Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Лучевая диагностика распространенности злокачественных опухолей почек

На правах рукописи

ИВАНОВА ИРИНА ИВАНОВНА

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПОЧЕК

14.00.19 -лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.14 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научные руководители: доктор медицинских наук

Ильдар Абдуллаевич Гилязутдинов доктор медицинских наук, профессор Рустем Шамильевич Хасанов Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Мунир Габдулфатович Тухбатуллин доктор медицинских наук, профессор Ринат Харисович Галеев

Ведущая организация: Московский научно-исследовательский онкологический институт им. ПА Герцена

Защита диссертации состоится «_»_2005 г. в_ч. на заседании диссертационного Совета Д. 208.033.02 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия МЗ и СР РФ» (420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия МЗ и СР РФ» по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11.

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета канд. мед. наук, доцент

Е.К. Ларюкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность проблемы.

Гипернефроидный рак является одной из важнейших проблем клинической онкологии (Закиряходжаев Д.З., Гафуров А., 2004). В последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости раком почки. Одна из причин, возможно, обусловлена повышением выявляемости, связанной с широким распространением методов прижизненной визуализации почек (УЗИ, РКТ, МРТ). Несмотря на относительную несложность клинической и инструментальной диагностики опухолей почек, в большинстве случаев отмечается поздняя диагностика, что связано: со скрытым течением, с поздним обращением больных, с недостаточным уровнем онкологической настороженности врачей общей лечебной сети (Ефимов П.Н., 2004). Несмотря на возросшие возможности современных диагностических методов, количество пациентов с распространенными формами заболевания не снижается (Давыдов М.И., 2004). Необходимо отметить, что улучшение отдаленных результатов лечения больных почечно-клеточным раком определяется, в первую очередь, уровнем ранней диагностики (Костинский И.Ю., Закала И.С., Вальчишин Н.П., 2004).

Темп прироста злокачественных новообразований почек в Республике Татарстан за 1996-2003 г.г. составил 37%, в том числе среди мужчин - 67,7%, среди женщин - 6,7%. Доля смертности от рака почки составила за эти годы от 1,1% до 1,8% в структуре смертности от всех злокачественных новообразований. У 25-30% пациентов выявляются регионарные метастазы при первичном осмотре. У 20% больных определяются отдаленные метастазы.

Одним из основных методов лечения больных с раком почки является хирургический - нефрэктомия или выполнение органосохраняющей операции (резекция почки). Выбор метода оперативного вмешательства или химиотера-певтического лечения зависит от степени распространенности опухолевого процесса. Все существующие методы лучевой диагностики, каждый по-своему, отвечают на этот главный вопрос в онкоурологии.

В настоящее время при любом подозрении на заболевание почек в качестве первого визуального исследования назначается ультразвуковое сканирование.

При выявлении новообразования в почке необходимо расширить объем исследования: ультразвуковая томография печени, ворот почки и забрюшинно-го пространства для выявления метастазов, а также почечной и нижней полой вены для выявления тромба.

Рентгенологические методы исследования по-прежнему актуальны.

Рентгеновская компьютерная томография, бесспорно является достаточно точным и объективным методом диагностика опухолей почек. Наиболее проблемными объектами исследования являются тромбы в проксимальном отделе почечной вены, узкие тромбы в просвете полой вены, дифференциация наружной компрессии вены от ее тромбирования и определение дистального конца тромба в нижней полой вене.

Почечная ангиография (артериография, венография) имеет большое диагностическое и практическое значение, этот метод незаменим при планировании экономных органосохраняющих операций. В запущенных случаях никакие методы, кроме ангиографии, не позволяют решить вопрос о органопринадлеж-ности опухоли.

Радионуклидные методы диагностики патологии почек (непрямая изотопная ангиография и динамическая нефросцинтиграфия) общепризнанны для оценки функциональных ресурсов непораженного органа и для определения возможного объема оперативного вмешательства.

Радионуклидная лимфография в ряде случаев дает возможность диагностировать метастатическое поражение лимфоузлов, не выявляемое другими методами диагностики.

Традиционным и наиболее широко используемым методом диагностики метастатического поражения костной системы является рентгенологический, но при сцинтиграфии скелета вторичные поражения скелета выявляются раньше и в большем количестве, чем при рентгенографии и томографии.

Исходя из вышесказанного, представляется актуальным изучение диагностических возможностей комплексного лучевого обследования в оценке распространенности опухолевого процесса при злокачественных опухолях почки в аспекте повышения эффективности и улучшения качества диагностики, т.к. по отдельности ни один из существующих методов диагностики не в состоянии достоверно и своевременно оценить границы опухолевого поражения. Цель исследования: оценка достоверности лучевых методов диагностики в выявлении распространенности опухолевого процесса почки для планирования объема хирургического и комбинированного методов лечения; определение уровня заболеваемости населения Республики Татарстан злокачественными новообразованиями почек и их доли в структуре смертности. Задачи исследования.

1. Изучить возможности УЗ-исследования как в оценке поражения самой почки, так и распространенности опухолевого процесса,

2. Изучить возможности РКТ как в оценке поражения самой почки, так и распространенности опухолевого процесса,

3. Выявить возможности лучевых методов исследования для оценки степени вовлечения сосудистой системы при распространенности опухолевого процесса,

4. Изучить распространенность опухолевого процесса почек с помощью радиоизотопных методов исследования,

5. Исследовать степень распространенности процесса при различных морфологических вариантах злокачественных опухолей почек,

6. Определить уровень и среднегодовые темпы прироста злокачественных опухолей почек и выявить долю их в структуре онкологической заболеваемости и смертности от всех злокачественных новообразований.

Научная новизна.

- Проведена сравнительная оценка эффективности различных методов лучевой диагностики в выявлении распространенности опухолевого процесса почек и прогностические варианты метастазирования при различных морфологических структурах опухоли,

- впервые для оценки поражения лимфатических узлов при злокачественных опухолях почки применена радионуклидная лимфография,

- впервые выявлена корреляционная зависимость между показателями периферического сосудистого сопротивления, скоростью кровотока в почечной артерии и объемом опухоли,

- проведена оценка степени распространенности злокачественного процесса при различной степени дифференцировки злокачественных опухолей почек. Практическая значимость. Полученные данные позволят рекомендовать наиболее оптимальные методы лучевой диагностики для выявления степени распространенности опухолевого процесса почек с целью планирования адекватного объема хирургического и комбинированного методов лечения.

Предложенный алгоритм исследования поможет врачам урологам и лучевым диагностам в выборе наиболее оптимального лечения этой группы больных и избежать неоправданного хирургического вмешательства. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Только комплексное использование лучевых методов диагностики на доопе-рационном этапе дает объективную оценку степени распространенности злокачественных опухолей почек.

2. Степень распространенности злокачественного процесса коррелируется с различными морфологическими вариантами.

3. Имеется прямая корреляционная зависимость между пиковой систолической скоростью кровотока в почечной артерии и обратная - между пульсацион-ным индексом и объемом опухоли.

4. Динамика заболеваемости населения РТ раком почки и их доля в структуре смертности в 1996 - 2003 г.г. имеют тенденцию к увеличению.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на внутрибольничной конференции Клинического онкологического диспансера г. Казани (Казань, 2001), на IV Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Турция, 2002), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы онко-пульмонологии» (Мурманск, 2002), на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы онкоурологии и онкогинекологии» (Барнаул, 2002), на научно-практических конференциях молодых ученых КГМА (2002, 2003), на V Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы лечения онко-урологических заболеваний» (Обнинск, 2003), на Всероссийской научной конференции «Организационно-правовые и экономические проблемы онкологической службы России» (Казань,2003), на VI Конгрессе с международным уча-

стием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Турция, 2004), на V Международном медицинском форуме (Н.Новгород, 2004), на VIII Российском онкологическом конгрессе (2004), на совещании сотрудников кафедры лучевой диагностики, кафедры онкологии и хирургии Казанской государственной медицинской академии, сотрудников КОД МЗ РТ (Казань, 2004). Внедрение полученных результатов. Результаты исследования внедрены в практическую работу Клинического онкологического диспансера МЗ РТ, а также используются в учебном процессе на кафедрах лучевой диагностики, онкологии и хирургии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия МЗ и СР РФ».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 работ, в том числе 4 журнальные статьи.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах

машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего в себя 306 источников (152 отечественных и 154 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 35 таблицами, 34 рисунками, 13 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Материалом для проводимой работы явились данные анализа историй болезней, комплексного лучевого обследования 482 больных Клинического онкологического диспансера МЗ РТ г. Казани за 1996-2003 г.г. Всем больным проведено комплексное обследование с использованием общеклинических, лабораторных, лучевых методов диагностики. Необходимость использования каждого из лучевых методов определялась индивидуально в каждом конкретном случае. В таблице 1 приводится перечень основных использованных диагностических методов.

Было проведено 721 ультразвуковое исследование, 695 рентгенологических, 59 сосудистых, 461 радиоизотопных методов диагностики, 338 рентгеновских компьютерных томографии. Мы как можно шире использовали диагностическую базу на поликлиническом этапе, что позволяло на госпитальном этапе проводить дообследование пациентов, сокращая дооперационное пребывание на койке, что имеет немаловажное значение в современных экономических условиях.

Таблица 1.

Перечень основных диагностических методов, использованных при обследовании больных.

Методы исследования Абсолютное число

УЗИ УЗИ в режиме серой шкалы 503

УЗИ допплер 133

УЗИ - дуплексное сканирование 59

Пункция под контролем УЗИ 26

Рентгенологические Рентгенография ОГК 596

Обзорная урография 21

В/в урография 21

Рентгенография костей 57

РКТ РКТ ОБП 285

РКТ ОГК 37

РКТ скелета 14

РКТ гол. мозга 2

Сосудистые методы 59

Радиоизотопные НСГ 265

ОСГ 175

Лимфография 21

Всего 2274

Для достижения поставленной цели исследования использовались: спиральный рентгеновский компьютерный томограф Hi Speed Advantage (General Electric, США), плановая гамма камера MB - 9200 (Венгрия), оснащенная системой обработки Голд - Рада, ультразвуковые сканнеры - Лоджик-500 (General Electric), Соно-диагност 360 (Philips), SSD-405 (Hitachi), ATL - 1500 (Philips), рентгенологический аппарат Диагност-56 (Philips), ангиограф Advantis LSIVI и Advantis LSIA.

Для получения данных о заболеваемости, выживаемости и смертности при раке почки использовались данные Популяционного и Госпитального Канцер-регистров.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере с использованием пакета программного обеспечения Microsoft Excel (версия 7,0), Statistica (версия 5,0), при помощи корреляционного анализа с определением среднего арифметического, среднеквадратического отклонения, оценивались общепринятые критерии оценки информативности метода: чувствительность, точность, прогностическое значение положительного результата.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ результатов комплексного лучевого обследования 482 больных показал, что злокачественные опухоли почек чаще встречаются в возрасте 51 -60 лет. Злокачественные опухоли в правой почке выявлены у 53% пациентов, в левой почке - у 47%. Соотношение мужчины : женщины составляет 1,56 : 1 (61% составляли мужнины, 39% - женщины).

Согласно классификации TNM (1997) больных раком почки I ст. было 27%, II ст. - 27%, III ст. -18%, IV ст. - 28%, т.е. в основном больные поступали с нераспространенной стадией процесса.

По соотношению распространенных и нераспространенных процессов по стадиям у больных раком почки нами получены следующие данные: пациенты с I и II стадиями - 53,5%, с III и IV стадиями - 46,5 %.

У 79 пациентов при обследовании на поликлиническом этапе были выявлены метастазы [у 64 мужчин (81%), у 15 женщин (19%)]. В группе больных (73 пациента) с выявленным прогрессированием процесса после постановки на учет распределение по полу было следующим: мужчин было 42 человека (57,5%), женщин - 31 человек (42,5%).

В группе пациентов с раком почки с метастатическим процессом на момент установления диагноза преобладали мужчины в возрасте 51-60 лет.

56 пациентам с метастатическим процессом было проведено оперативное лечение, в этой группе распределение пациентов по полу и возрасту было следующим: 39 человек мужчины (69,6%), 17 человек женщины (30,4%), преобладали пациенты в возрасте 51 - 60 лет.

В группе больных (96 человек) с раком почки, у которых при комплексном обследовании были выявлены метастазы, преобладали мужчины - 67 человек (69,8%) в возрасте 51 - 70 лет.

25 пациентов (16 мужчин, 9 женщин) оперированы по поводу метастатических процессов. Проведено 12 операций по поводу метастазов в легкое, 7 операций - на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, 6 -при других локализациях.

Проведен анализ динамики заболеваемости населения Республики Татарстан раком почки в 1996 - 2003 гг. - темп прироста заболеваемостью раком почки у лиц обоего пола составил 37%, для мужчин - 67,7%, для женщин -6,7%. Определена доля опухолей почек в структуре смертности от злокачественных новообразований населения Республики Татарстан в 1996 - 2003 гг. -доля опухолей почек в структуре смертности в 2003 году составила 1,8%, данный показатель имел тенденцию к увеличению с 1,1% в 1996 году до 1,8% в 2003 году. Значительное увеличение количества пациентов со злокачественными новообразованиями почек, вероятно, можно объяснить не только истинным увеличением заболеваемости, но и тем, что был введен в действие Популяци-онный и Госпитальный Канцер-регистр. В связи с этим, больные, которые оперировались или наблюдались в других лечебно-профилактических учреждени-

ях, регистрировались в Канцер-регистре.

Таблица 2.

Динамика заболеваемости населения Республики Татарстан раком почки в 1996 - 2003 гг. (на 100 тысяч населения).

Заболеваемость раком почки 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Темп прироста

Оба пола 6,2 5,9 6,7 6,9 8,0 8,3 9,5 8,5 37%

Мужчины 6,5 7,1 8,8 8,5 10,5 11,0 11,4 10,9 67,7%

Женщины 6,0 4,8 4,8 5,5 5,9 6,0 7,9 6,4 6,7%

Таблица 3.

Доля опухолей почек в структуре смертности от злокачественных новообразований населения Республики Татарстан в 1996 - 2003 гг.

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Число умерших от ЗНО (всего) 6471 6904 6519 6612 6025 6548 6815 6662

Число умерших от рака почки 71 63 62 99 97 98 112 117

Доля в структуре смертности 1,1% 0,9% 1,0% 1,5% 1,6% 1,5% 1,6% 1,8%

Всего было выполнены 284 операции по поводу рака почки.

Проведен сравнительный анализ результатов ультразвуковых и рентгеновских компьютерно-томографических исследований в оценке степени распространенности злокачественного процесса в сравнении с данными гистологического исследования.

На рис. 1,2 приведены данные рентгеновской компьютерной томографии при диагностике распространенного рака почки.

\ М'

Рисунок 1.РКТ. Больной П., 70 лет (рак левой почки с инвазией в селезенку и хвост поджелудочной железы, МТС очаги в печени и теле позвонка).

Рисунок 2. РКТ. Больной Ф., 52 года (опухолевый тромбоз нижней полой вены).

Мы оценивали возможности каждого метода лучевой диагностики в точности определения размера опухоли, стадии процесса, поражения лимфатических узлов в соответствии с классификацией по TNM (1997). Полученные результаты по диагностике стадии опухоли приведены в таблицах 4, 5, 6,7, 8, где ИГО - истинно положительные заключения, ЛПЗ - ложно-положительные заключения, ЛОЗ - ложно-отрицательные заключения, ПЗПР - прогностическое значение положительного результата.

Таблица 4.

Результаты УЗИ и РКТ исследований.

Стадии опухоли Методы исследования ипз ЛПЗ ЛОЗ Всего

Т1 УЗИ 89 3 0 92

КТ 57 14 0 71

Т2 УЗИ 80 4 11 95

КТ 51 15 3 69

ТЗ УЗИ 22 3 47 72

КТ 26 5 20 51

Т4 УЗИ 7 0 15 22

КТ 9 0 10 19

Всего УЗИ 198 10 73 281

КТ 143 34 33 210

Таблица 5.

Результативность УЗИ в оценке распространенности опухолевого процесса (в %).

Т1 Чувствительность 100

Точность 96,73

ПЗПР 96,73

Т2 Чувствительность 87,91

Точность 84,21

ПЗПР 95,24

ТЗ Чувствительность 31,88

Точность 30,56

ПЗПР 88

Т4 Чувствительность 31,81

Точность 31,81

ПЗПР 31,81

Таблица 6.

Результативность РКТ в оценке распространенности опухолевого процесса (в %).

Т1

Чувствительность

Точность

ПЗПР

100

80,28

80,28

Т2

Чувствительность

Точность

ПЗПР

94,44

73,91

77,27

ТЗ

Чувствительность

Точность

ПЗПР

56,52

50,98

83,87

Т4

Чувствительность

Точность_

ПЗПР

47,37 47,37 47,37

Таблица 7.

Результативность УЗИ в оценке распространённости опухолевого процесса (в %)._

Т1 Т2 Чувствительность 93,88

Точность 90,37

ПЗПР 96,02

Чувствительность 31,87

ТЗ Т4 Точность 30,85

ПЗПР 90,63

Таблица 8.

Результативность РКТ в оценке распространённости опухолевого процесса (в %).

Т1 Т2 Чувствительность 97,3

Точность 77,14

ПЗПР 78,83

ТЗ Т4 Чувствительность 53,85

Точность 50

ПЗПР 87,5

Определенный процент ошибочных заключений при УЗ-исследовании и рентгеновской компьютерной томографии при стадии опухолевого процесса ТЗ-Т4 объясняется невозможностью достоверного выявления опухолевой инвазии в капсулу почки и почечные сосуды на микроуровне. Данные изменения достоверно выявляются только при гистологическом исследовании удаленного препарата.

При исследовании поражения лимфатических узлов у 281 больного раком почки на основании результатов ультразвуковых и рентгеновских компьютерно-томографических исследований получены следующие результаты, которые приведены в таблицах 9, 10,11,12,13.

Таблица 9.

Результаты УЗИ и РКТ исследований в оценке _поражений лимфатических узлов._

Методы исследования Состояние Лимфоузлов ипз лпз лоз

УЗИ N0 245 7 7

14 1 7

РКТ N0 174 12

N4 17 7

Таблица 10.

Результативность УЗИ и РКТ в диагностике поражения лимфатических узлов в зависимости от стадии опухоли _в соответствии с классификацией по ТКМ._

Стадия опухоли Методы исследования ИПЗ ЛПЗ ЛОЗ Всего

N0 N1 N2 N0 N. N2 N0 N1 N2

Т1 УЗИ 89 1 1 1 92

РКТ 68 1 2 71

Т2 УЗИ 88 1 1 2 1 2 95

РКТ 64 2 2 1 69

ТЗ УЗИ 61 1 3 1 3 3 72

РКТ 35 1 3 6 3 3 51

Т4 УЗИ 7 6 3 2 1 3 22

РКТ 7 7 3 2 19

Всего УЗИ 245 9 5 7 1 7 1 6 281

РКТ 174 11 6 12 4 3 210

Таблица 11.

Результативность УЗИ и РКТ в оценке

поражения лимфатических узлов (в %)._

УЗИ Чувствительность 94,87

Точность 92,17

ПЗПР 97

РКТ Чувствительность 96,46

Точность 90,95

ПЗПР 94,1

Таблица 12.

Результативность УЗИ в оценке поражения лимфатических узлов (для №>) (в % )_

Т1 Чувствительность 100

Точность 91,91

ПЗПР 98,91

Т2 Чувствительность 97,83

Точность 94,74

ПЗПР 96,77

ТЗ Чувствительность 91,55

Точность 90,27

ПЗПР 98,48

Т4 Чувствительность 68,42

Точность 59,09

ПЗПР 81,25

Таблица 13.

Результативность РКТ в оценке поражения лимфатических узлов (для №>) (в %)._

Т1 Чувствительность 100

Точность 97,14

ПЗПР 97,14

Т2 Чувствительность 98,46

Точность 95,52

ПЗПР 96,96

ТЗ Чувствительность 92,10

Точность 79,55

ПЗПР 85,37

Т4 Чувствительность 100

Точность 77,78

ПЗПР 77,78

Небольшой процент ошибок в диагностике поражения лимфатических узлов обусловлен невозможностью точной диагностики между метастатическим и воспалительным поражением лимфатических узлов при помощи УЗИ и РКТ по сравнению с результатами гистологического исследования.

Метастатические поражения сосудов при раке почки.

У больных при распространенности опухолевого процесса ТЗ было выполнено 72 операции, из них поражение сосудов было в 21 случае (15 тромбозов в почечной и НПВ, 6 инвазий в сосуды), все данные подтверждены морфологически.

У больных при распространенности опухолевого процесса Т4 было выполнено 22 операции, из них в 8 случаях был тромбоз почечной и НПВ, 1 случай признан неоперабельным - распространение тромба до правого предсердия. Результативность УЗ-исследований и РКТ-исследований в оценке поражения сосудов у больных с опухолью в стадии Т4: чувствительность - 100, точность -50%, ПЗПР - 50%. Относительно низкая точность этих методов диагностики объясняется невозможностью выявления микроскопических изменений, определяемых только при патологоанатомическом исследовании.

Для качественной оценки кровотока в почечной артерии использовался режим дуплексного ультразвукового сканирования. Данный метод включает в себя импульсноволновой режим и цветовое допплеровское картирование кровотока, с получением на экране монитора допплеровского спектра. Для изучения почечных артерий мы использовали различные доступы - передний - трансабдоминальный, боковой - латеральный, задний - транслюмбальный, заднела-теральный доступы. В случае хорошей визуализации использовался передний доступ. Мы применяли датчик конвексного формата, работающий на частоте 3,5 МГц, т.к. почки залегают на достаточно большой глубине и не могут сканироваться высокочастотными датчиками с высокой разрешающей способностью. В каждом конкретном случае для получения оптимального изображения нами подбирались значения чувствительности, мощности УЗ луча, различные режимы обработки.

Для получения наилучшей визуальной картины доплеровского спектра мы соблюдали следующие условия: угол наклона между продольной осью сосуда и плоскостью сканирования не превышал 60°, т.к. свыше 60° ошибка нарастает очень быстро. Коррекцию угла наклона датчика осуществляли путем наклона курсора к продольной плоскости сосуда. При этом стремились, чтобы курсор занимал не менее 2/3 просвета сосуда.

На рис 3,4 приведены результаты дуплексного сканирования кровотока в почечных артериях при различных размерах злокачественных опухолей почки.

Рисунок 3. Дуплексное сканирование. Больной Г., 64 года (пиковая систолическая скорость кровотока в левой почечной артерии 101,07 см/с, М 0,62, Р1 1,04 (при распространенности опухолевого процесса Т2).

Рисунок 4. Дуплексное скирование. Больная К., 62 года (пиковая систолическая скорость кровотока в правой почечной артерии 244,29см/с, Ы 0,63, Р1 0,98 (при распространенности опухолевого процесса ТЗ).

С помощью спектрального допплеровского режима мы оценивали качественные параметры кровотока в почечной артерии, оценивали зависимость между скоростью кровотока в почечной артерии, показателями периферического сосудистого сопротивления (индекс резистивности и пульсационный индекс) с размером опухоли.

При проведении спектрального допплеровского анализа нами оценивались следующие параметры:

- пиковая систолическая скорость кровотока - V рз

- конечная диастолическая скорость кровотока - V её

- усредненная по времени максимальная скорость кровотока - ТАМХ

- усредненная по времени средняя скорость кровотока - TAV

- индекс периферического сопротивления, или индекс резистивности - М

- пульсационный индекс, или индекс пульсации - Р1

Размеры опухоли оценивали по среднему диаметру, полученному как среднее арифметическое размеров опухоли в трех проекциях. Все исследуемые опухоли разбили на группы. В первую группу вошли опухоли со средним диаметром до 5 см, во вторую - до 7 см, в третью - до 9 см, в четвертую - до 12 см, в пятую-до 14 см.

Нами были получены следующие результаты:

- при среднем диаметре опухоли почки до 5 см получены следующие средние параметры: пиковая систолическая скорость кровотока в почечной артерии 74,8 см/с, Ш 0,64, Р1 1,36,

- при среднем диаметре опухоли почки до 7 см получены следующие средние параметры: пиковая систолическая скорость кровотока в почечной

артерии 143,1 см/с, Ы 0,64, Р1 1,36,

- при среднем диаметре опухоли почки до 9 см получены следующие средние параметры: пиковая систолическая скорость кровотока в почечной артерии 171,66 см/с, Ш 0,66, Р1 1,33,

- при среднем диаметре опухоли почки до 12 см получены следующие средние параметры: пиковая систолическая скорость кровотока в почечной артерии 189,68 см/с, Ы 0,67, Р1 1,07,

- при среднем диаметре опухоли почки до 14 см получены следующие средние параметры: пиковая систолическая скорость кровотока в почечной артерии 193,08 см/с, Ы 0,67, Р1 0,86 (р < 0,05).

В таблице 14 представлены полученные нами данные дуплексного сканирования у больных со злокачественными новообразованиями почки.

Таблица 14.

_Результаты дуплексного сканирования больных раком почки

С] эедний диаметр злокачественной опухоли почки

До 5см До 7см До 9см До 12см До 14см

Му 74,8 143,1 171,66 189,68 193,08

Оу 25,3 65,95 39,19 23,33 21,84

Мк 0,64 0,64 0,66 0,67 0,67

Он 0,13 0,13 0,14 0,09 0,13

МР 1,36 1,36 1,33 1,07 0,86

аР 0,28 0,28 0,31 0,25 0,24

где - среднее значение пиковой систолической скорости кровотока в почечной артерии (см/сек)

- среднеквадратичное отклонение пиковой систолической скорости кровотока в почечной артерии

Мя - среднее значение индекса резистивности (1^)

СТя - среднеквадратическое отклонение индекса резистивности (К^

Мр - среднее значение пульсационного индекса (Р [)

С5р - среднеквадратическое отклонение пульсационного индекса (Р[)

Известно, что пиковая систолическая скорость кровотока в норме в почечной артерии составляет 70 - 90 см/с. При наличие опухоли в почке возможны изменения в характеристиках кровотока.

Изучив полученные нами данные о пиковой систолической скорости кровотока в почечной артерии, показатели индекса резистивности (Ы) и пульсационного индекса (Р1) при различных размерах злокачественных опухолей почки, мы выявили, что чем больше размер опухоли, тем больше скорость кровотока в почечной артерии. Полученные результаты объясняются тем, что увеличение опухолевой массы требует большего кровоснабжения. Изменение показателя индекса резистивности было не существенным. Интересны оказались изменения пульсационного индекса в сторону его снижения. Известно, что снижение пульсационного индекса происходит при синдроме артерио-венозного шунти-

рования. Также известно, что в злокачественных опухолях почек происходит развитие неоваскуляризации, выражающееся в развитии большого количества артерио-венозных шунтов в опухоли. Этим возможно и объясняется падение показателей PI при увеличении объема опухоли. Также этим частично можно объяснить и увеличение пиковой систолической скорости кровотока в почечной артерии.

Из приведенных выше данных видно, что имеется прямая корреляционная зависимость между скоростью кровотока в почечной артерии, и обратная -между пульсационным индексом (PI) и размером опухоли при злокачественных опухолях почки.

265 больным была проведена нефросцинтиграфия, что позволило на до-операционном этапе определить функциональную способность каждой почки в отдельности. Это дало возможность заранее планировать объем оперативного лечения и предоперационной подготовки больных. Данные нефросцинтиграфии дополнили данные комплексного лучевого обследования пациентов, что дало возможность у 26 пациентов ограничиться резекцией почки.

Проведено исследование лимфатических улов с помощью непрямой ра-дионуклидной лимфографии у 21 пациента.

На рисунках 5, 6 приведены результаты непрямой радионуклидной лим-фографии при различном уровне накопления радиофармпрепаратов.

Необходимо отметить, что у 4 больных по данным проведенных ультразвуковых и РКТ исследований не были выявлены метастазы в лимфоузлы, а по данным непрямой радиоизотопной лимфографии патология была диагностирована, что было подтверждено гистологическими данными.

Рисунок 5. Непрямая радионуклидная лимфография.

Больная К., 45 лет. Накопление рфп в паховоподвздошных л/у слева высокое, справа-значительно снижено. Выпадают подвздошные л/у справа

Рисунок 6. Непрямая радионуклидная лимфография.

Больной В., 70 лет. Визуализируются паховоподвздошные л/у с обеих сторон. Интенсивность накопления рфп справа выше.

Получены следующие данные по оценке результативности непрямой радионук-лидной лимфографии в оценке поражения лимфатических узлов: чувствительность -100%, точность - 77,8%, ПЗПР - 77,8%.

Нами проведено 59 сосудистых исследований, в том числе - 16 кавагра-фий, 43 селективных ангиографий. Тромбы были диагностированы в 12 случаях. Во всех случаях полученные результаты полностью коррелировались с операционными и гистологическими данными.

Анализируя полученные результаты необходимо учесть, что размер первичной опухолевой клетки достигает одного миллиметра примерно за 30 удвоений. По времени этот процесс занимает, приблизительно, от пяти до восьми лет. Затем происходит еще 20 удвоений, примерно, за 5 лет, и клеточная масса достигает примерно 1 см3. После 10 удвоений в клинической фазе, на которые требуется всего лишь один - полтора года, вес опухоли достигает 1 - 1,5 кг, при котором практически наступает гибель больного. Опухолевая масса в 150 — 200 клеток уже способна вырабатывать вещества, которые влияют на проницаемость сосудов, и уже в этой фазе опухолевые клетки способны проникать в сосудистое русло и разноситься по организму вместе с током крови, т.е. начинается метастазирование. У более половины больных с метастазами в лимфатические узлы имеются и гематогенные метастазы. Наличие гематогенных метастазов определяет самый худший прогноз. Темпы удвоения разных видов опухолей различны и зависят от многих факторов, индивидуальных особенностей опухоли и организма, локализации, возраста, степени дифференцировки клеток (Черенков В.Г., 1999, Франк Г.А., 2000, Якубовская Р.И., 2000).

Получены следующие результаты гистологического исследования по степени дифференцировки опухолевых клеток по классификации Fuhгman: Gx - степень дифференцировки опухоли не может быть установлена G1 - высокая степень дифференцировки опухоли G2 -умеренная степень дифференцировки опухоли G3 - низкодифференцированная степень дифференцировки опухоли G4 - недифференцированные опухоли.

В таблице 15 приводится сопоставление данных гистологического исследования и результатов комплексного лучевого обследования больных.

Таблица 15.

Сопоставление данных гистологического исследования и результатов комплексного лучевого обследования больных._

ипз ЛОЗиЛПЗ Всего Стадии

вх 0| о2 Оз Всего б, о2 Оз о4 всего опухоли

22 23 21 5 0 71 4 3 12 2 0 21 92 Т!

34 9 12 9 0 64 11 8 9 3 0 31 95 Ъ

9 3 4 1 2 19 1$ 8 13 12 2 53 53 Тз

5 0 2 2 0 9 8 0 0 3 2 13 22 Т4

70 35 39 17 2 163 41 19 34 20 4 118 281 Всего

Нами выявлено, что чем ниже степень дифференцировки опухоли, особенно при распространенности опухолевого процесса ТЗ, тем чаще отмечаются ложно-отрицательные и ложно-положительные результаты лучевых методов исследования. При распространенности опухолевого процесса Т1 - чаще диаг-

ностируются высоко- и умеренно дифференцированные формы рака. При распространенности опухолевого процесса Т2 - умеренно дифференцированные формы, при распространенности опухолевого процесса ТЗ-Т4 - умеренно- и низко дифференцированные формы рака. Учитывая все вышеуказанное, можно сделать вывод о том, что количество ложно-отрицательных и ложно-положительных результатов лучевых методов исследования (УЗИ и РКТ) частично зависит от гистологической степени дифференцировки опухоли. Это объясняет полученные нами результаты - относительно низкие показатели точности УЗ методов исследования и РКТ в сравнении с гистологической диагностикой из-за невозможности визуальной оценки незначительной степени инфильтрации опухолью окружающих тканей. Выводы.

1. Диагностические возможности эхографии позволяют на дооперационном этапе объективно выявить распространенность опухолевого процесса почек (суммарно всех стадий) в оценке поражения самой почки с чувствительностью 73,06%, точностью 70,07%, прогностической значимостью положительного результата (ПЗПР) 94,29%. Прогностическая значимость положительного результата ультразвуковых исследований в оценке поражения лимфатических узлов составила - при распространенности опухолевого процесса Т1 - 98,91%, при распространенности опухолевого процесса Т2 - 96,77%, при распространенности опухолевого процесса ТЗ - 98,48%, при распространенности опухолевого процесса Т4-81,25%.

2. Диагностические возможности рентгеновской компьютерной томографии позволяют на дооперационном этапе объективно выявить распространенность опухолевого процесса почек в оценке поражения самой почки (суммарно всех стадий) с чувствительностью 81,25%, точностью 67,6%, ПЗПР 79,89%.

Прогностическая значимость положительного результата рентгеновских компьютерно-томографических исследований в оценке поражения лимфатических узлов составила - при распространенности опухолевого процесса Т1-97,14%, при распространенности опухолевого процесса Т2 - 96,96%, при распространенности опухолевого процесса ТЗ - 85,37%, при распространенности опухолевого процесса Т4 - 77,78%.

3. Результативность ультразвуковых и рентгеновских компьютерно-томографических исследований в оценке поражения сосудов у больных при распространенности опухолевого процесса ТЗ составила: чувствительность -45%, точность - 40,9%, при распространенности опухолевого процесса Т4 -чувствительность - 100%, точность - 50%. ПЗПР для ультразвуковых и рентгеновских компьютерно-томографических исследований - при распространенности опухолевого процесса ТЗ - 81,8%, при распространенности опухолевого процесса Т4 - 50%. Ангиографические исследования позволили в 100% случаев диагностировать поражения сосудов.

При дуплексном сканировании выявлена прямая корреляционная зависимость между пиковой систолической скоростью кровотока в почечной артерии,

обратная - между пульсационным индексом и объемом опухоли при злокачественных опухолях почки.

4. Результативность непрямой радионуклидной лимфографии в оценке поражения лимфатических узлов: чувствительность - 100%, точность - 77,8%, ПЗПР-77,8%.

5. Установлено, что при распространенности опухолевого процесса Т1 чаще диагностируются высоко- и умеренно дифференцированные формы рака, при распространенности опухолевого процесса Т2 - умеренно дифференцированные формы, при распространенности опухолевого процесса ТЗ-Т4 - умеренно-и низко дифференцированные формы рака.

6. Заболеваемость раком почки в Республике Татарстан за период 1996 - 2003 г.г. увеличилась в 1,37 раза, составив 8,5 на 100 тыс. населения, темп прироста составил 37%. При этом темп роста заболеваемости у мужчин значительно превышает таковой у женщин (67,7% и 6,7% соответственно). Доля рака почки в структуре смертности за рассматриваемый период увеличилась на 0,7%, составив в 2003 году 1,8%.

Практические рекомендации.

1. Всем больным раком почки необходимо проведение комплексного обследование с использованием общеклинических, лабораторных, лучевых методов диагностики (рентгено-радиологических, сосудистых методов исследования, УЗИ, РКТ), т.к. каждый метод имеет свои разрешающие возможности.

2. Обнаруженные при эхографии изменения качественных параметров кровотока в почечной артерии необходимо учитывать при выработке плана оперативного лечения.

3. Непрямая радионуклидная лимфография в силу малой инвазивности и незначительной лучевой нагрузки, высокой точности может использоваться для диагностики поражения лимфатических узлов при злокачественных опухолях почек.

4. При разработке региональных противораковых программ и оценке эффективности от их внедрения необходимо использовать материалы Популяци-онного и Госпитального Канцер-регистров на основе компьютерных технологий.

На рисунке 7 представлен алгоритм диагностики распространенности рака почки.

Рисунок 7. Алгоритм диагностики распространенности рака почки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Иванова И.И. Диагностика распространенности рака почки для выбора рационального подхода к оперативному лечению / И.И. Иванова, Э.Ф. Абд-рахманов// Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы онкоурологии и онкоги-некологии». - Барнаул, 2002. - С. 55 - 56.

2. Иванова И.И. Дооперационная диагностика распространенности рака почки / И.И. Иванова, И.А. Сахарова// Материалы Всероссийской научной конференции «Организационно-правовые и экономические проблемы онкологической службы России». - Казань, 2003. - С. 206 - 208.

3. Иванова И.И. Значение лучевых методов в диагностике злокачественных опухолей почек и их распространенности / И.И. Иванова, Р.С. Куртасанов// Материалы V Всерос. научно-прак. конф. с международ. участием «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний». - Обнинск, 2003. -С. 52-53.

4. Иванова И.И. Значение лучевых методов диагностики злокачественных опухолей почек и их распространенности / И.И. Иванова, Р.Ш. Хасанов, ИА. Гилязутдинов//Медико-фармацевтический вестник Татарстана - 2004 - N 47 (179)-С. 6.

5. Иванова И.И. Значение лучевых методов диагностики распространенности рака почки для выбора объема оперативного вмешательства / И.А. Гилязут-динов, Э.Ф. Абдрахманов, И.И. Иванова, Р.С. Куртасанов// Паллиат. мед. и реабил. - 2002. - N 2 - 3. - С. 54.

6. Иванова И.И. Комплексная предоперационная диагностика распространенности опухолевого процесса при раке почки / И.И. Иванова// Онкология, апрель 2004. - С. 44 - 45.

7. Иванова И.И. Лучевая диагностика местнораспространенного рака почки / И.И. Иванова// Тез. докл. научно-практ. конф. молодых ученых. - Казань, 2003. -С. 126-127.

8. Иванова И.И. Лучевая диагностика распространенности рака почки / М.К. Михайлов, И.И. Иванова, И.А. Гилязутдинов// Каз. мед. журнал. - 2003. - т. 84.-N5.-C. 375-380.

9. Иванова И.И. Лучевая диагностика распространенности рака почки для уточнения стадии опухолевого процесса / И.А. Гилязутдинов, И.И. Иванова, Р.С. Куртасанов// Паллиат. мед. и реабил. - 2002. - N 2 - 3 - С. 54.

10.Иванова И.И. Метастазы в легкие при раке почки / И.И. Иванова// Материалы научной конференции «Клиника диагностики и лечение новообразований легких, средостения и плевры» - Казань, 2002. - С. 224 - 225.

11.Иванова И.И. Метастатические поражения легких при раке почки / Р.Ш. Ха-санов, И.А. Гилязутдинов, И.И. Иванова, Э.Ф. Абдрахманов// Актуальные проблемы онкопульмонологии. - Мурманск, 2002. - С. 80 - 82.

12.Иванова И.И. Необходимость применения лучевых методов диагностики для выявления стадии злокачественного поражения почек / И.И. Иванова// Сборник научных трудов, посвящ. 50 лет РКБ. «Современные проблемы развития регионального здравоохранения». - Казань, 2003. - С. 134 -135.

13.Иванова И.И. Органосохраняющая операция при раке почки / ЭФ. Абдрахманов, А.А. Зарипов, И.И. Иванова// Материалы V Всерос. научно-прак. конф. с международ, участием «Актуальные вопросы лечения онкоурологи-ческих заболеваний». - Обнинск, 2003. - С. 31.

14.Иванова И.И. Особенности кровотока в почечных артериях при раке почки -/ Р.С. Куртасанов, И.И. Иванова, Р.Ш. Хасанов, ИА. Гилязутдинов// Медико-фармацевтический вестник Татарстана - 2004 - N 37 (169) - С. 5.

15.Иванова И.И. Применение лучевых методов диагностики для выявления распространенности рака почки при выборе объема оперативного вмешательства /Р.Ш. Хасанов, И.И. Иванова, И.А. Гилязутдинов, Э.Ф. Абдрахманов, Р.С. Куртасанов// Актуальные вопросы онкологии. - Иркутск, 2002. - С. 76-77.

16.Иванова И.И. Применение методов лучевой диагностики рака почки для определения стадии процесса и выбора оптимального метода лечения / И.И. Иванова// Тез. докл. научно-практ. конф. молодых ученых. - Казань, 2002. -С. 101 -102.

17.Иванова И.И. Применение непрямой лимфографии для диагностики метастазов рака почки / ИА. Гилязутдинов, И.И. Иванова, Р.Ш. Хасанов, Н.К. Акберов, И.Б. Кормушина// Паллиат. мед. и реабил. - 2004. - N 2 - С. 1112.

Подписано в печать 11.01.2005. Формат 60x84 1/16. Тираж 100 экз. Бумага офсетная. Объем 1,0 п.л. Заказ № 325. Печать ризографическая. Отпечатано с готового оригинал-макета в КМЦ ЧП Ольшанская А.С. ИНН 165807164663 Св-во о гос. регистрации № 22519 от 06.09.01 г. Казань, ул. Бутлерова, 30а тел. 36-42-59

'. ...

¿

38

Актуальность темы. Гипернефроидный рак является одной из важнейших проблем клинической онкологии (Закиряходжаев Д.З., Гафуров А., 2004). В последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости раком почки. Одна из причин, возможно, обусловлена повышением выявляемое™, связанной с широким распространением методов прижизненной визуализации почек (УЗИ, РКТ, МРТ). Несмотря на относительную несложность клинической и инструментальной диагностики опухолей почек, в большинстве случаев отмечается поздняя диагностика, что связано: со скрытым течением, с поздним обращением больных, с недостаточным уровнем онкологической настороженности врачей общей лечебной сети (Ефимов П.Н., 2004). Несмотря на возросшие возможности современных диагностических методов, количество пациентов с распространенными формами заболевания не снижается (Давыдов М.И., 2004). Необходимо отметить, что улучшение отдаленных результатов лечения больных почечно-клеточным раком определяется, в первую очередь, уровнем ранней диагностики (Кос-тинский И.Ю., Закала И.С., Вальчишин Н.П., 2004).

Темп прироста злокачественных новообразований почек в Республике Татарстан за 1996-2003 г.г. составил 37%, в том числе среди мужчин -67,7%, среди женщин — 6,7%. Доля смертности от рака почки составила за эти годы от 1,1% до 1,8% в структуре смертности от всех злокачественных новообразований. У 25-30% пациентов выявляются регионарные метастазы при первичном осмотре. У 20% больных определяются отдаленные метастазы.

Одним из основных методов лечения больных с раком почки является хирургический - нефрэктомия или выполнение органосохраняющей опеюа-ции (резекция почки). Выбор метода оперативного вмешательства или хи-миотерапевтического лечения зависит от степени распространенности опухолевого процесса. Все существующие методы лучевой диагностики, каждый по-своему, отвечают на этот главный вопрос в онкоурологии.

В настоящее время при любом подозрении на заболевание почек в качестве первого исследования назначается ультразвуковое сканирование.

При выявлении новообразования в почке необходимо расширить о5ъч ем исследования: ультразвуковая томография печени, ворот почки и забрю-шинного пространства для выявления метастазов, а также почечной и нижней полой вены для выявления тромба.

Рентгенологические методы исследования по-прежнему актуальны.

Рентгеновская компьютерная томография бесспорно является достаточно точным и объективным методом диагностики опухолей почек. Наиболее проблемными объектами исследования являются тромбы в проксимальном отделе почечной вены, узкие тромбы в просвете полой вены, дифференциация наружной компрессии вены от ее тромбирования и определение дистального конца тромба в нижней полой вене.

Почечная ангиография (артериография, венография) имеет большое диагностическое и практическое значение, этот метод незаменим4 при планировании экономных органосохраняющих операций. В запущенных случаях никакие методы, кроме ангиографии, не позволяют решить вопрос о ор-ганопринадлежности опухоли (Харченко В.П., Каприн А.Д., Ананьев А.П., 2001).

Радионуклидные метод ы диагностики патологии почек (непрямая изотопная ангиография и динамическая нефросцинтиграфия) общепризнаны для оценки функциональных ресурсов непораженного органа и для определения возможного объема оперативного вмешательства.

Традиционным и наиболее широко используемым методом диагностики метастатического поражения костной системы является рентгенологический, но при сцинтиграфии скелета вторичные поражения скелета выявляются раньше и в большем количестве, чем при рентгенографии и томографии.

Исходя из вышесказанного, представляется актуальным изучение диагностических возможностей комплексного лучевого обследования в оценке распространенности опухолевого процесса при злокачественных опухолях почки в аспекте повышения эффективности и улучшения качества диагностики, т.к. по отдельности ни один из существующих методов диагностики не в состоянии достоверно и своевременно оценить границы опухолевого поражения.

Цель исследования -Оценка достоверности лучевых методов диагностики в выявлении распространенности опухолевого процесса почки для планирования объема хирургического и комбинированного методов лечения; определение уровня заболеваемости населения Республики Татарстан злокачественными новообразованиями почек и доля их в структуре смертности.

Задачи исследования —

1) изучить возможности УЗ-исследования как в оценке поражения самой почки, так и распространенности опухолевого процесса,

2) изучить возможности РКТ как в оценке поражения самой почки, так и распространенности опухолевого процесса,

3) выявить возможности лучевых методов исследования для оценки степени вовлечения сосудистой системы при распространенности опухолевого процесса,

4) изучить распространенность опухолевого процесса почек с помощью радиоизотопных методов исследования,

5) исследовать степень распространенности процесса при различных морфологических вариантах злокачественных опухолей почек,

6) определить уровень и среднегодовые темпы прироста злокачественных опухолей почек и выявить долю их в структуре онкологической заболеваемости и смертности от всех злокачественных новообразований.

Научная новизна — проведена сравнительная оценка эффективности различных методов лучевой диагностики в выявлении распространенности опухолевого процесса почек и прогностические варианты метастазирования при различных морфологических структурах опухоли,

- впервые для оценки поражения лимфатических узлов при злокачественных опухолях почки применена радионуклидная лимфография,

- впервые выявлена корреляционная зависимость между показателями периферического сосудистого сопротивления, скоростью кровотока и объемом опухоли,

- проведена оценка степени распространенности злокачественного процесса при различной степени дифференцировки злокачественных опухолей почек.

Практическая значимость - полученные данные позволят рекомендовать наиболее оптимальные методы лучевой диагностики для выявления степени распространенности опухолевого процесса почек с целью планирования адекватного объема хирургического и комбинированного методов лечения.

Предложенный алгоритм исследования поможет врачам урологам и лучевым диагностам в выборе наиболее оптимального лечения этой групхты больных и избежать неоправданного хирургического вмешательства. Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую работу Клинического онкологического диспансера МЗ РТ, а также используются в учебном процессе на кафедрах лучевой диагностики, онкологии и хирургии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на внутрибольничной конференции Клинического онкологического диспансера МЗ РТ, Казань (2001), на IV Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении», Турция (2002), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы онкопульмонологии», Мурманск (2002), на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы онкоурологии и онкогинекологии», Барнаул (2002), на научно-практических конференциях молодых ученых КГМА (2002, 2003), на V Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний», Обнинск (2003), на Всероссийской научной конференции «Организационно-правовые и экономические проблемы онкологической службы России», Казань (2003), на VI Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении», Турция (2004), на V Международном медицинском форуме, Н.Новгород (2004), на кафедральном совещании сотрудников кафедры лучевой диагностики, кафедры онкологии и хирургии Казанской государственной медицинской академии (Казань, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 работ, в том числе 4 журнальные статьи.

Основные положения, выносимые на защиту;

1. Только комплексное использование лучевых методов диагностики на дооперационном этапе дает объективную оценку степени распространенности злокачественных опухолей почек.

2. Степень распространенности злокачественного процесса4 коррели-руется с различными морфологическими вариантами.

3. Имеется прямая корреляционная зависимость между пиковой систолической скоростью кровотока в почечной артерии и обратная — между пульсационным индексом и объемом опухоли.

4. Динамика заболеваемости населения РТ раком почки и их доля в структуре смертности в 1996 - 2003 г.г. имеют тенденцию к увеличению.

121 Выводы

1. Диагностические возможности эхографии позволяют на дооперационном этапе объективно выявить распространенность опухолевого процесса почек (суммарно всех стадий) в оценке поражения самой почки с чувствительностью 73,06%, точностью 70,07%, прогностической значимостью положительного результата (ПЗПР) 94,29. Прогностическая значимость положительного результата УЗИ в оценке поражения лимфатических узлов составила - при распространенности опухолевого процесса Т1 -98,91%, при распространенности опухолевого процесса Т2 - 96,77%), при распространенности опухолевого процесса ТЗ - 98,48%), при распространенности опухолевого процесса Т4 - 81,25%. \

2. Диагностические возможности РКТ позволяют на дооперационном этапе объективно выявить распространенность опухолевого процесса почек в оценке поражения самой почки (суммарно всех стадий) с чувствительностью 81,25%, точностью 67,6%, ПЗПР 79,89%.

Прогностическая значимость положительного результата РКТ в оценке поражения лимфатических узлов составила - при распространенности опухолевого процесса Т1- 97,14%, при распространенности опухолевого процесса Т2 - 96,96%, при распространенности опухолевого процесса ТЗ - 85,37%, при распространенности опухолевого процесса Т4 - 77,78%.

3. Результативность УЗИ и РКТ в оценке поражения сосудов у больных при распространенности опухолевого процесса ТЗ составила: чувствительность - 45%, точность -40,9%), при распространенности опухолевого процесса Т4 - чувствительность - 100%, точность - 50%. ПЗПР для УЗИ и РКТ - при распространенности опухолевого процесса ТЗ - 81,8%, при распространенности опухолевого процесса Т4 — 50%. Ангиографические исследования позволили в 100% случаев диагностировать поражения сосудов.

При дуплексном сканировании выявлена прямая корреляционная зависимость между пиковой систолической скоростью кровотока в почечной артерии, обратная — между пульсационным индексом и объемом опухоли при злокачественных опухолях почек. \

4. Результативность непрямой радиоизотопной лимфографии в оценке поражения лимфатических узлов: чувствительность — 100%, точность — 77,8%, ПЗПР - 77,8%.

5. Установлено, что при (распространенности опухолевого процесса Т1 чаще диагностируются высоко- и умеренно дифференцированные формы рака, при распространенности опухолевого процесса Т2 - умеренно дифференцированные формы, при распространенности опухолевого процесса ТЗ - Т4 - умеренно- и низко дифференцированные формы рака.

6. Заболеваемость раком почки в Республике Татарстан за период 1996 — 2003 г.г. увеличилась в 1,37 раза, составив 8,5 на 100 тыс. населения, темп прироста составил 37%. При этом темп роста заболеваемости у мужчин значительно превышает таковой у женщин (67,7% и 6,7% соответственно). Доля рака почки в структуре смертности за рассматриваемый период увеличилась на 0,7, составив в 2003 году 1,8%. j

Практические рекомендации

1. Всем больным раком почки необходимо проведение комплексного обследование с использованием общеклинических, лабораторных, лучевых методов диагностики (рентгено- радиологических, сосудистых методов исследования, УЗИ, РКТ), т.к. каждый метод имеет свои разрешающие возможности. \

2. Обнаруженные при эхографии изменения количественных и качественных параметров кровотока необходимо учитывать при выработке плана оперативного лечения.

3. Непрямая радиоизотопная лимфография в силу малой инвазивности и незначительной лучевой нагрузки, высокой точности может использоваться для диагностики поражения лимфатических узлов при злокачественных опухолях почек.

4. При разработке региональных противораковых программ и оценке эффективности их внедрения необходимо использовать материалы Популя-ционного и Госпитального Канцер-регистров на основе компьютерных технологий.