Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Лучевая диагностика кифоза подростков при болезни Шойерман-Мау и остеопеническом синдроме

КОЧАНОВА Светлана Владимировна

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА КИФОЗА ПОДРОСТКОВ ПРИ БОЛЕЗНИ ШОЙЕРМАН-МАУ И ОСТЕОПЕНИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 ИЮН 2011

Санкт-Петербург 2011

4851034

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии ФГЖ ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия имени И.И.Мечникова»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Карлова Наталия Александровна Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Мазур Виктор Григорьевич Доктор медицинских наук, профессор Холин Александр Васильевич

Ведущая организация - Российский научный Центр радиологии и хирургических технологий Федерального агентства Росмедтехнологий.

Защита диссертации состоится 29 июня 2011 года в 12 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.11 при ФГВОУ ВПО «Военно-Медицинская Академия имени С.М.Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-Медицинская Академия имени С.М.Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан 27 мая 2011 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Головко Александр Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность.

Нарушение формирования скелета у детей с развитием тяжелых деформаций и болевого синдрома представляет серьезную проблему современной педиатрии. (Абальмасова Е.А. 1973, Садофьева В.И.1980, Власова И.С. 2003, Миронов С.П. 2003, Weiss H.R. et all., 2008 и др.). Наиболее частым патологическим состоянием, сопровождающимся болями в спине у детей и подростков, является кифоз подростков, который занимает одно из ведущих мест, как по частоте, так и по тяжести осложнений, и встречается, по данным различных авторов, от 6,4 до 8,2% населения (Ульрих Э.В., 1994, Иванов С.Н. 2000, Jeffrey D. et all, 2010). Последние годы вес этого заболевания в общей структуре вертебральной патологии увеличился на 2,8% (М.А.Корж, В.А.Колесниченко, 1999, Vader D., Brian D.

В настоящее время в литературе нет единого взгляда на этиологию и патогенез данной болезни, что препятствует разработке новых методов диагностики, профилактики и лечения.

H.W. Scheuermann в 1920 году впервые предположил, что в апофизах развивается асептический некроз или остеохондропатия. Май С. в 1929 году, опираясь на эти исследования, выделил отдельные стадии остеохондропатии апофизов. И с тех пор, кифоз подростков стали называть болезнь Шойерман-Мау. Schmor! Ch.G. в 1930 году установил, что в основе кифоза подростков лежит "первичная конституциональная неполноценность" межпозвонковых дисков, их "врожденная слабость". Большинство авторов в своих работах анализируют результаты исследования выраженных форм патологии, когда уже произошли структурные изменения в телах позвонков и межпозвонковых дисках (Сизов В.А. 1994, Родионова С.С 2002, Thomas G, Breton G. 2007., и др.). При этом большое внимание, как правило, уделяется роли диспластических и статодинамических факторов в прогрессировании деформации позвоночника. В настоящее время кифоз подростков име

2009).

много синонимов - болезнь Шойерман-Мау, болезнь Шойерман-Шморль, кифоз остеохондропахический, кифоз юношеский, остеохондроз деформирующий юношеский, кифоз дорсальный патологический, остеохондропатия апофизов тел позвонков, спондилодисплазия.

Основой диагностики до настоящего времени считается рентгенологический метод исследования, который имеет диагностическую ценность лишь в поздних стадиях патологического процесса (Рейнберг С.А.1964, Косинская Н.С. 1966, Jang J.S. et al. 2009). Усовершенствование методик рентгенодиагностики - рентгеноморфометрия (измерение величины дуги кифотической деформации, индекс клиновидности, кортикальный индекс Barnett-Nordin) - способны повысить эффективность диагностики кифозов, но не в полной мере. Кроме того, при всех кифозах подростков, различных по этиологии и патогенезу, может наблюдаться схожая рентгенологическая картина. Последние десятилетия появились данные о высокой информативности современных методов лучевой диагностики, в частности, магнитно-резонансной томографии при оценке патологических изменений скелета, в частности, позвоночника. (Орлов А.И., 1999, Ахадов Т.А. 2000, Lawrence G et. al. 2008). Однако роль и место магнитно-резонансной томографии до настоящего времени не изучены. Широко используются рентгеновская и ультразвуковая денситометрия для определения МПКТ при деминерализующих процессах (Власова И.С. 2003, Морозов А.К. 2003, Christopher 1., Michelle С. 2010).

Определенную информацию в дифференциальной диагностике кифозов подростков дает изучение гормонального статуса, в первую очередь - концентрации и соотношения кальцийрегулирующих гормонов (Котова С.М. 2010). Но результаты этих исследований нельзя оценивать однозначно, без учета клинико-лучевой картины.

В связи с вышеизложенным целенаправленное изучение возможностей диагностики и дифференциальной диагностики кифоза подростков на базе современных методов лучевой диагностики является обоснованным.

Цель исследования:

повышение эффективности диагностики и дифференциальной диагностики кифоза подростков при болезни Шойерман-Мау и остеопеническом синдроме на основе использования современных методов лучевого исследования в сопоставлении с лабораторными данными.

Задачи исследования:

1. Оценить роль современных методик клинико-лучевого обследования детей и подростков с кифотической деформацией позвоночника при болезни Шойерман-Мау и остеопеническом синдроме.

2.Изучить лучевую семиотику и определить критерии дифференциальной диагностики при болезни Шойерман-Мау и остеопеническом синдроме.

З.Оценить информативность используемых методов лучевого исследования в сопоставлении с биохимическими и клиническими проявлениями при болезни Шойерман-Мау и остеопеническом синдроме.

4.Разработать тактику лучевого динамического обследования детей и подростков при кифотических деформациях с учетом информативных методов и наименьшего вредного воздействия на растущий организм.

5.Уточнить влияние гормональной системы и состояние гомеостаза кальция на развитие некоторых форм кифоза.

Научная новизна исследования

1.Работа является первым обобщающим научным трудом, посвященным изучению кифоза подростков при болезни Шойерман-Мау и остеопеническом синдроме с использованием комплекса современных методов лучевой диагностики.

2.Проведено комплексное клинико-лучевое сравнение двух наиболее часто встречающихся деформаций позвоночника у детей и подростков: с болезнью Шойерман-Мау и с кифозом, который возникает при метаболических нарушениях скелета.

3.На большом клиническом материале установлено, что кифотическая

деформация может быть следствием различных патологических состояний.

4.Доказано, что описанные в литературе грыжи Шморля, в которых находились апофизы, ошибочно принимались за остеохондропатию. Применение современных лучевых технологий показало, что неслившиеся с телами позвонков апофизы располагаются в передних узлах Шморля.

5.Проведено денситометрическое Исследование большой группы детей и подростков, подтвердившее отсутствие признаков остеопороза при болезни Шойерман-Мау. У детей и подростков с остеопеническим синдромом выявлена задержка дифференцировки скелета.

6.Разработаны критерии дифференциальной диагностики различных форм кифоза детей и подростков на основе использования современных методов лучевого исследования.

Теоретическая и практическая значимость

1.Внедрение в практику результатов проведенного исследования существенно повысит эффективность диагностики и дифференциальной диагностики кифозов подростков при болезни Шойерман-Мау и остеопеническом синдроме.

2.0пределены роль и место методов лучевого исследования (рентгенографии, магнитно-резонансной томографии, денситометрии, радиоиммуннологических исследований), а также значения индексов количественной оценки костного вещества в комплексной лучевой диагностике кифозов подростков.

3.Разработана тактика лучевого обследования детей и подростков с кифотической деформацией. Уточнена лучевая семиотика, определены критерии дифференциальной диагностики болезни Шойерман-Мау, метаболических кифозов.

4.Выявлены признаки задержки дифференцировки скелета в развитии остеопенического синдрома и деформации позвоночника у больных.

5.Большую практическую значимость имеет предложенный алгоритм лучевого контроля за динамикой патологического процесса. Своевременное

выявление кифотической деформации, определение формы заболевания и динамики изменений под влиянием проводимой терапии позволит объективно оценивать эффективность лечения в каждом конкретном случае.

Положения, выносимые на защиту:

1.Лучевое исследование является высокоинформативным методом диагностики и дифференциальной диагностики различных форм кифозов подростков.

2.Выделение отдельных, наиболее часто встречающихся клинико-лучевых форм кифозов подростков - при болезни Шойерман-Мау и остеопеническом синдроме на основании сопоставления клинических, биохимических и лучевых признаков заболевания способствует объективной диагностике, определению стадий патологических изменений, выявлению состояния декомпенсации и позволяет проследить обратную динамику развития.

3.У детей и подростков с болезнью Шойерман-Мау угол кифоза был выражен значительно (45-65° и более) и зависел от стадии патологического процесса. У детей и подростков этой группы не выявляли отклонения со стороны фосфорно-кальциевого обмена, а денситометрические показатели МПКТ по г-критерию соответствовали возрастной норме.

4.У детей и подростков с кифотической деформацией при остеопеническом синдроме, угол кифоза, как правило, не превышал 45 градусов и не зависел от стадии патологического процесса, а зависел от выраженности остеопороза. В данной группе детей и подростков выявлена задержка дифференцировки скелета (отставание костного возраста от биологического). Применение современных лучевых технологий убедительно показали, что не слившиеся с телами позвонков апофизы в узлах Шморля принимались за остеохондропатию. Денситометрические показатели выявили признаки остеопороза, исследование минеральной плотности показало отставание темпов прироста значений МПКТ по Е-критерию при различных стадиях патологического процесса. При исследовании

гормонального статуса отмечалось снижение тиреоидных гормонов, а у части пациентов выявлены признаки дуоденита и нарушения энтерального всасывания. Каждое из выявленных нарушений может рассматриваться в качестве фактора, способствующего развитию остеопенического синдрома.

5.МРТ позволяет уточнить характер патологического процесса при кифозах подростков и выявить признаки декомпенсации опорной функции.

6.Сопоставление результатов лучевых методов исследования с данными методов радиоиммунологического анализа повышает эффективность диагностики и позволяет уточнить отдельные звенья патогенеза, и тем самым влиять на лечебную тактику при кифозах подростков.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрической остеологии» (Украина. Евпатория. 2003 г.), заседании Санкт-Петербургского Радиологического общества (2005 г.), Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург 2005, 2009 г.),

Апробация работы состоялась на заседании проблемной комиссии ГОУВПО СПБГМА им. И.И.Мечникова «Проблемы диагностики, лечения и профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы и других органов» 11 мая 2011 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 работ из них 4 работы в журналах, входящих в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук». Получен патент на изобретение «Способ определения степени сколиотической деформации».

Структура и объём работы. Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, списка литературы (155 отечественных и 68 зарубежных авторов). Работа изложена на 116 страницах

текста, набранного на персональном компьютере и отпечатанного на принтере. Содержит 22 таблицы и 14 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ В главе 1 рассмотрены патогенетические различия кифозов у детей и подростков и анализ лучевой картины при болезни Шойерман-Мау и остеопеническом синдроме с учётом многочисленных отечественных и зарубежных исследований. Проанализированы различные методологические подходы к дифференциальной диагностике кифозов у подростков. На основе публикаций по имеющимся исследованиям обосновывается необходимость в проведении целенаправленного клинико-лучевого анализа особенностей проявлений кифозов у детей и подростков с болезнью Шойерман-Мау и остеопеническим синдромом.

В главе 2 представлены методики, организация и объем выполненных исследований. В работе проанализированы результаты комплексного клинико-лучевого обследования 115 пациентов (82 мальчика и 33 девочки) с кифозом подростков в возрасте 10 - 18 лет. Состояние костно-суставного аппарата у 57 детей было изучено в динамике от года до 5 лет. Пациенты были разделены на две группы. Первую группу составили пациенты с болезнью Шойерман-Мау (68 человек), вторую группу - с остеопеническим синдромом (47 человек).

Отбор детей с кифозом подростков проводился в Восстановительном Центре Детской Ортопедии и Травматологии «Огонек», реабилитационном центре № 40 г. Сестрорецка, по направлениям специалистов поликлиник г. Санкт-Петербурга. В контрольную группу вошли 60 подростков (40 мальчиков и 20 девочек) школы-лицея Выборгского района, которые были обследованы по поводу нарушения осанки. Костный возраст этих детей соответствовал паспортному, кифоз отсутствовал. Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение обследованных пациентов по полу и воз расту

Возраст Пациенты с болезнью Шойерман-Мау Пациенты с остеопеническим синдромом Всего

мальчики девочки мальчики девочки

10 лет 1 2 0 3 6

11 лет 0 3 1 2 6

12 лет 2 2 2 1 7

13 лет 4 2 0 4 10

14 лег 20 4 2 6 32

15 лет 6 2 6 2 16

16 лет 16 0 6 0 22

17 лет 0 0 12 0 12

18 лет 4 0 0 0 4

ИТОГО 53 15 29 18 115

Средний возраст детей с кис юзами подростков составил 14,0 лет, а

остеопеническим синдромом - 14,1.

С целью подтверждения диагноза всем детям проведено общеклиническое обследование, включающее сбор анамнеза, исследование объективного статуса, а также общепринятые лабораторные методы исследования.

При обследовании большое внимание уделялось анамнестическим сведениям, а также учитывалось наличие кифотической деформации у родственников. Оценивали социально-бытовые условия, характер питания, физическую активность. Изучались показатели морфо-функционального развития детей. Для оценки стадии полового развития применялась методика Уаппег О., 1962 г., в модификации Скородок Л.Н. и Савченко О.М. 1984 года.

Антропометрические и ортопедические исследования выполнены 115 детям по общепринятой методике.

Компьютерно-оптическое обследование прошли 90 детей. Для описания формы дорсальной поверхности пациента в сагиттальной плоскости использовался график "Сагиттальная проекция" (рис. 1) и фиксировался на специальных топограммах. Осью ординат служила нормированная высота туловища в виде шкалы от 0 до 100%.

График представляет собой проекцию SDL на сагиттальную плоскость и максимально соответствует физиологическим изгибам позвоночника в этой плоскости.

Рис.1. График исследования осанки в сагиттальной плоскости У 90 детей было оценено состояние желудочно-кишечного тракта методами фиброгастродуоденоскопии с прицельной биопсией слизистой оболочки выходного отдела желудка, проксимального и дистапьного отделов двенадцатиперстной кишки с гистологическим исследованием биоптатов. Исследование энтерального всасывания кальция выполнено 75 детям. Объем проведенных лучевых исследований пациентов с кифозом подростков представлен в табл. 2.

Таблица 2

Объем лучевого исследования пациентов________

№ Вид лучевого исследования Количество пациентов

1 Традиционная рентгенография позвоночника в двух проекциях 115

2 Рентгеноморфометрия 115

3 Рентгеновская двухфотонная денситометрия 2-3 областей 68

4 Традиционная рентгенография кистей 100

5 МРТ позвоночника 73

6 Гормональное исследование (метод РИА) 102

Рентгенологическое исследование проводилось на аппарате Compact Diagnost фирмы PHILIPS. Всем пациентам выполнялась рентгенография

грудного, поясничного отделов позвоночника, из них 100 подросткам рентгенография кистей и стоп. Рентгеноморфометрия включала измерение разности высоты заднего и переднего отделов тел позвонков на высоте кифоза и определение клиновидности тел позвонков.

Для оценки величины кифотической деформации использовали метод Кобба (1960 г.) Рис. 2.

Величина кифотической деформации в норме составляет 20-25° (Калашникова Е.В.,1999 , Ульрих Э.В.,Мушкин А.Ю.,2002).

В работе использована классификация кифотической деформации позвоночника, предложенная Е.В. Калашниковой 1999.

У 84 пациентов определяли биометрические параметры тел позвонков, рассчитываемых по формулам используемых Лизун О Н., 1990, и индекс клиновидности в процентах. У этих же пациентов определяли индекс Barnet и Nordin (1960), Saville ( 1967).

Определение МПКТ проводили, используя методику DEXA на приборе НО LOG (С - 4500 в МСЧ - 122 г. Санкт-Петербурга. Исследовались LI, L2, L3, L4. Диагностика остеопороза проводилась на основании Z-критерия по классификации ВОЗ (1994).

Состояние МПКТ Значения Z-критерия

Норма < -1SD

Остеопения -2,5 SD< и< - ISD

Остеопороз > -2,5 SD

МРТ выполнялась на аппарате VECTRA 0,5 Т фирмы General Electric.

Метод определения величины кифоза

а) вершинный угол Кобба,

б) вентральный угол,

в) дорсальный угол

Рис.2

Исследование начинали с томограмм грудного отдела позвоночника во фронтальной плоскости. Затем выполняли томограммы в сагиттальной плоскости с толщиной среза 4 мм, шаг I мм (обычно выполнялось 7-9 томограмм , в зависимости от анатомических особенностей), поле обзора (FOV) - 40 - 45 мм в режиме спин-70 (SE), взвешенной по Tl, TR - 500 мсек, ТЕ - 20 мсек. Далее исследование выполнялось в режиме градиент - эхо (GRE), взвешенной по Т2 с TR - 600 мсек, ТЕ - 25 мсек., Flip Angle (FA) - 20. У 90 пациентов изучали межпозвонковый диск, состояние спинного мозга, тел позвонков и дополнительно выполняли томограммы в аксиальной плоскости, взвешенные по Т1 и Т2. Для визуализации паравертебральных мягких тканей проводилось исследование во фронтальной плоскости в режиме SR с TR - 500 мсек., ТЕ - 20 сек.

На основании данных магнитно-резонансной томографии оценивали степень кифоза и сколиоза, форму тел позвонков на предмет выявления передних узлов Шморля и степени состояния апофизов, а также состояния межпозвонковых дисков. Проводилась дифференциальная диагностика между клиновидной деформацией позвонков на высоте кифоза и компрессионными переломами.

Для выявления основных изменений в позвоночнике было достаточно магнитно-резонансного исследования в двух взаимно перпендикулярных продольных плоскостях (фронтальной и сагиттальной). Аксиальная проекция использовалась как дополнительная при необходимости изучения состояния диска.

Гормональное исследование проводилось радиоиммунологическим методом. Определяли концентрацию в плазме крови паратгормона (ПТГ), гормоны щитовидной железы: трийодтиронин (ТЗ), тироксин (Т4) , кальцитонин; половые гормоны и витамин D3 (25 0HD3). Исследование гормонов в сыворотке крови приводилось с помощью отечественных и зарубежных стандартных реактивов.

Полученные результаты обработаны общепринятыми методами

вариационной статистики по стандартным программам вычисления средних величин и среднеквадратических отклонений. Достоверность различных показателей определялась с помощью критериев Стьюдента и Пирсона.

В главе 3 проведен анализ комплексного исследования детей и подростков с болезнью Шойерман-Мау. Под наблюдением находилось 68 пациентов (53 мальчика и 15 девочек) в возрасте от 12 до 18 лет с болезнью Шойерман-Мау. Из них 34 пациента наблюдались в динамике от 2 до 5 лет. Наиболее часто кифоз возникал у девочек в 12-14 лет, а у мальчиков в 14-17 лет.

Основные показатели метаболизма костной ткани, установленные при лабораторном исследовании у обследованных пациентов свидетельствовали о нормальной регуляции фосфорно-кальциевого гомеостаза.

Компьютерно-оптическая топография проведена 45 пациентам в возрасте 10-18 лет. Исследования показали, что угол кифоза в грудном отделе увеличивается в зависимости от стадии процесса, а его линейные геометрические характеристики (длина и высота) оставались на постоянном уровне. Показатели компенсаторного лордоза нарастали. Все вычисляемые геометрические индексы осанки (высотный, линейный, угловой) последовательно снижались.

При традиционном рентгенологическом исследовании позвоночника выявлены признаки кифоза разных стадий. Анализ данных показывает, что у большинства пациентов наблюдалась вторая и первая степени кифоза. Первая стадия патологического процесса установлена у 22 пациентов. К этой стадии отнесены пациенты с величиной кифотической деформации от 25 до 45°. Элементы торсии тел позвонков отсутствовали.

Рентгенологически эта стадия заболевания характеризовалась неоднородностью апофизарных теней тел позвонков. Треугольные тени апофизов приобретали пестрый вид, разрыхлялись, сегментировались. Контуры их становились извилистыми. Апофизарная линия, отделяющая треугольные тени апофизов от тени тела позвонка, становилась более

широкой. Контуры, прилежащие к верхней и нижней площадкам тел позвонков, становились извилистыми.

Вторая стадия процесса выявлена у 40 пациентов. Величина кифотической деформации этой группы составила 45-65°. У 14 пациентов определялись элементы торсии тел позвонков, особенно при кифозе более 45°. Вторая стадия процесса характеризовалась, главным образом, деформацией тел позвонков. Высота тел в передних отделах была уменьшена, возникала клиновидная деформация. Прилежащие к дискам поверхности тел позвонков имели извилистые контуры. Треугольные тени апофизов были как бы глубоко вдавлены в передние отделы пораженных тел позвонков. У 37 отмечалась их фрагментация. У 32 больных апофизы были менее четкие по сравнению с выше- и нижележащими отделами. У 13 пациентов имели более интенсивную тень. У большинства появлялись блюдцеобразные склеротические каемки вокруг хрящевых узелков. Только у 6 пациентов межпозвонковые диски были сужены, а у остальных они были более широкими, чем в норме.

Третья стадия процесса выявлена у 6 пациентов. Величина кифоза была более 65°. Элементы торсии тел позвонков отсутствовали. В этой стадии процесса возникало слияние апофизов с телами позвонков. Клиновидная деформация тел позвонков сохранялась. Отмечались заостренные, вытянутые вперед передние углы тел позвонков, а укороченный передний край оставался менее вогнутым. Возникали остеофиты по передней и боковой поверхности тел позвонков.

Таким образом, кифотическая деформация при болезни Шойерман-Мау зависела от стадии патологического процесса. Проведенное традиционное рентгенологическое исследование выявило изменение формы, структуры тел позвонков, замыкательных пластинок, образование грыж Шморля и отсутствие признаков остеопороза.

МР-исследование выполнено 42 пациентам с болезнью Шойерман-Мау. Грудной отдел позвоночника исследован у 11 пациентов, грудной и

поясничный у 31. При МР-исследовании выявлены признаки, характерные для разных стадий заболевания.

Первая стадия болезни Шойерман-Мау выявлена у 10 пациентов. В этой стадии у пациентов была кифотическая деформация от 25 до 45°. На высоте кифоза у 4-х (40%) отмечалась клиновидная деформация тел позвонков без изменения сигнала от костного мозга, что доказывало отсутствие травматического происхождения деформации. Передние апофизы были без признаков слияния с телами позвонков и отделялись полоской с низким интенсивным сигналом по Т2. Отставания биологического возраста от паспортного не визуализировалось. Признаков дегенерации дисков не выявлено.

Вторая стадия болезни Шойерман-Мау определялась более выраженной клиновидной деформацией тел позвонков на высоте кифоза (угол кифоза от 45" до 65°) без характерных признаков травматического повреждения в виде усиления сигнала по Т2 и ослабления сигнала по Т1. Отмечалось незначительное увеличение разности высоты заднего и переднего отделов тела позвонка в каудальном направлении до высоты кифоза, а затем постепенное ее повышение. 11 пациентов имели сколиотическую деформацию с дугой 5-15°.

У 6 пациентов высота межпозвонковых дисков была снижена, диски имели пониженный сигнал по Т2, пульпозные ядра фрагментированы. У остальных они были более высокими, чем в норме, и преимущественно смещались кзади, формируя фокально-вогнутый тип прогибания замыкающих пластинок. Субхондральные замыкающие пластинки -разволокнены в группе с признаками дегенерации дисков. Треугольные тени апофизов были как бы глубоко вдавлены в передние отделы пораженных тел позвонков. Зоны предположительного расположения апофизов имели более значительные размеры, чем в первой стадии. Ядра апофизов не всегда дифференцировались. Отставания биологического возраста от паспортного не визуализировалось. В 30% случаях выявлялись передние узлы Шморля.

У 3 пациентов выявлена третья стадия болезни Шойерман-Мау. Величина кифоза была более 65°. В этой стадии процесса зоны передних апофизов имели массивную зону с низкоинтенсивным сигналом по Т1 и Т2, что коррелировало с данными рентгенографии и указывало на слияние апофизов с телами позвонков. Отставания биологического возраста от паспортного не визуализировалось. Клиновидная деформация тел позвонков сохранялась без признаков травматического повреждения. Межпозвонковые диски имели признаки дегенерации в виде снижения высоты и сигнала по Т2 в 87% случаях.

Таким образом, МР-исследование позволило выявить характерные признаки для болезни Шойерман-Мау и провести дифференциальный диагноз с кифозами подростков, возникающими при ювенильном остеопорозе, и отвергнуть травматические повреждения.

Исследование МПКТ проведено 68 пациентам с болезнью Шойерман-Мау и 35 детям контрольной группы. Измерение костной массы проводилось в проксимальном отделе скелета ЬЗ, Ь4 в прямой проекции. Результаты исследования показывают, что данные МПКТ соответствовали допустимой физиологической норме, которая разработана для подростков С-Петербурга Институтом Травматологии и Ортопедии им. Р.Р.Вредена в 2003 году. Величина МПКТ зависела от пола и возраста. Она повышалась в большей степени у девочек, чем у мальчиков, в результате более раннего полового созревания (у девочек к 12 годам, у мальчиков к 14 годам). Полученные результаты абсолютных показателей и Z-кpитepия МПКТ у пациентов с болезнью Шойерман-Мау не изменены по сравнению с результатами денситометрии контрольной группы.

Гормональное исследование проведено 55 детям. Всем больным этой группы выполнено исследование тиреоидных гормонов, кортизола, паратиреоидных гормонов, маркеров метаболизма костной ткани. Средний уровень концентрации тиреоидных гормонов и кортизола, половых гормонов и гонадотропинов был в пределах нормальных значений и не отличался от

показателей контрольной группы.

Таким образом, результаты исследования пациентов данной группы свидетельствовали о наличии у них болезни Шойерман-Мау. Патологический процесс возникал в позвоночнике и зависел от стадии заболевания. Традиционные методы исследования позволяли определить степени выраженности патологического процесса в позвоночнике и отсутствие отставания биологического возраста от паспортного. Дополнительная информация была получена при МРТ и денситометрии. При изучении особенностей нарушения метаболизма костной ткани у пациентов этой группы в плазме крови имелись нормальные показатели функции фосфорно-кальциевого гомеостаза. Таким образом, проведенное комплексное исследование позволило не только поставить диагноз болезни Шойерман-Мау, но и выявить особенности течения патологического процесса в позвоночнике, а также предупредить возможности различных осложнений. Такой подход позволил предопределить выбор лечебной тактики и контроль за его эффективностью.

В главе 4 проведен анализ комплексного исследования детей и подростков с остеопеническим синдромом.

Под наблюдением находилось 47 пациентов в возрасте от 10 до 17 лет с различными нарушениями метаболизма костной ткани. 23 пациента наблюдалось в динамике от 2 до 5 лет. Наиболее часто остеопенический синдром возникал у мальчиков в 14-15 лет, а у девочек в 12-13 лет.

Основные показатели метаболизма костной ткани, установленные при лабораторном исследовании у пациентов с метаболическими нарушениями показали, что среднее значение уровня кальция в крови достоверно ниже этого показателя в контрольной группе. Среднее значение уровня фосфора в сыворотке крови достоверно выше, чем в контрольной группе, а его экскреция с мочой существенно не отличалась от показателей контрольной группы. Показатели активности щелочной фосфатазы были достоверно ниже, чем в контрольной группе. Среднее значение содержания паратгормона в

сыворотке крови находилось в пределах нижней границы нормы, или было достоверно снижено, чем в контрольной группе.

Полученные результаты свидетельствуют о снижении показателей активности метаболизма костной ткани, что приводит к замедлению темпов дифференцировки скелета и отсутствию вторичного гиперпаратиреоза.

С целью уточнения роли желудочно-кишечного тракта у больных с метаболическими нарушениями выполнялся тест энтерального всасывания кальция, который был достоверно ниже, чем у лиц контрольной группы. Таким образом, у 17 детей с метаболическими нарушениями имело место снижение энтерального всасывания кальция, что могло явиться одной из причин нарушения метаболизма костной ткани.

Всем пациентам этой группы проведена фиброгастродуоденоскопия. У 26 пациентов патологических изменений со стороны слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки не выявлено. У 21 отмечены воспалительные изменения разной степени выраженности.

Всем пациентам проведено гистологическое исследование биоптатов желудка и двенадцатиперстной кишки. Были выявлены гистологические изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки разной степени выраженности.

Компьютерно-оптическая топография проведена 34 пациентам в возрасте 10-18 лет. Проведенные исследования показали, что угол кифоза в грудном отделе увеличивался незначительно, aero линейные геометрические характеристики оставались на постоянном уровне. Показатели компенсаторного лордоза нарастали умеренно, а геометрические индексы осанки этих больных незначительно снижались. При традиционном рентгенологическом исследовании позвоночника выявлены признаки кифоза разной степени выраженности. Изменения углов кифоза, выявленных при рентгенологическом исследовании представлены в таблице 3.

Анализ данных показал, что большинство пациентов с остеопеническим синдромом (85%) имели 1 степень кифоза. При

рентгенологическом исследовании позвоночника, кистей, стоп у всех наблюдаемых пациентов были выявлены изменения в скелете, но более выражены в позвоночнике. Характер выявленных изменений зависел от выраженности остеопороза.

Таблица 3

Распределение пациентов с остеопеническим синдромом по полу и стадии

Стадия и угол Число больных с остеопеническим синдромом

кифоза всего мальчики девочки

Всего 47 100% 29 62% 18 38%

1 стадия до 45° 40 85% 24 83% 16 89%

2 стадия 45-65° 7 15% 5 17% 2 11%

При рентгенологическом исследовании выявлены признаки характерные для разных стадий заболевания:

I стадия патологического процесса установлена у 40 пациентов (85%). К этой стадии отнесены пациенты с величиной кифотической деформации от 25 до 45°. У 33 больных имелся сколиотический компонент с дугой от 5 до 10°. Элементы торсии тел позвонков отсутствовали. Рентгенологически эта стадия заболевания характеризовалась незначительным разрежением костной структуры с сохранением функциональной дифференцировки. Установлено незначительное дугообразное прогибание краниальных и каудальных замыкательных пластинок, более выраженное в области ядра. Высота прилежащего межпозвонкового диска была нормальной. При рентгеноморфометрии грудного отдела отмечалось незначительное увеличение разности высоты заднего и переднего отделов тел в каудальном направлении до высоты кифоза, а затем постепенное ее уменьшение.

II стадия процесса выявлена у 7 (15%) пациентов и характеризовалась значительным остеопорозом. Величина кифоза в этой группе составила 4565°. У 3 пациентов в этой группе определялась сколиотическая деформация 5-10°. Элементы торсии тел позвонков отсутствовали. Эта стадия характеризовалась значительным разрежением структуры тел позвонков с сохранением функциональной дифференцировки. Отмечалось прогибание

замыкательных пластинок по диффузно-вогнутому типу. Межпозвонковый диск был увеличен в нижнегрудном и поясничном отделах. У 15 пациентов установлены разрывы замыкательных пластинок с внедрением прилежащего межпозвонкового диска в тело позвонка. Тела позвонков на высоте кифоза имели клиновидную деформацию. Клиновидность тел была обусловлена разностью высоты заднего и переднего их отделов. При спондилометрии грудного отдела отмечалось незначительное увеличение разности высоты заднего и переднего отделов тел в каудапьном направлении до высоты кифоза, а затем постепенное уменьшение.

Наряду с изменениями в позвоночнике у пациентов с метаболическими нарушениями скелета выявлялись рентгенологические признаки остеопороза в периферическом отделе скелета. На рентгенограммах кистей, стоп отмечалось истончение кортикального слоя и костных пластин губчатого вещества, увеличение ширины костно-мозгового пространства. Важнейшим признаком остеопороза при метаболических заболеваниях скелета являлось отставание биологического возраста от паспортного, которое выявлено у 46 пациентов (98%) этой группы.

При рентгенологическом исследовании кистей и стоп определялось отставание биологического возраста от паспортного более чем на 2 года (в среднем на 2,75). Таким образом, кифотическая деформация у больных с матаболическими нарушениями скелета была менее выражена, чем у пациентов с болезнью Шойерман-Мау. Проведенное традиционное рентгенологическое исследование позволило выявить остеопороз разной степени выраженности и отсутствие корреляции между стадией патологического процесса и отставанием костного возраста от паспортного. Не слившиеся апофизы очень часто принимались за асептические некрозы и болезнь Шойерман-Мау.

Магнитно-резонансное исследование проведено 31 пациентам с метаболическими нарушениями скелета. Исследование грудного отдела позвоночника выполнено 9 пациентам, грудного и поясничного - 22

пациентам. Самая частая локализация патологических изменений при метаболических нарушениях скелета - средне- и нижнегрудной отделы позвоночника.

Были выявлены характерные признаки в виде диффузно-вогнутого типа прогибания замыкающих пластинок, увеличение высоты межпозвонкового диска разной степени выраженности и расширения задних питающих отверстий у всех пациентов. Пульпозное ядро имело округлую, а не овальную форму. Установлена деформация тел позвонков в грудном отделе по клиновидному типу. Таким образом, МРТ позвоночника на основании выявленных характерных признаков остеопенического синдрома позволила подтвердить диагноз и уточнить наличие декомпенсации опорной функции.

Исследование МПКТ проведено 39 больным и 35 детям контрольной группы. Измерение костной массы проводилось в проксимальном отделе скелета L2, L3, L4 в прямой проекции. Было выявлено, что снижение костной массы по Z - критерию характеризовалось как остеопеиия умеренной степени выраженности и соответствовало I стадии заболевания, а остеопения II степени выраженности соответствовала II стадии заболевания. III степень выраженности являлась остеопорозом и соответствовала III стадии заболевания. Практически у всех пациентов выявлен дефицит МПКТ в LI -L4 от 11% до 41% по Z- критерию. Риск возникновения переломов, либо деформаций тел позвонков возрастал с увеличением стадии патологического процесса.

Гормональное исследование проведено всем детям этой группы. Изучалось функциональное состояние щитовидной железы (тироксина, трийодтиронина, тиреотропного гормона), коры надпочечников (кортизола). Было выявлено снижение концентрации тиреоидных гормонов. У всех пациентов уровень кортизола был нормальным. Таким образом, на основании проведенного гормонального обследования у 18 детей выявлены признаки гипотиреоза. Кроме того, в одном случае установлено ожирение П степени, и

у 1 больного - дефицит массы тела.

Результаты комплексного исследования пациентов данной группы свидетельствуют о наличии у них ювенильного остепороза. Отсутствовала корреляция между стадией патологического процесса и отставанием биологического возраста от паспортного. Дополнительную информацию получали при МРТ исследовании, которое позволяло исключить диагноз компрессионного перелома.

В главе S проведен анализ динамического наблюдения за эффективностью лечения пациентов с болезнью Шойерман-Мау. Динамическое наблюдение проведено 34 пациентам. Контрольное обследование выполнялось через 1, 2, 5 лет от начала проводимой терапии. При денситомегрическом исследовании показатели МПКТ по Z-критерию соответствовали возрастным группам. У детей с первоначальным нормальным уровнем минерализации костной ткани отмечалась прибавка содержания минералов в костях на фоне роста и достигала максимума в период полового созревания. При МРТ у всех пациентов отмечалось небольшое снижение высоты дисков в передних отделах и понижение интенсивности сигнала от них, узурация замыкающих пластинок за счет хрящевых узлов.

В главе 6 проведен анализ динамического наблюдения за эффективностью лечения пациентов с метаболическими нарушениями скелета. Лечение и динамическое наблюдение проведено у 23 пациентов. Контрольное обследование выполнено через 2-5 лет после начала терапии. 1 стадия патологического процесса динамически прослежена у 21 пациента. И стадия прослежена динамически у 1 пациента с компрессионном переломом на фоне остеопенического синдрома, и III стадия - у одного пациента. При контрольном рентгенологическом исследовании скелета прогрессирования процесса не отмечено. Полного восстановления костной структуры в позвоночнике и в дистальном отделе скелета не определялось.

При МРТ у всех пациентов клиновидная деформация тел позвонков

сохранялась без динамики, признаков травматического повреждения не выявлялось. Контрольная денситометрия показала увеличение МПКТ как в позвоночнике, так и в периферических отделах скелета.

Таким образом, динамическое наблюдение за пациентами с метаболическими нарушениями скелета позволили прийти к выводу, что комплекс лучевых методов исследования дает возможность диагностировать патологический процесс, определить стадии изменений, выявить состояние декомпенсации и проследить обратную динамику развития. Кроме того, методы лучевой диагностики позволяют в каждой стадии патологического процесса проследить динамику на фоне лечения.

Выводы

1. Диагностика кифотической деформации у детей и подростков должна базироваться на данных клинико-лабораторного и комплексного лучевого исследования с использованием традиционной рентгенографии, определения МПКТ, магнитно-резонансной томографии, радиоиммунологических исследований.

2. Кифотическая деформация может быть следствием различных патологических состояний. На основании результатов комплексного обследования пациентов разграничены признаки кифоза на фоне остеопении и при болезни Шойерман-Мау.

3. Угол кифоза у детей и подростков с болезнью Шойерман-Мау был выражен значительно, превышал 45° и зависел от стадии патологического процесса. Клинико-лабораторные данные показали отсутствие изменений фосфорно-капьциевого обмена. Признаки остеопороза не выявлены при денситометрическом исследовании.

4. У детей и подростков с остеопеническим синдромом угол кифоза был выражен незначительно и не превышал 35°. Клинико-лабораторные данные показали изменения фосфорно-кальциевого обмена. Исследования

МГЖТ демонстрируют отставание темпов прироста значения МПКТ по Z-критерию при различных стадиях патологического процесса.

5. МРТ позволяет уточнить характер патологического процесса при кифозах подростков и выявить признаки декомпенсации опорной функции.

6. Дети и подростки с кифозом на фоне остеопении находятся в группе риска по возникновению переломов позвоночника.

Практические рекомендации

1. Жалобы на боли в грудном и поясничном отделах позвоночника, чувство усталости в спине, нарушение осанки, общую слабость, повышенную утомляемость, трудности с учебой требуют проведения исследования для исключения юношеского кифоза.

2. Обследование должно включать традиционную рентгенографию грудного и поясничного отделов позвоночника, определение МПКТ, компьютерно-оптическое обследование.

3. МРТ должна назначаться для уточнения диагноза компрессионного перелома тел позвонков и для динамического контроля в процессе лечения.

4. Обязательным является исследование гормонального статуса, метаболизма кальция и костной ткани.

5. Для оценки проводимой терапии и динамического контроля рекомендуется определение МПКТ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кочанова C.B. Лучевая диагностика кифозов подростков / C.B. Кочанова, H.A. Карлова, С.М Котова, М.Г.Бойцова, Н.А.Митрофанов, К.А.Савельева // Материалы научной конференции, посвященной 85-летию со дня основания ЦНИРРИ МЗ РФ «Современные технологии в клинической медицине» (с участием стран ближнего и дальнего зарубежья). Тезисы докладов. - Санкт-Петербург. -2003. - Тезисы докладов. С.73.

2. Кочанова C.B. Особенности лучевой диагностики кифозов у детей и подростков / C.B. Кочанова, К.А.Савельева// Вестник Санкт-

Петербургской Государственной Медицинской Академии имени И.И.Мечникова. Приложение. Материалы научно-практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 100-летию больницы им. Петра Великого. Тезисы докладов. Санкт-Петербург.-№1(4). - 2003.-С. 103-104.

3. Кочанова C.B. Использование методов рентгенологического определения степени искривления позвоночника при кифозах подростков/ C.B.- Кочанова, М.Г.Бойцова// Вестник Санкт-Петербургской Государственной Медицинской Академии имени И.И.Мечникова. Приложение. Материалы научно-практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и больницы им. Петра Великого. Тезисы докладов. Санкт-Петербург.-№1(4). -2003.-С. 103.

4. Кочанова C.B. Особенности кифоза подростков при магнитно-резонансной томографии/ C.B.Кочанова, К.А.Савельева, Н.А.Карлова, С.М.Котова, М.Г.Бойцова, Н.А.Митрофанов, //Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрической остеологии»-Украина.-Евпатория. - 2003.-С.73.

5. Кочанова C.B. Особенности рентгенологической картины кифотической деформации позвоночника у детей и подростков при метаболических нарушениях скелета/ C.B. Кочанова, Н.А.Карлова, О.М.Жорина, М.Г.Бойцова// Тезисы докладов Санкт-Пететербургское радиологическое общество Невский Радиологический Форум. - 2005, -С. 235.

6. Кочанова C.B. Лучевая диагностика кифозов подростков при болезни Шойерман-Мау/ С.В.Кочанова, Н.А.Карлова // Вестник Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова. Санкт-Петербург. - 2007. с 91-94.

7. Кочанова C.B. Определение МПКТ у подростков с синдромом нарушенного всасывания. / C.B. Кочанова, Н.А.Карлова, О.М.Жорина, Н.И.

Кочанова // Невский Радиологический Форум 2011 2-5 апреля 2011. Сборник научных работ под редакцией проф. Л.А.Тютина. Санкт-Петербург Издательство ЭЛБИ-СПб. - 2011.-С. 119-120.

8. Кочанова C.B. Сравнительный анализ методов рентгенологического определения угла кифотической деформации у подростков / Ю.А. Молошникова, С.В.Кочанова // Материалы научно-практической конференции «Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний». -20-27 апреля 2004. -Санкт-Петербург. - 2004,- С.293.

9. Кочанова C.B. Состояние отдельных звеньев кальцийрегулирующей системы у детей и взрослых с ОПС / Савельева К.А., С.В.Кочанова, И.М.Максимцева // Материалы научно-практической конференции «Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний» (20-27 апреля 2004). Санкт-Петербург. - 2004,- С.253-254.

10. Кочанова C.B. Комплексная лучевая оценка состояния скелета у детей и подростков с эндокринными и обменными нарушениями/ Карлова H.A., О.М.Жорина, М.Г.Бойцова, Я.П.Зорин, С.В.Кочанова // Конференция «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих», 2 конференция «Спиральная компьютерная томография 21 век», сборник статей научной сессии. Санкт-Петербург. - 2001. -С. 161.

11. Кочанова C.B. Особенности лучевой картины кифозов у подростков/ Н.А.Карлова, С.М. Котова, C.B. Кочанова, М.Г. Бойцова // Материалы юбилейной конференции «Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении» поев. 75-летию кафедры рентгенологии и радиологии BMA им. С.М.Кирова. Санкт-Петербург. - 2004. -С. 131.

12. Кочанова C.B. Способ определения угла сколиотической деформации при магнитно-резонансной томографии/ Н.А.Карлова, М.Г. Бойцова, Н.А.Митрофанов, Я.П.Зорин, С.В.Кочанова. // Тезисы докладов Санкт-Пететербургское радиологическое общество Невский Радиологический Форум. -2005. -С. 283.

13. Кочанова C.B. Определение МПКТ в норме на пике костной массы у лиц с астеническим типом конституции/ Карлова H.A., П.К.Блохина, С.М.Котова, С.В.Кочанова, О.М.Жорина // Вестник российской Военно-медицинской академии №4(28), приложение - 2009. -С. 64-65

14. Кочанова C.B. Определение МПКТ в норме на пике костной массы в зависимости от конституциональных особенностей/ Н.А.Карлова, П.К.Блохина, С.М.Котова, С.В.Кочанова, О.М.Жорина // Санкт-Пететербургское радиологическое общество Невский Радиологический Форум 2009 (6-9 апреля 2009). Сборник научных работ под редакцией В.И.Амосова. Санкт-Петербург Издательство СПб ГМУ. -2009.-С. 248-250.

15. Кочанова C.B. Патент на изобретение № 2269929 Способ определения степени сколиотической деформации. Авторы: Карлова H.A., Бойцова М.Г., Митрофанов H.A., Зорин Я.П., Кочанова C.B.

Список сокращений

МПКТ - минеральная плотность костной ткани МРТ - магнитно-резонансная томография

Подписано в печать 27.05.11 Формат 60x84/16

Обьем 1, п.л. Тираж 100 экз. Заказ №412

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, б.

Нарушение формирования скелета у детей с развитием тяжелых деформаций- и болевого синдрома представляет серьезную проблему современной педиатрии? (И.Н.Никишина, 2004). Высокая5 распространенность этого синдрома^ многообразие: причин к:нему приводящих, трудности дифференциальной диагностиьси привлекают к,этой проблеме врачей различных специальностей;

Наиболее частым патологическим состоянием, сопровождающимся болями в спине у детей и подростков, является-кифоз подростков, который занимает одно из ведущих мест, как по частоте, так и по тяжести осложнений, и встречается, по данным различных авторов, от 6,4 до 8,2% населения (Уль-рих Э.В., 1994, Moon S.S. et all, 1996). Последние годы вес этого заболевания в общей структуре вертебральной патологии увеличился на 2,8% (М.А.Корж, В.А.Колесниченко, 1999).

В настоящее время в литературе нет единого взгляда на этиологию и патогенез данной болезни, что препятствует разработке новых методов диагностики, профилактики и лечения.

Шойерман в 1920 году впервые написал, что кифоз подростков возникает в результате заболевания, напоминающего болезнь Perthesa или Calve, т.е. он предположил, что в апофизах развивается асептический некроз или остеохондропатия. Mau в 1929 году, опираясь на эти исследования, выделил отдельные стадии остеохондропатии апофизов. И с тех пор, кифоз подростков стали называть болезнью Шойерман-Мау.

Schmorl в 1930 году установил, что в основе кифоза подростков лежит "первичная конституциональная неполноценность" межпозвонковых дисков, их "врожденная слабость". Любое травматическое повреждение замыкающих пластинок могло привести к образованию хрящевых грыж.

Классическая ортопедия, опираясь на концепцию Шойерман и May, рассматривает кифоз подростков как аваскулярный некроз апофизов тел позвонков. В работах, которые проводились в последнее время, установлена генетическая детерминированность кифоза подростков с аутосомно-доминантным типом наследования, с полной пенетрантностью у мальчиков и неполной- (50%) у девочек (Е.В.Калашникова, 1994, Н.А.Корж, В.А.Колесниченко , 1999,-Bellyei A. et all., 1986).

Большинство авторов в своих работах анализируют результаты исследования выраженных форм патологии, когда уже произошли структурные изменения в телах позвонков и межпозвонковых дисках. При этом большое внимание, как правило, уделяется роли диспластических и статодинамиче-ских факторов в прогрессировании деформации позвоночника. В настоящее время кифоз подростков имеет много синонимов - болезнь Шойерман-Мау, Шойерман-Шморль, кифоз остеохондропатический, кифоз юношеский, остеохондроз деформирующий юношеский, кифоз дорсальный патологический, остеохондропатия. апофизов тел позвонков, спондилодисплазия.

Клиническая картина кифоза подростков может протекать бессимптомно в течение 3-5 лет, а у некоторых детей болевой синдром может возникать в грудном отделе, усиливается после физической нагрузки и наблюдается преимущественно в дневные и вечерние часы. В тех случаях, когда клинические симптомы появлялись на ранних стадиях болезни, они, как правило, были неспецифичны для всех кифозов. Поэтому необходимым дополнением к клиническим методам являлись лабораторные и лучевые методики исследования, которые позволяли уточнить топический и нозологический диагноз кифозов подростков.

Основой диагностики до настоящего времени считается рентгенологический метод исследования, который имеет диагностическую ценность лишь в поздних стадиях патологического процесса (С.М.Рейнберг, Н.С. Косин-ская). Усовершенствование методик рентгенодиагностики - рентгеноморфо-метрия (измерение величины дуги кифотической деформации, индекс клиновидности, кортикальный индекс Вагпей-МогсНп) - способны повысить эффективность диагностики кифозов, но не в полной мере. Кроме того, при всех кифозах подростков, различных по этиологии и патогенезу, может наблюдаться схожая рентгенологическая картина.

Последние десятилетия появились данные о высокой информативности современных методов лучевой диагностики - магнитно-резонансной томографии при оценке патологических изменений скелета, в частности, позвоночника. Однако роль и место магнитно-резонансной томографии до настоящего времени не изучены. Широко используются рентгеновская, ультразву-, ковая денситометрия для определения минеральной плотности костной ткани при деминерализующих процессах.

Определенную информацию в дифференциальной диагностике кифозов подростков дает изучение гормонального статуса, в первую очередь -концентрации и соотношения кальций регулирующих гормонов. Но результаты этих исследований нельзя оценивать однозначно, без учета клинико-лучевой картины.

В связи с вышеизложенным целенаправленное изучение возможностей диагностики и дифференциальной диагностики кифоза подростков на базе современных методов лучевой диагностики является обоснованным.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности диагностики и дифференциальной диагностики кифоза подростков при болезни Шойерман-Мау и остеопеническом синдроме на основе использования современных методов лучевого исследования в сопоставлении с лабораторными данными.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи: 1. Оценить роль современных методик клинико-лучевого обследования детей и подростков с кифотической деформацией позвоночника при болезни Шойерман-Мау и остеопеническом синдроме.

2. Изучить лучевую семиотику и определить критерии дифференциальной диагностики при болезни Шойерман-Мау и остеопеническом синдроме.

3. Оценить информативность используемых методов лучевого исследования в сопоставлении с биохимическими и клиническими проявлениями болезни при Шойерман-Мау и остеопеническом синдроме.

4. Разработать тактику лучевого динамического обследования детей и подростков при кифотических деформациях с учетом информативных методов и наименьшего вредного воздействия на растущий организм.

5. Уточнить влияние гормональной системы и состояние гомеостаза кальция на развитие некоторых форм кифоза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа является первым обобщающим научным трудом, посвященным изучению кифоза подростков при болезни Шойерман-Мау и остеопеническом синдроме с использованием комплекса современных методов лучевой диагностики.

Проведено комплексное клинико-лучевое сравнение двух наиболее часто встречающихся деформаций позвоночника у детей и подростков: с болезнью Шой-ерман-Мау и с кифозом, который возникает при метаболических нарушениях скелета.

На большом клиническом материале установлено, что кифотическая деформация может быть следствием различных патологических состояний.

Доказано, что описанные в литературе грыжи Шморля, в которых находились апофизы, ошибочно принимались за остеохондропатию. Применение современных лучевых технологий показало, что неслившиеся с телами позвонков апофизы располагаются в передних узлах Шморля.

Проведено денситометрическое исследование большой группы детей и подростков, подтвердившее отсутствие признаков остеопороза при болезни Шойерман-Мау. У детей и подростков с остеопеническим синдромом выявлена задержка дифференцировки скелета.

Разработаны критерии дифференциальной диагностики различных форм кифоза детей и подростков на основе использования современных методов лучевого исследования.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Внедрение в практику результатов проведенного исследования существенно повысит эффективность диагностики и дифференциальной диагностики кифозов подростков при болезни Шойерман-Мау и остеопеническом синдроме.

Определены роль и место методов лучевого исследования (рентгенографии, магнитно-резонансной томографии, денситометрии, радиоиммуннологических исследований), а также значения индексов количественной оценки костного вещества в комплексной лучевой диагностике кифозов подростков.

Разработана тактика лучевого обследования детей и подростков с кифотиче-ской деформацией. Уточнена лучевая семиотика, определены критерии дифференциальной диагностики болезни Шойерман-Мау, метаболических кифозов.

Выявлены признаки задержки дифференцировки скелета в развитии остео-пенического синдрома и деформации позвоночника у больных.

Большую практическую значимость имеет предложенный алгоритм лучевого контроля за динамикой патологического процесса. Своевременное выявление ки-фотической деформации, определение формы заболевания и динамики изменений под влиянием проводимой терапии позволит объективно оценивать эффективность лечения в каждом конкретном случае.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Лучевое исследование является высокоинформативным методом диагностики и дифференциальной диагностики различных форм кифозов подростков.

2. Выделение отдельных, наиболее часто встречающихся клинико-лучевых форм кифозов подростков - при болезни Шойерман-Мау и остеопеническом синдроме на основании сопоставления клинических, биохимических и лучевых признаков заболевания способствует объективной диагностике, определению стадий патологических изменений, выявлению состояния декомпенсации и позволяет проследить обратную динамику развития.

3. У детей и подростков с болезнью Шойерман-Мау угол кифоза был выражен значительно (45-65 и более) и зависел от стадии патологического процесса. У детей и подростков этой группы не выявляли отклонения со стороны фосфорно-кальциевого обмена, а денситометрические показатели МПКТ по 2-критерию соответствовали возрастной норме.

4. У детей и подростков с кифотической деформацией при остеопе-ническом синдроме, угол кифоза, как правило, не превышал 45 градусов и не зависел от стадии патологического процесса, а зависел от выраженности ос-теопороза. В данной группе детей и подростков выявлена задержка диффе-ренцировки скелета (отставание костного возраста от биологического). Применение современных лучевых технологий убедительно показали, что не слившиеся с телами позвонков апофизы в узлах Шморля принимались за ос-теохондропатию. Денситометрические показатели выявили признаки остео-пороза, исследование минеральной плотности показало отставание темпов прироста значений МПКТ по 2-критерию при различных стадиях патологического процесса. При исследовании гормонального статуса отмечалось снижение тиреоидных гормонов, а у части пациентов выявлены признаки дуоденита и нарушения энтерального всасывания. Каждое из выявленных нарушений может рассматриваться в качестве фактора, способствующего развитию остеопенического синдрома.

5. Магнитно-резонансная томография позволяет уточнить характер патологического процесса при кифозах подростков и выявить признаки декомпенсации опорной функции.

6. Сопоставление результатов лучевых методов исследования с данными методов радиоиммунологического анализа повышает эффективность диагностики и позволяет уточнить отдельные звенья патогенеза, и тем самым влиять на лечебную тактику при кифозах подростков.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрической остеологии» (Украина. Евпатория. 2003 г.), заседании Санкт-Петербургского Радиологического общества (2005 г.), Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург 2005, 2009 г.),

Апробация работы состоялась на заседании проблемной комиссии ГО-УВПО СПБГМА им. И.И.Мечникова «Проблемы диагностики, лечения и профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы и других органов» 11 мая 2011 г.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

1. Городской больнице № 40 Курортного района, Городской научно-методический центр восстановительной медицины и реабилитации.

2. В городском врачебном физкультурном центре

3. В восстановительном центре детской ортопедии и травматологии «Огонек» г. Стрельны

4. В клинике эндокринологии больницы им.Петра Великого

5. В учебный процесс кафедры эндокринологии СПбГМА

6. В учебный процесс кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии СПбГМА

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, списка литературы (155 отечественных и 68 зарубежных авторов). Работа изложена на 116 страницах текста, набранного на персональном компьютере и отпечатанного на принтере. Содержит 22 таблицы и 14 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. Диагностика кифозов (Подростков при i болезни Шойерман-Мау и ос-теопеническом синдроме у детей и подростков должна базироваться на данных клинико-лабораторного и комплексного лучевого исследования с использованием традиционной рентгенографии, денситометрии, магнитно-резонансной томографии, радиоиммунологических исследований.

2. При болезни Шойерман-Мау кифотическая деформация зависит от стадии патологического процесса; выражен значительно и превышает 45-65°. Передние грыжи Шморля при болезни Шойерман-Мау, в которых находятся неслившиеся апофизы, ошибочно принимались за остеохондропатию. Кли-нико-лабораторные признаки изменений фосфорно-кальциевого обмена и денситометрические показатели остеопороза отсутствуют.

3. У детей и подростковое остеопеническим синдромом угол кифоза выражен незначительно и не превышает 35-40°. Неслившиеся апофизы указывают на выраженное отставание биологического возраста от паспортного (на 4-5 лет) по сравнению с периферическим скелетом. Клинико-лабораторные данные показали изменения фосфорно-кальциевого обмена, гормонального статуса, денситометрические исследования соответствуют остеопении различной степени выраженности (от 1 до 3 степени).

4. Дети и подростки с кифозом на фоне остеопении находятся в группе риска возникновения переломов позвоночника. Магнитно-резонансная томография позволяет уточнить характер патологического процесса и выявить признаки декомпенсации опорной функции позвоночника (разрывы замыкающих пластинок тел позвонков). МРТ наиболее информативна на подозрении на компрессионный перелом тел позвонков о котором свидетельствует высокоинтенсивный сигнал на Т2 взвешенных томограммах.

5. Динамическое клинико-лучевое наблюдение при болезни Шойерман-Мау и остеопеническом синдроме у детей и подростков позволяет проследить за развитием патологического процесса и эффективностью проводимого лечения. Магнитно-резонансная томография информативна для определения остеопенического синдрома в позвоночнике (деформация замыкающих пластинок по диффузно-вогнутому типу, подчеркнутость и расширение каналов питающих артерий, увеличение высоты межпозвоночных дисков, изменение формы ядра диска).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Жалобы детей и подростков^ на боли в грудном и поясничном отделах позвоночника, чувство усталости в спине, нарушение осанки, общую слабость, повышенную утомляемость, трудности с учебой требуют проведения комплексного клинико-лучевого обследования для исключения кифоза подростков. Лучевое обследование должно включать традиционную рентгенографию грудного и поясничного отделов позвоночника, определение минеральной плотности костной ткани.

2. При выявлении кифотической деформацию позвоночника у детей и подростков обязательным является исследование гормонального статуса и метаболизма кальция и костной ткани.

3. Для повышения эффективности диагностики и дифференциальной диагностики кифозов подростков при болезни Шойерман-Мау и остеопени-ческом синдроме целесообразно проводить определение угла кифоза, сопоставление костного возраста и паспортного по рентгенограммам кистей и позвоночника.

4. Магнитно-резонансная томография должна назначаться для уточнения диагноза компрессионного перелома тел позвонков и для динамического контроля в процессе лечения.

5. Для оценки проводимой терапии и динамического контроля рекомендуется определение минеральной плотности костной ткани 1 раз в год.