Лучевая диагностика отдаленных последствий дистанционной литотрипсии мочекаменной болезни

Бобровский, Иван Алексеевич

Диссертации по медицине → Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Лучевая диагностика отдаленных последствий дистанционной литотрипсии мочекаменной болезни

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Бобровский, Иван Алексеевич Казань 2002 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.19

Автореферат диссертации по медицине на тему Лучевая диагностика отдаленных последствий дистанционной литотрипсии мочекаменной болезни

На правах рукописи

РГ5 ОД

2 2 АПР 2С02

БОБРОВСКИЙ Иван Алексеевич

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ОТДАЛЕННЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ ДИСТАНЦИОННОЙ ЛИТОТРИПСИИ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ 14.00.19 - лучевая диагностика

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань 2002

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики Казанской государственной медицинской академии - образовательном учреждении дополнительного профессионального образования.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор М.К.Михайлов Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор Р.Х.Галеев Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Ведущее учреждение - Нижегородская государственная медицинская академия.

Защита состоится Олл^2002 г. в 13.00. часов на заседании

диссертационного Совета Д.208.033.01 при Казанской государственной медицинской академии образовательном учреждении дополнительного профессионального образования (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанской государственной медицинской академии - образовательном учреждении дополнительного профессионального образования (420012, г. Казань, ул. Мушта-

профессор И.И. Камалов

доктор медицинских наук профессор Газымов М.М.

ри, 11).

Автореферат разослан 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, к.м.н., доцент

Е.К. Ларюкова

-ГМО

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Мочекаменная болезнь или уролитиаз - одно из самых частых урологических заболеваний и по частоте распространения занимает второе место после воспалительных неспецифических заболеваний почек и мочевых путей (Лопаткин H.A.,. Дзеранов Н.К, 1996). Прогрессирующий рост заболеваемости, инвалидизации больных и значительные экономические затраты на их лечение свидетельствуют о большой медицинской и социальной значимости этой проблемы (Asper R., 1984; Simon Р., Ang K.S., Cam G. et al., 1986). По данным ВОЗ уролитиаз в мире достигает 1-2%, получив название "народной" или еще одной болезни цивилизации (Schneider H.J., 1989) и поражает чаще людей трудоспособного возраста (Голубчиков В.А., 1993). В России мочекаменная болезнь в структуре урологических заболеваний составляет 31,041,5% (Лопаткин H.A., Даренков А.Ф., Дзеранов Н.К., 1992). По прогнозам Н.К. Дзеранова (1994) в 2000 г. число больных мочекаменной болезнью возрастет в 1,8-2,0 раза. Ежегодный уровень первичной заболеваемостью составляет 0,1% (Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Мезенцев В.А., 1994).

Основными методами лечения уролитиаза до недавнего времени были консервативный и оперативный. Однако все эти методы имеют определенные недостатки. Суммарный процент осложнений при медикаментозном лечении достигает 5,1% (Schneider Н. А., 1989).

Неудовлетворительные исходы операций, тяжелый повреждающий эффект открытых операций, особенно проводимых повторно, высокий уровень осложнений и рецидивов, длительные сроки физиологической и социальной адаптации оперированных больных побудили клиницистов к поиску принципиально новых подходов к лечению мочекаменной болезни (Довлатян A.A., 1995).

на аппаратах "Урат", "Урат-1" Единого Ю.Г. и инженера Юткина Л.А.). Приоритет в разработке и внедрении дистанционной литотрипсии принадлежит фирме Дорнье (Chaussy С., Scmiedt Е., Jocham D. et al., 1982).

Казалось, что с разработкой различных моделей литотриптеров проблема лечения нефролитиаза решена радикально. В то же время в литературе появились сообщения о побочных эффектах и осложнениях дистанционной литотрипсии, которые не могут не оказать влияния на отдаленные результаты этого метода лечения мочекаменной болезни.

Описано повреждающее действие ударных волн на ткани почки (Ткачук В.Н., Аль-Шукри С.Х., Шарвадзе К.О., 1994; Шаплыгин Л.В., 1995; Marcellan J., Servio L., Dalman M., 1988; Roessler W., Wieland W. F., Steinbach P. et al., 1996), что может сопровождаться склерозированием почечной ткани и снижением функции почки. Несмотря на достаточно большой накопленный опыт использования дистанционной литотрипсии, до настоящего времени нет рациональной и эффективной методики подготовки больного к дистанционной литотрипсии. Это связано с тем, что имеющиеся методики исходят из принципа защиты почечной паренхимы от воздействия ударной волны без учета функционального состояния мочевых путей. Дезинтеграция конкремента не может являться основной целью при применении дистанционной литотрипсии, т.к. не избавляет больного от заболевания, в связи с чем, вероятность рецидива достаточно велика. Главное в том, чтобы обеспечить минимальное повреждающее воздействие ударной волны на мочевые пути и паренхиму почки, создать свободную миграцию фрагментов камня и тем самым предотвратить развитие та-

ких опасных осложнений, какими являются гнойный пиелонефрит и бактерио-токсический шок (Рапопорт Л.М., 1998).

В то же время, успешное применение дистанционной литотрипсии, невозможно без использования современных лучевых методов, таких как рентгеновские и ультразвуковые методики, селективная почечная ангиография, динамическая нефросцинтиграфия. Они используются для диагностики заболевания и последующего контроля за эффективностью литотрипсии конкрементов. Их возможности и значение обсуждаются в научной литературе, но часто представлены лишь отдельные стороны данной проблемы. До сих пор не полностью разработана лучевая семиотика морфологических и функциональных изменений мочевых путей под действием ударной волны. В доступной нам литературе нет достаточной информации о комплексной лучевой диагностике отдаленных результатов, последствий и осложнений, их причинах и связи с дистанционной литотрипсией, что не позволяет окончательно решить вопрос о безопасности метода.

Вопросы комплексной лучевой диагностики отдаленных состояний после дистанционной литотрипсии, снижения повреждающего воздействия ударной волны на мочевые пути и паренхиму почки ("фармакологическая защита" почки), а также, совершенствование методики проведения дистанционной литотрипсии и повышения её эффективности, особенно при локализации конкрементов в дистальных отделах мочевого тракта, и определяют цели и задачи настоящего исследования.

Целью работы явилось изучение отдаленных результатов дистанционной литотрипсии у больных мочекаменной болезнью с использованием лучевых методов исследования, совершенствование методики дистанционной ли-тотрипсиии, разработка «фармакологической защиты» почек для предупреждения осложнений.

В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить функциональное состояние мочевыводящей системы в зависимости от клинической формы мочекаменной болезни, с использованием лучевых методов исследования, с учетом клинико-лабораторных данных до проведения дистанционной литотрипсии.

2. Разработать ультразвуковой мониторинг проведения дистанционной литотрипсии, для выбора оптимального режима дробления конкрементов и предупреждения осложнений в раннем и отдаленном периодах.

3. Выявить нарушения и установить сроки восстановления гемодинамики почек, обусловленные дистанционной литотрипсией с помощью дуплексного сканирования.

4. Установить разрешающую способность динамической почечной сцин-тиграфии для оценки функционального состояния почек до проведения дистанционной литотрипсии и после ее применения у больных мочекаменной болезнью.

5. Разработать "фармакологическую защиту" почек при проведении дистанционной литотрипсии.

6. Разработать алгоритм лучевой диагностики мочекаменной болезни.

7. Установить поздние осложнения дистанционной литотрипсии.

Научная новизна. Впервые с помощью комплексной клинико-лучевой

диагностики, с использованием обзорной и экскреторной урографии, ангиографии, стандартного ультразвукового исследования, ультразвуковой доппле-рографии с цветовым допплеровским картированием, динамической почечной сцинтиграфии изучены особенности функционального состояния почек в раннем периоде и отдаленные сроки после дистанционной литотрипсии.

Обоснована необходимость "фармакологической защиты" почек при дистанционной литотрипсии для предупреждения осложнений, обусловленных воздействием ударно-волновых импульсов на паренхиму почки.

Разработан алгоритм лучевой диагностики мочекаменной болезни.

Практическая значимость. Предложенный нами способ "фармакологической защиты" почек при проведении дистанционной литотрипсии у больных с мочекаменной болезнью, способствует предупреждению осложнений, обусловленных воздействием ударно-волновых импульсов на почечную паренхиму.

Ультразвуковой мониторинг при проведении дистанционной литотрипсии способствует выбору оптимального режима дробления и предупреждения осложнений.

Предложенный нами алгоритм лучевой диагностики мочекаменной болезни способствует изучению функционального состояния мочевых путей до и после проведения дистанционной литотрипсии. Позволяет выбрать наиболее щадящий режим дробления конкрементов, повышает эффективность диагностики, снижает лучевую нагрузку на пациента.

Положения, выносимые на защиту.

1. Комплексное клинико-лабораторное, лучевое исследование с использованием обзорной и экскреторной урографии, стандартного ультразвукового исследования, ультразвуковой допплерографии с цветовым допплеровским картированием, динамической сцинтиграфии, почечной ангиографии больным с мочекаменной болезнью позволяет установить размеры, локализацию конкрементов, изучить нарушения гемо- и уродинамики, установить анатомическую форму чашечно-лоханочной системы и разработать тактику проведения литотрипсии.

2. Проведение комплексного клинико-лабораторного и лучевого исследования с использованием динамической сцинтиграфии, ультразвуковой допплерографии с цветовым допплеровским картированием, аортографии, экскреторной урографии после дистанционной литотрипсии позволяет выявить ранние и поздние ее осложнения, установить сроки восстановления полной проходимости мочеточника при прохождении "каменной дорожки" после дробления крупных камней почек, изучить нарушения гемо- и уродинамики и сроки вое-

становления их в динамике на отдаленных сроках после литотрипсии, выявить рецидивы камнеобразования.

3. Проведение литотрипсии под контролем ультразвукового исследования и "фармакологической защиты" почек, позволяет значительно снизить осложнения во время и после проведения дистанционной литотрипсии.

4. Дистанционная литотрипсия эффективный способ лечения мочекаменной болезни.

Апробация работы. Основные положения работы были доложены и обсуждены на заседании общества радиологов Республики Татарстан (Казань, 2000), научно-практической конференции "Практическая медицина 21 века" (Тольятти, 2001), республиканском семинаре "неотложные состояния в урологии" (Уфа, 2001), конференции молодых ученых КГМА (Казань, 2001), совместном заседании кафедр лучевой диагностики и кафедры урологии и нефрологии Казанской государственной медицинской академии (Казань, 2001).

Внедрение результатов работы. Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность урологических отделений городской больницы №1 г. Тольятти, а также в учебный процесс кафедры лучевой диагностики, кафедры урологии и нефрологии Казанской государственной медицинской академии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ, в том числе одна монография, получена одна приоритетная справка на получение патента.

Объем и структура. Диссертация изложена на 191 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 39 рисунками и 22 таблицами. Список литературы включает 168 отечественных и 160 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач нами проведен анализ данных комплексного клинического, лабораторного, лучевого исследования 298 больных с мочекаменной болезнью, которым проведена нами дистанционная литотрипсия на аппарате "Дайрекс" (Израиль) в условиях урологических отделений городской больницы №1 г. Тольятти в период с 1999 по 2001 год.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст Пол Всего

Мужчины Женщины

абс. % абс. % абс. %

До 20 - - 4 2,5 4 1,3

21-30 15 10,6 10 6,4 25 8,4

31-40 36 25,5 24 15,2 60 20,1

41-50 37 26,2 56 35,7 93 31,2

51-60 31 22,1 43 27,4 74 24,8

61-70 16 11,3 15 9,6 31 10,4

Старше 70 6 4,3 5 3.2 11 3,8

Итого 141 100 157 100 298 100

Из 298 больных мужчин было 141 (43,3%), а женщин - 157 (57,7%). Наиболее часто мочекаменная болезнь встречается в возрасте от 41 до 50 лет - у 93 (31,2%) больных. В связи с различиями предоперационной подготовки, методики проведения дистанционной литотрипсии и ведения послеоперационного периода больные разделены на две группы. В основную группу вошли больные (170 человек) с нефролитиазом и уретеролитиазом, с локализацией конкрементов в нижней трети мочеточника, которым использовали разработанную нами методику "фармакологической зашиты" ночек, а дистанционная литотрипсия проводилась по разработанной нами методике под контролем УЗИ, рентген-телевидения в положении больного на спине. В контрольную группу вошли

больные с нефро- и уретеролитиазом, получавших лечение по стандартной программе, а дистанционная литотрипсия проводилась в положении больного на животе.

Распределение больных по локализации конкрементов представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных по локализации конкрементов

Орган Группы больных Локализация Всего больных

Правая Левая

абс. % абс. % абс. %

Почки Основная 59 42,4 52 32,7 111 37,2

Контрольная 29 20,9 43 27,0 72 24,1

Мочеточники Основная 28 20,1 31 19,5 59 19,8

Контрольная 23 16,6 33 20,8 56 18,9

Итого 139 100 159 100 298 100

Таким образом, нефролитиаз диагностирован у 183 (61,4%) больных. Из них камни левой почки выявлены у 95 (59,5%) больных, камни в правой почке - у 88 (40,3%) пациентов. Уретеролитиаз обнаружен у 115 (38,6%) пациентов, левосторонний - у 64 (55,7%) пациентов, правосторонний - у 51 (44,3%) больных.

Обзорная урография, внутривенная экскреторная урография проведены всем 298 больным до проведения дистанционной литотрипсии. Ультразвуковое исследование по стандартной методике на аппаратах Panther 2002, Aloka SSD 500 и SDS 5000 фирмы Medison проведено 298 пациентам, а ультразвуковая допплерография с цветовым допплеровским картированием - 96 больным. Аортография выполнена у 14 больных.

Динамическая почечная сцинтиграфия проводилась на эмиссионном компьютерном томографе: STARCAM 3000 производства США "GENERAL ELECTRICA DSX restangylar производства Франция "SORHA MEDICAL", с использованием радиофармпрепарата Тс 99 ш (DTPA) - 98 больным.

Статистическая обработка проводилась с использованием программы «STATISTICA" на ЭВМ «Pentmm-2».

Комплексное клинико-лучевое, ультразвуковое исследование до дистанционной литотрипсии позволило изучить функциональное состояние, анатомические варианты чашечно-лоханочной системы, нарушения уродинамики, установить показания для дистанционной литотрипсии. Больных с нарушениями уродинамики было 152 (51%) из них I стадии - 98, II стадии - 51, III стадии-3 человека.

Разработанный нами способ дистанционной литотрипсии камней нижней трети мочеточника осуществлялся следующим образом: пациент укладывается в положении на спине на поверхности рабочего стола аппарата для дистанционной литотрипсии. С помощью рентгеновской системы наведения осуществляется локализация камня нижней трети мочеточника в рабочую зону фокуса волн. Затем производится гидратация мочевыводящих путей путём внутривенного введения 1200-1500 мл 0,9% изотонического раствора хлорида натрия. При необходимости под контролем УЗИ и рентгеновской системы наведения производится дробное введение 20-40 мл лазикса. При наличии уратов и малоинтенсивных конкрементов для лучшей их визуализации мы прибегали к внутривенному введению контрастного вещества. Применение данного способа позволило нам проводить яитотрипсию при более низких значениях напряжения генератора ударных волн и меньшим общим количеством ударно-волновых импульсов и достичь эффективности в 100% случаев, по сравнению с результатами в положении на животе (Deliveotis С., Kotakopoulus А., Stavropoulus N.J. et all., 1996) с эффективностью 82%. Большую роль в предупреждении осложнений дистанционной литотрипсии играет предоперационная подготовка к дистанционной литотрипсии.

Собственная методика подготовки больных мочекаменной болезнью для проведения дистанционной литотрипсии: мы использовали комплексную медикаментозную «фармакологическую защиту» почек в предоперационном пе-

риоде, в процессе дистанционной литотрипсии, в послеоперационном периоде, проводили до дистанционной литотрипсии гидратацию мочевых путей. Проводили медикаментозную терапию с применением пентоксифилина и экскузана, улучшающих микро циркуляцию и клеточный метаболизм, применяли антиок-сиданты (а-токоферол), противовоспалительные препараты (вольтарен), пептидные биорегуляторы (ренисамин, тимусамин, вазаламин), антибиотики из группы холинов (неомицин), пентоксифилин в дозе 5 мг/кг применялся за 3 дня до дистанционной литотрипсии, во время дистанционной литотрипсии вводился внутривенно капельно, разведённый в 40 мл 0,9% изотонического раствора хлорида натрия, после операции перорально. Эскузан по 30 капель 3 раза в день в течение 3-х дней до дистанционной литотрипсии и 10 дней после операции. Ультразвуковой мониторинг при проведении дистанционной литотрипсии. Нами использовалось ультразвуковое наведение ударной волны на конкремент в сочетании с рентгентелевизионным контролем. Камень совмещался с фокусом ударной волны. На грудную клетку больного устанавливались датчики синхронизации ударных волн с электрокардиографа. В процессе операции контроль за фрагментацией камня осуществлялся с помощью УЗИ, рентгеновской системы наведения через каждые 250-300 импульсов. Ультразвуковое исследование в ходе дистанционной литотрипсии позволило осуществлять контроль за состоянием почечной паренхимы. С этой целью определяли размеры, толщину паренхимы почки по ходу ударной волны. При выявлении утолщения паренхимы почки, расширения чашечно-лоханочной системы по ходу ударной волны, изменении контуров почки уменьшали силу ударной волны, количество импульсов или прекращали литотрипсию. За один сеанс дистанционной литотрипсии больной получал от 298 до 4000 импульсов. Для улучшения эффективности дробления конкремента во время сеанса дистанционной литотрипсии наведение ударной волны мы производили на нижний край камня, а не на его ядро под контролем УЗИ и рентгентелевидения. Это приводит к краевому разрушению камня, его дезинтеграции и появлению осколков. Осколки, под воздей-

ствием ударных волн соприкасаясь между собой, подвергаются добавочному разрушению. Эта методика позволила нам сократить продолжительность сеанса дистанционной литотрипсии за счёт количества импульсов и уменьшить травматичность. Контрольная обзорная рентгенография и УЗИ проводилась сразу после дистанционной литотрипсии для выявления "каменной дорожки". Для лечения коралловидных камней использовали комбинированную методику - открытое оперативное вмешательство и дистанционной литотрипсии резиду-альных камней.,

У большинства пациентов - 278 (93,3%) удалось при проведении всего лишь одного сеанса дистанционной литотрипсии добиться полного разрушения конкремента, с последующим самостоятельным отхождением фрагментов.

Суммарное число импульсов ударной волны составило при одном сеансе 1298±567 для больных основной группы и 2480±738 у больных контрольной Группы.

У 64% обследованных больных до проведения дистанционной литотрипсии отмечалось нарушение гемодинамики по данным допплерографии с цветным доплеровским картированием и в контрлатеральной, "здоровой" почке в виде повышения сосудистого тонуса и возрастания пульсации, причём в несколько большей степени у больных контрольной группы, чем у больных основной группы.

Так у больных основной группы индекс пульсации (РО в больной почке составил 1,21±0,03, а в "здоровой" - 1,1±0,08. Индекс резистентности (Ш) сос-' тавил соответственно 0,79±0,02 и 0,73±0,02. У больных контрольной группы индекс пульсации (РО составил в больной почке 1,26±0,09 и 1,16±0,06 в "здоровой" почке, индекс резистентности (Ш) соответственно 0,82±0,04 и 0,79±0,03. Полученные нами показатели не противоречат литературным данным.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Для оценки эффективности ближайших результатов дистанционной ли-тотрипсии важно учитывать не только фрагментацию, но и обязательное отхо-ждение всех фрагментов разрушенного камня в течение трёх месяцев. Как известно сроки отхождения фрагментов полностью разрушенного камня зависят от состояния уродинамики мочевых путей (от степени дилятации) и размеров конкрементов. Полное отхождение фрагментов конкремента у больных с диля-тацией мочевых путей I степени в течение 3 суток после дистанционной литот-рипсии отмечена нами у 16 больных основной и у 6 больных контрольной группы. Через 7 дней, соответственно, у 18 и 9 больных основной и контрольной группы, через 15 дней - у 23 основной группы и у 18 контрольной, через 30 дней - у 8 и 5 больных контрольной группы. При дилятации мочевых путей II степени через 3 дня — у 3 и 2 больных основной и контрольной группы; через 7 дней, соответственно, у 9 и 5 больных, через 30 дней - у 8 и 4 больных основной и контрольной группы. При II степени дилятации мочевых путей (3 больных) через 15 дней отошли камни у 1 больного и через 90 дней - у 2 больных контрольной группы. Быстрее полное отхождение фрагментов было у больных основной группы.

Полной фрагментации конкремента за один сеанс удалось добиться у 278 (86,6%) из 298, а 20 (13,4%) больным проводился повторный сеанс (14 больных контрольной группы). В основной группе полная фрагментация камней достигнута у 167 (98±1%), в контрольной - у 113 (88±1%). Ближайшие результаты ДЛТ в группах пролеченных нами больных представлены в таблице 3.

Таким образом, эффективность дистанционной литотрипсии у наблюдаемых нами больных составила 94±1%. Полученные нами данные о ближайших результатах дистанционной литотрипсии совпадают с результатами лечения методом дистанционной ударно-волновой литотрипсии, полученных другими авторами как в России, так и за рубежом (Лопаткин H.A., Дзеранов Н.К. 1988; Berman С., Chandhoke Р., Sankey N et all., 1995).

Таблица 3

Ближайшие результаты дистанционной литотрипсии

Группы больных Эффективность дистанционной литотрипсии Всего больных

Полная фрагментация Частичная фрагментация Нет фрагментации

абс. %

Основная группа 167 (98%) 3 (2%) 0 170 100

Контрольная группа ИЗ (88,5%) 9 (7,3%) 6 (4,7%) 128 100

Итого 280 (94%) 12(4%) 6 (2%) 298 100

Ранние осложнения дистанционной литотрипсии больных мочекаменной болезнью

Самым частым осложнением в ближайшем периоде (1-12 дней) после

дистанционной литотрипсии явилась почечная колика у 49 (16,5%) больных. Из них больных основной группы было 18 и 31 - из контрольной группы. По литературным данным (СИа^у С., 1988) она составила 20-30%. По данным М.Э. Ситдыковой, Э.Р. Аиповой (2001), почечная колика после дистанционной литотрипсии составила 40-60%.

Обострение хронического пиелонефрита после дистанционной литотрипсии наблюдалось в 15 (5%) случаев (11 больных контрольной группы). Подкап-сульная гематома, по данным УЗИ, выявлена нами у 2 больных контрольной группы. Макрогематурия обнаружена у 2 больных контрольной группы.

Для оценки гемодинамических нарушений в почках после дистанционной литотрипсии 96 больным на 1-7 сутки проводилась ультразвуковая допплеро-графия с цветным допплеровским картированием. Полученные данные представлены в таблице 4.

Согласно нашим данным литотрипсия вызывает усиление общего кровотока в почках при одновременном снижении кровотока паренхимы и функции почек в зоне воздействия ударной волны. Эти изменения носят обратимый характер и восстанавливаются через 4-7 дней. В первые сутки после дистанционной литотрипсии происходит повышение индекса пульсативности и резистив-ности наиболе выраженной у больных контрольной труппы в больной и здоровой почках. Данные допплеровского мониторинга после дистанционной литот-

рипсии показали, что по мере отхождения осколков конкрементов состояние почечного кровотока улучшилось на 5-7 сутки как в больной так и здоровой почках.

Таблица 4

Показатели ультразвуковой допплерографии почек (Р<0,05)

Индексы Группы больных Почечная артерия

больная сторона здоровая сторона

до дистанционной литотрипсии

Pi Основная 1,21±0,13 1,1±0,08

Контрольная 1,26±0,09 1,16±0,06

Ri Основная 0,79±0,02 0,73±0,02

Контрольная 0,82±0,04 0,79±,003

1 сутки после дистанционной литотрипсии

Pi Основная 1,57±0,19 1,24±0,05

Контрольная 1,58±0Д4 1,24±0,08

Ri Основная 0,95±0,03 0,75±0,03

Контрольная 0,96±0,04 0,75±0,07

7 сутки после дистанционной литотрипсии

Pi Основная 1,3±0,03 0,91±0,04

Контрольная 1,32±0,05 0,92±0,05

Ri Основная 0,67±0,02 0,67±0,01

Контрольная 0,69+0,04 0,67±0,07

Полное восстановление почечного кровотока в больной почке происходило через 14-21 день. Данные допплерографии убедили нас в том, что повторный сеанс дистанционной литотрипсии не следует проводить ранее седьмого дня после первого сеанса. Оптимальным сроком повторного сеанса дробления камней у больных после открытого вмешательства для разрушения резидуаль-ных камней следует проводить через 21-24 дня, предварительно оценив состояние почечного кровотока с помощью ультразвукового исследования с цветовым допплеровским картированием.

С учётом литературных данных о возможности повреждения почечных сосудов, развития дивертикулов почечных сосудов (Соломатин С.Л., Олексюк И.И., Мужиченко А.М. и соавт., 1999, Donahue I.A., Linke С.А., Rowe J.M., I 1989), при длительной гематурии (более суток), после дистанционной литот-

рипсии для исключения повреждений почечных сосудов 12 больным произведена аортография.

На ангиограммах были лишь признаки хронического пиелонефрита.

Отдалённые результаты после дистанционной литотрипсии (через год после проведения дистанционной ударно-волновой литотрипсии)

Для изучения функциональной характеристики и морфологических изменений мочевой системы у больных через 1 год после дистанционной литотрипсии мы выполнили экскреторную урографию 148 больным, динамическую нефросцинтиграфи. - 98 больным и ультразвуковое исследование с цветовым допплеровским картированием - 96 больным (таблица 5).

Таблица 5

Данные экскреторной урографии через 1 год после дистанционной литотрипсии

Группы больных Наличие Признаки Дилятация поло-

конкрементов пиелонефрита стной системы

Основная 5 4 -

Контрольная 12 10 5

Рецидивы конкрементов выявлены у 17 больных (5 человек основной и 12 - из контрольной группы). Обострение хронического пиелонефрита - у 14 человек (4 из основной и 10 - контрольной группы).

Данные функционального состояния почек до и через год после дистанционной литотрипсии представлены в таблице 6.

Таблица 6

Функциональное состояние почек до и после дистанционной литотрипсии по данным динамической почечной сцинтиграфии (М±гп)

Группы больных Т шах (мин) Т ? (мин) KF мл / мин

до дистанционной литотрипсии через 1 год до дистанционной литотрипсии через 1 год до дистанционной литотрипсии через 1 год

Основная группа 3,41±0,74 3,08±0,11 7,67±0,23 7,37±0,91 41,4±2,7 52,5±1,37

Контрольная группа 3,44±0,87 3,09±0,16 7,69±0,34 7,41±1,15 42,2±3,4 50,4± 1,29

Таким образом, из 29 больных с исходным дефицитом секреций у 5 (17,2%) больных истинный рецидив нефролитиаза сочетается с ухудшением секреторной способности почек. У 24 (82,2%) больных свободных от камня отмечено улучшение функционального состояния почечной паренхимы.

Через год после дистанционной литотрипсии оказалось, что если перед дистанционной литотрипсией функция поражённой почки была снижена у 66,4% больных основной группы и у 68,5% больных контрольной группы, то через год она оказалась сниженной всего лишь у 8 (5,1%) больных основной группы и 14 (8,6%) больных контрольной группы. Нарушение функции почки чаще всего было связано с имеющимися у больных после литотрипсии хроническим пиелонефритом в латентной или активной фазе воспалительного процесса.

Результаты УЗИ с цветным доплеровским картированием, проведённые через 1 год после дистанционной литотрипсии, представлены в таблице 7.

Таблица 7

Показатели ультразвуковой допплерографии почек через 1 год после дистанционной литотрипсии (Р<0,01)

Индексы Норма Группы больных Почечная артерия

Больная сторона Здоровая сторона

Р1 0,91±0,02 основная 0,91±0,03 0,91±0,02

контрольная 0,91±0,09 0,91 ±0,06

Ш 0,68±0,04 основная 0,68±0,04 0,68±0,03

контрольная 0,68±0,08 0.68±0,06

Из данных таблицы видно, что через 1 год после проведения дистанционной литотрипсии индекс пульсации Р1 у больного основной группы составил 0,91 ±0,04 в почке ранее содержащей камни и 0,91 ±0,02 в здоровой почке. У больных контрольной группы индекс пульсации составил, соответственно, 0,91±0,09 в больной почке и 0,91+0,06 в здоровой почке.

Аналогичная ситуация прослеживается и с индексом периферического сопротивления (резистентности) И, который у пациентов основной группы на-

ходился в пределах 0,68+0,04 в больной почке и 0,69±0,03 - в здоровой, а у пациентов контрольной группы, соответственно, 0,68±0,08 и 0,68±0,06.

Табличные данные показывают на выравнивание величины каждого из индексов в "больной" и "здоровой" почках во всех группах, особенно в основной.

Так же необходимо отметить, что показатели индексов пульсации и резистентности вплотную приблизились к показателям нормы, а у больных основной группы практически сравнялись с ними.

Нарушение уродинамики по данным ультразвуковой допплерографии с цветовым допплеровским картированием в виде повышения сосудистого тонуса и возрастания пульсации наблюдалось лишь у больных с обострением хронического пиелонефрита.

Таким образом, отдалённые функциональные последствия дистанционной литотрипсии следует оценивать в сроки не менее 1 года после процедуры, так как функциональное состояние почечной паренхимы, по мнению А.Г. Пугачёва (1994), является "интегральным состоянием", обусловленным взаимодействием и комбинацией множества параметров: длительностью обструкции до дистанционной литотрипсии, ранее перенесёнными оперативными вмешательствами, активностью процесса в почке до и после дистанционной литотрипсии, индивидуальной реакцией почечной паренхимы на воспаление, степенью травматизации почечной ткани ударной волной. Не всегда возможно в совокупности учесть все эти факторы. Поэтому с практической точки зрения самым важным является установление реальной функции почки после дистанционной литотрипсии в сравнении с исходными (до литотрипсии) данными.

Исходя из этого положения, у наблюдаемых больных основной группы в отдалённые сроки дистанционной литотрипсии функция почки улучшилась у 75,8% больных, ухудшилась у 2,1% больных и осталась на прежнем уровне у 22,1% больных, а у больных контрольной группы - у 71,5%, 3,5% и 25% больных соответственно.

Из полученных данных следует, что улучшение функционального состояния почек по сравнению с исходными показателями произошло у всех больных, но более выражено в основной группе больных, В то же время, ухудшение показателей почечной функции в 1,7 раза чаще встречается у больных контрольной группы. Отсюда следует, что разработанная нами методика "фармакологической защиты" почки при проведении дистанционной литот-рипсии является эффективной и доступной методикой.

Анализируя все полученные данные, можно констатировать, что прежде всего, функциональное состояние почек в отдалённые сроки после дистанционной литотрипсии связано с наличием или отсутствием камня. Среди больных с рецидивами мочекаменной болезни прослеживается тенденция к ухудшению функционального состояния почек. Тогда как полное освобождение от камня проводит к улучшению функционального состояния почек. В связи с этими данными, мы делаем вывод о высокой эффективности и малой травматичности дистанционной литотрипсии у больных мочекаменной болезнью.

Анатомическое состояние почек в отдалённом периоде после дистанционной литотрипсии

Анатомическое состояние почек оценивали с помощью ультразвукового

и рентгенологического методов. Ни у одного больного не было выявлено гид-ронефротической трансформации, признаков сморщивания, рубцового паранефрита, склероза и кальцинатов почечной паркнхимы.

Ю.В. Кудрявцев, Б.А. Гарилевич, Ю.И. Авдейчук и соавт. (1994), проведя ультразвуковое исследование почек через 1 год после ДЛТ, выявили у 85% больных участки склероза в месте воздействия фокуса ударной волны, у 16% больных в паренхиме почки обнаружили мелкие обызвествления, а у 2% - мелкие посттравматические кисты. Эти изменения отсутствовали у больных, которым проводили литотрипсию только в низкоэнергетическом режиме работы генераторов ударных волн.

Мы провели ультразвуковое исследование почек в отдалённые сроки у 165 больных. Участки склероза и мелкие обызвествления паренхимы не были выявлены ни у одного из них. Лишь у одного больного контрольной группы возрастом 54 лет была обнаружена киста до 2,0 см. по латеральной поверхности почки, ближе к её нижнему полюсу.

Таким образом, камненосительство лишь проявление мочекаменной болезни и, разрушая конкремент методом дистанционной литотрипсии, мы лишь избавляем больного от камня, а рецидив камнеобразования после дистанционной литотрипсии возможен. Истинный рецидив имел место лишь у 5 (3,0%) больных, т.к. именно у этих больных уже в ранние сроки в почке не было фрагментов разрушенного камня. Причём, все эти больные относились к контрольной группе (т.е. были пролечены по стандартной методике). Частота рецидива, по нашим данным, не зависела от возраста пациента, размеров исходного конкремента, числа ударных волн и уровня энергии ударных волн перенесённых почкой.

При рецидивном нефролитиазе хронический пиелонефрит чаще всего является причиной повторного камнеобразования. Через один год после литотрипсии течение хронического пиелонефрита с периодами обострения отмечено лишь у 2 (1,2%) пациентов, которые пролечены методом дистанционной литотрипсии по стандартной методике.

Активность воспалительного процесса в почке зависела от размера исходного конкремента, причём, наиболее благоприятно протекало воспаление в почке у больных с размерами исходного конкремента до 2,5 см. Такое благоприятное течение хронического пиелонефрита после дистанционной литотрипсии мы связываем с применением разработанной нами методики "фармакологической защиты" почек.

ВЫВОДЫ

1. Для изучения функционального состояния мочевой системы в зависимости от клинической формы мочекаменной болезни проведена обзорная урография, внутривенная экскреторная урография, ультразвуковая допплеро-графия с цветовым допплеровским картированием и динамическая почечная сцинтиграфия до проведения дистанционной литотрипсии, что позволило выявить снижение функционального состояния, гемодинамики здоровой почки - у 64%, контрлатеральной - у 93% больных.

2. Предложенный нами ультразвуковой мониторинг во время операции дистанционной литотрипсии позволяет выбрать наиболее щадящие для паренхимы почек параметры ударно-волнового воздействия и предупредить осложнения. Увеличение толщины паренхимы в процессе литотрипсии обязывает снижать уровень энергии ударной волны, количество импульсов или прекратить операцию дистанционную литотрипсию.

3. Выявленная динамика показателей функциональных исследований с помощью дуплексного сканирования определяет, что дистанционная литот-рипсия вызывает усиление общего кровообращения в почке при одновременном снижении кровотока паренхимы и функции почки в зоне ударной волны у 99+0,2% больных. Эти изменения носят обратимый характер, восстановление функции почек наступает через 4-12 дней после дистанционной литотрипсии.

4. Динамическая почечная сцинтиграфия позволила выявить снижение функции пораженной почки у 66,4% больных основной группы и у 68,5% пациентов контрольной группы. Анализ результатов, полученных при динамической почечной сцинтиграфии, позволил установить, что дистанционная ли-тотрипсия не вызывает грубых, необратимых нарушений функции почек. В 75,8±0,06% случаев через 1 год после дистанционной литотрипсии наступило улучшение функции почек, ухудшение всего лишь в 2,1 ±0,4% случаев и показатели функции сохранились на прежнем уровне в 22,1±0,3% наблюдений.

5. Разработанная нами "фармакологическая защита" почек способствует снижению осложнений дистанционной литотрипсии.

6. Предложенный нами алгоритм лучевого исследования больных с мочекаменной болезнью способствует изучению функционального состояния мочевыводящих путей до и после проведения дистанционной литотрипсии, позволяет выбрать наиболее щадящий режим дробления конкрементов, повышает эффективность диагностики, снижает лучевую нагрузку на пациентов.

7. К поздним осложнениям дистанционной литотрипсии относятся рецидивы конкрементов и хронический пиелонефрит.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для установления нарушения гемо- и уродинамики, при решении вопроса о проведении дистанционной литотрипсии, целесообразно проведение обзорной урографии, внутривенной экскреторной урографии, УЗД с цветным допплеровским картировнаием, динамической сцинтиграфии.

2. Для предупреждения ранних и поздних осложнений дистанционной литотрипсии целесообразно проведение дистанционной литотрипсии под контролем ультразвукового исследования и "фармакологической защиты" почек.

3. Для выявления ранних и поздних осложнений дистанционной литотрипсии рекомендуется проведение комплексного клинико-лучезого исследования с использованием УЗИ, внутривенной экскреторной урографии, УЗД с цветным доплеровским картированием, динамической сцинтиграфии, почечной ангиографии.

4. Для установления сроков прохождения "каменной дорожки" после дистанционной литотрипсии целесообразно проведение лучевого исследования с использованием обзорной рентгенографии, УЗИ, внутривенной экскреторной урографии.

5. Выполнение повторной дистанционной литотрипсии возможно только [ после нормализации почечного кровотока и восстановления функции почки.

6. Предложенный нами алгоритм лучевого исследования больных с мочекаменной болезнью до и после дистанционной литотрипсии повышает информативность и снижает лучевую нагрузку на больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лучевая диагностика заболеваний, опухолей и пороков развития моче-выводящей системы /Руководство для врачей. Казань, 2000. - 217 с. (соавт. Ак-беров Р.Ф., Михайлов М.К., Хайрулова З.И.).

2. Функциональное состояние почек до дистанционной литотрипсии //Тез. докл. научно-практ. конференции молодых ученых. - Казань, 2001. - С. 103.

3. Функциональное состояние почек после дистанционной литотрипсии //Тез. докл. научно-практ. конференции молодых ученых. - Казань, 2001. - С. 104.

4. Методика, повышающая эффективность дистанционной литотрипсии //Тез. докл, научно-практ. конференции: Научные обоснования практического здравоохранения в начале XXI века. - Тольятти-Казань-Самара, 2001. - С. 65. (соавт. Михайлов М.К., Акберов Р.Ф.).

5. Лучевая диагностика отдаленных последствий дистанционной литотрипсии мочекаменной болезни //Тез. докл. 8-го Всероссийского съезда рентгенологов, радиологов. - Челябинск-Москва, 2001. - С. 139. (соавт. Михайлов М.К., Акберов Р.Ф.)

Отпечатано в ООО «СИДДХИ-СЕКЬЮРИТИ». Казань, ул. Журналистов, 1/16, офис 211. Тел. (8432) 76-74-59 Лицензия №0130 от 1.07.98 г. Заказ №456. Подписано в печать 4.03.02.Усл.печ.л.-1. Тираж 100экз. Бумага офсетная. Печать - рюография.

Оглавление диссертации Бобровский, Иван Алексеевич :: 2002 :: Казань

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ 4

Глава 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР 11

1.1 Современные аспекты лечения мочекаменной болезни 11

1.2 Осложнения дистанционной литотрипсии 16

1.3 Морфологические и функциональные изменения в почках при 24-36 литотрипсии

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 37

2.1. Клиническая характеристика больных 37

2.2. Методика обследования 50

2.3. Показания и противопоказания к дистанционной литотрип- 69-71 сии

2.4. Предоперационная подготовка к дистанционной литотрипсии 72

2.5. Методика проведения дистанционной литотрипсии 80-

Глава 3. БЛИЖАЙШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ 91

ДИСТАНЦИОННОЙ ЛИТОТРИПСИИ

Глава 4. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИСТАНЦИОННОЙ 118-144 ЛИТОТРИПСИИ

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Бобровский, Иван Алексеевич, автореферат

Актуальность проблемы. Мочекаменная болезнь, или уролитиаз, -одно из самых частых урологических заболеваний и по частоте распространения занимает второе место после воспалительных неспецифических заболеваний почек и мочевых путей (Лопаткин Н. А.,. Дзеранов Н. К, 1996). Прогрессирующий рост заболеваемости, инвалидизации больных и значительные экономические затраты на их лечение свидетельствуют о большой медицинской и социальной значимости этой проблемы (Asper R., 1984, Simon P., Ang K.S., Cam G. et al., 1986). По данным ВОЗ, уролитиаз в мире достигает 1-2%, получив название «народной» или еще одной болезни цивилизации (Schneider Н. J., 1989) и поражает чаще людей трудоспособного возраста Голубчиков В. А., 1993). В России мочекаменная болезнь в структуре урологических заболеваний составляет 31,0-41,5% (Лопаткин Н. А., Даренков А. Ф. Дзеранов Н. К., 1992). По прогнозам Н. К. Дзеранова, (1994), в 2000 г. число больных мочекаменной болезнью возрастет в 1,8-2,0 раза. Ежегодный уровень первичной заболеваемостью составляет 0,1% (Трапезникова М. Ф., Дутов В.

B., Мезенцев В. А., 1994).

Основными методами лечения уролитиаза до недавнего времени были консервативный и оперативный. Однако все эти методы имеют определенные недостатки. Медикаментозное лечение чаще имеет успех лишь при выявленном химическом составе камней (Eisenbergen F., Miller К., Rassweiler J., 1991). Суммарный процент осложнений при медикаментозном лечении достигает 5,1% (Schneider Н. А., 1989).

В пользу более широкого использования оперативного лечения уролитиаза высказывались многие известные урологи в нашей стране (Вайнберг 3.

C., 1971) и за рубежом (Clayman R. V., Miller R. P., Minke D. В., 1982; Heinrichs В., Lutreyer W., 1985; Kahn K. J., 1986). Оперативное вмешательство, будучи на протяжении ряда десятилетий ведущим методом лечения мочекаменной болезни, чревато серьезными осложнениями (Еркин И. А., 1988; Архипов Г. И., 1990), кровотечениями, нагноениями послеоперационной раны и рецидивами возникновения камней (Воробцов В. И., 1959; Ключарев Б. В., 1965). В то же время данные экспериментальных и клинических наблюдений убедительно показывают, что, несмотря на интра - и послеоперационные осложнения, удаление камня оперативным методом является необходимым фактором, который в совокупности с консервативной терапией позволяет продлить жизнь больного (Яненко Э. К., 1980).

Первый серьезный шаг в разрушении мочевых камней был сделан в России в 1950-х годах, когда технология электрогидравлических волн, применяемая в горных работах, была использована в медицине (контактная ли-тотрипсия на аппаратах «Урат», «Урат-1» Единого Ю. Г. и инженера Юткина J1. А.), применявшаяся для лечения камней мочевого пузыря (Тиктинский О. J1., 1980). Приоритет в разработке и внедрении дистанционной литотрипсии принадлежит фирме Дорнье (Chaussy С., Scmiedt Е., Jocham D. et al., 1982). К апрелю 1986 г. в мире насчитывалось 133 центра ДУВЛ, а в 1988 г уже функционировало более 1100 центров ДУВЛ (Лопаткин Н. А., Шакуров М. М., Голубчиков В. А. и соав.; 1987; Лопаткин Н. А., Дзеранов Н. К., 1988; Матвеев Г. Н., Оболонков В. Ю., Даренков А. Ф. и соав., 1988; Chaussy С. G., 1986, 1988; Vallacien G., Defourmestraux N., Leo J. P. et al., 1988; Bowsher W.G., Carters., PhilpT. et al., 1989).

В последние два десятилетия с появлением дистанционной ударно -волновой литотрипсии или просто дистанционной литотрипсии, произошли коренные изменения в вопросах лечения мочекаменной болезни. За прошедшие годы получила широкое применение в практике, как в нашей стране, так и по всему миру, дистанционная литотрипсия в связи с ее высокой эффективностью и малой инвазивностью. Дистанционная литотрипсия явилась методом выбора при лечении уролитиаза (Лопаткин Н. А., Дзеранов Н. К., Голованов С. А., 1994; Ткачук В. Н., Дубинский В. Я., 1995; Трапезникова М. Ф., Дутов В. В., Мезенцев В. А., 1994; Трапезникова М. Ф., Дутов В. В, Мезенцев В. А. и соав., 1995; Durrani A., Brown S., Murphy В., 1995; Chaussy С., Schmiedt Е., Jocham P. et al., 1993; Chaussy C., Thuroff S., 1995; Murrey M., Chandoke P., Berman C., 1995). В настоящее время доказаны преимущества дистанционной литотрипсии перед такими методами лечения нефролитиаза, как открытая операция или чрескожная пункционная нефролитотрипсия (Рамадан С. О., 1992; Степанов В. Н., Истратов В. Г., Перельман В. М., 1992; Дзеранов Н. К., 1994). Казалось, что с разработкой различных моделей ли-тотриптеров проблема лечения нефролитиаза решена радикально. В то же время в литературе появились сообщения о побочных эффектах и осложнениях дистанционной литотрипсии, которые не могут не оказать влияния на отдаленные результаты этого метода лечения мочекаменной болезни.

Описано повреждающее действие ударных волн на ткани почки (Лопаткин Н. А., Яненко Э. К., Симонов В. Я. и соав., 1991; Лопаткин Н. А., Дзеранов Н. К., 1994; Кудрявцев И. В., Горилевич Б. А., Авдейчук Ю. И. и соав., 1994; Ткачук В. Н., Аль-Шукри С. X., Шарвадзе К. О., 1994; Шаплыгин Л. В., 1995; Roessler W., Wieland W. F., Steinbach P. et al., 1996), что может сопровождаться склерозированием почечной ткани и снижением функции почки. Несмотря на достаточно большой накопленный опыт использования дистанционной литотрипсии, до настоящего времени нет рациональной и эффективной методики подготовки больного к дистанционной литотрипсии. Это связано с тем, что имеющиеся методики исходят из принципа защиты почечной паренхимы от воздействия ударной волны без учета функционального состояния мочевых путей. Дезинтеграция конкремента не может являться основной целью при применении ДЛТ, т. к. не избавляет больного от заболевания, в связи с чем, вероятность рецидива достаточно велика. Главное в том, чтобы обеспечить минимальное повреждающее воздействие ударной волны на мочевые пути и паренхиму почки, создать свободную миграцию фрагментов камня и тем самым предотвратить развитие таких опасных осложнений, какими являются гнойный пиелонефрит и бактериотоксический шок (Рапопорт Л. М., 1998).

В то же время успешное применение дистанционной литотрипсии невозможно без использования современных лучевых методов, таких как рентгеновские и ультразвуковые методики, селективная почечная ангиография, динамическая нефросцинтиграфия. Они используются для диагностики заболевания и последующего контроля за эффективностью литотрипсии конкрементов. Их возможности и значение обсуждаются в научной литературе, но часто представлены лишь отдельные стороны данной проблемы. До сих пор не полностью разработана лучевая семиотика морфологических и функциональных изменений мочевых путей под действием ударной волны. В доступной нам литературе нет достаточной информации о комплексной лучевой диагностике отдаленных результатов, последствий и осложнений, их причинах и связи с дистанционной литотрипсией, что не позволяет окончательно решить вопрос о безопасности метода.

Вопросы комплексной лучевой диагностики отдаленных состояний после дистанционной литотрипсии, снижения повреждающего воздействия ударной волны на мочевые пути и паренхиму почки («фармакологическая защита» почки), а также, совершенствование методики проведения дистанционной литотрипсии и повышения её эффективности, особенно при локализации конкрементов в дистальных отделах мочевого тракта, и определяют цели и задачи настоящего исследования.

В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи:

4. Установить разрешающую способность динамической почечной сцинтиграфии для оценки функционального состояния почек до проведения дистанционной литотрипсии и после ее применения у больных мочекаменной болезнью.

5. Разработать "фармакологическую защиту" почек при проведении дистанционной литотрипсии.

6. Разработать алгоритм лучевой диагностики мочекаменной болезни.

7. Установить поздние осложнения дистанционной литотрипсии.

Научная новизна. Впервые с помощью комплексной клинико-лучевой диагностики, с использованием обзорной и экскреторной урографии, ангиографии, стандартного ультразвукового исследования, ультразвуковой доп-плерографии с цветовым допплеровским картированием, динамической почечной сцинтиграфии, изучены особенности функционального состояния почек в раннем периоде и отдаленные сроки после дистанционной литотрипсии.

Разработан алгоритм лучевой диагностики мочекаменной болезни.

Практическая значимость. Предложенный нами способ "фармакологической защиты" почек при проведении дистанционной литотрипсии у больных с мочекаменной болезнью способствует предупреждению осложнений, обусловленных воздействием ударно-волновых импульсов на почечную паренхиму.

Предложенный нами алгоритм лучевой диагностики мочекаменной болезни способствует изучению функционального состояния мочевыводящих путей до и после проведения дистанционной литотрипсии, позволяет выбрать наиболее щадящий режим дробления конкрементов, повышает эффективность диагностики, снижает лучевую нагрузку на пациента.

Положения выносимые на защиту.

1. Комплексное клинико-лабораторное, лучевое исследование с использованием обзорной и экскреторной урографии, стандартного ультразвукового исследования, ультразвуковой допплерографии с цветовым доппле-ровским картированием, динамической сцинтиграфии, почечной ангиографии больным с мочекаменной болезнью позволяет установить размеры, локализацию конкрементов, изучить нарушения гемо- и уродинамики, установить анатомическую форму чашечно-лоханочной системы и разработать тактику проведения литотрипсии.

3. Проведение литотрипсии под контролем ультразвукового исследования и "фармакологической защиты" почек позволяет значительно снизить осложнения во время и после проведения дистанционной литотрипсии.

4. Дистанционная литотрипсия эффективный способ лечения мочекаменной болезни.

Заключение диссертационного исследования на тему "Лучевая диагностика отдаленных последствий дистанционной литотрипсии мочекаменной болезни"

ВЫВОДЫ

1. Для изучения функционального состояния мочевыводящей системы в зависимости от клинической формы мочекаменной болезни необходимо проведение обзорной урографии, внутривенной экскреторной урографии, УЗД с ЦДК и динамической почечной сцинтиграфии.

2. Использование ультразвукового исследования во время операции ДЛТ позволяет выбрать наиболее щадящие для паренхимы почек параметры ударно-волнового воздействия и предупредить осложнения. Увеличение толщины паренхимы в процессе литотрипсии обязывает снижать уровень энергии ударной волны, количество импульсов или прекратить операцию ДЛТ.

3. Выявленная динамика показателей функциональных исследований с помощью дуплексного сканирования определяет, что дистанционная литотрипсия вызывает усиление общего кровообращения в почке при одновременном снижении кровотока паренхимы и функции почки в зоне ударной волны у 99±0,2% больных. Эти изменения носят обратимый характер, восстановление функции почек наступает через 4-12 дней после ДЛТ.

4. До операции у больных основной группы Pi в больной почке составил 1,21 ±0,03, а в здоровой - 1,1 ±0,08, a Ri, соответственно 0,79-0,81 ±0,1 и 0,71-0,75±0,2. У больнеых контрольной группы Pi составил в больной почке 1,26±0,09 и 1,16±0,06 в здоровой почке, Ri соответственно 0,82±0,04 и 0,79±0,03. По мере отхождения фрагментов конкрементов состояние почечного кровотока достоверно (Р<0,01) улучшается к 4-7 суткам, как в больной, так и в контрлатеральной почке.

5. Анализ результатов, полученных при динамической радиоизотопной сцинтиграфии, позволил установить, что ДЛТ не вызывает грубых, необратимых нарушений функции почек. В 75,8±0,06% случаев после ДЛТ наступило улучшение функции почек, ухудшение всего лишь в 2,1 ±0,4% случаев и показатели функции сохранились на прежнем уровне в 22,1 ±0,3% наблюдений.

6. «Фармакологическая защита» почек способствует снижению осложнений

ДЛТ.

7. Предложенный нами алгоритм лучевого исследования больных с мочекаменной болезнью способствует изучению функционального состояния мочевы-водящих путей до и после проведения ДЛТ. Позволяет выбрать наиболее щадящий режим дробления конкрементов, повышает эффективность диагностики, снижает лучевую нагрузку на пациентов.

8. К поздним осложнениям дистанционной литотрипсии относятся рецидивы конкрементов и хронический пиелонефрит.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для установления нарушения гемо- и уродинамики, при решении вопроса о проведении ДЛТ, целесообразно проведение обзорной урографии, внутривенной экскреторной урографии, УЗД с ЦДК, динамической сцинтиграфии.

2. Для предупреждения ранних и поздних осложнений дистанционной литотрипсии, целесообразно проведение ДЛТ под контролем ультразвукового исследования и «фармакологической защиты» почек.

3. Для выявления ранних и поздних осложнений дистанционной литотрипсии рекомендуется проведение комплексного клинико-лучевого исследования с использованием УЗИ, внутривенной экскреторной урографии. УЗД с ЦДК, динамической сцинтиграфии, аортографии.

4. Для установления сроков прохождения «каменной дорожки» после ДЛТ целесообразно проведение лучевого исследования с использованием обзорной рентгенографии, УЗИ, внутривенной экскреторной урографии.

5. Выполнение повторной дистанционной литотрипсии возможно только после нормализации почечного кровотока и восстановления функции почки.

6. Предложенный нами алгоритм лучевого исследования больных с мочекаменной болезнью до и после ДЛТ повышает информативность и снижает лучевую нагрузку на больных.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Бобровский, Иван Алексеевич

1. Авдейчук Ю.И. Бесконтактное разрушение мочевых камней сфокусированными ударными волнами (экспериментальное исследование): Автореф. дисс. кандидата мед. наук М., 1988. - 23 с.

2. Архипов Г.И. Опыт оперативного лечения нефролитиаза //4-й Всесоюзный съезд урологов: Тез. докл. М., 1990. С. 130-131.

3. Аюкаев Р.Я. Анатомо-функциональное состояние почек после электропьезолитотрипсии: Автореф. дисс. .кандидата мед. наук М., 1994. -25 с.

4. Банников В.В. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в лечении нефролитиаза у лиц пожилого возраста: Автореф. дисс. . .канд. мед. наук. Санкт-Петербург. - 1993. - 23 с.

5. Бронер В.Р., Павловская З.А., Федоров Э.В. Осложнения дистанционной литотрипсии. //Пленум Всероссийского общества урологов: Тез. докл. Пермь, 1994. С. 194-195.

6. Буйлов В.М. Эхотомографическая и рентгенологическая диагностика нефролитиаза //Вестник рентгенологии и радиологии. 1994. - № 1. - С. 1721.

7. Бураков И.А., Колесников И.А. Допплеровские исследования кровотока в почках после дистанционной пьезоэлектрической литотрипсии //«Современные методы лечения нефролитиаза»: Тез. докл. науч. конф. -Москва, 1994. С. 33-35

8. Быковский А.Я. Локальная вибротерапия и звуковая стимуляция верхних мочевых путей после ДЛТ //IV Всесоюзный съезд урологов: Тез. докл. М., 1990. С. 40-45.

9. Вайнберг З.С. Камни почек. М., 1971. - 200 с.

10. Великанов О.А. Коррекция нарушений уродинамики и осложнённой терапии больных уролитиазом. //IV Всесоюзный съезд урологов: Тез. докл. -М., 1990.-С. 55-56.

11. Возианов А.Ф., Дзюрак B.C., Черненко В.В., Андреев А.А. и соав. Осложнения ДУВЛ. //Пленум Всероссийского общества урологов: Тез. докл. -Пермь, 1994. С. 197-198.

12. Волков И.Н., Москаленко С.А., Лыков А.В. Факторы развития острого пиелонефрита после неотложной ДЛТ камней мочеточников. //Пленум правления Российского общества урологов: Тез. докл. Киров - 2000. С. 287.

13. Воробцов В.И. Руководство по хирургии. М., 1959. - 265 с.

14. Газымова Д.М. Диагностика обструкции чашечек почки сосудами и ее осложнений. //Урология и нефрология. 1985. - № 4. - С. 17-22.

15. Гафаров А.И. Лечение больных с камнями мочеточника. //«Мочекаменная болезнь» / Под ред. Ю. А. Пытеля. М., 1980. С. 67-68.

16. Гноян В.П., Арефьев А.А., Темкин Д.Б., Колосов В.В. и соав. К вопросу об осложнениях после дистанционной литотрипсии. //Пленум правления Российского общества урологов: Тез. докл. Киров, 2000. С. 289.

17. Голованов С.А., Яненко Э.К., Дзеранов Н.К., Дрожжева В.В. и соав. Липидная пероксидация и антиоксидантная система у больных мочекаменной болезнью после ДЛТ. //Урология и нефрология. 1998. - № 4. -С. 14-16.

18. Голубчиков В.А. Вибротерапия как метод низведения камней мочеточника и диагностики некоторых форм мочекаменной болезни: Автореф. дисс. . .канд. мед. наук. М., 1970. - 23 с.

19. Голубчиков В.А. Лечение больных с камнями мочеточника в условиях госпиталя. //Военно-медицинский журнал. М., 1980. - № 10. - С. 63.

20. Голубчиков В.А. Диагностика и лечение мочекаменной болезни у лётного состава и космонавтов: Автореф. дис. .д-ра мед. наук. М., 1990. -36 с.

21. Голубчиков В.А. Система ранней диагностики уролитиаза у лиц лётного состава. //В сборнике: Актуальные вопросы авиационной и военной медицины. М., 1993. С. 87-89.

22. Голубчиков В.А., Авдейчук Ю.И. ДЛТ у больных нефролитиазом на установке «Урат-П». //Специализированная мед. помощь в экстренных ситуациях / Под ред В. А. Голубчикова. М., 1990. С. 105-106.

23. Горев Б.С., Люлько А.А., Кадыров З.А. Агафонов Н.В. Особенности течения и патогенетического лечения мочекаменной болезни, осложненной педункулитом. // IV Всероссийский съезд урологов: Тез. докл. М., 1990. С. 79-87.

24. Горилевич Б.А., Кудрявцев Ю.В., Авдейчук Ю.И. Структурно-функциональные изменения почки после ударно-волнового воздействия. //Научная конференция «Современные методы лечения нефролитиаза»: Тез. докл. Москва, 1994. С. 47-49.

25. Гресь А.А., Ненаритович B.C., Доста Н.И., Строцкий А.В. и соав. Осложнения и ошибки проведения дистанционной литотрипсии. //Пленум Всероссийского общества урологов: Тез. докл. Пермь, 1994. С. 193-199.

26. Даренков А.Ф. Показания и противопоказания к дроблению камней мочевого пузыря при помощи аппарата «Урат-1». //Неотложные методы лечения мочекаменной болезни и медикаментозная профилактика её рецидивов. Киев. - 1972. - С. 20-21.

27. Демидов В.Н., Пытель Ю.А., Амосов А.В. Ультразвуковая диагностика в уронефрологии. М.: Медицина. 1989. - 217 с.

28. Джавад-Заде С.М. Джавад-Заде М.Д., Использование изоптина для уменьшения редукции почечного плазмотока при дистанционной ударно-волновой литотрипсии. //Пленум Всероссийского общества урологов: Тез. докл. Ростов-на-Дону, 1992. С. 51.

29. Дзеранов Н.К. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в лечении мочекаменной болезни: Автореф. дисс. .д-ра мед. наук. М., 1994. -35 с.

30. Дзеранов Н.К., Голованов С.А., Дрожжева В.В. Повреждение клеточных мембран при дистанционной литотрипсии. Мембрано-протекторный эффект альфа-токоферола. //Пленум Всероссийского общества урологов. Пермь, 1994. С. 205-206.

31. Дзеранов Н.К., Данилов А.П., Синюхин В.Н., Наумов А.Г. и соав. Профилактика воспалительных осложнений при дистанционной литотрипсии. //Пленум правления Российского общества ^ рологов: Тез. докл. -Киров, 2000. С. 291-292.

32. Дзюрак B.C., Возианов С.А., Ладнюк Р.К., Виниченко В.И. и соав. Профилактика осложнений ДЛТ у больных нефролитиазом единственной почки. //Пленум Всероссийского общества урологов: Тез. докл. Пермь, 1994. С. 206-207.

33. Довлатян А.А. Исходы хирургического лечения осложнённой мочекаменной болезни. //Урология и нефрология. 1995 - № 3. - С. 33-37.

34. Дубинский В.Я. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия у больных с камнем единственной почки: Автореф. дисс. .канд. мед наук. -СПб., 1995.-23 с.

35. Дулькин JI.M., Зенов И.Н. Анализ осложнений после ударно-волновой литоторпсии . //Всероссийский симпозиум по литотрипсии: Тез. докл. 1994. С. 207-209.

36. Единый Ю.Г., Перехрест В.А. Электрофизический литолиз и химический литолиз при мочекаменной болезни. //Урология и нефрология. -1966. -№ 2. -С. 65.

37. Единый Ю.Г. Неоперативные методы лечения мочекаменной болезни и медикаментозная профилактика её рецидивов. Киев: «Здоровье», 1972. -183 с.

38. Единый Ю.Г. Физические и экспериментальные основы электрогидравлической литотрипсии. //Урология. 1972. - № 3. - С. 55-57.

39. Единый Ю.Г. Электрогидравлическая цистолитотрипсия. Киев.: 1975.- 133 с.

40. Еркин И.А. Осложнения оперативного лечения камней почек и мочеточников. //Пленум Всероссийского общества урологов: Тез. докл. -Челябинск, 1988. С. 127.

41. Жиборев Б.Н., Салынов А.В., Симонов Д.В., Волков Н.С. Тактика лечения дезинтегрированного камня после ДЛТ. //Пленум Всероссийского общества урологов: Тез. докл. 1994. С. 209-210.

42. Жукова И.Л. Анатомо-функциональное состояние почек в поздние сроки после электропьезолитотртипсии: Автореф. дисс. .канд. мед. наук -Москва, 1998. -24с.

43. Зайченко Н.Д. Извлечение камней мочеточника универсальным экстрактором В.П. Пашковского. // Неоперативные методы лечения мочекаменной болезни и медикаментозная профилактика её рецидивов: Тез. докл. Респуб. науч. конф.-Киев, 1972. С. 31-33.

44. Захматов Ю.М., Аюкаев Р.Я. Особенности электропьезолитотрипсии при мочекаменной болезни. // Актуальные вопросы урологиии опер. Нефрологии: Сб. науч. тр. М, 1994. 294 с.

45. Захматов Ю.М., Аюкаев Р.Я., Жуков А.Ю. Оценка воздействия ударных волн на паренхиму почки во время дистанционной электропьезолитотрипсии биохимическими методами лечения. //Мед. помощь. 1994. - № 4. - С. 38-39.

46. Захматов Ю.М., Дмитриев Д.Г., Аюкаев Г.Я., Мезенцев В.А. Влияние дистанционной электропьезолитотрипсии на сердечную деятельность. //Урология и нефрология. 1991. - № 5. - С. 19-20.

47. Захматов Ю.М., Макарова Т.Н., Аюкаев Р.Я. Функция почек после электропьезолитотрипсии. //Урология и нефрология. 1993. - № 2. - С. 2729.

48. Игнашин Н.С. Упьтрасонография в диагностике и лечении урологических заболеваний. М: Видар, 1997. - 112 с.

49. Исаенко В.И., Хоменко В.Ф., Исаенко И.В., Ковалёва Г.И. и соав. Об осложнениях литотрипсии. //Пленум Всероссийского общества урологов: Тез. докл. Пермь, 1994. С. 213-215.

50. Кадыров З.А. Факторы, влияющие на результаты ДУВЛ при нефроуретеролитиазе, и оценка воздействия ударной волны на паренхиму почки: Автореф. дисс. .канд. мед. наук. М., 1994. - 25 с.

51. Кадыров З.А. Воздействие дистанционной ударно-волновой литотрипсии на функцию почек. //Урология и нефрология 1994. - № 6. - С. 52-55.-23 с.

52. Кадыров З.А. Факторы, влияющие на результаты ДУВЛ. //Урология и нефрология. 1995. - № 3. - С. 47-50.

53. Капустин С.В., Пиманов С.И. Ультразвуковое исследование мочевого пузыря, мочеточников и почек. Витебск, 1998. - 258 с.

54. Карпенко B.C., Переверзев А.С. Fralley-снндром: клиника. Диагностика. Лечение. //Урол. и нефрол. 1984. - № 2. - С. 41-47.

55. Ключарев Б.В. Хирургические заболевания почек и мочеточников. -М.: Медицина, 1965. 237 с.

56. Козаченко А.В., Дзеранов Н.К., Яненко Э.К., Бишлиев Д.А. и соав. Пути профилактики повреждения почек при выполнении нефролитотомии или дистанционной литотрипсии по поводу нефролитиаза. //Урология и нефрология. 1998. - № 3. - С. 10-13.

57. Козий А.Г. Неоперативное лечение камней мочевого пузыря с помощью аппарата «Урат-1». Львов, 1983. - 148 с.

58. Козлов В.А., Матушевский И.А., Аюкаев Р.Я. Дистанционное дробление камней в аномально развитых почках. //Пленум правления Всероссийского научного общества урологов: Тез. докл. Ростов-на-Дону, 1992. С. 81-83.

59. Козлов В.А., Матушевский И.А., Аюкаев Р.Я. Электропьезолитотрипсия в аномально развитых почках. //Урология и нефрология. 1993. - № 1. - С. 2-4.

60. Колесников A.M., Котков К.Н., Гирский Б.С. Электрогидравлическая цистолитотрипсия. // Неоперативные методы лечения мочекаменной болезни и профилактика её рецидивов: Тез. докл. Респуб. науч. конф. Киев, 1972. С. 19-20.

61. Крендель Б.М., Симонов В.Я., Дзеранов Н.К., Яненко Э.К. Профилактика острого пиелонефрита после дистанционной литотрипсии. //4-ый Всесоюзный съезд урологов: Тез. докл. М., 1990. С. 52-59.

62. Кривенко Э.В., Барышников В.А., Минх Н.В., Соболь М.Ю. и соав. Ультразвуковое и рентгенологическое исследование при мочекаменной болезни. //Тер. архив. 1994. -№ 12. - С. 40-41.

63. Кривенко А.Е., Михайличенко В.В., Тиктинский О.Л. Показания и противопоказания к ДЛТ при обтурирующих камнях почек и мочеточников.

64. Пленум Всероссийского общества урологов: Тез. докл. Екатеринбург, 1996. С. 364-365.

65. Кудрявцев Ю.В., Горилевич Б.А., Авдейчук Ю.И., Иванов В.Н. Морфологические изменения почек при нарушениях технологии дистанционной нефролитотрипсии. //II Всероссийский симпозиум по литотрипсии: Тез. докл. Пермь, 1994. С. 215-216.

66. Кузьменко В.В., Лозинский М.В., Кузьменко А.В. Дистанционная литотрипсия камней дистального отдела мочеточника. //Пленум Всероссийского общества урологов. Екатеринбург, 1996. С. 365-366.

67. Куманов X., Будевский Г., Банчев А., Младенов Д. И соав. Наш опыт электрокорпоральной литотрипсии в лечении нефролитиаза. //Урология и нефрология. 1988. - № 1. - С. 7-9.

68. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Основные принципы гемодинамики и ультразвукового исследования сосудов. В книге Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М.: Видар, 1997. Т. 4. - 388 с.

69. Лопатин Н.А., Бончарский И.С. Ангиография почек. Ташкент, 1971. - 143 с.

70. Лопаткин Н.А., Глейзер Ю.Я., Мазо Е.Б. Радиоизотопная диагностика в уронерологии. М.: Медицина, 1977. - 256 с.

71. Лопаткин Н.А., Даренков А.Ф., Дзеранов Н.К. Организация службы дистанционной литотрипсии в России, проблемы и перспективы её развития. //I Российский симпозиум по дистанционной литотрипсии в урологии. -Москва, 1992.-С. 3-5.

72. Лопаткин Н.А., Даренков А.Ф., Мартов А.Г. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия камней почек и мочеточников. //Урология и нефрология. 1992. - № 4-6. - С. 52-54.

73. Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К. Дистанционная литотрипсия новое направление в лечении мочекаменной болезни. //Клиническая медицина. -1988. -№.8-С. 3-7.

74. Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К. Анализ развития осложнений дистанционной ударно-волновой литотрипсии. Их профилактика и лечение. //Пленум Всероссийского общества урологов: Тез. докл. Пермь, 1994. С. 186-194.

75. Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия спустя 10 лет. //Пленум правления Всероссийского общества урологов: Тез. докл. Екатеринбург, 19%. С. 313-323.

76. Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К. Острый пиелонефрит после ударно-волновой литотрипсии. //Пленум правления Российского общества урологов: Тез. докл. Киров, 2000. С. 314-315.

77. Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К., Голованов С.А. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия, 5 лет спустя. //Урология и нефрология. 1994. - № 1.-С. 8-11.

78. Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К., Пугачёв А.Г., Мартов А.Г. Дистанционная литотрипсия аппаратом «Урат-П» при лечении мочекаменной болезни у детей. //Урология и нефрология. 1990. - № 3. - С. 3-6.

79. Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К., Симонов В.Я., Пугачёв А.П. Дистанционная литотрипсия в лечении коралловидного нефролитиаза у детей. //Всесоюзный съезд урологов: Тез. докл. М., 1990. С. 20-22.

80. Лопаткин Н.А., Мазо Е.Б. Простая киста почки. М.: Медицина, 1982. -116 с.

81. Лопаткин Н.А., Мартов А.Г., Бешлиев Л.А. Дистанционная ударно-волновая нефроуретеролитотрипсия. //Клиническая медицина. 1992. - № 3-4.-С. 51-56.

82. Лопаткин Н.А., Мартов А.Г., Дзеранов Н.К. Дистанционная ударно-волновая нефроуретеротрипсия в амбулаторных услових. //IV Всесоюзный съезд урологов: Тез. докл. М., 1990. С. 26-27.

83. Лопаткин Н.А., Шокуров М.М., Голучиков В.А., Даренков А.Ф. Экстрокорпоральная ударно-волновая литотрипсия в эксперименте на отечественной установке «Урат-П». //Урология и нефрология. 1987. - № 6. -С. 8-12.

84. Лопаткин Н.А., Шокуров М.М., Даренков А.Ф., Симонов В.Я. и соав. Дистанционная литотрипсия аппаратом «УРАТ-П». //Урол. и нефрол. 1988.- № 6. С. 3-8.

85. Лопаткин Н.А., Яненко Э.К., Симонов В.Я., Дзеранов Н.К. и соав. Профилактика и лечение осложнений ДЛТ. //Урология и нефрология. 1991.- № 3. С. 3-7.

86. Люлько А.В. Пиелонефрит. Киев, 1989. - 272 с.

87. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике под редакцией Митькова В.В. М.: Видар, 1997. Т. 4. - 328 с.

88. Малхасян В.А., Овякисян А.А. О низведении камней мочеточника петлёй корзинчатого типа. // Неоперативные методы лечения МКБ и медикаментозная профилактика рецидивов: Респуб. науч. конф. Киев, 1972. С. 33-35.

89. Мартов А .Г. Роль рентген-эндоскопических вмешательств в лечении осложнений дистанционной ударно-волновой литотрипсии. //Пленум правления Всероссийского общества урологов: Тез. докл. Пермь, 1994. С. 219-220.

90. Мартов А.Г., Симонов В.Я., Мудрая И.С., Москаленко С.А. Применение катетера «стент» при дистанционной литотрипсии множественных и коралловидных камней. //IV Всесоюзный съезд урологов: Тез. докл. М., 1990. С. 32-33.

91. Мартов А.Г., Камалов А.А., Гущин Б.Л. Трансуретральное лечение длительно стоящих «каменных дорожек» после ДЛТ. //Пленум Российского общества урологов: Тез. докл. Пермь, 1994. С. 220-221.

92. Мартов А.Г., Крендель Б.М. Эндоурологня и дистанционная ударно-волновая лтотрипсия в лечении нефроуретеролитиаза. //Пленум Всероссийского научного общества урологов: Тез. докл. Ростов на Дону, 1992.-С. 112-114.

93. Марычев В.И., Рубцов Ю.С. О литотрипсии. //Пленум Всероссийского общества урологов: Тез. докл. Пермь, 1994. С. 221-222.

94. Матвеев Г.Н., Оболонков В.Ю., Даренков А.Ф., Халезов С.П. и соав. Дистанционное ударно-волновое разрушение камней и мочеточников на литотрипторе «Дорнье НМ-3». Результаты 700 литотрипсии. //Всесоюзный съезд урологов: Тез. докл. М., 1988. С. 138-140.

95. Москаленко С.А., Лыков А.В. Интраоперационные ошибки и нарушения технологии как один из факторов послеоперационных осложнений дистанционной литотрипсии. //Всероссийское общество урологов: Тез. докл. Пермь, 1994. С. 224-225.

96. Мустафова И.В. Лучевая диагностика при дистанционной литотрипсии: Автореф. дисс. .канд. мед. наук. -М., 1996.2 26 с.

97. Мухарлямов Н.И. Клиническая ультразвуковая диагностика. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1987. - 628 с.

98. ЮО.Мухин И.А., Тареева И.Е. Диагностика и лечение болезней почек. -М: Медицина, 1985. 240 с.

99. Ю1.Мухтаров Ш.Т. Изучение повреждающего действия ЭУВЛ на паренхиму почки, методом тонкоигольной аспирационной биопсии (ТИАБ):: Автореф дисс. .канд. мед. наук. Ташкент, 1993. - 21 с.

100. Неймарк А.И., Фидиркин А.В., Жуков В.И. Влияние экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии на показатели энзимурии у больных нефролитиазом. //Урология и нефрология. 1997. - № 4. - С. 1113.

101. Неймарк А.И., Цвет П.И. Осложнения дистанционнойлитотрипсии, их диагностика и лечение. //Пленум Всероссийского общества урологов: Тез. докл. Пермь, 1994. С. 225-226.

102. Ненартович В.С, С Троцкий А.В., Макаров В.Н. Пиелонефрит как осложнение ДЛТ камней мочеточников. //Пленум правления Российского общества урологов: Тез. докл. Киров, 2000. С. 321-322.

103. Нечипоренко Н.А. Профилактика почечной колики после литотрипсии конкрементов лоханки почки. //Пленум Всероссийского общества урологов: Тез. докл. Пермь, 1994. С 227-228.

104. Новиков В.Г., Шамсутов Р.Ф., Смирнов В.И. Осложнения дистанционной литотрипсии, их профилактика и лечение. //Пленум Всероссийского общества урологов: Тез. докл. -Пермь, 1994. С. 228-229.

105. Оболонков В.Ю., Халезов С.П., Дзеранов Н.К., Лебедев Ю.И. и соав. Дистанционное ударно-волновое разрушение камней почек и мочеточников на литотрипторе «Дорнье». //Урология и нефрология. 1988. - № 1. - С. 3-7.

106. Оболонков В.Ю., Халезов С.П., Симонова В.Я., Минаков Н.К. и соав. Дистанционная ударно-волновая уретеролитотрипсия на аппарате НМ-3 «Дорнье». //IV Всероссийский съезд урологов: Тез. докл. М., 1990. С. 36-38.

107. Остроумов В. А. Трудности в диагностике урологических заболеваний. -М., 1977.- 121 с.

108. Павлов С.М., Кузнецов Г.А. Опыт дистанционной ударно-волновой литотрипсии и возможные осложнения при ней. //Пленум Всероссийского общества урологов: Тез. докл. Пермь, 1994. С. 229-231.

109. Панин А.Г., Шевцов И.П., Вероман В.Ю., Зайцев Е.И. Применение почечного литотриптера для дробления коралловидных камней. //II Респуб/ конф. урологов Молдавской АССР: Тез. докл. Кишинёв, 1984. С. 112-113.

110. Парицкий Е.А., Маргинос В.Б., Нагорный В.М. Осложнения дистанционной литотрипсии, их профилактика и лечение. //Пленум Всероссийского общества урологов: Тез. докл. Пермь, 1994. С. 231-232.

111. Пашковский В.П. Извлечение камней мочеточников универсальным экстрактором: Автореф. дисс. .канд. мед. наук. Киев, 1970. - 18 с.

112. Пашковский В.П. Трансуретральное инструментальное удаление камней из верхних мочевых путей. //Неоперативные методы лечения МКБ и медикаментозная профилактика её рецидивов: Тез. докл. Респуб. науч. конф. -Киев, 1972. С. 27-31.

113. Перельман В.М. Алгоритм рентген и ультразвуковой диагностики в урологии. //Вестник рентгенологии и радиологии. 1992. - № 5-6. - С. 17-20.

114. Пугачёв А.Г. Осложнения дистанционной литотрипсии у детей. //Пленум Всероссийского общества урологов: Тез. докл. Пермь, 1994. С. 232-233.

115. Пытель Ю.А., Демидов В.Н., Аляев Ю.Г. Возможности ультразвукового сканирования в дифференциальной диагностике мочекислых камней и капиллярных опухолей почки. //Урология и нефрология 1981.-№6.-С. 8-12.

116. Пытель Ю.А., Демидов В.Н., Амосов А.В. Ультразвуковая диагностика почек. //Советская медицина. 1980. - № 11. - С. 57-61.

117. Пытель Ю.А., Золотарёв И.И. Ошибки, допускаемые при ангиографической диагностике новообразований почек. //Вопросы ангиографии: Сб. науч. тр. Москва, 1977. 289 с.

118. Пытель Ю.А. Золотарёв И.И. Уратный нефролитиаз. Москва, 1995. -182 с.

119. Рамадан С. Сравнительная оценка современных методов лечения крупных и коралловидных камней почек: Автореф. дисс. .канд. мед. наук. -М., 1992.- 18 с.

120. Рапопорт Л.М. Профилактика и лечение осложнений дистанционной ударно-волновой литотрипсии: Автореф. дисс. .д-ра мед. наук. М., 1998 -32 с.

121. Рапопорт Л.М., Руденко В.И. Профилактика и лечение острого пиелонефрита после ДУВЛ. //Пленум правления Российского общества урологов: Тез. докл. Киров, 2000. С. 327-328.

122. Савченко Н.Е. Осложнения при оперативном лечении. //Урология и нефрология. 1982. -№ 5. - С. 9-13.

123. Сергиенко Н.Ф., Шаплыгин Л.В., Кучиц С.Ф. Цитратная терапия в лечении уратного нефролитиаза. //Урология и нефрология. 1999. - № 5. - С. 34-36.

124. Серебряков В.В. Комбинированные методы лечения мочекаменной болезни и медикаментозная профилактика её рецидива. // Респуб. науч. конф.: Тез. докл. Киев, 1972. С. 51-55.

125. Серняк П.С., Резников Д.Б., Рощук Ю.В., Черников А.В. Опыт наблюдения и терапия осложнений после дистанционной литотрипсии у больных уролитиазом. //II Всероссийский симпозиум по литотрипсии: Тез. докл. Пермь, 1994. С. 242-243.

126. Ситдыкова М.Э., Аипова Э.Р. Дистанционная литотрипсия в лечении мочекаменной болезни. //Каз. Мед. журнал. 2001. - № 6. - С. 500-506.

127. Ситдыкова М.Э., Ситдыков Э.Н., Беляев А.Р., Григоренко Н.И. Пьезоэлектрическая литотрипсия в лечении нефроуретеролитиаза. //Пленум Всероссийского общества урологов: Тез. докл. Пермь, 1994. С. 243-244.

128. Ситдыкова М.Э., Ситдыков Э.Н., Майорова Н.А. Пьезоэлектрическая литотрипсия в лечении мочекаменной болезни. //Каз. мед. журнал. 1994. -№3.-С. 214-216.

129. Соломатин С.А., Олексюк И.И., Мужиченко A.M., Гусев Е.В. Повреждение сосудов почечной ножки при дистанционной ударно-волновой литотрипсии. //Урология и нефрология. 1999. - № 3. - С. 49-51.

130. Степанов В.Н., Перельман В.М., Истратов В.Г., Кадыров 3.JI. Показатели ферментов и электролитов в моче после дистанционной литотрипсии (ДЛТ). //I Российский симпозиум по дистанционной литотрипсии в урологии: Тез. докл. Москва, 1992. С. 67-68.

131. Степанов В.Н., Перельман В.М., Истратов В.Г. Факторы, влияющие на результаты ДЛТ. //Науч.-практ. конф., посвященная 50-летию нефро-урологии ВМА: Тез. докл. СПб., 1992. С. 51-52.

132. Степанов В.Н., Перельман В.М., Истратов В.Г., Кадыров З.А. Влияние дистанционной ударно-волновой дитотрипсии на функцию почек. //Урология и нефрология. 1993. - № 6. - С. 23-26.

133. Степанов В Н., Перельман В.М., Истратов В.Г., Кадыров З.А. Влияние физико-химических свойств структуры мочевых камней на результаты дистанционной ударно-волоновой литотрипсии. //Урология и нефрология. -1994.-№ 1.-С. 15-20.

134. Степанов В.Н., Перельман В.М., Кадыров З.А. Влияние дистанционной ударно-волновой литотрипсии на активность пептигидролазы в моче. //Пленум Всероссийского общества урологов: Тез. докл. Пермь, 1994. С. 246-247.

135. Степанов В.Н., Перельман В.М., Кадыров З.А. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия у больных с длительным пребыванием камней в мочеточнике. //Урология и нефрология. 1996. - № 5. - С. 3-4.

136. Тареева И.Е. Нефрология: Руководство для врачей: В 2 т. М., 1995. Т. 2. - 287 с.

137. Тиктинский О.JI. Уролитиаз. Л.: Медицина, 1980. - 182 с.

138. Тиктинский О.Л., Александров В.П. Мочекаменная болезнь. СПб, 2000. - 382 с.

139. Ткачу к В.Н. Современные представления о причинах возникновения, распознавание и лечение некоторых урологических заболеваний. СПб., 1992.- 187 с.

140. Ткачу к В.Н. Гнойно-воспалительные осложнения ударно-волновой литотрипсии. //Пленум правления Российского общества урологов: Тез. докл. Киров, 2000. С. 263-268.

141. Ткачук В.Н., Аль-Шури С.Х., Комяков Б.К. Эффективность ДУВЛ в лечении больных нефролитиазом. //Науч.-практ. конф., посвящённая 50-летию нефро-урологии ВМА: Тез. докл. СПб., 1992. С. 54-55.

142. Ткачук В.Н., Аль-Шури С.Х., Комяков Б.К. Место дистанционной ударно-волновой литотрипсии в лечении больных нефролитиазом. //Пленум Всероссийского научного общества урологов: Тез. докл. Ростов-на-Дону, 1992. С. 177-178.

143. Ткачук В.Н., Аль-Шукри С.Х., Шарвадзе К.О. Профилактика и лечение осложнений ударно-волновой литотрипсии. //Пленум Всероссийского общества урологов. Тез. докл. Пермь, 1994. С. 247-248.

144. Ткачук В.Н., Вероман В.Ю., Комяков Б.К. Наш опыт бесконтактной ударно-волновой литотрипсии. //IV Всесоюзный съезд урологов: Тез. докл. -М.,1990. С. 29-30.

145. Ткачук В.Н., Вероман В.Ю., Комяков Б.К. ДУВЛ на аппарате «Сонолит-3000». //Урология и нефрология. 1991. - № 5. - С. 22-25.

146. Ткачук В.Н., Дубинский В.Я. Особенности ударно-волновой литотрипсии камней единственной почки. //Научно-практическая конференция «Диагностика, лечение и экспертиза больных с уролитиазом» : Тез докл. Москва, 1995. С. 114-115.

147. Ткачук В.Н., Комяков Б.К., Банников В.В. Дистанционная литотрипсия с ультразвуковым наведением при лечении больных нефролитиазом. //Новые методы эндоскопической диагностики и лечения: Тез. докл. Всесоюз. науч. конф. Курск, 1991. С. 28-29.

148. Ткачук В.Н., Комяков К.С., Сапелкин А.В., Банников В.В. Бесконтактная ударно-волновая литотрипсия при лечении больных нефролитиазом. //Актуальные вопросы урологии: Тез. докл. Всесоюз. науч. конф. Алупка, 1989. С. 33-34.

149. Трапезникова М.Ф., Дутов В.В. Кулачков С.М. Вторичные незапланированные мероприятия при остром обструктивном пиелонефрите после ДУВЛ. //Пленум правления Российского общества урологов: Тез. Докл. -Киров, 2000. С. 341-342.

150. Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Мезенцев В.А. ДЛТ при некоторых формах мочекаменной болезни. //Урология и нефрология. 1994. - № 2. - С. 11-15.

151. Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Мезенцев В.А., Кулачков С.М. и соав. Некоторые аспекты дистанционной литотрипсии в лечении мочекаменной болезни. //Урология и нефрология. 1995. - № 5. - С. 3-6.

152. Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Мезенцев В.А., Кулачков С.М. и соав. Бесконтактное разрушение мочевых камней. //Рос. мед. журнал. 1998. - № 1.-С. 49-53.

153. Трапезникова М.Ф., Захматов Ю.М., Денисова Л.Б., Мезенцев В.А. и соав. Оценка состояния паренхимы и околопочечной клетчатки при электропьезолитотрипсии методом рентгенокомпьютерной томографии. //Урология и нефрология. 1992. - № 1-3. - С. 25-28.

154. Трапезникова М.Ф., Кулачков С.М., Мезенцев В.А., Дутов В.В. и соав. Современный подход к решению проблемы мочекаменной болезни. //Хирургия. 1994. - № 7. - С. 30-33.

155. Трапезникова М.Ф., Мезенцев В.А. Опыт ДУВЛ. //Пленум Правления Всероссийского научного общества урологов: Тез. докл. Ростов-на-Дону, 1992. С. 178-179.

156. Трапезникова М.Ф., Мезенцев В.А., Кулачков С.М., Дутов В.В. и соав. Факторы риска и меры профилактики травматизации почечной паренхимы при дистанционной литотрипсии. //Пленум Всероссийского общества урологов: Тез. докл. Пермь, 1994. С. 250-251.

157. Хенкин С.Х. Лечение больных с уролитиазом по материалам республиканской больницы Карельской АССР за 10 лет: Сб. науч. тр. Петрозаводск, 1962. 279 с.

158. Хесин Л.Я. Литотрипсия камней мочевого пузыря. //Урология. 1965. - № 2. - С. 65.

159. Чарыев М.Г. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в лечении мочекаменной болезни у жителей аридной зоны: Автореф. дис. .д-ра мед. наук.-СПб., 1995.-35 с.

160. Шаплыгин Л.В. Морфо-функциональные изменения почек при дистанционном ударно-волновом разрушение камней на аппаратах с различными генераторами ударных волн (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис. .канд. мед. наук. Москва, 1995. - 23 с.

161. Шаплыгин Л.В., Сергиенко Н.Ф., Зинченко А.А., Кучиц С.Ф. Морфологические изменения в почках после дистанционной литотрипсии. //«Современник: Методы лечения нефролитиаза»: Тез. докл. науч. конф. -Москва, 1994. С. 24-25.

162. Шевцов И.П., Вероман В.Ю., Панин А.Г., Товотолес К.Ф. и соав. Бесконтактное разрушение мочевых и желчных камней путёмэкстракорпорально фокусированных ударных волн. //Вестник хирургии им. И.И. Грекова.-М.: Медицина, 1983.-Т. 131.№9.-С. 131-133.

163. Яненко Э.К. Коралловидный нефролитиаз: Автореф. дисс. .канд. мед. наук. М., 1980. - 22 с.

164. Aboulker P., Renders G. Limites de 1 ' arteriographie renale dans le diagnostic differential entre cancer et kysts du rein. //Ann. Urol. 1976. - V. 10, № l.-P. 5-11.

165. Ackaert K. S., Hop W. C., Heemsker C.A., Schoder F.H. Risk factors in outpatient extracorporeal shock wave lithotripsy. U Europ. //Urol. 1989 - V. 16, №5.-P. 345-353.

166. Ackaert K.S., Schroden F.H. Effect of extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) on renal tissne. //Urol. Res. 1989. - V. 117, № 1. - P. 3-7

167. Arms E. S., Hartman D. S. Renal ultrasonography. //Rad. Can. Nort. Am. -1984. -V.22,№ 2. -P. 315-332.

168. Askermann D. K., Fuhrimann R., Plluger D., Studer U. E. et al. Prognosis after extracorporeal shock wave lithotripsy of radiopaque renal calculi : a multivariate analysis. //Eur. Urol. 1994. - V. 25, № 2. - P. 105-109.

169. Asper R. Epidimiology and socioeconomic aspects of urolithiasis. //Urol. Res. 1984.-V. 12, № l.-P. 1-5.

170. Atanasova S., Panchev P., Tabanska Т., Neikov K. Niakoi aspekti ot Klarakteristikata na ureternata litiaza. //Khirurgia Sofia. 1994. - V. 47, № 5. - P. 5-7.

171. Baert L., Vandeursen R., Hallewin M., Bullet J. Treatment de la Lithiase coralliforme par des ondes de chock en monotherapie. //Act. Urol. Belg. 1988. -V. 56, №3.- P. 427-432.

172. Baltaci S., Ozer G., Soygur H., Yaman O. et al. Effect of extracorporeal chock wave lithotripsy (ESWL) on urinary epidermal grouth factor (EGF) levals. //J. Endourology. 1995. - V. 9, № 1. - P. 166.

173. Barr J. D., Tegtmeyer C. J., Jenkins A. P. In situ lithotripsy of ureteral calculi: review of 261 cases. //Radiology. 1990. - V. 174, № 1. - P. 103-108.

174. Beckmann C. F., Abrams H. L. Renal venography: anatomy, technique, applications, analisis of 132 venograms and a review of the literature. -Cardiovasc. Intervent. //Radiol. 1980. - V. 3, № 1. - P. 45-70.

175. Begun F. P., Knoll С. E., Gottlieb M., Lawson A. K. Chronic effect of focused electrohydraulic sssshock waves on renal function and hupertension. //J. Urol. 1991.-V. 145, №3.-P. 635-639.

176. Behnia R., Moss J., Graham J. В., Liude H. W. et al. Hemodinamic and cateholamine responses associated with extracorporeal shock wave lithotripsy. //J. Clin. Anesth. 1990. -V. 2. № 3. - P. 158-162.

177. Berman C., Chandhoke P., Sankey N. Impact of extracorporeal shock wave lithotripsy on the epidemiology of stone disease. //J. Urol. 1995. - V. 153, № 4. -P. 351.

178. Bichler К. M., Erdmann A., Schmitz P., Moorman G. et al. Operatives ureterorenoskop sunetroschallinvendung und stent; nextraktion. //Urolge. Aausg. Aaa. 1984. - V. 23, № 2. - P. 99-104.

179. Bierkens A. F., Hendrix A. J., Lemmens W. A., Debruyne F. M. Extracorporeal shock wave lithotripsy for large renal calculi; the role of the ureteral stents; a randomised trial. //J. Urol. 1991. - V. 145, № 5. - P. 699.

180. Biyani С. S., Bhata V. Retrograde manipulation for proximal ureteric stones before extracorporeal shock wave lithotripsy: technique, observations and results. //Br. J. Urol. 1994. - V. 73, № 1. - P. 37-41.

181. Boulier J. A., Laguna P., Parre R. P. Treatment options for distal ureteral stones. //Arch Esp. Urol. 1997. - V. 50, № 2. - P. 208-213.

182. Bowsher W.G., Carter S., Philp Т., Hudd C. et al. Clinical experience using the Wolf Piezolith device at 2 British stone centers. //J. Urol. 1989. - V.142, № 3.-P. 679-682.

183. Branner Т., Brummer F., Hulser D. Histopathology of chock wave treated tumor cell suspensions and multicell tumor spheroids. //Ultrasound Med. Biol. -1989.-V. 15, №5.-P. 451-460.

184. Brendel W., Chaussy C., Forbmann В., Schmiedt R. A new method of non-urvasive destruction of renal calculi by chock waves. //Br. J. Urol. 1979. - V. 66, № 3. - P. 12.

185. Bullon H., Frohmulltr H. E. Electrohydraulic lithotripsy with aspiration of the fragment under vision-304 consecutive cases. //J. Urol. 1981. - V. 126, №4. - P. 454-456.

186. Carriero A., Ucehino S., Magarelli N. Carotid stenosis: a comparative stady between M. R. Angiography and duplex scanning with respect to digital subtraction angiography. //J. Neuroradiol. 1995. - V. 22, № 2. - P. 103-111.

187. Cass A. S. Non stent or non catheter extracorporeal shock wave lithotripsy for ureteral stoics. //U ology. 1994. - V. 43, № 2. - P. 178-181.

188. Chaussy C. Extracorporeal choke wave lithotripsy technical concept experimental research and clinical application. Basel-Munchen, 1986. 155 p.

189. Chaussy С. ESWL: past, present and future. //J. Endourol. 1988. - V. 2, №2.-P. 97-101.

190. Chaussy C., Brendel W., Schmiedt E. Extracorporeal inducced destruction of Kidney stone by shock waves. //Lawcet. 1980. - V. 13, № 2. - P. 1265-1268.

191. Chaussy C., Schmiedt E. Extracorporeal shock wave lithotripsy. An alternativ to open surgery. //Urol. Radical. 1984. V. 6, № 2. - P. 80-88.

192. Chaussy C., Schmiedt E., Jocham D., Forssmann B. First clinical experience with extracorporeale induced destruction of Kidney stones by shock waves. //J. Urol. 1982. - V. 127, № 3. - P. 417-420.

193. Chaussy C., Schmiedt E., Jocham P., orsurgial treatment of renal calculi with shock waves. In: Stones: clinical management of urolithiasis. Edited by R.A. roth and B. Finlayson. Baltimore, 1993. - 476 p.

194. Chaussy C., Thuroff S. Does everi stone location need the same algetic management? A topography of pain sensitivity in ESWL patiens. //J. Endourol. -1995.-V. 9, № l.-P. 163.

195. Chaussy C., Wilbert D., Lampel A., Lazica M. et al. Extracorporeale stoswellenlithotripsie hente-eine Standortbestimming. //Urol. A. 1997. - V. 36, № 3. - P. 194-199.

196. Claro J. de A., Lima M.L., Ferreira U., Rodrigues Netto N. Blood pressure changes after ESWL in normotensive patients. //J. Urol. 1993. - V. 150, № 6. -P. 1765-1767.

197. Clauman R. V., Miller A. P., Minke D. B. Nephrostomy advances and adjuncts. //Urol. Clin. Nerth. Amer. 1982. - № 9. - P. 51-60.

198. Cope R.M., Middleton R.G., Awith J.A. Jr. A.2-year expertence nith the Wolf piezoelectric lithotripter: impact of repeat treatment on results and complications. //J. Urol. 1991. - V. 145, № 5. - P. 1141-1144.

199. Coptcoat M., Webb D., Kellett M. The complications of extracorporeal shock wave lithotripsy: Management and preventation. //Brit. Vourn. Urol. 1986. -V. 58, №6.-P. 578-580.

200. Dalla Palma L., Sacul F., Bazzocini M. Ultrasonic diagnosis of renal calculi. //Clin. Radiol. 1993. - V. 47, № 5. - P. 333-336.

201. Deliveliotis C., Kostakopoulus A., Stavropoulus N. J., Kontsokalis G. et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy of midele ureteral calculi: Ventral shock wave application. //Urol. Iut. 1996. - V. 56, № 1. - P. 21-22.

202. Deliveliotis C., Stavropoulus N. J., Kontsokalis G., Kostakopoulus A. et al. Distal ureteral calculi: ureteroscopy V. S. ESWL. A procpective analysis. //Iut. Urol. Nefrol. 1997. - V. 36, № 3. - P. 194-199.

203. Donahue 1.А., Linke C.A., Rowe J.M. Damage to renal peduncle following extracorporeal shock wave lithotripsy. //J. Urol. 1989. - V. 142, № 3 - P. 809811.

204. Doublet J. D., Tchala K., Tligui M., Ciofu C. et al. In situ extracorporeal shock wave lithotripsy for acute renal colic due to obstructing ureteral stones. //Scand. J. Urol. Nephrol. 1997. - V. 31, № 2. - P. 137-139.

205. Drach J. W., Dretler S., Fair W. Report of the United States cooperative study of extracorporeal shock wave lithotripsy. //J. Urol. 1986. - V. 135, № 6. -P. 1127-1133.

206. Durrani A., Brown S., Murphy B. Assessment of free radical formation following shock wave lithotripsy. //J. Urol. 1995. - V. 153, № 4. - P. 250.

207. Ehreth J. Т., Drach J. W., Arnett M. L., Barnett R. B. et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy multicenter study of Kidney and upper ureter versus middle and lowel ureter treatmens. //J. Urol. 1994. - V. 192, № 5. - P. 1379-1385.

208. Eisenberger F., Miller K., Rassweiler J. Stone. Therapy in Urologi. -Stuttgart, New York, 1991. 173 p.

209. Eisenberger F., Rasswieller J. Extracorporeale stozwellenlithotripsie im Wandel. //Aktuel. Urol. 1986. - V. 17, № 5. - P. 229-233.

210. Evan A. P., Willis L. R., Connors В., Reed G. et al. Shock wave lithotripsy induced renal injury. //Am. J. Kidney Dis. - 1991. - V.17, № 4. - P. 445-450.

211. Evans Y. A., Tillotson P. M. Renal angiography. //Radiology. 1962. - V. 78, №6. -P. 975- 977.

212. Ferenz M., Boronka A., Judyski J. Prospective study of nutritional factors, blood pressure and hypertension women. //Eur. Urol. 1996. - V. 30, № 4. - P. 576-579.

213. Fernandez-Rodriguez A., Mijan-Ortiz J. L., Cantero-Hinojsa J., Arrabal-Martin M. et al. Factores determinates en el exito del tratamiento de la lithiasis ureteral mediante LEOC. //Adas. Urol. Esp. 1997. - V. 21, № 4. - P. 377-384.

214. Finluyson В., Askerman D. Overriew of surginal treatment of urolithiasis with special reference to lithotripsy. //J. Urol. 1989. - V. 141, № 3. - P. 778-779.

215. Finluyson В., Drylie D. M., Leal S., Hankins L.F. Retrograde nefrostomy and percutaneus calculus in 30 patients. //J. Urol. 1985. V. 133, № 3. - P. 369374.

216. Flam Т., Saighi D., Thiounn N., Bourlion M et al. Lithotritie electroconductive: resultats experimentaux et cliniques du Sonolith 4000. //J. Urol. Paris. 1994. - V. 100, № 6. - P. 283-289.

217. Forbmann В., Hepp W. Newe aspecte der anwenduny mechanischer stobwellen in therapy und diagnostic und der stimulation von myokardzellen. //Meclizin on unserer Zeit. 1980. - № 1. - P. 10-14.

218. Ford T.F., Poyne S.R., Mickham J.E. The impact of transuretral ureteroscopy on the management of ureteric calculi. //J. Urol. 1984. - V.56, № 6. -P. 602-603.

219. Frick J., Baltaci S., Kohle R., Hamit G. et al. Long term follow up after ESWL of large kidney stones// Rev Aied. Suisse Romande. - 1992. - V. 112, № 5 - P.741-745.

220. Fuchs G., Miller K., Rassweiler J., Eisenberger F. Extracorporeal shock wave lithotripsy: One-year experience with the Dornier lithotripter. U Europ. //Urol. 1985. - V. 139, № 5. - P. 145-149.

221. Fujimoto N., Kyo M., Ichikawa Y., Nagano S. Extracorporeal chock wave lithotripsy montherapy for upper urinari tract stones using the Domier lithotriptor MFL 5000. //Hinyokika Kiyo. - 1994. - V. 40, № 2. - P. 1069-1075.

222. Gambihler S., Deli us M., Brendel W. Biological effects of chock waves cell disruption, viability and proliferation of L 1210 cells exposed to shock waves in vitro. //Ultrasound Med. Biol. 1990. - V. 16, № 6. - P. 587-594.

223. Glans S., Laungani G. В., Gordon V. H., Macchia R. S. Percutaneous removal of renal caliceal calculi: An. Alternative approach. //Urol. Radiol. 1986. -V. 8, № l.-p. 40-43.

224. Goldberg V. Fine nene methode der Harnsteinzer-trummering electrohydraulic lithotripsy. //J. Urologe. 1979. -№ 1-3. - P. 23-27.

225. Gonzalez-Enguita C., Callahorra-Fernandez F. J., Garcia de la Репа Т., Rodriges-Minon-Cifuentes J. L.et al. Litotricia ureteral ambulatoria con el "Modulit SI 20". //Actas. Urol. Esp. - 1998. - V. 17, № 3. - P. 162-171.

226. Green V. E., Legtton B. Early experience with direct vision electrohydraulic lithotripsy of ureteral calculi. //J. Urol. 1985. - V. 133, № 5. -P. 767-770.

227. Guntekin E., Kulkul E., Kayacan Z., Baycara M. et al. Morbidity associated with patient positioning in extracorporeal shock wave lithotripsy of distal ureteral calculi. //Urol. Nefrol. 1994. - V. 26, № 1. - P. 13-16.

228. Harada M., Inaba Y., Okamoto M. Treatment cf ureteral stones by extracorporeal shock wave lthotripsy: with ureteral catheter in situ. //J. Endourol. -1994.-V. 8,№ l.-P. 9-11.

229. Haulser E., Kiefer W. Auregyng von Stobwellen in Flussingkieten durch Hochgeschwindigkaits wasser tropfen. D. P. G., Fruhhjahrstagyng in Ulin., 1971. - 136 p.

230. Heinrichs В., Lutreyer W. Komplikationen der percutanen nierenchirurgie vermeiduny und bcherrshung. //Urol. Ceusg. A 1985. - V. 24, № 3. - P. 132-136.

231. Hosi S., Oricasa S., Kuwahara M., Yoshikawa K. et al. The effect of high-energy underwater shock waves on implanted urinari bladder cancer in rabbits. //Jpn. J. Cancer Res. 1990. - V. 81, № 14. - P. 317-319.

232. Holmes R. P., Yeaman L. I., Li W. J., Hart L. J. et al. The combined effect of shock waves and cisplatin therapy on rat prostate tumors. //J. Urol. 1990 - V. 144, № l.-P. 159-163.

233. Holur K. Erfarungen mit clein Dormia-Ssternfanger. //Zschr. F. Urol. -1965. V. 58, № 3. - P. 212-213.

234. Izumi H., Shiokawa H. Shock wave lithotripsy energy needed for fragmenting calculi. //Nippon Hin. Gak. Zasschi. 1992. - V. 83, P. 298-304.

235. Janetschek S., Frausher F., Chapp P. Does extracorporeal shock wave lithotripsy cause hypertension? //J. Urol. 1997. - V. 158, № 2. - P. 346-351.

236. Kageyama Y., Kusuyama H., Lu Y., Nagashima H. et al. Treament of urinary stores with Therasonic, the thurd generation piezoelectric shoch wave lithotriptor. //Hinyokika Kiy. 1990. - № 36. - P. 1014-1019.

237. Kahn K. J. Endourologikal treatment of ureteral calculi. //J. Urol. 1986. V. 135. №2.-P. 239-243.

238. Kallistratos G. Physiochemical principles and clinical results cjncerning the conservative treatment of Kidney stones. //Urol. Iut. 1974. - V. 29. № 2. - P. 93113.

239. Karlsen S. J., Smevik В., Hovig T. Acute morphologic changes in canine kidneys after exposure to extracorporeal shock waves. //Urol. Res. 1991. -№ 19. -P. 105-115.

240. Kaude S. V., Williams С. M., Millner M. R. Renal morphology and function immediately after extracorporeal shock wave lithotripsy. //Am. J. Roentgenol. 1985. -№ 3. - P. 145-150.

241. Kimanov C., Budevsky G., Banchev A. One year expirience on ESWL of urinari stones. //Dornier Medizintechnik GmbH. User Letter Thied issine. 1988. - № 2. - P. 19-22.

242. Kinder R.B., Osbom D.E., Flin J.T., Smart J.G. Ureteroscopy aved ureteric calculi: How useful? // Br. J. Urol. 1987. - V. 60. № 2. - P. 506-508.

243. King D. In.: Ultrasaund Diagnosis. - St. Lonis., 1974. - 235 p.

244. Kirk J.W. Impulse ferming by electrical discharge methods. //Sheet Metal Jndastries. 1972. V. 39. № 3. - P. 533-535.

245. Kirkali Z., Esen A. A., Celebi I., Guler C. Are obstructing ureteral stones more difficult to treat with extracorporeal electromagnetic shock wave lithotripsy? //J. Endourologia. 1993. V. 7. № 4. - P. 277-279.

246. Kirkali Z., Kirkali G., Tahiri Y. The effect of extracorporeal electromagnetic shock waves on renal proximal tubular function. //Int. Urol. Nephrol. 1996. V. 26. - № 3. - P. 255-257.

247. Kirschner P., Zeimer S., Brein G., Sydow K., Perkutane vierensteintfeeming und ESWL bei patieten mit hamorrhagischen diathesen. //Ltschr. Urol. Nephrol. 1988. -V. 81. № 7. - P. 425-430.

248. Klompus W. H., Owent J. Semi-closed basket extraction of ureteral calculi. //J. Urol. 1978.-V. 119. № 3. - P. 320-321.

249. Kohri K., Uemura Т., Iguchi M., Kurita T. Effect of high energy shock waves on tumor cells. //Urol. Res. 1990. - № 18. - P. 101.

250. Kupeli В., Baltaci S., Sarica K., Turkolmer K., et al. How do the high energy chock waves affect the integgriti of renal pelvic and parenchimal gag layer in patients undergoig repeated ESWL sesions? //J. Endourology. 1995. - V. 9. № l.-P. 167.

251. Kuntz К. M., Polak J. F., Whittemore A. D., Skillman J. J. Duplex ultrasound criteria for the indentification of carotid stenosis should be laboratori specifie. //Stroke. 1997. - V. 28. № 3. - P. 597-602.

252. Lechevallier E., Cloude J., Bretheau D. Renal lesion ofter extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nethrolithotomy: comparison by spect. //J. Urology. 1994. - V. 12. № 5. - P. 14.

253. Liedi В., Kleber L., Hofstetter A. The effect of multiple ESWL on renal function and arterial blood pressure. //J. Endourology. 1995. - V. 9. № 1. - P. 167.

254. Lingeman J.E., Woods J.R., Toth P.P. The role of lithotripsy and its side effect. //J. Urol. 1989. - V. 141. № 3. - P. 793-797.

255. Lutz H. Ultraschalldiagnostik (B-scan) in der inneren. Medizin Berlin., 1978.-335 p.

256. Marsen T.A., Schramek H., Dunn M.J. Effects of electrohydraulic shock waves on renal function and hupertension. //J. Urol. 1994. - V.45.№3-P336-339.

257. Matsuda J., Bessho H., Kamizuru M., Terada T. Clinical results of extracorporeal shock wave lithotripsy for upper urinari tract stone using Siemens Lithostar. //Hinyokika-Kyo. 1997. - V. 43. № 7. - P. 467-470.

258. Meiisel P., Maves M. Evaluation of renal angiography in the non-vizualising kidneys. //J. Urol. 1973. - V. 36. № 2. - P. 171-176.

259. Merhej S., Neumr E., Armache K., Chalouhy E. et al. Piezolith extracorporeal shock wave lithotripsy: the Hotel-Dien de France experience. //J. Endourol. 1994.-V. 8. №5.-P. 331-334.

260. Miles S. G., Kaude J. V., Neuman R. S., Thomas W. C. et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy: prevalence of renal stones 3-21 months after treatment. //Am. J. Roen. 1987. - № 150. - P. 7-9.

261. Mobley Т. В., Myers D.A., Grine W.B., Jenkins J.M. et al. Low energy lithotripsy with the Litostar: treatment results with 19,962 renal and ureteral calculi .//J. Urol. 1993. - V. 149. № 6. - P. 1419-1424.

262. Montgomery B.S., Cole R.S., Palfrey E.L., Shuttlenorth K.E. Does ESWL cause hypertensiun. //Br. J. Urol. 1989. - V. 64. № 6. - P. 567-571.

263. Morgan T. R., Laudone V. P., Heston W. D., Zeitz L. et al. Free radical production by high energy shock waves-coparison with ionizing irradiation. //J. Urol.-1998.-V. 139. № l.-P. 186-189.

264. Morris J. S., Husmann D. A., Wilson W. Т., Denstedt J. et al. A comparison of renal damage induced by varuing models of shock wave generation. //J. Urol. 1991. - V. 53. № 145. - P. 864-876.

265. Mullen K.D., Hoofuangle J.H., Jones E.A. Shock vawene-induced panerancreatie trauma. //Am. J. Gastroenterol. 1991. - V. 86. № 5. - P. 630-632

266. Murrey M., Chandoke P., Berman C. Result of ESWL monotherapy for treatment of large renal calculi using stone. Hi. Urol. (Baltimore). 1995. - V. 153. № 4. - P. 511.

267. Muscher R., Schmeller N. Т., Kutsher K. R. Schoke wave lithotripsy State of the Art. Eds. J. E. Lingeman., D. E. Newman. NewYork, 1988. - 526 p.

268. Nakada S. Y., Pearl M. S., Soble J. I., Gardner S. M. et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy of middle ureteral stones: are ureteral stents neeassary? //Urology. 1995. - V. 46. № 5. - P. 649-652.

269. Ollson O. Rontgendiagnostik des Urogenital systems. //Berlin-Spiner-Verl. 1973.-238 p.

270. Orikasy C. Metods the percutaneus nephroureterolithotripsy. //Tipcu. -1984. V.66.-P. 291-294.

271. Ostendorf N., Hertle L. Improved focusing for extracorporeal shock wave lithotripsy of ureteral calculi. //J. Urol. 1995. V. 153. - № 3. - P. 714-715.

272. Randazzo R. F., Chaussy C. G., Fuchs G. J., Bhuta S. M. et al. The in vitro and in vivo effects of extracorporeal shock waves on malignant cells. //Urol. Res. -1988.-V. 16. №6.-P. 419-426.

273. Resker F., Jaeger P., Knonagel H., Uhlsehmid G. et al. Does extracorporeal shock wave lithotripsy njure the female reproductive tract. //Hev. Chir. Alta. -1990. Vol. 57. № 3. - P. 471-475.

274. Resker F., Rubben H., Bex A., Constantinides C. Management of paiuful caliceal stones by extracorporeal shock wave lithotripsy. //Urol. Res. 1989. - V. 17. №4.-P. 229-233.

275. Robertson W.G. Avdical mangement of urinary stones disease. //Eur Urol. 1998.-V. 49. №7.-P. 139-144

276. Rodrigus I. E., De Maeseneer M. G., Van Schil P. E., Pickut B. A. Color duplex scaninning versus angiography: a retrospective assessment of carotid stenosis. //Cardiovasc. Surg. 1995. - V. 3. № 4. - P. 213-219.

277. Roessler W., Wieland W. F., Steinbach P., Hofsaedter F. et al. Side effects of high-energy chock waves in the humen kidney: first experience with model comparing two shock wave sources. //J. Endourology. 1996. Vol. 10. № 6. - P. 505-511.

278. Russo P., Stephenson R. A., Mies C., Huryk R. et al. High energy shock waves suppress tumor grouth in vitro and vivo. Hi. Urol. 1986. - V. 135. № 3. -P. 626-628.

279. Saitch Т., Orikasa S. Long-term bioeffect of extracorporeal shock waves on renal. //Nippon Hiniokika Zasshi. 1992. - V. 83. № 3. - P. 23-32.

280. Sakaguchi T. Percutaneus puncture with robot //Akt. Urol. Jap. 1986. -V. 31. №7.-P. 1265-1268.

281. Sarica K., Ozer G., Soygur Т., Yaman О et al. Protective effect of dermatan sulphate on renal morphology after shock wave application in rabbit model. //J. Endourol. 1995. - V. 9. №1. - p. 48.

282. Schmeller N. Т., Kersting H., Schuller J., Chaussy C., Schmidt E. Combination of chemolysia and chock wave lithotripsy in the treatment of cyctine renal calculi. //J. Urol. 1984. - V. 133. № 3. - P. 434-438.

283. Schmitz W. Komplikationen bei steinextruktion. //Chir. 1963. - V. 38. № 3.-P. 2036-2040.

284. Schneider H. J. Treatment of litiasis in the patient with a solitary Kidney. //J. Urol. Nephrol. 1989. - V. 74. № 2. - P. 897-902.

285. Schulders H., Boehle A., Berendsch C., Schuller J., Nagel R. Die Behandlung des Harnleitereteines mit der ESWL. //Aktuel. Urol. 1985. - V. 16. № 6. - P. 299-303.

286. Schultz-Lampel D., Lampel A., Lazica M., Thuroff J. W. Extracorporeal stosswellenlithotripsie im Kindesalter. //Urol. A. 1997. - V. 36. № 3. - P. 200208.

287. Seddiki A., Thomas J. Renal stone diasease treated with extracorporeal shock wave lithotripsy. //J. Urol. Paris. 1991. - V. 97. № 6. - P. 224-227.

288. See A. C., Ng F. C., Ching H. C. Electrohydraulic lithotripsy: an effective lithotripsy. //Aust. N. Z. Z. J. Surg. 1997. - V. 67. № 8. - P. 551-553.

289. Schaub Т., Kunisch M., Stadtbaumer M., Storkel S., et. al. Computed tomography ESWL of the Kidneys. I: Correlation with acute histopathological findings in experimental animals. //J Urol. 1991. V. 154 № 3. - P. 231-237.

290. Simon L. Advantages of using a lithotriptor with large focal point in treating kidney patients. //XI-th Congress of the European Association of Urology: Abstraet. Berlin, 1994. - 13 p.

291. Simon J., Corbusier A., Bossche M. Traitment de la lithiase urinaire per ondes de chock extracorporealles. //Acta Urol. Belg. 1988. - V. 56. № 3. - P. 413-419.

292. Simon P., Ang K.S., Cam G., Cloup C. et all. Epidemiology of calcium calculi in French region. Initial results after 4 years. // Presse Med. 1986. - № 15. -P. 1665- 1668.

293. Singenman J.E., Woods J.R., Toth P.D. Blood pressure changes folloning ESWL and other forms of treatment for nephrolithsiasis. //J. Urol. 1990. - V. 263. № 13.-P. 1789-94.

294. Sofras H., Kastriotis J., Bissas A. EWSL: 25000 treatment and 8 years later. //J. Urology 1994. - V. 12. № 5. - P. 199.

295. Steg A. Renal cyst. Current Patjgenic Approach. //J. Europ. Urol. 1976. -V. 2. №4.-P. 161-163.

296. Steinbach P. Hofstaedter F., Nicolai H., Roessler W., Wieland W. In vitro inverstigations on cellular damage induced by high energy shock waves ultrasound. //Med Biol. 1992. - № 18. - P. 691.

297. Steinbach P., Hofstaedter F., Nicolai H., Roessler W., Wieland W.F. Determination of energy dependent extent of rasculare damage caused by high energy chock waves in an umbilical cord model. //Urol. Res. 1993. - № 21. - P. 279.

298. Strandness D. E. The renal arteries. In: ed Strandness D. E. Duplex scanning in vascular discorders. New York. Raven Press, 1993. - 215 p.

299. Su Z. X., Mei H., Chen Z. H. Study of association between histologic features and echogenecity of architecturally normal cat kidneys. //Am. J. Res. -1989. V. 50. № 6. - P. 860-863.

300. Tan H. M., Liew R. P., Chan С. C., Wong A. T. et al. Multimodal approach in the management of 1163 ureteric stone cases. //Med. J. Malaysia. 1995. - V. 50. № 1. - P. 87-92.

301. Thomasson В. H., Esterby J.R., Ravitch M. M. Morphologie changes in the fetal rabbit Kidney after intra- uterine ureteral ligation investing. //Urol. 1970. -№ 3. - P. 261-271.

302. Thuroff S., Chaussy C. ESWL in situ Behaundlung mit Boostertechnik. //Urol. 1997. - V. 36. № 3. - P. 209-216.

303. Tolon M., Miroglu С., Erol H., Tolon J. et al. A report on extracorporeal shock wave lithotripsy results on 1/569 renal units in an outpatient clinic. //J. Urol. -1991.-Vol. 145. №4.-P. 695.

304. Trombetta C., Berretta A., Siracusano S., Gabriele M., Belgrano E. Evaluation of hematochemical parameters and renal echography afterf ESWL. //Eur. Urol. 1992. - Vol. 21. № 1. - P. 53-56.

305. Vacant J., Beurtun D., Cukier J. Effect, une lithiase ureterale obstruktive sur un kuste solitare do rein. //J. Urol. Nephrol. 1973. - V. 79. № 1-2. - P. 43-46.

306. Vallencien G., Defourmestraux N., Leo J.P. Outpatient extracorporeal lithotripsy of Kidney stones: 1200 treatments. //Europ.Urol. 1988. - Vol. 5. №12. - P. 1-4

307. Vandeursen H., Baert L. Prophylactic role of extracorporeal shock wave lithotripsy in the management of nephrocalcinosis. //Br. J. Urol. 1993. - V. 71. №4.-P. 392-395.

308. Welbert D., Seweifi A., Alkin P. Die Bedentung der Steingroze bei der ESWL //Akt. Urol.-1986.-V. 17. № 4. P. 181-185.

309. Wickham J.E. Treatment of urinari tract stones //B.M.J. 1993. - V. 307. № 6916. - P. 1414-1417.

310. Wiess N., Delius M., Gambihler S., Pirschedl P. et al. Influence of the shock wave application mode on the growth of A. Mel 3 and SSK 2 tumors in vivo //Ultrasound Med. Biol. 1990. - V. 16. № 6. - P.595-605.

311. Williams C.M., Kaude J.V., Newman R.S., Peterson J.C., Thomas W.C. Extracorporeal shock wave lithotripsy: long-term complications //AJR. Am. J. Roentgenol. 1988.-V. 150. № 2.-P.311-315.

312. Yamashita Т., Umeda S., Matsushita T. Extracorporeal shock wave lithotripsy for ureteral stone usinga piezoelectric lithotriptor usefulnes of treatment on an outpatient clinic //Nippon, Hinyokika Gakkai Zasshi. - 1996. - V. 87. № 7. - P.973-976.

313. Yokoyama M., Shoji F., Yanagizawa R., Kanemura M. et al Blood pressure changes following extracorporeal shock wave lithotripsy for urolitiasis. //J. Urol. -1992. V 147. № 3. - P. 553-557.

314. Zanetti G., Montanari E., Gnarneri A., Trichiri A. et al. Long-term followup after ESWL treatment of kidney stones in solitary .^dneys. //J. Urol. -1992. V. 148. № 3. - P. 1011-1014.

315. Zanetti G., Montanari E., Mandressi A. Long-term rults of extracorporeal shock wave lithotripsy in renal stone treatment //J. Endourology. 1991. - V. 8. № 4.-P.247-322.