Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Диагностика, профилактика и лечение повреждения почки при дистанционной ударно-волновой литотрипсии

На правах рукописи

ГУЛЯМОВ Саидмурод Махмадалиевич

ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧКИ ПРИ ДИСТАНЦИОННОЙ УДАРНО-ВОЛНОВОЙ ЛИТОТРИПСИИ

14.00.40 — урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сангг-Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре урологии и андрологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Валерий Павлович Александров

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Салман Хасумович Аль-Шукри

доктор медицинских наук, профессор Александр Григорьевич Панин

Ведущая организация — Российская Военно-Медицинская Академия

Защита диссертации состоится «_»_2004 г. в « » ча-

со» на заседают диссертационного совета Д № 208.090.05 в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени акад. И. П. Павлова (197089,Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Санкт-Петербургского Государственного университета им. акад. И. П. Павлова.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д № 208.090.05 доктор медицинских наук, доцент

М. О. Мясникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В структуре урологической заболеваемости мочекаменная болезнь прочно занимает первое место (Лопаткин Н.А. с соавт., 1994; Ткачук В.Н. с соавт., 1994; Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2000 и др.) Одним из современных методов лечения при данном виде патологии, наряду с консервативным и хирургическим, принято считать дистанционную ударно-волновую литотрипсию (ДУВЛ). Процедура получила широкое распространение в мировой клинической практике за последние 20 лет. В России этот метод нашел применение с конца 80-х годов прошлого столетия. За эти годы только в рамках Пленума Российского общества урологов были проведены 4 конференции, на которых были выработаны не только показания к ДУВЛ, но и детально обсуждены технические аспекты дробления с помощью различных литотрипторов и энергий ударной волны (Лопаткин НА., Дзеранов Н.К., 2003).

Высокая эффективность ДУВЛ и щадящий характер воздействия позволили говорить о литотрипсии как о методе выбора при лечении больных уролитиазом (Лопаткин Н.А., Дзеранов ^К, 1988; Тикгинский О.Л., 1990; Тиктинский O^. с соавт., 1992; Лопаткин НА. с соавт., 1992; Ткачук В.Н. с соавт, 1992; Дзеранов НХ, 1994; Трапезникова М.Ф. с соавт., 1994, 1996; Chaussy Ch., 1986; Durrani A. et al., 1995). Многие авторы отмечают, что полной дезинтеграции камня при проведении ДУВЛ удается достичь в 90—95% случаев (Лопаткин Н.А. с соавт., 1994; Schmiedt E., Chaussy Ch., 1984; Berman C.etal., 1995).

Несмотря на то, что в сравнении с хирургическим лечением ДУВЛ является более щадящим методом, при ударно-волновом воздействии отмечается повреждение структуры верхних мочевых путей; которое проявляется склерозированием почечной паренхимы и снижением функции почек. В мировой литературе исследователями приведены данные о побочных эффектах и осложнениях этого перспективного метода лечения больных уролитиазом (Дзеранов Н^, 1994; Аляев Ю.Г. с соавт., 2001; Chaussy Ch. et al., 1995 и др.), причем преимущественно представлены ближайшие результаты ДУВЛ, а отдаленные результаты литотрипсии остаются мало изученными. Достаточно спорными являются результаты работ, посвященных изучению и объективной оценке функционального состояния почек после ДУВЛ. В настоящее время возникла необходимость в разработке новых методов профилактики травматических повреждений верхних мочевых путей и последующей реабилитации больных уролитиазом. В связи с этим очевидно, что внедрение новых методов профилактики патологических изменений в почках позволит улучшить результаты ДУВЛ, снизить процент осложнений, и в полном объеме восстановить трудоспособность пациентов.

РОС ЦАЦМОИАЛИиа библиотека

Цель исследования. Улучшить отдаленные результаты ДУВЛ за счет внедрения новых методов диагностики и профилактики интраоперационных повреждений почек у больных уролитиазом.

Задачи исследования:

1. Расширить диапазон диагностических критериев с целью снижения риска повреждения почек у больных, которым планируется проведение ДУВЛ.

2. Разработать эффективный метод профилактики повреждений почечной паренхимы у пациентов, которым планируется ДУВЛ.

3. Оценить эффективность мембранопротекторной антиоксидантной терапии, проводимой в период подготовки больных к ДУВЛ.

4. Оценить эффективность разработанной профилактической фармакотерапии в ближайшие и отдаленные сроки после ДУВЛ.

Научная новизна и практическая значимость работы. Разработан и внедрен модернизированный комплекс диагностических исследований с целью оценки функционального состояния почек и степени повреждения почечной паренхимы у больных уролитиазом после проведения ДУВЛ.

Научно обосновано положение о необходимости проведения антиокси-дантной, противовоспалительной и иммунокорригирующей терапии у больных уролитиазом при подготовке к ДУВЛ," в процессе ее выполнения и в послеоперационном периоде.

Разработан алгоритм профилактических мероприятий для уменьшения риска интраоперационного повреждения почечной паренхимы у больных уролитиазом перед ДУВЛ.

Положения» выносимые на защиту:

1. Разработанный комплекс диагностических исследований состояния почечной паренхимы у больных уролитиазом, включающий оценку состояния перекисного окисления липидов (ПОЛ), селективной протеинурии и иммунологической реактивности объективизирует представления о характере нарушений функции почек и верхних мочевыводящих путей у больных уро-литиазом.

2. Разработанный и внедренный в клиническую практику метод предоперационной, интраоперационной и послеоперационной профилактики осложнений ДУВЛ у больных уролитиазом повышает устойчивость почек к ударному воздействию, что позволяет улучшить состояние больных после ДУВЛ.

3. Анализ отдаленных результатов ДУВЛ у больных, которым был проведен комплекс профилактических мероприятий, показал его эффективность по сравнению с контрольной группой больных,

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на совместном заседании проблемной комиссии Санкт-Пстербургской медицинской академии последипломного образования (СПб., 2002). Результаты исследования доложены на конференциях и симпозиумах, VII Международной конференции урологов (Харьков, 2002), конференции урологов Таджикистана (Ду-

шанбе, 2002); материалы представлены в 8 публикациях, получен патент на изобретение (Москва, № 2179438 от 20 февраля 2002 г.).

Внедрение работы. Результаты работы внедрены в лечебную практику кафедры урологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, урологических отделений Александровской больницы, Ленинградской областной больницы и ЦМСЧ-122 МЗ РФ, СПб.

Структура и объем диссертации. Диссертация включает в себя введение, обзор литературы, 6 глав собственных исследований и обсуждения полученных результатов, заключение, выводы, списка литературы. Основная часть работы изложена на 146 стр., содержит 27 таблиц, иллюстрирована 7 рисунками. Список литературы содержит наименований отечественных 121 и 50 иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Цель настоящего исследования в общем плане можно сформулировать как разработку метода профилактики повреждений почечной паренхимы у больных с мочекаменной болезнью, которым планируется дистанционная ударно-волновая литотрипсия. В основу метода положена мембранопротек-торная антиоксидантная фармакотерапия, проводимая как в период подготовки больных к ДУВЛ, так и в интраоперационный и ранний послеоперационный периоды. Эффективность разработанного метода прослеживалась по отдаленным результатам исследования функционального состояния почек.

Под наблюдением находились 120 больных с различными формами уролитиаза, которым была выполнена дистанционная ударно-волновая литотрипсия. Больные были разделены на две группы. Первая группа, основная, включала 70 человек — им ДУВЛ была проведена на фоне профилактической мембранопротекторной антиоксидантной фармакотерапии. Вторая группа, контрольная, составила 50 больных — им ДУВЛ была выполнена без проведения профилактических мероприятий. Было произведено сравнительное (у больных основной и контрольной групп) исследование клинических проявлений уролитиаза, исходных (до ДУВЛ) показателей общего анализа мочи, клинического и биохимического анализов крови. Кроме того, для оценки функционального состояния почечных мембран определялся уровень перекисного окисления липидов (ПОЛ); для выявления преимущественного поражения тех или иных участков нефрона — показатели селективной про-теинурии; для оценки иммунологического статуса исследовалась реакция торможения миграции лейкоцитов с антигенами, полученными из тканей по-чечно-лоханочного сегмента.

Первичные лабораторно-инструментальные исследования больных обеих групп выявили:

• общий анализ мочи — повышенное по сравнению с нормой содержание белка и форменных элементов крови (особенно эритроцитов);

• клинический анализ крови — признаки воспалительного процесса (большие, чем норме, величины СОЭ), типичного для пиелонефрита;

• биохимический анализ крови — величины, близкие к норме;

• определение уровня ПОЛ — величины, близкие к норме.

Исследование селективной протеинурии обнаружило достаточно высокий уровень содержания в моче специфических средне- и низкомолекулярных белков. И хотя наличие этих белков малоинформативно и указывает лишь на достаточно известные процессы нарушения клубочковой фильтрации при уролитиазе, полученные результаты послужили базой для анализа влияния ДУВЛ на функциональное состояние почки на фоне профилактических мероприятий и без таковых.

Что же касается исследования реакции торможения миграции лейкоцитов с антигенами, полученными из тканей почечно-лоханочного сегмента, то были обнаружены более высокие показатели РТМЛ на почечный и лоханочный антигены по сравнению с реакцией на мочеточниковый антиген и антиген мочевого пузыря (различия статистически значимы; р < 0,05). Очевидно, это связано с повреждающим действием самого камня, локализованного чаще в верхних отделах мочевыводящих путей.

Статистическая обработка результатов первичных исследований не обнаружила достоверных различий между исследованными показателями больных основной и контрольной групп (р > 0,05), т. е. и клинические проявления уролитиаза, и результаты лабораторно-инструментальных исследования оказались практически идентичными в обеих группах.

Таким образом, в итоге предварительных (первичных) исследований были решены две важные задачи: 1) получена информация о состоянии почечной функции, что необходимо для отбора больных к ДУВЛ; 2) результаты первичных исследований послужили базой для сравнительной оценки эффективности профилактических мероприятий, направленных на снижение повреждающего воздействия ДУВЛ на почки.

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия проводилась на аппаратах «Урат-П» и «Литостар-плюс» по общепринятой в клинике МКБ методике. Начальная мощность генератора обычно была равна 13 кВ, в дальнейшем она повышалась. В среднем за 1 сеанс больной получал от 1000 до 2500 ударно-волновых импульсов, если камень находился в почке; при локализации конкремента в мочеточнике — до 3500 импульсов. После каждых 200 импульсов производили контрольную ультрасоноскопию для определения степени дезинтеграции камня. В ряде случаев проводилась повторная фокусировка ударной волны и дополнительная ультрасоноскопия до достижения полной дезинтеграции всех частей камня.

Не у всех наблюдавшихся нами больных как основной, так и контрольной групп удавалось полностью разрушить камень за один сеанс ДУВЛ, в ряде случаев потребовались повторные сеансы (от 1 до 3). При назначении повторных сеансов обращали внимание на обязательную частичную фрагментацию конкремента (или хотя бы существенное «разрыхление») во время первой литотрипсии. Опираясь на данные литературы и собственный клинический опыт, мы не пытались за один сеанс ДУВЛ разрушить камни размером более 2 см, так как это чревато различными послеоперационными ос-

ложнениями (обтурация мочеточника фрагментами разрушенного камня, повреждающее действие на почечную ткань большого количества ударных волн) как в ближайшем, так и в отдаленном периодах.

Как известно, профилактика осложнений оперативного лечения (а ДУВЛ можно считать операцией) складывается из трех групп мероприятий: а) тщательный отбор больных; б) предоперационная подготовка; в) рациональное интраоперационное и послеоперационное ведение. Согласно резолюции Пленума правления Всероссийского общества урологов (Ростов-на-Дону, 1992), «...показанием к дистанционной ударно-волновой литотрипсии являются камни до 2,5 см в диаметре при сохранной функциональной способности почек и верхних мочевых путей». Основными противопоказаниями к проведению ДУВЛ являются:

а) острый воспалительный процесс органов мочеполовой системы;

б) стеноз мочевых путей ниже места локализации камня;

в) макрогематурия;

г) нефункционирующая почка;

д) хронический пиелонефрит с бактериурией 105 и выше;

е) коралловидный камень, заполняющий всю чашечно-лоханочную систему.

Согласно результатам первичных клинических обследований, ДУВЛ была показана всем больным как основной, так и контрольной групп; перечисленные выше противопоказания у обследованных больных обеих групп отсутствовали.

В основу предоперационной профилактики была положена разработанная нами медикаментозная терапия антигипоксантного, мембраностаби-лизирующего, противовоспалительного и общеукрепляющего действия, направленная на защиту почечной паренхимы от воздействия ударных волн при ДУВЛ. Эта терапия включала в себя медикаментозную защиту не только в предоперационный период, но и в момент проведения операции, и после проведения ДУВЛ (в реабилитационный период). Общая схема терапии представлена в табл. 1.

Препараты предоперационного периода профилактики осложнений ДУВЛ обладают прежде всего антиоксидантными (антиокислительными) и антигипоксантными свойствами. Их применение было продиктовано данными исходных уровней перекисного окисления липидов (ПОЛ) и селективной протеинурии, свидетельствующими об определенных сдвигах в процессах клубочковой фильтрации у больных уролитиазом, а сама методика дробления конкрементов, как свидетельствуют многочисленные литературные данные, усугубляет дестабилизацию мембран и приводит к изменению гистоморфо-логической структуры тканей и нарушению их функций. Другими словами, предоперационный этап профилактики осложнений ДУВЛ был направлен в первую очередь на стабилизацию клеточных мембран.

С фармакотерапевтической позиции интраоперационный этап профилактики осложнений ДУВЛ при лечении уролитиаза мы условно разделили на два подэтапа: непосредственно перед дроблением конкремента, и после

ТаблицаТ

Медикаментозная терапия больных с уролитиазом, направленная на профилактику альтерирующего действия ДУВЛ на почку

Предоперационный этап {10-1-й дни перед ДУВЛ Интраоперационный этап (в день ДУВЛ) Ранний послеоперационный этап, день

Перед ДУВЛ Посте ДУВЛ 1-й 2-й 3-й 4-й 5-й 6-й 7-й 8-й

Витамин С, витамин Е, витамин РР, мил-дронат, цитохром С Реопо-лиглю-кин, монурал, супра-стин Манни-топ, монурал, щелочные минеральные воды Рео-поли-глю-кин Рео-поли-глю-кин Рео-поли-глю-кнн Рео-поли-глю-кин

супрастин

Витамины С, Е, РР, милдронат, цитохром С, трентал, маннитол, щелочные минеральные воды

окончания сеанса ДУВЛ. За 3 ч до литотрипсии больному давали 3 г монура-ла и 1 табл. (25 мг) супрастина per os. Монурал, обладающий бактерицидным действием в отношении практически всех аэробных микроорганизмов, обеспечивал профилактику инфекционно-воспалительных осложнений со стороны мочевыделительной системы, так как любое вмешательство в условиях воспалительного процесса и нарушенного пассажа мочи, что наблюдается у больных уролитиазом, может спровоцировать гнойный пиелонефрит и бакте-риотоксический шок. Иначе говоря, введение монурала являлось серьезной предпосылкой предупреждения осложнений воспалительного характера. Кроме того, особенностью монурала является его рециркуляция (и, соответственно, поддержание нужного уровня концентрации) в печени и кишечнике в течение 48 часов, что является достаточным сроком для стерилизации мочи и получения лечебного эффекта. Что же касается супрастина, то этот широко известный антигистаминный препарат в разработанной нами фармакопрофи-лактике осложнений ДУВЛ использовался в качестве антиаллергического средства при возможной лекарственной аллергии, а также как препарат седа-тивного действия.

Непосредственно перед литотрипсией больному вводили внутривенно 200 мл реополиглюкина — плазмозамещающего раствора, повышающего суспензионные свойства крови, снижающего ее вязкость и способствующего восстановлению кровотока в капиллярах. Так как повреждающее действие ударной волны на ткань проявляется разрывом и тромбозом венул, кровоизлияниями в области почечных канальцев, предварительное (перед ДУВЛ) введение реополиглюкина «демпфирует» повреждающее действие ударной волны на почечную ткань.

Сразу после дробления конкремента больному внутривенно вводили 500 мл 10%-ного маннитола — осмотического диуретика, эффект которого характеризуется выделением большого количества свободной воды. Манни-тол обладает также антиоксидантными свойствами, уменьшает вязкость крови, используется как антигипертензивный препарат и широко применяется для предотвращения острой почечной недостаточности ишемического происхождения. Для восстановления нормального оттока мочи и свободного от-хождения фрагментов разрушенного камня больным сразу после ДУВЛ назначали 0,5 л щелочных минеральных вод («Боржоми» или «Ессентуки»); для профилактики воспалительных осложнений через 24 часа после ДУВЛ - 3 г монурала per os.

Схема фармакотерапии раннего послеоперационного этапа включала в

себя:

а) в течение 8 дней после ДУВЛ — витамины С, РР и Е, милдронат и цитохром С ежедневно в дозировке предоперационного этапа;

б) в течение 8 дней после ДУВЛ внутривенно 400 мл реополиглюкина (через день, на 1-й, 3, 5 и 7-й дни);

в) в течение первых 4-х дней после ДУВЛ супрастин по 1 табл. 25мг — 3 раза в день;

г) через сутки после дробления — спазмолитик трентал внутривенно 5 мл (100мг) — 1 раз в день в течение 8 дней, который в фармакотерапии мочекаменной болезни при наличии сопутствующего пиелонефрита применяется как препарат, улучшающий микроциркуляцию. Так как одним из частых осложнений ДУВЛ являются нарушения кровообращения в фокусе воздействия, мы сочли целесообразным использовать трентал в первые дни после дробления конкремента для ускоренного рассасывания возможных перире-нальных гематом;

д) в течение 8 дней после ДУВЛ маннитол внутривенно в дозировке интраоперационного этапа;

е) ежедневно в течение 8 дней щелочные минеральные воды («Боржоми», «Ессентуки») по 0,5 л.

Эффективность профилактических мероприятий оценивалась: а) путем сравнения результатов исследования функционального состояния почек у больных основной группы до (исходные показатели) и спустя 10 дней (продолжительность предоперационного периода) после начала фармакопрофи-лактики; б) путем сравнения результатов исследования у больных основной и контрольной групп в различные сроки (3, 7 и 15-е сутки) после ДУВЛ и в) путем сравнения результатов исследования у больных основной и контрольной групп в различные отдаленные сроки (через 3, 6 и 12 месяцев) после выписки из стационара. Статистическая обработка данных проводилась с помощью непараметрического критерия Вилкоксона.

У больных основной группы к концу предоперационного периода динамика показателей общего анализа мочи и клинического анализа крови характеризуется достоверным (р < 0,05) снижением в моче количества белка и

форменных элементов крови; достоверно снизились показатели СОЭ и повысилось число лимфоцитов (рис. 1)

Рис 1. Изменение некоторых показателей общего анализа мочи и клинического анализа крови у больных основной группы к концу предоперационного (до ДУВЛ) периода профилактики

1 — белок мочи; 2 — лейкоциты мочи, 3 — эритроциты мочи; 4 — СОЭ, 5 — лимфоциты крови.

Исходные показатели условно приняты за 100%

Дополнительная информация об изменениях, происходящих в организме больных основной труппы под влиянием применяемой нами фармакотерапии к концу предоперационного периода получена при анализе динамики показателей биохимического анализа крови и реакции перекисного окисления липидов. Было обнаружено достоверное (р < 0,05) снижение мочевины и креатинина в сыворотке крови и показателей ПОЛ. Изменения остальных исследованных параметров биохимического анализа крови (общий белок, общий билирубин, трансферазы и глюкоза) носили случайный характер (р>0,05). Иллюстрацией сказанного служит рис. 2. Следует отметить, что уменьшение креатинина в крови не имеет диагностического значения, тогда как снижение уровней мочевины и ПОЛ может свидетельствовать об улучшении функционального состояния почек и повышении стабильности почечных мембран.

Рис 2 Изменение показателей уровня мочевины крови и уровня ПОЛ у больных основной группы к концу предоперационного периода фармакопрофилактики Исходные показатели условно приняты за 100%

О стабилизации состояния почечных мембран больных основной группы к окончанию предоперационного периода свидетельствует динамика селективной протеинурии: количество больных, в моче которых определялись низкодисперсные белки (альбумин, оразомукоид, легкие цепи иммуноглобулинов) снизилось в среднем с 48% до 34% от общего числа исследованных. Что же касается динамики РТМЛ у больных основной группы, то статистически значимых изменений к концу предоперационного периода обнаружено не было (р > 0,05).

Таким образом, изложенное выше показывает, что препараты, включенные в комплекс профилактических мероприятий перед ДУВЛ у больных уролитиазом, оказали мембраностабилизирующее действие: об этом свидетельствуют положительные сдвиги мочевины сыворотки крови и реакции пе-рекисного окисления липидов, а также уменьшение числа больных с наличием в моче плазменных белков. Можно говорить также и об общеоздоравли-вающем действии предоперационной профилактики: к окончанию предоперационного периода имеет место снижение величин СОЭ и, кроме того, наблюдается тенденция к повышению уровня гемоглобина и числа эритроцитов, хотя статистически значимых изменений этих показателей не выявлено.

Особый интерес в исследовании представляло сравнение изученных показателей у больных основной и контрольной групп в динамике (в первые две недели после ДУВЛ и в отдаленные сроки после выписки из стационара). Клинически у больных основной группы по сравнению с контрольной отмечалось увеличение диуреза, более быстрое отхождение фрагментов разрушенного камня, и, как следствие, улучшение соматического состояния. Введение монурала обеспечивало профилактику инфекционно-воспалительных осложнений со стороны мочевыделительной системы у этих больных.

На рис. 3 и 4 представлена сравнительная динамика показателей общего анализа мочи и клинического анализа крови у больных основной и контрольной групп на 3, 7-е и 15-е сутки после ДУВЛ. Из рисунков видно, что у больных основной группы исследованные показатели на 3-й сутки после ДУВЛ менее изменчивы, чем в группе контроля, что свидетельствует о повышении резистентности почек к ударному воздействию. Такие наиболее лабильные показатели анализа мочи, как содержание в ней белка и форменных элементов крови в основной группе практически не изменились. В контрольной группе, наоборот, число как лейкоцитов, так и эритроцитов в моче на 3-й сутки после ДУВЛ достоверно увеличилось (р < 0,05). Исследования, проведенные на 7-е и 15-е сутки после ДУВЛ, обнаружили, что в обеих группах показатели анализа мочи изменялись в сторону нормализации, однако видно, что в основной группе эта динамика более выражена.

Аналогичная картина наблюдается и при изучении динамики показателей клинического анализа крови. В основной группе практически все изученные показатели после ДУВЛ оказались стабильными, тогда как в контрольной достоверно (р < 0,05) увеличилась скорость оседания эритроцитов, причем пик этого повышения отмечен на 7-е сутки после ДУВЛ. Кроме того,

у больных контрольной группы имеет место и снижение гемоглобина после ДУВЛ.

При сравнении биохимических показателей анализа крови (рис. 5) видно, что в основной группе после ДУВЛ мочевина плазмы крови достаточно устойчива на протяжении всего периода наблюдений, тогда как в контрольной на 3-й сутки после ДУВЛ ее уровень достоверно (р < 0,05) повышается, что, на наш взгляд, является следствием нарушения функции почек ударной волной. Для креатинина направление динамики в обеих группах одинаковая: существенное повышение его концентрации на 3-й сутки после ДУВЛ (результат напряжения функциональных резервов почки вследствие удара) с последующим снижением до предоперационных показателей, однако в кон-

Рис 3 Динамика некоторых показателей общего анализа мочи в разные сроки после

ДУВЛ

А — основная группа, Б — контрольная группа. За 100% условно приняты исходные (до ДУВЛ)

показатели

Рис. 4. Динамика некоторых показателей клинического анализа крови в разные сроки после ДУВЛ.

А — основная группа; Б — контрольная группа. За 100% условно приняты исходные (до

ДУВЛ) показатели

тральной группе сдвиги выражены в значительно большей степени. Более высокие показатели билирубина на 3-й сутки после ДУВЛ у больных контрольной группы также могут быть результатом усиленного гемолиза вследствие меньшей защищенности почечной паренхимы. Отсутствие предоперационной профилактики у больных контрольной группы сказывается и на снижении у них после ДУВЛ концентрации ферментов.

Основная цель настоящего исследования — повышение резистентности почек к ударному воздействию средствами фармакопрофилактики, и такое повышение, на наш взгляд, опосредовано в первую очередь мембраностаби-лизирующим действием использовавшихся препаратов— антиоксидантов

Рис. 5. Динамика некоторых показателей биохимического анализа крови в разные сроки

после ДУВЛ

А — основная группа, Б— контрольная группа. За 100% условно приняты исходные (до ДУВЛ)

показатели.

Рис 6 Динамика уровня ПОЛ после ДУВЛ у больных основной (А) и контрольной (Б)

групп.

Исходные результаты условно приняты за 100%.

и антигипоксантов. Объективным показателем эффективности именно такой направленности предложенной методики профилактики осложнений ДУВЛ служит динамика показателей перекисного окисления липидов у больных основной и контрольной групп (рис. 6). На рисунке обращает на себя внимание стабильность показателей ПОЛ больных основной группы, тогда как в контрольной группе имеет место повышение величин ПОЛ на 3-й сутки после ДУВЛ по сравнению с исходным уровнем, и хотя в этой группе в восстановительном периоде прослеживалась тенденция к снижению уровня ПОЛ, абсолютные величины были достоверно выше, чем в основной.

Эффективность мембраностабилизирующего действия предложенной профилактической фармакотерапии подтверждается исследованием селективной протеинурии в различные сроки после ДУВЛ. В основной группе, как уже было отмечено, к окончанию предоперационного периода число больных, в моче которых отмечались низкодисперсные белки (альбумин и пр.), снизилось. На 3-й сутки после ДУВЛ число больных, в моче которых обнаруживались белки, еще больше уменьшилось, на 7 и 15-е сутки посте ДУВЛ белки в моче встречались лишь в единичных наблюдениях.

Иная картина имела место в контрольной группе. На 3-й сутки после ДУВЛ альбумин был обнаружен даже у тех больных, у которых до ДУВЛ он отсутствовал; определялись также оразомукоид и агантитрипсин в сочетании с легкими цепями иммуноглобулинов. И хотя к 7-м суткам после ДУВЛ и далее, к 15-м суткам, в контрольной группе число больных с обнаруженными в моче белками снижалось, оно все же оставалось большим, чем в основной группе

Рис. 7 иллюстрирует сравнительную динамику РТМЛ у больных основной и контрольной групп (анализируя данные этого рисунка следует помнить, что чем больше степень торможения миграции лейкоцитов, тем ниже абсолютный, т. е. в процентах, результат) В основной группе на 3-й сутки после ДУВЛ РТМЛ на антигены почечно-лоханочного сегмента и антиген мочеточника по сравнению с исходным и предоперационным уровнями снизилась очень незначительно, тогда как на 7 и 15-е сутки это снижение статистически достоверно (р < 0,05). РТМЛ на антиген мочевого пузыря у больных основной группы осталась без изменений (р > 0,05).

В контрольной группе обращает на себя внимание обострение РТМЛ на 3-й сутки после ДУВЛ на почечный антиген и антиген мочевого пузыря, прослеживающееся и на 7 и 15-е сутки. Это позволяет говорить об усилении процессов свободнорадикального окисления в тканях незащищенного почеч-но-лоханочного сегмента. Что же касается РТМЛ на антиген мочеточника, то у в контрольной группе она обострялась по мере увеличения сроков наблюдения, что, очевидно, связано с обструкцией мочеточника фрагментами конкремента.

В контрольной группе наблюдалось также обострение иммунного ответа после ДУВЛ на антиген мочевого пузыря, что не прослеживалось в основной. По нашему мнению, отсутствие пред- и послеоперационной профилактики осложнений ДУВЛ вовлекает в процесс ткани мочевого пузыря, ответ-

100% ■ 80% 60% 40% ■ 20% • 0%

Почечный Лоханочный Антиген Антиген антиген антиген мочеточниха мочевого

пузыря

100% • 80%-60% • 40% ■ 20% • 0%

Почечный Лоханочный Антиген Антиген антиген антиген мочеточниха мочевого

пузыря

□При поступлении ПДо ДУШ! □ На 3-й сутки

□На 7-е еутхи ОНа 15-е сутки

Рис. 7. Сравнительная динамика РТМЛ (в %) у больных основной (А) и контрольной (Б) групп в разные сроки после ДУВЛ.

ственные за патогенез этих осложнений, и выраженная реакция иммунной системы на конкремент и на последствия его дезинтеграции требует иммун-нопротекторных пред- и послеоперационных мероприятий.

Изучение отдаленных результатов лечения позволяет в первую очередь оценить его эффективность. В нашем исследовании под эффективностью мы понимали не столько метод ДУВЛ как таковой, сколько влияние разработанной профилактической фармакотерапии на рецидивы уролитиаза, течение хронического пиелонефрита после ДУВЛ и состояние иммунитета, а также динамику функционального состояния почек после ДУВЛ.

Отдаленные результаты использования ДУВЛ при лечении мочекаменной болезни были прослежены у 36 больных основной и 28 контрольной групп через 3, б и 12 месяцев после выписки из стационара. Так как ДУВЛ не является этиотропным методом лечения уролитиаза, основное внимание при изучении отдаленных результатов уделяли рецидивам камнеобразования. По данным различных авторов истинные рецидивы камнеобразования могут быть следствием не только основных этиологических факторов, но и в определенной степени опосредованы теми изменениями, которые возникают в почке под влиянием ударных волн. Целью же настоящей работы являлась разработка профилактической фармакотерапии, направленной на повышение устойчивости почки к ударному воздействию.

Рецидив истинного камнеобразования может быть обнаружен не ранее чем через 0,5 года после литотрипсии, поэтому анализ этого осложнения

проводился нами через 1 год после процедуры ДУВЛ. Было обнаружено, что в основной группе микролиты были обнаружены у 2 из 27 обследованных больных (7,4% случаев), в контрольной — также у 2 (но из 14 больных; 14,3%). Единичные микролиты как в основной, так и в контрольной группах не вызывали каких-либо клинических проявлений. В то же время, по нашему мнению, микролиты у больных контрольной группы имели тенденцию к росту, так как в контрольной группе чаще, чем в основной, в отдаленные сроки после ДУВЛ имели место обострения хронического пиелонефрита, являющегося основным патогенетическим фактором рецидивного камнеобразова-ния.

Хронический пиелонефрит, являясь самым частым осложнением уро-литиаза, не всегда протекает благополучно после ДУВЛ, которая воздействуя на почку по типу удара, ушиба, приводит к повреждению биологического барьера эпителиальных клеток, что в свою очередь приводит к быстрому внедрению возбудителей воспалительного процесса в почечную ткань. Кроме того, при разрушении конкремента высвобождаются патогенные микроорганизмы, находившиеся до этого в матричной его части.

При поступлении в клинику хронический пиелонефрит был диагностирован у всех больных как основной, так и контрольной групп; если больной поступал с активной формой пиелонефрита, и обследование, и лечение проводились после его купирования. И хотя разработанная нами фармакопрофи-лактика осложнений ДУВЛ была направлена в первую очередь на повышение устойчивости почки к ударному воздействию (антиоксиданты и антиги-поксанты), применение в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах монурала и трентала было направлено на профилактику инфекци-онно-воспалительных заболеваний.

В исследованные нами отдаленные сроки после ДУВЛ у всех больных основной группы клинические признаки пиелонефрита отсутствовали: больные жалоб не предъявляли, общий анализ мочи соответствовал норме, кровь была «спокойной». Иначе говоря, у всех обследованных больных основной группы в проведенные нами сроки наблюдения имела место ремиссия хронического пиелонефрита. У больных контрольной группы случаи обострения пиелонефрита имели место: через 3 месяца после ДУВЛ активная фаза хронического пиелонефрита наблюдалась в 12,5 % случаев, латентная фаза - в 41,6 %, фаза ремиссии — в 45,8 %. Через 6 месяцев после ДУВЛ эти цифры были равны, соответственно, 5,3 %; 42,1 и 52,6 %. Через 1 год после ДУВЛ у больных контрольной группы пиелонефрит в активной фазе не встречался, у 14,3% больных имела место его латентная фаза, а у 85,7 % — фаза ремиссии.

Приведенные выше достаточно редкие случаи активной фазы хронического пиелонефрита и относительно небольшое число латентной фазы у больных контрольной группы объясняется тем, что, что хотя у них не проводилась разработанная нами профилактическая терапия, тем не менее ведение этих больных предусматривало антибактериальную терапию по схеме, принятой в ЦМСЧ-122.

В связи с поставленной перед нами задачей повышения устойчивости почки к ударному воздействию средствами профилактической фармакотерапии, особый интерес при анализе отдаленных результатов представила сравнительная динамика показателей, характеризующих состояние почечных мембран. Такая (хотя и косвенная) информация получена нами при сравнении показателей ПОЛ и селективной протеинурии у больных основной и контрольной групп.

Было обнаружено, что у больных основной группы в прослеженные нами отдаленные сроки после ДУВЛ сохраняется достигнутая профилактическими мероприятиями стабильность почечных мембран — об этом свидетельствуют достаточно низкие и стабильные (без отрицательной динамики) величины ПОЛ и небольшое число больных, в моче которых обнаружены низкодисперсные белки. В контрольной группе величины ПОЛ на протяжении всего срока наблюдения достоверно (р < 0,05) выше, чем в основной; прослеживается тенденция к активации свободно-радикального окисления по мере увеличения интервала между ДУВЛ и моментом наблюдения. Это обстоятельство, на наш взгляд, может быть косвенным показателем повышения риска рецидивного камнеобразования у больных контрольной группы. На нестабильность почечных мембран у больных контрольной группы указывают также более высокие показатели селективной протеинурии по сравнению с основной группой.

Большой интерес представило изучение иммунного ответа в отдаленные сроки после ДУВЛ, так как нами было сделано предположение, что РТМЛ может в определенной степени стать диагностическим тестом при планировании как непосредственно ДУВЛ, так и профилактики возможных осложнений. Исследования показали, что в основной группе иммунный ответ на все тестируемые антигены в различные отдаленные сроки после ДУВЛ практически не отличается от такового на 15-е сутки после ДУВЛ и держится на устойчивом уровне. Иначе говоря, профилактика возможных осложнений ДУВЛ, проведенная нами у больных основной группы, обладает достаточно продолжительным стабилизирующим эффектом, что проявляется в высоких и устойчивых величинах РТМЛ, и эта стабилизация затрагивает практически все сегменты мочевыводящей системы. В контрольной группе изученные показатели также достаточно стабильны на протяжении всего периода наблюдения, однако имеется статистически значимая разница (р < 0,05) между величиной иммунного ответа на антигены почечно-лоханочного сегмента и антигены мочеточника и мочевого пузыря. На наш взгляд, этот факт можно трактовать как косвенный признак альтерации почечно-лоханочного сегмента рецидивирующим образованием камней у больных контрольной группы (это предположение согласуется с фактом активации реакции ПОЛ в контрольной группе.

Таким образом, подводя общий итог проведенным исследованиям, можно заключить, что положительный эффект профилактики возможных осложнений ДУВЛ сохраняется достаточно долго, вплоть до 1 года. Кроме того, положительное влияние проведенных нами профилактических мероприя-

тий проявляется и при анализе ультразвукового сканирования в отдаленные сроки после ДУВЛ: в контрольной группе чаще, чем в основной, имели место случаи уменьшения объема почечной паренхимы (сморщивание почки); уменьшение рено-кортикального индекса также было более выражено у больных контрольной группы.

Еще одно косвенное наблюдение подтверждает положительное влияние проведенной нами профилактики осложнений ДУВЛ. Через 1 год после процедуры у больных контрольной группы чаще (чем в основной) отмечались случаи артериальной гипертензии. Конечно, подобное заключение является не совсем корректным, ибо гипертоническая болезнь полиэтиологична, однако ухудшение функционального состояния почек рассматривается как один из существенных этиологических факторов артериальной гипертензии.

ВЫВОДЫ

1. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) сопровождается осложнениями, обусловленными как прямым воздействием ударной волны на почки, так и окклюзией мочевых путей и инфекцией. Это требует целенаправленных мероприятий, направленных на повышение устойчивости почки к воздействию ударной волны и профилактику инфекционно-воспалительного процесса.

2. Первичные лабораторные исследования (результаты исследования перекисного окисления липидов (ПОЛ), селективной протеинурии и реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ)) больных с уролитиазом показали заинтересованность в этом процессе почечных мембран и механизмов клеточного иммунитета.

3. Разработан комплекс профилактической фармакотерапии, включающий препараты антиоксидантного, антигипоксантного противоспалительного и иммунопротекторного действия.

4. Разработана методика проведения профилактических мероприятий; показана их необходимость не только в предоперационном периоде (перед дистанционной ударно-волновой литотрипсией (ДУВЛ)), но и в интра- и послеоперационном периодах.

5. Характер иммунного ответа, тестируемого по реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ), может явиться дополнительным диагностическим тестом для отбора больных к дистанционной ударно-волновой литот-рипсии и проведения профилактических мероприятий.

6. Исследования, проведенные в ближайшие сроки после дистанционной ударно-волновой литотрипсии ДУВЛ, показали эффективность разработанной методики профилактики возможных осложнений.

7. Анализ отдаленных результатов использования дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) на фоне разработанных профилактических мероприятий показал достаточно длительную высокую устойчивость

почки к возможным отрицательным воздействиям, что может рассматриваться как фактор, препятствующий рецидивному камнеобразованию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Подготовка пациента к дистанционной ударно-волновой литотрипсии обязательно должна сопровождаться подготовкой почечной паренхимы к ударной волне любой этиологии. С этой целью необходимо назначение анти-гипоксантов, мембраностабилизирующих и ангиопротекторных медикаментозных средств.

С целью профилактики интраоперационных осложнений, связанных с проведением дистанционной ударно-волновой литотрипсии необходимо назначение препаратов, улучшающих микроциркуляцию (реополиглюкин), блокираторов воспаления и антигистаминных средств (преднизолон) и противовоспалительных медикаментозных средств.

Для уменьшения количества послеоперационных осложнений, связанных с травмой почечной паренхимы ударной волной, показано назначение препаратов, стабилизирующих клеточные мембраны и улучшающих микроциркуляцию.

Основными показателями повреждения почечной паренхимы при проведении дистанционной ударно-волновой литотрипсии следует считать реакцию торможения миграции лейкоцитов, перекисного окисления липидов и селективной протеинурии.

Назначение медикаментозных средств, улучшающих микроциркуляцию, стабилизирующих мембраны клеток и улучшающих кровообращение необходимо для профилактики рецидивного камнеобразования.

По теме диссертации опубликовано:

1 Александров В. П., Тиктинский О.Л., Тимофеев СА.,Скрябин Г.Н.,Гулямов СМ. Тактика лечения при осложненных формах уролитиаза гиперпа-ратиреоидной этиологии // Матер. Трудов 7 Международного конгресса урологов. — Харьков, 1999. — С. 178—181.

2.Александров В.П., ПечерскийА.В., Гулямов СМ.,Назаров Т.Н. Диагностика, профилактика и реабилитация повреждений почки при дистанционной ударно-волновой литотрипсии // Научно-практическая конференция хирургов. — СПб., 2000. — С. 43—44.

3. Александров В.П., Печерский А.В., Гулямов СМ. Реабилитационная терапия при дистанционной ударно-волновой литотрипсии // Ш съезд урологов Дона «Актуальные вопросы урологии». — Ростов-на-Дону, 2000. — С. 34.

4. Александров В.П., Печерский А.В., Гулямов СМ. Диагностика и профилактика осложнений дистанционной ударно-волновой литотрипсии // 3-й Конгресс урологов Казахстана «Актуальные проблемы урологии». — Алма-Ата, 2001.—С. 85.

5. Александров В.П.,ПечерскийА.В.,Пастушенков В.Л., Скрябин Г.Н., Гулямов СМ. Иммунологическая оценка степени деструкции ткани почки при дистанционной ударно-волновой литотрипсии // Актуальные проблемы детской урологии. — Харьков, 2000. — С. 327.

6. Александров В.П., Печерский А.В., Гулямов СМ. Профилактика осложнений при дистанционной ударно-волновой литотрипсии // Актуальные проблемы детской урологии. — Харьков, 2000. — С. 328.

7Александров В.П., Гулямов СМ., Алешин P.P., Кузин ГГ., Корень-ков Д.Г. Профилактика осложнений дистанционной ударно-волновой литотрипсии // Пленум правления Российского общества урологов. — М, 2003. — С.117—118.

8. Александров В.П., Печерский А.В., Гулямов СМ. Способ профилактики осложнений дистанционной ударно-волновой литотрипсии: Патент на изобретение № 2179438 от 20 февраля 2002 г.

116638

Актуальность исследования. В структуре урологической заболеваемости мочекаменная болезнь прочно занимает первое место (Лопат-кин H.A. с соавт., 1994; Ткачук В.Н. с соавт, 1994; Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2000 и др.) Одним из современных методов лечения при данном виде патологии, наряду с консервативным и хирургическим, принято считать дистанционную ударно-волновую литотрипсию (ДУВЛ). Процедура получила широкое распространение в мировой клинической практике за последние 20 лет. В России этот метод нашел применение с конца 80-х годов прошлого столетия. За эти годы только в рамках Пленума Российского об-ва урологов были проведены 4 конференции, на которых были выработаны не только показания к ДУВЛ, но и детально обсуждены технические аспекты дробления с помощью различных литотрипторов и энергий ударной волны (Лопаткин H.A., Дзера-нов Н.К., 2003).

Высокая эффективность ДУВЛ и щадящий характер воздействия позволили говорить о литотрипсии как о методе выбора при лечении больных уролитиазом (Лопаткин H.A., Дзеранов Н.К., 1988; Тиктинский О.Л., 1990; Тиктинский О.Л. с соавт., 1992; Лопаткин H.A. с соавт., 1992; Ткачук В.Н. с соавт, 1992; Дзеранов Н.К., 1994; Трапезникова М.Ф. с соавт., 1994, 1996; Chaussy Ch., 1986; Durram А. et al., 1995). Многие авторы отмечают, что полной дезинтеграции камня при проведении ДУВЛ удается достичь в 90—95 % случаев (Лопаткин Н.А с соавт., 1994; SchmiedtE., Chaussy Ch., 1984; Berman С. et al., 1995).

Несмотря на то, что в сравнении с хирургическим лечением ДУВЛ является более щадящим методом, при ударно-волновом воздействии отмечается повреждение структуры верхних мочевых путей, которое проявляется склерозированием почечной паренхимы и снижением функции почек. В мировой литературе исследователями приведены данные о побочных эффектах и осложнениях этого перспективного метода лечения больных уролитиазом (Дзеранов Н.К., 1994; Аляев Ю.Г. с соавт., 2001; СЬаизву СЬ. е! а1., 1995, и др.), причем преимущественно представлены ближайшие результаты ДУВЛ, а отдаленные результаты литотрип-сии остаются малоизученными. Достаточно спорными являются результаты работ, посвященных изучению и объективной оценке функционального состояния почек после ДУВЛ. В настоящее время возникла необходимость в разработке новых методов профилактики травматических повреждений верхних мочевых путей и последующей реабилитации больных уролитиазом. В связи с этим очевидно, что внедрение новых методов профилактики патологических изменений в почках позволит улучшить результаты ДУВЛ, снизить процент осложнений, и в полном объеме восстановить трудоспособность пациентов.

Цель исследования. Улучшить отдаленные результаты ДУВЛ за счет внедрения новых методов диагностики и профилактики интраопе-рационных повреждений почек у больных уролитиазом.

Задачи исследования:

1. Расширить диапазон диагностических критериев с целью снижения риска повреждения почек у больных, которым планируется проведение ДУВЛ.

2. Разработать эффективный метод профилактики повреждений почечной паренхимы у пациентов, которым планируется ДУВЛ.

3. Оценить эффективность мембранопротекторной антиоксид ант-ной терапии, проводимой в период подготовки больных к ДУВЛ.

4. Оценить эффективность разработанной профилактической фармакотерапии в ближайшие и отдаленные сроки после ДУВЛ.

Научная новизна и практическая значимость работы. Разработан и внедрен модернизированный комплекс диагностических исследований с целью оценки функционального состояния почек и степени повреждения почечной паренхимы у больных уролитиазом после проведения ДУВЛ.

Научно обосновано положение о необходимости проведения анти-оксидантной, противовоспалительной и иммунокорригирующей терапии у больных уролитиазом при подготовке к ДУВЛ в процессе ее выполнения и в послеоперационном периоде.

Разработан алгоритм профилактических мероприятий для уменьшения риска интраоперационного повреждения почечной паренхимы у больных уролитиазом перед ДУВЛ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Разработанный комплекс диагностических исследований состояния почечной паренхимы у больных уролитиазом, включающий оценку со стояния перекисного окисления липидов (ПОЛ), селективной протенурии и иммунологической реактивности объективизирует представления о характере нарушений функции почек и верхних мочевыво-дящих путей у больных уролитиазом.

2. Разработанный и внедренный в клиническую практику метод предоперационной, интраоперационной и послеоперационной профилактики осложнений ДУВЛ у больных уролитиазом повышает устойчивость почек к ударному воздействию, что позволяет улучшить состояние больных после ДУВЛ.

3. Анализ отдаленных результатов ДУВЛ у больных, которым был проведен комплекс профилактических мероприятий, показал его эффективность по сравнению с контрольной группой больных.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на совместном заседании проблемной комиссии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (Санкт-Петербург, 2002). Результаты исследования доложены на конференциях и симпозиумах, VII Международной конференции урологов (Харьков, 2002), конференции урологов Таджикистана (Душанбе, 2002), материалы представлены в 8 публикациях, получен патент на изобретение (М., № 2179438, 20 февраля 2002 г.).

Внедрение работы. Результаты работы внедрены в лечебную практику кафедры урологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, урологических отделений Александровской больницы, Ленинградской областной больницы и ЦМСЧ-122 МЗ РФ.

ВЫВОДЫ

1. Дистанционная ударно-волновая лнгготрипсия (ДУВЛ) сопровождается осложнениями, обусловленными как прямым воздействием ударной волны на почки, так и окклюзией мочевых путей и инфекцией. Это требует целенаправленных мероприятий, направленных на повышение устойчивости почки к воздействию ударной волны и профилактику инфекционно-воспалительного процесса.

2. Первичные лабораторные исследования (результаты исследования перекисного окисления лшщдов (ПОЛ), селективной протеинурии и реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ)) больных с уроли-тиазом показали заинтересованность в этом процессе почечных мембран и механизмов клеточного иммунитета.

3. Разработан комплекс профилактической фармакотерапии, включающий препараты антиоксидантного, антигипоксантного противоспа-лительного и иммунопротекторного действия.

4. Разработана методика проведения профилактических мероприятии; показана их необходимость не только в предоперационном периоде (перед дистанционной ударно-волновой литотрипсией (ДУВЛ)), но и в итра- и послеоперационном периодах.

Характер иммунного ответа, тестируемого по реакции торможе---ния миграции лейкоцитов (РТМЛ), может явиться дополнительным диагностическим тестом для отбора больных к дистационной ударно-волновой лиготрипсии и проведения профилактических мероприятий. г

6. Исследования, проведенные в ближайшие сроки после дстанци-онной ударно-волновой дитотрипсии ДУВ Л, показали эффективность разработанной методики профилактики возможных осложнений.

7. Анализ отдаленных результатов использования дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) на фоне разработанных профилактических мероприятий показал достаточно длительную высокую устойчивость почки к возможным отрицательным воздействиям, что может рассматриваться как фактор, препятствующий рецидивному камнеобра-зованию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Подготовка пациента к дистанционной ударно-волновой литотрип-сии обязательно должна сопровождаться подготовкой почечной паренхимы к ударной волне любой этиологии. С этой целью необходимо назначение антигипоксантов, мембраностабилизирующих и ангиопротек-торных медикаментозных средств.

С целью профилактики интраоперационных осложнений, связанных с проведением дистанционной ударно-волновой литотрипсии, необходимо назначение препаратов, улучшающих микроциркуляцию (реопо-лиглюкин), блокираторов воспаления и антигистаминных средств (пред-низолон) и противовоспалительных медикаментозных средств.

Для уменьшения количества послеоперационных осложнений, связанных с травмой почечной паренхимы ударной волной, показано назначение препаратов, стабилизирующих клеточные мембраны и улучшающих микроциркуляцию.

Основными показателями повреждения почечной паренхимы при проведении дистанционной ударно-волновой литотрипсии следует считать реакцию торможения миграции лейкоцитов, перекисного окисления липидов и селективной протеинурии.

Назначение медикаментозных средств, улучшающих микроциркуляцию, стабилизирующих мембраны клеток и улучшающих кровообращение, — необходимо для профилактики рецидивного камне-образования. f