Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Комплексная радионуклидная диагностика остеогенной саркомы

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР им. II. II. БЛОХИ! 1А

-^пг-ад-----------

сен на правах рукописи

РЫЖКОВ АЛЕКСЕЙ ДМИТРИЕВИЧ

КОМПЛЕКСНАЯ РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТЕОГКННОЙ САРКОМЫ

(14.00.14 - онкология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена в отделении радиоизотопной диагностики (руководитель - кандидат медицинских наук 0. В. Ширяев) Онкологического Научного центра им. Е Е Елохина РАМН (директор -академик Е Е Трапезников).

Научные руководители:

, доктор медицинских наук, профессор Р. И. Габуния доктор медицинских наук М. Д. Алиев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. 3. Агранат доктор медицинских наук, профессор Д. В. Комов

Ведущее учреждение - Московский научно-исследовательский онкологический институт им. Е А. Герцена МЗ РФ.

Защита диссертации состоится " " 1дд7Г.

в часов на заседании диссертационного Ученого Совета

(К.001.17.01) при Онкологическом научном центре им. ЕЕБлохина РАМН (Мэсква, 115478, Каширское шоссе,24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Онкологического научного центра им. Е Е Блохина РАМЕ

Автореферат р<чзослан " " 1997г.

Ученый секретарь диссертационного Ученогосовета Совета, доктор медицинских наук, профессор В. С. Турусов

АКТУАЛЬНОСТЬ T1;:M1J

Первичные злокачественные опухоли костей один из наиболее трудных в диагностическом и лечебном планр разделов клинической онкологии. Среди них особое место занимает остеогенная саркома, имеющая наибольший удельный вес среди других первичных злокачественных опухолей костного скелета и отличающаяся чрезвычайно быстрым развитием и бурным ранним ыетастазированием. частота кот-дюго достигает 75-95%. а средние его сроки не превышают 3-1ÍJ mi-о ( Трапезников. 19Р.0). Прогноз те чения остеогенной саркомы неблагоприятный. 5 летняя выживаемость по обобщенным данным ведущих клиник мира не превышала до недавнего времени 12-18£ (Jaffe et al. .1983. Rosen et al 1983).

Диагностика и лечение остеогенной саркомы является крайне сложной проблемой.

В настоящее время главенствующим является комбинированный метод воздействия на неопластический очаг в кости. При этом, основой продолжает оставаться хирургический метод . Начиная с 70-х годов и. особенно, в последнее время все большее место в клинической практике занимает химиотерапия остеогенной саркомы(Трапезников 1994. Provisor el al. . 1907. Glasser et al. , 1994)

В настоящее время основным методом контроля эффективности проводимой химиотерапии является клиническое наблюдение за исчезновением симптомов болезни и комплекс рентгенологических методов исследования. При этом, биологическая активность опухоли, безусловно являющаяся важнейшим показателем агрессивности течения болезни, и отражающая скорость протекания метаболических процессов в опухолевой отроме. методами структурного анализа может быть оценена лишь в динамике наблюдения и опосредованно. Проблемой остается и контроль за консервативным воздействием на первичную опухоль, так 1сак рентгенологически возможно оценить изменения, происходящие в опухолевой тканк после проведенного лечения, лишь спустя 2 - 3 недели.

В последние СО лет подходы к диагностике с помощью радиофармпрепаратов первичных костных опухолей и. в частности, остеогенной саркомы, хотя и претерпели существенны^ изменения, но новые методы (например, позитронная эмиссионная томография) еще не получили должного распространения fSch'iltp et- al. 199G).

Наиболее распространенная планарная сцинтиграфия используется, в основном, для выявления костных метастазов и, в меньшей мере, для оценки местной распространенности процесса (Габуния Р. И. и др. ,1979,Сиваченко и др. ,1986 Le Trent. , 1988)

Динамическая сцинтиграфия, позволяющая вскрывать тонкие физиологические процессы, протекающие в исследуемом органе, используется в диагностике костных поражений не часто. Выделение физиологического аспекта, составляющее основную ценность гаммахронографии, дает возможность более детального изучения как функциональной способности исследуемой ткани, так и биологической активности формирующих ее клеток (KfcCul lough R. W. 1988. , Gandsman E.J. , 1990).

С развитием однофотонной эмиссионной томографии (ОКЭКТ) появился новый способ представления информации в виде послойной визуализации распределения радиофармпрепарата (РФГО в исследуемом органе, дающей представление о соотношении функционирующей и нефункционирующей ткани(Haerton R. L. ,1984). Работы по количественной ОКЭКТ свидетельствуют о возможности определения объема органов путем суммирования элементов в томосцинтиграммах.

Исходя из сказанного, актуальной задачей диагностической службы в настоящее время является поиск новых методов диагностики и контроля эффективности лечения остеогенной саркомы, определения функциональной активности опухолевой ткани, обусловливающей как агрессивность течения заболевания, так и отражающей изменения в опухоли в процессе лечения.

Учитывая абсолютное несоответствие наиболее распространенного клинического применения радионуклидных методов исследования костей современным знаниям и арсеналу радиодиагностических процедур, имеющихся в нашем распоряжении, мы сформули ровали цель нашего исследования:

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель настоящей работы состояла в долечебной оценке функционального и структурно-функционального состояния опухолевой ткани при остеогенной саркоме и контроле эффективности дооперационного химиотерапевтического лечения с помощью комплекса радиодиагностических методов исследования,

включающего динамическую сцинтиграфию, эмиссионную компьютерную томографию и планарную сцинтиграфию.

Для достижения этой цели были поставлены слеудующие задачи:

1. Изучить с помощью динамической сцинтиграФии функпиональ ное состояние опухолевой ткани.

С. Изучить возможности однофотонной эмиссионной компьютер ной томографии в оценке структурно Функционального состоянии опухолевой ткани.

3. Изучить сцинтиграфические особенности остеогенн^й спрко мы о использованием комплекса радионуклидных методов исследо вания, включающего динамическую сцинтиграфию. план;юную 'чшп тиграфию и (ЖЭКТ.

4. Оценить эффективность химиотерапевтического лечения ос теогенной саркомы с помощью динамической, планарной сцинтигра фии и ОФЭКТ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые изучено функциональное и структурно-функциональное состояние неопластического очага при остеогенной саркоме с помощью динамической сцинтиграФии, планарной сцинтиграфии и ОФЭКТ и проведен анализ зависимости включения радиофармпрепара та от степени жизнеспособности опухолевой ткани.

Дана комплексная радионуклидная картина при различных вариантах остеогенной саркомы, заключающаяся в характеристике функциональной активности опухолевой ткани и особенностях пространственного распределения РФ!1

Изучены изменения функционального и структурно функционального состояния опухолевой ткани под влиянием химиотерапеп тического лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Внедрен в практику комплекс радиодиагностических проце дур, состоящий из динамической сцинтиграфии. эмиссионной компьютерной томографии в сочетании с планарной сцинтиграфией. позволяющий расширить возможности диагностики и контроля эф

фективности лечения больных остеогенной саркомой, оценить функциональную активность патологической ткани и определить степень спонтанного некроза в опухоли, а также, лающий возможность объективного радионуклидного мониторинга в процессе доо-перационной химиотерапии.

Результаты исследования внедрены в практику отделения радиоизотопной диагностики ОЩ РАЖ

Работа выполнена в лаборатории радиоизотопной диагностики ОЩ РАМН, заведующий - к. м. н. Ширяев С. В.

Материалом для настоящего исследования послужили 86 больных, наблюдавшихся в ОЩ РАМН в 1988-1996гг.

Апробация работы Работа апробирована на совместной научной конференции отделений радиоизотопной диагностики, хирургического общей онкологии и рентгенодиагностики ОЩ им. Н. Е Блохина РАМН. Материалы исследования доложены на международном симпозиуме, проведенном совместно ВОНЦ АМН СССР и фирмой "Сименс" в 1990г.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 110 страницах и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 118 источников (46 отечественных и 72 зарубежных).

Диссертация иллюстрирована 11 таблицами и 19 рисунками.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Настоящая работа основана на комплексном анализе результатов различных методик радионуклидного исследования костной системы (планарной сцинтиграфии, динамической сцинтиграфии и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии) с 99ш-Тстех-нефороы у 86 больных, поступивших для обследования и лечения в НИИКО ОЩ РАМН с 1988 по 1996 гг.

Планерная сцинтиграфия , динамическая сциктиграфия и ОФЭКТ проведены всем больным. 35 пациентов прослежены в процессе химиотерапевтического лечения, проведенного до оперативного вмешательства. Результаты радионуклидных методов сопоставлялись с данными рентгенографии, выполненной в сходные сро-

ки и патологоанатомических исследований после операций.

Среди 86 обследованных было 58 (67%) мужчин и 20 (03%) женщин в возрасте от 15 до 39 лет. Среди обследованных преоб ладали люди в возрасте от 16 до 22 лет - 75 (87%).

Распределение больных в зависимости от разновидности и локализации саркомы приведено в таблице.

ТАБЛИЦА N 1. Распределение больных в зависимости от

локализации и разновидности остеогенной саркомы

|------1-1----------------------------1

I | РАЗНОВИДНОСТЬ |

ЛОКАЛИЗАЦИЯ | | Остеобла-| Остео | Смешанная |

(кость) I | стическая| литичеекая| |

Iп-86| п=25 | п-24 | п=37 |

|бедренная II I |

| дистальный метафиз| 49 | 14 | 15 | 20

I диафиз I 3 | 1 | | 2

|большеберцовая II | |

| проксимальный метафиз| 18 | 6 | 5 | 7

| дистальный метафиз I 2 | 1 I I 1'

|плечевая | | I |

| проксимальный метафиз| 9 | 4 | 2 | 3

|малоберцовая I | | |

| проксимальный метафиз| 2 | - I 1 I 1

| дистальный метафиз | 2 | I 1 I 1

|подвздошная I 1 I 1 I I

I__I_I_I___________I

Остеобластическая остеосаркома составила -29%, остеолитическая - 28% и смешанная - 43%.

МЕТОДИКИ РАДИОНУКЛИДНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Для оценки состояния костной ткани мы использовали комплекс радионуклидных процедур, включавший планарную сцинтигра-фию, динамическую сцинтиграфию и ОФЭКТ.

В качестве радиоиндикатора использовался отечественный радиофармпрепарат 99т технефор. Вводимая активность составила 370-555 МБк в зависимости от массы тела пациентов.

На первом этапе проводилась двухпланарная динамическая сцинтиграфия, осуществлявшаяся непосредственно после внутривенного введения 99т 'Гс технефора в первые 31 минуту. Исследо вания проводились в положении лежа на спине или. если имелась выраженная контрактура не менее 90 градусов, лежа на боку для более близкого подведения детектора, ориентированного на область поражения. Первый детектор ориентировался на область сердца пациента. Второй детектор ориентировался на пораженный отдел и на контрлатеральную область и располагался параллельно оси тела исследуемого. Измерения проводились в двухфазном ре жиме записи кадров в формате 64x01. Первая фаза с длительностью кадров 10 с включала 6 кадров. Вторая фаза включала 30 кадров с длительностью по 1 мин каждый. Введение РФП осуществлялось внутривенно под жгутом. Сбор информации начинался синх ронно со снятием жгута.

На втором этапе через 3 часа после введения РФП проводи лась планарная сцинтиграфия скелета в режима сканирования все го- тела и с дополнительным прицельным снимком лежа на спине.

Непосредственно после сцинтиграфического исследования проводилась ОКЭКТ путем регистрации излучения с 60 различных проекций вокруг вертикальной оси с экспозицией каждой проекции 20 сек. Помимо трансаксиальных срезов реконструировались сагиттальные и корональные срезы.

ОБЪЯСНЕНИЕ ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ОРИГИНАЛЬНЫХ МАТЕМАТИЧЕСКИХ ПРОГРАММ И МЕТ01ШЮ1 ОБРАБОТКИ

ДИНАМИЧЕСКАЯ СЦИНТИГРАФИЯ

Для оценки данных динамической сцинтиграфии нами разработана методика интерпретации полученных результатов, основанная на построении камерных моделей транспорта Т'ФП в организме.

Обработка результатов динамической сцинтиграфии прово дилась следующим образом.

На первых кадрах в поле зрения первого детектора с по мощью джойстика обрисовывалась область сердца для построения кривой клиренса. 'Затем, на последнем кадре, снятом со второго детектора, над изображением пораженного отдела выделялись об

ласти интереса, соответствовавшие очагу поражения в целом и области, соответствовавшие зонам с максимальным и минимальным накоплением РФП. Выделялась, также, область интереса над непораженным отделом (как правило, контрлатеральный отдел) скелета. Соответственно всем выделенным областям строились гистограммы. После запоминания в последовательные области сохранения получали распечатку с модельными коэффициентами.

ОДНОФОТОННАЯ ЭМИССИОННАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ.

Полученные в результате стандартной обработки трансаксиальные срезы реконструировались заново во фронтальном или (при контрактуре) в сагиттальном сечении.

Серия срезов просматривалась, и производился подсчет пространственных числовых показателей (протяженность очага по длиннику кости, диаметр очага). Подсчет объемных показателей производился как в отношении всего очага поражения, так и в отношении зон с различным уровнем накопления РФП в пределах изображения всего очага. Таким образом, представляется возможной оценка объемных характеристик отдельных сцинтиграфических фрагментов опухоли, имеющих различную степень функциональной активности, являющейся отражением протекающих в опухоли патофизиологических процессов. Программа оценки объемов по полученным срезам разработана математиком лаборатории радиоизотопной диагностики ОНЦ РАМН Л Я. Фишманом.

ОЦЕНКА СЦИНТИГРАММ

На первом этапе анализировались результаты динамической сцинтиграфии. После реконструкции кривой клиренса получали системный коэффициент, характеризовавший кинетику транспорта РФП из камеры крови К О. Затем, анализировались коэффициенты кривых, снятых с областей интереса непосредственно над областью поражения. При анализе последних мы пользовались тремя коэффициентами, снятыми с "внешней" модели.

Коэффициент К1 вычислялся как отношение координат кривой середины исследования к координатам в начале исследования. Коэффициент К2 вычислялся как отношение координат конца исследования к координатам середины и КЗ - как отношение К1/К2.

Кроме того, мы пользовались параметром Ки, характеризующим

интенсивность процесса включения РФП во времени в различных участках визуализируемого очага поражения. При этом рассчитывалось отношение нормированных на площади соответствующих зон интереса суммарных отсчетов над патологическим участком и над контрольным участком за время от 2 минуты до конца исследования.

Расчеты коэффициента Ки в автоматическом режиме производились не только при определении отношений патология/норма, но и для определения взаимозависимости собственно патологических кривых, отражающих различную степень активности процесса в отдельных фрагментах изображения опухоли.

При интерпретации данных планарной сцинтиграфии учитывались уровень и характер физиологического накопления индикатора в костной ткани, а также, размеры очага поражения с определением его топики, контуры очага, распределение РФП, определение показателя относительного накопления индикатора.

/

{¡¿¿третьем этапе анализировались результаты ОФЭКТ. Визуальная оценка томосцинтиграмм заключалась в установлении топики очага поражения, определении распространенности за пределы нормальных контуров кости и характеристике степени включения РФП в различных участках очага в пределах его пространственного изображения.

Полученная информация дополнялась математическим анализом, заключавшимся в определении пространственных размеров (протяженность по длиннику кости, поперечные размеры по продольным осям), а, также, объемных характеристик, включавших как общий объем визуализируемого очага, так и объемы его участков с различной интенсивностью включения РФП.

При выполнении эмиссионной томографии в автоматическом режиме регистрируется абсолютный максимум накопления РФП на ячейку. Исходя из данного показателя мы заложили в программу обработки несколько градаций уровней фиксации РФП, выраженных в процентном отношении к максимуму, и идентифицировали объемы выделенных зон интереса :

ROI VOLUM MIN AVE MAX UPTAKE VOLUM(ml)

ПМАХ 4 MAX Г.МАХ ОМАХ

ИЛ - области интереса

UPTAKE - объем с уровнем VOLUMf ml) накопления 2МАХ - 20% от максимума

V0LUM - объем в куб.см

МШ - минимум накопления АУЕ - средний уровень

4МАХ - 40% 6МАХ - 60% 8МАХ - 80%

накопления МАХ - максимальный уровень накопления

У всех 86 больных были изучены и сопоставлены с данными клинико-рентгенологического и морфологического обследования результаты планарной сцинтиграфии, динамической сцинтиграфии и ОФЭКТ. На основании этих сравнений определено соответствие комплексной радионуклидной картины, составленной по результатам трех видов исследования, данным долечебного клинико-рентгенологического обследования и динамике изменений в процессе лечения больных с остеогенной саркомой.

ХАРАКТЕРИСТИКА СЦИНТИГРАФИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ПРИ ПЛАНАРНОМ, ДИНАМИЧЕСКОМ И ОФ0КТ-ИССЛЕДОВАНИЯХ

Процедура оценки результатов исследований начиналась с визуализации картин, полученных в процессе каждого в отдельности радионуклидного исследования.

Планарная сцинтиграфическая картина поражения кости при остеогенной саркоме представляет собой атипичную зону повышенного в сравнении с нормальным уровнем накопления РФП, расположенного в области клинически определяемой опухоли. Форма зоны поражения отличается богатым полиморфизмом, а размеры этой зоны, интенсивность и характер включения индикатора могут варьировать в широких пределах.

Хотя внешние края патологической зоны, как правило, неровные, в целом, просматривается четкая тенденция всесторонней пространственной ее распространенности. При этом, совершенно невозможно по уровню и характеру накопления РФП отделить внут-рикостный от внекостного компонента.

Ввиду того, что при планарной сцинтиграфии картина является плоскостным представлением объемного процесса, происходит известная нивелировка передаваемой информации, заключающаяся в суммированном отображении топически различающихся в пространс тве участков, имеющих неодинаковую функционально-структурную характеристику, в единую усредненную картину. Помимо этого, при планарном исследовании не всегда четко идентифицируются границы патологической зоны вследствие как усиленного кровоснабжения на стороне поражения, так и перифокального воспаления. Эти факторы приводят не только 1; усилению накопления РФП в диафизе выше места поражения (при локализации в эпиметафи-зе), но и в повышении фиксации индикатора в эпиметафизарной зоне смежной кости. Подобный феномен чрезвычайно часто встречается при поражении дистального м^тафиза бедренной кости, когда в проксимальном метафизе большеберцовой уровень накопления РФП превышает таковой в контрлатеральном отделе.

Таким образом, диагностические возможности планарной сцинтиграфии при остеогенной саркоме заключаются ь характери-зации плоскостной картины ¿изображения патологического очага и определении уровня гиперфиксации РФП путем оценки относительного процента накопления индикатора.

Характер включения РФП при остеогенной саркоме часто носит неравномерный характер. На фоне очагов с максимальным уровнем накопления просматриваются участки с относительно сниженной фиксацией индикатора, располагающиеся чаще в центральных отделах зоны поражения. В ряде случаев а этих участках вообще отсутствует включение РФП, и тогда они имеют вид "холодных" очагов, расположенных в пределах визуализируемой опухоли. Однако они становятся видны только достигая определенных размеров, так как сравнительно мелкие и глубокозалегаюшие "холодные" очаги могут заслоняться лежащей более поверхностно актив но накапливающей препарат тканью.

Оценка показателя относительного накопления индикатора (ПОН) строится на сравнении уровней включения РФП г. месте по ражения и в контрлатеральном отделе скелета. Полученные показатели являются косвенным свидетельством степени активности протекания обменных процессов в зоне поражения. При остеогенной саркоме ПОН варьирует в очень широких пределах, превышая нормальный уровень в 4-10, и. даже. ."О ра:>. При этом, чом

- 13 -

больше "холодных" очагов, тем ниже, как правило, ПОИ

При динамической сцинтиграфии уже спустя минуту после попадания индикатора в организм в области опухолевого поражения отмечается включение РФП, нарастающее с течением времени. При этом, степень активности включения РФП в различных участках изображения опухоли часто неодинакова. Анализируя суммарную картину в конце исследования, составленную на основании последовательного сложения всех кадров, можно видеть, что на фоне выраженной гиперфиксации РФП, отмечающейся в зоне поражения, определяются участки относительно сниженного накопления, соответствующие наличию таковых при планарной сцинтиграфии. Построенные кривые с областей интереса, взятые в участках с неодинаковой степенью фиксации РПФ, свидетельствуют о различной скорости накопления индикатора в данных областях.

При интерпретации результатов динамической сцинтиграфии мы старались выбирать в качестве зон интереса области с максимальным, минимальным и промежуточным уровнем включения РФП.

Исходя из характера накопления РФП во времени нами были выделены 4 типа кривых.

Для первого типа, соответствовавшего зонам с наличием высокоактивной ткани, характерны неуклонно нарастающие кривые. В ряде случаев в течение всего исследования не отмечается сколько-нибудь существенного отклонения кривой от первоначального направления, и кривая приобретает близкую к прямой форму.

Кривые второго типа, самого распространенного, характеризовались первоначально довольно быстрым ростом после сосудистой фазы, а затем приобретали более сглаженную форму, сохраняя, вместе с тем, стабильный рост. Таким образом, чаще во второй половине исследования кривея несколько снижалась. Снижение это тем более выражено, чем более неравномерной по накоплению выглядит выбранная зона интереса.

Кривые третьего типа, чаще всего соответствовашие зонам интереса с промежуточным уровнем фиксации индикатора, отличались нарастанием в первой половине исследования и уплощением или близкой к нему формой во второй половине.

Кривые четвертого типа характеризовались меньшей амплитудой и после непродолжительного периода роста приобретали стойкую тенденцию к падению. Такой тип кривых соответствовал зонам интереса, построенным над участками со слабо выраженной

- 14 -

Фиксацией РФП или нал "холодными" очагами.

Чисто визуальная картина подкреплялась математическими выкладками в виде эмпирических коэ(1кЬициентов.

тип кривых

Ь-

Таблица 2. Соответствие показателей коэффициентов К1. К2 и КЗ кривым различных типов.

К1 I К2 | КЗ |

I I I

1.40 и более | 1.30-1.40 I 1.00 1.05 |

1.30-1.35 | 1.15 1.20 | 1.10 1.15 |

------------)--------------I ----------------1

1.25-1.35 | 1.00-1.10 | 1.20 1.25 I

I

1.10-1. 30

0. 00 0.95 | 1.20 -1.35 |

■Из таблицы видно, что кривые первого типа характеризовались неуклонным и равномерным нарастанием параметров коэффициентов в течении всего времени исследования.

При втором типе кривых имело место существенное снижение показателей К2. Именно в изменении •этого параметра и заключалось основное отличие кривых второго типа от первого.

Для кривых третьего типа были характерны сопоставимые показатели К1 и 113, а также отсутствие или незначительный прирост К2.

Уменьшение К2 и, как правило, небольшой прирост К1 соответствовали четвертому типу кривых.

Различение кривых между собой проводилось также с использованием показателей коэффициента интенсивности накопления индикатора тогда, когда при построении кривых с различных областей интереса имелись хотя бы два типа кривых. В этих случаях показатели Ки варьировали в очень широких пределах. При сравнении кривых из областей интереса с визуально максимальным и минимальным накоплением в ряде случаев Ки достигал пятикратного превышения уровня максимума над минимумом. Вместе с тем, при относительно гомогенном характере распределения РФП отно-

шение максимума к минимуму иногда составляло но более 10 -15%.

Особо следует охарактеризовать кривые "нормы", взятые из областей интереса с контрлатеральных отделов скелета.

Нормальной кривой соответствовали кривые третьего (при области интереса над метафизарной зоной) или четвертого типов (при диафизарной ориентации области интереса).

Таблица 3. Соответствие показателей К1, К2 и КЗ для нормальных кгирых.

тип кривых

К1

I К2

га

не более 1.20 | не более 1.05 | 1.15-1.20

не более 1.15 | 0. В01- 0.90 | 1.22-1.27

Из таблицы видно, что различие показателей двух типов кривых возрастает в процессе наблюдения, и наибольшая разница между ними отмечается в показателях - К2 и КЗ.

Это обусловливается анатомически неодинаковым кровообращением, приводящим к большей фиксации (особенно заметной в первые 30 минут) РФП в местах физиологически более богатой сосудистой сети.

Сравнение кривых патологии и нормы еще более показательно при учете отношений коэффициентов интенсивности Ки. Уже в первые 20 минут разница достигает, в ряде случаев, семи- , восьмикратного размера. С течением времени это различие только возрастает в тех случаях, когда идет активное включение РФП в патологическую кость. Иначе себя ведут кривые, выделенные над областями со сниженным накоплением в зоне поражения. Различие Ки в первой половине исследования больше, чем во второй, и, в целом, отношение Ки не выходило за рамки 150-300 %.

ОФ0КТ открыла новые возможности в оценке функционально- структурного состояния очага поражения при остеогенной саркоме. Пространственное представление визуализируемого неопластического очага позволило не только определить трехмерную рас-

пространенность опухоли и более точно охарактеризовать проходящие в ней метаболические процессы, связанные с костеобразо ванием, но и оценить объемы как функционирующей, так и нефунк-ционирующей ткани.

Очаг поражения при остеогенной саркоме на томосцинтиг-раммах выглядит в виде зоны аномального накопления индикатора, как правило, состоящей из очагов с различной интенсивностью включения РФП. Участки наивысшего включения ГФП граничат с фокусами относительно менее высокого накопления. И"пелко на фоне выраженной гиперфиксации визуализируются фокусы отсутствия включения РФП, расположенные чаще в центральных отделах патологической зоны. При просмотре серии срезов четко видна экс центричность участков наивысшего накопления индикатора. Па томограммах, соответствующих внешним отделам зоны поражения, почти всегда включение РФП носит более равномерный характер, чем в глубоких отделах. Участки с наивысшим уровнем гиперфиксации препарата располагаются чаще в эпиметафизарных зонах. При сравнении изображений планарной сцинтиграфии и ОФ0КТ убедительно выявляется различие в пространственной характеристике опухолевого очага. На томограммах более четко видны те неоднородности накопления РФП, которые не так явно видны или скрыты на планарной картине. Следует отметить, что ни на одном из проведенных томографических исследований не получено однородного изображения опухолевой ткани, как иногда это представлялось при планарной сцинтиграфии. Лаже на фоне бесспорно высокоинтенсивного процесса определялись участки относительно более низкого накопления индикатора, свидетельствовавшие о различной степени и характере протекающих обменных процессов.

При анализе томограмм бросалась в глаза более четкая от-граниченность зоны поражения от непораженной костной ткани, в сравнении с тем, как это представлялось на планарной картине. Если при стандартном сцинтиграфическом исследовании граница патологической зоны нередко выглядела размытой, с плавным снижением интенсивности накопления в сторону нормы, в ряде случаев, по протяженности составлявшей 2. 3 и, даже 4 см, то на каждом из срезов граница представлялась более контрастной, и не составляло труда ее идентифицировать. Сравнение результатов планарной сцинтиграфии и 0<ЮКТ с данными гистологического исследования после операций у 40 больных дало следующие результа-

- 17 -

ты, ниже приведенные в таблице:

Таблица 4. Расхождение в оценке протяженности опухолевого поражения по длиннику кости с помощью пла-нарной сцинтиграфии и ОФЭКТ в сравнении с данными патоморфологического анализа у 40 больных.

1 1 |Погрешность в опеределении | протяженности поражения в | [ см. I при планарной| сцинтиграфии | 1 i i при | ОФЭКТ | 1

| менее 0.5 I i i 1 21 | 20 |

I 1 1 0.5-1.0 | i i 1 S I i

1 1 I 1.0-2.0 | i 1 10 | 1 1 2 1 1

1 1 I 2.0-3.0 I i i 1 5 1 I 1 1 I

1 1 | 3.0-4.0 | i i 1 4 1 i 1 1 i

Как видно из таблицы, точность определения протяженности поражения с помощью OíQKT с незначительной погрешностью составила 95% ( 38 случаев из 40). В то же время при планарной сцинтиграфии ошибка несопоставимо выше. Точность со сходной в сравнении с СХЮКТ погрешностью составила только 52. 5% (21 случай из 40).

Как уже указывалось выше, ОФЭКТ, давая пространственную картину, позволяет оценить трехмерную распространенность патологической зоны. Сравнение результатов сцинтитомографии с гистологическими данными зафиксировало практически полное совпадение размеров при исследовании in vivo и патоморфологической оценкой. Различие не составило более 0. 2 - 0. 3 см.

Для большей убедительности мы провели показательное исследование больной с остеогенной саркомой in vivo и той же опухоли, выделенной непосредственно после оперативного вмешательства. С этой целью накануне операции мы осуществили томографию, введя дозу, адекватную массе пациентки, и составившую 740 МБк. Сразу после выделения опухоли после операции провели исс-

ледование макропрепарата с остаточной активностью. Естественно, что по истечении 15 часов после введения РФП поток гам ма-излучения от остаточной активности в опухоли резко сократился, что потребовало значительного удлинения продолжительности исследования. Однако, нам удалось обеспечить необходимую статистику набора импульсов, достаточную для реконструкции изображения. Полученные картины практически полностью совпали. Данный пример демонстрирует адекватность оценки томографичес кого изображения опухоли при исследовании in vivo.

Анализируя получение результаты, мы выявили четкую закономерность увеличения объемов с уровнями накопления 2МАХ и 4МАХ при внешне более неоднородных изображениях патологического очага. При сравнении данных-картин с результатами динами ческой сцинтиграфии БыявленёГзависимость относительного снижения уровня фиксации ГФП в первые 30 минут в большинстве зон интереса с падением накопления через 3 часа при выполнении ОФ0КТ. Напротив, увеличение объемов с высоким уровнем накопления согласовывалось с интенсивным включением РФП при динамической сцинтиграфии. В зонах интереса с наблюдавшимся падением включения индикатора при динамическом исследовании спустя 3 часа изображение приобретало вид "холодных" очагов.

При сопоставлении результатов радионуклидных исследований с данными морфологического анализа, а также опираясь на литературные источники, можно сделать вывод о зависимости увеличения или снижения скорости накопления и количества включенного в исследуемый фрагмент опухоли индикатора от преобладания процессов костеобразования или процессов некротизации в данном участке опухолевой ткани. Так, при превалировании функционально активных ¡слеток скорость и степень включения РФП отличается высокой интенсивностью. Напротив, спонтанная некротизация влечет за собой снижение активности перехода фосфатных соединений в зоне поражения вплоть до полного отсутствия накопления инди катора, проявляющегося в виде "холодных" очагов.

РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ОСТЕОГЕННОЙ САРКОМЫ

Нами были проведены сопоставления данных радионуклидных и рентгенологического методов исследования при остеопластичес-ких, смешанних и остсплитических опухолях.

- 19 -

Проведенный сравнительный анализ показал, что степень фиксации РФП зависит от выраженности признаков опухолевого костеобразования и характера деструкции кости.

При остеопластической форме отмечен наивысший уровень накопления индикатора при всех видах радионуклидных методик исследования.

Сцинтиграфически визуализировалась зона выраженной гиперфиксации РФП, характер распределения при этом разнился. В ряде случаев патологический очаг представлялся в виде участка с относительно гомогенным накоплением индикатора. В других случаях на фоне преобладавшей гиперфиксации присутствовали участки относительно более низкого накопления РФП или его отсутствия. Уровень гиперфиксации колебался в широких пределах и превышал нормальный в 7 -10 и более раз. При этом чем гомо-геннее выглядела зона поражения, тем ПОН был выше.

На эмиссионных томограммах изображение зоны поражения выглядело еще контрастнее. Так, участки относительного снижения накопления РФП визуализировались в большем количестве и присутствовали практически при всех исследованиях в отличие от планарной сцинтиграфии, указывая тем самым на параллельное протекание процессов спонтанного некроза в опухоли, наличие участков которого было подтверждено при морфологическом исследовании. Максимум абсолютного накопления РФП достигал 1050 -2425.

При динамической сцинтиграфии в областях с максимальным накоплением РФП кривая отличалась неуклонным нарастанием во времени, в ряде случаев лишь несколько снижая интенсивность подъема во второй половине исследования. Интересным наблюдением явилось усиление подъема кривой в сосудистой фазе соответственно большей интенсивности ее нарастания в течение исследования. Вместе с тем, на фоне ярко выраженной гиперфиксации РФП в зонах интереса с относительным снижением накопления кривые могли значительно отличаться от областей с максимальным включением индикатора вплоть до снижения^.или быстрого выхода на плато, что у!сазывало на отсутствие жизнеспособной опухолевой ткани в данных зонах.

Это соответствует теоретическим представлениям о биологии остеогенной саркомы, согласно которым большая агресеив-

ность опухоли, ее биологическая активность, обусловливающая ускоренный рост, сопровождается относительным отставанием патологической васкуляризации. что приводит к спонтанной некро тизации отдельных участков неопластического очага.

Таким образом, для большинства вон интереса были харак терны кривые первого или второго типов. Могли встречаться и кривые третьего и четвертого типов, соответствовавшие зонам интереса над участками со сниженным накоплением, однако пло шадь таких участков была, как правило, значительно меньше.

На рентгенограммах обнаружены признаки опухолевого косте • образования, поражение кортикального слоя, различная реакция периоста и наличие внекостного компонента опухоли также с эле ментами опухолевого костеобразования.

При смешанных формах сцинтиграфическая картина характеризовалась наличием зоны значительной гиперфиксации РФП, в ряде случаев с неоднородным распределением препарата, в других случаях с более равномерным его накоплением во всех отделах очага. Уровень ПОН чаще был ниже, чем при остеонластической Форме, и превышал нормальный уровень в 4 0 раз.

При ОЮКТ картина отличалась выраженной неравномерностью, заключавшейся в наличии фокусов е разнообразным уров нем накопления индикатора. Как правило, один два Фокуса с очень высоким включением препарата сочетались с участками менее интенсивного накопления, занимавшими большую площадь изображения и, соответственно, больший объем. Наряду с этим присутствовали и участки еще более низкого включения ГФП В це лом, картина характеризовалась наибольшим полиморфизмом и хаотичностью расположения очагов с различной степенью фиксации индикатора. Максимум абсолютного накопления РФП находился в пределах 890 - 1412.

При динамической сиинтиграфии кривые с разных зон интереса отличались существенным разнообразием. В очагах с наибольшей гиперфиксацией РФП кривые своей формой иногда повторяли таковые при остеопластических вариантах, однако площадь таких зон была существенно меньше. Кривые с зон интереса с меньшим накоплением соответствовали второму, третьему или даже четвертому типам. Отмечалось превалирование кривых второго или третьего типов.

- 21 -

Рентгенологическая картина при смешанных опухолях, как известно, отличается наибольшим разнообразием, являясь отображением различного соотношения остеопластических~ -и остеолити-ческих процессов. Чем лучше были выражены рентгенологические признаки опухолевого костеобразования, тем в больших количествах и в больших объемах Фиксировался РФП при радионуклидных методах исследования.

При оетеолитической форме оетеогенной саркомы сцинтш ра-фически отмечается сравнительно наименьшее накопление РФП. Картина выглядит всегда неоднородной. Участки наивысшего включения индикатора располагаются, как правило, ближе к периферии плоскостного изображения. В центральных же отделах участки от носительно повышенной Фиксации препарата чередуются с сливными, часто занимающими большую площадь, очагами пониженного накопления или его отсутствия. В целом, включение РФП в центральных отделах чаще всего выглядело в виде диффузно-неодно -родного распределения. Показатель ПОН мог быть выше нормального в 2 - 6 раз, причем собственно в центральных отделах он редко превышал троекратный уровень.

На эмиссионных томограммах превалировали участки с относительно сниженным включением РФП или его отсутствием, располагавшиеся преимущественно в центральных отделах изображения опухоли. Следует отметить, что абсолютный максимум накопления РФП был существенно ниже, чем при смешанных формах. Его колебание составило 680 - 908.

При динамической сцинтиграфии преобладали кривые третьего типа, чередуясь с кривыми второго или четвертого типов.

Рентгенографически визуализировались различных размеров очаги деструкции, порой сливного характера с поражением всего поперечника кости и разной степенью вовлечения в опухолевый процесс кортикального слоя и периоста.

Следует отметить, что у больных с остеолитической и у некоторых пациентов со смешанной формой контуры внекостного компонента рентгенологически четко идентифицировать удается не всегда. У 23 больных контуры внекостного компонента, выявленные при сцинтиграфии и ОФ0КТ, на рентгенограммах не определялись.

Зависимость степени включения РФП в очаге поражения от

варианта опухоли приведена в следующей таблице. Относительные накопления РФП и абсолютные максимумы накопления достоверно различаются между собой для всех трех групп по критерию Сть юдента с уровнем значимости • 0. 05.

Таблица 5. Средние показатели относительного накопления РФИ при планарной сшштиграФии и абсолютного максимума накопления при ОШ для различных

Вариант опухоли

¿рнантов оотеос пластический

Процент относительного накопления РФП

Абсолютный максимум накопления

ркомк.

смешанный и -ГЛ

I литический I п-37

Ч

! >3132

4Г0+15£ **

I

11* | 788155% **

I

* - р < 0. 05 (смешанный '»з пластический)

**- р < 0.05 (литический чс> пластический и смешанный)

Таким образом, проведенные сопоставления выявили соответствие включения РФП в опухолевую ткань степени выраженности процессов патологического костеобразования. происходящего в ней. Применение комплексного радионуклидного подхода к интерпретации получаемой картины позволило определить наиболее ха рактерные признаки вариантов остеогенной саркомы.

Остеопластический вариант характеризуется наибольшей ак тивностью тканевого метаболизма, что проявляется в соответст венно наивысших временных и количественных параметрах включения фосфатных соединений.

При смешанном варианте относительное равновесие процессов костеобравования и резорбции диктует совокупное падение интенсивности фиксации РФП в сравнении с остеопластичеким вариантом, проявляющееся как в относительном замедлении накопления во времени, так и в менее выраженном включении индикатора в режиме статической регистрации при чнанарной >чиштиграфии и

05КЗКТ.

Превалирование литических процессов определяет дальнейшее снижение быстроты и количества связанных с опухолью фосфатных соединений. При этом удается разделять, конечно, в пределах разрешающей способности методик, наличие участков нефун-кционирующей, некротизированной ткани от присутствия незрелых, отличающихся слабой остеопродуцирующей активностью, но, все-таки, накапливающих фосфатные соединения элементов опухоли.

ВОЗМОЖНОСТИ ГАДИ0НУ1Ш1Д1Ш МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В КОНТРОЛЕ ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОЛЫНК ОСТЕОГЕННОЛ САРКОМОЙ.

В процессе предоперационного химиотерапевтического лечения нами прослежены 35 больных остеогенной саркомой. Всем больным была проведена регионарная химиотерапия.

32 пациентам были выполнены операции в различных объемах и проведено патоморфологическое исследование удаленных опухо лей. 3 пациента по результатам консервативного лечения не были оперированы, и их дальнейшая судьба находится под контролем. Все исследования начинали проводить с момента поступления пациентов в стационар на стадии завершения предварительного обследования и повторяли весь комплекс радиодиагностических процедур после каждого курса химиотерапии.

Итоговые результаты радионуклидных методов исследования при наблюдении за больными в течение всего времени лечения были сведены в 3 группы.

При формировании групп для сравнения учитывался комплекс сцинтиграФических критериев, включавший:

- по данным планарной сцинтиграфии:

а) размеры зоны поражения;

б) степень однородности включения РФП;

в) показатель относительного накопления индикатора;

- по данным динамической сцинтиграфии:

а) степень однородности включения РФП;

б) учет типа кривых, построенных с соответствующих зон интереса;

в) коэффициенты кинетики транспорта РФП и коэффициенты интенсивности накопления РФП;

- :'Л -

- по данным ОФЭКТ

а) пространственные размеры зоны поражения и ее объем:

б) степень однородности включения РФП;

в) абсолютный процент накопления ГФП и процент накопления в соответствующих объемах.

В соответствии с вышеуказанными критериями к первой группе были отнесены 7 пациентов, у которых в процессе химиотерапии ж,- были оиФшгсик-г.ано сколько нибудь значительных по ложительных изменений.

При планарной сцинтиграфии размеры зоны поражения с вы соким уровнем накопления РФП оставались неизменными или увели чивались. Степень однородности включения РФП также не претер певала существенных изменений. Показатель относительного на копления индикатора не уменьшался более чем на 10%. оставался на прежнем уровне или незначительно повышался. Показатели ПОИ до и после химиотерапии составили соответственно 655+25 и 615^-25 (р > 0.05).

При динамической сцинтиграфии результаты изменялись не существенно. Кривые как при первичном, так и при повторном исследовании, сохраняли свою форму. Не наблюдалось и заметного отличия количественных показателей. Кинетика №11 в зонах с максимальным накоплением всегда оставалась неизменной. Если и происходили какие-либо изменения, то только в зонах с менее выраженным накоплением, заключавшиеся в некотором сглаживании кривых во второй фазе исследования. Подобные изменения не оказывали какого-либо влияния на общую картину. Коэффициенты кинетики РФП варьировали незначительно. Изменение КО составляло не более 8 - 10 % как в сторону уменьшения, так и сторону увеличения. Коэффициет К1 изменялся еще меньше (3-5%). К2 и КЗ практически повторяли таковые при предыдущем исследовании.

Изменение коэффициента интенсивности колебалось в пределах 5 - 10 %.

- 25 -

Таблица 6. Различие коэффициентов кинетики РФП при динамической сцинтиграфии у больных 1 группы.

| химиотерапия I изменение коэффициентов кинетики РФП |

| | К 0 | К 1 | К 2 | К 3 | Ки |

| до х/т I 1.18* | 1.40* | 1.31* | 1.10*| 336* |

I | 10.06 I ±0.05 | ¿0.04 | Ю.041 ±15 |

| после х/т I 1.11 I 1.41 1 1.29 I 1.09 | ЗГО | | I ±0.05 | ±0.06 | гО. 06 | ±0.06| Г15 |

I-----1.-------и _ .............1_____I__а_______I

* - р > 0. 05

При 0<ЮКТ пространственные размеры зоны поражения и ее объем не менялись или увеличивались.

Включение РФП в очаге при повторном исследовании не полностью совпадало с изначальной картиной. Отличие заключалось в визуально улавливаемой пестроте распределения, не отмечавшейся при исходном изображении. Степень перепада накопления в соседних пикселах составляла не более 5%, и такая неравномерность не вносила заметного вклада в окончательные количественные изменения. Показатели объема самого визуализируемого очага и объемов с различным включением индикатора практически не отличались, так как 5-ти - 8-ми процентное уменьшение объема с уровнем накопления 80 % от максимума с одновременным увеличением объема с уровнем накопления 40 % не считается существенным.

Подобный визуальный симптом встречался при всех исследованиях, проведенных после химиотерапии, что позволяет нам считать его специфическим сцинтиграфическим признаком имевшегося лекарственного воздействия на опухоль. Он имел место даже при отрицательной динамике, заключавшейся в увеличении размеров и объема-зоны поражения и возрастании абсолютного накопления РФП.

Показатель абсолютного максимума накопления РФП при предыдущем и последующем исследованиях мог различаться в пределах 10То - 12%, что коррелировало с изменениями показателей относительного накопления при планарной сцинтиграфии. Объемы с раз-

личным уровнем накопления различались несущественно 1 колебание составило не более 15 % в смежных объемах).

Таблица 7. Изменение показателей абсолютного максимума накопления РФП и соотношения объемов опухоли с различным уровнем након.П"1шн у г«;лышх I группы

) химио

I Т^ра пия

до

I-----1

после

абсолютный! оСп^мн опухоли

мн1*.'1!м7м | с у!."'1'-н' м нчкрп.п'.'пи/! "т максимума

накопления |- •- ...............

| < ?Ж ■ I 40? ------------------(------- .. ).....

1:113 * ! 1007 I

г.О" |

I

г. о"', |

-.....I

яог I

007' 1 П/.

-4---------

1292

Г К)

100%

.1.___________ ... „л..

I

..... I....... I ........

65% I 28% I 12%

I I

I

* - р> 0.05

Во вторую группу вошли больные (14 случали) с умеренно выраженными признаками положительной динамики.

При планарной сцинтиграфии размеры зоны поражения оста вались прежними. Характер распределения РФП практически не отличался от первоначального. Показатель относительного накопления РФП изменялся в сторону снижения с достаточно большой вариабельностью, составлявшей от 10 до 40 %. Показатели ПОН до и после химиотерапии составили соответственно 580¿ГП и 465125. р < 0.05.

Хотя статистически данные планарной сцинтиграфии у больных этой группы различаются, в 6 случаях показатели были малоинформативны.

При динамической сцинтиграфии изменения были значительно более существенными.

Изображение зоны поражения выглядело более неоднородным. Кривые приобретали более сглаженную форму. Отличие коэффициентов проявлялось в большей степени в показателях К2 и КЗ, и в меньшей - КО и К1. Различие К2 и КЗ достигало 20 ■ 30 X. в то

время, как КО и К1 от 10 до 30 %. Не менее значимым было различие и коэффициента интенсивности Ки. Здесь уменьшение достигало 30 - 50%.

Таблица 8. Различие коэффициентов кинетики РФП при динамической сцинтиграфии у больных 2 группы.

1 I химиотерапия 1 1 I изменение коэффициентов кинетики РФП |

1 1 1 К 0 | 1 | К 1 К 2 со 1 Ки I

| до х/т 1 1 I 1.12* | | 10. Об | 1 | 1. 38* ¿0. 05 1.31* ±0. 04 1. 05* -0. 04 1 393* | I * 25 |

| после х/т 1 1 1 | 0.80 | I 05 | | | 1.30 гО. Об 1.19 -0. 06 1.17 ¿0. Об 1 228 | 1 -25 | 1 1

* - р < 0. 05

При 0®ЭКТ пространственные размеры и объем визуализируемой зоны соответствовали исходным. Изменения касались степени однородности и абсолютных показателей накопления РФП. Наряду с ранее описанным феноменом пестроты картины в ряде случаев происходило перераспределение включения индикатора с уменьшением фиксации в ранее определявшихся участках с максимальным накоплением и появлением накопления в участках, прежде не включавших РФП. В других случаях происходило визуально фиксировавшееся равномерное снижение накопления во всех отделах патологической зоны (косвенным критерием такого снижения являлась более четкая визуализация контрлатерального отдела за счет автоматической нормировки яркости изображения на максимум накопления РФП). Объективным подтверждением этому являлось снижение абсолютного максимума накопления индикатора в очаге поражения, составлявшее от 20 до 30 %.

Таблица 9. Изменение показателей абсолютного максимума накопления ГФП и соотношения объемои опухоли с различным уровнем накопления у Сольных Г группы

химио| абсолютный! об^мы :,он опухоли |

тера-| максимум | с уропнем накопления от максимума I

пин I накопления I ( • г -------т --------1

I I I -40- | 602. | : в0% |

до | 1485* | Ю0% | 57: I 30": I 13% |

I ±Г.Г, 11111

после | 802 | 96% | | 19% | 7% |

I Г65 | | | | |

* - р < 0. 05

И третью группу составили пациенты (14), у которых отмечалась существенная регрессия опухоли.

Сцинтиграфически размеры зоны поражения оставались преж ними. Отмечалась лишь большая диффузность распределения ГФП. П0Н снижался в сравнении с исходным на 50 60 %. но оставал ся все-таки значительным. Показатели ПОИ до химиотерапии сос тавили 605*25. после химиотерапии 245*Т'.5 (при р 0.05).

Наибольшие изменения фиксировались при динамической сцинтиграфии. Визуально отмечалось снижение и разрежение накопления в очаге поражения. Кривые приобретали сглаженную фор му, соответствовавшую второму, третьему или даже четвертому типу во всех участках изображения. Все коэффициенты снижались, и это снижение касалось, прежде всего, КО, К1 и Ки. При выра женном эффекте кривые по амплитуде приближались к норме, сохраняя, вместе с тем, определенные особенности, отражавшие кинетику в измененной костной ткани. Совокупность процессов резорбции и репарации обусловливает некоторое замедление включения РФП в некогда пораженный отдел в сравнении с нормальным и постепенное нарастание Фиксации во времени с достижением уровня, иногда существенно превышающего Фигиюлогич^гкии им истече-

нии 3- х часов к моменту проведения планарного исследования.

Таблица 10. Различие коэффициентов кинетики РФП при динамической сцинтиграфии у больных 3 группы.

г i------------------------1

химиотерапия

до х- т

изменение коэффициентов кинетики РФП

К 0 |

1.:' 1 * I ±0.03 I

К 1 |

к

после х/

0. 54 ^ 0. 05

1. .12*

10. 05

1. 20 -0. 06

1. 33*

10. 05

1.03 2:0. 05

К 3

~г

Ки

1.05*| 313* £0.051 и 5

1.24 | * 0. 06 I

135 15

* - р < 0. 05

На эмиссионных томограммах при выраженном эффекте зона поражения выглядела в виде очага повышенного накопления индикатора с его относительно равномерным распределением во всех отделах. Показатели абсолютного максимума накопления превышали нормальный уровень и в этом коррелировали с ПОН при планарной сцинтиграфии. Однако прослеженное в динамике их изменение было более глубоким, чем изменение относительного процента при стандартном сцинтиграфическом исследовании. Собственно объем визуализируемого очага уменьшался, но более существенным было уменьшение объемов с максимальным уровнем фиксации препарата.

Таблица И. Изменение показателей абсолютного максимума накопления РФП и соотношения объемов опухолис различным уровнем накопления у больных 3 группы

I---г

химио терапия

---1------------------1

абсолютный! объемы зон опухоли

максимум | с уровнем накопления от максимума накопления [•--

~Г

< 20%

<40% | < 60%

< 80%

до

1285*

100%

49%

28%

13%

после

460* -35

87%

П%

13%

4%

* - р < 0.05

I

I

- 30 -

Анализ результатов исследований приводит к выводу, что наиболее объективным методом оценки состояния костной ткани является динамическая сцинтиграфия, а ОФЭКТ лишь дополняет результаты гаммахронографии. Планарное исследование во всех случаях служит ориентировочным и довольно грубым методом оценки состояния костной ткани и самостоятельного значения иметь не может.

ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ

1. Наиболее часто используемый в настоящее время сцин-тиграфический подход в диагностике остеогенной саркомы не отвечает потребностям клинической практики.

2. Комплекс радионуклидных методик, состоящий из Планерной сцинтиграфии, динамической сцинтиграфии и ОФЭКТ, дает возможность определить Функциональную активность опухолевой ткани, охарактеризовать структурно-функциональное состояние очага поражения и оценить степень его спонтанной некротизации при остеогенной саркоме.

3. ОФЭКТ дает возможность более точно, чем планарная сцинтиграфия, определить истинные границы опухолевого поражения и оценить протяженность его по длиннику кости при остеогенной саркоме.

4. Разработана комплексная сцинтиграфическая семиотика различных вариантов остеогенной саркомы.

5. Комплексная сцинтиграфическая картина позволяет оценить степень опухолевого костеобразования. При визуализации внекостного компонента при литических и смешанных вариантах его границы сцинтиграфически оцениваются более точно, чем рентгенографически.

6. Динамическая сцинтиграфия является объективным и наиболее информативным из радионуклидных методов исследования в оценке эффективности неоадьювантной химиотерапии при остеогенной саркоме. ОФЭКТ дополняет результаты гаммахронографии. Планарная сцинтиграфия служит ориентировочным и неточным методом контроля и самостоятельного значения иметь не может.

- 31 -

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Сравнительный анализ результатов радионуклидного исследования скелета и традиционной рентгенографии у больных с остеогенной саркомой\\Вестник ОНИ АМН России - 1996, N 4. с. 27 -33. (в соавторстве с А. В. Забродиной).

Отдаленные результаты консервативного лечения остеогенной саркомы. \\Сб. тез. докл. 1 Съезда онкологов стран СШ'. - М. -1996. - ч. Р.. с. 410 411. (в соавторстве с Мачаком Г. 1L , Синюковым П. А. . Соловьевым Ю. IL . Ткачевым С. И. . Тайлаковым Б. Б. , Хатыревым С. А. )

Возможности динамической сцинтиграфии в диагностике остеогенной саркомы. \\В сб.: Материалы VII Всероссийского конгресса рентгенологов и радиологов. - Владимир. - 1996. - с. 129 130. (в соавторстве с Г. II Мачаком)

The conservative treatment for osteosarcoma of the extremities. Experi- ence of Moscow cancer research center. WUpdate on bone and soft tissue tumors. An international conference. 02 April 1997. France - Paris. Abstr. book. p. 14 -16. ( в соавторстве с Г. IL Мачаком, П. А. Синюковым, Ю. Е Соловьевым, С. И. Ткачевым, С. Д. Щербаковым, А. Бохяном).

Results of conservative treatment for osteocarcoma of the extremities. WSeventh international congress on ant.i-cancer treatment. Paris-France. February 3rd-6rd, 1997, Abstr. book, p. 153. (в соавторстве с Г. Н. Мачаком, Е А. Синюковым. Ю. Е Соловьевым, С. И. Ткачевым. С. Д. Щербаковым. А. Бохяном, В. В. Тепляковым, И. Трофайла).