Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Клиническая анатомия сосково-ареолярного комплекса молочной железы человека

На правах рукописи

Минаева Ольга Леонидовна

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СОСКОВО - АРЕОЛЯРНОГО КОМПЛЕКСА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЧЕЛОВЕКА

14.00.02 - анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

UU044ÜOO

Красноярск - 2008

003448005

Работа выполнена в ГОУ ВПО Сибирском государственном медицинском университете Росздрава, AHO НИИ микрохирургии ТНЦ СО РАМН, г. Томск

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Сотников Алексей Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Медведева Надежда Николаевна

кандидат медицинских наук Мишанин Михаил Николаевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Росздрава, г. Барнаул.

Защита состоится « » 0Ш/1Лл£А]иЯ 2008 г. в Л>0 "^часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.02 при ГОУ ВПО Красноярской государственной медицинской академии Росздрава (660022, г. Красноярск, ул. Павла Железняка, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Красноярской государственной медицинской академии имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого (660022, г. Красноярск, ул. Павла Железняка, 1).

Автореферат разослан «-/¿з» ШЗ^Щьй 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Кочетова Л. В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время тенденция к росту маммопластики связана как с высоким уровнем заболеваемости раком молочной железы, так и с различными видами асимметрии и диспропорции молочной железы и сосково-ареолярного комплекса (САК). Реконструкция молочной железы может считаться завершенной, если восстановлены не только ее внешние контуры, но и выполнены манипуляции по воссозданию структур, напоминающих сосок и ареолу. Однако после эндопротезирования молочной железы в 40 % случаев снижается чувствительность соска (Братик А. В., 1997; Тимербулатов В. М., 2002). По данным В. А. Цепколенко (2000), Ь. О. Уазсопег (2003), в 8,9 - 55,7 % случаев после выполнения редукционной маммопластики с перемещением ареолы на паренхиматозной или дермально-паренхиматозной питающих ножках на сформированном САК в раннем послеоперационном периоде возникают краевые некрозы ареолы. При свободной пересадке сосково-ареолярного комплекса наблюдается крайне высокий риск некроза соска и ареолы (97,9 %), полностью утрачиваются естественные свойства САК и нарушается дренаж млечных протоков (Со1еп Б. Л., 2001). Частота осложнений на САК после проведения маскулинизирующей маммопластики у транссексуалов и у мужчин с гинекомастией, по данным N. С. Сео^ас1е (1990), Ь. N. УегПош (2004), достигает 11,9 %.

Несмотря на большой процент вышеперечисленных послеоперационных осложнений, исследованием анатомических структур САК занималось относительно небольшое число исследователей (Боига А., ЗаНг Я., 2000; Ьа1опс1е О. Н., 2003). В литературе отсутствуют данные о морфоколичественных исследованиях интраорганных артериальных, венозных, нервных и лимфатических структур соска и ареолы, не выявленными остаются морфометрические параметры толщины эпидермиса и дермы, соотношения паренхиматозно-стромальных и мышечно-стромальных элементов САК. Не детализированы источники экстраорганного артериального обеспечения ареолы и соска, хотя именно они позволяют объяснить развитие некротических осложнений сформированного САК. Не уточнены особенности иннервации САК у женщин и мужчин, тогда как именно нервный компонент является

основным анатомическим условием, обеспечивающим чувствительность соска и ареолы.

Общеизвестно, что пути оттока лимфы от САК имеют принципиальное значение в онкологической практике. Несмотря на этот факт, в 89,3 % случаев пути лимфогенного метастазирования рака Педжета остаются нераспознанными (Мавроди В. М., Бутаев Г. И., 2005; Аэакап Я., Ниуоэ А., 2001).

Анализ современной литературы показал, что описание анатомо-топографических характеристик САК у мужчин довольно скудно, несмотря на то, что в настоящее время оперативные вмешательства на мужской молочной железе (гинекомастия истинная и ложная, операции на молочной железе у транссексуалов) не являются эксклюзивными (Куликов С. В., Карманов М. Е., Быстрое А. В., 2003).

Цель исследования состояла в изучении клинической анатомии сосково-ареолярного комплекса молочной железы человека. Задачи исследования:

1. Выявить особенности экстра- и интраорганного артериального сосудистого русла сосково-ареолярного комплекса у женщин и у мужчин.

2. Исследовать пути венозного оттока от сосково-ареолярного комплекса у женщин и у мужчин.

3. Выявить особенности анатомии лимфатического русла сосково-ареолярного комплекса у женщин и у мужчин.

4. Изучить экстра- и интраорганную иннервацию сосково-ареолярного комплекса у женщин и у мужчин.

5. Изучить морфологию сосково-ареолярного комплекса у женщин и у мужчин.

Научная новизна. Впервые выявлены особенности артериального, венозного, лимфатического и нервного компонентов сосково-ареолярного комплекса молочной железы у женщин и у мужчин. Определены источники кровоснабжения САК у женщин и мужчин. Детализированы пути оттока лимфы от САК у женщин. Исследованы пути лимфатического оттока от ареолы и соска у мужчин. Выявлены источники иннервации соска и ареолы у женщин и у мужчин.

Впервые определены морфометрические параметры эпидермиса, сосочкового и сетчатого слоев дермы, соотношения

паренхиматозно-стромального и мышечно-стромального компонентов в зонах соска, ареолы и кожи молочной железы, окружающей ареолу. Представлены данные по плотности артериального, венозного и лимфатического компонентов в области соска, ареолы и кожи молочной железы, окружающей ареолу. Дана количественная характеристика инкапсулированных нервных окончаний в коже соска и ареолы. Определены половые различия в строении САК у женщин и мужчин.

Практическая значимость. Полученные данные по анатомии и гистологии сосково-ареолярного комплекса у женщин и у мужчин помогут избежать возникновения послеоперационных осложнений при редукционной и реконструктивной маммопластике. Уточненные данные по лимфатическому оттоку от САК будут способствовать детальному обследованию при диагностике рака молочной железы и рака Педжета и выбору адекватной тактики оперативного лечения злокачественных образований молочной железы.

Полученные данные по анатомии САК могут представлять интерес для анатомов, гистологов, хирургов, онкологов, а также других специалистов, занимающихся проблемами диагностики и оперативного лечения заболеваний молочной железы.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты диссертационной работы используются на практических занятиях и лекционных курсах на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии, нормальной и патологической анатомии, гистологии с курсом эмбриологии, общей хирургии, госпитальной и факультетской хирургии, онкологии ГОУ ВПО Сибирского государственного медицинского университета Росздрава (г. Томск); в отделении реконструктивно-пластической хирургии AHO НИИ микрохирургии ТНЦ СО РАМН при выполнении редукционной и маскулинизирующей маммопластики, эндопротезировании, коррекции различных степеней птоза и асимметрии молочных желез; в отделении общей онкологии ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН (г. Томск) в диагностике и оперативном лечении рака Педжета и рака молочной железы различной локализации.

Положения, выносимые на защиту:

1. Сосок и ареола являются обособленной частью молочной железы человека, имеющей собственные источники артериального, венозного, лимфатического и нервного обеспечения.

2. У женщин сосково-ареолярный комплекс кровоснабжается главным образом пятым перфорантом а. thoracica interna. Дополнительными источниками артериальной перфузии сосково-ареолярного комплекса служат дермальные веточки от а. thoracica lateralis и г. intercostalis anterior а. thoracica interna. У мужчин кровоснабжение сосково-ареолярного комплекса обеспечивается кожными и паренхиматозными перфорантами а. thoracica interna, а. thoracica lateralis и г. intercostalis anterior а. thoracica interna.

3. Венозный отток от сосково-ареолярного комплекса как у женщин, так и у мужчин осуществляется через поверхностные (кожно-подкожные) венозные сосуды в основном в третий перфорант V. thoracica interna, и частично - в венозные сети подключичной области, а по глубоким (паренхиматозным) венозным сосудам у женщин происходит через пятый перфорант v. thoracica interna, у мужчин - как через перфоранты v. thoracica interna, так и через перфоранты v. thoracica lateralis и w. intercostalis.

4. Лимфа от сосково-ареолярного комплекса как у женщин, так и у мужчин оттекает в первую очередь в парастернальный лимфатический узел, расположенный на уровне пятого межреберного промежутка в предфасциальном клетчаточном пространстве.

5. В иннервации сосково-ареолярного комплекса как у женщин, так и у мужчин принимает участие передняя веточка латеральной кожной ветви, отходящей от четвертого межреберного нерва (г. anterior г. cutaneus lateralis IV п. intercostalis).

6. Гистологическое строение сосково-ареолярного комплекса у женщин и мужчин идентично, однако плотность структур в соске и ареоле отличается по половому признаку.

Апробация диссертации. Результаты исследований доложены на Второй Международной научной конференции «Новые оперативные технологии (анатомические, экспериментальные и клинические аспекты)» (г. Томск, 2007), Восьмом Международном конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (г. Томск, 2007), Втором международном молодежном медицинском

конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения - 2007» (г. Санкт-Петербург, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 3 публикации в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, включая ¡4 страниц приложения. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 14 таблицами, 75 рисунками. Библиография включает 129 отечественных и 84 зарубежных автора.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Объектами исследования послужили трупы лиц первого (мужчины 22-35 лет, женщины 21-35 лет) и второго (мужчины 36-60 лет, женщины 36-55 лет) периодов зрелого возраста. Всего в исследовании использовался трупный материал от 100 субъектов, умерших по причинам, не связанным с патологией органов грудной стенки, и 50 извлеченных из трупов органокомплексов сосково-ареолярной области.

Клиническая анатомия САК была изучена с помощью анатомических и гистологических методов исследования. Полученные результаты исследования оценивались с позиции условного деления молочной железы и САК на четыре квадранта (верхний, нижний, медиальный, латеральный) по диагонали (по Сотникову А. А., 1977).

Артериальный и венозный компоненты ареолы и соска были исследованы при помощи наливки сосудов массой Герота (красной или синей) и криминалистической пастой «К» по методике А. А. Чеснокова (1975) и последующего макропрепарирования. Отводящее лимфатическое русло САК было исследовано внутридермальной (в область ареолы) и интранодулярной (в ткань медиальной группы подмышечных лимфатических узлов) инъекциями массой Герота. Для выявления источников иннервации САК проводилось макропрепарирование тканей грудной стенки.

Внутриорганный компонент САК был изучен на 30 органокомплексах женского и 20 органокомплексах мужского пола. Исследование проводилось по трем зонам (сосок, ареола и кожа

молочной железы, окружающая ареолу), в каждой зоне оценивали параметры по квадрантам (верхний, медиальный, нижний, латеральный). Гистологические срезы окрашивались гематоксилином и эозином, гематоксилином и пикрофуксином по Ван-Гизону и импрегнировались по Бильшовскому-Грос в модификации А. И. Рыжова (1960).

Для морфометрических исследований была использована окулярная тест-сетка на 196 точек и окулярная линейка (методика по Автандилову А. Г., 1986). Количественный подсчет структур САК высчитывался на единицу площади, которая составляла при об. 20х -0,48 мм2, при об. 40х - 0,19 мм2. Полученные результаты были обработаны статистически, проанализированы и представлены в виде таблиц и графиков.

При статистической обработке результатов исследования вычислялись среднее арифметическое значение показателей (М) и ошибка среднего (т), использовалась программа SPSS 11,5 и МС Office Excel 2003. Для оценки значимости различий по квадрантам и по половому признаку применялся t-критерий Стьюдента и U-критерий Манна-Уитни.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анатомическое исследование сосково-ареолярного комплекса человека

Экстраорганный артериальный компонент сосково-ареолярного комплекса человека

Результаты исследования источников экстраорганного артериального русла молочной железы у женщин показали, что молочную железу кровоснабжают кожные и паренхиматозные перфоранты от четырех артерий: от a. thoracica lateralis, а. thoracoacromialis (г. pectoralis), a. thoracica interna и от г. intercostalis anterior a. thoracica interna. Четвертым, дополнительным, источником артери&чьной перфузии, как и описано в исследованиях А. Ф. Карташевой, С. Е. Рыбакова (2005), В. Lacotte, А. Меу (1991), N. Bricout (1992), являются ветви, отходящие от a. thoracoacromialis.

Результаты исследования показали, что основным артериальным сосудом, обеспечивающим кровоснабжение молочной

железы, является а. thoracica interna: во всех исследуемых случаях только ее перфоранты кровоснабжали все четыре квадранта молочной железы, включая область САК. Полученные результаты исследования относительно доминирования одного из двух грудных сосудов (а. thoracica interna или а. thoracica lateralis) в кровоснабжении молочной железы противоречат данным И. А. Фришберга (1997), R. С. А. Weatherley-White (1983), G. I. Taylor et al. (1990), которые утверждают, что артериальная перфузия молочной железы и САК обеспечивается исключительно перфорантами а. thoracica lateralis. В исследовании было показано, что перфоранты а. thoracica lateralis перфузировали главным образом латеральный квадрант молочной железы, перфоранты г. pectoralis a. thoracoacromialis - ее верхний квадрант.

Исследование источников кровоснабжения соска и ареолы выявило, что каждый сосуд, питающий молочную железу, за исключением a. thoracoacromialis, образовывал кожные и паренхиматозные веточки, которые направлялись к области САК. Полученные данные противоречат исследованиям N. Bricout (1992), которая утверждает, что паренхиматозные ветви а. thoracoacromialis обеспечивают надежную перфузию области САК.

В исследовании было выявлено, что кровоснабжение САК у женщин обеспечивается главным образом а. thoracica interna, а именно веточкой диаметром 1,1 - 1,4 (в среднем 1,32 ± 0,11) мм, отходящей от пятого перфоранта а. thoracica interna (рис. 1). Аналогичное описание источников артериального кровоснабжения САК приводится в исследованиях В. И. Корепанова (1996), однако автор, акцентируя внимание на а. thoracica interna, а именно на пятом и шестом ее перфорантах, не выделяет из них главной веточки, питающей САК.

Результаты исследования источников экстраорганного артериального русла молочной железы у мужчин показали, что молочную железу кровоснабжали также перфоранты от четырех сосудов: от а. thoracica lateralis, а. thoracoacromialis (г. pectoralis), а. thoracica interna и от г. intercostalis anterior а. thoracica interna. Основными сосудами, обеспечивающим артериальную перфузию всех квадрантов молочной железы и САК, также являются перфоранты а. thoracica interna. От а. thoracica interna, как и у женщин, тоже отходит пятый перфорант, однако ни одна из его веточек напрямую до области ареолы и соска не доходит (рис. 2). В исследовании было выявлено, что у мужчин САК кровоснабжается за счет как кожных, так и

паренхиматозных анастомозов между а. thoracica interna, а. thoracica lateralis и rr. intercostalis anterior a. thoracica interna.

Пути венозного оттока от сосково-ареолярного комплекса человека Венозный отток от соска и ареолы осуществлялся через поверхностные и глубокие венозные сосуды. Поверхностная венозная сеть (кожно-подкожная) образовывалась путем слияния многочисленных веточек, которые брали начало от соска молочной железы. Далее веточки, концентрически окружая ареолу, распространялись от нее в радиальном направлении, большая часть которых впадала в третий перфорант v. thoracica interna и частично в V. cephalica как у женщин, так и у мужчин. Аналогичные пути венозного оттока от САК описаны в работе N. Bricout (1992), однако автор отмечает, что кровь от ареолы и соска оттекает преимущественно в подкожные вены подключичной области, а v. thoracica interna в приеме венозной крови от САК никакой роли не играет.

При исследовании путей оттока венозной крови от САК через глубокие (паренхиматозные) венозные сосуды было выявлено, что у женщин венозная кровь от ареолы и соска оттекает только в v. thoracica interna, а именно в пятый ее перфорант, который во всех исследуемых случаях сопровождал пятый артериальный перфорант, кровоснабжающий область САК.

У мужчин отток венозной крови через глубокие (паренхиматозные) венозные сосуды осуществляется в одинаковой степени в перфоранты w. intercostalis, v. thoracica interna и v. thoracica lateralis. Обособленного венозного перфоранта, собирающего кровь от области ареолы и соска, у мужчин выявлено не было.

Пути лимфатического оттока от сосково-ареолярного комплекса человека При исследовании путей лимфатического оттока от САК было выявлено, что лимфа от лимфатического сплетения Саппея по медиальному квадранту молочной железы оттекает главным образом в парастернальный лимфатический коллектор, а именно - в лимфатический узел, расположенный на уровне пятого межреберного промежутка в предфасциальном клетчаточном пространстве между внутригрудной фасцией и внутренними межреберными мышцами

Рис. 1. Кровоснабжение САК у женщин: 1 - мышечная веточка, 2 - веточка, подходящая к САК

Рис. 2. Кровоснабжение САК у мужчин: 1 - пятый перфорант а. thoracica interna, 2 - веточки а. thoracica lateralis, подходящие к САК

Рис. 3. Лимфатический отток от САК: А - область пятого межреберного промежутка: 1 - пятый перфорант а. thoracica interna, 2 - парастернапьный лимфатический узел; Б - сканограмма «сторожевого» лимфатического узла САК у женщин: 1 - место введения радиофармпрепарата в область медиального отдела ареолы, 2 - место введения радиофармпрепарата в область латерального отдела ареолы, 3 - «сторожевой» (парастернальный) лимфатический узел

Рис. 4. Топография нервного ствола САК у женщин: 1 - третье ребро, 2 - четвертое ребро, 3 - m. pectoralis minor (рассечена), 4 - место выхода нервного ствола, 5 - область САК

Рис. 6. А - акантотические тяжи в области соска у женщин (показаны стрелками), Б - пучки гладкомышечных клеток в области ареолы у женщин (показаны стрелками). Окраска гематоксилин и эозин, ув. х64

Рис. 7. Внутриорганные элементы САК (А, Б): 1 - артериолы, 2 — венулы, 3 - капилляры, 4 - нервные окончания; окраска гематоксилин и эозин, ув. х 64

Рис. 8. Схема сосудистого обеспечения и иннервации САК: А - у женщин, Б - у мужчин; 1 - пятые артериальный и венозный перфоранты а. thoracica interna и v. thoracica interna, 2 - передняя веточка латеральной кожной ветви, отходящей от четвертого межреберного нерва, 3 - парастернальный лимфатический узел, располагающийся на уровне пятого межреберного промежутка

у места начала пятых артериального и венозного перфорантов внутренних грудных сосудов (рис. 3 А). Такой путь оттока лимфы от САК наблюдался во всех исследованных случаях как у женщин, так и у мужчин. Логично предположить, что от парастернального лимфатического узла, расположенного в области пятого межреберного промежутка, лимфа оттекает в вышележащие окологрудинные лимфатические узлы, а оттуда - в подключичный и надключичный лимфатические коллекторы. Тот факт, что лимфатический отток от САК осуществляется главным образом в парастернальный лимфатический коллектор, в корне противоречит общепринятому мнению большинства ученых (Семиглазов В. Ф., 2003; Kinmonth J., 2002 и др.) утверждающих, что лимфатический отток от САК, как и от молочной железы, происходит только в подмышечные лимфатические узлы.

После наливки медиальной группы подмышечных лимфатических узлов, расположенных по ходу v. thoracica lateralis, было также отмечено интенсивное окрашивание тканей области пятого межреберного промежутка. Препарирование тканей грудной стенки показало, что от подмышечной области краситель ретроградно распространялся сначала по лимфатическим сосудам m. pectoralis major, т. pectoralis minor и т. intercostalis externa, затем по лимфатическим сосудам паренхимы латерального, частично верхнего и нижнего квадрантов молочной железы, сосредоточиваясь в области лимфатического сплетения Саппея. От сплетения Саппея краситель распространялся по лимфатическим сосудам паренхимы медиального квадранта молочной железы и накапливался в области пятого межреберного промежутка около грудины, а именно - в парастернальном лимфатическом узле.

Наши данные по путям лимфатического оттока от САК были подтверждены при выполнении обзорной лимфосцинтиграфии с использованием гамма-камеры на базе ГУ НИИ онкологии (отделение радионуклидн'ой диагностики) г. Томска. В качестве лимфотропного радиофармпрепарата применялся Технесит, меченный радиоактивным модифицированным 99тТс, активностью 37 МБк. Препарат разводился изотоническим раствором хлорида натрия до объема 1 мл и вводился внутридермально в область ареолы в две точки (границы деления латерального и медиального квадрантов САК по диагонали). Обзорная сцинтиграфия выполнялась на гамма-камере «Е. camm» («Siemens«)

через 15 мин и 3 ч после введения радиофармпрепарата. На сцинтиграммах определялось наличие депо радиофармпрепарата в месте его первоначального введения, а также очаги накопления в «сторожевых» лимфатических узлах. Наши исследования выявили, что во всех случаях радиофармпрепарат накапливался в первую очередь в парастернальном лимфатическом узле, расположенном в области пятого межреберного промежутка (рис. 3 Б).

Иннервация сосково-ареолярного комплекса человека

При макропрепарировании тканей грудной стенки было видно, что как у женщин, так и у мужчин к области ареолы и соска от четвертого межреберного нерва направляется нервный ствол (рис. 4, 5). Нервный ствол прободал m. pectoralis minor и т. pectoralis major и вступал в паренхиму латерального квадранта молочной железы в месте пересечения нижнего края четвертого ребра и m. pectoralis major. Приближаясь к ареоле, нервный ствол истончался, образуя веточки, которые направлялись к соску молочной железы.

Топографически этот ствол являлся передней веточкой латеральной кожной ветви четвертого межреберного нерва (г. anterior г. cutaneus lateralis IV п. intercostalis). Полученные данные по иннервации САК совпадают с исследованиями И. А. Фришберга (1997), который также описывает, что область САК иннервируется четвертым латеральным кожным нервом. Других нервных веточек, которые бы отходили от II - V межреберных нервов, напрямую подходили к области САК и принимали непосредственное участие в его иннервации обнаружено не было.

Гистологическое исследование сосково-ареолярного комплекса человека

Результаты гистологического исследования САК показали, что морфология области соска и ареолы у женщин, и у мужчин однотипна. Толщина слоев эпидермиса и дермы, соотношения мышечно-стромального и паренхиматозно (протоково) - стромального компонентов, структур микроциркуляторного русла и инкапсулированных нервных окончаний (тельца Гольджи-Мацони, Фатера-Пачини) были распределены одинаково по четырем квадрантам в зонах соска и ареолы. В эпидермисе соска и ареолы

были выявлены акантотические тяжи (рис. 6 А), которых в коже молочной железы не наблюдалось.

В области соска и ареолы за сетчатым слоем дермы располагался мощный слой пучков гладкомышечных клеток (рис. 6 Б), толщина которого у женщин составляла в зоне соска - 2375,49 ± 64,83 мкм, в области ареолы - 1624,59 ± 46,96 мкм; у мужчин - 2146,37 ± 58,73 мкм и 1259,92 ± 34,47 мкм соответственно. При подсчете соотношения мышечно-стромального коэффициента было отмечено, что как у женщин, так и у мужчин в зоне соска пучков гладкомышечных клеток было больше, чем компонентов стромы; в зоне ареолы пучки гладкомышечных клеток в численном отношении существенно не превалировали над компонентами стромы. В коже молочной железы пучки гладкомышечных клеток располагались неупорядоченно, пересекались друг с другом под разными углами и наблюдались преимущественно около волосяных фолликулов и потовых желез.

У мужчин, как и у женщин, в дерме САК находились элементы протоковой системы (на единицу площади (0,48 мм2) в области соска у женщин 11,26 ± 0,33, у мужчин - 4,07 ± 0,22; в области ареолы у женщин 1,15 ± 0,12, у мужчин 1,13 ± 0,12), вокруг которых размещались пучки гладкомышечных клеток, ориентированных главным образом в продольных и циркулярных направлениях. При подсчете соотношения паренхиматозно (протоково)-стромального коэффициента было отмечено, что в зоне соска и ареолы протоков в численном отношении было существенно меньше, чем компонентов стромы.

При оценке структур микроциркуляторного русла (рис. 7 А) было выявлено, что как у женщин, так и у мужчин плотность артериол в зоне ареолы (у женщин - 0,71 ± 0,016; у мужчин - 0,47 ± 0,026) была достоверно больше (р < 0,05), чем в зоне соска (у женщин - 0,41 ± 0,014; у мужчин - 0,28 ± 0,01!). Численность венул в зонах соска (у женщин - 1,31 ± 0,064; у мужчин - 1,19 ± 0,029) и ареолы (у женщин - 2,14 ± 0,049; у мужчин - 1,62 ± 0,035) значительно превышала количество артериол в аналогичных зонах (р < 0,05). Кроме того, в зоне ареолы отводящих микрососудов было достоверно больше, чем в зоне соска (р < 0,05).

Инкапсулированные нервные окончания (тельца Фатера-Пачини, Гольджи-Мацони) располагались во всех слоях дермы САК

рядом с артериолами, артериями мышечного типов (рис. 7 Б), а также около протоковых структур. При количественном подсчете инкапсулированных нервных телец на единицу площади (0, 48 мм2) было выявлено, что в зоне соска у женщин их число составляло 3,98 ± 0,22, у мужчин - 2,69 ± 0,11; в зоне ареолы у женщин - 3,85 ±0,13, у мужчин - 2,47 ± 0,15.

Сравнительный анализ по половому признаку всех вышеперечисленных структур САК показал, что у женщин количество исследуемых элементов на единицу площади было значительно больше, чем у мужчин (р < 0,05).

Так как результаты гистологического исследования показали, что как в области соска, так и в области ареолы, значимых отличий в распределении внутриорганных структур по квадрантам выявлено не было, то можно утверждать, что смысла в условном делении САК на квадранты или по общепризнанной методике или по диагонали нет.

Предложенная А. А. Сотниковым схема условного деления молочной железы на квадранты по диагонали, удобна для детализированного анализа путей метастазирования рака молочной железы, а также для рассмотрения источников ее артериального кровоснабжения. Данная схема может применяться и при выявлении внеорганных артериально-венозного, лимфатического и нервного компонентов САК: схема дает четкое представление, что сосудистый пучок (пятый артериальный и венозный перфоранты внутригрудных сосудов, а также парастернальный лимфатический узел) подходит к области ареолы и соска, следуя по медиальному квадранту молочной железы, а нервный ствол САК проходит через ее латеральный квадрант (рис. 8).

ВЫВОДЫ

1. Сосок и ареола являются обособленным комплексом молочной железы человека, для которого характерно автономное сосудистое и нервное обеспечение и собственный путь лимфатического оттока.

2. У женщин основным источником кровоснабжения сосково-ареолярного комплекса является пятый перфорант внутренней грудной артерии, дополнительными источниками артериальной перфузии сосково-ареолярного комплекса служат дермальные веточки, отходящие от наружной грудной артерии и от передних

межреберных веточек внутренней грудной артерии. У мужчин область соска и ареолы кровоснабжается за счет перфорантных кожных и паренхиматозных веточек, отходящих как от внутренней грудной артерии, так и от наружной грудной артерии и от передних межреберных веточек внутренней грудной артерии.

3. Поверхностные кожные вены от сосково-ареолярного комплекса у женщин и мужчин впадают в третий перфорант внутренней грудной вены и частично - в вены подключичной области. Отток по глубоким венозным сосудам от сосково-ареолярного комплекса у женщин происходит через пятый перфорант внутренней грудной вены, а у мужчин глубокие паренхиматозные вены от сосково-ареолярного комплекса сливаются как в перфоранты внутренней грудной вены, так и в перфоранты наружной грудной и межреберных вен.

4. Лимфатический отток от сосково-ареолярного комплекса как у женщин, так и у мужчин осуществляется в парастернальную группу лимфатических узлов, а именно - в лимфатический узел, расположенный на уровне пятого межреберного промежутка в предфасциальном клетчаточном пространстве между внутригрудной фасцией и внутренними межреберными мышцами.

5. Иннервация сосково-ареолярного комплекса как у женщин, так и у мужчин осуществляется передней веточкой латеральной кожной ветви, отходящей от четвертого межреберного нерва.

6. Гистологическое строение области соска и ареолы у женщин и у мужчин идентично. Толщина слоев эпидермиса и дермы, количество акантотических тяжей, соотношения мышечно-стромального и паренхиматозно (протоково) - стромального компонентов, структур микроциркуляторного русла и инкапсулированных нервных окончаний распределены одинаково по четырем квадрантам в зонах соска и ареолы. Сравнительный анализ по половому признаку всех вышеперечисленных структур сосково-ареолярного комплекса показал, что у женщин количество исследуемых элементов на единицу площади достоверно больше, чем у мужчин (р < 0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении оперативных вмешательств на молочной железе у женщин с целью сохранения адекватного кровоснабжения сосково-ареолярного комплекса необходимо щадить зону прохождения пятого перфоранта а. thoracica interna, так как кожные артериальные сплетения не способны обеспечить кровоснабжение ареолы и соска в полном объеме.

2. При проведении оперативных манипуляций на молочной железе у мужчин жизнеспособность соска и ареолы будет зависеть от сохранности как поверхностных, так и глубоких перфорантных веточек от а. thoracica interna, a. thoracica lateralis и rr. intercostalis anterior a. thoracica interna.

3. При раке молочной железы в особенности центральной и медиальной локализации и при раке Педжета необходимо определять степень вовлеченности в метастатический процесс не только подмышечных, но и парастернальных лимфатических узлов.

4. При эндопротезировании молочных желез у женщин с целью профилактики повреждения веточки, иннервирующей ареолу и сосок, необходимо щадить зону проекции латеральной кожной ветви, отходящей от четвертого межреберного нерва.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клиническая анатомия и хирургическая коррекция сосково-ареолярного комплекса // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2006. - №4. - С. 31-34 / Соавт.: A.A. Сотников.

2. Топографо-анатомическое обоснование способа сохранения сосково-ареолярного комплекса при выполнении редукционной маммопластики // Материалы VIII конгресса молодых ученых и специалистов «Науки о человеке». - 2007. - С. 116-117.

3. Предсказания Паоло Масканьи оправдываются // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2007. - №2. - С.37-40. / Соавт.: A.A. Сотников.

4. Перфорантное кровоснабжение молочной железы // Материалы II Всероссийской студенческой научной конференции. Самара. - 2007. - С. 177-179.

5. Пути венозного оттока от сосково-ареолярного комплекса // Материалы II Всероссийской студенческой научной конференции. Саратов,-2007. - С. 165 -169. / Соавт.: A.A. Сотников.

6. Артериальное обеспечение сосково-ареолярного комплекса у мужчин // Материалы межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы». - 2007. - С. 283284.

7. Сохранение сосково-ареолярного комплекса после маскулинизирующей маммопластики // Клиническая анатомия и оперативная хирургия. Черновцы, Украина. - 2007. - Т.6, №4. - С. 8385.

8. Особенности артериального обеспечения сосково-ареолярного комплекса //Тезисы докладов II международного молодежного медицинского конгресса «Санкт-Петербургские научные чтения -2007». - 2007. - С.87.

9. Перфорантное кровоснабжение сосково-ареолярного комплекса человека //Сборник трудов II международной научной конференции молодых ученых-медиков. В 3-х томах. Курск. - 2008. -Т.1.-С. 127-128.

10. Источники кровоснабжения сосково-ареолярного комплекса после проведения маскулинизирующей маммопластики // Вестник Российского Государственного Медицинского Университета. Материалы III Международной (XII Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции. М. - 2008. - №2. -С. 127.

11. Источники осевого кровоснабжения сосково - ареолярного комплекса // Бюллетень сибирской медицины. Томск. - 2008. - №3. -С.73-75. / Соавт.: A.A. Сотников.

12. Клинические аспекты особенностей сосудистого и нервного компонентов сосково-ареолярного комплекса молочной железы у женщин // Сибирский медицинский журнал, приложение. Всероссийская научно-практическая конференция «Здоровье девочки, девушки, женщины». Томск. - 2008. - С.57-59. / Соавт.: A.A. Сотников.

Тираж 100. Заказ №781. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40

Существенную роль в формировании технологий эстетической и реконструктивной маммопластики как самостоятельной отрасли реконструктивно-пластической хирургии сыграло то обстоятельство, что количество оперативных вмешательств на молочной железе, увеличивается из года в год. Тенденцию к росту реконструктивной маммопластики можно связать как с высоким уровнем заболеваемости раком молочной железы, так и с различными видами асимметрии и диспропорции молочной железы и сосково-ареолярного комплекса (САК).

Нельзя не отметить, что оперативные вмешательства на молочной железе не только стараются приблизить ее к эстетически «идеальной», но и восстановить психо-эмоциональный статус женщины. Реконструкция молочной железы может считаться завершенной, если восстановлены не только ее внешние контуры, но и сохранены анатомические структуры САК. Однако после эндопротезирования молочной железы в 40 % случаев чувствительность соска снижается (Братик А. В., 1997; Тимербулатов В. М., 2002).

По данным И. А. Фришберга (1997), В. А. Цепколенко, К. П. Пшениснова (2000), Ь. Баг^иеБ (2000), Ь. О. Уаэсопег, Я. Мтзоп^еЫпк (2003), в 8,9 - 55,7 % случаев после выполнения редукционной маммопластики с перемещением ареолы на паренхиматозной или дермально-паренхиматозной питающих ножках на сформированном САК в раннем послеоперационном периоде возникают краевые некрозы ареолы.

При свободной пересадке сосково-ареолярного комплекса наблюдается крайне высокий риск некроза соска и ареолы (97,9 %), полностью утрачиваются естественные свойства САК и нарушается дренаж млечных протоков (Со1еп 8. Я., 2001). Частота осложнений на САК после проведения маскулинизирующей маммопластики у транссексуалов и у мужчин с гинекомастией, по данным N. С. Оео^ас1е (1990), Ь. N. УегПош, К. С. ЬогепБ (2004), достигает 11,9 %.

Несмотря на большой процент вышеперечисленных послеоперационных осложнений, изучением анатомических структур САК занималось относительно небольшое число исследователей (Souza A., Saltz R., 2000; Lalonde D. Н., 2003).

В литературе отсутствуют данные морфометрических исследований интраорганных артериальных, венозных, нервных и лимфатических структур соска и ареолы. Нет сведений о морфометрических параметрах толщины эпидермиса и дермы области соска и ареолы, соотношения паренхиматозно (протоково)-стромальных и мышечно-стромальных элементов, которые позволили бы объяснить причины высокого процента послеоперационных осложнений, таких как краевые некрозы ареолы и снижение чувствительности соска.

Не детализированы источники артериального обеспечения ареолы и соска, хотя именно они позволяют объяснить причину развития некротических осложнений сформированного САК. Точное знание основных сосудов, принимающих непосредственное участие в кровоснабжении соска и ареолы, является главным условием сохранения надежной артериальной перфузии САК при выполнении оперативных вмешательств на молочной железе (Корепанов В. И., 1996).

В литературе нет единого мнения относительно источников артериальной перфузии САК. Так, одни авторы (Фришберг И. А. 1997; Taylor G. I., Palmer J. Н., McManamny D., 1990) считают, что основными сосудами, кровоснабжающими САК, являются перфоранты а. thoracica lateralis. Исследования других авторов (Балайшис Р., Эймайтис Б., 1990; Боровиков А. М., 2005) указывают на то, что артериальную перфузию САК обеспечивают не только перфоранты а. thoracica lateralis, но и веточки, отходящие от а. thoracica interna и a. intercostalis.

Не уточнены особенности иннервации САК у женщин и мужчин, тогда как именно нервный компонент является основным анатомическим условием, обеспечивающим чувствительность соска и ареолы. В исследованиях А. В. Братика (1997), М. R. Miller, М. Kasahara (1997) отмечено, что дермальных инкапсулированных нервных рецепторов (пластинчатые тельца Фатера-Пачини, тельца Гольджи-Мацони, концевые колбы Краузе) в САК у женщин относительно мало. Поэтому авторы делают вывод, что САК относится к высокоэрогенной зоне благодаря присутствию в нем огромного количества сосудов, а не высокоспециализированных нервных окончаний.

Общеизвестно, что знание путей оттока лимфы от САК имеют принципиальное значение в онкологической практике. Несмотря на этот факт, в 89,3 % случаев пути лимфогенного метастазирования рака Педжета остаются нераспознанными (Мавроди В. М., Бутаев Г. И., 2005; Ascikari R., Huvos А., 2001). Мнения исследователей относительно отводящего лимфатического русла САК противоречивы. Так, большинство ученых полагают, что отток лимфы от ареолы и соска происходит только в подмышечный лимфатический коллектор (Зикиряходжаев А. Д., 2007; Kinmonth J., 2002). Однако результаты исследований А. И. Шведавченко (1983), А. X. Исмагилова (2005), R. Graf (2003) показывают, что лимфа от САК оттекает в парастернальные лимфатические узлы, и только при их блокаде раковыми эмболами — в подмышечный лимфатический коллектор.

Анализ современной литературы показал, что анатомо-топографические характеристики САК у мужчин освещены достаточно скудно, несмотря на то, что в настоящее время оперативные вмешательства на мужской молочной железе (маскулинизирующая маммопластика при гинекомастии и операции на молочной железе по смене пола) не являются эксклюзивными (Куликов С. В., Карманов М. Е., Быстров А. В., 2003; Lacotte В. 1991).

Таким образом, вышеперечисленные данные по анатомии САК человека не исчерпывающи, достаточно противоречивы и не позволяют в полном объеме объяснить возникновение тех или иных послеоперационных осложнений.

Учитывая актуальность проблемы и довольно скудные литературные данные относительно особенностей анатомо-гистологических характеристик САК у женщин и мужчин, были сформулированы цель и задачи исследования.

Цель исследования

Изучение клинической анатомии сосково-ареолярного комплекса молочной железы человека.

Задачи исследования

1. Выявить особенности анатомии экстра- и интраорганного артериального сосудистого русла сосково-ареолярного комплекса у женщин и у мужчин.

2. Исследовать пути венозного оттока от сосково-ареолярного комплекса у женщин и у мужчин.

3. Выявить особенности анатомии лимфатического русла сосково-ареолярного комплекса у женщин и у мужчин.

4. Изучить экстра- и интраорганную иннервацию сосково-ареолярного комплекса у женщин и у мужчин.

5. Изучить морфологию сосково-ареолярного комплекса у женщин и у мужчин.

Научная новизна

Впервые описаны особенности артериального, венозного, лимфатического и нервного компонентов сосково-ареолярного комплекса молочной железы у женщин и у мужчин. Определены источники кровоснабжения САК у женщин и мужчин. Детализированы пути оттока лимфы от САК у женщин. Выявлены пути лимфатического оттока от ареолы и соска у мужчин. Исследованы источники иннервации соска и ареолы у женщин и у мужчин.

Впервые определены морфометрические параметры эпидермиса, сосочкового и сетчатого слоев дермы, соотношения паренхиматозностромального и мышечно-стромального компонентов в зонах соска, ареолы и кожи молочной железы, окружающей ареолу. Впервые представлены данные по плотности артериального, венозного и лимфатического компонентов в области соска, ареолы и кожи молочной железы, окружающей ареолу. Впервые дана количественная характеристика инкапсулированных нервных окончаний в коже соска и ареолы. Определены половые различия в строении САК у женщин и мужчин.

Практическая значимость

Полученные данные по анатомии и гистологии сосково-ареолярного комплекса у женщин и у мужчин помогут избежать возникновения послеоперационных осложнений при выполнении оперативных вмешательств на молочной железе.

Уточненные данные по лимфатическому оттоку от САК будут способствовать более углубленной диагностике рака молочной железы и рака Педжета и выбору адекватной тактики оперативного лечения злокачественных образований молочной железы.

Полученные данные по анатомии САК могут представлять интерес для анатомов, гистологов, хирургов, онкологов, а также других специалистов, занимающихся проблемами диагностики и оперативного лечения заболеваний молочной железы.

Внедрение результатов исследования в практику

1. Результаты диссертационной работы используются на практических занятиях и лекционных курсах на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии, нормальной и патологической анатомии, гистологии с курсом эмбриологии, общей хирургии, госпитальной и факультетской хирургии, онкологии ГОУ ВПО Сибирского государственного медицинского университета Росздрава (г. Томск). нервных элементов ареолы и соска применяются в клинике AHO НИИ микрохирургии ТНЦ СО РАМН при выполнении редукционной и маскулинизирующей маммопластики, эндопротезировании, коррекции различных степеней птоза и асимметрии молочных желез.

3. Полученные данные по путям оттока лимфы от ареолы и соска у женщин и мужчин используются в отделении общей онкологии ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН (г. Томск) в диагностике и оперативном лечении рака Педжета и рака молочной железы различной локализации.

Положения, выносимые на защиту

1. Сосок и ареола являются обособленной частью молочной железы человека, имеющей собственные источники артериального, венозного, лимфатического и нервного обеспечения.

2. У женщин область сосково-ареолярного комплекса кровоснабжается главным образом пятым перфорантом а. thoracica interna. Дополнительными источниками артериальной перфузии сосково-ареолярного комплекса служат дермальные веточки от а. thoracica lateralis и г. intercostalis anterior а. thoracica interna. У мужчин кровоснабжение сосково-ареолярного комплекса обеспечивается кожными и паренхиматозными перфорантами а. thoracica interna, а. thoracica lateralis и г. intercostalis anterior а. thoracica interna.

3. Венозный отток от сосково-ареолярного комплекса как у женщин, так и у мужчин осуществляется через поверхностные (кожно-подкожные) венозные сосуды в основном в v. thoracica interna, а именно в третий ее перфорант, и частично - в венозные сети подключичной области, а по глубоким (паренхиматозным) венозным сосудам у женщин происходит через пятый перфорант v. thoracica interna, у мужчин - как через перфоранты v. thoracica interna, так и через перфоранты v. thoracica lateralis и w, intercostalis,

4. Отток лимфы от сосково-ареолярного комплекса как у женщин, так и у мужчин происходит в первую очередь в парастернальный лимфатический узел, расположенный на уровне пятого межреберного промежутка в предфасциальном клетчаточном пространстве между внутригрудной фасцией и внутренними межреберными мышцами.

5. В иннервации области сосково-ареолярного комплекса как у женщин, так и у мужчин принимает участие передняя веточка латеральной кожной ветви, отходящей от четвертого межреберного нерва (г. anterior г. cutaneus lateralis IV п. intercostalis).

6. Гистологическое строение сосково-ареолярного комплекса у женщин и мужчин идентично, однако плотность структур в соске и ареоле по половому признаку отличается.

Апробация материалов диссертации

Результаты исследований доложены на Второй международной научной конференции «Новые оперативные технологии (анатомические, экспериментальные и клинические аспекты)» (г. Томск, 2007), Восьмом Международном конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (г. Томск, 2007), Втором Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения - 2007» (г. Санкт-Петербург, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 3 публикации в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, включая 14 страниц приложения. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 14 таблицами, 75 рисунками. Библиография включает 129 отечественных и 84 зарубежных автора.

ВЫВОДЫ

1. Сосок и ареола являются обособленным комплексом молочной железы человека, для которого характерно автономное сосудистое и нервное обеспечение и собственный путь лимфатического оттока.

2. У женщин основным источником кровоснабжения сосково-ареолярного комплекса является пятый перфорант внутренней грудной артерии, дополнительными источниками артериальной перфузии сосково-ареолярного комплекса служат дермальные веточки, отходящие от наружной грудной артерии и от передних межреберных веточек внутренней грудной артерии. У мужчин область соска и ареолы кровоснабжается за счет перфорантных кожных и паренхиматозных веточек, отходящих как от внутренней грудной артерии, так и от наружной грудной артерии и от передних межреберных веточек внутренней грудной артерии.

3. Поверхностные кожные вены от сосково-ареолярного комплекса у женщин и мужчин впадают в третий перфорант внутренней грудной вены и частично - в венозные сети подключичной области. Отток по глубоким венозным сосудам от сосково-ареолярного комплекса у женщин происходит через пятый перфорант внутренней грудной вены, а у мужчин глубокие паренхиматозные вены от сосково-ареолярного комплекса, сливаются как в перфоранты внутренней грудной вены, так и в перфоранты наружной грудной вены и в межреберные вены.

4. Лимфатический отток от сосково-ареолярного комплекса как у женщин, так и у мужчин осуществляется в парастернальную группу лимфатических узлов, а именно - в лимфатический узел, расположенный на уровне пятого межреберного промежутка в предфасциальном клетчаточном пространстве между внутригрудной фасцией и внутренними межреберными мышцами.

5. Иннервация сосково-ареолярного комплекса как у женщин, так и у мужчин осуществляется передней веточкой латеральной кожной ветви, отходящей от четвертого межреберного нерва (г. anterior г. cutaneus lateralis IV п. intercostalis).

6. Гистологическое строение области соска и ареолы у женщин и у мужчин идентично. Толщина слоев эпидермиса и дермы, количество акантотических тяжей, соотношения мышечно-стромального и паренхиматозно (протоково) - стромального компонентов, структур микроциркуляторного русла и инкапсулированных нервных окончаний (тельца Гольджи-Мацони, Фатера-Пачини) распределены одинаково по четырем квадрантам в зонах соска и ареолы. Сравнительный анализ по половому признаку всех вышеперечисленных структур сосково-ареолярного комплекса показал, что у женщин количество исследуемых элементов на единицу площади достоверно больше, чем у мужчин (р < 0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью сохранения адекватного кровоснабжения САК при выполнении оперативных вмешательств на молочной железе у женщин необходимо щадить зону прохождения пятого перфоранта а. thoracica interna, так как кожные артериальные сплетения не способны обеспечить кровоснабжение ареолы и соска в полном объеме.

2. У мужчин отсутствует собственный артериальный сосуд, кровоснабжающий САК, и, следовательно, при проведении оперативных манипуляций на молочной железе жизнеспособность соска и ареолы будет зависеть от сохранности как поверхностных, так и глубоких перфорантных веточек от а. thoracica interna, а. thoracica lateralis и rr. intercostalis anterior а. thoracica interna.

3. При раке молочной железы любой локализации (в особенности центральной и медиальной) и при раке Педжета необходимо определять степень вовлеченности в метастатический процесс не только подмышечных, но и парастернальных лимфатических узлов.

4. При эндопротезировании молочных желез у женщин с целью профилактики повреждения веточки, иннервирующей САК, необходимо щадить зону проекции латеральной кожной ветви, отходящей от четвертого межреберного нерва.

125