Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-диагностические аспекты патологии опорно-двигательного аппарата у мужчин с малыми аномалиями сердца

На правах рукописи

САНЕЕВА Галина Александровна

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПАТОЛОГИИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА У МУЖЧИН МОЛОДОГО ВОЗРАСТА С МАЛЫМИ АНОМАЛИЯМИ СЕРДЦА

14 00 05 - внутренние болезни

14 00 22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□3170810

Ставрополь - 2008 г

003170810

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Ягода Александр Валентинович

доктор медицинских наук, профессор Воротников Александр Анатольевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Агранович Надежда Владимировна

доктор медицинских наук, профессор Загородний Николай Васильевич

Ведущая организация: Северо-Осетинская государственная

медицинская академия

Защита диссертации состоится « /г » /-¿¿¿¿P&t^ 2008 г в асов на заседании диссертационного совета Д 208 098 01 при Ставропольской государственной медицинской академии (355017, Ставрополь, ул Мира, 310)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии

Автореферат разослан « 2008 г

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208 098 01

доктор медицинских наук, профессор A.C. Калмыкова

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АМПП- аневризма межпредсердной перегородки

АРХ - аномально расположенная хорда

ВДГК - воронкообразная деформация грудной клетки

ИМТ - индекс массы тела

КДГК - килевидная деформация грудной клетки

ЛНПГ - левая ножка пучка Гиса

МАС - малые аномалии сердца

НДСТ - недифференцированная дисплазия соединительной ткани

пмк - пролапс митрального клапана

ПНПГ - правая ножка пучка Гиса

птк - пролапс трикуспидального клапана

СГС - синдром гипермобильности суставов

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

8е чувствительность метода

Бр - специфичность метода

Ас точность метода

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Ухудшение показателей здоровья населения России в последние десятилетия отражает в том числе состояние здоровья молодых людей Особенно наглядно данная тенденция прослеживается у лиц призывного, трудоспособного возраста

В структуре сердечно-сосудистой патологии у молодых пациентов важное место занимают малые аномалии сердца, патогенетической основой которых считают врожденную дисплазию соединительной ткани (Клеменов А В , 2005) Поскольку соединительнотканный каркас представлен в организме человека в разных органах и системах, выявление MAC диктует необходимость целенаправленного поиска внекардиальных аномалий (Викторова И А, 2004, Яковлев В М , 2005)

Одной из систем, которая наиболее часто оказывается вовлеченной в процесс соединительнотканной дисплазии, является опорно-двигательная Сведения о патологии органов опоры и движения на фоне наиболее распространенной в популяции НДСТ на настоящий момент ограничены описанием скелетных аномалий в качестве внешних ее проявлений (Glesby MJ, 1989, Яковлев ВМ, 2004) Однако диспластические заболевания скелета могут иметь тяжелое течение и неблагоприятный прогноз В практической работе клиницисты нередко рассматривают костно-мышечные дисплазии как самостоятельные болезни и синдромы (Земцовский Э В , 2000, Клеменов А В , 2003) Это отрицательно сказывается на своевременном выявлении патологии и ограничивает адекватные лечебные и профилактические меры по предотвращению развития функциональной недостаточности (Бова А А,2005)

Становится очевидной необходимость комплексной оценки функционального состояния опорно-двигательного аппарата у молодых пациентов с MAC На сегодняшний день данные по этой проблеме не систематизированы Клинико-инструментальная диагностика состояния опорно-двигательного аппарата при НДСТ практически не используется и не рассматривается как необходимый компонент комплексного обследования Вместе с тем своевременное выявление ко-стно-мышечной патологии позволит рационально и дифференцировано планировать лечебно-диагностические мероприятия, индивидуально решать вопросы экспертизы и профессиональной ориентации, проводить лечение с учетом гемодинамических вариантов MAC

Цель исследования

Определение клинико-диагностического значения взаимосвязи малых аномалий сердца и патологии опорно-двигательного аппарата при недифференцированной дисплазии соединительной ткани у мужчин молодого возраста

Задачи исследования.

1 Выявить и охарактеризовать у молодых пациентов с MAC изменения опорно-двигательного аппарата при внешнем осмотре и антропометрическом исследовании

2 Определить особенности ортопедического статуса молодых больных с MAC при гониометрическом обследовании и обосновать использование гониометрических показателей в качестве скрининга для лучевой диагностики патологии опорно-двигательного аппарата

3 Изучить характер и частоту рентгенологически верифицированной патологии опорно-двигательного аппарата у пациентов с MAC

4 Провести сравнительный анализ патологии опорно-двигательного аппарата у больных с различных вариантами MAC Установить взаимосвязь между тяжестью скелетных и кардиальных диспла-зий

5 Разработать алгоритм диагностики патологии опорно-двигательного аппарата для мужчин молодого возраста с малыми аномалиями сердца

Научная новизна работы Впервые на большом клиническом материале проведена комплексная клинико-инструментальная оценка состояния опорно-двигательного аппарата у молодых мужчин с MAC при НДСТ На основе данных внешнего фенотипического анализа, ортопедического осмотра, гониометрических и лучевых методов диагностики впервые установлена высокая частота и широкий спектр диспластических изменений со стороны органов опоры и движения Впервые для объективизации признаков внешнего фенотипа у пациентов с MAC применено гониометрическое исследование, определены особенности ортопедического статуса и доказана информативность соответствующих показателей для целенаправленной рентгенологической диагностики патологии опорно-двигательного аппарата Впервые у молодых пациентов с MAC рентгенологически подтверждена высокая частота патологии позвоночника, стоп, установлен ее множественный полифокальный характер Охарактеризована распространенность различных ортопедических заболеваний при отдельных видах и

комбинациях сердечных аномалий. Впервые установлено, что тяжелые скелетные деформации, такие как сколиоз и ВДГК III степени, плоскостопие IV степени, болезнь Шойермана-Мау закономерно ассоциированы со степенью тяжести ПМК, его миксоматозной дегенерацией и комбинацией нескольких аномалий сердца Впервые определена возможность использования данных о патологии опорно-двигательного аппарата у мужчин молодого возраста в качестве скрининга для верификации MAC Разработан алгоритм диагностики различной ортопедической патологии у пациентов с малыми аномалиями сердца.

Практическая значимость работы. Применение гониометрического метода у пациентов с MAC позволит расширить возможности внешнего осмотра и объективизировать его результаты. Внешние и гониометрические особенности различной патологии опорно-двигательного аппарата могут быть использованы для дифференцированного подхода к рентгенологическому обследованию молодых пациентов с MAC. Наличие взаимосвязи сердечных микроаномалий с патологией опорно-двигательного аппарата дает возможность целенаправленного поиска заболеваний костно-мышечной системы при различных вариантах MAC Скелетные дисгатазии, в свою очередь, могут быть использованы в качестве скрининга для диагностики MAC Представленная оценка ортопедического статуса на основе данных осмотра, антропо- и гониометрии, лучевой диагностики включена в алгоритм обследования пациентов с MAC при НДСТ Это будет способствовать раннему выявлению ортопедической патологии, проведению профилактических и реабилитационных мероприятий у данной категории больных. Сопряженность ортопедической патологии с MAC необходимо учитывать при ортопедических вмешательствах у молодых пациентов.

Внедрение результатов работы Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтического, травматолого-ортопе-дического №1 и консультативно-поликлинического отделений ГУЗ «СККЦСВМП», травматолого-ортопедического отделения МУЗ ГБ №4 г. Ставрополя Итоговые материалы диссертационной работы используются в лекциях и на практических занятиях со студентами кафедр внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии, внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов, травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

- особенности ортопедического статуса больных MAC при внешнем осмотре, антропометрическом и гониометрическом обследовании;

- изменения ортопедического статуса в фенотипе пациентов с MAC в виде краниовертебральной дисплазии, врожденных аномалий позвонков, сколиоза, дегенеративно-дистрофических болезней позвоночника, болезни Шойермана-Мау, дисплазии тазобедренного сустава, плоскостопия и др;

- взаимосвязь различных форм патологии костно-мышечной системы, обусловленной соединительнотканной дисплазией, с характером и количеством сердечных микроаномалий,

- регистрация более тяжелых скелетных дисплазий у больных с ПМК II степени, тремя внутрисердечными микроаномалиями, мик-соматозной дегенерацией пролабирующего клапана,

- возможность использования MAC в качестве скрининга для диагностики патологии опорно-двигательного аппарата, а костно-мышечных дисплазий - для выявления MAC

Публикации и апробация работы Материалы диссертации изложены в 11 печатных работах, в том числе 1 в журнале «Травматология и ортопедия России», входящем в перечень изданий, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ, доложены на XIII, XIV итоговых межрегиональных научных конференциях студентов и молодых ученых (Ставрополь, 2005, 2006), IV конгрессе травматологических, хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций «Новые технологии в медицине» (Ростов-на-Дону, 2004), IV съезде кардиологов ЮФО «От исследований - к стандартам лечения» (Сочи, 2005), VI международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2005), VI съезде кардиологов ЮФО «Качественная диагностика, лечение, реабилитация и диспансеризация - залог успеха кардиологии в достижении активного творческого долголетия, улучшении качества жизни и уровня здоровья Российской нации» (Ростов-на-Дону, 2007), на заседании Ставропольского краевого научно-практического общества травматологов-ортопедов (Ставрополь, 2007). По теме исследования оформлены 2 рационализаторских предложения (удостоверения №1131,№1132 от31.03 04 г)

Апробация работы проведена на объединенном заседании ка-

федр внутренних болезней № 1 с курсом поликлинической терапии, травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов и кафедры детской хирургии Ставропольской государственной медицинской академии

Объем и структура диссертации Диссертация содержит 150 страниц компьютерного текста, 31 таблицу, 16 рисунков, 7 клинических наблюдений, состоит из введения, 3 глав, обсуждения, выводов, библиографического указателя, включающего 207 источников, в том числе 123 на русском и 84 на иностранных языках

Диссертационная работа выполнена на базе кафедры внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом научных исследований академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы №26 «Традиционная медицина и гомеопатия». Номер государственной регистрации 01200500715

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Наблюдали 124 мужчин в возрасте от 18 до 32 лет (средний возраст 20,3±0,7 лет) с эхокардио-графически верифицированными малыми аномалиями сердца, направленных на обследование в ГУЗ «Краевой клинический кардиологический диспансер», травматолого-ортопедическое №1 и консультативно-поликлиническое отделения ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи» медицинской комиссией военного комиссариата Промышленного района г. Ставрополя в период с 2003 по 2006 гг

Изолированно АРХ, ПМК I степени, ПМК II степени выявлены в 10,5%, 17,7% и 8,1% наблюдений соответственно Сочетание ПМК I степени и АРХ отмечено у 44,4% пациентов, ПМК II степени и АРХ -11,3%, трех малых аномалий сердца (ПМК 1(H) степени, АРХ и АМПП (ПТК)) - у 8% больных

Эхокардиографические признаки миксоматозной дегенерации митрального клапана верифицированы в 11,3% наблюдений, митральной регургитации - в 43,5% Степень митральной регургитации и миксоматозной дегенерации во всех случаях ПМК не превышала вторую.

Все АРХ были единичными и локализовались в полости левого желудочка Верхушечное расположение АРХ выявлено в 72,7%, сре-

динное - в 27,3% случаев

Нарушения сердечного ритма, по данным ЭКГ покоя и суточного мониторирования ЭКГ, зарегистрированы у 93 (75%) обследуемых с MAC Диапазон аритмий отличался разнообразием, у большинства больных сочетались несколько видов нарушений ритма сердца Наиболее часто встречались наджелудочковая экстрасистолия (25,8%), блокада ПНПГ (17,7%) и синусовая тахикардия (14,5%) Желудочковые экстрасистолы высоких градаций, пароксизмальные, наджелудоч-ковые и желудочковые тахикардии, синдром слабости синусового узла, а также митральная регургитация II степени отмечены только в группах ПМК II степени, трех внутрисердечных микроаномалий

Жалобы, характерные для вегето-сосудистой дистонии, отмечали в анамнезе 84% больных с MAC, свойственные патологии опорно-двигательного аппарата-53,2% пациентов

Астенический тип конституции определен у 63,7% пациентов с MAC Среднее количество внешних признаков дисморфогенеза у обследуемых составило 6,2±0,2 Достоверно часто по сравнению с контролем встречались высокое небо и ВДГК I степени - по 35,5% (^=9,6, р<0,002) случаев, сколиотическая деформация позвоночника - 30,6% (%2=7,5, р=0,006) и продольное плоскостопие - 46,8% (%2=15,2, р<0,0001) наблюдений При этом в группах пациентов с различными вариантами MAC отличий в качественной характеристике внешних фе-нотипических признаков дисплазии соединительной ткани не выявлено.

Наряду со стандартным клинико-лабораторным обследованием проводили анализ внешних стигм дисморфогенеза (глоссарий регионарных морфодисплазий Н А Корнетова (1996), фенотипическая карта М J Glesby (1989)), выполняли антропометрические измерения

Ортопедический осмотр проводили по развернутой стандартной схеме, принятой для обследуемых травматолого-ортопедического профиля (Шаповалов В.М , 2004, Котельников Г П , 2006)

Гониометрические измерения кривизны отделов позвоночника и сегментов конечностей, амплитуд движений в них выполняли по методу Гамбурцева с использованием циркуля-гониометра

Степени перекоса плечевого пояса и таза определяли собственными методиками, зарегистрированными в качестве рационализаторских предложений по СтГМА

Наличие внешних диспластических признаков у всех пациентов с малыми аномалиями сердца позволило установить недифференцированную дисплазию соединительной ткани.

Контрольную группу составили 22 практически здоровых мужчины в возрасте от 18 до 30 лет (средний возраст 22,7±0,5 лет) без внешних, эхокардиографических признаков дисплазии соединительной ткани и ортопедической патологии

Рентгенографию отделов позвоночника, грудной клетки, тазобедренных суставов, стоп производили по рекомендованным традиционным методикам лучевого исследования опорно-двигательной системы (Садофьева В.И, 1990) По показаниям использовали магнитно-резонансную томографию позвоночника, компьютерную томографию грудной клетки, рентгенофункциональные методы

При статистическом анализе данных применяли компьютерные программы «Microsoft Excel 2000» и «Biostat 4 0» Количественные значения с нормальным распределением представлены в виде сред-ней±стандартная ошибка средней Для выявления межгрупповых и внутригрупповых различий использовали однофакторный дисперсионный анализ с вычислением- двухвыборочного t-критерия Стьюдента (при сравнении изменений между двумя группами), критерия Ньюме-на-Кейлса (при сравнении изменений между несколькими группами) Для оценки связи между показателями вычисляли линейный коэффициент корреляции Пирсона Достоверность различий качественных признаков оценивали с помощью критерия %2, точного критерия Фишера Достоверными считали различия при р<0,05. Диагностическую ценность гониометрического метода определяли его чувствительностью, специфичностью и точностью

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Комплексная клинико-инструментальная оценка ортопедического статуса показала высокую частоту и широкий спектр скелетной патологии у мужчин молодого возраста с MAC

Ортопедический осмотр существенно расширил и дополнил диапазон внешних дисморфогенетических проявлений у пациентов с MAC. Наиболее часто встречались нарушение осанки - 80,6% (х2=47,2, р<0,0001), асимметрия надплечий - 66,1% (^=30,5, р<0,0001), асимметрия грудных желез - 51,6% (х,2=18,2, р<0,0001), ВДГК I степени -35,5% (%2=9,6, р=0,002), сглаженность шейного лордоза - 27,4% (уС2=6,4, р=0,011), сглаженность или усиление грудного кифоза - 31,5% и 36,3% соответственно (£=7,9, р=0,005, %2=7,3, р=0,007), сглаженность или усиление поясничного лордоза - 38,7% и 27,4% соответст-

венно (%2=8,3, р=0,004, £=6,4, р=0,0П), асимметрия треугольников талии - 37,0% (х2=Ю,3, р=0,001), сколиоз - 30,6% {£=1,5, р=0,006), продольное плоскостопие - 46,8% (х2=15,2, р<0,0001)

По антропометрическим параметрам исследуемая группа отличалась от группы здоровых сверстников достоверно низкими массой тела, индексами Кетле и Варги, площадью поверхности тела В соответствии с показателем ИМТ трофологическая недостаточность зарегистрирована у 20,2% пациентов, в том числе I степени в 16,2% и II степени в 4% случаев

Результаты гониометрических измерений у пациентов с MAC свидетельствовали о нарушении выраженности физиологических изгибов позвоночника У 55,6% больных MAC наблюдалась верхнегрудная форма кифоза, у 25% - плоская или прямая спина и у 19,4% - кифотиче-ская - сутулая или круглая спина В контрольной группе в 95,5% наблюдений имела место физиологическая форма грудного кифоза

Динамические измерения установили снижение амплитуд сгибания и разгибания всех отделов позвоночника и суммарной амплитуды движений у пациентов с MAC

Амплитуды движений в плечевом и лучезапястном суставах в исследуемой группе превышали показатели здоровых. Расширение объема движений в суставах больных MAC, по-видимому, обусловлено снижением упруго-эластичных свойств сумочно-связочных морфологических структур

Изменения углов наклона осей бедра и голени указывали на наличие вальгусной или варусной деформации нижних конечностей у больных с MAC, тогда как в контроле доминировала прямая форма ног.

Наличие или отсутствие у пациентов гипермобильного синдрома (по критериям Carter-Wilkinson-Beighton) существенно не отличало углы наклона и амплитуды движений позвоночника Вместе с тем у пациентов с гипермобильностью увеличение объема движений зарегистрировано не только в локтевых, лучезапястных и коленных, но и в плечевых, тазобедренных суставах Дополнительные критерии гипермобильности, по нашему мнению, необходимы для более точной оценки тяжести и выраженности суставной гиперподвижности

Применение в рамках визуального осмотра углубленной оценки ортопедического статуса, объективизированной соматометрическими параметрами, позволило сформировать показания для целенаправленной рентгенодиагностики Следует отметить, что рентгенологически костно-мышечная патология верифицирована и детализирована у всех

пациентов с сердечными микроаномалиями Лучевые исследования показали высокую частоту встречаемости в группе пациентов с MAC следующих заболеваний костно-мышечной системы деформаций грудной клетки, сколиоза, аномалий развития краниовертебрального сегмента, дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, плоскостопия (табл 1)

Таблица 1

Нозологические формы рентгенологически подтвержденной

ортопедической патологии у пациентов с MAC

Пациенты с MAC

Нозология (п= 24)

абс %

Деформации грудной клетки 57 45,9*

Сколиоз 70 56,5*

Врожденные аномалии развития краниовертебрального сегмента 35 28,2*

Врожденные аномалии развития позвонков 15 12,1

Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника 50 40,3*

Болезнь Шойермана-Мау 9 7,3

Дисплазия тазобедренных суставов 7 5,6

Плоскостопие 71 57,2*

* - р<0,05 в сравнении с контролем

Анализ полученных результатов установил, что наиболее распространенной в случаях MAC была воронкообразная деформация грудной клетки I степени (77,2%) Значительно реже по частоте, но более демонстративно в рентгенологическом изображении обнаружены ВДГК II и III степеней (8,8% и 3,5% соответственно), килевидная деформация грудной клетки (7%) и реберные горбы сколиотического происхождения (3,5% случаев)

Среди сколиотических деформаций у молодых мужчин с MAC преобладал сколиоз грудного отдела позвоночника с деформацией первой степени (38,6%) Комбинированный грудопоясничный сколиоз диагностирован у трети больных Реже встречались поясничный сколиоз (11,4%), а также деформации второй и третьей степеней (17,1% и 4,3% соответственно)

У 55% больных MAC при лучевом исследовании краниовертеб-ральной области выявлены связочные и костно-связочные диспласти-ческие изменения, которые клинически проявлялись нестабильностью верхнешейного сегмента В числе костных дефектов у 11,5% пациентов отмечена spina bifida posterior атланта, у 5,8% - гипоплазия зубовидного отростка, и по 2,9% случаев аномалия Кимерле и гипоплазия атланта Врожденные аномалии поясничных и крестцовых позвонков были представлены spina bifida occulta у 10,5% и клиновидными полупозвонками у 1,6% больных MAC

В спектре дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника доминировал полисегментарный остеохондроз (72% случаев), реже встречались спондилез (22%) и грыжа межпозвоночного диска (6%) Болезнь Шойермана-Мау выявлена и рентгенологически подтверждена у 7,3% пациентов с MAC Дисплазия тазобедренных суставов рентгенологически определена в 5,6% наблюдений, среди которых практически поровну отмечено одностороннее и двустороннее поражение Большинство обследуемых (85,7%) имели II степень диспла-зии, и у одного пациента с двусторонней локализацией установлена III степень В патологии стопы у пациентов с MAC доминировало продольное плоскостопие II степени (50,7%), следующим по частоте было продольное плоскостопие I степени (28,2%) Поперечное и смешанное плоскостопие отмечалось в единичных случаях (2,8% и 1,4% соответственно) Плоскостопие III и IV степени также наблюдалось достаточно редко (14,1% и 2,8%) Более трети обследованных с плоскостопием (36,6%) имели рентгенологические данные об осложнениях в виде артроза таранно-ладьевидных суставов в начальных стадиях

Мотивированное рентгенологическое исследование существенно расширило и детализировало изменения опорно-двигательного аппарата, выявленные при внешнем осмотре Так, сколиотическая деформация позвоночника при внешнем осмотре отмечена лишь у 30,6% пациентов с MAC Лучевая диагностика увеличила процент выявления сколиоза до 56,5% Следует отметить, что в 78,6% случаев сколиоза верифицирована I степень деформации, которую возможно достоверно определить только рентгенологическими методами Полученные данные свидетельствуют о необходимости целенаправленного раннего рентгенологического исследования позвоночника у лиц с MAC, поскольку только распознавание сколиоза в самом начале его развития позволяет начать своевременное и систематическое лечение и предупредить прогрессирование искривления (Михайловский М В и соавт,

2002; McMaster M.J., 2000).

Множественный, полифокальный характер ортопедической патологии как отражение системного нарушения процессов хондро- и ос-теогенеза зарегистрирован у 54% больных. Наиболее часто сколиоз сочетался с продольным плоскостопием, врожденные аномалии позвонков - с полисегментарным остеохондрозом. Болезни Шойермана-Мау, как правило, сопутствовали сколиоз, плоскостопие, полисегментарный остеохондроз. Знание этих сочетаний ориентирует врачей при планировании диагностического обследования молодых мужчин с MAC.

Значительная доля обследованных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника, болезнью Шойермана-Мау и дисплазией тазобедренного суставов имели выраженные субъективные симптомы со стороны опорно-двигательного аппарата. Вместе с тем у половины больных сколиозом, краниовертебральной дисплазией, врожденными аномалиями позвоночника и плоскостопием какие-либо жалобы отсутствовали.

Сравнительная оценка частоты ранее диагностированной и впервые выявленной ортопедической патологии представлена на рисунке 1.

100 " -тажт

80

60

40

20

74.3

45.7 Ж 42.0: ......- •• Ifim

58 йр 73,3 57,7

ЩШВ ш

П, 8 НШШ

54,3 --------- 42 1ШРШ 26.7 57,1 42.3

о

vc. х

(ТЗ

К

Ы

сч

а Й

й

■ Ранее диагностированная Впервые выявЙЬнная

Рис.1. Частота диагностики патологии опорно-двигательного аппарата на различных этапах обследования пациентов с MAC.

Большинство случаев сколиоза и врожденных аномалий позвонков у мужчин с MAC было верифицировано впервые Впервые выявлено более половины дегенеративно-дистрофических болезней позвоночника и плоскостопия Частота краниовертебральной дисплазии и дисплазии тазобедренного сустава, диагностированной впервые, также оказалась достаточно высокой Случаи болезни Шойермана-Мау, впервые выявленные на этапе нашего обследования, были единичны

Отсутствие жалоб на органы опоры и движения почти у половины больных краниовертебральной дисплазией, врожденными аномалиями позвонков, сколиозом, плоскостопием в определенной мере объясняет факт высокой частоты первичной верификации патологии опорно-двигательного аппарата у обследованных пациентов с MAC. Вместе с тем недооценка врачами терапевтического профиля указанных жалоб, особенно при дегенеративно-дистрофических болезнях позвоночника, свидетельствует о недостаточной их осведомленности в этой области

При неоспоримости значения лучевой диагностики в комплексном обследовании больных с дисплазией соединительной ткани ее применение должно быть обоснованным и дифференцированным, проводиться с максимальной информативностью при минимальной лучевой нагрузке. Установлена сопряженность внешних, антропо- и гониометрических особенностей с различными изменениями опорно-двигательного аппарата у молодых пациентов с MAC

При различной рентгенологически верифицированной патологии опорно-двигательного аппарата установлена высокая распространенность ВДГК, что указывает на ее значимость для диагностики другой костно-мышечной патологии Нарушения осанки, как правило, сопровождали сколиоз и дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника (в 100% и 80% случаев соответственно) Больных сколиозом и дисплазией тазобедренных суставов отличала высокая частота СГС Болезнь Шойермана-Мау характеризовали усиление шейного лордоза и грудного кифоза, суставная гиперподвижность Полагаем, что приведенные фенотипические особенности следует использовать для дальнейшего клинического и рентгенологического поиска.

Антропометрические показатели у больных с различной ортопедической патологией не отличались существенными вариациями. Достоверная обратная корреляционная взаимосвязь установлена между значением индекса Варги и степенью сколиотической деформации (г= -0,20, р<0,05)

Вариабельность гониометрических параметров при различных костно-мышечных заболеваниях эффективно использована для диагностики конкретных нозологических единиц В таблице 2 представлены гониометрические показатели, обладающие наибольшей диагностической точностью для сколиоза, дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, болезни Шойермана-Мау, плоскостопия Очевидна целесообразность использования указанных гониометрических параметров на этапе определения показаний к лучевой диагностике конкретной патологии опорно-двигательного аппарата

Таблица 2

Чувствительность, специфичность и точность гониометрических показателей, ассоциированных с ортопедической патологией у

пациентов с МАС (%)

Показатель 8е (%) Бр (%) Ас (%)

Для сколиоза

Угол наклона верхнегрудного отдела (<16,5°) 65,7 96,2 79

Показатель грудного кифоза (<27°) 71,4 79,6 75

Для дегенеративно-дистрофических болезней позвоночника

Показатель поясничного лордоза (<22°) 78 70,3 73,4

Угол поясничного лордоза (> 157°) 78 70,3 73,4

Разгибание шейного отдела (<72°) 56 82,4 71,8

Для болезни Шойермана-Мау

Угол наклона верхнегрудного отдела (>17,5°) Суммарная амплитуда сгибания позвоночника (> 132°) 88,9 88,9 64,3 94,7 66,1 94,4

Для плоскостопия

Показатель поясничного лордоза (>22,5°) 67,6 98,1 80,6

Угол поясничного лордоза (<15 6") 67,6 98,1 80,6

Угол наклона оси голени к вертикали (>2°) 69 81,1 74,2

Представляла особый интерес сопряженность характера и степени выраженности соединительнотканных дисплазий сердца и опорно-двигательного аппарата Анализ ассоциаций эхокардиографиче-ских вариантов малых аномалий сердца и скелетных дисплазий позволил выявить относительную однородность характера патологии опорно-двигательного аппарата у пациентов с различными вариантами MAC Деформации грудной клетки, позвоночника и стоп доминировали во всех группах MAC В целом по группе достоверная связь между тяжестью указанных деформаций опорно-двигательного аппарата и выраженностью внутрисердечных микроаномалий отсутствовала Вместе с тем отмечен факт соответствия тяжелых скелетных деформаций (III степень ВДГК и сколиоза, IV степень плоскостопия) только случаям более выраженных дисплазий сердца - ПМК II степени, трех MAC

У пациентов с ПМК I степени в сочетании с АРХ и изолированной АРХ наиболее часто регистрировали сколиоз, дегенеративно-дистрофические болезни позвоночника и плоскостопие При ПМК II степени, трех внутрисердечных микроаномалиях и миксоматозной дегенерации пролабирующего митрального клапана отмечена высокая распространенность болезни Шойермана-Мау Можно предположить, что сочетание выраженных соединительнотканных дисплазий сердца с болезнью Шойермана-Мау отражает более грубые нарушения метаболизма соединительной ткани

Ассоциированность ортопедической патологии с MAC и возможность развития осложнений последних в виде нарушений сердечного ритма, тромбоэмболии, инфекционного эндокардита и др следует учитывать при травматолого-ортопедических оперативных вмешательствах Очевидно, что диспластикозависимая патология опорно-двигательного аппарата может являться поводом для углубленного обследования сердечно-сосудистой системы с проведением эходоп-плеркардиографии и суточного мониторирования ЭКГ

Таким образом, проведенное ортопедическое обследование с применением инструментальных методов позволило объективизировать и значительно улучшить диагностику заболеваний опорно-двигательного аппарата, расширить диапазон выявленных врожденных скелетных аномалий развития у пациентов с MAC Клинико-инструментальное изучение ортопедического статуса молодых пациентов с MAC как необходимый компонент комплексного обследования дает возможность рационально и дифференцировано планировать

лечебно-диагностические мероприятия, решать вопросы врачебной экспертизы и профориентации Не менее важен учет гемодинамиче-ских вариантов MAC и характера их возможных осложнений при проведении травматолого-ортопедических оперативных вмешательств

Представляется перспективным использование MAC для диагностики дисплазии органов опоры и движения, равно как и костно-мышечных дисплазии - для скрининга MAC Принципиальная важность такого подхода очевидна для решения вопросов ранней диагностики и своевременного проведения лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий

ВЫВОДЫ

1. У всех мужчин молодого возраста с малыми аномалиями сердца в рамках недифференцированной соединительнотканной дисплазии при осмотре и рентгенологическом исследовании скелета определяется патология в виде сколиотических деформаций, дегенеративно-дистрофических болезней позвоночника, краниовертебральной дисплазии, врожденных аномалий позвонков, болезни Шойермана-Мау, дисплазии тазобедренного сустава, плоскостопия Ортопедическая патология в 54% случаев носит системный, полифокальный характер.

2 К особенностям ортопедического статуса больных малыми аномалиями сердца при антропо- и гониометрическом обследовании относятся сниженные показатели индексов массы тела, доминирование верхнегрудной и плоской формы грудного кифоза, сниженные амплитуды движений позвоночника и увеличенные - в плечевых и лучезапястных суставах, варусная (вальгусная) деформация нижних конечностей.

3. Частота встречаемости сколиоза, дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника и плоскостопия наиболее высока при пролапсе митрального клапана I степени в сочетании с аномально расположенной хордой и при изолированных АРХ, а болезни Шойер-мана-Мау - в случаях митрального пролапса II степени, трех внутри-сердечных микроаномалий

4 Тяжелые скелетные деформации (сколиоз и воронкообразная деформация грудной клетки III степени, плоскостопие IV степени) регистрируются почти исключительно при более выраженных аномалиях сердца - пролапсе митрального клапана II степени, трех и более

сердечных аномалиях.

5. У больных с миксоматозной дегенерацией пролабирующего митрального клапана сравнительно более часто встречаются болезнь Шойермана-Мау и тяжелые проявления скелетных дисплазий, таких как сколиоз и воронкообразная деформация грудной клетки III степени, плоскостопие III-IV степени

6. Сопряженность малых аномалий сердца и патологии опорно-двигательного аппарата у мужчин молодого возраста определяет необходимость учета состояния обеих систем в алгоритме обследования при соответствующих кардиальных или костно-мышечных заболеваниях, а также при выполнении травматолого-ортопедических оперативных вмешательств

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Терапевтам (кардиологам) и ортопедам осуществлять преемственность в тактике ведения молодых мужчин с малыми аномалиями сердца и патологией опорно-двигательного аппарата У всех мужчин молодого возраста с малыми аномалиями сердца проводить целенаправленный сбор анамнеза и активное выявление жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата, оценивать его состояние по диагностическому алгоритму

I этап (терапевт, кардиолог) - внешний осмотр

и антропометрические измерения

а) определять стигмы дисморфогенеза и антропометрические параметры, характерные для недифференцированной дисплазии соединительной ткани;

б) при выявлении деформаций грудной клетки, асимметрии надплечий, грудных желез, треугольников талии, нарушений осанки, изменений физиологических изгибов позвоночника, синдрома гипермобильности суставов, сколиоза, плоскостопия, трофологической недостаточности осуществлять II этап обследования

II этап (ортопед) ~ гониометрические измерения

а) Выявлять пациентов с повышенной амплитудой движения в суставах конечностей для прогнозирования риска развития привычных вывихов, подвывихов

б) Использовать следующие гониометрические параметры в качестве скрининга для рентгенологической диагностики-

■ сколиоза - угол наклона верхнегрудного отдела <16,5°, пока-

затель грудного кифоза <27°,

•дегенеративно-дистрофических болезней позвоночника - показатель поясничного лордоза <22°, угол поясничного лордоза >157°, разгибание шейного отдела <72°;

■болезни Шойермана-Мау - угол наклона верхнегрудного отдела >17,5, суммарная амплитуда сгибания позвоночника >132°;

■ плоскостопия - показатель поясничного лордоза >22,5°, угол поясничного лордоза <156°, угол наклона оси голени к вертикали >2°.

2 Ортопедам-травматологам при выявлении костно-мышечных дисплазий направлять больных к терапевту (кардиологу) для выполнения эхокардиографического и других необходимых методов исследования

3 В случаях ортопедических вмешательств у пациентов с малыми аномалиями сердца, особенно при наличии ПМК II и более степеней, миксоматозной дегенерации пролабирующих клапанов, выраженной митральной регургитации, а также в случаях множественных внутрисердечных микроаномалий учитывать возможность развития аритмий, тромбоэмболического синдрома и инфекционного эндокардита.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ягода, А В Оценка состояния опорно-двигательного аппарата при малых аномалиях сердца / А В.Ягода, А А.Воротников, Н Н Гладких, Г А Санеева // «Человек как объект комплексного исследования»-сборник научных работ - Ставрополь, 2003 - С 278-282

2 Ягода, А В. Малые аномалии сердца у молодых пациентов с дисплазией опорно-двигательного аппарата / А В Ягода, А А Воротников, Н.Н.Гладких, Г А Санеева // «Новые технологии в медицине», материалы IV конгресса травматологических, хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций - Ростов-на-Дону, 2004 -С 131-132

3 Воротников, А А Патология позвоночника у призывников с малыми аномалиями сердца / А А Воротников, Н Н Гладких, Г.А Санеева // Современные медицинские технологии Актуальные вопросы травматологии, ортопедии, хирургии, челюстно-лицевой хирургии, онкологии - Ставрополь, 2004 - С. 33-36

4. Санеева, ГА. Диагностика патологии опорно-двигательного аппарата у лиц призывного возраста с малыми аномалиями сердца /

Г А Санеева, Н Н Гладких // «От исследований - к стандартам лечения» материалы IV съезда кардиологов ЮФО - Сочи, 2005 - С. 279281.

5 Ягода, А В Патология опорно-двигательного аппарата в аспекте недифференцированной дисплазии соединительной ткани/ А.В Ягода, А А Воротников, Н Н Гладких, Г А Санеева // «Здоровье и образование в XXI веке» научные труды VI международной научно-практической конференции - Москва, 2005 - С 559

6 Санеева, Г А Частота и структура деформаций грудной клетки у пациентов с малыми аномалиями сердца /ГА Санеева // Материалы XIII итоговой научной конференции молодых ученых и студентов - Ставрополь, 2005 - С 502

7 Санеева, Г А Проявления недифференцированной дисплазии соединительной ткани в патологии опорно-двигательного аппарата / Г.А Санеева // Материалы XIII итоговой научной конференции молодых ученых и студентов - Ставрополь, 2005 - С 503

8 Санеева, Г А Дисплазия краниовертебрального сегмента у призывников с малыми аномалиями сердца /ГА Санеева // Материалы XIV итоговой научной конференции молодых ученых и студентов - Ставрополь, 2006 - С 377

9 Санеева, Г.А Нестабильность шейного отдела позвоночника как проявление недифференцированной соединительнотканной дисплазии /ГА Санеева // Материалы XIV итоговой научной конференции молодых ученых и студентов - Ставрополь, 2006 - С 378

10 Воротников, А А Комплексная оценка ортопедического статуса как необходимый компонент диагностики недифференцированной дисплазии соединительной ткани / А А Воротников, А В Ягода, Г А Санеева, Н Н Гладких // Травматология и ортопедия России -2007- №2 -С 43-47

11 Воротников, А А Корреляция диспластикозависимой патологии костно-мышечной и сердечно-сосудистой систем и ее значение в диагностике недифференцированной дисплазии соединительной ткани / А А Воротников, Г А Санеева, А В Ягода // Медицинский вестник Северного Кавказа - 2007 - №3 - С 24-28

САНЕЕВА Галина Александровна

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 15 05 08 Подписано в печать 15 05 08 Формат 60x84 '/16 Бумага типогр № 2 Печать офсетная Гарнитура офсетная Уел печ 1,0 Уч-изд л 1,2 Заказ 1968 Тираж 100 экз

Ставропольская государственная медицинская академия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310

Актуальность проблемы

Ухудшение показателей здоровья населения России за последнее десятилетие отражает, в том числе, и снижение состояния здоровья молодых людей. Особенно наглядно данная тенденция прослеживается у лиц призывного, трудоспособного возраста.

В структуре сердечно-сосудистой патологии у молодых пациентов важное место занимают малые аномалии сердца, патогенетической основой которых считают врожденную дисплазию соединительной ткани [54]. К настоящему времени наиболее изученными при MAC являются количественные и качественные диапазоны внешних стигм дисморфогенеза. Однако поскольку соединительнотканный каркас представлен в организме человека в разных органах и системах, выявление MAC диктует необходимость целенаправленного поиска внекардиальных аномалий [80, 123, 157].

Одной из систем, которая наиболее часто оказывается вовлеченной в процесс соединительнотканной дисплазии, является опорно-двигательная. Сведения о патологии органов опоры и движения при наиболее распространенной в популяции недифференцированной форме ДСТ ограничены описанием скелетных аномалий как внешних проявлений ДСТ [122, 157]. Более того, в практической работе клиницисты нередко рассматривают костно-мышечные дисплазии как самостоятельные болезни и синдромы [46,53]. Это отрицательно сказывается на своевременном выявлении патологии и ограничивает адекватные лечебные и профилактические меры по предотвращению развития функциональной недостаточности [14].

Становится очевидной необходимость комплексной оценки функционального состояния опорно-двигательного аппарата у молодых пациентов с MAC. На сегодняшний день данные по этой проблеме не систематизированы. Клинико-инструментальная диагностика состояния опорно-двигательного аппарата при недифференцированной ДСТ практически не используется и не рассматривается как неотъемлемый компонент комплексного обследования. Вместе с тем своевременная диагностика ортопедической патологии и степени ее выраженности предоставит возможность рационально и дифференцированно планировать обследование и лечение, решать вопросы врачебной экспертизы и эффективной профессиональной ориентации, проводить лечебные мероприятия с учетом гемодинамических вариантов MAC и их возможных осложнений у молодых пациентов.

Представляется перспективным и клинически значимым использование, с одной стороны, MAC для диагностики патологии органов опоры и движения, а с другой - костно-мышечных дисплазий для скрининга MAC и их возможных осложнений.

Цель исследования

Определение клинико-диагностического значения взаимосвязи малых аномалий сердца и патологии опорно-двигательного аппарата при недифференцированной дисплазии соединительной ткани у мужчин молодого возраста.

Задачи исследования:

1. Выявить и охарактеризовать у молодых пациентов с MAC изменения опорно-двигательного аппарата при внешнем осмотре и антропометрическом исследовании.

2. Определить особенности ортопедического статуса молодых больных с MAC при гониометрическом обследовании и обосновать использование гониометрических показателей в качестве скрининга для лучевой диагностики патологии опорно-двигательного аппарата.

3. Изучить характер и частоту рентгенологически верифицированной патологии опорно-двигательного аппарата у пациентов с MAC.

4. Провести сравнительный анализ патологии опорно-двигательного аппарата у больных с различных вариантами MAC. Установить взаимосвязь между тяжестью скелетных и кардиальных дисплазий.

5. Разработать алгоритм диагностики патологии опорно-двигательного аппарата для мужчин молодого возраста с малыми аномалиями сердца.

Научная новизна работы

Впервые на большом клиническом материале проведена комплексная кли-нико-инструментальная оценка состояния опорно-двигательного аппарата у молодых мужчин с MAC при НДСТ. На основе данных внешнего фенотипического анализа, ортопедического осмотра, гониометрических и лучевых методов диагностики впервые установлена высокая частота и широкий спектр диспластических изменений со стороны органов опоры и движения. Впервые для объективизации признаков внешнего фенотипа у пациентов с MAC применено гониометрическое исследование, определены особенности ортопедического статуса и доказана информативность соответствующих показателей для целенаправленной рентгенологической диагностики патологии опорно-двигательного аппарата. Впервые у молодых пациентов с MAC рентгенологически подтверждена высокая частота патологии позвоночника, стоп, установлен ее множественный полифокальный характер. Охарактеризована распространенность различных ортопедических заболеваний при отдельных видах и комбинациях сердечных аномалий. Впервые установлено, что тяжелые скелетные деформации, такие как сколиоз и ВДГКIII степени, плоскостопие IV степени, болезнь Шойермана-Мау закономерно ассоциированы со степенью тяжести ПМК, его миксоматозной дегенерацией и комбинацией нескольких аномалий сердца. Впервые определена возможность использования патологии опорно-двигательного аппарата у мужчин молодого возраста в качестве скрининга для верификации MAC. Разработан алгоритм диагностики различной ортопедической патологии у пациентов с MAC.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

- особенности ортопедического статуса больных MAC при внешнем осмотре, антропометрическом и гониометрическом обследовании;

- изменения ортопедического статуса в фенотипе пациентов с MAC в виде краниовертебральной дисплазии, врожденных аномалий позвонков, сколиоза, дегенеративно-дистрофических болезней позвоночника, болезни Шойермана-Мау, дисплазии тазобедренного сустава, плоскостопия и др.;

- взаимосвязь различных форм патологии костно-мышечной системы, обусловленной соединительнотканной дисплазией, с характером и количеством сердечных микроаномалий;

- регистрация более тяжелых скелетных дисплазий у больных с ПМКII степени, тремя внутрисердечными микроаномалиями, миксоматозной дегенерацией пролабирующего клапана;

- возможность использования MAC в качестве скрининга для диагностики патологии опорно-двигательного аппарата, а костно-мышечных дисплазий - для выявления MAC.

Научно-практическая значимость работы

Применение гониометрического метода у пациентов с MAC позволяет расширить возможности внешнего осмотра и объективизировать его результаты. Внешние и гониометрические особенности различной патологии опорно-двигательного аппарата могут быть использованы для дифференцированного подхода к рентгенологическому обследованию молодых пациентов с MAC. Наличие взаимосвязи сердечных микроаномалий с патологией опорно-двигательного аппарата дает возможность целенаправленного поиска заболеваний костно-мышечной системы при различных вариантах MAC. Скелетные дисплазии, в свою очередь, могут быть использованы в качестве скрининга для диагностики MAC. Представленная оценка ортопедического статуса на основе данных осмотра, антропо- и гониометрии, лучевой диагностики включена в алгоритм обследования пациентов с MAC при НДСТ. Это будет способствовать раннему выявлению ортопедической патологии, проведению профилактических и реабилитационных мероприятий у данной категории больных. Сопряженность ортопедической патологии с MAC необходимо учитывать при ортопедических вмешательствах у молодых пациентов.

Практическое использование полученных результатов

Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтического, травматолого-ортопедического №1 и консультативно-поликлинического отделений ГУЗ СККЦСВМП, травматолого-ортопедического отделения МУЗ ГБ №4, консультативно-поликлинического и кардиологического отделений ГУЗ КККД г. Ставрополя. Итоговые материалы диссертационной работы используются в лекциях и на практических занятиях со студентами кафедр внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии, внутренних болезней №2, пропедевтики внутренних болезней, травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия».

Материалы диссертации изложены в 11 печатных работах, в том числе 1 - в журнале «Травматология и ортопедия России», входящем в перечень изданий, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ, доложены на XIII, XIV итоговых межрегиональных научных конференциях студентов и молодых ученых (Ставрополь, 2005,2006), IV конгрессе травматологических, хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций «Новые технологии в медицине» (Ростов-на-Дону, 2004), IV съезде кардиологов ЮФО «От исследований - к стандартам лечения» (Сочи, 2005), VI международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2005), VI съезде кардиологов ЮФО «Качественная диагностика, лечение, реабилитация и диспансеризация - залог успеха кардиологии в достижении активного творческого долголетия, улучшении качества жизни и уровня здоровья российской нации» (Ростов-на-Дону, 2007), на заседании Ставропольского краевого научно-практического общества травматологов-ортопедов (Ставрополь, 2007). По теме исследования оформлены 2 рационализаторских предложения (удостоверения №1131, №1132 от 31.03.04 г.).

Апробация работы проведена на объединенном заседании кафедры внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии и кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Ставропольской государственной медицинской академии.

ВЫВОДЫ

1. У всех мужчин молодого возраста с малыми аномалиями сердца в рамках недифференцированной соединительнотканной дисплазии при осмотре и рентгенологическом исследовании скелета определяется патология в виде сколиотиче-ских деформаций, дегенеративно-дистрофических болезней позвоночника, кра-ниовертебральной дисплазии, врожденных аномалий позвонков, болезни Шойер-мана-Мау, дисплазии тазобедренного сустава, плоскостопия. Ортопедическая патология в 54% случаев носит системный, полифокальный характер.

2. К особенностям ортопедического статуса больных малыми аномалиями сердца при антропо- и гониометрическом обследовании относятся сниженные показатели индексов массы тела, доминирование верхнегрудной и плоской формы грудного кифоза, сниженные амплитуды движений позвоночника и увеличенные -в плечевых и лучезапястных суставах, варусная (вальгусная) деформация нижних конечностей.

3. Частота встречаемости сколиоза, дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника и плоскостопия наиболее высока при пролапсе митрального клапана I степени в сочетании с аномально расположенной хордой и при изолированных АРХ, а болезни Шойермана-Мау - в случаях митрального пролапса II степени, трех внутрисердечных микроаномалий.

4. Тяжелые скелетные деформации (сколиоз и воронкообразная деформация грудной клетки III степени, плоскостопие IV степени) регистрируются почти исключительно при более выраженных аномалиях сердца - пролапсе митрального клапана II степени, трех и более сердечных аномалиях.

5. У больных с миксоматозной дегенерацией пролабирующего митрального клапана сравнительно более часто встречаются болезнь Шойермана-Мау и тяжелые проявления скелетных дисплазий, таких как сколиоз и воронкообразная деформация грудной клетки III степени, плоскостопие III-IV степени.

6. Сопряженность малых аномалий сердца и патологии опорно-двигательного аппарата у мужчин молодого возраста определяет необходимость учета состояния обеих систем в алгоритме обследования при соответствующих кардиальных или костно-мышечных заболеваниях, а также при выполнении травматолого-ортопедических оперативных вмешательств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Терапевтам (кардиологам) и ортопедам осуществлять преемственность в тактике ведения молодых мужчин с малыми аномалиями сердца и патологией опорно-двигательного аппарата. У всех мужчин молодого возраста с малыми аномалиями сердца проводить целенаправленный сбор анамнеза и активное выявление жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата, оценивать его состояние по диагностическому алгоритму:

I этап (терапевт, кардиолог) — внешний осмотр и антропометрические измерения а) определять стигмы дисморфогенеза и антропометрические параметры, характерные для недифференцированной дисплазии соединительной ткани; б) при выявлении деформаций грудной клетки, асимметрии надплечий, грудных желез, треугольников талии, нарушений осанки, изменений физиологических изгибов позвоночника, синдрома гипермобильности суставов, сколиоза, плоскостопия, трофологической недостаточности осуществлять II этап обследования.

II этап (ортопед) — гониометрические измерения а) выявлять пациентов с повышенной амплитудой движения в суставах конечностей для прогнозирования риска развития привычных вывихов, подвывихов. б) использовать следующие гониометрические параметры в качестве скрининга для рентгенологической диагностики: сколиоза — угол наклона верхнегрудного отдела <16,5°, показатель грудного кифоза <27°; дегенеративно-дистрофических болезней позвоночника - показатель поясничного лордоза <22°, угол поясничного лордоза >157°, разгибание шейного отдела <72°; болезни Шойермана-Мау — угол наклона верхнегрудного отдела >17,5°, суммарная амплитуда сгибания позвоночника >132°; плоскостопия - показатель поясничного лордоза >22,5°, угол поясничного лордоза <156°, угол наклона оси голени к вертикали >2°.

2. Ортопедам-травматологам при выявлении костно-мышечных дисплазий направлять больных к терапевту (кардиологу) для выполнения эхокардиографиче-ского и других необходимых методов исследования.

В случаях ортопедических вмешательств у пациентов с малыми аномалиями сердца, особенно при наличии ПМКII и более степеней, миксоматозной дегенерации пролабирующих клапанов, выраженной митральной регургитации, а также в случаях множественных внутрисердечных микроаномалий учитывать возможность развития аритмий, тромбоэмболического синдрома и инфекционного эндокардита.

133