Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Лучевая диагностика остеогенной саркомы (традиционная рентгенография, рентгеновская компьютерная томография, сцинтиграфия)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ РЕНТГЕНО-РАДИОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ЗАБРОДИНА Алла Владимировна

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТЕОГЕННОЙ САРКОМЫ

(традиционная рентгенография, рентгеновская компьютерная томография, сцинтиграфия)

14.00.19 — Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1992

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте медицинской радиологии РАМН.

Научный консультант: доктор медицинских наук Е. К. Колесникова.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. И. Садофьева, доктор медицинских паук, профессор А. И. Грицанов, доктор медицинских наук, профессор В. С. Пручанский.

Ведущая организация: ■— Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова.

Защита диссертации состоится « » ... . 1992 г. на заседании специализированного совета Д-074.23.01 при Центральном Научно-исследовательском рентгено-раднологи-чсском институте Минздрава России (188646, Санкт-Петербург, Песочный-2, ул. Ленинградская, 70/4).

Автореферат разослан « »..... 1992 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета

доктор медицинских наук Л. И. Корытова.

Работа посвящена проблеме ранней лучевой диагностики первичной остеогенной саркомы

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В мировой клинической практике накоплен в настоящее время значительный опыт в диагностике остеогенной саркомы. Результаты же лечения и показатели выживаемости улучшаются медленно. В то же время, определенные успехи в разработке и применении консер'пативных и орглносохранных методов лечения предъявляют повышенные требования к ранней и уточненном диагностике этой одной из самых злокачественных-опухолей человека. В связи с этим представляется оправданным не только поиск новых путей решения стоящих задач, но и проведение анализа причин ошибок, допущенных на разных этапах обследования больных первичной остеосаркомой.

Большинство работ и монографий по рентгенодиагностике заболевания костей и суставов отражают лишь фактическую рентгенологическую семиотику остеогенной саркомы с выявленным значительным распространением процесса как в кости, так и в мягких тканях /И.Г.Лагунова, 1962; С.А.Рейнберг, 1964; О.П.Хмелев, 1967; Н.Н.Трапезников и соавт., 1986; О.С.ОаЫш, 1978; Р.Ьапгко\У5ку, 1983 и др./. Только в единичных публикациях на небольшом числе наблюдений отмечены начальные рентгенологические признаки опухоли /Ь.А. (1е Бапюз, В.Э.Е(1е1кеп, 1985/.

О затруднениях, возникающих на начальных этапах развития новообразования, можно судиткГпо частым ошибкам, совершаемым при первичном обследовании больных, достигающим по данным литературы 60-90% /Д.А.Алиев, 1987; Л.С.Звекоткина, 1989; Л^аи, 1985/.

В зарубежных и отечественных публикациях неоднократно обсуждался вопрос о зависимости клинико-рентгенологических проявлений остеогенной саркомы от локализации процесса, пола и возраста исследуемых больных /В.Л.Бизер, 1974; В.М.Дроз-дои. 1982; М.В.Волков, 1985; О.З.АИк, 1982; С.А.ВиШтоге, 1983 и др./ . Большинство авторов считают, что клинико-рентгенологические признаки остеосаркомы обусловлены разновидностью опухоли, локализацией ее в скелете и распространенностью процесса. Так, И.Г.Лагунова /1962/; Е.Г.Чичинадзе /1974/, А.К.Косаев /1983/, 0.\УЛпег /1982/ считали, что разделение остеогенной саркомы на разновидности определено не только различием в морфологической характеристике и рентгенологической картине процесса, но и разницей в клиническом течении заболевания.

Большинство исследователей полагают, что одной из причин ошибок при обследовании, ведущих к неудовлетворительным результатам лечения больных остеосаркомой, является недостаточная информативность традиционной рентгенографии.

Применение современных специальных лучевых методов диагностики /рентгеновская компьютерная томография, сцинтиграфия/ в комплексном исследовании позволяет в целом улучшить качество обследования /Р.И.Габуния, 1983; Ю.ВЛанцман, 1988; ,1.М.1лпе,1982; .КАХикепг, 1982; К.А.ИоПе, 1986/. Анализ данных литературы о

возможностях комплексной диагностики остеогенной саркомы показал, что этот вопрос остается еще мало изучен ним. В основном рассматриваются результаты отдельных диагностических методик и нет единого мнения о том, какой метод предпочтительнее как на этапе первичной диагностики, так и в процессе обследования больных остеоген-ной саркомой в специализированных онкологических учреждениях/Р.А.Мельников,1974; И.Т.Кныш, 1984; А.Б.Лукьянченко, 1987; G.B.Greenfield, 1980; E.B.SilberMein, 1984/.

Аргументами для проведения нашего исследования послужили: отсутствие публикации как в отечественной, так и в зарубежной литературе, отражающих начальные рентгенологические проявления остеогеннои саркомы; противоречивость результатов различных авторов о взаимозависимости клинических симптомов и рентгенологических признаков от локализации опухоли, пола и возраста больных; неоднозначное отношение исследователей к эффективности и информативности специальныхлучевых методов диагностики, особенно в сравнении с традиционной рентгенографией; значительное количество ошибочных диагнозов, вынесенных на разных этапах обследования даже в специализированных учреждениях.

В связи с этим, представляется актуальным решение вышеизложенных вопросов /проблем/, которые открывают новые перспективы н диагностике остеогеннои саркомы.

ЦЕЛЬ 11 ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основная цель настоящей работы заключалась в разработке системы .комплексной ранней лучевой диагностики при изучении особенностей остеогеннои саркомы с учетом разновидности и локализации процесса, пола и возраста больных.

Для выполнения намеченной цели были поставлены и решались следующие конкретные задачи:

1. Изучить зависимость основных клинических симптомов и рентгенологических признаков остеогенной саркомы ог разновидности и локализации опухоли, пола и возраста больных.

2. Определить рентгенологический симитомокомплекс начальной стадии развития остеогеннои саркомы.

3. Исследовать эффективность и границы возможностей специальных лучевых методов/рентгеновская компьютерная томография и ецннтиграфия/ в диагностике остеогенной саркомы, сравнив полученные результаты с данными традиционной рентгено-

. графи и.

—4.Быявить и классифицировать основные причины диагностических ошибок, допущенных при обследовании больных остеогенной саркомой.

5. Разработать и обосновать обьем к последовательность лучевых методов исследования /диагностический алгоритм/ на разных этапах ведения больного остеогенной саркомой /первичная диагностика в амбулаторных условиях и обследование в специализированных онкологических учреждениях/.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ .

1. Работа посвящена развитию нового направления научных исследований - проблеме ранней диагностики остеогенной саркомы путем анализа, сопоставления клинических и рентгенологических данных на самом обширном материале и отечественной литературе.

2. Впервые в мировой практике определен рентгенологический симптомокомплекс начальной стадии развития остеогенной саркомы различных локализаций в скелете.

3. В работе впервые в отечественной литературе представлен детализированный симптомокомплекс периостальной и интракортикальной остеосарком.

4. Анализ большого по количеству наблюдений фактического материала с использованием базы данных, обработанной с помощью персонального компьютера, позволил провести статистические выборки и представить клинико-рентгенологическую симптоматику остеогенной саркомы в виде диаграмм и таблиц.

5. На основании статистического анализа доказано отсутствие влияния на клинико-рентгенологическую картину остеогенной саркомы локализации процессов в скелете, разновидности опухоли, пола и возраста больных.

6. Доказана необходимость исследования отдаленных метастазов в скелете до появления метастазов и легких. Представлена рентгенологическая характеристика БМр-ме-тастазов в кости.

7. Впервые обнаружена возможность одномоментного развития остеогенной саркомы и варианта формирования бугристости большеберцовой кости у подростков и приведена дифференциальная диагностика этих состояний.

8. Установлены диагностическая эффективность, преимущества и недостатки рентгеновской компьютерной томографии и сцинтиграфии в выявлении остеосаркомы при сравнении с традиционной рентгенографией.

9. Уточнена и обоснована клинико-рентгенологическая классификация стадий развития остеогенной саркомы.

10. Проведен анализ основных причин диагностических ошибок, допущенных на разных этапах обследования больных остеогенной саркомой.

11. Определен необходимый и достаточный объем лучевой диагностики остеогенной саркомы на различных этапах ведения больного. Предложен диагностический алгоритм использования различных методов исследования.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. Разработанный клинико-рентгенологический симптомокомплекс обеспечивает достоверную диагностику остеогенной саркомы на самых ранних стадиях развития процесса и тем самым способствует эффективности лечения больных.

2. Развернутая характеристика периостальной и интракортикальной остеосарком повышает эффективность диагностики опухоли и совершенствует дифференциальную диагностику со сходными по рентгенологической картине незлокачественными заболеваниями.

3. Обнаруженные новые аспекты метастазпрования в скелет /возможность более раннего появления, чем метастазы в легкие/ на этапах обследования больных остео-саркомой до начала лечения позволяют получить более полную информацию о тяжести и распространенности заболевания.

4. Проведен детальный анализ клинико-диагностических расхождений и ошибок, допущенных на разных этапах обследования больных остеосаркомой, и даны практические рекомендации.

5. Предлагаемая последовательность /алгоритм/ использования лучевых методов диагностики может быть рекомендована в специализированных онкологических учреждениях. Это повысит уровень исследования, приведет к снижению экономических затрат путем исключения дублирования диагностических методик, позволит более успешно решать вопросы выбора тактики лечения больных остеогенной саркомой.

6. Результаты исследования, особенно данные о начальных рентгенологических проявлениях остеогенной саркомы и анализ диагностических ошибок, могут быть полезными не только врачам-рентгенологам специализированных онкологических учреждений, но и всем специалистам, занимающимся диагностикой и лечением больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При изучении систематизированных и статистически обработанных с помощью персонального компьютера признаков остеогенной саркомы определено отсутствие зависимости основных клинических симптомов и рентгенологических признаков опухоли от локализации процесса, пола и возраста обследуемых больных.

2. На основании рентгенологической картины начальных признаков различных локализаций и разновидностей опухоли выделены диагностические критерии ранней диагностики остеогенной саркомы.

3. Подтверждена возможность более раннего появлениягметастазов в скелет, чем в легкие, выявленных на этапах обследования больных остеосаркомой до начала лечения.

4. Установлена диагностическая эффективность, преимущества и недостатки в оценке проявлений остеогенной саркомы специальных лучевых методов исследования

/рентгеновская компьютерная томография и синтиграфия/ на основе результатов традиционной рентгенографии.

5. Проведенный детальный анализ клинико-диагностического материала выявил основные причины ошибок, допущенных на разных этапах обследования больных остеогенной саркомой.

6. Предложена кликико-рентгенологически обоснованная схема распределения больных остеосаркомой по стадиям заболевания, с целью оптимизации лечебной тактики.

7. Комплекс применяемых лучевых методов диагностики с учетом данных клиники и морфологического исследования позволил выработать диагностический алгоритм, направленный на раннее распознавание и лечение больных остеосаркомой.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы диссертации представлены в виде докладов на V Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов /Смоленск, 1986/; Всесоюзной школе «Ранняя рентгенодиагностика злокачественных опухолей» ВДНХ СССР /Москва, 1986 и 1987/; IV Всесоюзном симпозиуме по вычислительной томографии /Ташкент, 1989/; VIII Республиканской конференции онкологов Молдавии /Кишинев, 1989/; V Всесоюзном симпозиуме по вычислительной томографии /Звенигород, 199.1/; Общеклинической конференции ВОНЦ АМН СССР /Москва, 1991/.

Апробация диссертации состоялась на конференции отдела лучевой диагностики НИИМР АМН СССР /Обнинск, 1990/.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, изложенных в шести главах, обсуждения полученных результатов, выводов и библиографического указателя. Объем диссертации составляет 343 страницы текста, включающего 16 таблиц, 107 рисунков /фотоотпечатков с 89 рентгенограмм, 12 компьютерных томограмм и 6 сцинтиграмм/ и 25 диаграмм. Использованная литература представлена 187 источниками отечественных и зарубежных авторов. Диссертация и автореферат отпечатаны(подготовлены на ЭВМ и отпечатаны на принтере.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на анализе клинического материала двух ведущих академических медицинских институтов: Научно-исследовательского института медицинской радиологии /г.Обнинск/ - 246 больных и Всесоюзного онкологического научного центра /г.Москва/ - 131 больной, находившихся на лечении по поводу первичной остеогенной саркомы в основном за период с 1984 по 1989 гг. Во всех наблюдениях диагноз подтвержден данными гистологического и /или/ цитологического исследования.

Полученная информация о 377 больных остеогенной саркомой внесена в базу данных персонального компьютера «\Vyse РС/АТ-286», обработана и представлена в виде диаграмм /25 рисунков/ и 16 таблиц.

Статистический анализ проводили по методике оценки достоверности статистических величин и их различий. Оценку достоверности результатов проводили на основе вычисления ошибки средних величин /± ш/, определения доверительных границ и доверительного коэффициента 1\1 по формуле:

где /"-величина показателя, «/-обратная ему величина / 100%-Я/, п-число наблюдений.

Доверительные границы относительного показателя определяли по формуле: Я±<т. Достоверность различия значении относительного показателя в двух сравниваемых группах проводили по критерию Стьюдента, вычисляемому по формуле:

Уровень значимости */>» определяли из таблицы распределения Стьюдента по значению и при этом различия считались достоверными при р>0,05.

Распределения обследованных больных по локализации опухоли, полу и возрастным группам представлено на рис. 1.

Соотношение частоты поражения саркомой в различных возрастных группах показало, что почти с одинаковой частотой болеют мужчины и женщины в возрасте от 4 до 17 лети от 36 до 63 лет. В возрасте от 18 до 35 лет мужчины /60 наблюдений, 15,9%/ болеют чаще,чем женщины /27 наблюдений,7,2%/.

Отмечается незначительное преобладание лиц мужского пола. Из 377 больных мужчин было 206 /54,6%/, женщин - 171 /45,4%/. Самому юному больному было

4 года, наиболее пожилой - 63 года. Больные старше 30 лет составили 7,43% /28 из 377 наблюдений/. Отличительной особенностью остеосаркомы является ее преимущественное появление в детском /81 наблюдение, 21,5%/ и подростковом/189 наблю-' дений, 51,1 %/ возрастах.

Как видно из рис.1 /б/, наиболее частым местом возникновения опухоли были длинные кости нижних конечностей /306 наблюдений, 81,2%/, преимущественно в эпиметафизах костей, образующих коленный сустав /234 наблюдения, 62,1%/. В костях верхней конечности наиболее часто опухоль локализовалась в проксимальном

и) б)

Рис. 1. Распределение 377 больных остеогенной саркомой по локализации /б/, налу п возрастным группам /а/.

метафизе плечевой кости /33 наблюдения, 8,7%/. Самой типичной локализацией остеосаркомы в пределах длинной кости была область метафиза /292 наблюдения, 77,5%/, в то время как в диафизе - выявлено у 56 больных /14,8%/.

Мы наблюдали единичные случаи поражения лучевой кости /4 наблюдения, 1,1 %/ и ключицы /1 наблюдение, 0,3%/. В плоских и коротких костях остеогенную саркому обнаружили в 6,6% /25 из 377 наблюдений/. Из наиболее редких локализаций опухоли следует указать на поражение костей стопы /4 наблюдения; 1,1%/, кисти /1 наблюдение; 0,3%/ и позвоночника /1 наблюдение; 0,2%/. Анализ собственного материала и данных литературы показывает, что остеогенная саркома развивается к периоду конца полового созревания, т.е. в период наиболее интенсивного развития организма от 12 до 17 лет, несколько чаще у лиц мужского пола, предпочтительнее в местах наиболее активного роста скелета /эпиметафизы костей, образующих коленный и плечевой суставы/.

При обследовании 377 больных первичной остеогенной саркомой при поступлении в клиники институтов до начала лечения у 46/12,2%/ больных были обнаружены на рентгенограммах и томограммах метастазы в легкие и кости. Отдаленные и Skip-мета-стазы, выявленные в скелете, были определены также на сцинтиграммах, компьютер-ныхтомограммах и подтверждены данными морфологического исследования. Метастазы в легкие были определены у 9 /2,4% больных,лтдаленныеиЕкф-метастазы в кости выявлены у 37 /9,8%/ больных. При этом только в 0,8% /3 из 377 наблюдений/ обнаружены метастазы и в легкие, и в кости.

В настоящей работе для обнаружения остеогенной саркомы использованы два метода исследования: рентгенологический, включающий традиционную рентгенографию, рентгеновскую компьютерную томографию, и радионуклидный метод.

Из многочисленных факторов, определяющих широкое внедрение в клиническую практику специальных лучевых методов исследования, основными являются безопасность для пациента, диагностическая эффективность и его стоимость.' Однако, до

настоящего времени нет единого мнения о том, какой метод предпочтительнее как на этапе первичной диагностики остеогенной саркомы, так и в процессе обследования в специализированных онкологических учреждениях. Поэтому сочли целесообразным не только уточнить информативность рентгенологического и радионуклидного методов исследования, но и провели сравнительный анализ возможностей каждого из перечисленных методов для уточнения локализации опухоли, оценки распространенности процесса в пределах и вне кости, взаимосвязи саркомы с окружающими мягкими тканями и магистральными сосудами.

Применяемые нами методы исследования в Диагностике остеогенной саркомы представлены в табл. 1.

Табяииа 1. Методы исследования 377 больных остеогенной саркомой

\ Методы Традиционная рентгенография Рентгеновская компьютерная томография Сцинтиграфия

\ Количество наблюдений

Институту абс. % абс. % абс. %

ИМР 246 65.25 - - 18 4.77

ВОНЦ 131 37.75 88 23.34 70 18.57

ВСЕГО 377 100 88 23.34 88 23.34

Традиционная рентгенография проводилась всем 377 больным остеогенной саркомой, как правило, в двух стандартных проекция^. При необходимости, в основном для уточнения характера и локализации процесса, степени распространения его, выполняли томографию анатомической области исследования, а также рентгенографию в нестандартных проекциях.

В нашей работе использовали рентгенограммы, произведенные по месту жительства больных, в основном для выявления начальных рентгенологических признаков саркомы, так как при обследовании в клиниках опухоль, как правило, была уже довольно больших размеров.

По рентгенограммам изучали локализацию, определяли распространенность процесса, наличие внекостного компонента. Томография была полезной для обнаружения небольших очагов деструкции или участков опухолевого костеобразования, особенно в костномозговом пространстве, и более детального -изучения кортикального слоя кости.

Рентгеновскую компьютерную томографию проводили на компьютерном томографе «Соматом-ДР-3» /ФРГ/ в отделении рентгеновской компьютерной томографии ВОНЦ. Применяли как стандартные, так и режимы с увеличенным числом проекций и повышенной мощностью трубки. В область исследования включали всю зону поражения и 1-2 среза смежных неизмененных отделов. Толщина среза 4 мм, величина шага зависела от степени информативности <гомограм4Й и составляла 4-8-12 мм.

Компьютерные томограммы выполнили после традиционной рентгенографии 88 больным остеогенной саркомой различных локализаций и разновидностей опухоли.

Изучали и уточнял и локализацию процесса, особенно в сложных анатомических областях, определяли размеры опухоли и внекостного компонента ее, распространение саркомы по костномозговому пространству, взаимосвязь с магистральными сосудами в области поражения.

Радионуклидное исследование проведено после традиционной рентгенографии 88 больным. Исследование выполняли через 3 часа после внутривенного введения осте-отропного препарата, меченного 99п,Тс /370-555 МБк 99п,Тс фосфон/ на /-камере 71.0-15 /ФРГ/. Математическая обработка обеспечивалась компьютером КОР /11-34 с использованием методов параметрической статистики и характеристических интервалов. Выбирали «зону интереса», проводили радиометрию первичного очага и сравнивали интенсивность накопления в патологическом очаге и в симметричном участке здоровой конечности /туловиша/.

С помощью сцинтиграфии определяли наличие, локализацию, размеры'и процент накопления радиофармпрепарата в первичном очаге, проводили поиск возможных метастазов в скелете.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОСТЕОГЕННОЙ САРКОМЫ

При подготовке исходной клинической информации для проведения ее количественного анализа с помощью персонального компьютера нами были систематизированы занные анамнеза и основных клинических симптомов всех больных остеогенной саркомой, которые отражены в работе в видедиаграмм итаблиц. Изучены сроки с момента появления первых жалоб до первого обращения к врачу в зависимости от локализации и разновидности остеосаркомы, пола и возраста больных. Длительность заболевания ао первого обращения к врачу /анамнез/ среди наших больных колебалась от нескольких недель до года. В зависимости от сроков обращений, больных распределили на три группы: 1-анамнез в течение месяца, П-от 1 до 3 мес., Ш-от 3 до 6 мес. Анамнез продоложительностью более 6 мес. был выявлен у 10 /2,65%/ человек.

По нашим данным, длительность заболевания до первого обращения к врачу у Зольных остеосаркомой зависит от разновидности опухоли, локализации процесса в :келете и возраста больных.

Большинство авторов при описании основных клинических симптомов ссылаются, на триаду: боль, припу)Ьпость и нарушение функции конечности, которые присущи различным первичным и, иногда, метастатическим поражениям скелета, а также неопухолевым процессам. В большинстве опубликованных работ, отражающих клиниче-:кий симптомокомплекс остеосаркомы, отмечалась зависимость характера болей и :роков выявления припухлости не только от локализации опухоли в скелете, но и от разновидности ее. В различных публикациях неоднократно отмечали разницу в характере болей у мужчин и женщин.

Методика сбора информации в нашей работе предусматривала систематизацию хновных клинических симптомов у всех больных остеосаркомой различных костей /длинные, плоские, короткие/. При проведении настоящего исследования стремились не только систематизировать и описать основные клинические признаки остеосаркомы, нон уточнить зависимость их от локализации процесса, разновидности опухоли, пола

и возраста больных, учитывая противоречивые данные литературы поэтому вопросу Систематизированные основные клинические симптомы представили на линейны) диаграммах и табл. 2. Провели статистический анализ.

Таблица 2. Клинические протисчпт остеогеиндй саркомы у 347 больных о завис мости от локализации (длинные кости) и айда опухоли

ЛОКАЛИЗАЦИЯ И ВИД ОПУХОЛИ И

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ <•) Бк б/Бк м/Бк Плечевая Т

Б Л <•*) С ЗСЕГО Б Л С ЗСЕГО Б Л С ВСЕГО Б Л С ЗСЕГО О Г О

Болевой синдром 332

1. потсчению

периодическая 10 8 21 39 8 5 10 23 - 3 - 3 2 3 4 9 74

постоянная 8 41 55 129 24 26 30 80 1 14 3 18 7 8 16 31 258

2. по интенсмкностм

неопредслсная 4 6 11 21 5 6 6 17 - 1 1 2 3 3 3 9 49

ноющая 32 33 59 124 22 23 27 72 1 12 1 14 6 6 13 25 235

острая 7 10 6 23 5 2 7 14 - 4 1 5 - 2 4 6 48

3. ночная 32 33 54 119 22 23 30 75 1 13 1 15 5 7 13 25 234

Припухлость: аоболи 6 5 7 18 8 5 3 16 3 1 4 1 1 29 5 39

одновременно с болью 9 5 15 29 7 4 8 19 1 3 1 5 3 1 1 5 58

в течение 1-3 мсс. после появления боли 26 28 49 103 15 20 26 61 * 11 • 11 3 7 13 23 198

Нарушение функции 25 26 41 92 11 14 17 42 - 9 1 10 4 6 11 21 165

Примкчлншу (*) Бк - бедренная; б/Бк - большеберцовая; м/Бк - малоберцовая кости.

(*•) Б - осгсобластмчсскмй; Л - остсолнтичсский; С - смешанный виды опухал».

Анализируя характер и распределение основных клинических симптомов в зависимости от локализации' и разновидности опухоли, пола и возраста исследуемых 37*3 больных остеогенной саркомой, определили:

1. Как первый симптом клинического проявления саркомы, боль появилась тольм в 75,8±2,2% /286 из 377 больных/. Выявили, что независимо от локализации I разновидности опухали, пола и возраста, больные нашей группы чаще предъявляй^ жалобы на ноющие, ночные, постоянные боли.

2. В 4,2±1,1% случаев /16 из 377/ жалоб на боль не было. У половины из эти> наблюдений первым клиническим симптомом оказался патологический перелом.

3. В 12,2±1,7 случаев /46 из 377 / первым клиническим признаком саркомы бьш припухлость. Появление припухлости без болевого синдрома, по нашим данным приводит к более позднему неадекватному диагнозу и лечению больных.

4. Нарушение функции конечности, независимо от разновидности и локализации опухоли, выявлено в 45,1 ±2,6% случаев /170 из 377/.

Проведенный статистический анализ показал, что проявление, характер основных клинических симптомов /боль, припухлость, нарушение функции/ не зависят от локализации новообразования в скелете, разновидности остеогенной саркомы, пола и возраста исследуемых больных.

Разделение остеогенной саркомы на остеобластические, остеолитические и смешанные разновидности практически малозначимо для характеристики клинической симптоматики опухоли.

Наши исследования не подтверждают данные литературы о различии клинического течения этих разновидностей сарком. По-видимому, основные клинические симптомы остеогенной саркомы зависят от взаимоотношения биологических свойств самой опухоли и индивидуальных особенностей того организма, в котором эта опухоль развивается.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА ОСТЕОГЕННОЙ САРКОМЫ

Занимаясь в течение ряда лет вопросами диагностики заболеваний скелета, пришли к убеждению, что несмотря на значительное количество всевозможных методов исследования и их комбинаций, традиционная рентгенография и томография костей и суставов занимает ведущее и решающее место в клиническом обследовании больных. Поэтому в основу нашей работы положено не только изучение возможностей традиционной рентгенографии в выявлении остеогенной саркомы различных локализаций и разновидностей опухоли, но и проведен тщательный сравнительный анализ полученных результатов с данными, обнаруженными при исследовании тех же больных с помощью рентгеновской компьютерной томографии и сцинтиграфии.

1. Систематизация и статистический анализ рентгенологических признаков остеогенной саркомы

Методика сбора информации в нашей работе предусматривала систематизацию рентгенологических признаков остеогенной саркомы, используемых при трактовке рентгенограмм и томограмм. Необходимость проведения систематизации признаков была связана с тем, что унификация их в литературе и обрабатываемых нами медицинских документах была разноречивой, насыщенной частично или полностью дублирующими симптомами и неспецифическими проявлениями саркомы. Систематизировали рентгенологические признаки саркомы по разновидности ее, учитывая при этом не только локализацию опухоли в скелете /длинные, плоские, короткие кости/, но и характер процесса пораженных опухолью различных анатомических слоев кости /периост, кортикальный и губчатый слой/ и окружающих кость мягких тканей /характер определяемого внекостного компонента опухоли/.

В основу разделения по разновидностям остеогенной саркомы положены рентгенологические признаки опухоли. В зависимости от преобладания характера патологического процесса в кости /участки опухолевого костеобразовання, очаги деструкции или их сочетание/ считаем наиболее целесообразным проводить разделение остеогенной саркомы на три разновидности /виды/-остеобластическая, остеолитическая, смешанная. '

В вашей группе, состоящей из 377 наблюдений, распределение по разновидностям остеогенной саркомы было следующим: остеобластаческая-95 /25.2±2,2%/, остеолитическая-119 /31,б±2,4%/, смешанная-163 /43,2±2,6%/.

Такое разделение не предполагает отдельные формы саркомы, а лишь указывает на разновидности одной группы опухолей, растущих из разных слоев кости, определяемых на разных этапах развития процесса. Подтверждением этого является наблюдаемая нами в некоторых случаях трансформация /преобразование/ одной разновидности в другую в процессе роста и распространения опухали.

Систематизированные рентгенологические признаки остеобласгической и остеоли-тической остеогенной саркомы распределили по локализации опухоли в длинных костях /352 наблюдения, 93,37% /. Выявленные периостальные наслоения, изменения кортикального слоя, определяемый характер внекостного компонента опухоли распределили по локализации процесса также в длинных костях при всех разновидностях саркомы. Статистический анализ полученных результатов проводили, учитывая только осгеосаркому 347 наблюдений, выявленных в длинных костях /бедренная, больше-берцовая, малоберцовая, плечевая/. Статистически значимые различия выявленных симптомов в лучевой кости/4 случая, 1,06%/ и ключице/1 случай, 0,27%/ практически невозможно установить из-за малого количества наблюдений. Количественное распределение остеосаркомы длинных костей по разновидности опухоли и локализации процесса с учетом отдела кости /проксимальный, диафиз, дистальный/ отразили в табл. 3.

Таблица 3. Распределение 351 больного остеогенной саркомой а зависимости от локализации (длинные кости) и вида опухоли

ЛОКАЛИЗАЦИЯ: КОСТЬ. ОТДЕЛ КОСТИ

вид ОПУХОЛИ <•) <••> Б« ВСЕГО б/Г» ВСЕГО м/БК ВСЕГО ПЛЕЧЕВАЯ ВСЕГО ПУЧЕВАЯ ВСЕГО ИТОГО

п д д «бс. % п 1 д абс. */. П л д абс. % П л д абс. 7. Л д абс. •/. абс. %

Б 2 » 33 44 25 7 1 33 I - II 7 2 1 10 88

12.54 9.4 0.2« 2.85 25.07

л 6 1 37 51 26 4 3 33 II 6 2 19 7 2 2 11 1 1 115

14.53 9.4 5.42 3.13 0.28 32.76

с 4 13 62 79 36 3 4 43 3 . - 3 19 1 . 20 1 2 3 148

22.5 12.26 0.&5 5.71 0.85 42.17

ВСЕГО 12 30 132 87 14 а 15 6 2 33 5 3 2 2 351

итого »«с. У. 174 49.57 109 31.06 23 6.55 41 11.69 4 1.13 100

Примечание: (*) Б-остео&ластичсский; Л-осгсолитичсскмй; С-смешанный виды опухоли.

(**) Бк-бсарсниая; б/Бк-большсбсрцокая; м/Бк-малобсрцовая кости. <•••) П - проксимальным; д - диафиз; Д - дистальный отделы.

В 6,63% /25 случаев из 377/ обнаружена остеосаркома плоских и коротких костей. Статистический анализ рентгенологических признаков опухоли этих локализаций рассматривается отдельно.

Остеобластическая остеосаркома наших больных проявлялась одиночным или множественными участками опухолевого костеобразования, а также опухолевым костеоб-разованием, как правило гомогенной плотности, поражающим весь поперечник кости. Остеобластическая саркома обнаружена в длинных костях в 88 наблюдениях /табл.3/.

Одиночные участки опухолевого костеобразования выявлены в 6,9±2,7% по два наблюдения в бедренной, большеберцовой и плечевой костях. Множественные участки опухолевого костеобразования встречались чаще /78,17±4,41 р<0,01/, чем поражение всего поперечника кости /14,94±3,82%/, независимо от локализации опухоли в длинных костях.

При остеолитической остеосаркоме деструкция, обнаруженная у наших больных, была распределена на мелкоочаговую, крупноочаговую, а также распространяющуюся на весь поперечник с вовлечением в патологический процесс всех слоев кости.

По количеству очагов деструкция была в виде одиночного или множественных очагов различной формы и размеров. Выделили краевое, центральное и эксцентричное расположение одиночного очага деструкции относительно поперечника кости. Остео-литическая остеосаркома длинных костей определена в 115 случаях /табл.3/. Одиночный очаг деструкции выявлен у 16 /14,04±3,25%/ больных. В 6,14% установлен краевой одиночный очаг/6-бедренная, I-большеберцовая кости/; в 1,75% определен центральный одиночный очаг /по 1 в бедренной и большеберцовой/ и в 6,14% -эксцентричный одиночный очаг /по два - бедренная, большеберцовая, плечевая и 1-малоберцовая кости/. Множественные очаги детсрукции были выявлены в 90 /78,95±3,82%/ случаях. Мелкоочаговая деструкция определена в 16,67% . Множественные очаги разной формы и размеров обнаружены в 62,28%. В 8 /7,02±2,39%/ случаях была выявлена остеолитическая саркома, поражающая весь поперечник кости /1- бедренная, 2-большеберцовая, 4-малоберцовая, 1-плечевая кости/.

Периостальные наслоения /периостоз/, выявленные при всех разновидностях осте-осаркомы, распределили:

1. По рисунку - слоистый, линейный, игольчатый или спикулы, бахромчатый пери-остозы.

2. По форме - муфтообразный периостоз /охватывающий кость со всех сторон или располагающийся на одной из поверхностей кости/ и козырек Кодмэна.

Проявления периостозов на рентгенограммах определили при всех разновидностях остеогенной саркомы длинных костей в 95,39% /у 80 обнаружена остеобластическая, у 112 - остеолитическая и у 139 - смешанная саркомы; 165 случаев - в бедренной, 105-в большеберцовой, 38 - в плечевой и 23-в малоберцовой костях/.

Поражение кортикального слоя было различным, независимо от локализации опухоли и ее разновидности, выявленные изменения распределили на три группы: 1-утол-щение, разволокнение; 2-часгичное разрушение /по наружному или внутреннему контурам/; 3-полное разрушение /кортикальный слой не прослеживается на уровне поражения кости/. Поражение кортикального слоя определили при всех разновидностях остеогенной саркомы и во всех длинных костях в 91,64% /81 наблюдение -остеобластическая , 106-остеолитическая, 131-смешанная остеосаркома/. На рснтге-

нограммах чаще всего выявляли частичное разрушение кортикального слоя, крайне редко определяли утолщение, разволокнение его, независимо от разновидности осте-осаркомы /р>0,05/.

Характер выявленного внекостного компонента опухоли на уровне поражения кости остеосаркомой распределили в зависимости от наличия участков опухолевого косте-образования: 1-без участков опухолевого костеобразования; 2-единичные участки опухолевого костеобразования; 3-множественные рассеянные участки опухолевого костеобразования разной формы и размеров. При оценке состояния внекостного компонента саркомы, выявленные в нем участки опухолевого костеобразования, по данным литературы, являются практически патогномоничным симптомом остеогенной саркомы /; И.ГЛагунова, 1962; С.А.Рейнберг, 1964; Т.П.Виноградова, 1973 и др./. В наших же наблюдениях внекостный компонент остеогенной саркомы выявлен при всех разновидностях опухоли и во всех длинных костях в 88,76% /308 из 347 случаев/. При этом у 76 больных обнаружена остеобластическая, у 99 - остеолитическая, и у 133 -смешанная остеосаркомы; в 153 случаях опухоль локализована в бедренной, в 96 -большеберцовой, в 22 - малоберцовой, в 37 - саркомы плечевой костях.

При проведении статистического анализа систематизированных рентгенологических признаков определили:

1. Характер периостальных наслоений, выявленных поражений кортикального слоя и определяемого внекостного компонента опухоли не зависят от локализации процесса /рХ>, 05/.

2. Независимо от разновидности остеосаркомы наиболее часто выявляли слоистый периостоз и козырек Кодмэна, наиболее редко определяли бахромчатый и муфтооб-разный периостозы /р>0,05/. В относительных показателях статистически значимое преобладание спикул было выявлено при остеобластической /48,75±5,59%, р<0,01/ по сравнению с остеопитической /8,04±2,57%/ и смешанной /17,27±3,21%/ разновидностями остеосаркомы.

3. Статистический анализ не выявил зависимости характера поражения кортикального слоя от разновидности остеосаркомы /р>0,05/.

4. Во внекостном компоненте опухоли при всех разновидностях остеосаркомы выявили участки опухолевого костеобразования. Сравнительныый анализ характера внекостного компонента опухоли показал, что внекостный компонент без участков опухолевого костеобразования наиболее свойственен остеолитической остеосаркоме /89,9±64,3%/, единичные участки опухолевого костеобразования более характерны для смешанной /64,6±2,3%/ и остеобластической /59,2±3,1 %/ саркомы.

По данным советской и зарубежной литературы, рентгенологические признаки остеогенной саркомы обсусловлены разновидностью опухали, локализацией ее в скелете и распространенностью процесса /И.ГЛагунова, 1962; С.А.Рейнберг, 1964; Н.С.Цеш-ковский, 1978; Н.Н.Трапезников и соавт., 1986; О.С.ОаЬНп, 1975; Р.ипгкоч^ку. 1983/. На большом по количеству наблюдений материале показали взаимозависимость разновидности опухоли и локализации процесса, пола и возраста больных. Независимо от разновидности опухоли остеогенная саркома в 76,07% выявлена в отделах костей.

обра зу ющих суставы: коленны й - 66,67 % плечевой - 9,4 %. В диафизах длинных костей саркома определена в 15,12% - см.табл. 3.

По линейной диаграмме /рис.2/ изучали взаимозависимость локализации и разновидности осгеосаркомы, выявленной в длинных костях. Статистический анализ показал, что распределение саркомы по разновидности не зависит от локализации ее в скелете /р>0,05/.

•

ICO

Рис. 2 Количественное распределение локализации процесса в зависимости от разновидности опухолиу347 больных остеоген-ной саркомой 11-бедренная, 2-большеберцовая, 3-малоберцо-аая, 4-плечеаая кости; а-осте-областическая, б-остеолити-ческая, в-смешапная разновидности/

-в ..Л

01_'-Д-

12 3'

Данные литературы о зависимости разновидности остеосаркомы от пола и возраста больных немногочисленны и противоречивы, описаны на небольшом клиническом материале и, в основном, у детей и подростков/В.А.Бизер,1974; Е.Г.Чичинадзе, 1974; Л.В.Суртаева,1983/. Поэтому сочли необходимым уточнить на большом по количеству наблюдений материале взаимозависимость разновидности остеосаркомы, пола и возраста больных. Количественное распределение остеосаркомы всех Локализаций в скелете по разновидности опухоли, полу и возрасту больных отразили в гебл. 4. Таблица 4. Распределение 377 больных остеогенной саркомой в зависимости от вида опухоли, пола и возраста

Возраст Пол ВИД ОПУХОЛИ

Остеоблас-тический Всего Остеоли-тический Всего Смешанный Всего Итого

лбе % абс % абс % абс • % абс % абс % абс %

4-11 муж 9 2.4 18 4.8 7 1.8 21 5.2 18 4.8 42 11.2 81 21.5

жен 9 2.4 14 7.3 24 6.4

12-17 муж 29 7.7 51 13.5 36 9.6 61 16.2 38 10.1 77 20.4 189 50.1

жен 22 5.8 25 6.6 39 10.32

18-63 муж 14 3.7 26 6.9 28 7.5 37 9.9 27 7.1 44 11.6 107 28.4

жен 12 3.2 9 2.4 17 4.5

Итого 95 25.2 119 31.6 163 43.2 377 100

По линейным диаграммам /рис.3 и 4/ изучали взаимозависимость разновидности остеосаркомы, пола и возраста больных.

Проведенный статистический анализ не выявил зависимости разновидности остео-генной саркомы от возраста к пола исследуем их больных /р>0,05/.

Рис. 3,4 Количественное распределение по разновидности опухоли в зависимости от возраста [рис. 3,а-14-111,б-/ ¡2-17!, в -/18-63/ возрастные периоды] и пола [рис.4, а - мужчины, б - женщины] у 377 больных остеосаркомой [1 - остеобласти-неская, 2 - остеалитическая, 3 - смешанная разновидности].

При проведении статистического анализа рентгенологических проявлений остеоген-ной саркомы определили:

1. Статистически значимые рентгенологические признаки остеолитической, остеоб-ластической и смешанной разновидностей осгеогенной саркомы не зависят от локализации процесса /р>0,05/.

2. Выявили статистически значимое преобладание смешанной остеосаркомы /43,24±2,55%; р<0,01/ по сравнению с остеолитической /31,57±2,39%/ и остеобла-стической /25,19±2,23%/ разновидностями.

3. Статистический анализ не выявил зависимости разновидности остеосаркомы от возраста и пола больных /р>0,05/.

4. Статистически значимое преобладание остеосаркомы выявлено в возрасте от 12 до 17 лет /50,13 ± 2,58 %, р<0,01 / по сравнению с возрастным периодом от 18 до 63 лет /28,38±2, 32%/ и от 4 до 11 лег /21,49±2,12%/.

5. Сравнительный анализ распределения опухоли по локализациям процесса показал, что поражение саркомой чаше наблюдается в отделах костей, образующих коленный /62,07±2,49%/ и плечевой /8,75±1,46%/ суставы.

В наших наблюдениях были обнаружены в 5,04% /19 из 377/ патологические переломы диафизов длинных костей на уровне поражения саркомой. В 21,49% /81 из 377 случаев/ определены поражения суставов /63-коленный, 15 - плечевой, 2 - луче-аалястный, 1 - голеностопный/. Проведенный статистический анализ не выявил зависимости поражения суставов от разновидности опухоли при рассматриваемых локализациях осгеогенной саркомы /р>0,05/.

Наши исследования не подтверждают данные других авторов о взаимозависимости локализации и разновидности саркомы, взаимосвязи локализации и'разновидности с полом и возрастом исследуемых больных. По-видимому, выявляемые рентгенологические признаки, также как и основные клинические симптомы осгеогенной саркомы, зависят от взаимоотношения биологических свойств самой опухоли и индивидуальных особенностей того организама, в котором эта опухоль развивается.

Для того, чтобы больной был направлен на лечение своевременно, необходима ранняя диагностика, которая требует раннего рентгенологического обследования с квалифицированном трактовкой рентгенограмм. Ранняя, своевременная диагностика, по данным литературы, - это установление диагноза до момента клинических проявлении отдаленных метастазов /Л.П.Березкин, В.В.Двойрин, 1983; В.И.Чиссов, 1985; Ю.В.Ланцмап, 1987; G.Pekka, 1980/. Па основании же наших данных, полученных в процессе работы над материалом, считаем, что ранняя диагностика обусловлена только выявленном начальных рентгенологических признаков саркомы, так как клинически определяемые метастазы в скелет и легкие могут быть обнаружены на любом этапе развития саркомы, в основном при значительном распространении опухоли как в пораженную кость, так н в мягкие ткани. С этой целью проанализировали и описали в нашей работе начальные рентгенологические признаки остеогенной саркомы, обнаруженные в 1.4.59% /55 из 377 случаев/ всех разновидностей опухоли и различных локализации в скелете /длинные, плоские, короткие кости/.

11аш опыт показывает, что начальными рентгенологическими признаками остеогенной саркомы является локализоианная, внутрикостная форма опухоли /участок опухолевого костеобразования, очаг деструкции или их сочетание/ без разрушения наружного контура кортикального слоя и периостозов. Во всех наблюдениях с начальными признаками опухоли на рентгенограммах обнаружили отсутствие реакции костной ткани, окружающей первичный саркоматозный очаг, и признаков репарации/восстановление/ пораженного саркомой участка кости при дальнейшем лечении больного. Выявив рентгенологический симптокомплекс на начальных этапах развития опухоли, тем самым установили новые критерии, отодвигающие возможность диагностики остеогенной саркомы па Солее ранние сроки, что предполагает улучшение эффективности лечения больных.

Остеобластическая остеогенная саркома отличается заметным преобладанием опухолевого костеобразопания, проявляясь на начальном этапе развития процесса одиночным или множественными участками опухолевого костеобразопания, а также опухолевым костеобразованием, как правило, гомогенной плотности, поражающим весь поперечник кости без разрушения кортикального слоя и реакции периоста. Образование попой кости при остеогенной саркоме, как и деструкции, происходит в связи с нарушением балансировки остеолптическои и остеобластической активности опухоли. Патологическое костеобразованме наблюдается при многих злокачественных процессах как первичного, так и вторичного характера /метастазы/. И в том, и в другом случаях происходят весьма интенсивные процессы патологического костеобразования, однако они ничего общего не имеют с опухолевым костеобразованием костеобразую-щих сарком /остеогенная и париетальная/, для которых характерно непосредственное образование кости или остеонда опухолевыми клетками. В других опухолях /саркома Юинга, хондросаркома/ в результате энхондральной оссификации может образовываться костная ткань, но непосредственного образования кости или остеоида не происходит, т.е. участков опухолевого костеобразования в них нет.

При остеолитической остеосаркоме происходит разрушение кости, как губчатого так и кортикального слоев с образованием очагов деструкции. В начальных стадия} развития деструкция была мелкоочаговой, крупноочаговой, а также распространялаа на весь поперечник кости без разрушения кортикального слоя и периостоза. По коли честву очагов определялась в виде одиночного /краевой, центральный, эксцентричный/ или множественных очагов различной формы и размеров.

Для смешанной остеосаркомы характерны рентгенологические признаки, обнаруженные как при остеобластической, так и при остеолитической разновидностях опухоли, которые определялись в самых разнообразных сочетаниях.

Необходимо отметить, что выявленные начальные рентгенологические признак! остеогенной саркомы /остеобластическая, остеолитическая, смешанная разновидности/ проявлялись одинаково, независимо от локализации опухоли в скелете /длинные плоские, короткие кости/. Отличие рентгенологической картины отмечали при дальнейшем росте опухоли с распространением процесса как по длиннику и поперечник> кости, так и в мягкие ткани в зависимости от анатомического строения кости. Обнаружили в процессе роста опухоли при отсутствии адекватного лечения по месту жительства у 32 /8.41 %/ больных трансформацию одной разновидности саркомы в другую Трансформация /transformation/ - преобразование опухолевых клеток в процессе дифференцировки, метаплазии или опухолевого роста.

2.Рентгенологическая картина остеосаркомы длинных костей

Остеосаркома длинных костей может первоначально возникать в толще губчатогс или кортикального слоев кости. Поэтому отдельно рассматривали опухоли периферических отделов /проксимальный и дистальный эпиметафизы/ и диафизов длинных костей.

При ретроспективном изучении первичных рентгенограмм с начальными рентгенологическими признаками остеосаркомы проксимального отдела длинных костей обнаружили некоторые особенности течения и проявления опухоли у детей и подростков.

У подростков в 1,33% /5 из 377 случаев/ с остеолитической остеосаркомой проксимального отдела длинных костей с одиночным краевым очагом деструкции без разрушения кортикального слоя определено распространение опухоли через ростковую эпиметафизарную зону. О возможности прорастания остеосаркомы из метафиза в эпифиз и наоборот в литературе единого мнения нет. Одни авторы считали, что опухоль не переходит через ростковый хрящ /С.А.Рейнберг, 1964; D.C.Dahlin, 1975/. Большинство же авторов допускают такую возможность.

Начальным рентгенологическим симптомом поражения ростковой зоны можно считать расширение, утолщение ее в области, примыкающей к опухоли. При этом остеосаркома, поражая ростковый хрящ, распространяется на эпифиз или. метафиз, прилегающий к ростковой зоне. Такое расширение хрящевой зоны на уровне поражения остеосаркомой выявляли не только при остеолитической остеосаркоме, но и при других разновидностях ее.

Изучая распространение остеосаркомы в проксимальном отделе большеберцовой кости, выявили в 18,92% /14 из 74 наблюдений с данной локализацией/ возникновение

опухоли у детей и подростков с определяемым одномоментно вариантом развитая апофиза /3-остеолитическая, 4-остеобластическая, 7-смешанкая разновидности остеосаркомы/. У 13 из них на первичных рентгенограммах саркома была уже достаточно больших размеров, с поражением кортикального сдоя и периостозами. А вариант развития апофиза трактовали как «перелом» или «секвестр», проводили противовоспалительное лечение/«остеомиелит»/ или накладывали лонгету и назначали тепловые процедуры /«перелом»/. Несмотря на то, что о вариантах развития апофиза упоминается практически во всех монографиях и справочниках по заболеваниям костей и суставов, о возможном возникновении одномоментно злокачественного новообразования, в частности осгеогенной саркомы, и протекающем формировании бугристости большеберцовой кости у детей и подростков не нашли.

При формировании апофиза иногда /статистических данных в литературе не нашли/ появляется припухлость мягких тканей на уровне развития, что приводит к неадекватной оценке процесса и трактовке рентгенограмм /«остеохондропатия», «травматический бурсит», «болезнь 0$воос1-$сМапег»/. Считаем, что описанное формирование апофиза - это не заболевание, а вариант развития кости. По нашему мнению, учитывая высокий процент травм, приведенный в нашей работе /41,91 %'/, можно предположить, С известной долей вероятности, что появляющаяся припухлость в период формирования бугристости большеберцовой кости является следствием неоднократных травм этой области у детей и подростков.

Таким образом, обнаруженный вариант развития бугристости большеберцовой кости должен, по нашему мнению, являться объектом повышенной онкологической настороженности при выявлении его у детей и подростков.

В отдельных отечественных и зарубежных публикациях упоминалось об особенностях опухолей, растущих в диафизе длинных костей, а также о трудностях, возникающих при проведени дифференциальной диагностики сарком этой локализации /М.К.Михайлов, 1985; Л.С.Звекоткина, 1989; О.С.ОаЫт,1967; О.М.НатгогЛ, 1981; С.СоГГе, 1985/. Так И.ГЛагунова /1962/ считала, что возникнув в кортикальном слое, остеосаркома растет экзофитно в мягкие ткани, и для нее нехарактерно распространение вдоль кости по кортикальному слою и в костномозговой какал.

Учитывая противоречивые и, на наш взгляд, неполные данные о диафизарной осте-осаркоме, сочли необходимым представить и проанализировать на нашем материале эту локализацию опухоли. В диафизах длинных костей остеосаркома обнаружена в 16,24% /57 из 351 случая сарком длинных костей/. Распределение диафизарных остеосарком в каждой из длинных костей по разновидности опухоли показано в табл. 3. Клинические симптомы и гистологическая картина диафизарных остеосарком, по нашим данным, ничем не отличались от других локализаций опухоли.

Одна из причин особенностей роста и распространения диафизарных остеогенных остеосарком, по нашему мнению, заключается в анатомическом строении диафиза длинных костей - отсутствует губчатое вещество кости. Поэтому диафизарная остеосаркома может расти либо из периоста /надкостницы/, либо в кортикальном слое с

распространением опухоли как в мягкие ткани, так и в костномозговой канал. Диафи-зарные саркомы распределили на три группы:

I группа - остеосаркомы, поражающие весь поперечник диафиза длинных костей;

II группа - периостальные остеогенные саркомы, растущие из периоста и распространяющиеся на начальном периоде разви тия в мягкие ткани;

III группа- интракортихальные остеогенные саркомы, выявленные в кортикальном слое н растущие вдоль диафиза.

Первая ipynna диафизарных остеосарком, растущих как вдоль кости, так и поражающих преимущественно весь поперечник кости, определена в'42 наблюдениях: 6 /14,28%/-остеобластическая, 18/42,86%/ -остеолитическая, 18/42,86%/ -смешанная разновидности опухали. При остеобластической диафизарной остеосаркоме на рентгенограммах определены множественные участки опухолевого костеобразования различной формы и размеров. При остеолитической диафизарной остеосаркоме обнаружены множественные очаги деструкции, имеющие самую разнообразную форму и размеры. В 5 из 18 случаев остеолитической диафизарной остеосаркомы установлена деструкция, распространяющаяся на весь поперечник диафиза. Все 5 случаев касались малоберцовой кости. Уже на первичных рентгенограммах, произведенных по месту жительства, выявляли полное разрушение саркомой диафиза малоберцовой кости на уровне поражения. Такое полное разрушение кости опухолью связано с анатомическим строением малоберцовой кости - самая тонкая длинная кость скелета. Вероятно поэтому при локализации остеолитической остеосаркомы в диафизе малоберцовой кости в крайне короткие сроки /до 1 мес./ происходит разрушение не только всего поперечника ее, но и значительное распространение процесса по длиннику кости. Рентгенологическая картина смешанной диафизарной остеосаркомы ничем не отличалась от смешанной разновидности опухоли, выявленной в периферических отделах длинных костей. Определяемые очаги деструкции выявляли в самых разнообразных сочетаниях с распространением процесса на весь поперечник диафиза.

Представляется оправданным изложить на нашем материале данные о периосталь-ной и интракортикальной остеосаркомах, обнаруженных в диафизах длинных костей, учитывая некоторые особенности рентгенологических проявлений этих опухолей. Зарубежные публикации по этим саркомам малочисленны, разрозненны, и до настоящего времени в отечественных работах упоминания о периостальных и интракортикальных остеосаркомах не нашли.

Периостальная остеосаркома. по публикациям зарубежных авторов, возникает в 6% случаев первичных злокачественных опухолей костей /R.B.Hall et all, 1985; C.H.Price et all, 1985; G.Soto, A,Danemon,1985/. Из-за амбивалентного использования термина /периостальная, паростальная остеогенные саркомы/ трудно определить действительную распространенность этих сарком по описанным в литературе случаям.

Из 57 определяемых на рентгенограммах диафизарных остеогениых остеосарком в 12 /21,05 % / случаях была обнаружена опухоль, растущая из периоста - периостальная остеосаркома /6-бедренная,5-большеберцовая, 1-плечевая кости/. При этом на передней поверхности диафиза выявлена опухоль в 5 случаях, в 1 - на задней поверхности.

в 6- на переднемедиалыюй поверхности костей. Возраст больных был от 12 до 35 лет, мужчины составили 41,67%, женщины - 58,33%. Периостальная остеосаркома,-по данным литературы,медленно прогрессирующее злокачественное заболевание с относительно поздним появлением метастазов /от 1,8 до 2,6 лет/. В нашей группе больных периостальной остеосаркомой при поступлении в клинику не были обнаружены метастазы в легкие и кости. Периостальная остеосаркома - диафизарная опухоль, первоначально растущая из периоста, с рентгенологической картиной, характерной для пери-остальных наслоений, определяемых при остеосаркоме различных костей /от нежных радиальных спикул, бахромчатого периостозадо грубых негомогенных напластований, напоминающих паростальную саркому/. Клинические симптомы и гистологическая картина периостальных остеосарком, по нашим данным, ничем не отличались от осте-огенной саркомы, растущей из других анатомических зон кости. При дальнейшем росте периостальной остеосаркомы происходит поражение кортикального стоя и распространение процесса в костный мозг. Возможно, относительно позднее появление отдаленных метастазов в легкие и кости связано с первоначальной локализацией саркомы /надкостница/ и распространением опухоли вначале в мягкие ткани и только при значительном росте - вглубь кости. По-видимому, наличие периостальной и паросталь-ной остеогенной сарком еще раз подтверждает опухолевый характер периостозов остеогенной саркомы в виде опухолевого костеобразования различной формы и рисунка независимо оттого, откуда первоначально растет остеосаркома.

Интракортикальная остеогенная саркома обнаружена при ретроспективном просмотре первичных рентгенограмм в 0,79% /3 из 377 случаев/. В зарубежной литературе описаны лишь единичные наблюдения первичной кортикальной локализации остеосаркомы и предложено называть ее «интракортикальной остеогенной саркомой» /V.I.Vigorta et all, 1972; M.Kyriakos, 1980; P.Picci, F.Cherlinzoni, 1983/.

По данным зарубежных авторов и нашим наблюдениям, интракортикальная остеосаркома выявляется по переднему краю диафизов длинных костей, а также по всему периметру диафиза, растущей вдоль кости в кортикальном слое. Обнаружили в двух случаях интракортикальную остеосаркому большеберцовой кости, распространяющуюся вдоль диафиза по кортикальному слою, и в одном случае малоберцовой кости, выявленной по всему периметру диафиза на уровне поражения кортикального слоя. Двое больных были в возрасте 14 лет, и одной больной исполнилось 59 лет. Женщин было 2, мужчин - 1.

Интракортикальная остеогенная саркома - это диафизарная опухоль, первоначально локализованная в кортикальном слое кости. Кортикальный слой на уровне поражения саркомой утолщен, разрыхлен, разволокнен. Во всех трех наблюдениях в толще пораженного кортикального слоя как по длиннику, так и по периметру кости определялась мелкоочаговая деструкция, характерная для остеолитической остеогенной саркомы других локализаций в скелете. В одном наблюдении в процессе роста опухоли произошла трансформация остеолитической в смешанную разновидность саркомы. Клинические симптомы и гистологическая картина интракортикальной остеосаркомы соответсвовали другим локализациям опухоли. При дальнейшем росте и распростра-

нении опухоли происходит поражен не костного мозга и появление периостозов различного характера.

3. Рентгенологическая семиотика остсогенной саркомы плоских и коротких костей

Диагностика и лечение первичной остеосаркомы плоских и коротких костей относится к довольно сложным и малоизученным проблемам клинической онкологии. Одной из причин ошибок, допущенных при диагностике опухоли, особенно на начальных этапах развития, является крайне редкая локализация ее в плоских и коротких костях. В настоящей работе представлен анализ собственных наблюдений остеогенной саркомы плоских и коротких костей, которые составили 6,63% /25 из 377 случаев/ от общего количества.В плоских костях саркома выявлена в 19 наблюдениях и в коротких -в 6. Возраст исследуемых больных был от 9 до 63 лет. Мужчины составили 58%, женщины - 42%. При распределении по разновидности остеосаркомы наибольшее количество поражений плоских и коротких костей /14 наблюдений, 56% / приходится на смешанную разновидность опухоли. Наименьшее количество/4 наблюдений, 16%/ выявлено остеолитической остеосаркомы. Во всех 25 наблюдениях при первичном обследовании по месту жительства допущены ошибки при трактовке рентгенограмм. При ретроспективном просмотре этих первичных рентгенограмм начальные проявления опухоли выявлены только в 3 /12%/ наблюдениях - крыло подвздошной кости, нижняя челюсть, кубовидная кость. На рентгенограммах при поступлении в клинику во всех наблюдениях обнаружили значительный рост опухоли с распространением процесса в мягкие ткани и суставы. Клинические проявления, рентгенологическая семиотика опухоли, гистологическая картина остеосаркомы плоских и короткихкостей идентичны новообразованиям, выявленным в длинных костях.

Известно, что контуры опухоли могут быть одним из показателей агрессивности ее. Четко ограниченный участок деструкции с наличием склеротического ободка свидетельствует о длительной сопротивляемости ткани кости и об относительно медленной скорости роста злокачественной опухоли. В наших исследованиях частичный или полный ободок склероза обнаружен в 5 наблюдениях /2 смешанная, 3 - остеолитиче-ская разновидности/ различных костей скелета /2 - губчатое вещество проксимального отдела длинных костей, 3 - подвздошные кости/.

В костях черепа осгеогенная саркома выявлена в 6 /24%/ случаях. Крайне редкая локализация саркомы в костях черепа, трудности, возникающие при трактовке рентгенограмм /проекционные наложения, сложная анатомическая область/, низкая квалификация врачей-рентгенологов первичного звена, недостаточная онкологическая настороженность как врачей, так и больных привели к тому, что все больные саркомой этой локализации поступили в клинику со значительным неоперабельным злокачественным новообразованием.

Некоторые особенности течения процесса представляет очень редкая остеосаркома позвонка. Чаще всего, по данным литературы, поражается один из верхних поясничных позвонков. Опухолевый процесс в нашем наблюдении выявлен в дужках поперечных осторостков тел первого и второго поясничных позвонков. Межпозвонковые диски не

изменены. Опухолевые разрастания распространяются в мягкие ткани, симулируя натечный абсцесс.

В костях кисти остеосаркома обнаружена в одном наблюдении /пятая пястная кость левой кисти/. По месту жительства больной, учитывая анамнез /ревматоидный артрит/, возраст /6? года - самая пожилая больная в наших наблюдениях/, клинические проявления /припухлость появилась на 2 мес. раньше болевого синдрома /, рентгенологическое исследование не проводилось 5 мес. На рентгенограммах при поступлении обнаружена деструкция, поражающая весь поперечник кости, распространяющася по всему длиннику ее.

В костях стопы остеосаркома обнаружена в 4 случаях /пяточная, таранная, кубовидная, клиновидная кости/. Короткие кости, образующие суставы, не имеют камбиального слоя надкостницы, поэтому периостальные наслоения не обнаружены во всех этих наблюдениях.

Тщательно выполненное рентгенологическое исследование позволяет в большинстве случаев установить не только наличие опухоли, определить ее локализацию в коротких и плоских костях, но и уточнить характер новообразования.

4. Метастазы остсогсммой саркомы В зарубежных и отечественных публикациях последних лет описано немало наблюдений с множественными вторичными поражениями различных костей остеосаркомой. Однако, в основном представлены наблюдения с метастазами остеосаркомы, диагностированными в сроки заболевания до года и более уже после проведенного лечения первичной опухоли /Г.К.Мачковская, 1969; Г.В.Менжинская, 1973; В.И.Бахтиярова, 1982; Г.А.ВиШтоге, 1983; А.Е.ОшПапо,1984/.

Известно, что опухолевые клетки, проникая в кровеносные сосуды кости, не всегда образуют метастазы. Это связано, по-видимому, с тем, что под влиянием иммунной системы организма они могут погибнуть или временно утратить жизнеспособность, или же долгое время находиться в латентном состоянии и не развиться в метастаз. Сроки обнаружения метастазов в кости с момента первых клинических признаков поражения могут быть различными, поэтому сочли целесообразным предоставить наблюдения с метастазами остеоген ной саркомы, выявленными при поступлении в клинику до начала лечения. При обследовании 377 больных остеосаркомой у 37 /9,81%/ обнаружены метастазы в различные кости с помощью традиционной рентгенографии. Из 37 наблюдений с выявленными метастазами в кости, отдаленные метастазы определены в 6,1% /23 из 377 случаев/ и Бкф-метастазы - в 3,7% /14 из 377/. Возраст больных был от 6 до 59 лет. Мужчин было 20, женщин - 17.

Первичная локализация опухоли у 37 больных с выявленными метастазами в скелете была следующая:

бедренная кость - 43,25% /16 наблюдений/, большеберцовая кость - 24,33% /9 наблюдений/, м'алоберцовая кость - 8,1 % /3 наблюдения/, плечевая кость - 10,81%, /4 наблюдения/, кости таза - 8,1% / 3 наблюдения/.

У одного больного остеосаркома выявлена в таранной кости и еще у одного - в решетчатом лабиринте.

При определении разновидности отдаленных и $1ир-метастазов рентгенологические признаки первичных опухолей были различны /табл. 5/. Таблица 5. Зависимость разновидности метастазов от вида первичной остеогенпой саркомы у 37 больных

Метастазы Остеобластические Остеолитические Смешанные

Основная опухоль л

Остеобластическая 16 15 1 -

Остеолитическая 9 3 3 3

Смешанная 12 3 2 7

Как видно изтабл.5,состеобластическими метастазами выявлено 56,76% /21 из 37 случаев/, с остеологическими - 16,22% /б из 37/ и со смешанными - 27,02% /10 из 37/. Разновидность основной опухоли не соответствовала виду метастазов в 27,03% /10 из 37 случаев/. В наших наблюдениях в 50% /7 из 14 случаев/ $к|р-метастазы определялись в той же кости, где была выявлена первичная опухоль, вне основного опухолевого очага, и в 50% /7 из 14/ - в метафизарных отделах смежной кости, образующей один сустав. Анализируя все 37 наблюдений с обнаруженными отдаленными и $1ир-метастазами в скелете, не выявили различия в клинико-рентгено-морфо-логической картине основной опухоли и определяемыми метастазами.

Большинство авторов, описывая выявленные метастазы остеогенной саркомы скелета, отмечали одновременное или более раннее обнаружение метастазов в легкие. Мы же обнаружили только у 6,52% /3 из 46/ больных одномоментно при поступлении и обследовании в клинике метастазы и в легкие, и в кости /табл. 6/. В остальных 34 из 37, наблюдений с выявленными метастазами в скелете метастазы в легкие при поступлении и обследовании в клинике не обнаружили.

Таблица б. Локализация мстиапимм у 46 больных первичной остеогенной саркомой

Исходя из данных', полученных при обследовании 377 больных,можно сказать, что метастазы остеогенной саркомы в кости не являются редкостью, как считалось ранее /37 случаев, 9,8% /.Своевременное распознавание их, в особенности 5к!р-метастазов, в значительной степени определяет не только тактику ведения больного, но и выбор оперативного вмешательства.

Возможно, метастазы в скелете встречаются значительно чаше, чем мы обнаружили и, вероятно, будут определяться еще более чаще при использовании комплексной диагностики с обязательным применением сцинтиграфии всем больным остеосаркомой при поступлении в клинику независимо от наличия метастазов в легких.

Таким образом, применяя традиционную рентгенографию, определили характер патологического процесса в кости /остеогенная саркома/, разновидность опухоли /остеобластическая, остеолитическая, смешанная/, уточнили не только локализацию саркомы в скелете , но и в пораженной кости /кортикальный или губчатый слой, периост, костномозговой канал/, распространенность как в пределах кости, так и в мягких тканях, выявили и проанализировали периостальные наслоения /периосгозы/ и внекостный компонент опухоли, установили также наличие отдаленных и 8к|'р-ме-тастазов. При этом отметили особенности рентгенологических проявлений остеосар-комы различных разновидностей в длинных, плоских и коротких костях в зависимости от анатомического строения их.

Несмотря на выявленные некоторые закономерности рентгенологических проявлений остеогенной саркомы разделяем мнение большинства специалистов, что строго патогномоничных признаков не существует. Но, исходя из собственного опыта, считаем вправе утверждать, что, основываясь на совокупности всех проявлений опухоли, рентгенолог в большинстве случаев в состоянии судить о характере процесса, определить разновидность саркомы, уточнить локализацию и выявить отдаленные и &Ыр-ме-'тастазы.

Однако, рентгенологический метод обследования не всегда достаточно точно позволяет определить распространение опухоли в мягких тканях, особенно при остеолити-ческой разновидности остеосаркомы, поражение и распространение ее по костномозговому каналу, не дает информации о взаимоотношении новообразования с магистральными сосудами.

Все это свиде1ельствует о пределах диагностических возможностей традиционной рентгенографии. Поэтому возникает необходимость не только в проведении специальных методов исследования, в частности рентгеновской компьютерной томографии и сцинтиграфии, но и в обязательной морфологической верификации диагноза во всех наблюдениях.

РАДИОНУКЛИДНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ ОСТЕОГЕННОЙ САРКОМОЙ

Несмотря на большое количество работ по радионуклидной диагностике злокачественных опухолей костей, крайне мало отражены данные по сравнительному анализу традиционной рентгенографии и сцинтиграфии в диагностике остеогенной саркомы.

Противоречивы данные о возможностях использования сцинтиграфии не только для выявления первичной опухоли, но и при определении отдаленных метастазов в скелете.

Исходя из вышеизложенного, были поставлены задачи установить диагностические возможности остеосцинтиграфии у больных остеогенной саркомой и провести сравнительный анализ полученных результатов с данными рентгенографии.

Работа основана на анализе клинико-ренттено-радионуклидных данных о 88 больных остеогенной саркомой различных локализаций и разновидностей опухолей с подтвержденным гистологическим диагнозом. Возраст больных от 6 до 56 лет, мужчин было 54 /61,36%/, женщин - 34 /38,64%/. В основу группировки наблюдений по разновидностям остеогенной саркомы положены данные рентгенографии.

С остеобластической разновидностью остеогенной саркомы обследовано 25 больных /I группа/, где на рентгенограммах выявлены признаки опухолевого костеобразова-ния, поражение кортикального слоя, периостоз, наличие внекостного компонента опухоли. При сцинтиграфии во всех этих случаях относительный процент накопления индикатора /ОПНИ/ колебался в широких пределах и превышал нормальный уровень в 7-10 и более раз. На сцинтиграммах определялась зона высокого накопления радиофармпрепарата /РФП/ гомогенного характера, с четкими контурами, что соответствовало границе внекостного компонента опухоли. Средние показатели накопления РФП составили /876±25%/. Соответственно высокому уровню накопления в течение всего периода исследования на сцинтиграммах отмечались четкие контуры очагов поражения, интенсивность сохранялась.

У 24 больных /II группа / выявили остеолитический вид опухоли. На рентгенограммах определили различных размеров участки деструкции, порой сливного характера, с поражением всего поперечника кости, с вовлечением кортикального слоя и периостоз. ОПНИ превышал нормальный уровень в 2-6 раз. Средние показатели накопления РФП составили /420±!5%/. В связи с малым накоплением препарата в патологически измененной кости, получить четкое изображение на сцинтиграммах удавалась не всегда. Зона накопления РФП характеризовалась неоднородностью, в зависимости от характера деструкции кости.

При анализе результатов исследования 39 больных /III группа/ со смешанной остеогенной саркомой данные сцинтиграфии столь же разнообразны, как и рентгенологическая картина, являются отображением различного соотношения остеобластиче-ских и остеолитических процессов. Средние показатели накопления индикатора /530±45%/. ОПНИ - промежуточный между остеолитической и остеобластической разновидностями и составляет 4-8-кратное превышение физиологического уровня накопления.

В наших наблюдениях по данным радионуклидного исследования из 88 больных у 8 /9,1 %/ были выявлены отдаленные метастазы в скелете при поступлении в клинику. Результаты сцинтиграфии у этих больных подтверждены клинико-рентгенологически-ми данными и гистологическим исследованием материала.

Осложнений, связанных с проведением сцинтиграфии, не наблюдали.

Проведенный сравнительный анализ традиционной рентгенографии и сцинтиграфии юказал, что включение РФП при остеогенной саркоме связано с наличием опухоле-юго косте образования и характером деструкции кости. Каждая разновидность остео-яркомы характеризуется различной сцинтиграфической картиной. Для остеобласти-<еской характерен высокий процент накопления индикатора и гомогенность его включения. При остеолитической - зона накопления РФП отличается неоднородностью, в зависимости от характера деструкции и объема поражения кости. Смешанный вид эпухоли дает участки высокого и относительно пониженного накопления, что проявляется пестротой обшей картины. Независимо от разновидности саркомы, четкая визуализация контуров ее на сцинтиграммах соответствует границам внекостного компонента новообразования. В нашей работе в 23 из 88 наблюдений /26.14%/ контуры внекостного компонента, выявленные на сцинтиграммах, рентгенологического отображения не имели.

Итак, в сомнительных случаях сцинтиграфическая картина может дать дополнительную информацию для уточнения разновидности саркомы и определения контуров внекостного компонента ее. Однако нужно учесть, что данные сцинтиграфии не могут быть достоверными без традиционной рентгенографии. Только при комплексном обследовании с учетом анамнеза, клинических данных, традиционной рентгенографии и радионуклидной диагностики можно не только выявить первичную опухоль, в частности остео генную саркому, определить ее разновидность и локализацию, но и с большей долей вероятности уточнить контуры внекостного компонента саркомы, обнаружить метастазы в скелете.

РОЛЬ РЕНТГЕНОВСКОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТЕОГЕННОЙ САРКОМЫ

Обобщили на большом по количеству наблюдений фактическом материале не только определение возможностей рентгеновской компьютерной томографии /РКТ/ в распознавании остеогенной саркомы различных локализаций и разновидностей, но и провели анализ полученных результатов двух рентгенологических методик /традиционная рентгенография и РКТ/.

Обследовано 88 больных остеогенной саркомой. Возраст больных был от 12 до 59 лет. Мужчинысоставили59,09% , женщины 40,91 %. РКТ проводилась во всех случаях после рентгенографии. При определении разновидности остеогенной саркомы данные рентгенографии и РКТ идентичны. Остеобластическая остеосаркома обнаружена в 35,23% /длинные кости/, остеолитическая - в 29,54% /длинные кости/, смешанная -в 35,23% /длинные и плоские кости/.

Используя технические возможности РКТ в обработке и преобразовании изображенное также количественных оценок их, уточнили размеры опухоли и внекостного компонента в 79,54% , распространенность саркомы по длиннику кости и поражение костного мозга в 81,82% , в 2,27% обнаружили БЫр-метастазы в той же кости вне основного опухолевого очага, в 68,2% исключили взаимосвязь саркомы с сосудистым пучком, в 5,7% - предположили вовлечение сосудистого пучка в опухоль и в 26,1 % -магистральные сосуды четко не дифференцировались.

РКТ - рентгенологический метод, дополняющий данные традиционной рентгенографии. На основе наших наблюдений, считаем целесообразным, учитывая разноречивые данные по этому вопросу в литературе, применять РКТ только после традиционной рентгенографии в следующих наблюдениях:

- при локализации остеогенной саркомы в длинных костях для оценки местной распространенности опухоли /определение размеров внекостного компонента, поражения костного мозга, выявление БЫр-метастазов, взаимосвязь саркомы с магистральными сосудами/;

- при наличии клинических симптомов в сложных анатомических областях /кости таза, лопатка, грудная клетка, кости черепа/ и неадекватных данных традиционной рентгенографии.

СТАДИИ РАЗВИТИЯ ОСТЕОГЕННОЙ САРКОМЫ.

В клинико-рентгенологическом определении патологического процесса, наряду с установлением нозологической принадлежности злокачественного новообразования /остеогенная саркома/, не менее важным является оценка распространенности опухоли, или стадия заболевания. В настоящее время принято характеризовать распространенность опухолевого процесса по международной системе ТЫМ. Однако для злокачественных опухолей костей, в частности остеогенной саркомы, не найден оптимальный вариант оценки первичного очага поражения, хотя поиски в этом направлении ведутся давно /В.А.Бизер, А.Ф.Цыб, В.С.Паршин, 1985; И.Т.Кныш, Б.А.Толстопятов, В.И.Королев, 1989; Ы.Ы.Тгарегткоу м а1, 1972/. Между тем, определение стадии процесса необходимо для систематизации и анализа рентгенологических проявлений остеосаркомы, выбора метода лечения, объема оперативного вмешательства и прогноза заболевания. Поэтому сочли необходимым, учитывая большой фактический материал, предложить клинико-рентгенологически обоснованную схему распределения по международной системе ТЫМ нашей группы 377 больных остеогенной саркомой по стадиям заболевания, проведенную при поступлении больных в клинику до начала лечения.

На основании наших наблюдений, изучая распространенность саркомы не только в пределах кости, но и в мягкие ткани, наличие патологического перелома и поражение сустава, определение отдаленных и Экф-метастазов в кости и метастазов в легкие, выделили три клинико-рентгенологические стадии течения остеогенной саркомы по двум критериям - ТМ. Критерий N не включили, учитывая отсутствие метастазов в лимфатические узлы.

I стадия - боль /периодическая, неопределенная/, припухлость не определяется; на рентгенограммах - очаг п&р^жения кости /губчатое вещество/ не распространяется за ее пределы /нет разрушения кортикального слоя и реакции периоста/ - локализованная, внутрикостная форма опухо ли - начальные проявления остеосаркомы.

И стадия- боль /острая, ночна^пе^рдическая, иногда постоянная, ир-радиирующая/, припухлость на уровне поражения мягких тканей с определенной градацией по отношению к боли; на рентгенограммах - опухолевый очаг губчатого вещества кости с поражением кортикального слоя.

Т,М0

Т2М0 Т2М,

Т3м0 Т3М,

различная реакция периоста и вовлечение в процесс мягких тканей, метастазы в легкие и кости /отдаленные и Skip-метастазы/. III стадия - боль /преимущественно постоянная, ночная/, припух лость, нарушение функции сустава; на рентгенограммах - обширное поражение кости, преимущественно всех ее слоев, распространение процесса на мягкие ткани и образование внекостного компонента опухоли, наличие патологического перелома и поражение сустава, отдаленные метастазы в легкие и кости.

Совокупность полученных данных отражена в табл. 7 (а,б). Как видно из табл.7, первая стадия развития опухолевого процесса /TjMo / выявлена в 3 /0,79%/ наблюдениях /2остеобластическая, 1-смешанная остеосаркомы/. Для этой стадии характерна локализованная, внутрикостная опухоль со скудной клинической картиной.

Для II стадии свойственна крайне разнообразная клинико-рентгенологическая семиотика опухоли. В этой группе из 273 больных /72,42%/ выявили в 33 /8,75%/ наблюдениях метастазы в легкие /7 наблюдений; 1,86%/ и кости /26 наблюдений; 6,89 %/. При этом только у 3 больных /0,79%/ были определены метастазы и в легкие, и в кости/стадия Т2М1/.

Таблица 7 а. б. Распределение и частота пора ж а tun 377 больных остеоеенной саркомой п зависимости от стадии заболевания

Стадия п= =377 * м

абс. % Т ' п ' Мо М,

I 3 0.79 Т| 3 3 -

И 273 74.42 Т2 273 240 33

III 101 26.79 Тз 101 377 88 13

В III стадию включили только тех /101 наблюдение; 26,79%/, у которых было выявлено распространение опухоли на близлежащий сустав /82 наблюдения; 21,75%/ и патологический перелом кости на уровне поражения саркомой /19 наблюдений; 5,04%/. Опухоль у этих больных была значительных размеров, поражая не только все слои кости, но и вовлекая в патологический процесс мягкие ткани с образованием внекостного компонента. У 13 /3,45%/ больных этой группы выявлены метастазы в кости /II наблюдений; 2,92%/ и в легкие /2 наблюдения; 0,53%/ - стадия Т3М1. При этом у 3 больных /0,79%/ с выявленными метастазами в кости и у 2 больных /0,53%/ - с метастазами в легкие было диагностировано не только распространение опухоли на сустав, но и патологический перелом на уровне поражения саркомой, что значительно ухудшало прогноз заболевания.

Итак, данные нашего исследования показывают, что стадия развития остеогенной саркомы зависит от распространености процесса не только в пределах кости /по длиннику и поперечнику/, но и в мягкие ткани, с учетом поражения сустава, патологического перелома, метастазов в скелет и в легкие.

Такое распределение больных остеогенной саркомой по стадиям развития процесса, проведенное до начала лечения, может, по нашему мнению, предоставить возможность клиницистам выработать оптимальную тактику лечения больных с выбором и проведением рационального объема хирургического вмешательства, что несомненно повысит эффективность лечения и улучшит*прогноз заболевания.

АНАЛИЗ ПРИЧИН ОШИБОК, ДОПУЩЕННЫХ НА РАЗНЫХ ЭТАПАХ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТЕОГЕНОЙ САРКОМОЙ

С- целью изучения объективных и субъективных причин ошибок, допущенных н< разных этапах обследования с применением трех диагностических методик /традиционная рентгенография, рентгеновская компьютерная томография, сцинтиграфия/ проанализировали клинико-диагностический материал, полученный при обследование нашей группы больных остеосаркомой.

Анализ диагностических расхождений и ошибок, допущенных при первичном исследовании, проводили на основании ретроспективного изучения клинико-рентгеноло-гических данных, полученных с места жительства, в сопоставлении с данными npt обследовании этих же больных в клиниках институтов.

Подавляющее большинство ошибок, по нашему мнению, было обусловлено субъективными факторами, одним из которых является результат и следствие недостаточж четкой оценки анамнестических данных - появление боли и припухлости после пред шествующей травмы. 158 /41,91%/ больных обратили внимание на травму области соответствующей в дальнейшем локализации остеосаркомы. Провоцирующий харак тертравмы при первичных злокачественных опухолях костей обычно упускают из вид; врачи, к которым впервые обращается больной, и диагноз ставят по схеме: «травма ушиб или перелом», «припухлость - гематома, как результат травмы». После перене сенной травмы 72/19,1%/больным с жалобами на боли, нарушение функции конеч ности не были сделаны рентгенограммы.

Неоправданное применение тепловых процедур, физиотерапевтических методо] лечения, проводимых не только без рентгенологических исследований области пора жения, но и при ошибочной трактовке рентгенограмм /полиартрит, деформирующш артроз, синовиит, радикулит и др./, лишь усугубляют течение опухолевого процеса Тепловые процедуры были назначены в 73,74% - 37,67% до рентгенологической исследования и в 36,07% - вследствие ошибочной трактовки рентгенограмм, что при вело во всех этих наблюдениях к ускорению роста опухоли.

Основным методом диагностики больных на первых этапах обследования был традиционная рентгенография. Радионуклидное исследование выполнялось в единич ных случаях. Пункционная биопсия практически не проводилась.

В результате анализа медицинских документов и рентгенограмм, присланных с мест жительства исследуемых больных, установили, что ошибки при первичном рентгено логическом обследовании были допущены в 145 / 48,46±2,5%/ наблюдениях табл. 8. Наиболее часто рентгенологи принимают остеогенную саркому за воспалени - 16,7%, доброкачественные опухоли - 2,7% /остеоид-остеому, гигантоклеточну» опухоль, кисту кости/. Экспертная оценка клинико-рентгенологических данных

28,76% /21 из 73 ошибочных заключений/ показала, что возраст больных /от 12 до 17 лет/, стертые клинические проявления болезни или острое начало с высокой температурой, выраженной болью в области поражения на фоне предшествующей травмы, начальные рентгенологические признаки привели к ошибочной трактовке этих наблюдений. В остальных 71,23% /52 из 73 ошибочных диагнозов/ за воспалительные, доброкачественные процессы принимали типичные в той или иной степени проявления остеогенной саркомы, что свидетельствует о недостаточном уровне знакомства рентгенологов общей сети с признаками сарком костей.

В 7,7 % /29 случаев/ по рентгенограммам, выполненным после травмы, был поставлен диагноз «ушиб» /2,7%/ или «перелом»/5,0%/. Во всех этих случаях ретроспективный анализ рентгенограмм показал наличие патологического перелома на уровне поражения кости с выявленными незначительными признаками опухоли /участки опухолевого костеобразования, очаги деструкции, различная реакция периоста/, ошибочно трактуемые по месту жительства как реакция кости на перенесенную травму. Таблица 8. Анализ заключений по рентгенограммам, произведенным при первичном обследовании по месту.жительства 377 больных остеогенной саркомой

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЧИСЛО БОЛЬНЫХ

абс. %

ВОСПАЛЕНИЕ: 63 16.7

остеомиелит 42 11.1

туберкулез 6 1.6

бурсит 6 1.6

синовиит 6 1.6

артрит 3 0.8

Доброкачественная опухоль 10 2.7

ТРАВМА: 29 7.7

ушиб 10 ' 2.7

перелом 19 5.0

Без патологии 43 11.4

ВСЕГО 145 38.5

Злокачественная опухоль 232 61.5

ИТОГО 377 100.0

Из табл. 8 видно, что в 11,4% /43 случая/ на первичных рентгенограммах не было обнаружено никаких патологических изменений, а при ретроспективном просмотре этих же рентгенограмм выявлены начальные признаки остеогенной саркомы.

Итак, частота ошибок при первичном обследовании 377 больных остеогенной саркомой составила 57,6% /38,5% - вследствии ошибочной трактовки рентгенограмм и

>

19,1 % - из-за того, что рентгенологическое исследование не было проведено своевременно/.

Из 377 больных при первичном обследовании в 61,5% /232 случая/ была заподозрена злокачественная опухоль. Анализируя данные этих больных, отметили, что в большинстве случаев диагностируемая опухоль была уже довольно больших размеров /II и III стадии заболевания/.

Таким образом, ошибки, допущенные при первичном обследовании больных осте-огенной саркомой, вытекают из следующих причин:

1. Отсутствие специфических клинико-рентгенологических проявлений остеосар-комы на начальных этапах развития опухоли и связанные с этим объективные дифференциально-диагностические трудности.

2. Недостаточно четкая оценка анамнестических данных /провоцирующий характер травмы при нарастании болевых ощущений и увеличении припухлости в области поражения/.

3. Слабая онкологическая настороженность врачей общей сети /назначение тепловых процедур без рентгенологического исследования/.

4. Недостаточная квалификация рентгенологов первичного звена /неполноценная методика обследования больного, незнание не только начальных, но и в большинстве случаев характерных рентгенологических признаков саркомы костей/.

5. Неизученность начальных рентгенологических признаков остеогенной саркомы.

6. Крайне низкая онкологическая настороженность населения / поздняя обращаемость за первичной медицинской помощью/.

7. Неполноценное, недостаточное использование средств и методов диагностики при первичном обследовании данной группы больных /радионуклидное, морфологическое исследовавние/.

Анализ диагностических расхождений и ошибок, допущенных в специализированных отделениях онкологических институтов, проводили на основании ретроспективного просмотра рентгенограмм всех 377 больных остеогенной саркомой с учетом данных морфологического исследования.

Достоверные нозологические заключения /остеогенная саркома/ при проведении только традиционной рентгенографии составили 79,58% /300 наблюдений/. Предположительный диагноз о наличии злокачественной опухоли в области поражения кости установлен в 4,77% /18 наблюдений/.

При пересмотре клинико-рентгенологических данных 18 больных, у которых заподозрили злокачественную опухоль, не указав нозологическую принадлежность ее, выявили, что только по рентгенограммам вынести однозначное заключение было невозможно. Это связано с локализацией процесса /сложная анатомическая область/, с отсутствием характерных признаков остеогенной саркомы, с минимальными клиническими проявлениями опухоли.

Проведенный ретроспективный анализ ошибок, допущенных в клиниках по первым рентгенограммам, показал, что даже в специализированных диагностических отделениях онкологических институтов неправильная трактовка рентгенограмм составила

15,65± 1,87% или 59 наблюдений. В подавляющем большинстве случаев /83,05% или 49 из 59 ошибочных заключений/, эти ошибки касались отличительного распознавания внутри группы злокачественных опухолей. Процент же ошибочных диагнозов, связанных с другими забо леваниями,составил 16,95% /10 из 59 случаев/. Таблииа 9. Заключения, вынесенные по первичным рентгенограммам в клинике институтов, при обследовании 377 больных первичной остеогенной саркомой

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЧИСЛО БОЛЬНЫХ

абс. %

Хондросаркома 26 6.90

Саркома Юинга 12 3.18

Фибросаркома 6 1.59

Паростальная саркома 2 0.53

Метастаз / з 0.80

Гигантоклеточная опухоль 3 0.80

Киста кости 2 0.53

Остеомелит 4 1.06

Травматический периостит 1 0.27

ВСЕГО 59 15.65

Злокачественная опухоль 18 4.77

Остеогенная саркома 300 79.58

ИТОГО - • 377 100.00

Особые затруднения представляла дифференциация остеогенной саркомы внутри 1руппы злокачественных опухолей /хондросаркома, саркома Юинга, фибросаркома, паростальная саркома/. Это связано, по нашему мнению, со следующими причинами:

- не .существует патогномоничного или даже ни одного решающего рентгенологиче ского признака этих новообразований, особенно при смешанной или остеслитической остеосаркоме; ,

- отсутствие публикаций в советской литературе по периостальной и интракорти-кальной остеогенных саркомах.

Значительные трудности возникали при дифференциальной диагностике остеолити-ческой остеосаркомы с гигантоклеточной опухолью /3 случая, 0,79%/ из-за нехарактерной для саркомы рентгенологической картины /вздутие, булавовидное расширение поращенного отдела кости, ячеисто-трабекулярной структуры очага поражения/.

В 2 /0,53%/ случаях с ошибочным диагнозом «аневризматической кисты кости» отсутствовал болевой синдром, выявленный очаг деструкции был с четко очерченным ' ободком.

В 3 из 59 ошибочно вынесенных заключениях писали о наличии «хронического опухолеподобного остеомиелита» с нетипичным для злокачественной опухоли клини-ко-рентгенологическим течением.

Еще в одном наблюдении периостальной остеосаркомы только по рентгенограммам до гистологического исследования было вынесено ошибочное заключение - «травматический периостит». Учитывая анамнез /частые травмы/, нехарактерную клинико-рентгенологическую картину /ноющие и незначительные боли, бахромчатый пери-остоз без изменения структуры кости/, допустили ошибку при трактовке рентгенограмм.

Что касается дифференциальной диагностики между остеогенной саркомой и одиночным метастазом при локализации процесса главным образом в плоских костях, то нет достаточно достоверных рентгенологических симптомов, позволяющих их различать. Характер патологического образования в том и другом случае может быть одинаков. Более того, одиночный метастаз может быть первым и единственным клинико-рентгенологическим проявлением злокачественного процесса у больного, а первичная опухоль - обнаруженной лишь при патологоанатомическом исследовании.

Во всех сложных диагностических случаях окончательный диагноз был вынесен только после гистологического исследования. В большинстве этих наблюдений подтверждение или исключение рентгенологического заключения было получено после проведения оперативного вмешательства при исследовании удаленной опухали.

При сравнении результатов традиционной рентгенографии и рентгеновской компьютерной томографии, проведенных 88 больных остеогенной саркомой, у 51 /57,95%/ больного с помощью обеих методик нозологическая принадлежность опухоли /остео-генная саркома/ определена правильно. Предположительный диагноз - злокачественная опухоль, остеогенная саркома? установлен в 12,5% /11 из 88 случаев/ при выполнении традиционной рентгенографии и в 10,23% /9 из 88 наблюдений/ - по компьютерным томограммам.

Как видно из табл. 10, результаты обеих методик оказались ошибочными у 16 /18,18±4,11 %/ больных, что обусловлено известным многообразием проявлений остеогенной саркомы, а также затруднениями, возникающими при диагностике редко встречающихся типов злокачественных опухолей костей. Даже ретроспективный анализ не позволил однозначно высказаться о характере данных процессов. На основании данных РКТ установлен правильный диагноз у 10 /11,36±3,38%/ больных и отвергнуто ошибочное клинико-рентгенологическое заключение, что связано с техническими возможностями РКТ. В 8 /9,09±3,06%/ случаях данные рентгенографии были точны, а результаты РКТ оказались ошибочными, что свидетельствовало о сложностях проведения дифференциальной диагностики этой опухоли. Таким образом, количество ошибок, допущенных при трактовке рентгенограмм /26 случаев, 29,54±4,86% / и компьютерных томограмм /24 случая, 27±4,78%/ было практически одинаково /р>0,05/, что говорит об относительно равных возможностях двух этих методик при выявлении остеосаркомы.

Таблица 10. Ошибки, допущенные при трактовке рентгенограмм и компьютерных томограмм у 88 больных остеогепиой саркомой

МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ

Традиционная Рентгеновская компью-

рентгенография терная томография

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Число больных

абс. % асб. 7.

Хондросаркома 11 12.5 14 15.9

Паростальная саркома 1 1.14 4 4-54

Фибросаркома 3 3.41 1 1.14

Злокачественная фиброзная гистиоци- _ _ 1 1.14

тома

Саркома Юинга 2 2.27 1 1.14

Метастаз 1 1.14 - -

Гигантоклеточная опухоль 3 3.41 2 2.27

Хондробластома - - 1 1.14

Киста кости 2 2.27 - -

Остеомиелит 2 2.27 - -

Травматический периостит 1 1.14 - -

ВСЕГО 26 29.54 24 27.27

Заключительным методом диагностики остеогенной саркомы во всех наших наблюдениях было морфологическое исследование /пункционная биопсия, трепанбиопсия, открытая биопсия, цитологическое или гистологическое исследование удаленной опухоли/. При цитологическом исследовании материала допущено 7,69% ошибок /29 из 377 наблюдений/.

Приведенные данные свидетельствуют о пределах каждой из применяемых нами методик для выявления остеогенной саркомы. Ни один из методов диагностики не выявил строго специфичных для остеосаркомы признаков, а, следовательно, не'гарантировал от ошибок.

Всвязи с этим считаем, что только комплекс применяемых лучевых методов с учетом клинической симптоматики и данных морфологического исследования позволит максимально приблизить достоверность диагностики остеогенной саркомы к истинной, ведущей к своевременному и адекватному лечению.

Выводы

1. Проведенный анализ клинико-реитгенологического материала на начальных этапах развития опухоли свидетелы:тпует о возможностях ранней диагностики остеогенной саркомы.

2. Рентгенологическим симптокомплексом начальных проявлений остеогенной саркомы является участок опухолевого костеобразования, очаг деструкции или их сочетаний без разрушения наружного контура кортикального стоя и периостозов, а также

отсутствие признаков репарации и реакции костной ткани, окружающей саркоматозный очаг.

3. Клинико-рентгенологическая картина остеогенной саркомы и динамика развития процесса не зависят от таких факторов как локализация опухоли в скелете, пол и возраст больных.

4. Для своевременной диагностики и адекватного лечения целесообразно в рентгенологической классификации остеогенной саркомы, помимо общепринятых разновидностей /остеобластическая, остеоллтическаая и смешанная/ выделить периостальную и интракортикальную остеосаркомы.

5. Периостальная остеосаркома в отличие от других разновидностей проявляется в рентгенологическом изображении только наличием периостальных наслоений /от нежных радиальных спикул, бахромчатого периостоза до грубых негомогенных напластований/ без видимых поражений других слоев кости.

6. Интракортикальная остеосаркома - диафизарная опухоль, первоначально локализованная в утолщенном кортикальном слое в виде мелкоочаговой деструкции без характерной для воспалительных процессов периостальной реакции.

7. Возможное сочетание одномоментного развития остеогенной саркомы и варианта формирования бугристости большеберцовой кости у подростков требует повышенной онкологической настороженности.

8. Отдаленные и 81ир-метастазы в костях могут возникать до появления метастазов в легких, что вызывает необходимость проведения радионуклидного исследования скелета во всех наблюдениях.

9. Сцинтиграфия позволяет уточнить границы внекостного компонента опухоли и выявить отдаленные метастазы в скелете. .

10. Компьютерная томография существенно облегчает диагностику в сложных анатомических областях и оценку местной распространенности опухоли. '

11. Проведенный анализ причин диагностических ошибок на разных этапах обследования больных остеогенной саркомой, показал:

а/ при первичном обследовании частота ошибок связана с низкой квалификацией врачей, недостаточной онкологической настороженностью как врачей, т£к и больных, отсутствием клинико-рентгенологических критериев ранней диагностики;

б/ отсутствие патогномоничных клинико-рентгенологических признаков остеогенной саркомы крайне затрудняют дифференциальную диагностику внутри группы злокачественных новообразований, составляя основную причину ошибочных диагнозов в специализированных онкологических учреждениях.

12. Предлагаемый диагностический алгоритм создает основу для комплексного исследования и совершенствования выявления остеогенной саркомы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обязательное проведение рентгенологического исследования больным с жалоба-1и на боли в костях и суставах, особенно детям и подросткам, при наличии травмы, ентгенограммы должны выполнять не позднее двух недель после первичного обраще-ня к врачу. • '

2. При выявлении по месту жительства клинико-рентгенологических признаков, ызывающих малейшее подозрение на саркому кости, немедленно направлять таких ольных в онкологические центры, специализированные отделения, клиники или нституты, где возможна морфологическая верификация диагноза, квалифицирован-юе обследование и адекватное лечение.

3. Следует проявлять повышенную онкологическую настороженность у подростков выявленым вариантом развития бугристости большеберцовой кости /остеохондропа-ия/ в силу возможного одномоментного развития в этой же области остеогенной аркомы.

4. Необходимо производить рентгенологическое исследование не только предпола-аемого пораженного саркомой отдела кости, но и близлежащего сустава, так как могут >ыть обнаружены клинически неопределяемые /без болевого синдрома/ 5к1р-метаста-1Ы, локализующиеся преимущественно, по нашим данным, в эпиметафизах длинных : остей.

5. У лиц^обнаруженными воспалительными процессами, доброкачественными опу-солями и опухолеподобными поражениями костей обязательно проводить динамиче-:кое наблюдение, особенно при нерезультативности проведенного лечения. В ходе ¡жегодной диспансеризации населения /особенно дети и подростки/ формировать ■руппы риска развития сарком костей для последующего систематического клинико-зентгенологического наблюдения.

6. При поступлении в специализиованное онкологическое учеждение всем больным остеогенной саркомой обязательно проводить радионуклидное исследование скелета иже при отсутствии метастазов в легкие. Это связано с тем, что отдаленные метастазы в скелете могут пояатяться раньше метастазов в легкие.

7. Применение рентгеновской компьютерной томографии рекомендуется только после традиционной рентгенографиидля оценки местной распространенности опухоли /определение размеров »некостного компонента опухоли, поражения костного мозга, взаимосвязи саркомы с магистральными сосудами'/ в длинных костях и наличии клинических симптомов в сложных анатомических областях /череп, грудная клетка, кости таза/ при неадекватных данных традиционной рентгенографии.

8. Ни один из методов диагностики не выявляет строго специфичные для остеогенной саркомы признаки и, следовательно, не гарантирует от ошибок.Поэтому необходима обязательная морфологическая верификация диагноза во всех случаях.

9. Для обследования больных с остеогенной саркомой или при подозрении на нее рекомендуем использовать предложенный диагностический алгоритм, включающий отдельные лучевые методики в определенной последовательности: традиционная рентгенография, радионуклидное исследование, рентгеновская компьютерная томография /по показаниям/.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Елашов Ю.Г., Ведзижев Г.И., Забродина A.B. Рентгенологическое выявление опухолевых и предопухолевых заболешшнй костей при диспансеризации населения //Тез.докл. V Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. - Смоленск. -1986. -С.115.

2. Елашов Ю.Г., Гунько Р.И., Забродина A.B. Рентгенологическая оценка результатов облучения при комбинированном /лучевом и хирургическом/ лечении остеогенной саркомы //Результаты и перспективы предоперационного облучения опухолей: Сб.научн. работ. - Обнинск. - 1986. - С.111-112.

3. Колесникова Е.К., Забродина A.B. Возможности компьютерной томографии в комплексной диагностике остеогенной саркомы костей //Тез.докл. IV Всесоюзного симпозиума по вычислительной то мографии. - Ташкент. - 1989. - С.196-197.

4. Елашов Ю.Г., Ведзижев Г.М., Забродина A.B. Анализ и пути предупреждения ошибок при распознавании сарком костей //Тез.докл.VIII Республиканской научной

" конференции онкологов Молдавии. - Кишинев. - 1989. - С.76-77.

5. Колесникова Е.К., Забродина A.B. Компьютерная томография в диагностике остеогенной саркомы //Тез.докл. VIII Республиканской научной конференции онкологов Молдавии. - Кишинев. 1989. - С.41-42.

6. Забродина A.B. Остеогенная саркома таранной кости //Мед.радиология.'- 1990. -T.35.-N3.-С.41-42.

7. Забродина A.B. Комплексная диагностика остеогенной саркомы // Мед.радиология. - 1990. - Т.35. - N7. - С.54-57.

8. Забродина A.B. Анализ результатов рентгенографии и рентгеновской компьютерной томографии в диагностике остеогенной саркомы //Тез.докл. V Всесоюзного симпозиума по вычислительной томографии. - М. - 1991. - С.127-128.

9. Забродина А.1!. Сравнительный анализ результатов традиционной рентгенографии и рентгеновской компьютерной томографии при обследовании больных первичной остеогенной саркомой //Физическая медицина. - 1991. -Т.1. № Г. - С.35-42.