Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Лучевая диагностика функциональных нарушений толстой кишки у детей

На правах ру копит

Горелова Елена Игоревна

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ

14 00 19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат па сонскание ученой степени кандидата медицинских наук

0 2 _

Москва 2008

003447531

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики ФГОУ Институт повышения квалификации ФМБА России

Научный руководитель

доктор медицинских наук Н В.Мартынова

Официальные оппоненты.

доктор медицинских наук, профессор В В Щетинин доктор медицинских наук, профессор В М Китаев

Ведущая организация

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится « /¿»//_2008 года, в_часов на

заседании диссертационного Совета Д-208 120 01 при ФГОУ Институт повышения квалификации ФМБА России (123182, г Москва, Волоколамское шоссе, д 30)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ Институт повышения квалификации ФМБА России (123182, Г Москва, Волоколамское шоссе, д 30)

Автореферат разослан «_> сентября 2008г.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Е.С. Кипарисова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта занимают одну из лидирующих позиций в структуре патологии органов пищеварения Эпидемиологические данные свидетельствуют, что около 90% детей с жалобами со стороны желудочно-кишечного тракта страдают функциональными заболеваниями, причем превалируют среди них нарушения функции толстой кишки (Фролькис А В , 1991) Недооценка функциональных расстройств ведет к серьезным последствиям Так, например, согласно статистическим данным при аллергодерматозах в 82% выявлены функциональные заболевания толстой кишки (Денисов М Ю , Смолякова С А , 2003) Одни авторы (Лаптев JIА , Ерохин А П, Дзукаев А И , 2002) указывают на анатомо-функциональные изменения толстой кишки и органов репродуктивной системы девочек при хронических запорах, другие (Филин В А, Петросова С А, 2006) - на сочетанные нарушения уродинамики и дистальных отделов толстой кишки В последние годы, судя по количеству публикаций, интерес к функциональным нарушениям нарастает в геометрической прогрессии, появились новые данные об этиологии функциональных расстройств толстой кишки у детей Однако основные работы выполнены гастроэнтерологами и хирургами (Златкина А.Р, 2000, Ленюшкин А И , 2000, 2003, Петровский М Ф , 2002, Филин В А, Алиева Э И, Лукин В В , Халиф И Л, 2000 и др ), которые в своих исследованиях отводят незначительную роль лучевым методам Вместе с тем диагностика функциональных нарушений часто вызывает значительные трудности у практических врачей, приводя к большому числу ненужных обследований, а главное, к нерациональной терапии При этом часто приходится сталкиваться не столько с незнанием проблемы, сколько с ее непониманием (Хавкин А И, Бельмер С В , Волынец Г В, 2000) Рецидивы заболеваний после консервативного и оперативного лечения отмечаются в 10-30% (Сашенькова ТП, 1990, Pfeifer J ,1996) Ирригография, по данным которой долихосигма как аномалия развития диагностируется до 30 -40%

(Пайков В Л, 1998), выполняется только в стационаре и в основном для исключения аномалий развития и органической патологии В последнее время стали внедряться проктодефекография и ультразвуковое исследование толстой кишки (Лаптев Л А , Пыков М И , Звездкина Е А , 2005, Дворяковский И В , 1997), которые дают представление только о дистальных отделах и используются в специализированных клиниках Несмотря на появление высокотехнологичных диагностических методов, прерогатива в исследовании функции толстой кишки остается за рентгенологическим исследованием, которое является доступным и позволяет полипозиционно оценивать все отделы толстой кишки

Существенным препятствием распространения рентгенологического метода исследования для оценки нарушения функции толстой кишки у детей является отсутствие оптимальной методики его проведения и четкой семиотики Нет обоснованного определения последовательности применения лучевых методов исследования для получения максимального объема клинической информации Недостаточно работ по сопоставлению данных лучевых методов исследования

Цель исследования разработка критериев выбора и последовательности применения лучевых методов исследования наиболее эффективных для диагностики функциональных нарушений толстой кишки у детей

Задачи исследования

1 Систематизировать рентгенологическую и ультразвуковую семиотики функциональных нарушений толстой кишки у детей

2 Провести сравнительное изучение и дать оценку диагностических возможностей рентгенологического, эхографического и эндоскопического методов исследования у детей с функциональными нарушениями толстой кишки

3 Оптимизировать методику рентгенологического исследования толстой кишки у детей

4 Разработать алгоритм обследования детей с функциональными заболеваниями толстой кишки

Научная новнзна

Настоящая работа является обобщающим научным исследованием, посвященным изучению возможностей лучевых методов в диагностике функциональных нарушений толстой кишки у детей Разработана методика использования классических рентгенологических исследований для оценки потери эластичности стенок толстой кишки, для оценки мышц тазового дна у детей

Получены новые сведения о закономерностях нарушения дефекации, уточнена рентгеносемиотика вторичных изменений толстой кишки

Проведен сравнительный анализ диагностической эффективности рентгенологического, ультразвукового и эндоскопического методов исследования. Установлены преимущества рентгенологического метода

Впервые проведена оценка ректосигмоидного сфинктера при рентгенографии, введена оценка объема, необходимого для позыва на дефекацию Обоснована абдоминальная боль анатомического характера и целесообразность перорального приема бария перед ирригографией

Практическая значимость

Определение оптимального набора инструментальных методов исследования при функциональных нарушениях толстой кишки у детей и последовательности их применения позволило получать максимальное количество диагностической информации при минимальных затратах Модифицированная ирригография не требует применения дополнительного оборудования и может выполняться на типовых рентгеновских аппаратах Полученные новые сведения позволяют оптимизировать проведение лучевых методов исследования толстой кишки у детей, выявить среди них группы риска по развитию ее функциональных заболеваний На основании выявленных данных сформулированы основные диагностические признаки функциональных нарушений толстой кишки у детей,

определены ограничения лучевых методов исследования в диагностике ее заболеваний, связанных с нарушением ее функции

Основные положения, выносимые на защиту

1 Выбор лучевых методов исследования и последовательность их применения в диагностике функциональных нарушений толстой кишки у детей должен основываться на показателях их диагностической эффективности

2 При функциональных нарушениях толстой кишки высокоинформативным является рентгенологический метод исследования с использованием современных достижений медицины и техники

3 Проведение модифицированного рентгенологического исследования позволяет получить более полную информацию по сравнению с ультразвуковым методом диагностики

4 Проведение обследования пациента уточняющими методами (эхография толстой кишки, не лучевые методы диагностики) показано в случаях необходимости получения дополнительной информации для определения тактики лечения

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005)

Диссертация апробирована на заседании кафедры лучевой диагностики ИПК ФМБА России 14 04 2008

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику рентгенологических отделений ОГУЗ «Кировская инфекционная клиническая больница», Опаринской ЦРБ, ФГУЗ ДКБ №38-ЦЭП ФМБА России

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 136 листах машинописного текста, содержит 81 рисунок, 18 таблиц Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендации Библиографический указатель включает работы 111 отечественных и 149 зарубежных авторов

МАТЕРИАЛЫ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу настоящего исследования положены результаты комплексного клинического и лучевого обследования 500 детей с клиническими признаками функциональных нарушений толстой кишки

Таблица 1

Распределение пациентов по комплексам проводимых обследований

МЕТОД Абсолютное число %

УЗИ брюшной полости 500 100

УЗИ бр пол + решт ен исследование 335 67

УЗИ брюшн полости + рентген исследов +УЗИ кишки 67 13

УЗИ брюшн полости + рентген исследов +УЗИ КИШКИ+ эндоскопия 52 10

Всем детям была выполнена трансабдоминальная ультрасонография органов брюшной полости (табл 1) Рентгенологическое исследование проводилось только после клинико-лабораторного обследования и УЗИ брюшной полости больным с клиническими признаками функциональных нарушений толстой кишки строго по показаниям, и было выполнено 335 пациентам При проведении рентгенологического исследования функциональные нарушения без признаков органической патологии были выявлены у 248 детей, что составило 74% Анализ

результатов обследования этой группы детей и стал основой для нашей работы Мальчиков из них было 126 (50 8%), девочек - 122 (49 2%) Все пациенты условно были разделены на четыре возрастные группы от 2 до 5 лет 11мес , от 6 до 9 лет11мес , от 10 до 13 лет11мес и от 14 до 17 лет (табл 2)

Таблица 2

Распределение пациентов по возрастным группам

Возраст обследованных детей Количество обследованных детей Абсолютное число %

1 группа - от 2 до блет 93 37,5

2 группа - от 6 до 1 Олет 67 27

3 группа - от10 до 14лет 65 26,2

4 гр\ ппа - от14 до 18лет 23 9,3

ВСЕГО 248 100

Основными физиологическими факторами развития функциональных нарушений толстой кишки считается незрелость нервно-рефлекторных связей механизма дефекации, а также влияние психогенной дезадаптации, которое усиливается в начале пубертатного возраста Первый основной этап роста заканчивается к 6-7 годам, второй — начинается в 13-14 лет В первую группу вошли дети периода раннего детства, у которых не закончился первый период роста, во вторую группу вошли дети допубертатного периода, а в третью — дети начала старта и основного развития пубертата Четвертая группа включала в себя детей, которые физиологически приближались к взрослым

Уточняющая диагностика включала эндоскопические исследования (52 исследования) и трансабдоминальную ультрасонографию (67 исследований) толстой кишки с наполнением жидкостью

Обследование детей выполнялось в рентгенологическом отделении ДКБ №38 Рентгенологические исследования проводились на аппарате SYMPHONY

(Италия), оснащенном автоматизированным рабочим местом «ДЙАРМ»

Ультразвуковые исследования осуществлялись на аппаратах Voluson 730 Рг с использованием м)льтичастотного конвексного датчика с частотой 2 5-8 МГц и мультичастотного линейного датчика с частотой 6—12 МГц

Эндоскопические исследования проводились в условиях эндоскопического отделения ДКБ № 38 при помощи фиброколоноскопов EVIS EXERA 160 (ректосигмоскоп CFQ160S фирмы «Olympus» (Япония) по стандартной методике

Первый этап нашей работы заключался в модификации методики рентгенологического исследования, базированной на классических рентгенологических методах исследования толстой кишки

Описание методики накануне вечером и в день исследования отменялись медикаменты и физиотерапевтические процедуры, которые воздействуют на кишечную моторику, а в день исследования - от постановки клизм За 16-18 часов до начала исследования ребенок выпивал объем, соответствующий объему одного кормления от 70 до 200 мл взвеси приготовленной из 50% густой бариевой взвеси и 50% йогурта, молока или кефира, размешанных до однородной консистенции Затем не позднее, чем через 1 час, выполнялись очистительные клизмы Исследование начиналось приблизительно в 13-13ч30м с выполнения обзорной рентгенограммы органов брюшной полости в ортоположенин, оценивался пассаж бария, распределение его При рентгеноскопии в боковой проекции с применением автоматизированного рабочего места «ДИАРМ» измерялся аноректальный угол в том случае, если барий определялся в прямой кишке Далее исследование продолжалось в горизонтальном положении пациента лежа на боку Оценивался аноректальный угол Затем с помощью аппарата Боброва начиналось медленное введение бариевой взвеси Густая бариевая взвесь разводилась теплой (37 градусов) водой до консистенции молока Учитывая наличие физиологических сфинктеров толстой кишки и часто беспокойное поведение ребенка крайне необходимо вводить только теплый контрастный препарат и желательно достигнуть психоэмоционального контакта с ребенком, т к при стрессе можно получить выраженный спазм, что значительно усложнит исследование и даст

ложные результаты После прохождения и оценки ректосигмоидного перехода ребенку выполнялось полипозиционное исследование толстой кишки По субъективным ощущениям ребенка оценивался объем, необходимый для позыва на дефекацию Выполнялась рентгенограмма в положении лежа на животе После опорожнения, в положении лежа на боку, измерялся аноректальный угол, в положении лежа на животе, выполнялась рентгенограмма При неадекватном опорожнении, при выраженном увеличении заполненной барием кишки исследование продолжалось, проводилось дообследование после вторичной дефекации, после стимуляции дефекации, как правило, через 15-40 минут, в единичных случаях через 3-5 дней При необходимости выполнялась пневмография В качестве стимуляции как показала наша практика, успешнее всего было применение микролакса Время рентгеноскопии в стандартных ситуациях не превышало 1 минуты Суммарная лучевая нагрузка в зависимости от возраста была в пределах 2-3,5 миллизивертов Объем вводимой бариевой взвеси колебался от 200мл до 1000мл и зависел от патологии и в меньшей степени от возраста

В качестве оценки функционального состояния толстой кишки учитывались следующие критерии Стандартные

1 Анатомические особенности положения кишки

2 Ширина просвета кишки

3 Подвижность кишки

4 Естественный пассаж бариевой взвеси через 16-18 часов после перорального приема

Предложенные нами

5 Объем и локализация бариевой взвеси при позыве на дефекацию

6 Адекватность опорожнения кишки

7 Изменение калибра и длины кишки в зависимости от количества контрастного препарата

8 Величина аноректального угла в покое и после дефекации

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Рентгенологическая семиотика

Проанализированы результаты 248 исследований, уточнена и разработана семиотика 9 рентгенологических симптомов и 4 критериев нормальной рентгенологической картины Пероральное контрастирование толстой кишки выполнялось всем 248 пациентам Через 16-18 часов в 181 случаях (73%) бариевая взвесь заполняла все отделы ободочной кишки Данное распределение бариевой взвеси было во всех возрастных группах

Объем и локализация бариевой взвеси при позыве на дефекацию был следующим критерием, который учитывался при оценке рентгенологической картины В 205 случаях (82,7%) позыв возникал при заполнении дистальной части сигмовндной кишки, объем введенного контраста не превышал 200мл в первой возрастной группе и 300мл - в остальных возрастных группах

Поперечник прямой кишки в самом широком месте в области ампулы измерялся у всех детей Для детей без нарушения дефекации и без аномалий развития получены следующие результаты (табл 3)

Таблица 3

Результаты рентгенометрии прямой кишки в соответствии с возрастом ребенка

Группа Возраст Средние размеры с \четом абсолютной погрешности

1 2 года 2,8±0,56

Згода 3,2±0,65

4 года - 5лет11мес 3,5±0,85

2 6 лет- 9лег11мес 3,8±1,06

3 10лет-13лет11мес 4,2±0,96

4 14лет-17лет 4,7±1,08

Измерение аноректального угла в покое и после дефекации проводилось всем исследуемым по схемам, предложенным в литературе Эвакуация наконечника аппарата Боброва и адекватное психоэмоциональное состояние ребенка являлись обязательными условиями При несоблюдении этих условий возникали артефакты, симулирующие спастические состояния

Одной из наиболее существенных задач настоящего исследования являлось выявление реальных возможностей рентгенологического метода в диагностике функциональных заболеваний толстой кишки у детей

Таблица 4

Результаты модифицированного рентгенологического исследования

Рентгенологические симптомы Количество обследованных детей

Абсолютное количество %

Нарушение дефекации 132 53,2

Функциональная дотихосигма 82 33

Недостаточность баугиниевои заслонки 78 31,5

Замедтение трашита 67 27

Мегаректум 61 24,6

Увеличение объема необходимого для позыва 43 17,3

Днссинергия тазового дна 32 12,9

Гипотония мышц тазового дна 24 9,7

Истинная дотихосигма 20 8

Результаты были нами систематизированы и среди множества симптомов были выявлены наиболее типичные. Следует отметить, что у одного ребенка могли быть несколько симптомов (табл.4).

Наиболее частым рентгенологическим признаком, при обследовании детей с функциональными нарушениями толстой кишки были признаки нарушения акта дефекации. В результате проведенного исследования рентгенологические признаки нарушения дефекации были получены в 132случаях (53,2%). Распределение по группам имело свои особенности (данные представлены на рисунке 1). На первую возрастную группу (дети, находящиеся в периоде первого основного роста и формирования толстой кишки) приходился пик выявления этого симптома.

Рис.1. Результаты диагностики нарушения дефекации в соответствии с возрастом (в процентном соотношении от численности возрастной группы).

В подавляющем большинстве нарушение дефекации отмечалось у детей с жалобами на запоры, однако у 5 детей (3,8%) были жалобы на разжиженный стул. Во время ирригографии большинство детей испытывают стресс, вызывающий транзиторный спазм, который не позволял совершить обычное опорожнение. Поэтому достоверной являлась оценка только после дефекации в комфортных психоэмоциональных условиях.

80-г'; ....................................................................................................I

70-рГ

бо У] |

50-Н : |

V. 40-к| :

30-Н |

20 -К; ;

10 И 1 ;

.: .............;...........................................-----.....-.....

Дискомфортные условия Комфортные условия

Рис.2. Влияние психологического фактора на нарушение дефекации. Нарушение дефекации в дискомфортном состоянии выявляется значительно чаще (78%), чем в обычных условиях (53%) (рис.2).

Важнейшим критерием степени нарушения функциональной активности толстой кишки является оценка потери эластичности ее стенок. Транзиторное удлинение сигмовидной кишки, вызванное длитёльными запорами (вторичная, функциональная долихосигма), являлось вторым по частоте (в 82 случаях - 33%.) рентгенологическим симптомом (рис.3).

50,0 -40,0 30,0 20,0 10,0 -0,0 -1-

2-5

6-9 10-13

лет

14-17

Рис.3. Результаты диагностики функциональной долихосигмы в соответствии с возрастом (в процентном соотношении от численности группы).

Как видно из приведенной диаграммы функциональная долихосигма встречалась во всех возрастных категориях, в старшей возрастной группе количество случаев функциональной долихосигмы заметно уменьшилось за счет компенсации функциональных нарушений. При катемнистических исследованиях, выполненных на фоне длительной ремиссии, в 100% случаев мы наблюдали нормализацию длины и диаметра сигмовидной кишки.

Истинная долихосигма (стойкое, постоянное удлинение сигмовидной кишки, вьшвляемое на всех этапах исследования) была преимущественно зафиксирована у детей младшей возрастной группы (16% от всех детей первой группы) (рис.4). Истинная долихосигма довольно редкая патология (на основании всех проведенных нами рентгенологических исследований визуализировалась в 20 случаях (8%)). Причем в 6 случаях (30%) - без нарушения транзитной и эвакуаторной функций. В остальных 14 случаях достоверно дифференцировать врожденную аномалию, декомпенсированное состояние или их сочетание по рентгенологической картине не представлялось возможным. Нарушения функционального характера в этом

случае можно считать как проявление суммарного влияния ряда причин.

]

1 )

6-9 10-13 14-17

лет

Рис.4.Результаты диагностики истинной долихосигмы в соответствии с возрастом (в процентах от численности групп).

При ретроградном заполнении толстой кишки в 61 случае (24,6%) выявлено расширение прямой кишки. Данная патология наиболее характерна для детей младшей возрастной группы (в 37 случаях (60,7%)). Как видно на рисунке 5,

15

/О

мегаректум чаще определялся в первой и третьей возрастных группах. Проанализировав полученные данные, была отмечена высокая корреляционная связь между мегаректумом и нарушением дефекации. Диагностика расширения прямой кишки у детей имеет ряд особенностей, У детей младшей возрастной группы в 32% отмечался провокационный мегаректум, который характеризовался транзиторным расширением прямой кишки на фоне выраженного спазма одного из физиологических сфинктеров толстой кишки.

45,0 40,0 35,0 30,0 % 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0

Рис.5. Результаты диагностики мегаректума в соответствии с возрастом (в процентах от численности групп).

Достоверность эвакуаторной функции зависела от создания максимально комфортных, в том числе и психологических, условий, В «стрессовой» ситуации возникает затруднение опорожнения, которое провоцирует ложноположительные результаты в пользу нарушения эвакуаторной функции прямой кишки и декомпенсированного мегаректума. Однако при отсроченном исследовании, после дефекации в спокойных условиях, размеры прямой кишки сокращались до нормальных размеров (в 37%) или становились значительно меньше (в 14%). Лишь у 8 (11,4%) детей была полная потеря эластичности стенок.

О дисфункции мышц тазового дна можно судить по величине аноректального угла на боковой рентгенограмме. Измерение его актуально при нарушении дефекации, а, следовательно, при наличии контраста в прямой кишке. Нарушение

2-5

6-9

10-13

14-17

расслабления внутреннего анального сфинктера и лобково—прямокишечной мышцы, которое создает препятствие для продвижения каловых масс по анальному каналу, получило множество названий (пуборектальный синдром, дисфункция тазового дна, анизм, парадоксальное лонно-прямокишечное сокращение, нерасслабляющийся пуборектальный синдром, диссинергия тазового дна, ректосфинктерная диссинергия). В настоящее время «Римскими критериями-11» утвержден термин «диссинергия тазового дна». В норме в покое этот угол (угол между анальным каналом и прямой кишкой) должен составлять около 90 градусов. При уменьшении аноректального угла можно говорить о диссинергни мышц тазового дна, при увеличении — о гипотонии (рис.б).

20,0 18.0 16.0 14,0 12.0 % 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0

Рис.6. Результаты диагностики диссинергии мышц тазового дна в соответствии с возрастом (в процентах от численности групп).

Из диаграммы, представленной на рисунке 6, видно выраженное превалирование этого симптома в первой и третьей возрастных группах. Диссинергия мышц тазового дна коррелировала с мегаректумом и нарушением дефекации. Достоверность диагностики нарушения расслабления внутреннего анального сфинктера и лобково—прямокишечной мышцы зависит от психоэмоционального фона проведения исследования. В таблице 5 приведены данные обследования 58 пациентов, из которых у 26 детей (45%) уменьшение аноректального угла было транзиторным, выявлялось только в «дискомфортной»

обстановке и исчезало в привычных условиях Диссинергия мышц тазового дна была выявлена в 32 случаях (12,9%)

Таблица 5

Влияние психологического фактора на гипердиагностику днссинергии тазового

дна

Эмоциональное состояние Выявление уменьшен* Абсолютное количество я аноректального угла % от всех исследований

Психоэмоциона тьный дискомфорт 58 2М

Психотогически комфортные > елоВИЯ М 12,9

Гипотония мышц тазового дна наиболее выражена во 2 — ой возрастной группе и была обнаружена в 24 случаях (9,7%) В этой же группе отмечается увеличение жалоб на каломазание Этиология энкопреза бывает различной (нарушения центральной, периферической иннервации, воспалительные и другие изменения ануса, дисфункция анальных сфинктеров и др) В обследовании принимали участие 53 пациента с клиническими признаками энкопреза на фоне хронического запора Рентгенологические признаки характерные при сочетании этих двух диагнозов представлены в таблице 6

Таблица б

Рентгенологические признаки характерные при энкопрезе на фоне хронического запора

Рентгенологический признак Абсолютное значение %

Увеличение аноректального угла 39 74

Нарушение дефекации 35 66

Косвенные признаки гипотонии ректоенгмоидного сфинктера 44 83

Замедление транзита отмечалось в 67 случаях (27%), причем диагностировалось во всех возрастных группах, в 23 случаях (24,3%) было связано с долихосигмон, в 21 (31,3%) - был выявлен трансверзоптоз, в остальных 23 случаях (34,4%) — аномалий развития выявлено не было. Однако нужно отметить, что трансверзоптоз не всегда сопровождался замедлением транзита (в 37% случаев пассаж бария был в норме)

К субъективным симптомам были отнесены жалобы на болевые ощущения при проведении исследования и субъективное ощущение позыва на дефекацию При удлинении, расширении сигмовидной кишки, при спазме мышц тазового дна определялись косвенные признаки снижения сенсорной чувствительности дистального отдела прямой кишки В возрасте начала пубертата отмечалось явное возрастание данного субъективного признака, что объясняется усилением влияния психогенного и социального факторов, провоцирующих необходимость сдерживания позыва и, как следствие, формирования нейрогенной дисфункции дистальных отделов толстой кишки

Детальная оценка анатомических особенностей положения толстой кишки иногда позволяет предположить причину абдоминальных болей у детей При наполнении кишки определялось давление отделов толстой кишки друг на друга с одновременным появлением локальной боли, которая проходила после дефекации

Ультразвуковая семиотика

Определение диагностического потенциала ультразвуковой диагностики толстой кишки при различных ее функциональных нарушениях проводилось на основе сопоставления результатов ультразвукового, клиннко-рентгенологического и эндоскопического исследований Проанализированы результаты комплексного исследования 67 пациентов с клинико-рентгенологическими признаками

функциональных нарушений толстой кишки Критериями оценки функционального состояния толстой кишки являлись

- реакция на введение жидкости,

- ширина просвета кишки,

- толщина, эхогенность и структура стенки,

- нарушение тонуса ректосигмоидного сфинктера,

- отсутствие или снижение перистальтики,

- увеличение порогового объема, необходимого для позыва на дефекацию

Ультразвуковой метод позволяет оценить дистальные отделы толстой кишки Поэтому при оценке эхографических возможностей мы остановились на симптомах, характерных для дистапьных отделов толстой кишки нарушение дефекации, мегаректум, долихосигма, пороговый объем, необходимый для позыва на дефекацию

Нарушение дефекации было диагностировано, когда при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании определялась расширенная прямая кишка с наличием в ней содержимого Для определения показателей диагностической эффективности УЗИ в выявлении нарушения дефекации были проанализированы результаты исследования 134 детей, которым было выполнено УЗИ брюшной полости и рентгенологическое исследование

Таблица 7

Распределение результатов УЗИ по показателям информативности у пациентов с

нарушением дефекации

Результат Всего заключений

Абсолютное число %

Иьтишю-положтсльный 124 92,5

Ложноотр тщательный 10 7,5

Всего 134 100

Как следует из таблицы 7, в 92,5% по данным ультразвуковой диагностики были получены истинно-положительные результаты На основании показателей

информативности был выполнен расчет чувствительности, которая составила 92,5%

Ультразвуковая картина мегаректума характеризуется расширением прямой кишки более 4см на фоне ректального введения жидкости Для определения показателей диагностической эффективности УЗИ в выявлении мегаректума были рассмотрены результаты исследования 46 детей, которым было выполнено УЗИ толстой кишки и рентгенологически диагностирован мегаректум Из этих пациентов мегаректум по результатам УЗИ был выявлен у 39 Результаты УЗИ по показателям информативности в диагностике мегаректума представлены в таблице 8

Таблица 8

Распределение результатов УЗИ по показателям информативности в диагностике

мегаректума

Результат Всего заключений

Абсолютное число %

Истинно-положительпыи 39 84,8

Ложноотрицатеиный 7 15,2

Всего 46 100

Удлинение сигмовидной кишки при ультразвуковом исследовании можно заподозрить при наличии дополнительных изгибов, при визуализации ее выше гребней подвздошных костей Поскольку длина сигмовидной кишки может быть очень вариабельной, а также, ребенок не всегда может дать заполнить всю сигмовидную кишку, диагноз долихосигма при ультразвуковом исследовании в первую очередь зависит от субъективного представления врача

Таблица 9

Распределение результатов УЗИ по показателям информативности в диагностике

долихосигмы

Результат Всего заключений

Абсолютное число %

Истинно-положительный 34 60,7

Ложноотрицательныи 3 5,4

Ложноположитетьный 19 33,9

Всего 56 100

По данным опыта различных ученых и результатам, полученных в настоящем исследовании, субъективный позыв в норме в комфортных психоэмоциональных условиях возникает при введении 150 мл жидкости и при заполнении части сигмовидной кишки У обследуемых с повышенной эмоциональной лабильностью отмечался повышенный тонус ректосигмоидного сфинктера и исчезновение позыва на дефекацию У этих детей клинически определялись признаки функциональных нарушений транзиторного характера в непривычных условиях Пациенты с постоянными признаками функциональных нарушений толстой кишки при увеличении порогового объема имели снижение тонуса ректосигмоидного сфинктера Для определения показателей

диагностической эффективности УЗИ в диагностике порогового объема, необходимого для позыва на дефекацию были рассмотрены результаты исследования 27 детей, которым было выполнено УЗИ толстой кишки и рентгенологически диагностировано увеличение порогового объема,

необходимого для позыва на дефекацию Анализ клинических наблюдений

показал, что при эхографическом исследовании можно фиксировать увеличение объема, необходимого для позыва к дефекации Из 25 случаев диагностики данного симптома при УЗИ, при рентгенологическом исследовании подтверждение было в 20 случаях По данным всех 67 проведенных

исследований были получены как ложноположительные (5 случаев), так и ложноотрнцательные результаты (2случая)

Таблица 10

Распределение результатов УЗИ по показателям информативности в диагностике увеличения порогового объема

Результат Всего заключений

Абсолютное число %

И(.ТПЩЮ-П(Г1."ЬКНТС "1МШЙ 20 74

Лолшоотрицатетьный 2 7,4

ЛоЖШПОЛОЖШеТЬНЬШ 5 18,6

Всего 27 100

Анализ клинических случаев показал, что при ультразвуковом исследовании были визуализированы изменения стенок прямой и сигмовидной кишок повышение эхогенности, нарушение слоистости, утолщение стенок При рентгенологических исследованиях отмечались изменения рельефа слизистой, наличие стаза, спастических участков, ускорение пассажа, гаустрация, зазубренность контуров Всем детям с рентгенологическими и ультразвуковыми диагнозами «проктит и/или сигмоидит». была выполнена эндоскопия (табл 11)

Таблица 11

Распределение результатов УЗИ по показателям информативности в диагностике состояния слизистой оболочки

Результат Всего заключений

Абсолютное число %

Истинно-положительный 19 65,5

Ложпоотрицате тьный 3 10,3

Ложноположителъный 7 24 2

Всего 29 100

На основе данных, полученных по результатам ультразвуковых исследований, были получены следующие показатели диагностической эффективности симптомов, характерных для дистальных отделов толстой кишки (табл 12)

Таблица 12

Распределение результатов УЗИ по показателям диагностической эффективности

Симптом Чувствительность Точность

Мсгарсктч м 84,8 нет ложнополож рез-тов

Долихосигма 91,9 64

Увеличение объема 91 80

Изменения слизистой 86,4 73

Нар) шение дефекации 92,5 нег ложнополож рез-тов

Показатели диагностической эффективности рентгенологического исследования по результатам диагностики состояния слизистой составили чувствительность - 92,9%, точность положительных результатов - 72,2% (табл 13)

Таблица13

Распределение результатов рентгенологического исследования по показателям информативности в диагностике состояния слизистой

Результат Всего заключений

Абсолютное число %

Истинно-положительный 26 68,4

Ложноотрицательный 2 5,3

Ложноположительный 10 26,3

Всего 38 100

Учитывая новые диагностические аспекты, которые обеспечиваются применением модифицированной рентгенологической методики и оценкой диагностических возможностей рентгенологического, эхографического и эндоскопического методов исследования у детей с функциональными нарушениями толстой кишки, предложена последовательность применения лучевых методов исследования Рентгенологическое исследование должно проводиться после клинико-лабораторного обследования и ультразвукового исследования брюшной полости больным с клиническими признаками функциональных нарушений толстой кишки (для исключения аномалий развития, органической патологии и выявления рентгенологических симптомов функциональных нарушений) При обнаружении признаков нарушения дефекации важно уточнить ее причину снижение сенсорной чувствительности дистальных отделов толстой кишки, диссинергия газового дна, гипотония мышц тазового дна, дистония ректосигмоидного сфинктера для определения целесообразности применения дополнительных не лучевых методов диагностики (для исключения гипертрофии внутреннего анального сфинктера, анальной формы аганглиоза, проктита, трещин и т д ) При долихомегаколоне с нарушением функции требуется эндоскопическое исключение воспалительных изменений При декомпесированных формах - рекомендуется биопсия для исключения болезни Гиршпрунга Ультразвуковая диагностика толстой кишки позволяет оценить тонус кишки и перистальтику, что является важным при субкомпенсированных и

декомпенсированных стадиях долихомегаколона, особенно, когда речь идет об оперативном лечении Применение УЗИ толстой кишки позволяет получить дополнительную диагностическую информацию для больных с энкопрезом, т к визуализация ректосигмоидного сфинктера возможна только при эхографии В случае компенсированных изменений рентгенологическое исследование может быть последним в алгоритме лучевой диагностики Оно позволяет исключить органическую патологию, анатомические аномалии, косвенно оценить состояние мышц тазового дна, степень нарушения эластичности стенок толстой кишки, нарушение транзитной и эвакуаторной функций, указать на предпосылки к

энкопрезу, снижение сенсорной чувствительности и нейрогенные нарушения дистального отдела прямой кишки (рис.7).

Рис. 7.

Схема последовательности применения лучевых методов исследования при функциональных нарушениях толстой кишки у детей.

Кпинико-лабораторное обследование

- * 1,1 ■"

УЗИ брюшной полости

..........................................................А...........................................

Рентгенологическое исследование

Признаки функциональных изменений

выводы

1 Модифицированное рентгенологическое исследование является

основополагающим в алгоритме обследования детей с функциональными нарушениями толстой кишки

2 Рентгенологический метод позволяет диагностировать такие симптомы функциональных нарушений, как нарушение дефекации, замедление транзита, диссинергия тазового дна и оценивать их осложнения такие, как функциональный мегадолихоколон, снижение сенсорной чувствительности дистальных отделов, причнны и предпосылки к энкопрезу

3 При компенсированных формах функциональных изменений рентгенологическое исследование является последним в алгоритме лучевой диагностики

4 При субкомпенсированных и декомпенсированных формах функциональных нарушений вторым этапом рекомендуется проведение ультразвукового исследования толстой кишки для оценки перистальтической активности, ректосигмоидного сфинктера

5 Ультразвуковое исследование обладает высокими показателями диагностической эффективности в выявлении нарушения дефекации (чувствительность составила 92,5%) и функционального мегаректума (чувствительность - 84,8%), что может использоваться при катемнестическом наблюдении детей

6 Показатели диагностической эффективности рентгенологического и ультразвукового методов в выявлении воспалительных неспецифических изменений, которые, сопровождают функциональные нарушения толстой кишки у детей, крайне низкие - точность положительных результатов составила 73% для УЗИ и 72,2% для рентгенологического исследования, поэтому эндоскопические методы незаменимы для оценки состояния слизистой оболочки толстой кишки у детей

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Главный принцип обследования пациента с функциональными нарушениями толстой кишки является соблюдение этапности обследования с использованием диагностических алгоритмов

2 Лучевое обследование целесообразно начинать с ультразвукового исследования брюшной полости с осмотром области прямой кишки

3 Рентгенологическое исследование толстой кишки детям целесообразно выполнять при постоянных клинико-лабораторных признаках функциональных нарушений толстой кишки, при исключении дисбактериоза, причин алиментарного, интоксикационного, психоэмоционального характера

4 Методика рентгенологического исследования заключается в получении максимального количества информации за лимит времени связанного с радиационной нагрузкой

5 Решение о выборе дальнейшего метода диагностики должно приниматься отдельно в каждом конкретном случае по результатам рентгенологического исследования с учетом медицинской и экономической точек зрения

6 При выявлении изменений в компенсированных стадиях проведение дополнительных методов исследования не показано

7 Выполнение УЗИ толстой кишки целесообразно проводить при субкомпенсированных и декомпенсированных стадиях долихомегаколона для оценки перистальтики и решении вопроса об оперативном лечении

8 Эндоскопическое исследование целесообразно проводить при подозрении на воспалительные изменения слизистой толстой кишки

Работы, опубликованные по теме диссертации

1 «Рентгенодиагностика функциональных заболеваний толстой кишки у детей» (Соавт Л М Бадамшина) — сборник тезисов «Радиология-2007», Москва,2007, С 102-103

2 «Особенности рентгенодиагностики функциональных заболеваний толстой кишки у детей» (Соавт В В Щетинин, Л М Бадамшина)- в журнале «Вестник Медицинского стоматологического института», 2008, №1-2, С 73-75

3 «Возможности рентгенодиагностики функциональных заболеваний толстой кишки у детей» тезисы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики в педиатрии и детской хирургии» Москва, 2005

4 «Рентгенологические аспекты функциональных нарушений толстой кишки» (Соавт В В Щетинин, Л М Бадамшина) — в журнале «Медицинская визуализация», 2008, №3, С 126-130

5 «Алгоритм лучевого обследования при функциональных нарушениях толстой кишки у детей» (Соавт Н В Мартынова) - в журнале «Вестник Медицинского стоматологического института», 2008, №4, С 3-6

Актуальность проблемы

Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта занимают одну из лидирующих позиций в структуре патологии органов пищеварения. Эпидемиологические данные свидетельствуют, что около 90% детей с жалобами со стороны желудочно-кишечного тракта страдают функциональными заболеваниями, причем превалируют среди них нарушения функции толстой кишки (Фролькис А.В., 1991). Недооценка функциональных расстройств ведет к серьезным последствиям. Так, например, согласно статистическим данным при аллергодерматозах в 82% выявлены функциональные заболевания толстой кишки (Денисов М.Ю., Смолякова С.А., 2003). Одни авторы (Лаптев J1.A., Ерохин А.П., Дзукаев А.И., 2002) указывают на анатомо-функциональные изменения толстой кишки и органов репродуктивной системы девочек при хронических запорах, другие (Филин В.А., Петросова С.А., 2006) - на сочетанные нарушения уродинамики и дистальных отделов толстой кишки. В последние годы, судя по количеству публикаций, интерес к функциональным нарушениям нарастает в геометрической прогрессии, появились новые данные об этиологии функциональных расстройств толстой кишки у детей. Однако основные работы выполнены гастроэнтерологами и хирургами (Златкина А.Р., 2000; Лёнюшкин А.И., 2000, 2003; Петровский М.Ф., 2002; Филин В.А., Алиева Э.И., Лукин В.В., Халиф И.Л., 2000 и др.), которые в своих исследованиях отводят незначительную роль лучевым методам. Вместе с тем диагностика функциональных нарушений часто вызывает значительные трудности у практических врачей, приводя к большому числу ненужных обследований, а главное, к нерациональной терапии. При этом часто приходится сталкиваться не столько с незнанием проблемы, сколько с ее непониманием (Хавкин А. И., Бельмер С. В., Волынец Г. В., 2000). Рецидивы заболеваний после консервативного и оперативного лечения отмечаются в 10-30% (Сашенькова

Т.П., 1990; Pfeifer J., 1996). Ирригография, по данным которой долихосигма как аномалия развития диагностируется до 30 -40% (Пайков B.JL, 1998), выполняется только в стационаре и в основном для исключения аномалий развития и органической патологии. В последнее время стали внедряться проктодефекография и ультразвуковое исследование толстой кишки (Лаптев JI.A., Пыков М.И., Звездкина Е.А., 2005; Дворяковский И.В., 1997), которые дают представление только о дистальных отделах и используются в специализированных клиниках. Несмотря на появление высокотехнологичных диагностических методов, прерогатива в исследовании функции толстой кишки остается за рентгенологическим исследованием, которое является доступным и позволяет полипозиционно оценивать все отделы толстой кишки.

Существенным препятствием распространения рентгенологического метода исследования для оценки нарушения функции толстой кишки у детей является отсутствие оптимальной методики его проведения и четкой семиотики. Нет обоснованного определения последовательности применения лучевых методов исследования для получения максимального объема клинической информации. Недостаточно работ по сопоставлению данных лучевых методов исследования.

Цель исследования: разработка критериев выбора и последовательности применения лучевых методов исследования наиболее эффективных для диагностики функциональных нарушений толстой кишки у детей. Задачи исследования

1. Оптимизировать методику рентгенологического исследования толстой кишки у детей.

2. Систематизировать рентгенологическую и ультразвуковую семиотики функциональных нарушений толстой кишки у детей.

3. Провести сравнительное изучение и дать оценку диагностических возможностей рентгенологического, эхографического и эндоскопического методов исследования у детей с функциональными нарушениями толстой кишки.

4. Разра ботать алгоритм обследования детей с функциональными заболеваниями толстой кишки.

Научная новизна

Настоящая работа является обобщающим научным исследованием, посвященным изучению возможностей лучевых методов в диагностике функциональных нарушений толстой кишки у детей. Разработана методика использования классических рентгенологических исследований для оценки потери эластичности стенок толстой кишки, для оценки мышц тазового дна у детей.

Получены новые сведения о закономерностях нарушения дефекации, уточнена рентгеносемиотика вторичных изменений толстой кишки.

Проведен сравнительный анализ диагностической эффективности рентгенологического, ультразвукового и эндоскопического методов исследования. Установлены преимущества рентгенологического метода.

Впервые проведена оценка ректосигмоидного сфинктера при рентгенографии, введена оценка объема, необходимого для позыва на дефекацию. Обоснована абдоминальная боль анатомического характера и целесообразность перорального приема бария перед ирригографией. Практическая значимость

Определение оптимального набора инструментальных методов исследования при функциональных нарушениях толстой кишки у детей и последовательности их применения позволило получать максимальное количество диагностической информации при минимальных затратах. Модифицированная ирригография не требует применения дополнительного оборудования и может выполняться на типовых рентгеновских аппаратах. Полученные новые сведения позволяют оптимизировать проведение лучевых методов исследования толстой кишки у детей, выявить среди них группы риска по развитию ее функциональных заболеваний. На основании выявленных данных сформулированы основные диагностические признаки функциональных нарушений толстой кишки у детей, определены ограничения лучевых методов исследования в диагностике ее заболеваний, связанных с нарушением ее функции.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выбор лучевых методов исследования и последовательность их применения в диагностике функциональных нарушений толстой кишки у детей должен основываться на показателях их диагностической эффективности.

2. При функциональных нарушениях толстой кишки высокоинформативным является рентгенологический метод исследования с использованием современных достижений медицины и техники.

3. Проведение модифицированного рентгенологического исследования позволяет получить более полную информацию по сравнению с ультразвуковым методом диагностики.

4. Проведение обследования пациента уточняющими методами (эхография толстой кишки, анальная манометрия, дефекография) показано в случаях необходимости получения дополнительной информации для определения тактики лечения.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005).

Диссертация апробирована на заседании кафедры лучевой диагностики ИПК ФМБА России 14.04.2008. Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику рентгенологических отделений

ОГУЗ «Кировская инфекционная клиническая больница», Опаринской ЦРБ, ФГУЗ ДКБ №3 8 -ЦЭП ФМБА России.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ. Объем и структура работы

Диссертация изложена на 137 листах машинописного текста, содержит 81 рисунок, 18 таблиц. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает работы 111 отечественных и 149 зарубежных авторов.

выводы

1. Методика рентгенологического исследования толстой кишки у детей должна сочетать пероральное контрастирование с введением контрастного вещества per rectum, что позволяет не только исключить органическую патологию и анатомические аномалии, но и диагностировать функциональные нарушения толстой кишки.

2. Основополагающим методом в алгоритме обследования детей с функциональными нарушениями толстой кишки является модифицированное рентгенологическое исследование, дающее возможность диагностировать нарушение дефекации, замедление транзита, диссинергию тазового дна; оценивать их осложнения, такие как функциональный мегадолихоколон, снижение сенсорной чувствительности дистальных отделов; выявлять причины и предпосылки к энкопрезу.

3. При функциональных нарушениях толстой кишки у детей нарушение дефекации является самым частым рентгенологическим симптомом (53,2%). Установлено, что долихосигма в 80,3% носит транзиторный характер и является вторичным изменением на фоне нарушения дефекации, причем в 77,5%) при долихосигме транзитная функция толстой кишки не нарушена.

4. Включение в алгоритм диагностики специализированного ультразвукового исследования толстой кишки позволяет получать достоверную, радиационно-безопасную оценку тонуса и перистальтики кишки.

5. Для скринингового выявления нарушения дефекации и мегаректума целесообразно применять трансабдоминальную эхографию. Чувствительность этого метода составляет в выявлении нарушения дефекации 92,5%, мегаректума - 84,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Главный принцип обследования пациента с функциональными нарушениями толстой кишки является соблюдение этапности обследования с использованием диагностических алгоритмов.

2. Ультразвуковое исследование брюшной полости целесообразно выполнять с осмотром области прямой кишки.

3. Рентгенологическое исследование толстой кишки детям целесообразно выполнять при постоянных клинико-лабораторных признаках функциональных нарушений толстой кишки, при исключении дисбактериоза, причин алиментарного, интоксикационного, психоэмоционального характера.

4. Для получения достоверной информации рентгенологическое исследование необходимо выполнять в психологически комфортных для ребенка условиях.

5. Решение о выборе дальнейшего метода диагностики должно приниматься отдельно в каждом конкретном случае по результатам рентгенологического исследования с учетом медицинской и экономической точек зрения. При выявлении изменений в компенсированных стадиях проведение дополнительных методов исследования не показано.

6. Выполнение УЗИ толстой кишки целесообразно проводить при субкомпенсированных и декомпенсированных стадиях долихомегаколона для оценки перистальтики и тонуса кишки.

7. Эндоскопическое исследование целесообразно проводить при подозрении на воспалительные изменения стенки толстой кишки.