Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Лучевая диагностик при синдроме втянутого соска молочной железы

Развитие технического прогресса в последние десятилетия и внедрение интервенционной радиологии в клиническую практику, в частности, позволило осуществлять одновременно диагностику и лечение заболеваний молочных желез, а также повысить эффективность дооперационной диагностики при их ранних проявлениях [72, 107].

Однако до сих пор из-за низкого уровня выявляемое™ заболеваний на начальных стадиях продолжает оставаться высоким число больных с запущенными формами рака молочных желез (РМЖ). Так, по статистическим данным в Свердловской области заболеваемость раком молочной железы увеличилась с 56,5 в 2000 г. до 66,9 в 2005 г. на 100 тыс. женского населения. Показатель смертности за указанные годы возрос соответственно с 28 до 30,9 на 100 тыс. женского населения. РМЖ на ранних стадиях при этом был диагностирован только у 56,2% в 2000 г., у 62,6% - в 2005 г. Это отчасти объясняется невысоким уровнем технического оснащения медицинских учреждений, неподготовленностью кадров, сложностью интерпретации результатов обследования, недостаточным использованием всех возможностей современных технологий [31,74].

К тому же многообразие и сходство рентгенологических, сонографических и патоморфолошческих проявлений ряда заболеваний молочной железы, в том числе приводящих к втяжению соска, затрудняют постановку правильного диагноза [3, 9, 26, 34, 42, 57, 60, 63, 68, 69, 74. 94. 99, 100, 108, 111, 134, 165].

Вопросам эффективности клинической, рентгенологической, сонографической, лабораторной, морфологической диагностики посвящено множество работ [4, 6, 7, 8, 17, 19, 20, 22, 29, 32, 33, 37, 40, 43, 52, 53, 59, 71, 92, 97, 115, 118, 122, 127, 129, 146, 148, 149, 151, 152, 163]. Но в них практически нет сведений об особенностях обследования женщин с синдромом втянутого соска и о преимуществах того или иного метода уточнения диагноза [70, 80, 81, 104, 107, 161, 172]. В результате больные с втянутым соском либо неоправданно подвергаются усугубляющему риск развития рака хирургическому лечению, либо остаются без необходимой медицинской помощи [47, 49, 50, 55, 61, 62, 103, 114, 124, 139, 140, 182].

Сказанное определило цель и задачи исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики заболеваний молочной железы, сопровождающихся втяжением соска, за счет расширения возможностей лучевой диагностики и использования ее современных достижений.

Задачи исследования

1. Провести анализ структуры заболеваний, сопровождающихся втяжением соска.

2. Разработать клинико-, рентгено-, соно-, патоморфологические симптомокомплексы, характерные для данных заболеваний.

3. Определить эффективность методов лучевой диагностики при раздельном и комплексном их применении.

4. Изучить механизмы втяжения соска при различных заболеваниях на основе патоморфологического исследования.

5. Определить место методов интервенционной радиологии, включающих вакуумную аспирационную биопсию (ВАБ) в уточняющей диагностике.

6. Выработать диагностическую тактику и мониторинг наблюдения. Установить показания к хирургическому лечению больных с синдромом втянутого соска.

Положения, выносимые на защиту a. Втяжение соска вызывает ряд состояний, включающих заболевания доброкачественной и злокачественной природы. b. Разработанные клинико-, рентгено-, соно-, патоморфологические симптомокомплексы обеспечивают высокие диагностические результаты при синдроме втянутого соска. c. 3. Ведущее место в комплексном обследовании при дифференциальной диагностике заболеваний молочной железы с синдромом втянутого соска занимают неинвазивные и инвазивные рентгенологические методики. d. Вакуумная аспирационная биопсия под рентгенологическим контролем -высокоэффективная, современная лечебно-диагностическая технология. e. Различные патогенетические механизмы объясняют многообразие причин втяжения соска и определяют показания к мониторингу и хирургическому лечению.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 166 с. машинописного текста, состоит из 5 глав, заключения, выводов, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 4 схемами, 20 таблицами и 63 рисунками. Список литературы включает 184 источника (115 отечественных, 69 зарубежных).

Научная новизна

1. Впервые проведен анализ структуры заболеваний молочной железы, сопровождающихся втяжением соска.

2. Изучен патогенез втяжения соска при различных заболеваниях.

3. Разработаны качественные и количественные критерии оценки рентгенологических, ультразвуковых и патоморфологических признаков заболеваний различной природы, установлена степень их значимости и достоверности.

4. Создана эффективная методология проведения вакуумной аспирационной биопсии под рентгенологическим контролем при заболеваниях околососковой зоны.

5. Определены возможности методов лучевой диагностики в новых условиях широкого применения высокоэффективных технологий, разработана система мониторинга и показания к хирургическому лечению больных с втянутым соском.

Практическая значимость

1. Разработаны симптомокомплексы, характерные для различных заболеваний, сопровождающихся втяжением соска, повышающие точность дооперационной диагностики выявления ранних форм рака и способствующие расширению спектра использования щадящих методов лечения.

2. Оптимизированы тактика наблюдения и интервалы между повторными исследованиями, позволяющие на ранних стадиях выявить заболевания молочной железы различной природы.

3. Разработаны показания к хирургическому и консервативному лечению, а также к широкому использованию методов интервенционной радиологии, в частности вакуумной аспирационной биопсии заболеваний молочной железы, сопровождающихся втяжением соска.

Объект исследования

Объект обследования - 201 пациент с различными заболеваниями молочной железы, сопровождающимися втяжением соска, которые наблюдались в областном онкологическом диспансере г. Екатеринбурга с 1999 по 2004 г.

Область применения

Разработанные дифференциально-диагностические симптомокомплексы, алгоритмы обследования и показания к различным видам лечения будут использованы в целях ранней диагностики и своевременного лечения заболеваний молочной железы при обследовании женщин в ЛПУ амбулаторно-поликлинического уровня и онкологических медицинских учреждениях.

ВЫВОДЫ

1. Втяжение соска вызывает ряд состояний, в том числе заболеваний доброкачественной и злокачественной природы.

2. На основе лучевых, патоморфологических, радиоизотопных методов исследования разработанны клинико-, рентгено-, соно-, патоморфологические симптомокомплексы, позволяющие на дооперационном этапе осуществлять комплексную уточняющую диагностику заболеваний молочной железы, сопровождающихся втяжением соска.

3. Проведенный анализ эффективности различных методов исследования показал наибольшую информативность рентгенологических методов, которые в сочетании с УЗИ и допплеровскими методиками давали возможность постановки правильного диагноза в 96% случаев.

4. Комплексное использование визуальных инструментальных методов исследования, включая инвазивные технологии (ТАБ, ВАБ) с последующим цитологическим и гистологическим подтверждением позволяет повысить точность диагностики до 98%.

5. Вакуумная аспирационная биопсия - современная высокоэффективная технология, обеспечивающая наряду с точной диагностикой получение материала для изучения тканевых факторов прогноза и лечение малых доброкачественных образований в амбулаторных условиях взамен секторальной резекции.

6. Изучение патогенетических механизмов объясняет различные причины втяжения соска, определяющих выбор показаний к мониторингу и хирургическому лечению.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рост заболеваемости раком молочных желез вызвал необходимость повышения эффективности его ранней диагностики. Это требует от врача рационального использования наиболее информативных методов исследования при заболеваниях, имеющих сходные проявления. Многие авторы [Н. Г. Аданов, И. П. Калганова, 1990; Д. Г. Бельцевич 1996; С. А. Берзин с соавт., 2000; Ветшев П.С., 1997; О. В. Ноговицина с соавт., 1998; V. S. Soo et al., 1995; Н. Н. Wang et al., 1993] пытались найти дифференциально-диагностические критерии начальных проявлений рака и различных форм доброкачественных дисплазий молочной железы, а также других доброкачественных заболеваний. Ими отмечалось, что дифференциальная диагностика особенно сложна при заболеваниях молочной железы, сопровождающихся втяжением соска. Неспецифичность клинико-, рентгено-, соннографических проявлений различных форм доброкачественных дисплазий и РМЖ обусловливает значительные трудности дооперационной диагностики. Однако несмотря на сходство их признаков мы попытались при комплексной диагностике выделить специфические критерии того или иного заболевания и найти их отличительные особенности, сведения о которых в литературе довольно противоречивы.

Сегодня в связи с расширением возможностей консервативного лечения предраковых заболеваний, внедрением методов интервенционной радиологии, органосохраняющей хирургии при РМЖ возрастает необходимость проведения уточняющей дооперационной диагностики заболеваний молочной железы.

Хотя число диагностических методик значительно возросло, на практике не всегда используется рациональный комплекс методов, обеспечивающий эффективную диагностику в кратчайший срок и с наименьшими экономическими затратами [Н. И. Рожкова, В. П. Харченко, 2000].

Для формирования этого комплекса и выбора оптимального алгоритма обследования мы провели анализ диагностических возможностей каждого метода и диагностических признаков, выявляемых при различных заболеваниях молочной железы, сопровождающихся синдромом втянутого соска. Такого анализа при заболеваниях молочной железы, прявляющихся втяжением соска, мы в литературе не нашли.

Применение комплексной диагностики, включающей клиническое обследование, оптимальное сочетание методов лучевой диагностики и патоморфологических методов исследования, позволило наиболее объективно и достоверно установить характер морфологического субстрата при различных патологических состояниях молочной железы.

Нами были проанализированы результаты комплексного обследования 1200 пациентов в возрасте от 17 до 80 лет, наблюдавшихся в динамике от 1 месяца до 5 лет в условиях специализированного маммографического кабинета. Среди них выявили 201 больного (16,7%) с втяжением соска.

Диагностический комплекс включал клинические и лучевые методы исследования, а также инвазивные методики. На первом этапе обследования осуществляли сбор анамнеза, клиническое обследование молочных желез и региональных зон лимфоотока. На втором - проводили обзорную маммографию в двух стандартных (прямой и косой) проекциях, а также использовали дополнительные неинвазивные методики обследования для получения информации об особенностях структуры молочной железы (снимки с прямым увеличением изображения, прицельные рентгенограммы, УЗИ молочных желез и аксиллярных областей). Для уточнения характера сосудистых изменений применяли ЦДК и изучали МСС, МДС, ИР и ИП. Для проведения дифференциальной диагностики использовали сцинтимаммографию с РФП 99т Тс-технетрилом. По отдельным показаниям применяли комплекс инвазивных методик как с использованием искусственного контрастирования (пневмокистографию, дуктографию), так и без него (ТАБ под ультразвуковым или рентгенологическим контролем со стереотаксическим наведением с использованием миникомпьютера «Цитогайд» и установки ABBI-system с целью проведения ВАБ для гистологического исследования столбика ткани и как альтернативу секторальной резекции непальпируемых образований, внутритканевую маркировку и рентгенографию удаленного сектора.

Исследование начинали с анализа заболеваний, сопровождающихся синдромом втянутого соска (201 наблюдение). Втяжение соска, обусловленное раком молочной железы с расположением узла вблизи соска, наблюдалось у 38 больных (18,9%), рак Педжета - у 6 (2,9%), неспецифический нелактационный мастит - у 30 (14,9%), узловой фибросклероз - у 25 (12,4%), фиброаденома - у 15 (7,5%), гинекомастия - у 12 (5,9%), липогранулема - у 5 (2,5%). Диагноз был подтвержден патоморфологическими исследованиями.

В разные сроки после выявления образования прооперировано 102 больных по поводу доброкачественных заболеваний молочных желез (из них у 13-и больных применяли ВАБ на установке ABBI-system как альтернативу секторальной резекции), 35-ти больным произведена мастэктомия по Маддену и 9-ти - расширенная секторальная резекция с подмышечной лимфаденэктомией при раке молочной железы.

При выявлении неопухолевых заболеваний проводили консервативное лечение с динамическим наблюдением через 3-6-12 месяцев в зависимости от клинико-, рентгено-, сонографических признаков.

При клиническом обследовании пальпируемое уплотнение в молочной железе было выявлено у 84 женщин (41,8%), образование не пальпировалось -у 117(58,2%).

В зависимости от возраста, клинических проявлений, обусловленных локализацией образований, размерами, плотностью, характером контуров, связью с окружающими тканями, состоянием подкожной венозной сети, структурой молочной железы, а также на основании комплексного обследования, больные были разделены на 3 группы. В первую (контрольную) группу вошли 55 женщин (27,4%) с неопухолевыми заболеваниями , определяемыми клинически и лучевыми методами диагностики, находившихся под наблюдением от 1 месяца до 1,5 лет. Вторую группу составили 102 больные (50,7%), оперированные по поводу доброкачественных заболеваний, третью группу - 44 пациентки (21,9%) с РМЖ.

Анализ проявления различных заболеваний молочной железы по возрастным группам показал, что мастит и фиброаденома чаще встречались у женщин 20 -30 и 31-40 лет (соответственно 15 и 6 человек), узловой фибросклероз (12) и мастит (10) - у больных 41 - 50 лет, рак - у женщин 51-60 лет и старше 60 лет (соотвественно 11 и 22). Возраст имел значение как косвенный показатель гормонального фона, обусловливающий плотность структур, формирующих молочную железу.

При выявлении пальпируемого образования в молочной железе клинически дифференцировать кисту, фиброаденому, рак, фибросклероз, липогранулему, гинекомастию было затруднительно. Это объясняется рядом причин, одна из которых - плотный окружающий фон за счет выраженной диффузной мастопатии, не позволяющий четко определить клинические критерии, характерные для них.

С целью уточнения диагноза после клинического осмотра всем больным проводили маммографию, так как только она позволила в 76,6% случаев обнаружить изменения в молочной железе. При этом из-за разнообразия рентгенологической картины, обусловленной вариабельностью строения молочной железы, в 23,4% заключение носило предположительный характер. В частности, у женщин молодого возраста в 13,9% наблюдений трудности диагностики были связаны с высокой плотностью окружающего фона за счет развитой железистой ткани. У данной категории больных наиболее информативным оказалось ультразвуковое исследование. В 29,4% случаев сонография не выявила патологии из-за инволютивного фона и особенностей гистологического строения некоторых нозологических форм (узлового фибросклероза, некоторых форм РМЖ, олеогранулем).

Наиболее часто втяжение соска было обусловлено раком молочной железы, клинически проявляющимся болью в молочной железе в 26 случаях (59,1% -здесь и далее % от числа больных с РМЖ), шелушением кожи и мокнутьем соска в 6 (13,6%), кровянистыми выделениями из соска в 2 (4,5%). В 18 наблюдениях (41%) диагноз был поставлен в течение 3 месяцев, в 11 (25%) - диагностика затянулась до 1 года. Это связано с нетипичностью проявлений (отсутствие уплотнения в виде узла в 13,6%), сложностями взятия материала для морфологической верификации образований, расположенных в околососковой зоне - в 7 случаях (15,9%) непальпируемых образований ТАБ проводилась повторно. В 11,4% наблюдений возникала трудность интерпретации цитологических данных. У больных с синдромом пальпируемого узлового образования (84 пациента) рак встречался в 24 наблюдениях (28,6%), непальпируемые формы РМЖ - в 20 из 117 наблюдений (17,1%). Уплотнение в молочной железе отчетливо дифференцировалось при рентгенологическом исследовании в 86,4% (38 наблюдений из 44). Типичное рентгенологическое проявление РМЖ .- участок затемнения средней интенсивности (30 человек, 68,2%) с нечеткими контурами и лучистостью по периферии узла (4 человек, 9,1%). Микрокальцинаты размером от 50 до 500 мкр, неправильной формы, червеобразные, в сочетании с пылевидными известковыми включениями, скученные на единицу площади выявлены в 9 наблюдениях (20,5%), уплотнение в виде сгущения и структурной перестройки рисунка на маммограммах - 6 (13,6%).

Чаще РМЖ формировался на инволютивном фоне - у 32 больных (72,4%), на фоне кистозной мастопатии - у 4 (9%), диффузной мастопатии с преобладанием фиброзного компонента и смешанной формы - у 3 (6,9%), на фоне фиброаденоматоза - у 2 (4,5%). В 52,3% опухоль локализовалась за соском, мультицентрический процесс наблюдался в 6,8%. В 59% случаях расстояние до соска не превышало 1 см. Опухоли размерами 1-2 см втягивали сосок в 38,6% случаев. При УЗИ уплотнение в молочной железе в виде гипо-(20 человек, 45,5%) или анэхогенной структуры с пристеночным компонентом (2 человек, 4,5%) выявлялось в 50% (у 22 из 44 больных). Вертикальная ориентация очага устанавливалась в 15 наблюдениях (34,1%). В 22 случаях очаговая патология не выявлялась на общем фоне эхографического структурного рисунка. Более точные дооперационные результаты получены при использовании цветной допплерографии, выявившей усиление сосудистого рисунка вокруг опухоли размерами 1-2см у 13 больных (29,5%), усиление васкуляризации в опухолевом узле (при размерах более 2 см) у 3 (6,8%). МСС в узле в среднем составляла 0,28 м/с, ИП - 1,7 и ИР - 0,78. Сосуды в опухоли были извитыми и имели радиальную направленность. Показатели ЦДК вокруг опухоли мало отличались от данных, полученных при узловом фибросклерозе и составляли: МСС - 0,90 м/с, ИП - 1,2, ИР - 0,66. Для морфологической верификации ТАБ под УЗ-контролем была проведена 12 больным.

При выявлении уплотнения в виде локального сгущения рисунка железистого треугольника (6 человек, 13,6%), зоны микрокальцинатов с определяемым по УЗИ участком пониженной эхогенности (6 человек, 13,6%), подозрении на мультицентрический рост (3 человека, 6,8%) и увеличенные аксиллярные лимфатические узлы (3 человека, 6,8%) применяли сцинтимаммографию с РФП 99т Тс-технетрилом. Радиоизотопное исследование обнаруживало очаг повышенного накопления РФП различной степени интенсивности. Количественный анализ накопления РФП через 15 мин показал, что в зависимости от локализации очага определяется асимметрия накопления: при соотношении «очаг/фон» она равнялась 1,971,99; при соотношении «очаг/миокард» - 0,38 - 0,39. При отсроченном исследовании через 3 ч уровень соотношения «очаг/фон» составил 1,77 -1,79, а «очаг/миокард» - 0,37 - 0,38, что являлось косвенным критерием чувствительности опухоли к химиотерапии. В 3 наблюдениях определялась гиперфиксация РФП в аксиллярном лимфатическом узле (соотношение лимфат. узел/фон - 2,54 - 2,57, лимфат. узел/миокард - 0,50 - 0,55).

На дооперационном этапе провели статистический анализ достоверности выявленных признаков и на основании определения диагностического веса и вероятности появления рентгенологических и ультразвуковых признаков определили, что наиболее значимым рентгенологическим признаком в постановке диагноза РМЖ было затенение с нечеткими контурами (диагностический вес составил 0,72, вероятность появления - 0,86). Статистическая обработка показала, что диагностический вес и вероятность появления таких сонографичесих признаков, как гипоэхогенная структура с нечеткими контурами, изменение структуры региональных лимфатических узлов, вертикальная ориентация очага, перинодулярный кровоток равнялась соотвественно 0,97 и 0,73; 0,96 и 0,64; 0,95 и 0,55; 0,65 и 0,46. Эти сонографические признаки указывали на злокачественный характер поражения молочной железы, особенно в сочетании с рентгенологическими признаками.

Цитологическая оценка результатов пункции в 34,1% определила умереннодифференцированный РМЖ, в 25% - низкодифференцированный рак, в 2,3% - слизеобразующий солидный, альвеолярный рак и скирр. Ложноотрицательный результат цитологического исследования наблюдался в 5 случаях (11,4%), из которых в 3 (6,8%) - результат оказался неинформативным, в 2 (4,5%) - была выявлена дольковая и протоковая неоплазия. Наиболее частая гистологическая форма рака -инфильтрирующий протоковый рак (36,4%), дольковый рак встречался в 9% наблюдений.

Рентгено-, сонографические признаки во многом зависели от гистологического строения опухоли. В сложных диагностических ситуациях применяли УЗДГ и сцинтимаммографию. Обязательным этапом диагностики была аспирационная биопсия с последующим цитологическим или гистологическим исследованием, при непальпируемых образованиях -внутритканевая маркировка и рентгенография удаленного сектора.

Сравнительный анализ диагностической эффективности маммографии и гистологического метода показал, что чувствительность маммографии в диагностике рака составила 82%, специфичность - 73%, точность - 80%. С помощью маммографии выявлено 58,2% непальпируемых образований, точность составила 85%, специфичность - 64%, чувствительность - 96%. Оценка эффективности УЗИ показала, что чувствительность равнялась 68%, специфичность - 41%, точность - 60%. Комплексное применение этих двух методов позволило повысить чувствительность до 97%, специфичность - до 86%, точность - до 96%.

При патоморфологическом анализе причин втяжения соска получены следующее данные.

При раке Педжета (13,6%) процесс распространялся из первичного рака протоков молочной железы в эпидермис. Первичный рак был инвазивным и in situ. В эпителии протоков, эпидермисе соска, ареолы и прилегающих участках кожи выявлялись крупные неопластические эпителиальные клетки с гиперхромным ядром и бледно окрашенной цитоплазмой (клетки Педжета^, происходящие из эпителия апокриновых желез. При других гистологических вариантах РМЖ размером более 1см (инвазивном - 47,9%, неинвазивном протоковом - 4,2% и дольковом - 13,6%) в гистологической структуре появлялось больше солидных участков. Скиррозные тяжи теряли четкую радиарность и располагались пучками, часто хаотично. На малом расстоянии от опухоли и между тяжами раковых клеток беспорядочно возникали очаги пролиферации и неинвазивной карциномы, окруженные участками фиброза. За счет образования инфильтрата как воспалительного, так и ракового, а также формирования участков фиброза, расположенных перидуктально, происходило уплощение подлежащих структур, приводящее в последующем к втяжению соска и ареолы.

Другой наиболее частой патологией, вызывающей втяжение соска, был мастит (30 человек, 14,9% от числа больных, вошедших в исследование), возникающий вне беременности и лактации. Клинически мастит протекал в виде банального воспаления у 27 больных, абсцесса - у 3. Наблюдалось увеличение, нагрубание и болезненность молочной железы, повышение температуры тела, гиперемия кожи, появление болезненного инфильтрата, что соответствовало серозной и инфильтративным фазам развития воспаления. Уплотнение в молочной железе локализовалось за соском у 83,3% больных (здесь и далее % от числа больных маститом), на границе верхних квадрантов - у 16,7%. Формально рентгенологическая и сонографическая картины диффузного мастита и отечно-инфильтративной формы РМЖ практически ничем не отличались. В том и другом случае на маммограммах выявлялось уплотнение без четких границ (18 человек, 60%) с утолщением кожной полосы (19 человек, 63,3%). Рисунок железистого треугольника на этом фоне терял структурность. При ультразвуковом исследовании обнаруживали увеличение толщины кожных покровов (19 человек, 63,3% больных), усиление эхогенности подкожной клетчатки (28 человек, 93,3%), стирание границы между задним слоем дермы и подлежащими структурами (22 человек, 73,3%), нечеткость дифференцировки структурных элементов (13 человек, 43,3%), множественные дилятированные млечные протоки (14 человек, 46,7%), гипоэхогенные участки в паренхиме железы (18 человек, 60%), линейные или вертикальные гипоэхогенные трубчатые структуры в подкожной зоне за счет расширения лимфатических сосудов (11 человек, 36,7%), увеличение аксиллярных лимфатических узлов (6 человек, 20%). Выраженность перечисленных эхографических признаков острого мастита находилась в прямой зависимости от клинических проявлений.

Для уточняющей диагностики применяли ЦДК. При допплеросонографии сосуды имели правильное расположение, отмечалось равномерное уменьшение диаметра по мере удаления от главного ствола. Вокруг зоны абсцесса наблюдалось увеличение количества сосудов. Выявлялась радиальная направленность сосудов, в участках собственно некроза кровоток не определялся. Показатели ЦДК вокруг очага гнойного воспаления составляли: МСС - 0,19 м/с, МДС - 0,07 м/с, ИР - 0,66, ИП - 1,22. Если противовоспалительное лечение приводило к положительной динамике, происходила нормализация сосудистого рисунка. При отсутствии положительной динамики от консервативного лечения в течение 1,5 - 2-х месяцев, а также при формировании абсцесса и появлении флюктуации проводилось хирургическое лечение.

Статистическая обработка данных визуального обследования не внесла ясность в диагностику и показала низкий диагностический вес рентгенологических признаков. Сонографические признаки: усиление эхогенности подкожной клетчатки (диагностическая ценность - 1,20, вероятность появления - 0,90); утолщение кожной полоски (диагностическая ценность - 0,64, вероятность появления - 0,61) - имели высокие статистические показатели вследствие их редкой встречаемости в группе доброкачественных заболеваний. Для уточнения диагноза осуществли аспирационную биопсию в 85% (25 больных) без применения методов визуализации для пальпируемых образований. В 10% (3 больных) была проведена ТАБ под контролем УЗИ, в 5% (2 больных) использовалась пункционная биопсия системой «игла-пистолет» под стереотаксическим контролем. Расположение уплотнений за соском создавало сложности для забора материала в связи с развитой кровеносной и лимфатической сетью в этой зоне.

Цитологическое исследование в 27 случаях (90%) подтвердило наличие воспалительного процесса, в 3 (10%) был заподозрен рак молочной железы, но при срочном гистологическом исследовании диагноз не подтвердился.

У 25 человек (12,4% от общего числа исследуемых больных) втяжение соска обусловлено узловым фибросклерозом. Клинически в 17 наблюдениях (68% - здесь и далее % от числа больных узловым фибросклерозом) определялось пальпируемое образование, в 8 (32%) - образование в молочной железе не пальпировалось. Болевой симптом был выражен у 4 больных (16%).

С целью уточнения диагноза проводилась маммография. На рентгенограммах выявлялись участки неправильной (56%) или округлой (28%) формы с нечеткими контурами (56%), сравнительно невысокой плотности, уступающей по плотности раку, фиброаденоме, кисте, неоднородной структуры (44%), на фоне которой в 64% наблюдений прослеживался структурный рисунок окружающих тканей без гиперваскуляризации. Изменение плотности участка фиброза в зависимости от фазы менструального цикла в 16% случаев являлось важным дифференциально-диагностическим признаком, исключающим злокачественный процесс. Разнообразие рентгенологической картины, обусловленное вариабельностью гистологического строения, затрудняло дифференциальную диагностику, вследствие чего в 16 % случаев заключение носило предположительный характер. Это объяснялось тем, что локальный фиброз формировался на плотном фоне. В таких случаях прибегали к УЗИ. С его помощью в 56% наблюдений на фоне развитой железистой ткани или ФКМ были выявлены такие сонографические признаки, как невыраженная гипоэхогенность структуры, более или менее ровные контуры, гомогенная структура, при отсутствии деформации тканей вокруг патологического очага и затухания ультразвуковой волны при прохождении задней стенки узла. При допплерографии в 92% случаев васкуляризации в уплотнении не было, в 8% отмечалось усиление васкуляризации при пролиферативных процессах.

Показатели кровотока составляли в среднем: МСС 0,90 м/с, МДС - 0,07 м/с, ИП - 1,2, ИР-0,66.

Наиболее информативным методом выявления узлового фибросклероза (84%) являлась рентгенография. В 15 наблюдениях (60%) он определялся на фоне жировой инволюции, что значительно облегчало рентгенологическую диагностику. В 6 наблюдениях (24% от числа случаев фибросклероза и 5,9% от числа больных с доброкачественной патологией) фибросклероз был выявлен только по рентгенограммам. На маммограммах определялся участок перестроенной структуры, как правило, более 3^4 см с неравномерным чередованием жировой, фиброзной и железистой ткани в разных пропорциях, окруженный ободком просветления шириной до 2.-А мм, состоящий из жировой ткани, заключенной между плотными стенками, практически не пальпирующийся и не имеющий характерных проявлений при ультразвуковом исследовании. В 2 из 6 случаев на рентгенограмме преобладали плотные структуры, и возникала необходимость дифференциальной диагностики с листовидной фиброаденомой. Однако отсутствие пальпаторных и эхографических данных позволило отвергнуть этот диагноз. При гистологическом исследовании данный участок не отличался от окружающих тканей. Сложность дифференциальной диагностики заключалась в том, что нередко клинически, рентгенологически, сонографически, а порой и цитологически, узловая мастопатия имела сходные проявления как с доброкачественными, так и со злокачественными заболеваниями молочной железы. В этих случаях мы применяли маммосцинтиграфию с 99т Тс технетрилом. При выраженной пролиферации в 3 случаях (12%) определялось неравномерное накопление РФП, однако оно не имело четко выраженного очагового характера, и было менее интенсивным по сравнению с РМЖ, что подтверждалось данными гистологического исследования. Втяжение соска при узловом фибросклерозе происходило в результате развития соединительной ткани вокруг протоков 1 - II порядка.

При фиброаОеномах, встретившихся в 15 наблюдениях (7,4% от общего числа исследуемых больных), также было выявлено втяжение соска. Клинически у 10 больных (66,7% - здесь и далее % от числа больных с фиброаденомой) пальпировалось образование невысокой плотности, у 5 (33,3%) фиброаденомы не пальпировались. В 10 случаях (73,3%) фиброаденомы выявлялись на фоне средней ФКМ, в 4 (26,6%) - на фоне умеренной мастопатии, в одном - на фоне аденоза. Точность клинической диагностики фиброаденом снижалась по мере уменьшения их размера и была связана с плотностью окружающих тканей, что значительно затрудняло обследование молодых женщин. В связи с этим нами проводилось комплексное обследование с помощью рентгенографии и ультразвукового исследования.

Разнообразие рентгенологической картины было обусловлено различным гистологическим строением фиброаденом. Наиболее затруднительной оказалась дифференциальная диагностика интраканаликулярной фиброаденомы. В 66,7% наблюдениях для фиброаденом интраканаликулярного и смешанного строения было характерно дольчатое строение, бугристые, нечеткие контуры, без ободка просветления, для периканаликулярных фиброаденом в 26,7% наблюдений - правильная округлая или овальная форма, ровные, четкие контуры, однородная структура узла, наличие ободка просветления и крупноглыбчатых кальцинатов в 20% случаях.

При сонографии фиброаденомы проявлялись как участки пониженной эхогенности в виде равномерно крапчатых эхосигналов округлой или овальной формы. Сонографическая картина фиброаденом менялась в зависимости от их гистологического строения, но не так заметно, как при рентгенографии. При периканаликулярной фиброаденоме в 73,3% наблюдений контуры были четкими за счет наличия капсулы, при фиброаденоме интраканаликулярного и смешанного строения в 26,7% наблюдений - они полициклические, отображающие дольчатое строение опухоли. В 33,3% случаев интраканаликулярная фиброаденома при сонографическом исследовании изоэхогенна, отсутствовала акустическая тень за образованием, что вызывало трудности ее дифференцирования с узловой мастопатией.

Дополнительные сведения для дифференциальной диагностики фиброаденом давало ЦДК. Для интраканаликулярных фиброаденом характерен высокий процент васкуляризации (26,7%), периканаликулярные фиброаденомы гиперваскулярны лишь в 7,3% наблюдений. При ЦДК артерии вокруг фиброаденомы имели линейную направленность, локальное увеличение просвета сосуда не выявлялось. При допплерографии МСС составляла в среднем 0,20 м/с, МДС - 0,06 м/с, ИР - 0,62, ИП - 1,20. Доплеровские методики повысили точность дооперационной диагностики на 11,6%.

Всем больным проводили цитологическое исследование материала, полученного посредством ТАБ. В результате фиброаденома выявлена у 13-ти больных, подозрение на малигнизацию - у 2. В последних случаях применяли сцинтимаммографию с РФП 99т Тс-технетрилом: через 15 мин выявлялось очаговое неоднородное накопление РФП с четкими неровными контурами, уровень относительного включения препарата (соотношение «очаг/фон») не превышал 1,25, а соотношение «очаг/миокард» - 0.30; при отсроченном исследовании через 3 ч РФП не определялся. Все это указывало на доброкачественный характер изменений, что было подтвердило гистологическое исследование.

Статистическая обработка полученных данных показала следующее: диагностическая ценность рентгенологических признаков была статистически незначимой (не превышала 0,21), а диагностический вес сонографических признаков имел относительно высокие значения: гипоэхогенный очаг с четкими контурами - 0,57, вероятность появления - 0,73; горизонтальная ориентация очага - 1,23, вероятности появления - 0,80.

Плотноволокнистая фиброзная соединительная ткань, формирующая капсулу фиброаденомы, при близком расположении от соска последней концентрически разрасталась вокруг сдавленных протоков и вызывала втяжение соска.

Таким образом, комплексное применение рентгенологического и ультразвукового методов исследования и сцинтимаммографии для дифференциальной диагностики фиброаденом с РМЖ позволило правильно поставить диагноз на дооперационном этапе в 86,7% наблюдений.

Патологическая секреция из соска в сочетании с его втяжением наблюдалась у 15 человек (7,5% от общего числа исследуемых больных). Кровянистые и серозные выделения выявлены у 11 пациенток, выделения по типу молозивных - у 4. Патология устанавливалась методами дуктографии и цитологического исследования. При дуктографии определялись дефекты наполнения округлой или овальной формы в протоках третьего порядка у 8 (53,3% - здесь и далее % от больных с патологической секрецией), цистаденопапиллома была выявлена у 2 (13,3%), деформация протоков - у 5 (33,3%), одновременное поражение нескольких протоков - у 4 (26,6%). В 33% наблюдений указанные признаки сочетались. У одной больной был выявлен воспалительный процесс (дуктография не проводилась). Статистические исследования показали, что суммарный диагностический вес признаков дуктографии составил 0,98.

При цитологическом исследовании мазков-отпечатков обнаружены: внутрипротоковые папилломы в 7-и наблюдениях (46,6%), внутрипротоковые кисты - в 2 (13,3%), цистаденопапиллома - в одном случае (0,7%). Прооперировано было 11 больных (73,3%). В 4 наблюдениях (26,6%) цитологические данные за внутрипротоковый процесс не получены. Через 6 месяцев у этих больных при контрольном исследовании выявлялись папилломы с протоковой пролиферацией. Втяжение соска при ВПП произошло за счет утолщения и фиброзирования стенок протоков и вовлечения их в воспалительный инфильтрат, что впоследствии привело к склерозированию протоков и окружающих тканей.

У 12 мужчин, наблюдаемых с гинекомастией, сопровождающихся втяжением соска (5,9% от общего числа исследованных больных) уплотнение в молочной железе выявлено самостоятельно, пальпировалось, имело односторонний характер. В 4 случаях (33,3% - здесь и далее % от числа больных гинекомастией) втяжению соска предшествовала травма, в 3 (25%) -втяжение соска было врожденным, в 5 (41,7%) - причину установить не удалось.

В рентгенологическом изображении гинекомастия проявлялась в виде двух типов: 1) ветвистого типа выявлен у 10 больных (83,3%), характеризовался интенсивным негомогенным затенением позадисосковой области с нечеткими, расплывчатыми контурами на светлом фоне жировой ткани; 2) узловым типом

- у 2 (16,7%), который проявлялся в виде округлого, интенсивного затемнения с ровными четкими контурами. При динамическом наблюдении у 7 больных в течение 3-6 месяцев уплотнение в молочной железе не уменьшалось в размерах, у 5 пациентов увеличилось в 1,5 раза и выраженность втяжения соска усилилась. При УЗИ уплотнения соответствовали гипоэхогенной неоднородной структуре с четкими контурами у 2 больных (16,7%), с нечеткими контурами у 10 (83,3%).

Диагностическая ценность рентгенологического признака - уплотнения негомогенной структуры с нечеткими контурами равнялась 0,57, вероятность его появления - 0,83. Диагностическая ценность сонографического признака

- гипоэхогенная структура с нечеткими контурами - 1,6, вероятность появления - 0,83. Таким образом, данные статистического анализа позволили определить признаки, на основании которых возможна более точная диагностика гинекомастии. Морфологическая верификация (цитологическое и гистологическое исследования) подтвердила диагноз.

Липогранулема, сопровождающаяся втяжением соска, встретилась у 5 больных (2,4% от общего числа исследуемых больных). Из анамнеза известно, что во всех случаях уплотнению за соском предшествовала травма. Данное заболевание возникало в результате ишемии тканей и локализовалось во всех наблюдениях за соском.

Клинически липогранулема проявлялась болезненным плотным образованием. При рентгенологическом исследовании в 3 наблюдениях из 5 изменения обнаруживались в виде затемнения неправильной формы с тяжистыми контурами, очень похожими на злокачественный процесс, что связано с длительным течением заболевания. Фиброзирование очага некроза вело к сморщиванию пораженного участка и напоминало картину спикул вокруг раковой опухоли, на фоне которого определялись известковые включения в виде аморфных, беспорядочно сгруппированных микрокальцинатов. У 2 больных на маммограммах выявлялось образование малой интенсивности с нечеткими контурами, на фоне которого прослеживался структурный рисунок. Неоднородность структуры была связана с чередованием полей фиброза и жировой ткани. Ультразвуковое исследование характерных отличительных признаков не давало, оно устанавливало образование смешанной эхогенности, размером 1 см с неровными и нечеткими контурами. Кровоток в очаге не определялся. Сцинтимаммография указывала на доброкачественный характер изменений, РФП либо не накапливался в опухоли, либо накопление было неравномерным, и через 3 ч РФП в молочной железе не обнаруживался.

Так как результаты визуальных методов обследования для данного заболевания оказались не специфичны, для морфологической верификации применяли цитологический и гистологический методы. Цитологическое исследование выявило в 4 случаях эритроциты, лейкоциты, ксантомные и жировые клетки, в 1 случае был поставлен ложноположительный диагноз мелкоклеточного РМЖ. Гистологически липогранулема представляла собой узелковое разрастание грануляционной ткани из эпителиоидных клеток с наличием многоядерных гигантских липофагов и ксантомных клеток вокруг капелек жира. При длительно существующем жировом некрозе преобладала фиброзная ткань с ксантомными клетками. Фиброзирование очага некроза вело к сморщиванию пораженного участка, и при близком расположении к соску - к его втяжению.

При оценке эффективности различных методов диагностики в группе доброкачественных заболеваний молочной железы с втяжением соска получили следующие данные: чувствительность МГ составила 91%, точность - 84%, специфичность - 62%. В сочетании с УЗИ чувствительность увеличилась до 98%, точность - до 95%, специфичность - до 67%,

У 55 женщин - контрольная группа (27,4% от общего числа исследуемых больных) встречалось втяжепие соска, не сопровождающееся каким-либо конкретным заболеванием. Клинически в 8 наблюдениях (14,5% - здесь и далее % от числа больных в контрольной группе) втяжение соска сопровождалось мастодинией, в 4 (7%) определялись выделения из соска серозного характера. Втяжение соска как врожденное состояние было выявлено у 18 больных (33%), после родов - у 6 (13 %), в результате нелактационного мастита - у 5 (9%), в сочетании с доброкачественными образованиями (кистой) - у 22 (40%).

При пальпации очаговая патология в молочных железах не определялась. Патологические изменения были выявлены при маммографии в 43 случаях (78,2%), что связано с плотностью структуры молочной железы, появлением и купированием воспалительного процесса. Для уточнения диагноза применяли прицельную рентгенографию с увеличением изображения у 8 больных (14,5%). Сонография установила изменения в 50 наблюдениях (91%). В 5 случаях (9%) патологические изменения не обнаружены ни одним из методов. В сомнительных случаях в 6 наблюдениях (10,9%) применяли УЗДГ. Данные допплерографии не отличались от данных при исследовании ткани нормальной молочной железы: МСС - 0,13 м/с, МДС - 0,06 м/с, ИП - 1,20 и ИР - 0,59. При патологической секреции в 4-х наблюдениях (7,3%) применяли дуктографию. Внутрипротоковой патологии выявлено не было.

Диагностические симптомы, такие как анэхогенное или гипоэхогенное образование за соском, деформация протоков, узловое образование, изменялись в динамике и не выявлялись при контрольном исследовании.

Для получения достоверных результатов 46 женщинам (83,6%) было проведено цитологическое исследование, материал биоптатов получен в результате пункционной биопсии под ультразвуковым или рентгенологическим контролем: у 15 больных (32.6%) выявлен участок фиброаденоматоза на фоне хронического воспаления, у 6 (13%) - подострое воспаление, у 7 (15,2%) -киста. В 10 случаях (21,7%) обнаружены клетки кубического эпителия без признаков воспаления или атипии; в 8 (17,4%) цитологические данные оказались неинформативными, при повторной ТАБ признаков дисплазии и пролиферации не выявлено.

Анализ эффективности методов диагностики у больных с синдромом втянутого соска без опухолевых заболеваний показал, что чувствительность рентгеновского метода как самостоятельного равна 76%, УЗИ - 68%, при сочетании методов - 90%, специфичность увеличивалась с 56 до 67%, точность достоверно возросла с 69 до 86. Статистическая достоверность полученных результатов подтверждает целесообразность комплексного использования визуальных методов диагностики при синдроме втянутого соска, поскольку все рассматриваемые методы обладают разными возможностями при обследовании плотных и жировых структур молочных желез.

Обследование женщин указанной группы с интервалами 1 раз в 6 месяцев позволило оценить динамику имеющихся у них незначительных изменений и обнаружить самые начальные признаки отрицательной динамики. Наиболее частой причиной втяжения соска являлись фиброзные изменения в околососковой области, возникшие в 33% случаев в результате травмы на почве склерозирования стенок протоков и в 20% - после перенесенного мастита.

Таким образом, данные МГ, УЗИ и цитологического исследования показали, что втяжение соска может наблюдаться при таких изменениях структуры молочной железы, как простые кисты, воспалительные процессы, нестойкие признаки локальной гиперплазии. Благодаря комплексному обследованию в 83,6% случаев удалось выявить причину втяжения соска, своевременно скорректировать лечение и выполнить необходимые лечебные процедуры.

Проведенные исследования дали возможность уточнить роль различных методов диагностики заболеваний молочной железы, входящих в синдром втянутого соска.

На основании полученных результатов мы разработали оптимальную тактику обследования больных с помощью комплекса диагностических методов и с учетом преимуществ и недостатков каждого из них. Для определения программы обследования проводили клиническй осмотр и пальпацию молочных желез. Для выявления непальпируемых образований использовали комплексный подход, включающий три этапа: предоперационный, интраоперационный и послеоперационный.

Предоперационный этап включал: 1) осмотр и пальпацию молочных желез; 2) их рентгенографию в прямой и косой проекциях для установления точной локализации образования. (Дальнейшая тактика зависит от проявлений непальпируемого образования и его визуализации); 3) при выявлении непальпируемого уплотнения в виде узла проводили УЗИ для уточнения природы образования и радионуклидное исследование; 4) ТАБ под УЗ-контролем для получения цитологического материала; при отсутствии материала - ABBI-system биопсию (ВАБ) с диагностической целью для получения тканевого материала для гистологического исследования, определения рецепторов гормонов и тканевых прогностических маркеров при установлении РМЖ; 5) ABBI- system биопсию с лечебной целью как альтернативу секторальной резекции при доброкачественном образовании размером до 1,5 см; внутритканевую маркировку.

Интраоперационный этап - рентгенография удаленного сектора.

Послеоперационный этап - патоморфологические методы исследования.

При выявлении локального скопления микрокальцинатов или локальной тяжистой перестройки структуры, не визуализируемых при УЗИ -предоперационный этап включал: 1) ТАБ или ВАБ под рентгенологическим контролем для получения клеточного и тканевого материала и цитологического и гистологического исследований. 2) внутритканевую маркировку перед операцией.

Интраоперационный этап включал: 1) рентгенографию удаленного сектора молочной железы, что помогает в определении точности и полноты объема хирургического вмешательства; 2) при необходимости повторную маркировку непальпируемого образования в удаленном секторе молочной железы; 3) срочное гистологическое исследование операционного материала.

Послеоперационный этап - патоморфологические методы исследования.

При синдроме пальпируемого узлового образования в молочной железе предоперационный этап включал: 1) клиническое обследование; 2) обзорную рентгенографию молочных желез (в прямой и косой проекциях); 3) прицельную рентгенографию с прямым увеличением рентгеновского изображения (при необходимости уточнения деталей), УЗИ, доплеровские методики; 4) УЗИ мягких тканей аксиллярной области при (подозрении на рак с целью поиска метастазов); 5) радионуклидное исследование; 5) ТАБ или ВАБ новообразований, цитологическое и гистологическое исследования биоптата в зависимости от находок; 6) при получении жидкости по показаниям -пневмокистографию или склерозирование кисты.

Интраоперационный этап - срочное гистологическое исследование при подозрении на РМЖ.

Послеоперационный этап - патоморфологические методы исследования.

Мониторинг наблюдения за больными менялся в зависимости от данных визуальных методов исследовании и результатов цитологического и гистологического исследований.

При патологической секреции больных наблюдали с интервалом в 12 месяцев после хирургического лечения и с интервалом в 6 месяцев при сохраняющихся выделениях серозного или молозивного характера.

При пальпируемом и непальпируемом образовани при размере до 2 см проводили ВАБ на ABBl-system, при размерах более 2-см - хирургическое лечение с контрольным обследованием через год.

Хирургическое лечение при заболеваниях молочной железы, сопровождающихся втяжением соска, показано если:

1) есть клинические, рентгенологические, сонографические, цитологические данных за рак;

2) отсутствуют данные за рак по результатам визуальных методов обследования, но имеется подозрение на рак при цитологическом исследовании;

3) выявляются микрокальцинаты с наличием узлового образования или без него и существует подозрение на рак после проведения аепирационной биопсии;

4) наблюдается отрицательная динамика доброкачественных образований в виде увеличения их размеров и изменения контуров, обнаружены пристеночные разрастания в кистах, выявлены признаки пролиферации и атипии при цитологическом исследования;

5) отмечены кровянистые выделения из соска, данные за внутрипротоковые разрастания при дуктографии даже без цитологического подтверждения рака.

Следует подчеркнуть, что при выявлении втяжения соска молочной железы и отсутствии стойких изменений в железистом треугольнике при динамическом лучевом исследовании с интервалом 1 раз в 6 месяцев хирургическое лечение не показано.

Таким образом, в результате проведенного анализа структуры заболеваний молочной железы, сопровождающихся втяжением соска, выявлены патоморфологические основы изучаемого синдрома, разработаны симптомокомплексы, характерные для каждого заболевания, разработаны диагностическая тактика, показания к хирургическому лечению и мониторингу. Комплексное клинико-, рентгено-, соно-, патоморфологическое обследование обеспечило высокие диагностические результаты при различных заболеваниях молочной железы, сопровождающихся втяжением соска. Ведущее место в комплексном обследовании при дифференциальной диагностике заняли инвазивные и неинвазивные рентгенологические методики. Вакуумная аспирационная биопсия под рентгенологическим контролем - это высокоэффективная, современная лечебно-диагностическая технология.