Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Лучевая диагностика болезни Легга-Кальве-Пертеса

На правах рукописи

УДК 616-053.3/7-089:616-073.756.8.-073.75

РГБ ОД

и >

¡., J

СЕЛИВЕРСТОВ Павел Владимирович

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНИ ЛЕГГА-КАЛЬВЕ-ПЕРТЕСА

14.00.19. - Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОБНИНСК -2000

Работа выполнена в Иркутской областной государственной детской клинической больнице.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А.Ю. Васильев.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Е.Г. Матвеенко;

Кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Н.К. Витько.

Ведущая организация - Российская медицинская академия последипломного образования.

Защита состоится «11» января 2000 г. в « /Л> часов на заседании диссертационного Совета Д001.11.01 в Медицинском радиологическом научном центре Российской академии медицинских наук (249020, Калужская обл., г. Обнинск, ул. Королева, 4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского радиологического научного центра РАМН. ^^ у Автореферат разослан « 1999 г.

Ученый секретарь Диссергациинниш совсш

Профессор В.А. Куликов.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Заболевания суставов представляют серьезную проблему современной клинической медицины, так как способствуют быстрому развитию тяжелой анатомо-функциональной неполноценности всего опорно-двигателыюго аппарата (В.Н. Кувина, 1997; A.B. Брюханов, 1999).

Одним из наиболее существенных факторов, влияющих на прогноз эволюции заболеваний тазобедренных суставов, является полная и своевременная диагностика поражения суставов, особенно, на ранних стадиях формирования патологического процесса, когда адекватная терапия может в значительной степени повлиять на характер развития заболевания (R. Maas et al., 1995).

Болезнь Пертеса среди заболеваний тазобедренного сустава у детей это наиболее распространенная форма суставной патологии. Высокая медико-социальная значимость в современном обществе определяется не только его распространенностью, но и значительным экономическим ущербом в связи с частым развитием инвалидизации детей.

Большое значение в распознавании болезни Пертеса у детей имеют лучевые методы диагностики, среди которых значительную роль играет полипозиционпая рентгенография и продольная томография. Однако их возможности в отображении мелких деталей костной структуры и малоконтрастных элементов мягких тканей ограничены. Во многих случаях в этом заключается причина поздней и ошибочной диагностики болезни Пертеса.

Несмотря на широкое развитие РКТ, МРТ и радионуклидных методов исследования в изучении костной патологии, диагностика ранних форм асептического некроза головок бедер остается еще недостаточно изученной. До настоящего времени окончательно не завершено описание компьютерной и магнитно-резонансной семиотики аваскулярного некроза, не разработан единый алгоритм применения лучевых методов исследования к пациентам с болезнью Пертеса.

Цель исследования

- совершенствование клинико-лучевой диагностики болезни Легга-Кальве-Пертеса.

Задачи исследования

1. Проанализировать основные этапы современной клинико-лучевой диагностики заболеваний тазобедренного сустава у детей;

2. Разработать показания и последовательность клинико-лучевого обследования больных с болезнью Пертсса, пересмотрев эффективность традиционной схемы обследования;

3. Уточнить возможности, роль и место рентгеновской компьютерной, магнитно-резонансной томографии и остеосцинтиграфии в алгоритме диагностического процесса при болезни Пертеса;

4. Разработать РКТ и МРТ семиотику различных стадий болезни Пертеса;

5. Показать значение комплексного лучевого обследования для рентгенологии, ортопедии и медико-социальной реабилитации.

Положения, выносимые на защиту

1. Уточнение компьютерно-томографической и магнитно-резонансной семиотики различных стадий болезни Пертеса.

2. Обоснование повышения точности лучевой диагностики болезни Пертеса путем более широкого использования радионуклидной остеосцин-тиграфии, компьютерной и мягнитнп-речпнанг.ной томографии-

3. Усовершенствованный алгоритм лучевой диагностики асептического некроза головок бедер.

Научная новизна исследования

Работа является первым обобщающим трудом, посвященным целенаправленному изучению возможностей методов лучевой диагностики в оценке состояния тазобедренного сустава при различных стадиях аваску-лярного некроза головок бедер у детей.

На основании полученного материала детализирована компьютерная и магнитно-резонансная семиотика асептического некроза головок бедер, оптимизирована методика лучевой диагностики болезни Пертеса.

Установлено, что компьютерная и магнитно-резонансная томография имеют высокую диагностическую значимость в оценке изменений костного и мягкотканного компонента уже в начальных стадиях заболевания.

В тоже время, наиболее ранние признаки заболевания идентифицируются при радиоизотопном исследовании, позволяющем выявить характерные особенности нарушения кровоснабжения тазобедренного сустава.

Впервые проведена корреляция между радионуклидными методами и морфологическими данными.

В процессе исследования показана сравнительная оценка традиционной рентгенографии, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии в диагностики различных стадий болезни Пертеса.

Практическая ценность работы

Результаты исследований показали высокую значимость радионук-лидной трехфазной остеосцинтиграфии в диагностике первых нарушениях кровоснабжения сустава - проявлений начальной стадии болезни Пертеса.

Установлено, что рентгеновская компьютерная томография является высокоинформативным диагностическим методом, значительно расширяющая возможности верификации ранних стадий заболевания.

Применение результатов работы на практике имеют большое значение при использовании предложенного алгоритма диагностики, последующего оперативного лечения и медицинской реабилитации пациентов с болезнью Пертеса.

Внедрение результатов исследования

В настоящее время результаты работы используются в Иркутском областном детском диагностическом центре, Областной государственной детской клинической больнице, Иркутской Ивано-Матренинской городской детской клинической больнице, Республиканского диагностического центра г. Улан-Удэ (республика Бурятия).

Основные положения исследования включены в учебный процесс кафедры детской хирургии Иркутского государственного института усовершенствования врачей, кафедры детской хирургии Иркутского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены на Сибирско-Американской научно-практической конференции «Современные проблемы педиатрии и детской хирургии» (Иркутск, 1998); на научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины» (Иркутск, 1998); на научной конференции «Патология крупных суставов и другие актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии» (Ижевск, 1998); на научной конференции «Лучевая диагностика на рубеже столетий» (Санкт-Петербург, 1999).

Диссертация апробирована на совместной общебольничной конференции врачей Иркутской государственной областной детской клинической больницы и кафедры детской хирургии Иркутского государственного института усовершенствования врачей «5»октября 1999 года (протокол № 25).

Публикации результатов исследования

Результаты исследований, представленных в работе, изложены в 5 публикациях.

Объём и структура работы

Диссертация состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Диссертация содержит 135 машинописных страниц, 8 таблиц, 35 рисунков, 1 схему. Список литературы включает 228 наименований работ, из них 133 отечественных, 95 зарубежных авторов.

II. Материалы и методики исследования

В основу работы положен анаши материалов обследования 232 больных с различной степенью поражения тазобедренного сустава.

По локализации процесса преобладали двусторонние поражения, которые составляли 81,0% от общего числа всех наблюдений.

Обследованным больным проведены все известные методы лучевого исследования (Таблица 1).

Таблица 1.

Методики лучевого исследования

Метод Количество больных

Исследования Абс. . %

Трёхфазная остеосцинтиграфия т/б 232 100.0

суставов

Обзорная рентгенография т/б суста- 159 68.5

вов

Компьютерная томография т/б сус- 232 100.0

тавов

МР - томография т/б суставов 85 36.6

Полипозиционная рентгенография выполнялась в двух положениях: прямой проекции и позиции Лаунштейна. Позиция Лаунштейна использовалась для уточнения истинного значения шеечно-диафизарного угла, определения абсолютного покрытия головки бедра вертлужной впадиной и оценки антеторсии в тазобедренных суставах.

s

Гаммасцинтиграфия проводилась на гамма-камере «ORBITER» и двухдитекторном комплексе «MULTISPECT-2», производства фирмы SIEMENS (Германия). Радиофармпрепарат (Тс-99м - пирофосфат) вводился внутривенно из расчета 5 МБк/кг веса ребёнка (37-111МБк). Все исследования были проведены в положении больного «лежа на спине» - передняя проекция, «гентри» располагалась как можно ближе к пациенту. Детям 3-5 лет предварительно назначалась премедикация. Исследование делалось одновременно двух суставов в три фазы:

первая фаза - динамическая: в течение 30-60 секунд оценивался кровоток в структурах тазобедренных суставов;

вторая фаза - динамическая: в течение 1-2 минут определялась перфузия радиофармпрепарата (РФП) в головках бедренных костей;

третья фаза - статическая, исследование производили через 2-3 часа после проведения первых двух фаз, длительность ее до 10 минут. Уточнялась степень накопления РФП в структурах тазобедренных суставов, а именно «зона интереса» т.е. головки бедренных костей.

Рентгеновская компьютерная томо1рафия осуществлялась на аппарате «SOMATOM AR.C» фирмы SEMENS (Германия). Исследование проводилось в аксиальной проекции, при необходимости использовались реконструкции в сагиттальной или фронтальной плоскостях.

Сканирование шло, как правило, без наклона «гентри», по следующим техническим режимам: напряжение 110 kV, сила тока 50 шА, время 3 секунды. Для оценки костной структуры костей сустава использовали специализированную программу «sharp», для оценки метаэпифизарного хряща и мягких тканей - программу «smooth».

Магнитно-резонансная томография была выполнена на магнитно-резонансном томографе «MAGNETOM OPEN» фирмы SIMENS (Германия). Исследование проходило в аксиальной и фронтальной плоскостях.

«Срезы» толщиной 5 мм. получали в двух анатомических проекциях (сагиттальной и аксиальной) в режиме контраста тканей Т1 и Т2 взвешенных изображений. При анализе результатов магнигао-резонансцой томо-графиии производилась оценка мягкотканных элементов: метаэпифизар-ный хрящ, суставная сумка, связочный аппарат.

Ш.Результаты исследований н их обсуждение:

Обследовано 232 пациента с болезнью Пертеса. Первая стадия заболевания, по классификации С.А. Рейнберга была разделена на три фазы: раннюю, начальную и выраженную. До стадии импрессионпого перелома была введена стадия ранних рентгенологических изменений (в нашем случае стадия II).

Больные разделились по следующим стадиям (Таблица 2).

Таблица 2.

Распределение больных по стадиям заболевания.

Стадия I II III IV V

Фаза Ранняя Начальная Выраженная — — — —

Кол-во 59 43 32 25 39 23 11

При анализе клинических проявлений у 85,0% больных установлены ранние проявления заболевания, в 75,0% случаев наблюдалось быстрое прогрессирование патологического процесса. • Системный характер поражения не только проксимального конца бедра, но и всех костей таза с нарушением функций их зон роста определялся у 34,0% пациентов, тяжелый исход заболевания при самопроизвольном течении с быстрым разрушением головки бедра отмечался в 65,0% наблюдений.

В раннюю фазу первой стадии болезни Пертеса обследовано 59 человек. У 44 пациентов первые проявления заболевания отмечались в течении 1-3 месяцев, у 15 больных с момента появления первых болей прошло меньше недели.

В 53 наблюдениях заболевание начиналось иррадиацией болей в одноименном коленном суставе, у 6 человек боли локализовались в тазобедренном суставе.

При обзорной рентгенографии патологических изменений в тазобедренных суставах в этой группе больных не определялось.

На рентгеновской компьютерной томограмме у 55 больных (93,2%) визуализировалась дезорганизация костной структуры на стороне

поражения в субхондральном отделе головки бедренной кости с потерей костной массы до 10,0%, по отношению к неизмененному участку костной ткани на крыле подвздошной кости. У 44 пациентов (74,6%) наблюдалось изменение субхондралыюго отдела головки пораженного бедра в виде кистоподобной перестройки костно-трабекулярной структуры. В 4 случаях (6,8%) структура костной ткани была не изменена.

При трехфазной остеосцинтиграфии с технецием 99м пирофосфатом у всех пациентов определялось снижение накопления радиофармпрепарата (РФП) на 25,0% пораженного сустава в сравнении с интактным суставом, либо дельта накопления была равна 1,0.

При магнитно-резонансной томографии у 44 человек в передне-верхнем субхондральном сегменте головки бедра определялись очаги различных размеров (2-6 мм.), чаще пониженной интенсивности на Т1 ВИ. У 55,6% пациентов очаги были гомогенными, а в 20 наблюдениях гетерогенные в форме круга, клина или серпа.

С начальной фазой первой стадии аваскулярного некроза обследовано 43 человека. В 37 наблюдениях первые проявления заболевания отмечали в течении 2-4 месяцев, 6 человек в течении месяца. У большинства больных (30 случаев) жалобы были на боли в тазобедренном или в коленном суставе. У 13 пациентов боли локализовались вначале в коленном, затем в тазобедренном суставе, с одной стороны. Перерыв между возникновениями болей у этих больных был 1 месяц.

У всех пациентов головка бедра сохраняла округлую форму при обзорной рентгенографии в обеих проекциях, суставные щели с обеих сторон оставались без патологических изменений.

На компьютерной томограмме во всех 43 случаях определялась кис-топодобная перестройка костно-трабекулярной структуры субхондрально-го отдела головки бедра. Кист субхондрального слоя становилось больше, они увеличивались в размерах достигая 4-6 мм в диаметре и приобретали более низкие плотностные характеристики 20-45Ни.

Структура головки бедренной кости уплотнялась, появлялись мелкие, тонкие, гиперденсивные (540Ни) нити остеосклероза. По степени вы-

раженности компьютерно-томографические признаки дезорганизации костной структуры с потерей ее массы в этой фазе достигали 20,0-30,0%.

При радионуклидном методе исследования дельта накопления в стадию кровотока в пораженном суставе у 35 пациентов (81,4%) была снижена на 30,0%. У 8 пациентов (18,6%) снижение накопления РФП было симметрично в головках обеих бедренных костей.

НаМРТ у 16 пациентов определялось субхондральное снижение интенсивности сигнала на Т1 ВИ, у 8 обследуемых (50,0%) визуализировалось наличие тонких, мелких линий склероза, у 5 человек (31,3%) наблюдались небольшие очаги минерализации в головке бедра.

В выраженную фазу первой стадии болезни Пертеса обследовано 32 пациента. В 21 случае боли отмечались в тазобедренном суставе. У 11 пациентов возникновение болей наблюдалось вначале в коленном, затем в тазобедренном суставе с одной стороны. Характер болей был периодическим.

В 19 случаях определялась атрофия нижней конечности на уровне средней трети бедра в пределах 10-15мм. Объём движений в суставе у 27 пациентов был не полный, болезненный, определялось ограничение отведения бедренной кости на 10-15 градусов.

У 17 пациентов (53,1%) на обзорных рентгенограммах отмечалось уплощение внутреннего полюса эпифиза и увеличение суставной щели до 2 мм. - начало «проседания» головки бедра. У 9 человек (28,1%) на рентгенограмме в прямой проекции отсутствовало субхондральное просветление и у 5 больных (15,6%) имелись признаки уплотнения структуры головки бедренной кости.

В 15 случаях (46,9%) на снимках патологии не выявлено.

На компьютерной томограмме визуализировалась потеря структурной костной массы (в сравнении с интактным участком) до 40,0%. Определялись четкие участки отеосклероза (гиперденсивные поля 2-4 мм2., 540-600HU.) и мелкие участи остеонекроза (гиподенсивные поля 2-3 мм2., 20-30HU) в головке и шейке бедренной кости. Конгруэнтность суставных поверхностей во всех случаях была сохранена.

На гаммасцинтиграмме в эту фазу у 29 пациентов (90,6%) наблюдалась гиперфиксация радиофармпрепарата в пораженном суставе из-за уве-

личения кровоснабжения в результате транзиторного синовиита. Дельта накопления в стадию кровотока пораженный сустав/интактный сустав была на много больше 1,0, а дельта накопления оценки отсроченного изображения (скелентая фаза) пораженный сустав/интактный сустав была меньше 1,0. В 3 случаях (9,4%) признаки транзиторного синовиита присутствовали в обоих суставах.

На магнитно-резонансной томограмме у всех больных отмечалось небольшое количество жидкости в поражешшм суставе, у 3 человек (17,7%) жидкость визуализировалась в обоих суставах. В 35,3% наблюдений на стороне поражения определялось большое количество жидкости. У всех обследованных в Т1 ВИ определялось нарушение гомогенности структуры головки бедра в виде зон кистозных разряжений и субхонд-ральными полосами просветления ниже эпифизарного хряща.

Обследовано 25 пациентов со второй стадией асептического некроза головок бедренных костей. В эту стадию больные жаловались на постоянные боли в тазобедренном суставе, увеличивающиеся при физической нагрузке (84,7%), беспокоящие их в течении 3-6 месяцев.

Атрофия нижней конечности на уровне средней трети бедра в пределах 10-15 мм определялась во всех случаях. Объём движений в суставе был не полный, болезненный отмечался у всех пациентов. Ограничение отведения бедра на 15-20 градусов наблюдалось у 16 пациентов. Относительное укорочение нижней конечности на 5-10 мм определялось у 11 человек.

В этой стадии на рентгенограмме у 19 пациентов (76,0%) наблюдался механический коллапс головки. Визуализировалось увеличение суставной щели до 4 мм. и отсутствие субхондрального просветления у 14 больных (56,0%). Снижение высоты эпифиза и уплотнение структуры головки бедра наблюдалось у 12 человек (48,0%). В 5 случаях на рентгеновских снимках в прямой проекции патологии не выявлено.

На компьютерной томограмме визуализировалась потеря структурной костной массы (в сравнении с интактным участком) до 40,0%. Участки отеосклероза становились крупнее (4-6 мм2). Мелкие участки остеонекроза в головке бедренной кости оставались на уровне выраженной фазы I стадии (2-3 мм2), а в шейке бедра увеличивались до 4 мм2. Конгруэнтность суставных поверхностей в 20,0% была сохранена, в 80,0% случаев наблю-

далось нарушение соответствия края головки бедра и вертлужной впадины.

На гаммасцинтиграмме в эту фазу у 20 пациентов (80,0%) определялась гипофиксация радиофармпрепарата на стороне поражения в результате окончательного нарушения кровоснабжения головки бедренной кости. Дельта накопления в стадию кровотока пораженный сустав/интактный сустав и дельта накопления оценки отсроченного изображения (скелентая фаза) пораженный сустав/интактный сустав была на много меньше 1,0 (0,6-0,7).

В 20,0% случаях наблюдались признаки поражения второго сустава, дельта накопления была меньше 1,0, но визуализировалось явное снижение накопления РФП в обоих суставах.

На магнитно-резонансной томограмме практически у всех обследованных определялось небольшое количество жидкости в обоих суставах. В 25,0% наблюдениях на Т1 ВИ отмечалось нарушение гомогенности структуры головки бедра в виде крупных (4-6 мм2) зон усиления сигнала (склероз костных балок).

У 6 больных наблюдались субхондральные полосы просветления ниже эпифизарного хряща. В 5 случаях (62,5%) определялось истончение суставного хряща в пораженном суставе.

Со стадией гшпрессионного перелома обследовано 39 человек. Больные жаловались на постоянные боли в тазобедрешюм суставе беспокоящие их в течении 6 месяцев. Боли усиливались после физической нагрузки у 82,1% пациентов.

У всех 39 пациентов наблюдалась атрофия нижней конечности на уровне средней трети бедра в пределах 15-20 мм. В 32 наблюдениях определялось болезненное и ограниченное отведение бедра на 20-25 градусов. Также визуализировалось относительное укорочение нижней конечности на 20-25 мм. (19 человек).

На рентгеновском снимке у всех 39 пациентов головка бедренной кости была равномерно гомогенно затемнена и лишена структурного рисунка. Высота головки снижена практически во всех наблюдениях. Суставная щель в 37 случаях (94,9%) расширена на 4-8мм., у 2 пациентов на 10

мм. В 20 примерах наряду с «просевшей» головкой бедра определялось укорочение шейки бедренной кости.

На РКТ во всех случаях визуализировались линии импрессионного перелома в виде толстых неровных гиперденсивных (300-600Ни.) полос соединяющих края «среза» головки бедренной кости; у 14 пациентов (35,9%) наблюдалось двустороннее поражение. Так же практически у всех пациентов определялись очаги остеосклероза в головке и шейке бедра в виде гиперденсивных полей размером 4-6 мм2. Конгруэнтность суставных поверхностей была нарушена в 35 случаях.

На гаммасцинтиграмме отмечалось снижение накопления радиофармпрепарата в пораженном суставе по отношению к интактному суставу на 50,0% - у 28 пациентов, у остальных 11 человек до 65,0%.

МРТ в стадию импрессионного перелома не проводилась.

Обследовано 23 человека в стадию фрагментации головки бедренной кости при болезни Легга-Кальве-Пертеса. В этой группе с момента первых проявлений заболевания прошло 12-18 месяцев. Обращались с жалобами на постоянные боли в тазобедренном суставе, увеличивающиеся при продолжительной ходьбе.

Атрофия нижней конечности на уровне средней трети бедра в пределах 25мм присутствовала у всех пациентов. Объём движений в суставе был не полный, болезненный, ограничено отведение бедра на 30 градусов.

На рентгенограмме во всех 23 случаях структура головки бедра была не гомогенна, вся разделена на несколько бесструктурных изолированных фрагментов неправильной формы. Контуры этих участков резко отграничены и неровны особенно со стороны шейки. Затемнения на рентгенограмме соответствовали разрастаниям соединительной ткани.

Головка бедра, состоящая теперь из одних только костных фрагментов, уплощена. Суставная щель в 17 случаев увеличилась на 10-12мм., в 6 наблюдениях на 14-16мм. Шейка бедра практически у всех больных утолщена, у 6 пациентов определялось утолщение и укорочение щейки бедренной кости.

На рентгеновской компьютерной томограмме дополнительно визуализировалось количество фрагментов головки бедра. У 18 больных диагностировалось различные фазы первой стадии в головке другого бедра, в

100,0% случаев в стадию фрагментации определялись дистрофические изменения костей таза.

На остеосцинтиграмме дельта накопления радиофармпрепарата в 14 случаях (60,9%) была равна 1,0. Увеличение накопления РФП происходило в суставе со стадией фрагментации за счет реваскуляризации и снижение накопления радиофармпрепарата в противоположном суставе с ранней и начальной фазами I стадии асептического некроза. У 9 пациентов отмечалось увеличение накопления РФП в суставе на 10,0%.

В V (конечную) стадию, стадию патологического восстановления конечности обследовано 11 человек

У пациентов определялась атрофия нижней конечности на уровне средней трети бедра в пределах 30мм., объём движений в суставе не полный, болезненный, ограничено отведение бедра более чем на 30 градусов.

На рентгенограмме головка в 7 случаях была шаровидпой, у 3 пациентов валпкообразной и у одного больного имела грибовидную форму. Вместе с этим, вторично, изменялась форма вертлужной впадины. Шейка бедра во всех случаях резко утолщена, в 10 наблюдениях укорочена, а у 5 человек дугообразно искривлена. Шеечно-диафизарный угол практически у всех обследуемых был уменьшен до 100-110 градусов.

В 18,2% случаях наблюдалось "исчезновение" шейки бедра, а увеличенная головка вплотную прилежала к большому вертелу.

На рентгеновской компьютерной томограмме во всех наблюдениях определялось несоответствие суставных поверхностей. Так же у 11 пациентов определялось непропорциональность размеров головки и шейки бедренной кости. Головка, у больных этой группы, была деформирована, а шейка укорочена и утолщена.

На гаммасцинтиграмме в 8 случаях (72,7%) отмечалось увеличение накопления РФП в пораженпом суставе на 20,0% (результат реваскуляризации). У 3 пациентов визуализировалось увеличение накопления радиофармпрепарата в пораженном суставе на 10,0%.

Все 232 пациента с быстро прогрессирующей дистрофией головки бедра были численно сгруппированы соответственно местам та проживать и с использованием методики медико-географического картографиро-

вания соотнесены с данными карты комплексной медико-экологической оценки Иркутской области.

Былр установлено, что 86,0% наших пациентов проживают на территориях с высоким и очень высоким уровнем загрязнения. Быстрое прогрес-сирование разрушения головок бедер было связано с воздействием техногенных факторов на прочностные свойства костной ткани, доказанное ранее проведенными исследованиями в условиях нашего региона.

Исследование выявило увеличение частоты поражения головок бедер у детей Иркутской области за последние годы в сравнении с ретроспективным анализом данных массовых ортопедических осмотров 48736 детей и подростков в 104 сельских населенных пунктах 27 административных районов Бурятской и Якутской республик, Иркутской, Читинской, Магаданской и Камчатской областей, и 8000 детей в четырех промышленных городах Иркутской области (гг. Байкальск, Шслехов, Братск, Усть-Илимск).

Морфологическое исследование операционного материала 54 пациентов выявило характерные изменения в эпифизарном отделе бедренной кости. В эпифизе не определялось зон некроза, остеоциты сохраняли ядра, жировая костная ткань и сосуды были сохранены. Кроветворного костного мозга не было обнаружено.

Морфологическая картина отражала структуры, которые характеризовались очень редкими участками врастания сосудов в хрящ, расположением кальцифицированной хрящевой ткани в костной, что свидетельствовало о крайнем замедлении течения этого процесса. Метаэпифизарная пластинка характеризовалась разнообразием строения; которое сводилось к тому, что имело место нарушение соотношения слоев гиалинового хряща метаэпифизарной пластинки и распределения волокнистых структур.

Сопоставление гистологической картины у 54 пациентов с рентге-поанатомией показало, что эти отделы выпадают на зону нарушения анатомической структуры метаэпифизарной пластинки и, скорее всего, отражают нарушения формообразовательного процесса кости в целом.

Энхондральное окостенение в 37 случаях сопровождалось врастанием сосудов в эпиметафизарный хрящ, в 2 наблюдениях наблюдалось разрушение хряща, у 26 пациентов визуализировалось объизвествление при-

лежащих отделов гиалинового хряща с дистрофическими хондроцитами и эихондральиым окостенением с формированием костных балок.

Выявленные особенности остеогенеза у 54 больных были соотнесены с клиническими и визуальными (MPT, РКТ, остеосциптиграфия) изменениями; это позволило сделать вывод о наличии извращенных процессов остеогенеза, выражающихся в наличии кальцифицированного хряща в костных балках, что подтверждает незавершенность процессов костного роста головки бедра.

При диагностировании заболевания на ранней стадии его развития (59 случаев, 25,4%) пациентам назначалась комплексная консервативная терапия с динамическим наблюдением через 3 месяца. При прогрессирова-нии клинических и визуальных изменений, несмотря на проводящееся консервативное лечение, до выраженной фазы первой стадии, а тем более до второй проводили оперативное лечение.

Примененная своевременно операция (159 наблюдений, 68,5%) позволила избежать инвалидизации и сохранить качество жизни детей с полноценным формированием личности.

Оперативная коррекция извращенного остеогенеза по методике «туннелизации и замещения аутоспонгиозой» выполнялась до появления грубых некробиотических и биомеханических изменений, границей чего является импрессионный перелом головки.

В более запущенных стадиях «третьей-четвертой» эффективно сочетание корригирующей остеотомии для внедрения головки, находящейся в состоянии подвывиха, во впадину и стимуляции остеогенеза активированной спопгиозой или биополимерными трансплантатами с заданными ос-тео-пластическими свойствами.

Сравнительный анализ эффективности РКТ и полипозиционного рентгеновского метода исследования в диагностике болезни Пертеса показал преимущество рентгеновской компьютерной томографии по всем учтенным показателям эффективности (таблица 3).

Таблица 3.

Сравнительный анализ эффективности РКТ и полипозиционного рентгеновского исследования в диагностике болезни Пертеса.

Показатели эффективности РКТ Рентгенография

Истинно положительные результаты 228 155

Истинно отрицательные результаты 54 54

Ложноположигельыые результаты 12 77

Ложно отрицательные результаты 4 92

Чувствительность 100% 72,7%

Специфичность 87,7% 82,5%

Точность 95,6% 76,4%

Прогностичность положительного результата 93,6% 75,1%

Прогностичность отрицательного результата 98,9% 55,1%

При РК-томографическом исследовании суставов правильный диагноз был предварительно поставлен в 228 наблюдениях. В 12 случаях предварительный диагноз оказался ложноположительным. Общее количество истинно отрицательных результатов составило 54. В то же время, при проведении РКТ было выявлено 4 ложноотрицательных результата.

По данным рентгеновского исследования истинно положительный диагноз был выставлен в 155 наблюдениях, а в 77 случаях предварительно поставленный диагноз оказался неправильным. Количество истинно отрицательных результатов, также как и при РКТ, составило 54. Однако в отличие от рентгеновской компьютерной томографии, при поли позиционном рентгеновском исследовании в 92 наблюдениях были получены ложноот-

ло выявлено никаких патологических изменений, в то же время по данным РКТ и остеосцинтиграфии суставы были поражены.

Учитывая вышеизложенное был предложен алгоритм клинико-лучевого исследования пациентов с болезнью Легга-Кальве-Пертеса (схема

О-

Схема 1.

Алгоритм клинико-лучевого исследования тазобедренных суставов у детей с болезнью Пертеса.

ВЫВОДЫ

1. Современные методы лучевой диагностики (рентгеновская компьютерная томография, остеосцинтиграфия, магнитно-резонансная томография) позволяют диагностировать ранние стадии болезни Легга-Кальве-Пертеса. При этом чувствительность РКТ в диагностике заболеваний суставов составляет 100,0%, специфичность - 87,7%, точность - 95,6%.

2. Анализ результатов исследований 159 больных показал необходимость разделения первой стадии заболевания на три фазы: раннюю, начальную и выраженную фазы, и целесообразность введения (до стадии импрессионного перелома) стадию ранних рентгенологических изменений.

3. Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография имеют преимущество в диагностике ранних стадий асептического некроза головок бедренных костей у детей (болезни Легга-Кальве-Пертеса) перед традиционной рентгенографией и позволяют получить новую и дополнительную информацию о повреждениях костной структуры в головке, шейке бедра и дистрофических изменений костей таза. У 75,0% больных в I - П стадию при МРТ дополнительно диагностируется наличие жидкости в суставе, а также удается оценить степень поражения суставного хряща.

4. Включение в диагностический алгоритм трехфазной остео-сцинтиграфии позволяет у всех пациентов количественно оценить нарушение кровоснабжения тазобедренных суставов, судить о степени поражения головки бедра и начале рспаративных процессов в стадию фрагментации.

5. Морфологические процессы начала заболевания характеризуются системными нарушениями остеогенеза с незавершенными процессами костного роста в головке бедра.

6. Выделение в первую стадию болезни Пертеса трех фаз способствовало выбору тактики лечения (ранняя (59 больных) - консервативное лечение, начальная (43 пациента) - оперативное лечение (туннелизация), выраженная (32 случая) - оперативное лечение (тун-нелизация с замещением фрагмента активированной аутоспонгио-зой)).

V. Практические рекомендации

Анализ полученных данных подтвердил необходимость изменения диагностического алгоритма клинико-лучевого исследования больных с асептическим некрозом головки бедренной кости.

1. Наличие у ребенка в возрасте от 2 до 7 лет болей в тазобедренном или коленном суставах при ограниченных или болезненных ротационных движениях дают основание для проведения современных диагностических методов (ТОСГ, РКТ, МРТ) исследования. Выполнение традиционной рентгенограммы не является целесообразным.

2. Трехфазную остеосцинтиграфию целесообразно проводить всем пациентам с подозрением на болезнь Пертеса в следующих режимах: -ребёнок обследуется в условиях физиологической гидратации, радиофармпрепарат (Тс-99м - пирофосфат) вводится внутривенно из расчета 5 МБк/кг веса ребёнка (37 -ШМБк). Эквивалентная доза во всех случаях не должна превышать 2.0 мЗв на критический орган, которым в данном случае является костный мозг.

3. Рентгеновская компьютерная томограмма выполняется всем пациентам с асептическим некрозом головок бедер. Сканирование производится без наклона «гентри», по следующим техническим режимам: напряжение 110 kV, сила тока 50 шА, время 3 секунды. Для оценки костной структуры костей сустава используется программа «sharp», для оценки метаэпифизарного хряща и мягких тканей - программа «smooth». Уровень среза выбирается по обзорной топограмме, длина которой составляет 128-256 мм.

4. Магнитно-резонансная томограмма осуществляется в случае если клиническая симптоматика и данные ТОСГ говорят за аваскуляриый некроз, а данные РКТ являются сомнительными. МРТ проводится с центрацией по уровню линии, соединяющей большие вертелы бедренных костей. Исследование проходит с помощью гибкой поверхностной катушки размером 100x25 мм. Срезы толщиной 3-5 мм получают в сагиттальной, аксиальной и фронтальных анатомических проекциях в режиме контраста тканей Т1 и Т2 взвешенных изображений.

VI. Публикации по теме диссертации

1. Особенности клиники и лечения дистрофических поражений проксимального отдела бедра у детей. Материалы Второй региональной конференции молодых ученых, г. Иркутск. 1998г. с. 119-120.

2. Диагностика и лечение дистрофических состояний проксимального отдела бедра у детей (диагностика и принципы лечения, предупреждающие развитие инвалидности у детей.) /пособие для врачей/ г.Иркутск. 1998г.

3.Роль трехфазной остеосцинтиграфии в диагностике ранних стадий болезни Пертеса. Материалы симпозиума детских ортопедов-травматологов в Ижевске, г. Санкт-Петербург. 1998г. с.151-152.

4. К вопросу о применении аксиальной рентгеновской компьютерной томографии в диагностике хирургических заболеваний костно-суставной системы у детей. Материалы Сибирско-Американской научно-практической конференции. гг.Иркутск-Хартфорд 1998г. с. 149-151.

5. Минимизация лучевой нагрузки при диагностике болезни Пертеса у детей. Сборник статей. "Лучевая диагностика на рубеже столетий", г. Санкт-Петербург 1999г. с 179-180.