Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Факторы прогноза при первичных злокачественных опухолях костей

РГб од

1 '1 .¡íl/il ¡Jjj

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ цвдщшкаж шк ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ 1ШЧШЙ ЦЕНТР

На право* ругоппсл УДК 616.71-003.01-037

ШШСЩЖАЕВ Улутбек Удыласоют

ЙАКТОШ ПРОГНОЗА ПРЛ ПЕРВЛЧШХ аПОШВОТБЕПГН! ОПУХОЛЯХ'КОСТЕЙ

14.00.14 - Озпологая

Автореферат диссертации на сопскашэ учеяой степогз доктора медацпнсгах паук

UOCKBA - 1993

Работа выполнена в отделеяян опузолей опорно-ДЕЕТагодьЕого аппарата Оакмогичоского научного цоатра

Российской акадешш медицинеках аауп (директор - акадеыак РАШ Н.Н.Трапейняков)

Научные консухьтаяты:

ажадешас РАШ профессор Н.НЛ'рапе вилков д.и.я. профессор . А.Т.Ашраслаяоэ

(ЩащииеьЕне оппоненты:

д.и.н. профессор 1.Е.Дедшов

д.и.в. арофоосор В.П.Летяпш

д.и.п. про^осор Н.Е.Иахсод , .

Еодуеоэ учреждение: Московский ЕаучЕо-пссхздоЕатохьсЕЕЗ озшЕоип'ескпа ел о тн тут ш.П.А.Горцспа Ю Россел

Еацита даосертедал состоится " " . 1233г. в часов па васодаглц ОпецшшхввроЕахгого согэ^а Д.001.17.01 по сацдто даосертациЗ са соискаше учоаоД стопепи доктора паук цра оаколотачоскоа воучаси цслтро РАМЕ (Москва, 115478, Еашрокое сосоо, 24}

' 5' диссертацией можно оввакоынться в бабдлотоко Онкологического научного центра РАШ

Автореферат равослан " * 1933 г.

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат медадаяскю: паук Ю.ВЛПвшгаш

Актуальность темы.

В последние годы достигнуты значительные успехи в диагност-1ке и лечении первичных злокачественных опухолей костей.

Существенно меняется тактика хирургического лечения, где зсе больсее пртгенение находят сохраненные операции, в результате которых у больных значительно сокращается реабилитационный зериод, улучгзется качество гизни.

Успехи хирургического лечения во многом стали возможны в следствие внедрения в онкологическую практику мощных хиыиопрепа-ратов, разработки эффективных схем га применения.

Значительно усовервенствованы иетоды адьввантной, а в особенности неоадьювантной, предоперационной химиотерапии.

Однако, наряду со значительными положительны;« сдвигами в лечении таких заболеваний, как остеогенная саркома, хондросарко-ца и саркома КИнга, имеется существенная нестабильность в показателях выяиваемости, сроках возникновения рецидивов и метастазов.

Это связано, по-видимому, с тем, что применение дате такого сирркого спектра лечебных мероприятий стандартно ко всем больным не всегда приводит к яэлаеиому результату.

Для улучоения прогноза, в данной случае, необходим строго индивидуальный подход в каждом конкретном случае. Следует четко определять показания и противопоказания к применению сохранных операций, выбору препаратов или их сочетаний, применению того или иного дополнительного метода лечения.

В связи с этим возникает необходимость выявления тех критериев, на основании которых возможен наиболее точный выбор

- г -

метода лечения, который дал бы наилучше результаты.

Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости проведе ния унифицированного, комплексного исследования факторов, влияе щих на прогноз при основных видах первичных злокачественных опу холях костей - остеогеной саркомы, хондросаркомы и саркомы Кия га.

Цель и задачи исследования.

проблема выбора индивидуальных показаний для проведения то го или иного метода лечения путем одкофакторного и многофактор кого анализа при первичных злокачественных опухолях костей отечественной и варубежной литературе не отражена.

В связи с 8тим целью настоящего исследования является выпв . ление совокупности признаков у каждого конкретного больного, в основании которых определяется выбор метода лечения, даав&го на илучше показатели трогноэа жизни, сокрасгшдаго сроки появлэии рецидивов и метастазов у больных первичньош злокачественным опухолями костей.

Для достшюния этой цели в работе поставлаиа и ре салке следующие задачи:'

1. Изучить выживаемость больных, частоту и сроки воэникно вения рецидовов и метастазов в зависимости от клинических рентгено-морфологических, биохимических и других диагностически признаков.

2. На основании однофакторного анализа определить Прогиост ическое значение каждого лечебного мероприятия И ВЛйЯИйе йаДДоГ' признака на прогноз появления рецидиве^ и иэтаставой йрЙ О^Цой «ительности наблюдения 3 и 5 лет.

а Провести многофакторный' анализ йзучйеШИ кШШческих

«нтгенологических,. ангиографических, радиологических и биохиии-юсгапс данных на базе ЭШ для определения наиболее информативных ючетаний для выбора того или иного метода лечения, улучпаюзэго 1рогноз ягани, сокрасащего сроки рецидивирования и нетастааиро-загаш при первичных злокачественных опухолях костей.

Научная новизна.

Проведенный в работе всесторонний анализ клинических, диагностических, рентгено-морфологических и лечебных признаков перистых злокачественных опухолей костей с использованием матеш-?кчзск:5Х методов на базе ЭК1 позволяет представить данные по слэдузЕСШ вопросам

1. Впервые в отечественной практика на достаточно однородном, "тато:/' ютериале проведен унифицированный сбор штериала п ого сравнительная ь-атеютическая обработка на ЭШ

2. Пря однофакторно'1 анализе выявлен ряд новых признаков, 12-эеслх непосредственное отнесение и прогнозу заболевания.

а При иногофакторноы анализе выявлены конкретные наборы ср:зпггва, достоверное влияние на выбор методов лечения

п прогноз в каэдоы конкретной случае остеогенной саркош. гондросеркоиы и саркош К«нг&

Практическая значимость.

Аиаяа самого крупного в отечественной литературе клиничес-1к;го ютериала с применение« двухэтажного штеттического кссге-дования на базе ЭШ, включахвдзго однофакторный и многофакторный анализы, определяет высокую достоверность исследования.

Разработанный дифференцированный подход к выбору метода лечения открывает перспективы для улучшения отдаленных результатов

лечения.

Результаты настоящей работы позволят практический врачам выбрать наиболее приемлемый в каждом конкретном случае набор лечебных мероприятия, включающих объем оперативного вмеиательства, выбор схемы химиотерапии и лучевого лечения. Позволяет также планирование сроков дальнейшего диспансерного наблюдения.

Реализация работы

Основные положения и выводы диссертеации используются в клиниках НИИ КО ОНЦ Российской АМН. РОНЦ Узбекистана, на кафедрах онкологии Московской медицинской академии им. й. Ы. Сечекога, !! Ташкентского медицинского института, Андижанского медицинского института и других медицинских учреждений.

Апробация работы.

Основные подояени.. диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции отделения опухолей опорно-двигательного аппарата, отделения рентгенодиагностики, обпей онкологии. отдела патологической анатомии опухолей человека с прозектурой ОНЦ РАМН, кафедры онкологии Московской медицинской академии им. И. Ы. Сеченова

Объем и структура работы.

Диссертационная работа изложена на........ страницах машинописи, состоит из 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего....... работ отечественных и ....... зарубежных авторов.

Работа иллюстрирована....... таблицами и....... рисунками.

Содержание работы, (/лтериалы и методы исследования.

Харшсгеристика собственного материала

Вшочение в исследование всех разновидностей остеогенной apiîoioj, таких irait высокоднфференцированная, хондробластическая, ериостальная, фибробластическая, телеангиоэктатическая, парост-ишная н др., повлекло бы за собой создание большого количества ■рупп и подгрупп, что не позволило бы провести достоверно© ^следование прогноза выживаемости, рецидивирования и мэтасгази-ювания при этих опухолях. То ха можно сказать и о разновидност-IX хондросаркош - вторичной, мезенхималыюй, дедифференцирован-ïoft. При саргаг'э Кбшга выделены в отдельную группу так называо-.ак> опухоли торзко-пульмональной зоны (Аскина опухоль).

Taicn.i образом, для получения магакмалыга достоверных ре-' зультатов в исследование включен наиболее однородный материал, а икишо; ттгаая или обычная остеогеная саркома, первичная центральная хондросаркош и саркома fö-шга Причем в исследование не шезчэны случаи, когда больные получал! какое-либо лече-ш:э до поступления в онкологический центр - хирургическое, лучевое или химиотерапия,т. к. объем операции, дозу облучения или препарата не всегда точно колю было установить.

В Ошсологическом научном центре РАШ с 1954 по 1991 гг. находилось на лечении около 2000 больных первичными злокачественными опухолями костей. Ретроспективный анализ историй болезни 631 больного составил основу данной работа Из них больных осте-огенной саркомой - 319 (50.6Z), хондросаркомой - 194 (30,72) и

саркомой Шнга - 118 (18,72). Вэ всех трех группах отмечено пре->

обладание лиц мужского пола - 194 (60,8%) больных остеогенной саркомой, lis Î52.7X) " хондросаркомой и 73 (61.8Х) - саркомой

(

- б -

Юинга. В возрастной аспекте наблюдались некоторые особенности, характерные для больных этих групп. Так, в группе больных остео-генной саркомой основная масса была в' возрасте до 20 ле< - 216 (67,7%) человек, затеи 67 (21.0%) человек до 30 лет и 2: (6,5%) до 40 лет. В группах до 50, до 60 и до 70 лет было соответственно 8 (2,Б%), 6 (1,82) и 1 (0,3%) пациент.

В группе с хондросаркоыой произопло некоторое перераспредз ленив больных по возрасту. Основной контингент больных был ; возрасте от 30 до 60 лет - 117 (60,32) человек, а в групп, больных саркомой Ksuira из 118 Сольных 111 (34,1%) Опт в соорас те до 30 лет, тогда как больных старта 50 не было совсем. Ест ествзнно, что случаи заболевания могут встретиться в лзбоц еоз расте, однако указанная статистика отражает специфичность пора гвния по полу и возрасту. Болзе подробно эти дашщэ представлэп ка рисунках 1 и 2.

Б ранее проведанных работах по прогнозировали ека^.тохько внимание уделялось различным аншлиестнчгсгаш датщи, шеи га наличие травмы, сроки появления первых снютошв, пгрЕСЭ обрад нке к врачу, начало специфического лэчошш и т.д. Как сравилс эти данные в значительной юре субъективны, а позю:.гу кэ есоп точны. В результате этого многие кэ ига оказались прэгносодчзо' недостоверными. В данной работе ш ае стали повторять щгалг этих данных, однако в эту группу признаков бболи такой показ« тель, как наличие беременности в анамнезе у изшиа детородно! возраста. Естественно, что как и по данный литературы, stj больных оказалось немного, однако отсутствие конкретных литер; турных данных о прогнозе выживаемости, ^рвцндквцрования и уэтас: . ааирорадия у гл^ш, ишещк в ближайшем анамнезе берекенност!

Расарсделеппе больаих по возрасту

4150

ПЗ остоогонная саркома П Хоцвросгркома О Скрком» Юинга

п п

60

6170

Стар

ШО 70

Рисунок 1

70 60 50

"30 • 20 10 О

Распределение Сольных по полу

[Ж

9СТСЭГСИ

ива «еряопа

Звндрз серко««)

Сгркзпа ГО«нк>

О НуЖЧЕЗЦ □ иеяцпаы

Рисунок 2

побудило нас вклячить в исследование этот контингент больных. Сюда вошли женщины, у который заболевание выявлено в течение б месяцев после родов или непосредственно во -время беременности. Среди 126 женщин больных остеогенной саркомой бшю 7 (6,62) еш-иин имевших в ближайшем анамнезе беременность, среди 82 кзшзш больных хондросаркошй - 10 (12,4%) и из 45 женщин с саркомой йгага - 10 (24,42).

Ли кассация исследуешх костных опухолей тою оказалась достаточно специфичной. В группе больных остеогенной саркоцзй опухоль в 248 (77,62) случаях локализовалась на бедрошгой а болысеберцовой костях, и в 45 (14,12) - на плечевой кости. Харак терно, что в 239 (74,92) случаях опухоль поражала кости блшэ к коленному суставу. Несколько по иному распределилась локализация опухоли при хондросаркоьа. Если при остеогенной саркодо кости таза были поражены в 2 (0,62) случаях, то при хондросаркоо кост таза были поражены г 44 (22,62) случаях. Содранная кость - й 42 (,21,62) и большеберцовая кость - у 22 (11,42) больнш. При остеогенной саркоме наблвдалось 1 (0,32) поражение лопатки, а пр; хондросаркоыэ опухоль.локализовалась на лопатке п 21 (10,82) случае и такое же количество поражений плечевой кости -21 (10,82) случай.

Таким образом, сравнивая эти два группы, можно сказать, чг< остеогенная саркома поражала преиыуеэственно длинные трубчаты кости, тогда как хондросаркош в одинаковой степени развивалас: . как на длинных трубчатых, так и на плоских костях.

В отличии от этих двух групп саркома Кинга локализовалас . более равномерно на верхних и нижних >конечностях, на длишш трубчатых и плос.аж, костях, хотя некоторое преимущество пьез бедренная кость - 41 (34,72) случай. Остальные локалиааци

распределены примерно одинаково,

1 а б л и ц а 1. Распределение больных по локализациям в отделах скелета

I К о' с т и Остеогенная саркош 1 Хэндросаркома Г Саркомаая Ю и н г а

число больных 7. число больных Z число больных 7.

| Лопатка 1 0,3 21 10,8 6 5,0

Ключица 1 0,3 4 2.2 ! 3 2,5

Плечевая кость 45 14,3 21 10,8 9 7,6

Г&зедллечье 4 1.2 3 1,5 7 5,7

Кисть - - 5 2,6 - -

I Кости таза 2 0,6 44 22,6 18 15,0

Ведро 169 49,9 42 21,7 41 34,7

Вольсеберцовая 89 28,0 22 11,3 13 11.0

тесть

Налоберцовал 13 4,2 2 1.1 12 10,1

ICOCTb j

Стопа | 1 0.3 1 0,'б - -

Грудгаш I - - 11 5,6 - -

Ребра 3 0,9 16 8,2 9 7,6

Позвоночник - - 2 1.1 1 0,8

lis всего многообразия клинических проявлений первичных костных опухолей в данное исследование вошли только те, наличие или отсутствиэ которых не вызывает сомнения. К ним относятся, в частности, наличие пальпируемой опухоли, болезненность опухоли, ее консистенция, клинические размеры, состояние кояи над опухолью и наличие увеличенных лимфоузлов, эти признаки имеются в клинике всех трех групп.

В первой группе у больных остеогеной саркомой в 271 (84.9Z) случае пальпировалась опухоль плотной, костной консистенции, которая в 180 (56.4Z) случаях была резко болезненной, в 78 (24.4Z) малоболезненной и в 56 (17.5Х) - безболезненной.

Во второй и третьей группах при хондросаркоме и саркоме Шнга - тоже в подавляющи большинстве пальпировалась плотная опухоль - соответственно в 156 (79,8X) и в 99 (83,82) случаях, однако у 95 (48,92) больных хондросйркоиой и у 52 (44,02) больных саркомой Юинга опухоль была безболезненна Примерно такая г» пропорция сохранилась и в изменениях мягких тканей над опухолью. К этим изменениям относились такие показатели как гиперемия кот, ее истончение, изъязвление и расширение подкожных сосудов. Наибольший процент кожных изменений выявлен пр;; естеогенной саркоме - 21,72, значительно меньше изиенена кожа при хондро-саркоие н саркоме Гинга - 10,12 и 8,32 соответственно.

Особое внимание уделялось определению размеров опухоли.

Для наиболее точного определения влияния размеров опухоли на прогноз выживаемости, рецидивирования и метастазирования сопоставлялись клинические, рентгенологические и морфологические размеры.

Для определения прогностической значимости признаков первичных костных сарком, выявляемых при помопи специальных методов исследования, произведена обработка результатов рентгенографического исследования, компьютерной томографии, анпюгро&ш, радиоизотопной диагностики и биохимических показателей.

При обработке данных стандартной рентгенографии ксслодо-вались такие признаки, как рентгенологический размер опухоли, тип деструкции, изменения кортикального сдоя, экстраоссальньй компонент.

Ц>и остеогенной саркоме в 36 ( 40,02) случаях определялся" одиночный очаг деструкции кости, в 22 124,42) случаях участок поражения выглядел в виде одиночного очага уплотнения кости, и в 22 (24,42) случаях очаги разрежения чередовались с участками уп-

- и -

лотнения костной ткани. Эти изменения соответствовали остеолити-ческой, остеопластической и стесанной рентгенологическим разновидностям ост^огенной саркомы.

На сшпжах хондросаркомы в 32 ( 53,82) случаях имелся крупный одиночный очаг деструкции, в 12 (20,6%) - шюяэствэнние мелкие очаги.

В группе с саркомой Кинга в 7 (21,8Х) случаях имелся одиночный очаг деструкции, в 24 ( 74,9%) - шогественные мелкие очаги деструкции.

По такому г® принципу производился сбор материала и его обработка по данным компьютерной топографии (КГ).

Лругш.! гзтодоц диагностики, данные которого ерз не исследо-палксь »салс прогностические, был штод ангиографии. При • этом погоде определялись такие параметры, 1сак состояние магистральных сосудов, степень ваасуляции опухоли, интенсивность контрастиро-' ваши. Среди больных, вопедсих в данное исследование, ангиогра-^.'я проводилась 87 больным остеогенной саркомой. В этой группе в 47 (54,ОХ) случаях магистральный сосуд не был изменен, в 23 (26,42) сменен, в 5 (5,72) случаях инфильтрирован ив 1 (1,1Х) сдавлен.

При определении выраженности опухолевых сосудов выявлено, что при остеогенной саркоке в 34 (39,IX) случаях тлелись умеренно вырагэнные сосуды, а в 51 (58.6Х) случае опухоль была богато васкуляризирована. Интенсивность контрастирования опухоли я этой гэ группе на 41 (47, IX) ангиограмне была гомогенно выгэ окруяа»-сих тканей.

Далее с целью выявления прогностической значимости, анализу подвергнут такой признак, как "накопление радиопрепарата", который определялся при радиоизотопном исследовании. Исследование

г 12 -

проводилось по такии градациям, как накопление препарата в одной очаге равномерно, накопление неравномерно и накопление в нескольких очагах. Последняя градация не означает накопления препарата в нескольких очагах скелета, а говорит линь о Солее или ь'э-нее интенсивной реакции нескольких отделов одной кости или костей, образующие сустав. К примеру, при поражении опухолью нижнего эпиметафиза бедра радиопрепарат наблюдался как в области шшю-го, так и в области верхнего опиштафиза бедренной кости. Как уга отмечалось, мнолэственныэ или генерализованные форьи в данное исследование не включались. Однако наличие определенного количества случаев с наличием двух и более радколэгичесга! определяемых очагов в непосредственной близости от основного очага побудило исследовать этот признак в прогностическом плана.

Таким образом, ридиопрепарат определялся в одном очаге разномерно в 47 (65,3%) случаях при остеогенной саркоме, и в 19 (55, IX) случаях пру саркош Юшга В нескольких очагах радиоизотоп обнаружен в группе с остеогенной саркомой в 25 (34,71) случаях и с саркомой йшга в 16 (44,9%) случаях.

Шрфологические данные исследовались по 15 пара^этраа, куда входили макроскопические п микроскопические признай!. К ишфоск-опическим относились такие признаки, как размер опухоли, ее консистенция, цвет, фориа, прорастание в костномозговой капал, наличие полостей, некрозов, а к микроскопическим тасиэ признаки, как наличие атипичной кости, хрящевой, фиброзной ткани, остео-ида, гигантских, полиморфных клеток, наличие патологических шяо-зов и ыикронекрозов. Однако эти данные удалось определить только у двух исследуемых групп - остеогеной Заркомы и хондросаркомы, т. к. именно эти вольные получили преимувзственно хирургическое ■лечение, в связи с чем стало возможным получить наиболее полную

цакро- и мтсроскопическую картину опухоли. При саркоме Юннга больные почти пе получали хирурглчзс1с0г0 лечения, и хотя все паси случаи саг"омы Кинга гистологически верифицированы, подробное описание никропрепаратов встречается не везде.

Одним из са!.!ых моментов в исследовании морфологичес-

кой картины первичных злокачественных опухолей, вошедших в данное исследование, было определение степени лечебного патоморфоза. Этот признак ваяэп тем, что дает объективную оценку проведенной предоперационной терапии, определяет степень чувствительности опухоли к тому или иному препарату или методу, и, наконец, данный признак есз не подвергался однофакторному и много-факторпому анализу в ранее проведенных исследованиях с целью вн-явлети его пропюстнчесюзй значимости для выживаемости, рециди-вирования и метастазирования при первичных опухолях костей. Данный признак исследован только у группы с остеогенной саркомой.

Для оценю! степени патоморфоза опухолевой ткани использована схема, предложенная Huvos А. et al. (1977), согласно которой I степень терапевтической регрессии - полное отсутсвие эффекта, II степень - некроз 50% опухолевой ткани, III степень - некроз более 90% опухолевой ткани и IV степень - полгое отсутствие жизнеспособных клеток.

Если для остеогенной саркомы са»шм валным гистологическим критерием в данной работе явилась степень лечебного патоморфоза, то при хондросарконе этим критерием явилась степень диффсренци-ровки, или гистологическая степень злокачественности. С высотой степенью дифференцировки было 35 (18,1%) случаев из всех хондро-сарком, со средней степенью - токе 35 (18,1%) случаев и с низкой степенью - 25 (12,8%) случаев.

Методы лечения при различных формах первичных злокачествен-

ных опухолей костей значительно отличались. При остеогенной саркоме в подавляющем большинстве случаев проведено хирургическое лечение с последующей химиотерапией - 119 (39,32) случаев, в то время как при хондросаркоме такой метод применен в 2 (1,0%) случаях, а при саркоме ¡синга - в б (6,1%) случаях. В группе больных хондросаркомой преобладал чисто хирургический метод лечения -166 (80,4%) случаев, тогда как данный метод при остеогенной саркоме приценялся 60 (25.12) раз, а при саркоме Пшга - у 2 (1,62) больных. В группе больных саркомой Юинга 82 (69,52) раза применялся метод, сочетающий химиотерапию и лучевую терашш, однако при остеогенной саркоме и хондросаркоме этот метод применялся соответственно в 2 (0,6%) и в 1 (0,52) случае.

- Оперативные методы лечения разделены на две групы: калечащие операции, куда вклдчеиы ампутации и зкзартикуляции, и сохранные операции - сегментарные резекции кости с замещением дефекта эндопротезом '-ли аллокостью.

Тшош образом, в группе больных остеогенной саргаэмой произведена 261 (78,62) калечащая операция, а в группе больных хондросаркомой таких операций произведено 85 (44,32). Сохранных операций в обеих группах сделано приблизительно поровну -соответственно 52 (16,3%) и 50 (25,72). Учитывая больсоо количество калечащих операций при порааэнии костей таза при хсадро-саркомо, при математической обработке зта локализация выделана из общего количества.

Однако если оперативный метод лечения до настоящего времени остается ведущим в лечении хондросаркомы, то в лечении остеогенной саркош ведущэе место в последние годы запишет комплексный метод лечения, ылвчающий в себя предоперационную внутриартеря-альную инфузию, курс лучевого лечеши с последующей операцией и

послеоперационную адыовантную химиотерапии. Больных остеогенной соркомой, получавших комплексное лечение Сило 95 (29,8%) человек.

В предоперационном периоде Сольные получали внутриар-териальную инфузшо адриамицина из расчета 30 мг/».й в течение трех дней и по окончании - лучевую терапию на всю пораженную кость, СД - 20 Гр в течение 12-14 дней, после чего производилась операция. Во второй группе внутриартериалыю вводился цис-плат!Ш в зависимости от переносимости от 1 до 3 курсов СД -130 мг, после чего производилась операция.

Среди 1йслэдовашшх наш групп при остеогенной саркома внутриартериалыю в 74 ( 77,87.) случаях был использован адриами-цш1, а в 21 (22,2%) случае - цисплатин.

Црн capicoMs Югшга внутриартериалыю в 22 (18,6%) случаев из обдаго !азличества больных был использован адриамицин. Лучевое лечение при остеогенной саркоме получили в обдай слогаюсти 114 (35,7%) чмоввк. В основном это было предоперационное лечение, в то время как при саркоме Юинга 100 (84,7%) человек получили лучевое лечение тс 0Д1Ш из основных методов лечения в комбинации с химиотерапией. При хондросаркомэ лучевое лечение назначалось в основной иноперабвлышм больным, тогда размеры и расположение опухоли но позволяли провести адекватную операцию.

Системная полихимиотерапия включала в себя в основном схему VAC - втиф1!стш1-адриамицин-даклофосфан или варианты этой схемы в зависимости от переносимости препарата и состояния больного, либо схему САР - циклофосфан-адриамицин-платидиам. В связи с внедрением метода внутриартериальной инфузии, в работе выделены две подгруппы: внутриартериальная+адьювантная полихимиотерапия и внутриартериальная+адьювантная ыонохимиотерапия. Это означает, что после внутриартериальной инфузии платины или адриамицина,

- 16

после опе радии проводится адьювантная химиотерапия либо одшш препаратом, либо сочетанием нескольких препаратов. И. наконец, градация "адыовантная монохиькотерапия" - это адьввантная химиотерапия только одним препаратом, чаще адриамицином, без предоперационной внутриартериальной инфувии.

Среди больных остеогенной саркомой, воседшх в данное исследование, было 20 (6,22) человек, которым в пред- и послеоперационном периодах производили однократцую инфузизо нативной аутологичной одпогруппной костномоаговсй взвеси с концентрацией ПК-клеток не менее 10 млн. Костномозговую взвесь вводили внутривенно однократно ва 14 - 16 часов до операции или чорсз 3-4 часа после операции. В послеоперационном периоде эта группа больных не получала химиотерапию.

Больным других групп - с хондросаркомой и саркомой йшга инфузия костного мозга не проводилась.

В литературе г-эются довольно противоречивые данные относительно прогностической ценности наличия в опухолях больных остеогенной саркомой рецепторов эстрогенов (РЭ). С цель» определения влияния данного фактора на прогноз гзганп и ызтастази-рования остеогенной саркомы, в дщщую работу вклзчены 87 больных, в цитозольной Фракции опухолей которых определялось кастою рецепторов эстрогенов, основанное на осавдешш гормоп-рецзп-торного комплекса протаыин-сульфатом. Группа с РЭ разбита на подгруппы по количественному признаку! РЭ до 50 ф^-оль/мг белка, до 100 фшль/мг бедка, свыше 100 фмоль/мг белка и РЭ отсутствует (0).

Дяя анализа отдаленных результатов лечения определены общие сроки наблюдение. Для определения продолжительности жизни - срок от 1 месяца до 5 лет, срок возникновения рецидивов - от 1 месяца

до 3 лет и срок возникновения метастазов - от 1 месяца до 3 лет. ОДНОХАКГОРНЫЯ АНАЛИЗ Прогностическое значение размеров опухоли

при первичных злокачественных опухолях костей

На первым этапе исследования проведен однофакторный анализ, цэль юэторого выявление тех признаков заболевания, которые влия-от на продолятггельность лгашг, сроки возшшновения метастазов или рецидивов.

Прогноз определялся преимущественно путем соотнесения отдельных клшичёских, рентгенологических, морфологических и других признаков к показателям выживаемости, т.е. определялась кум-мулятшзяая вылтаемость, вькиваемость без метастазов, выгавае-шсть без рецидивов.

Анализ проводился путем сопоставления и сравнения альтернативных "групп (еивых или умерпих; с рецидивами или без них; с ио-тастазами или без них) в определенные сроки наблюдения , - от 1 месяца до 5 лет. Причем статистическая достоверность могла бть помучена при любом сроке наблюдения. Одним из важнейших условия проведения однофакторного анализа является достаточное количество случаев в сопоставляемых группах. Именно для соблюдения этих условий в данной работе собран максимально однородный материал по остеогенной саркоме, хондросаркоме и саркоме Юшга. Удалось путем перегруппировок уточнить несколько сомнительных в прогностическом плане признаков и исследовать ряд новых.

Одним из первых исследуемых признаков был размер опухоли.

Для получения примерно равноценных групп, размеры опухолей разделены на две градации - до 10 см и свыше 10 см. В группе

остеогенной саркомы при опухолях размерами до 10 см выживаемость оказалась несколько выше на всех этапах исследования. Это подтверждается и цифровыми значениями. В частности, к б году при опухолях до 10 см показатель 5-летней выживаемости составил 46,1%, а в противоположной группе соответственно 35,02. Данные информативны, однако не имеют статистической достоверности (Р>0,05). Несколько более четко обстоит дело с прогнозом метастазов при остеогенной йаркомз. Трехлетний срок без метастазов прожили 49,81 больных с размерами опухоли до 10 си, н лишь 33,2% с размерами более 10 см. Эти данные имеют статистическую достоверность - Р<0,05.

Примерно такое же соотнесение наблюдалось при хондросарко-ме. В группе больных, где размеры опухоли были до 10 см. пятилетняя выживаемость сс ¡тавила 64.6%, тогда как при размерах свы-се 10 см этот показатель составил 56,ОХ. Выживаемость без метастазов в первой группе больных составила 79,9Х, а во второй группе соответственно 70, ОХ.

Однако, как в случае прогноза выживаемости, так и в случае прогноза метастазов, данные имеют лишь информативное значение, и статистически не достоверны (Р>0,05).

Однако ещэ раз следует подчеркнуть, что в определении клинических размеров опухоли имеются значительные сложности, связанные с невозможностью иногда точно определить клинические размеры опухоли, в частности из-за резкой болезненности, значительных огекоа, контрактуры, деформации при патологических переломах, наличии гипсовых повязок и т. д.

В связи с этим для более точного /¿явления влияния размеров опухоли на проглгз жизни, сроки возникновения рецидивов и метастазов исследованы такие признаки, как "максимальный рентгенологи-

ческий размер" и "максимальный морфологический размер" опухоли. При определении прогностической значимости рентгенологических размеров при остеогенной саркоме сделана попытка дробления материала на несколько групп с градациями до б см, до 10 см, до 16 см, до 20 см, до 25 см я свыпе 25 см. Выявлено, что имеется определенная закономерность, проявляющаяся в более дучсем прогнозе лизни и метастазов остеогенной саркомы в группе с небольшими, до 5 см опухолями. С увеличением размера опухоли ухудшается и прогноз жизни. Однако эти данные не ¡изют статистической достоверности (Р>0,05). Размеры опухоли ецэ раз подвергнуты анализу, однако теперь угз при их морфологическом исследовании, после операции.

Градации при проведении математического анализа морфологических размеров опухоли оставлены прежними-до 10 см и свыше 10 см.

К 5-летнему сроку наблюдения у больных с размерами опухоли до 10 см выживаемость составила 44,2%, а у больных с размерами опухоли свыие 10 см -43,82. Аналогичная картина наблюдается и при прогнозе метастазов. В первой ' группе .3-летняя вызпгеаемость составила 45,32, а во второй - 44,02. Разницы, как вгино, практически нет (соответственно Р>0,05). При хондросаркоме наблюдается примерно такая га картина, хотя и с несколько больпш разрывом в цифрах.

Таким образом, подводя итог определения влияния размеров опухоли, как клинических, так и рентгенологических и наконец морфологических, опираясь на точные цифровые и графические данные, можно сказать, что при всех показателях имеется более или менее выраженная закономерность зависимости прогноза жизни, возникновения метастазов и рецидивов от размеров опухоли при первичных злокачественных опухолях костей. Однако разница эта

имеет исключительно информативный характер и математически достоверного влияния на прогноз при однофакторноы анализе не имеет. Однако это обстоятельство не исключает возмодности влияния размеров опухоли на прогноз при многофакторном анализе.

Прогностическое значение признаков, выявляемых при х

стандартной рентгенографии, компьютерной томографии, ангиографии и радиоизотопном исследовании.

Прогностическому значению признаков первичных злокачественных опухолей костей, выявляемых рентгенологически, посвяцрно немало работ, причем авторами этих работ являются как клиницисты, так и врачи-рентгенологи. Именно рентгенологами проведен ряд фундаментальных исследований, посвясрнных корреляции рентгенологических данных с члинико-морфологическими проявлениями опухолевого процесса (Рейберг С.Д., 1964; Хмелев 0.И, 1937; Цепажский 11 С., 1979). Работами этих и других авторов достаточно убедительно показана степень влияния рентгенологичзсш! вышшеия симптомов на прогноз при остеогенной саркоме, хондросаркоиэ и саркоме йшга. ,

Таким образом, в данной работе мы не ставили перед собой цель повторить проведенный ранее анализ, однако сделана попытка на большом клиническом материале провести анализ наиболее су-щэственных рентгенологических признаков, выявляемых при остеогенной саркоме, хондросаркоме и саркоме Кйнга и определить степень их влияния на прогноз в совокупности с ранее не выявленными клинико-морфолоп.ческими признаками.

Так. при остеогенной саркоме кроме рентгенологических раз-

неров опухоли, проведен анализ влияния на прогноз рентгенологических разновидностей остеосаркомы - остеолитической, остеоплас-тиче'ской и смешанной, которые выделяются в зависимости от характера очага поранения.'

Проведенный математический анализ показал, что наиболее благоприятный течением характеризуется остеопластическая разновидность остеогенной саркомы. Четырехлетняя выживаемость при этой разновидности составила 85,7+13,22, в то время, как при остеолитической и смепанной разновидностях соответственно 56,0+9,92 и 50,0+14,4 (Р<0,05). Хотя на двухлетний срок наблюдения и медду последними двумя разновидностям! разшща довольно существенна -•при остеолгеической 76,0+8,52, а при смесанной 58,3+14,22 (Р<0,05).

Таким образом, рентгенологически выделяемые разновидности остеогенной саркомы имеют статистически достоверную разницу в прогнозе.

Ш-видимому худпие результаты при сметанной рентгенологической разновидности остеогенной саркомы объясняются сложностью рентгенологической диагностики, особенно на догоспитальных этапах. в связи с чем данный контингент больных зачастую позяз госпитализируется и, соответственно, позсе начинает получать специфическое лечение.

Другим рентгенологически)! симптомом, подвергнутым математической обработке при остеогенной саркоме, является состояние внекостиого компонента, .а ¿именно его оссификация.

Выявлено, что выживаемость у больных остеогенной саркомой, во внекостном компоненте которых имеются "включения" несколько высе, чем в группе с однородным внекостным компонентом. Если в группе с "включениям!" 5-летняя выживаемость равна 54,5+8,02, то

в другой группе этот показатель равен 44,8+12,ОХ. Разница статистически не достоверна (Р>0,05) . Однако эта разница увеличивается при прогнозе метастазов. Показатели в обеих группах равны соответственно 56.3+7.7Х и 42,6+12.ЗХ (Р<0,05).

Данный признак проаналзирован не только при остеогенной саркоме, но и при хондросаркоме.

Математический анализ данного признака показал, что имеется существенная разница в выживаемости и метастазировании меяду группами с наличием и отсутствием внекостного компонента хондро-саркомы.

Так, если выживаемость к пятому году наблюдения в группе с отсутствием внекостного компонента равнялась 66,б_+. 15,7Х, то в группе с наличием внекостного компонента этот показатель равнялся 49,5_+.11,5Х (Р<0,05).

Так же обстоит дело и с прогнозом метастазов. К 3 году наблюдения выживаемость без метастазов в группе с отсутствием внекостного компонента составила 77,7_+. 13.8Х, тогда как в группе с наличием этого признака - 61,9_+. 10.5Х (Р<0,05).

Из рентгенологических проявлений саркомы Юинга математическому анализу подвергнута характеристика очага поражения. Рассматривались две группы: с обширной деструкцией и мелкоочаговой деструкцией.

..Естественно, что в большинстве случаев встретилась мелкоочаговая деструкция кости.

Проведенный анализ показал, что имеется незначительная разница в выживаемости и метастазировании между этими двумя группами. При наличии обширной деструкции прогноз несколько хуже, чем при мелкоочаговой деструкции. Однако, разница имеет только информативный характер, но не имеет статистической досто-

верности (Р>0,05).

Кроме симптомов первичных злокачественных опухолей костей, выявляемых при обычном рентгенологическом исследовании, сделана попытка анализа факторов, выявляемых при комыотерной томографии. Известно, в частности, что в ряде случаев метод рентгеновской компьютерной томографии поютает уточнить некоторые особенности течения опухолевого процесса Сюда относятся такие показания КТ, как взаимодействие опухоли с магистральными сосудами, наличие внекостного компонента, во многих случаях не видимого при обычной рентгенографии, протяженность опухоли по костномозговому каналу и ряд других признаков.

Наш исследования показали, что метол компьютерной томографии в некоторых случаях сумственно облечает задачу диагностики и дифференциальной диагностики опухолей скелета, однако статистически достоверных данных влияния признаков, выявляемых на КТ.на прогноэ нет. В данном случае наши данные совпадают с выводами А. Б. Лукьянченко (1090) в том, что в большинстве случаев метод стандартной рентгенографии, за исключением некоторых моментов, дает вполне объективную картину поранения.

Другим методом, данные которого не исследовались ранее в прогностическом плане, является ангиография (АГ).

Из рассмотренных нами аягиографических признаков, приведены результаты исследования одной из самых важных - степени кровоснабкення опухоли. Нами в результате неоднократных комбинаций, выбраны два критерия данного признака - "умеренное" развитие опухолевых сосудов и "значительное" их развитие. В основном это исследование проведено в группе больных остеогенной саркомой.

При определении прогноза выживаемости в зависимости от сте-

пени кровоснабжения опухоли данные математического анализа показали, что к 3-летнему сроку наблюдения между градациями имеется достоверная разница - 45,4% и 56,42 (Р<0,05), однако, к 5 годам наблюдения эта разница исчезает - 45,42 и 47,72 соответственно (Р>0,05). Несколько больший разрыв в цифрах имел место при определении выживаемости беа метастазов. Если в первой группе 2-летняя выживаемость без метастазов была 46,62, то во второй - 60,82 (Р<0,05). Причем более высокие цифры при общей выживаемости и выживаемости без метастазов имелись при болео выра-иеном кровообращении опухоли. На нал взгля, это объясняется тем, что в процессе бурного роста злокачественой опухоли сосудистая сеть не успевает полностью сформироваться, в связи с чем стенкой кровеносных русел зачастую оказывается непосредственно ткань опухоли. Это подтверждается и литературными данными (ЕБекыу-радов, 1973). Естественно, что контакт химиопрепарата при инфу-8ии происходит непосредственно с тканью опухоли.

И, наконец, один из последних диагностических мзтодов, данные которого не исследовались в прогностическом плане, это шгод радиоизотопного исследования (РИ).

При исследовании -этого признака в группа больных с остео-генной саркомой выделено две градации - накопление радиопрепарата в одном очаге и накопление препарата в "нескольких" очагах. Однако это не означало, что накопление препарата происходило одновременно в нескольких костях, но внекоторых случаях на скеног-раммах отмечено накопление препарата как в опухоли так и в ближайшем суставе или в противоположном конце одной и той же кости. Анализ данного признака предпринят с целью выявления дополнительных показаний к выполнению сохранных оперативных вмешательств яри костных опухолях.

- 2Ь

При прогнозе вативаемости больных остеогенной саркомой, у ¡соторых при радиологическом исследовании препарат накапливался в одном очаге, 5-летняя выживаемость составила 55,01, в то время, 1сак у больных с накоплением препарата в "нескольких" очагах . -50, IX. Как видно из этих данных, показатели почти одинаковые, не-ккеюете существенных различий. Аналогичная картина при прогнозе метастазов. К 3-летнему сроку наблюдения в указанных градациях выживаемость без метастазов составила соответственно 54,02 и 47, 02 . Это означает, что данные статистически не достоверны (Р>0,05), и наличие препарата не только в районе опухоли, но и в 'ближзйсем суставе не является противопоказанием для выполнения сохранной операции.

Г&югпостическое значение морфологических признаков. •

В группе больных остеосаркомой ниболее важным прогностически признаком является степень лечебного патоморфоза. Из определяемых четырех степеней патоморфоза не удалось создать четыре равноценные группы, в связи с чем объединены первая степень со второй п третья с четвертой. Штематический анализ показал наличие прямой зависимости выживаемости и иетастазировани^ от степе-Ш! лечебного патоморфоза К 5-му году наблюдения при 1 и 2 степени лечебного патоморфоза выживаемость равнялась 51,22, тогда геж при 3 л 4 степени патоморфоза эта цифра была равна

66,52. Разница существенная (Р<0,05). Данная тенденция сохра-

i

няется и при прогнозе метастазов.

Шрфологическнй признак, очень важный для прогноза при хондросаркоме - это степень диффэренцировки опухоли.

5-летние показатели выживаемости наибольшие при высокой степзпи диффэренцировки - 78,02, неско/мсо ниже при средней сте-

пени - 60,5% и значительно более худшие при низкой степени диф-ференцировки - 22,%. Разница между всеми тремя градациям! статистически достоверна (Р<0,05). Так ¡ке обстоит дело с прогнозом метастазов .

Прогностическое значение рецепторов эстрогенов (РЭ).

В данное исследование включены больные остеогенной саркомой. в опухолях которых были определены рецепторы эстрогенов в цитозольной фракции. Доведено несколько вариантов исследования признака путем перегруппировок больных. Так, первоначально выбраны следующие градации: РЭ есть до 50 фаоль/мг белка, до 100 фмоль/мг белка, свыше 100 фмоль/мг белка, нет (0). Проведенный анализ показал, что выживаемость в группе до 50 фмоль/мг Солка выше, чем показатели в группе больных свыше 100 фмоль/мг белка и в группе с полным отсутсвием РЭ (0).

Таким образом, на выживаемость больных остеогенной саркомой положительно влияет содержание РЭ до 50 фмоль/мг, однако превышение этой цифры или полное отсутствие РЭ говорит о неблагоприятном прогнозе.

При помощи ЭВМ это соотношение уточнено: наличие РЭ до 40 фмоль/мг, свыше 40 фмоль/мг и полное отсутствие РЭ (0).

Выживаемость в группе с отсутствием РЭ составила 48,9%, а в группе до 40*фмоль/мг - 62,8%.

Данная тенденция сохраняется и при прогнозе метастазов. Данные как при прогнозе жизни, так и при прогнозе метастазов статистически достоверны (Р<0,05).

Таким образом, наличие РЭ при остеогенной саркоме до 40 Фмоль/мг благоприятно отражается на выживаемости и выживаемости без метастазов. Наличие РЭ свыше 40 фмоль/мг или отсутствие

РЭ - 0 фмоль/мг, отрицательно сказывается на прогнозе при остеогенной саркоме.

Щхэгностическое значение методов лечения

первичных злокачественных опухолей костей.

При остеогенной саркоме выделены группы с чисто хирургическим методом лечения, сочетанием хирургического метода и адьюзантной химиотерапии и группа больных. получивших комплексное лечение - хирургическое вмешательство, пред- и послеоперационную химиотерапию и лучевую терапию.

Наилучше показатели получены при комплексном лечении остеогенной саркомы. 5-летняя выживаемость при этом методе равна 48, 52. Слудуюпзпл по показателям 5-летней выживаемости идет сочетание хирургического метода с химиотерапией - 43,42, и наихудпие показатели при чисто хирургическом методе - 34,52. . Примерно такие гз показатели остаются при прогнозе штастазов. Шкиваемость без метастазов в группе комплексного лечения 47,62. а в группе только хирургического леения 34,42. При хондросарконе наблюдалась нестолы» другая картина Наилучше показатели выживаемости наблюдались при чисто хирургическом лечении - 64,72, в то время, как при лучевом методе, который применялся при отказе от операцш, соответственно 20,9%. Примерно такие га показатели и при прогнозе метастазов, фи хирургическом методе выживаемость без метастазов составила 77,42, при лучевом соответственно 40,12. Разница статистически достоверна (Р<0,05). При саркоме Юинга саше низкие показатели 5-летней выживаемости при лучевом лечэ- . нии - 24,92, а наилучше при комплексном лечении, сочетавши в себе хирургическое лечение, химио- и луевую терапию - 68,82.

Между приведенными цифрами имеется существенная разница Эта разлада сохраняется между чисто лучевым лечением и сочетанием лучевого с химиотерапией (Р<0,05). При выживаемости без метастазов соотношение показателей сохраняется. Однако следует подчеркнуть, что оперативное вмешательство производилось в основном при поражении плоских костей - лопатки, грудины, ребер, в связи с чем показатели довольно высокие. Основные показатели -это соотношение 5-летней выживаемости между группой больных, получавших только лучевое лечение и группой, получавшей лучевой лечение в сочетании с химиотерапией. Это соотношение соответственно равно 44, IX и 24,97. - Р<0,05. Данная тенденция сохраняется и при прогнозе метастазов.

Прогноз при применении внутриартериальной инфузии.

Одним из главных компонентов в комплексном лечении первичных костных сарком, применяемых в последнее время, является внутри-артериальная инфузия. К настоящему времени накопилось достаточно материала для определения прогностической ценности данного метода в зависимости от применяемого препарата В основном применялся адриамицин и цисплатин. 5-летняя выживаемость при лечении цисплатином была равна 63,3%, в то время, как после лечения адриамицином этот показатель был равен 52,6Х. Разница хотя и имеется, однако недостаточная для статистической достоверности (Р>0,05). При прогнозе метастазов эта разница становится несколько существеннее: соответственно 70,IX и 52,9Х. В данном случае имеется статистическая достоверность (Р<0,05).

При остеогенной саркоме проведен сравнительный анализ комплексного лечения, включающего внутриартериальнуга инфузию и лучевую терапию в зависимости от объема операции.

za -

При сочетании инфузии и лучевой терапии, при ампутации показатель 5-летней выживаемости был равен 48,52, а при резекции -61,0%. Имеется очень существенная разница, однако для статистической достоверности ее недостаточно (Р>0,05).

Несколько лучше в прогностическом плане обстоит дело с выживаемостью без метастазов. При сочетании названных методов с ампутацией, 3-летний показатель равен 46,1%. а при резекции -62,0%. Эта разница упэ статистически достоверна (Р<0,05) .

Есе более значительной оказалась разница в выживании и прогнозе метастазов в зависимости от применения внутриартери-аяьной инфузии при саркоме Шнга Выделены две группы. В одной в лечение входило проведение внутриартериальной инфузии адриамици-ном, другая группа не получала инфузию. 5-летняя выживаемость в первой группе составила 68,6%, а в другой группе - 33,7% (Р<0,'05). Такая пропорция сохранилась и при определении выживаемости без метастазов. В группе с инфузией 3-летний показатель 76,1%, а в группе с другим методом лечения - 41,2%. Показатель статистически достоверен - Р<0,05.

Прогноз при различных схемах химиотерапии.

Отдельно рассмотрено прогностическое значение видов химиотерапии при саркоме Кинга.

Еыделены четыре группы больных, которые получали разные схемы химиотерапии - сочетание винкрнстина, адриамицина и цикло-фосфана (VAC), сочетание циклофосфана, адриамицияа и препаратов платины (САР), введение только циклофосфана (С) и только адриамицина (А). Лечение осуществлялось по принятой методике. Внутриартериальная инфузия сюда не включена При анализе выживаемости получены чанные, существенно отли-

чающиеся друг от друга. Так, 3-летняя выживаемость при применении схемы САР составила 89,42, в то время как при схеме VAC -40,82. при С - 22,72 И при А - 28,52 (Р<0,05).

Прогноз при лучевом лечении.

Лучевое лечение применялось не ко всем первичным опухолям костей, т.к. чувствительность опухолей к облучению неодинакова.

При остеогенной саркоме показатели выживаемости в группе больных, которым проводилось лучевое лечение, почти не отличались от другой . группы, где лучевого лечения не проводилось.

5-летняя выживаемость в первой группе была равна 46,32, а в другой - 41,02. Так же выглядело соотношение при выживаемости без метастазов. В первой группе - 48,12, а во второй,- 44,02 .

Несколько более, но тоже незначительно, различались данные при саркоме Шнга. 5-летняя выживаемость в группе с лучевой терапией была равна 41,22, а в группе без лучевого лечения - 30,72. И прогноз рецидивов и метастазов при саркоме Шнга был в обеих группах примерно одинаков. 3-летняя выживаемость равна соответственно 51,22 и 43,52 (Р>0,05).

Прогноз при инфузии костномозговой взвеси.

Одним из наименее изученных методов, применяемых при лечении первичных злокачественных опухолях костей, является инфузия костномозговой взвеси.

Нативная аутологичная одногруппная костномозговая взвесь с концентрацией Ж- клеток не менее 10 млн вводилась однократно за 14-16 часов до операции или через 3-4 часов после операции. В послеоперационном периоде эта группа больных не получала адьювантной химиотерапии.

Данный признак подвергнут математическому анализу с целью определить его прогностическую ценность.

' При прогнозе жизни в зависимости от лечения инфузией кост-*

ного мозга 5-летняя выживаемость больных с инфузией равна 82,12. тогда, как в противоположной группе 40,6Х. Разница существенная и статистически различима (Р<0,05). При других видах костных сарком данная методика почти не применялась. Полученные данные ив-за неболызой групы и продолжавшегося набора больных не позволяют, однако, сделать однозначные выводы .

Прогноз при первичных злокачественных опухолях

костей, сочетающихся с беременностью.

Как угэ упоминалось вызэ, сочетание первичной костной сар-кош и беременности явление крайне редкое, в связи с чем, имеющиеся сведения и рекомендации скудны и разноречива

Наин из всего количества яенщип детородного возраста, которые вошли в данное исследование, выделено 27 леншщин, основное заболевание которых либо выявлено во время беременности, либо диагностировано в ближайшие 6 месяцев после родов.

Анализ выживаемости в группе больных остеогенной саркомой показал, что 5-летний показатель выживаемости у женщин, имевших беременность значительно ниже, чем у генцин того Ее возраста, не имевших беременности в ближайшем анамнезе . Если в первой группе этот показатель равен 14,2%,'то во второй - 41,IX (Р<0,05). Эта разница сохраняется и в прогнозе метастазов - 18,52 и 42,8Х соответственно. И в том, и в другом случае разница статистически достоверна (Р<0,05). Показатели 5-летней выживаемости при хондросаркоме имеют несколько меньшую разницу между группами,

однако в 4 год наблюдения все же показатели у женщин, имевших беременность, значительно ниже, чем в контрольной группе - 52,52 и 68,87. соответственно. При прогнозе метастазов в первый год эта разница наблюдения сохраняется и составляет 142. Примерно такие же показатели выявлены и при саркоме Кинга .

Учитывая, что наличие в ближайшем анамнезе беременности у больных с первичными костными саркомами при всех грех, вошедших в данное исследование разновидностях костных еаркам, в разной степени ухудшает прогноз, проведено исследование данного признака, объединив все группы. Математический анализ показал, что 5-летняя выживаемость у женщин с беременностью равна 34,42, в то время как в противоположной группе этот показатель равен 46,22.

Эта тенденция сохраняется и при прогнозе метастазов. Выживаемость без метастазов п первой группе равна 41,52, а в другой группе - 53,4%. Разница довольно значительная.

Таким образом, наличие беременности имеет достаточно существенное влияние на прогноз жизни и метастазов при первичных злокачественных опухолях костей.

ЫНОГОФАКТОРНЫЯ АНАЛИЗ

Конечным итогом исследований, посвященных факторам прогноза, является многофакторный анализ. Если при однофакторном анализе определяется статистически достоверное влияние одного признака ча прогноз жизни, рецидивов и метастазов, то при многофакторном анализе происходит "взаимоусиление" влияния признаков, и те из них, которые сами по себе не представляют прогностической значимости, в комплексе с другими могут играть существенную роль в прогнозе заболевания.

В данной работе многофакторный анализ использован для определения групп признаков, определяющих прогноз при применении

того или иного катода лечения. При каждом конкретном методе лечения - хирургическом, лучевом или лекарственном, определены те признаки, присутствие которых "усиливает" действие данного метода Результатом шюгофакторного анализа является "ресающее правило". "Решающее правило" - это конечная формула, позволяющая практическую реализацию, использование результатов работы непосредственно при лечении больных в клинике. 'Топающие правила" вырабатываются путем создания сравниваемых групп со многими признаками. Часть из них используется для выработки собственно решающих правил, другая часть - для так называемого "экзамена" - проверю! правила в работе.

Определение группы признаков, влияющих на прогноз. при

комплексном методе лечения остеогенной саркомы.

В" кошло!ссный метод лечеши больных входили предоперационная инфузия адриамицина или цисплатина по описанной схеме, сохранная или качечащя операция, адъювантная химиотерапия и лучевое лечение, если инфузия проводилась адриамицшюм. Проведение всех методов томплексного лечения больных имеет дье стороны -1сак положительную, так и отрицательную. Коротко они формулируются так: при проведении всего комплекса мероприятий достигается 1сак местный эффект - действие препарата на первичную . опухоль, так и обгщй эффект - действие на субклинические метастазы, раннее начало кеоадьювантной Химиотерапии, возможное уыенызение опухоли в размерах, возможность производства сохранной операции и ряд других положительных моментов; с другой стороны --достаточно долгое "сохранение" первичного очага, возможная неэффективность препаратов в данном случае, возможное раннее метастази-

рование, распад опухоли и т.д. являются отрицательными сторонами, тогда как быстрая калечащая операция и раннее начало адьювантной химиотерапии, возможно, дадут положительный эффект.

В связи с этим необходимо скрупулезно точно просчитать выбор метода, эффективного в данном конкретном случае.

Статистический анализ данных состоял в построении решающих правил по методу Байеса, использующих различные наборы признаков.

Часть объектов использовалась для вычисления коэффициентов решающих правил, остальные были включены в экзаменационную выборку.

Для каждого объекта экзаменационной Выборга: с помощью полученных правил определялась принадлежность к той или иной группе. Частота правильного определения группы с учетом 95Х-го доверительного интервала служила оценкой качества решахкрго правила

Доверительные интервалы вычислялись с помощью биномиаль-но-го распределения. Доверительный интервал для "лучшего правила из Ы-правил" определялся по методу Бонферрони (Учет "многофакторных сравнений).

Вычислялись коэффициенты информативности Вапншса- Чзрвонен-

киса

Тесты ХИ-квадрат и точечный критерий <йшера использовались-для проверки достоверности различий значений признаков в группах.

В таблицах 2,3 и 4 представлены группы признаков, полученных в результате многофакторного анализа, определяющие прогноз при различных методах лечения первичных злокачественных опухолей костей.

Таблица

Группа признаков, совокупность которых определяет прогноз при выборе объема операции в кошшнюном лечении остеогенной сарком

Признак Градация признака Коэффициент градации |

Пол мужской ЛЗНСКИЙ + 20 1 -28 1

Возраст до 20 лет старше 20 лет + 23 - 21 )

Локализация кости таза длинные трубчатые кости н. к. -136 | + 97 (

¡Степень васкуляризации | опухоли выралэнная укоренная + 43 | -109 |

¡Степень лечебного пато!юрфоза 1-2 3 - 4 -161 + 69 |

! Наксиизлышя 1 размер опухоли до 10 см свьпзе 10 см + 62 | - 61 -

Ваекостный компонент | опухоли (Ко) с включениями без включений - 80 -120

Кортикальный слой кости (Ио) разрушен не разруган - 6 1 + 28 |

Примечание:

Если суша коэффициентов больиз 0, то в 71.4Х прогностически оправдана сохранная операция, если сумма коэффициентов М'зньсэ О, то в 75,6%. возможна толы® калечащая операция.

Таблица 3.

Группа признаков, совокупность которых определяет прогноз после лучевой терапии при саркоме КИнга

Признак

1Градация ¡признака

(Коэффициент градации

Пальпация опухоли

¡болезненная ¡безболезненная

+ 18 - 2

Состояние кожи над опухолью

Наличие в анамнезе беременности

«изменена вне изменена

- 16 + 54

¡есть |нет

- 15 + 10

Химиотерапия

проводилась не проводилась

+ 14 - 16

Примечание:

Если сумма коэффициентов больше 0, то в 93,82 проведение лучзвой терапии данному больному (больной) достаточно эффективно. Если эта сумма меньше 0, то прогноз после лучевой терапии в 60,0% неблагоприятен.

Таблица 4.

Группа признаков, совокупность которых определяет прогноз после применения внутриартериальной инфузии при саркоме Шнга .

Признак Градация Коэффициент

признака градации

Внекостный компонент выражен + 16

не выражен " 8 1

Локализация опухоли плоские кости - 75

на костях трубчатые кости | +115

Кортикальный разрушен - 26

слой не разрушен + 32

- Наличие опухолевых выражены умеренно ■ ¿9

сосудов выражены значительно 1 ♦ 76 |

Примечание:

Если сумма коэффициентов больше 0, то прогноз после проведенной внутриартериальной инфузии в 92,2% окажется положительным, а если сумма меньше 0, то прогноз в 97,1% сомнительный. ^

•Таким образом, на основе многофакторного анализа выработаны решающие правила для основных методов лечения при первичных ало-качественных опухолях костей. При этом его раз следует подчеркнуть. что наряду с даными многофакторного анализа следует использовать и данные однофакторного анализа.

Естественно, что "решающие правила" по мере накопления материала будут уточняться и усовершенствоваться, однако даже в таком варианте они. возможно, окажут практическую помощь при выборе методов лечения у различных групп больных.

ВЫВОДЫ:

1. На основании проведенного однофакторного анализа выявлено, что наиболее существенны)« признаками, определяющими прогноз при остеогенной саркоме, являются размеры опухоли, рентгенологическая разновидность, степень васкуляризации опухоли и терапевтический патоморфоз.

2. Анализ методов лечения остеогенной саркомы показал, что использование в предоперационном периоде внутриартериальной ин-фузии существенно улучшает послеоперационный прогноз и позволяет значительно расширить показания к сохранным операциям.

3. Из применявшихся для предоперационной внутриартериальной ин фузии препаратов более высокие показатели послеоперационной выживаемости получены при использовании цисплатина, по сравнению с адриамицином и другими препаратами.

4. Степень васкуляризации опухоли является одним из важных критериев успешного применения предоперационной внутриартериальной инфуэии. Богато васкуляризированные опухоли более подвержены прямому воздействию вводимого препарата на ткань опухоли в

результате так называемой "щелево-дакунарной" системы питания злокачественных опухолей.

5. Наличие рецепторов эстрогенов в цитозольной фракции опухолей у больных остеогенной саркомой является положительным прогностическим признаком в пределах до 40 фмоль/мг. Повышение этого уровня является неблагоприятным прогностическим признаков

6. Наличие беременности и родов в ближайшем анамнезе у больных первичными злокачественными .опухолями костей является отрицательным прогностическим признаком, достоверно снигао* показатели выживаемости, сокращает сроки метастазировагш.

7. Однофакторный анализ методов лечения саркомы Шнга ползал, что применение внутриартериальной инфувии в коиплэксвоы хэ-

«г-*1

чении существенно улучшает показатели 5-летней вшзтаеиости. Наилучшей схемой химиотерапии при саркоме Шнга является схема САР (циклофосфан, адриамицин, платидиам).

-8. На основании однофакторного анализа при первичной хондросаркоме подтверждено, что кз всего многообразия кспи-ко-рентгено-морфологических признаков статистически достоверно влияют на пригноз только наличие внекосткого компонента и сто-пень дифференцировки опухоли.

9. Проведенный многофакторный анализ признаков при остеогенной саркоме позволил определить группу признаков, влияющие на прогноз при различных объемах оперативного вмешательства в комплексном лечении остеогенной саркомы, и расчитать нх коэффициенты.

10. Ыногофакторный анализ при саркоме Шнга позволил определить группу признаков, влияющих на прогноз при проведении луче; ■ - и .

вого лечения и применении внутриартериальной инфузии.

- 39 -

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИ.

1. Сохранные операции при первичных костных саркомах .. Тев.докл. на Всесоюзной пколе "Комбинированное и комплексное лечение костных сарком"., ВДНХ СССР, 1988, с. 20-21 (соавт. А. Т. Ами-расланов, С. Д. Сэрбаков).

2. Сохранные операции при паростальной саркоме.

Доп. Е2ТОТИ 29.04.93 1167-1393, (соавт. А. Т. Амирасланов, К Д. Алиев, С. Д. Сэрбаков, Д. И. Бабаев).

3. Некоторые факторы прогноза при паростальной саркоме. Тоз. докл. I научно-практич. конф. молодых ученых медиков Анди-лансгаэй обл. ,1988, с. 86-87..

• 4. прогноз при первичных опухолях костей, сочетающихся с --бэреюнкостыа.

'Дэп. Центральная медицинская библиотека. 18.03.93, 23228, (со-овт. А.Т. А1яргслшгов). ^

б. Ёаутриартериальная инфуэия и степень кровообращени при остеогйнпоз саркоме. "Вестнкк 01Щ РАНГ (прилояэние на русском Я315СО), 1093, с. 24-25, (соавт. Н. Н. Трапезников» Е И. Долгушин, Я Д. Аг:эп,С. Д. фрбшсов, Л. Е. Ротобельская).

6. Састоры прогноза при паростальной саркоме в книге "Зло-гачзстЕ9Ш1Ыэ новообразования у детей", (мат. II Всесоюзной конфе-рнщз! по сэтской онколопш), Дутанбе,: 1988, с. 114-115 (соавт. А. Т. Акгргсладов).

7. Предоперационная хиииотерапи а прогноз при остеогенной еаргсомэ. Дэп. Цэптраяьная медицинская библиотека. 18.03.93, 23227, (соапт. А. Т. Акирасданов, С. Д. Цврбаков).

8. Пр:п:энеш;о сохранных операций в лечении больных с опухо-¿йп.а юзстей плечевого пояса Тез. докл. 11 Республиканского съезда огосологоо, рентгенологов и радиологов Казахстана, Алма-Ата,

1988, с. 236-237, (соавт. Н. Н. Трапезников, А. Т. Амирасланов,Е А. Орлов, С. Д. Щербаков).

9. Выживаемость при остеогенной саркоме в зависимости от степени кровообращения опухоли. Деп. Центральная медицинская библиотека 18.03.93, 23229, (соавт. А. Т. Амирасланов, С, Д. Щербаков).

10. Сохранные операции при фиброзной гистиоцитоме.

Деп. ВИНИТИ 29.04.93 1155-1393, (соавт. А. Т. Амирасланов. 11 Д. Алиев, С. Д. Щербаков, Д. И. Бабаев).

11. Сохранные операции при хондросаркоме.

Деп. ВИНИТИ 29.04.93 1158-1393, (соавт. А. Т. Амирасланов, ЕДАли-ев.С. Д. Щербаков, Д. И. Бабаев).

12. Сохранные операции при фибросаркоме.

Деп. ВИНИТИ 18.05.93 1314-1393, (соавт. А. Т. Амирасланов, Ы-Д-Али-ев,С. Д. Щербаков, Д. И. Бабаев).

У ЧАСТ О К

п о ял . к

МНОЖИТ ЕПЬН ой ТЕХНИКИ ОН Ц Р АМН

n ЕЧАТиД/^^АКИ do ТИ Р АжЮОэК 3*