Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Хирургическая коррекция деформаций позвоночника при болезни Шейерманна

о

На правах рукописи

005059201

СОРОКИН АРТЕМ НИКОЛАЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ДЕФОРМАЦИЙ ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ БОЛЕЗНИ ШЕЙЕРМАННА

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 МАЙ

Новосибирск 2013

і А

005059201

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Михайловский Михаил Витальевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Афанасьев Леонид Михайлович

руководитель отдела пластической реконструктивной и эстетической микрохирургии федерального государственного бюджетного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинического центра охраны здоровья шахтеров» Министерства энергетики Российской Федерации (г. Ленинск-Кузнецкий)

доктор медицинских наук Виссарионов Сергей Валентинович

заместитель директора по научной работе федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский детский ортопедический институт имени Г.И.Турнера» (г. Санкт-Петербург)

Ведущая организация: федеральное государственное бюджетное учреждение «Центральный институт травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Москва).

Защита диссертации состоится » ^ 2013 г. в на

заседании диссертационного совета Д.208.064.01 при ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России по адресу: 630091, Новосибирск, ул. Фрунзе 17.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России.

Автореферат разослан » 2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д.208.064.01 ггу л

доктор медицинских наук Фаламеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Болезнь Шейерманна (БШ) - наиболее частая причина возникновения кифотической деформации позвоночника в подростковом возрасте (Калашникова Е.В., 1999). Это вторая по распространенности после идиопатического сколиоза патология в клиниках, занимающихся лечением деформаций позвоночника (Holt R.T., 1997; Papagelopoulos P.J., 2008).

До сих пор нет единого мнения об этиологии этого заболевания. Частота встречаемости БШ по данным разных авторов, варьирует от 0,4 до 8,0% (Ali R.M., 1999) до 10% (Papagelopoulos P.J., 2008). Клинически пациенты в типичном случае имеют ригидный гиперкифоз грудного отдела позвоночника. Несмотря на высокую распространенность заболевания, показания к хирургическому лечению таких больных ставятся редко, а некоторые ортопеды до сих пор исключают такую возможность. Однако, опыт ведущих вертебрологических центров подтверждает, что, при наличии определенных показаний оперативное лечение таких пациентов целесообразно (Arlet V., Schlenzka D., 2005). Количество работ отечественных авторов, посвященных хирургическому лечению этой патологии с применением современного сегментарного инструментария очень мало. Можно упомянуть лишь о работах Райе Р.Э. (1996), Михайловского М.В. (1997, 2002, 2005) и С.Т. Ветрилэ (2008).

В то же время хорошо известно, что консервативная терапия пациентов с БШ в большинстве случаев оказывается неэффективной, а хирургическая тактика, выбранная при лечении таких деформаций часто представляет собой трудно выполнимую задачу, приводящую в конечном итоге к разочарованиям и осложнениям (Сое J.D., 2009; Jon L., 2011). Вместе с этим при отсутствии лечения дальнейшее прогрессирование кифотических деформаций позвоночника при БШ приводит к инвалидизации пациентов и проблемам, связанными с социальной адаптацией и резкому снижению качества жизни. Хирургическая коррекция кифотических деформаций позвоночника при БШ сопровождается значительным количеством проблем, наиболее частыми из которых является дисбаланс туловища и нестабильность инструментария вследствие неправильного выбора его точек опоры и самой хирургической тактики, что приводит к выраженной потере достигнутой коррекции в отдаленные сроки, а также удалению инструментария из-за его несостоятельности (Lundine К., 2012).

В доступной литературе крайне малочисленны исследования, касающиеся определению тактики хирургического лечения кифозов при БШ, использованию мобильности позвоночника для формирования различных этапов хирургического лечения. Отсутствуют рекомендации по использованию конкретных позвонков как точек опоры для инструментария. Нет описания четкого алгоритма обследования, тактики и объема

оперативного лечения, которые основаны на особенностях применения сегментарного инструментария с учетом современного понимания патогенетических особенностей БШ. Таким образом, проблема определения показаний к операции и выбора метода лечения пациентов с данной патологией остается актуальной до сегодняшнего времени.

Цель исследования: оптимизация дифференцированной тактики лечения и хирургической коррекции кифотических деформаций у пациентов с болезнью Шейерманна.

Задачи исследования:

1. Проанализировать результаты хирургической коррекции кифотических деформаций у пациентов с болезнью Шейерманна при использовании современных методов и различных типов вертебрального инструментария.

2. Разработать способ хирургического лечения пациентов с тяжелыми формами болезни Шейерманна, обеспечивающий оптимальную и стабильную коррекцию деформации позвоночника и оценить результаты его клинического применения.

3. Обосновать выбор оптимального уровня каудального захвата при выполнении инструментального спондилодеза с точки зрения профилактики развития переходного кифоза.

4. Выявить взаимосвязи между данными рентгенологического, клинического методов исследования и метода компьютерной оптической топографии у пациентов с болезнью Шейерманна.

5. Разработать алгоритм выбора оптимальной хирургической тактики коррекции кифотических деформаций у пациентов с болезнью Шейерманна в зависимости от исходной величины кифоза, его мобильности и наличия болевого синдрома.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

разработан способ хирургической коррекции кифотических деформаций у пациентов с болезнью Шейерманна, повышающий качество достигаемых результатов;

- определены принципы достижения оптимальной хирургической коррекции и обоснованы показания к хирургическому лечению гиперкифоза при болезни Шейерманна разработанным методом;

- предложен и обоснован алгоритм оптимальной хирургической коррекции кифотических деформаций у пациентов с болезнью Шейерманна в зависимости от исходной величины кифотической деформации позвоночника, наличия болевого синдрома и мобильности деформированного отдела позвоночника.

Практическая значимость работы:

- разработанный способ хирургической коррекции кифотических деформаций у пациентов с болезнью Шейерманна позволяют значительно увеличить степень коррекции и предотвратить послеоперационное прогрессирование деформации позвоночника в отдалённом послеоперационном периоде;

- разработан дифференцированный подход к выбору тактики хирургического лечения и рационального предоперационного планирования, позволяющий повысить эффективность лечения и улучшить качество жизни пациентов с болезнью Шейерманна.

Положения, выносимые на защиту:

1. Разработанный метод хирургической коррекции кифотических деформаций у пациентов с болезнью Шейерманна позволяет оптимально нормализовать сагиттальный контур грудного и поясничного отделов позвоночника и предотвратить прогрессирование кифоза в отдалённом послеоперационном периоде.

2. Разработанный алгоритм выбора тактики хирургической коррекции, включающий предоперационное планирование и определение метода оперативного вмешательства, позволяет оптимизировать процесс оказаниия специализированной ортопедической помощи пациентам с кифотическими деформациями позвоночника при болезни Шейерманна.

Апробация работы

Результаты исследования доложены и представлены на III Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых по вертебрологии и смежным дисциплинам с международным участием «Цивьяновские чтения» (Новосибирск, 24-25 ноября 2010 г.), ассоциации травматологов-ортопедов г. Новосибирска (ноябрь 2010г.), IV Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых по вертебрологии и смежным дисциплинам с международным участием «Цивьяновские чтения» (Новосибирск, 25-26 ноября 2011 г.), V Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых по вертебрологии и смежным дисциплинам с международным участием «Цивьяновские чтения» (Новосибирск, 23-24 ноября 2012 г.).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 114 страницах, иллюстрирована 27 рисунками и 35 таблицами. Состоит из списка сокращений, введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 143 источника, из них 24 отечественных и 119 иностранных.

Публикации

Опубликовано 12 работ, из них 4 работы в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК России.

Внедрение

Материалы работы внедрены в клиническую практику и применяются в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения Российской Федерации и Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Городская детская клиническая больница скорой медицинской помощи», Новосибирск.

Получен патент на изобретение № 2447854 от 20.04.2012 по заявке №2010115936 с приоритетом от 21.04.2010 «Способ коррекции кифоза Шейерманна».

Результаты диссертационного исследования используются в процессе обучения студентов и врачей на кафедре травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета Минздрава РФ.

Личный вклад автора

Клинико-рентгенологическое обследование и хирургическое лечение более 60% пациентов с БШ проведено при личном участии автора, с последующим наблюдением в отдаленные сроки. Также автором сформулированы клинико-диагностические алгоритмы по оказанию хирургической помощи пациентам с кифотическими деформациями позвоночника при БШ и предложены оптимальные методы лечения таких пациентов.

Работа выполнена в рамках запланированной темы НИР Новосибирского НИИТО (№ гос. регистрации 0120.1001.567).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении показана актуальность и значимость рассматриваемой проблемы совершенствования методов лечения пациентов с деформациями позвоночника при БШ.

Первая глава («Обзор литературы») посвящена рассмотрению современного состояния изучаемой проблемы. Подробно описаны варианты хирургической коррекции с использованием различных инструментариев в зависимости от величины кифотической деформации, а также использование различных хирургических техник воздействия на кифотическую деформацию позвоночника с целью увеличения ее подвижности. Выявлены актуальные проблемы хирургического лечения больных с разной степенью выраженности кифоза с точки зрения различных авторов и хирургических школ.

Во второй главе охарактеризованы материалы и методы, которые применяли в настоящем исследовании.

В рамках исследования нами был проведен ретроспективный анализ медицинской документации 94 пациентов прошедших оперативное лечение в Новосибирском НИИТО по поводу деформации позвоночника при БШ за период с 1996 по 2011 год. В зависимости от объема оперативного вмешательства пациенты были разделены на три группы:

Группа 1 состояла из 46 пациентов с БШ (из них 36 - мужского пола, 10 — женского, средний возраст составил 18,8±4,0 года), прооперированных с применением оригинального способа коррекции (патент на изобретение № 2447854 от 20.04.2012 «Способ коррекции кифоза Шейерманна»),

Группу 2 составил 31 человек (из них 23 - мужского пола, 8 - женского, средний возраст составил 19,9±4,5 лет), которым по поводу БШ была выполнена трехэтапная коррекция деформации позвоночника классическим способом (скелетное вытяжение за кости свода черепа и надлодыжечные области, дискэктомия и межтеловой спондилодез аутокостью, коррекция деформации позвоночника сегментарным инструментарием).

Группа 3 включала в себя 17 человек (из них 23 - мужского пола, 8 -женского, средний возраст составил 19,4±3,6 лет), прооперированных с использованием только заднего этапа (скелетное вытяжение за кости свода черепа и надлодыжечные области коррекция деформации позвоночника инструментарием типа CD с вмешательством только на дорсальных отделах позвоночника).

Отдельно исследованы результаты лечения пациентов в зависимости от уровня дистальной фиксации. В группе А (п=29, из них 22 - мужского пола, 7- женского, средний возраст 19,2±4,6 лет) нижний инструментированный позвонок (LIV) соответствовал сагитально-стабильному (SSV), наиболее проксимальный позвонок, через который проходит задняя крестцовой вертикальная линия (PSVL). В группе В (п=7, из них 5 - мужского пола, 2 -женского, средний возраст 15,3±3,0 лет) нижний инструментальный позвонок располагался проксимальнее SSV.

Срок послеоперационного наблюдения варьировали от 6 месяцев до 6,5 лет, при этом больных, наблюдавшихся от 1 года до 2 лет, было 37, от 2 до 3 лет - 15, более 3 лет - 21. I тип (грудной- вершина на уровне Th6-Th9) кифотической деформации (Sorenson, 1964) был у 83 пациента, II тип (грудопоясничный - вершина на уровне Th 10-Th 12) у 11 больных.

До операции все больные проходили комплексное клинико-рентгенологическое обследование, включающее МРТ спинного мозга (для исключения аномалий развития спинного мозга и наличия внутриканальных новообразований), осмотр педиатра и невролога.

Также предоперационное обследование включало метод компьютерной оптической топографии на серийной установке ТОДП фирмы «МЕТОС» (В.Н. Сарнадский, 1998), всего обследовано 32 пациента.

В послеоперационном периоде оценка результатов хирургического лечения проводилась методом анкетирования. Была использована анкета-опросник ¿118-24, всего анкетировано 65 пациентов.

Обработку полученных результатов исследования проводили с использованием вычисления описательных статистик и путем сравнения количественных признаков в исследуемых группах пациентов. Описательные статистики представлены в виде средней (М) и её стандартной ошибки (ш). Ввиду относительно небольших выборок в клинических группах пациентов достоверность различий между сравниваемыми средними величинами исследуемых параметров в группах оценивали с помощью непараметрического и-критерия Манна-Уитни. Анализ корреляционных связей изучаемых показателей проводился по методу Спирмена Уровень пороговой статистической значимости (р) при этом принимали равным 0,05. Различия сравниваемых величин считали достоверными при значениях, не превышающих порогового уровня, определенного в 0,05 (р<0,05).

В третьей главе рассмотрены вопросы обоснования дифференцированной хирургической тактики при хирургическом лечении пациентов с деформациями позвоночника при БШ, разработка способа хирургической коррекции кифоза Шейерманна.

Клинический опыт, накопленный нами в Новосибирском НИИТО при лечении пациентов с БШ, был реализован в разработке нового способа лечения таких пациентов (патент на изобретение № 2447854 от 20.04.2012 «Способ коррекции кифоза Шейерманна»).

Рисунок 1 - Схема дополнительной коррекции вершины путем компрессии между крючками, расположенными выше и ниже зон вертебротомии

Суть способа заключается в выполнении дискэктомии на уровнях вершины кифоза. Далее производят заднюю множественную поперечную резекцию позвонков на уровнях дискэктомии, устанавливают несколько крючков в режиме компрессии на задние отделы позвонков выше и ниже уровня вертебротомии, формируют компримирующий захват на стержнях сегментарного корригирующего инструментария, производят компрессию

/

^ »А

между крючками, осуществляют дополнительную коррекцию кифоза до полного смыкания дужек между собой (рисунок 1).

Результат лечения при использования изобретения состоит в значительном увеличении коррекции (более чем на 10% по сравнению с другими способами). Смыкание задних отделов позвоночника между собой приводит к ускорению формирования и прочности костных блоков, что предотвращает прогрессирование деформации в отдаленном послеоперационном периоде

Результаты хирургического лечения пациентов с БШ в зависимости от объема оперативного вмешательства Результаты оперативного лечения демонстрируют значительную коррекцию кифоза во всех группах (таблица 1). Величина кифоза в результате коррекции уменьшилась более чем на 30%. Несмотря на то, что результаты лечения во всех были сопоставимы по своим количественным показателям, у пациентов из группы 1 удалось достичь более эффективной коррекции. Применение собственного способа увеличивало коррекцию по сравнению с остальными более чем на 10 %.

Таблица 1 - Динамика параметров кифоза у пациентов с БШ в разных группах (п=94) (М±т)_______

Параметры кифоза Группа 1 (п=46) Группа 2 (п=31) Группа 3 (п=17)

Исходная величина кифоза до операции Cobb, град. 79,12±12,42 78,43±9,92 76,35±11,64

Величина кифоза на рентгенограмме с разгибанием Cobb, град 55,19±12,54 54,63±10,82 50,25±9,12

Мобильность кифоза, % 30,84±10,75 30,62±10,74 38,74±17,11**

Величина кифоза после операции Cobb, град 35,93±10,23 44,20±11,48* 45,59±8,65*

Величина кифоза в конце наблюдения Cobb, град 36,13±10,25 49,43±12,84* 51,82±9,43*

Достигнутая коррекция Cobb, град 43,20±10,45 34,23±И,51* 30,76±8,32*

Процент коррекции деформации, % 54,63±10,11 43,54±13,81* 40,00±8,43*

Послеоперационное прогрессирование Cobb, град 0,19±0,05 5,23±5,56* 6,23±4,86*

Примечание: * -р<0,05 по сравнению с величинами, полученными в группе I; **-р<0,05 по сравнению с величинами, полученными в группе 2; Группа 1 - мобилизующая дискэктомия, скелетное вытяжение за череп и голени, коррекция деформации позвоночника инструментарием типа СО с применении разработанного способа коррекции; Группа 2 -мобилизующая дискэктомия, скелетное вытяжение за череп и голени, коррекция деформации позвоночника инструментарием типа С; Группа 3 - скелетное вытяжение за череп и голени, коррекция деформации позвоночника инструментарием типа СО

Более того, у пациентов из группы 1 послеоперационное прогрессирование деформации в отдаленном периоде было минимальным, то есть предложенный способ лечения позволил добиться не только увеличения коррекции, но и сохранять ее. В свою очередь, в группе 2, где применялся вентральный спондилодез, послеоперационное прогрессирование

было 1,2 раза (р<0,05) меньше чем в группе 3, где использовалась только дорсальная коррекция сегментарным инструментарием.

Осуществляя коррекцию кифоза, мы воздействовали и на другой физиологический изгиб позвоночника - поясничный лордоз. После операции, последний уменьшался до нормы во всех трех группах.

У 77 пациентов, кроме гиперкифоза грудного отдела позвоночника, был выявлен так же сколиотический компонент деформации, который приходилось учитывать при выполнении коррегирующих воздействий. При изучении показателей сколиотической дуги в разных группах в динамике была выявлена разница между процентом коррекции сколиотического компонента деформации между группой 1 и группой 2, в последней он оказался меньше на 3,9° (р<0,05). При изучении других показателей статистически достоверной разницы между группами не было.

Из группы больных, оперированных по поводу деформаций позвоночника при БШ, анкетирование прошли 65 пациентов, которые продемонстрировали близкие по значению показатели по всем семи областям анкетирования. Функции после операции были ниже в группе 2 (р<0,05). Так же отмечалась разница между группой 1 и группой 2 по показателям общей и профессиональной активность, в группе 2 они были хуже (р<0,05). Кроме того пациенты из группы 3 были менее довольны результатами своего лечения (р<0,05) (таблица 2). При оценке болевого синдрома, общего внешнего вида и внешнего вида после операции в разных группах значимых различий получено не было (р>0,05). Однако, больные из группы 1 при анкетировании в целом давали более высокую оценку по всем областям.

Таблица 3 - Данные анкетирования больных с деформациями позвоночника при БШ после оперативного лечения (n=65) (М±т) _

Критерий оценки Группа 1 (п=29) Группа 2 (п=21) Группа 3 (п=15)

боль в спине 3,51±1,30 3,67±1,28 3,86±1,32

общий внешний вид 3,21±1,40 3,29±1,22 3,11± 1,24

функции после операции 2,17±0,51 1,70±0,30* 2,03±0,14

общая активность 3,47±1,19 2,90±1,12* 3,24±1,17

профессиональная активность 3,8б±1,17 3,43±1,48* 3,84±1,05

внешний вид после операции 4,3±0,68 4,09±0,83 4,22±0,89

удовлетворенность результатами оперативного лечения 4,17±0,71 4,16±0,44 3,97±0,67*/**

Примечание: * -р<0,05 по сравнению с величинами, полученными в группе 1; **- р<0,05 по сравнению с величинами, полученными в группе 2

Для формирования каудального захвата у пациентов из группы 1 использовались разные типы инструментария. В 27 случаях из 46 (59%) в качестве дистальных точек опоры мы использовали транспедикулярные винты, а у 19 (41%) пациентов применялась ламинарная фиксация. В связи с этим пациенты из основной группы были разделены на подгруппы: транспедикулярная фиксация и ламинарная фиксация. Сравнивая результаты оперативного лечения по таким параметрам, как величина кифоза после

операции, величина достигнутой коррекции, процент коррекции можно отметить, что показатели в подгруппе с транспедикулярной фиксацией (44,50 ±10,03°) были несколько лучше, чем в ламинарной (41,42±11,02°), однако эта разница между подгруппами статистически недостоверна (р>0,05). Достоверного послеоперационного прогрессирования в

инструментированной зоне в обеих подгруппах не наблюдалось.

В подгруппе с ламинарной фиксацией средняя протяженность спондилодеза была больше (11,16±0,50 сегментов), чем в подгруппе с ТПФ (10,56±0,58). У 10 человек (37% ) из этой подгруппы удалось ограничится фиксацией только 10 сегментов, а у одного - 9 сегментов. Кроме того, об уменьшении зоны спондилодеза говорит и такой показатель, как уровень нижнего инструментированного позвонка. В подгруппе с ТПФ он в большинстве случаев (59,3%) располагался на уровне L2 позвонка и никогда не спускался ниже L3. В подгруппе с ламинарной фиксацией в подавляющем большинстве случаев (89,4%) каудальный захват останавливался на уровне L3. Использование транспедикулярной фиксации для формирования каудальных точек опоры позволяет в 70 % случаев уменьшить зону спондилодеза. У трех пациентов из подгруппы с ламинарной фиксацией возникла несостоятельность дистального захвата инструментария вследствие прорезывания задних опорных структур ламинарными крюками. У одного из этих троих пациентов образовался свищ в области каудальной части эндокорректора, что потребовало его удаления. У пациентов из подгруппы, где для формирования каудального захвата применялись транспедикулярные винты, подобных осложнений не наблюдалось. В двух случаях имело место раскручивание пробок фиксирующих стержень, скорее всего это было связано с дефектом изготовления. Таким образом, можно сказать что использование винтов в качестве дистальных точек опоры позволяет в значительно меньшей степени опасаться несостоятельности этой части инструментария, более чем в 2 раза снизить риск развития их несостоятельности.

Четвертая глава посвящена определению каудальной границы зоны инструментирования у пациентов с БШ. Для предотвращения развития дистального переходного кифоза (distal junctional kyphosis - DJK) конструкция не должна заканчиваться на каудальном позвонке деформации. В своей работе мы использовали метод, описанный Kyu-Jung Cho и Lawrence Lenke (2009). При формировании дистального захвата они определяли сагиттально-стабильный позвонок (SSV) - этот позвонок должен быть фиксирован (рисунок 2).

Нами проведен анализ результатов лечения 36 пациентов с кифотическими деформациями позвоночника при БШ оперированных в отделении детской и подростковой вертебрологии за период с 2007 по 2010 годах В группе А (п=29, из них 22 - мужского пола, 7 - женского, средний возраст 19,2±4,6 лет) нижний инструментированный позвонок (LIV)

соответствовал сагитально-стабильному (SSV). В группе В (п=7, из них 5 -мужского пола, 2 - женского, средний возраст 15,3±3,0 лет) нижний инструментальный позвонок располагался проксимальнее SSV. Сроки наблюдения составили 2,0±1,3 года.

Рисунок 2 - Определение сагиттально-стабильного позвонка. PSVL- задняя крестцовая вертикальная линия (перпендикуляр, восстановленный из задне-верхнего угла крестца на боковой спондилограмме); SSV - саггитально-стабильный позвонок (наиболее проксимальный позвонок, через который проходит линия PSVL)

Сагиттальной баланс в группе А изменился с -0,30 ± 3,20 см - до операции, -1,70 ±2,10 см - на последнем контрольном наблюдении. В группе В сагиттальной баланс изменился с -0,40±2,50 см до - -1,90±2,20 см. В обеих группах сагиттальной баланс стал более отрицательным после операции. В группе В центр LIV до операции проецировался за крестцом, расстояние между ним и PSLV было -0,19 ± 1,67 см, после операции отмечено улучшение баланса: центр нижнего инструментированного позвонка находился над крестцом (1,10 ± 1,90 см), и такое положение сохранялось в течение наблюдения (-2,50 ± 1,60 см). В другой группе LIV также располагался за крестцом (- 3,37 ± 0,70 см) - это расположение практически не изменилось при последующем наблюдении (-1,21 ± 1,00 см). Разница в расстоянии LIV-PSVL между двумя группами была статистически значимой (р< 0,05). Скорее всего, это было связано с тем, что LIV во II группе на один уровень выше, чем в группе В. В группе A DJK возник в одном случае из 26 (4%), при этом возникла несостоятельность дистальных точек опоры, что потребовало перемонтажа нижнего захвата эндокорректора. В группе В DJK констатирован у 5 пациентов из 7 (71%). У 2 из этих 5 пациентов возникла несостоятельность каудального захвата, потребовавшая перемонтажа инструментария с заменой крюков на транспедикулярную фиксацию и продлением зоны спондилодеза.

Правильный выбор уровня фиксации при коррекции гиперкифозов позволяет избежать появления переходного кифоза ниже конструкции. При использовании SSV в качестве нижней опоры эндокорректора каудальная часть эндокорректора совпадает с центром первого крестцового позвонка, сохраняя при этом саггитальный баланс туловища. Поэтому включение SSV в зону спондилодеза позволяет с большой вероятностью избежать развития дистального переходного кифоза.

В пятой главе описаны и проанализированы топографические показатели пациентов на этапах оперативного лечения и наблюдения после операции в обеих группах. Длина туловища в результате операции выросла с 51,12±2,97 см до 57,01±2,95см (р<0,05), и в конце наблюдения уменьшилась до 55,57±3,23см (р<0,05), что связано с адаптацией пациента к новому положению за счет увеличения поясничного и шейного лордозов, которое происходит в послеоперационном периоде. При оценке показателей баланса туловища до операции все они, а в особенности показатель SK, отличались от нормы. В норме все три показателя должны быть равны нулю, что соответствует строго вертикальному положению туловища. При этом туловище было несколько наклонено вперед (ST до операции = 2,75±0,82°). Сразу после операции было отмечено уменьшение показателя SK, он приблизился к норме (1,18±1,16°), но общий баланс туловища смещался в обратную CTopoHy(ST после операции = -1,57±1,01°) за счет уменьшения поясничного лордоза (SN после операции = -4,31±1,05°). В отдаленном периоде наблюдается общее улучшение баланса туловища (ST в конце наблюдение -0,50±1,01), за счет восстановления поясничного лордоза (SN в конце наблюдения = -2,10±1,05), при этом угловое положение вершины кифоза (ST) практически не изменяется (р>0,05). Описанный угол раскрытия кифоза (А1К) уменьшился после операции с 75,70±10,37° до 57,66±10,84° (р<0,05), и в конце наблюдения составлял 53,99±10,01°. Та же картина наблюдалась и по показателям А2К и A3 К. При сравнении показателей поясничного лордоза до и после операции, так же как и в случае с кифозом, прослеживается их уменьшение. Одними из наиболее важных показателей общих изменений топографических показателей являются интегральные индексы (PTI-S и PTI-DS). Показатели этих индексов улучшились в динамике. Интегральный индекс осанки в сагиттальной плоскости по деформации (PTI-DS) в результате операции уменьшился с 2,19±0,66 до 1,50±0,50 (р<0,05), в послеоперационном периоде шло дальнейшее улучшение (до 1,30±0,34) связанное с восстановлением сагиттального баланса после операции. Общий интегральный индекс состояния осанки в сагиттальной плоскости (PTI-S), составной частью которого является (PTI-DS), так же претерпел изменения после хирургического лечения деформации позвоночника. PTI-S уменьшился после операции с 2,11±0,61 до 1,55±0,48, и в конце срока наблюдения составлял 1,23±0,27 (р<0,05).

При оценке корреляционных связей топографических показателей баланса сагиттальной плоскости и величины кифоза в динамике, выявилась средняя по силе, связь с параметром углового положения вершины кифоза относительно межъягодичной складки (SK). Примечательно, что теснота этой связи до операции (г=0,57) и в раннем послеоперационном периоде, когда пациент еще не адаптировался к новому положению (г=0,63) была примерно одинаковой, а в более поздние сроки уменьшалась в 2 раза (г=0,32), что свидетельствует о значительном улучшении сагиттального баланса в результате операции. Об этом же говорит анализ корреляционных связей грудного кифоза и интегральных индексов состояния осанки в сагиттальной плоскости (PTI-S и PTI-DS). Между ними определяется тесная связь (r=0,81, 0,77) в дооперационном периоде, которая уменьшается до умеренной (г=0,36, 0,42) в послеоперационном периоде, и исчезает в отдаленном периоде(г=0,06, -0,17).

В шестой главе описан алгоритм ведения и выбора тактики хирургического лечения больных с кифотическими деформациями позвоночника при БШ. Анализ литературных данных показал что на настоящий момент не определены алгоритмы дифференцированного подхода к проблеме коррекции кифотических деформаций позвоночника при БШ. Сам факт диагностирования БШ не вызывает затруднений, клиническая картина и рентгенологическое обследование позволяют достаточно точно определить наличие деформации. Важными являются следующие вопросы: величина кифоза при которой возникает необходимость в операции, значение болевого синдрома который не удается купировать консервативно. Пограничной для определения показаний к оперативному лечению величиной грудной кифоза считается 65°. Увеличение грудного кифоза до 65° и более неизбежно ухудшает внешний вид больного и вызывает жалобы косметического характера (Михайловский М.В., 2002). Появление болевого неизбежно сказывается на качестве жизни и социальном статусе больного, и, в конечном счете, приводит к инвалидизации. Поэтому появление выраженного болевого синдрома, не подающегося консервативным методам лечения в течение длительного времени является основанием для операции. Следующие критерии, которые стоит принимать во внимание: мобильность деформации и тип вмешательства. С учетом уже вышеописанных критериев, определяется момент вмешательства, а мобильность позвоночника - тип вмешательства. Мобильность кифоза принято определять по остаточной величине кифоза на функциональных рентгенограммах позвоночника в положении гиперэкстензии - в положении лежа с разгибанием на валике.

Между хирургами, занимающимися лечением деформаций позвоночника постоянно ведется дискуссия о необходимости вентрального этапа. По мнению ряда авторов (Domanic U.,1996; Drummond D.S., 1987; Bradford D.,1980; Lonner B.S., 2007; Lowe T.G. 1987, 1994, 1999; Tribus C.B., 1998; Papagelopoulos P.J., 2001) - вентральная мобилизация необходима,

когда остаточная величина кифоза на рентгенограммах с разгибанием грудного отдела на валике превышает 50° по Cobb.

На основе параметра величина кифоза на рентгенограмме в положении экстензии кождая из трех первоначальных были поделены на подгруппы М -мобильная деформация и Р - ригидная (таблица 3).

Таблица 3 - Структура больных с деформациями позвоночника при БШ в зависимости от величины кифоза на рентгенограмме с разгибанием и типа оперативного вмешательства

Группы Тип оперативного вмешательства Подгруппы Величина кифоза на рентгенограмме с разгибанием

Группа! I тип операции* Подгруппа 1М (п=22) <50°

Подгруппа 1Р (п=24) >50"

Группа 2 II тип операции** Подгруппа 1М (п=3) <50°

Подгруппа 2Р (п=18) >50°

Группа 3 IIIтип операции*** Подгруппа ЗМ (п=9) <50°

Подгруппа ЗР(п=8) >50°

Примечание: * I тип операции - мобилизующая дискэктомия, скелетное вытяжение за череп и голени, коррекция деформации позвоночника инструментарием типа СО с примененим разработанного способа коррекции; ** II тип операции - мобилизующая дискэктомия, скелетное вытяжение за череп и голени, коррекция деформации позвоночника инструментарием типа СО); *** III тип операции - скелетное вытяжение за череп и голени, коррекция деформации позвоночника инструментарием типа СО

Для определения критериев необходимости вентрального доступа проводился анализ результатов лечения пацентов из подгрупп 1Р, 2Р, ЗМ и ЗР. В подгруппах 1Р (п =24) и 2Р были собраны пациенты из 1 и 2 группы, величина кифоза которых на функциональной рентгенограмме в положении гиперэкстензии превышала 50°. Из пациентов объем операции которых ограничивался только вмешательством на задних отделах, в зависимости от величины кифоза на функциональной рентгенограмме были сформированы две подгруппы: подгруппа ЗМ (п=9) и подгруппа ЗР (п=8).

В результате исследования (таблица 4) выяснилось, что нормализации кифоза у пациентов - уменьшения его до 40°- 45° удалось добиться только в подгруппах 1Р где использовался I тип операции, и в группе ЗМ, где деформации была мобильной.

Поэтому в случае если величина кифоза на рентгенограмме с разгибанием превышает 50°, необходимо использовать I тип операции, если же эта величина меньше 50°, можно ограничиться только задним этапом коррекции -III тип операции (рисунок 3). Кроме того, при планировании необходимо учитывать наличие сопутствующей патологии. Противопоказаниями для выполнения вентрального спондилодеза является наличие: 1. дыхательной недостаточности 3 стадии, жизненной емкости легких менее 40% (при жизненной емкости легких менее 30% решается вопрос о толерантности больного к оперативному лечению); 2. наличие врожденной патологии сердца (состояние после или требующее радикальной коррекции порока); 3. предшествующие хирургические вмешательства на плевральной полости. При наличии одного из этих противопоказаний

следует проводить III тип операции. В послеоперационном периоде больному проводится послеоперационная реабилитация, амбулаторное контрольное обследование через 6,12,24,60 месяцев после операции. При наличии осложнений механического характера (нестабильность точек опоры эндокорректора), послеоперационного прогрессирования необходимо определить показания для возможного дополнительного хирургического вмешательства. При отсутствии осложнений больной амбулаторно наблюдается у ортопеда и невролога.

Таблица 4 - Динамика параметров кифоза у пациентов с БШ в разных группах. (М±ш)

Параметры кифоза Подгруппа 1Р (п=24) Подгруппа 2Р (п=18) Подгруппа ЗМ (п=9) Подгруппа ЗР (п=8)

Исходная величина кифоза до операции Cobb, град. 85,54±10,77 82,39± 10,75** 69,00±8,94* 85,50±6,57**

Величина кифоза на рентгенограмме с разгибанием Cobb, град 61,93±9,14 60,67±6,81** 42,88±4,67* 57,63±5,71**

Величина кифоза после операции Cobb, град 39,21±10,66 47,22±9,60*/** 41,50±5,83 50,63±8,99*/**

Величина кифоза в конце наблюдения Cobb, град 39,50±10,77 52,61±10,39*/** 46,88±9,45 56,75±7,74*/**

Достигнутая коррекция Cobb, град 46,32± 10,99 35,№10,72*/** 27,50±9,024* 34,88±6,22*/**

Процент коррекции деформации, % 54,13± 10,72 42,39±11,33*/** 39,16±9,98* 41,00±7,79*/**

Послеоперационное прогрессирование коррекции Cobb, град 0,28±0,10 5,39±4,78*/** 5,38±3,21* 6,14±5,19*/**

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с величинами, полученными в группе 1Р; ** - р<0,05 по сравнению с величинами, полученными в группе ЗМ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В ходе настоящего исследования нами была проведена разработка собственного варианта хирургической коррекции БШ, который позволяет улучшить результаты лечения этой группы больных.

Так же было выяснено, что транспедикулярная фиксация у пациентов с кифозом Шейерманна обеспечивает более качественный стабилизирующий эффект, чем ламинарная. Кроме того, ее использование позволяет уменьшить количество инструментированных позвонков.

Одним из важных результатов исследования стало научное обоснование определения каудальной границы зоны инструментирования у пациентов с БШ. Использование концепции Kyu-Jung Cho и Lawrence Lenke (2009) - определения сагиттально-стабильного позвонка, позволяет избежать проблем связанных с возникновением дистального переходного кифоза ниже зоны инструментирования.

Рисунок 3 - Алгоритм хирургического лечения пациентов с БШ

Итогом настоящей работы стало научное обоснование системы хирургической коррекции кифоза Шейерманна, предусматривающей применение дифференцированной тактики хирургического лечения в рамках разработанного лечебно-диагностического алгоритма, учитывающего ряд критически важных факторов, играющих роль для определения показаний к выполнению различных вариантов хирургического вмешательства.

Внедренные принципы и алгоритм хирургического лечения пациентов с кифотическими деформациями позвоночника при болезни Шейерманна позволяют оптимизировать лечебно-диагностический процесс и достигнуть значимого лечебного эффекта, дает возможность значительно улучшить отдаленные результаты лечения, что подтверждается данными КОМОТ и анкетирования.

ВЫВОДЫ

1. Хирургическое лечение пациентов с болезнью Шейерманна с применением сегментарного инструментария позволяет более чем на 30% уменьшить деформацию позвоночника и нормализовать сагиттальный баланс туловища. Использование транспедикулярной фиксации для формирования каудальных точек опоры позволяет в 70 % случаев уменьшить зону спондилодеза, и более чем в 2 раза снизить риск развития их несостоятельности.

2. Разработанный способ исправления ригидного кифоза Шейерманна с активным воздействием на вершину деформации позволяет увеличить степень коррекции более чем на 10% и помогает избежать послеоперационного прогрессирования в отдаленном периоде.

3. Использование сагиттально-стабильного позвонка (SSV) в качестве нижней границы зоны спондилодеза снижает риск возникновения дистального переходного кифоза на 69%.

4. Изменения рентгенологических, клинических и топографических параметров у пациентов с болезнью Шейерманна взаимосвязаны на всех этапах оперативного лечения и дополняют друг друга при составлении общей картины происходящих в организме процессов адаптации позвоночника к новым условиям в послеоперационном периоде.

5. Лечебно-диагностический алгоритм выбора оптимальной хирургической тактики коррекции кифотических деформаций у пациентов с болезнью Шейерманна позволяет оптимизировать лечебный процесс и повысить качество жизни пациентов в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эффективная коррекция кифотических деформаций позвоночника должна предваряться подробным предоперационным планированием. При определении показаний к оперативному лечению таких больных наиболее важными факторами являются: наличие кифотической деформации, превышающей 65°, и болевого синдрома не поддающегося консервативным методам лечения в течение длительного времени.

2. В качестве ключевого входного условия при предоперационном планировании нужно использовать величину кифотической деформации на рентгенограмме с разгибанием.

3. Для достижения наилучших результатов и исключения проблем, связанных с послеоперационным прогрессированием у пациентов с остаточной величной кифоза на рентгенограмме превышающей 50°, при оперативном лечении необходимо использовать способ радикальной коррекции кифоза Шейерманна.

4. При предоперационном планировании необходимо учитывать сагиттальный баланс туловища пациента и положение сагиттально-стабильного позвонка. Оценку сагиттального баланса туловища в до и послеоперационном периодах целесообразно проводить с использованием как рентгенологических, так и топографического методов исследования.

5. Для предотвращения механических осложнений в зоне каудального захвата для его формирования необходимо использовать транспедику лярную фиксацию.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Результаты хирургического лечения кифозов с примененим сегментарного инструментария при болезни Шейерманна / М.В. Михайловский, А.Н. Сорокин, В.В. Новиков, A.C. Васюра, М.Н. Лебедева, Е.В. Губина //Хирургия позвоночника. - 2011. - № 4. - С. 2734.

2. Выбор оптимального уровня дистальной фиксации для корреции

гиперкифоза при болезни Шейерманна / М.В. Михайловский, А.Н. Сорокин, В.В. Новиков, A.C. Васюра//Хирургия позвоночника.- 2012,-№ 2,- С. 24-29.

3. Хирургическое лечение сколиоза с применением метода

транспедикулярной фиксации / A.C. Васюра, В.В. Новиков, М.В. Михайловский, Д.Н. Долотин, В.А. Суздалов, А.Н. Сорокин //Хирургия позвоночника. - 2011. - № 2. - С. 27 - 34.

4. Хирургическое лечение деформаций позвоночника на почве

нейрофиброматоза I типа с применением метода транспедикулярной

фиксации /A.C. Васюра, B.B. Новиков, M.B. Михайловский, В.А. Суздалов, М.В. Новикова, А.Н. Сорокин //Хирургия позвоночника. -2011. - № 3. - С. 38 - 45.

5. Результаты хирургического лечения кифозов на фоне болезни

Шейерманна с применением сегментарного инструментария / А.Н.Сорокин, М.В. Михайловский, В.В. Новиков, A.C. Васюра, В.А. Суздалов, Д.Н. Долотин //Инновационные аспекты научно-исследовательских разработок в области вертебрологии, травматологии и ортопедии, нейрохирургии, нейроонкологии: Мат. Всероссийск. науно-практ. конф. с международ, участием с элементами науч. шк. для молодежи (Цивьяновские чтения), г. Новосибирск, 25-26 нояб. 2010 г.Новосибирск, 2010,- С. 83-85.

6. Хирургическое лечение кифозов с применением сегментарного

инструментария при болезни Шейерманна /А.Н.Сорокин, В.В.Новиков, А.С.Васюра, Д.Н.Долотин //Хирургические технологии лечения патологии позвоночника и суставов: Мат. Всерос. научно-практ. конф. с международ, участием (Цивьяновские чтения), г. Новосибирск, 25-26 нояб. 2011 г.- Новосибирск, 2011,- С. 89-90,- 1 электр. опт. диск.

7. Оперативное лечение кифозов с применением сегментарного

инструментария при болезни Шейерманна /А.Н.Сорокин, М.В. Михайловский, В.В. Новиков, A.C. Васюра //«Лечение повреждений и заболевания опорно-двигательного аппарата. Современные технологии в травматологии и ортопедии. Профилактика и лечение осложнений»: Мат. VII Международ, научно-практ.конф., г. Баку, Азербайджан, 4-6 мая 2012 г.- Баку, 2012,- С.161-162.

8. Выбор оптимального уровня дистальной фиксации для коррекции

гиперкифоза при болезни Шейерманна /А.Н. Сорокин, М.В. Михайловский, В.В. Новиков, A.C. Васюра с соавт. //«Современные технологии хирургического лечения деформаций и заболеваний позвоночника»: Мат. III съезда хирургов-вертебролов России с международ, участием, г. Санкт-Петербург, 11-12 мая 2012 г. /Под общ. ред. А.Г.Баиндурашвили,- СПб., 2012,- С. 157-158.

9. Применение транспедикулярной фиксации при оперативном лечении

идиопатического сколиоза с использованием сегментарного инструментария /Д.Н. Долотин, A.C. Васюра, В.В. Новиков, М.В. Михайловский, В.А. Суздалов, А.Н. Сорокин, А.Ю. Сергунин //Инновационные аспекты научно-исследовательских разработок в области вертебрологии, травматологии и ортопедии, нейрохирургии, нейроонкологии: Мат. Всероссийск. науно-практ. конф. с международ, участием с элементами науч. шк. для молодежи (Цивьяновские чтения), г. Новосибирск, 25-26 нояб. 2010 г.- Новосибирск, 2010.- С. 31-32.

10. Профилактика неврологических осложнений при хирургической

коррекции грубых деформаций позвоночника /Д.Н. Долотин, В.В.

Новиков, A.C. Васюра, В.А. Суздалов, А.Н. Сорокин с соавт. //Хирургические технологии лечения патологии позвоночника и суставов: Мат. Всерос. научно-практ. конф. с международ, участием (Цивьяновские чтения), г. Новосибирск, 25-26 нояб. 2011 г.Новосибирск, 2011.- С. 43-45.- 1 электр. опт. диск.

11. Результаты хирургического лечения пациентов с кифозом Шейерманна /

А.Н. Сорокин, В.В. Новиков, Д.Н. Долотин, А.Ю. Сергунин, В.В. Белозеров //"Инновации в вертебрологии: Мат. V Всерос. научно-практ. конф. молодых ученых с международ, участием ("Цивьяновские чтения"), г. Новосибирск, 23-24 нояб. 2012 г. /Сост.: М.А.Садовой,-Новосибирск, 2012,- С. 113-114.

12. Хирургическое лечение ювенильных кифозов с применением

сегментарного инструментария /А.Н. Сорокин, М.В. Михайловский, В.В. Новиков, A.C. Васюра //Актуальные вопросы медицины: I Международ, научно-практ. конф., г. Баку, Азербайджан, 30-31 марта 2012 г.: Тез. докл.- Баку, 2012,- С. 119.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БШ - Болезнь Шейерманна;

КОМОТ - компьютерный оптический топограф;

МРТ - Магнитно-резонансная томография;

ТОДП - топографическое обследование дорсальной поверхности

туловища пациентов;

ТПФ - транспедикулярная фиксация;

А1К - описанный угол раскрытия кифоза;

А2К - вписанный угол раскрытия кифоза;

A3 К - проективный угол кифоза;

CDI - инструментарий Cotrel-Dubousset (Cotrel-Dubousset

Instrumentation);

DJK - дистальный переходный кифоз (distal junctional kyphosis);

LIV - нижний инструментированный позвонок (lowest instrumented

vertebra);

PSVL - задняя крестцовая вертикальная линия (posterior sacral vertical

line);

PTI-DS - интегральный индекс состояния осанки в сагиттальной

плоскости по деформации;

PTI-S - общий интегральный индекс состояния осанки в сагиттальной

плоскости;

SK - угловое положение вершины кифоза относительно

межъягодичной складки;

SN - угловое положение С7 относительно вершины поясничного

лордоза;

SSV - сагиттально-стабильный позвонок (sagittal stable vertebra);

ST - угол наклона туловища.

Подписано в печать 23.04.2013 г. Формат 60x90. Объем 1,5 п.л. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman Заказ 6700; Тираж 120 экз.

Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом в типографии ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России Новосибирск, ул. Фрунзе, 17, телефон: 201-40-97 E-mail: niito@niito.ru