Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Локальная УВЧ-гипертермия и регионарная внутриартериальная гипергликемия в комплексном лечении местно распространенного рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки

9 0 V ¿! с п

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ Л\ ЕД И Ц И Н С КО й РАДИОЛОГИИ

На правах рукописи

ЛИВШИЦ Леонид Иосифович

ЛОКАЛЬНАЯ УВЧ-ГИП ЕРТЕРМИЯ И РЕГИОНАРНАЯ ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРГЛИКЕМИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ МЕСТНО РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА И РОТОГЛОТКИ

14.00.19 — Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой оененн кандидата медицинских наук

Обнинск — 1990

Работа выполнена в Научно-нсследоватсльском институте медицинской радиологии АМН СССР.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Б. М. ВТ10РИН, доктор биологических наук, профессор Л. Г. КОНОПЛЯН-

ников.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор М. И. ГАРБУЗОВ, доктор медицинских наук 3. И. ХМЕЛЕВСКАЯ.

Ведущее учреждение: Всесоюзный онкологический научный центр АМН СССР.

Д.001.11.01. при Научно-исследовательском институте медицинском радиологии АМН СССР (249020, г. Обнинск, Калужской обл., ул. Королева, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института медицинской радиологии АМН

Защита диссертации состоится в « & » час. на заседании специализированного Совета

СССР.

Автореферат разослан «

23» МШ^Ы, тО

г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук

В. А. КУЛИКОВ

гсагадо'п-.-.'? £;;s ...../ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Iгз''Актуаленость проблемы. Согласно современным статистическим данноеслизистой оболочки полости рта и ротоглотки составляет 1,5 среди всех случаев злокачественных новообразований человека и занимает второе место по среднегодовым темпам прироста. В последние два десятилетия отмечается рост заболеваемости раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки. Частота заболеваемости злокачественными опухолями этой локализации на 100000 населения возросла с 1,9 в 1970 году до 4,5 в 1985 году /В.В. Двойрин и соавт., 1988; Н.П.Напалков и соавт., 1988; Siirale, 1973; Hatiella, 1974; Pignal et al., 1979/. С увеличением возраста заболеваемость раком слизистой полости рта и ротоглотки резко возрастает, особенно среда мужского населения /М.М.Соловьев, 1983; Н.А.Тихснова и соанг., 1980/.

Эти опухоли характеризуются быстрым инфильтратишыгл ростом, распространением на соседние анатомические области, частным и ранним метастазированием в лимфатические узлы шеи /А.И.Пачес, 1983/. Несмотря на доступность опухолей для визуального осмотра, 50-7(Ж впервые обратившихся за помощью больных имеют поздние стадии рака, когда возможности радикального лечения ограничены Л).И.Воробьев, М.И.Гарбузов, 1983; Storer, 1972; Koch, 1974; Perrein, 1974; Schwarzeníeld, 1975; Rshoti, 1976; Khanna, 1985/.

Лечение рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки остается до настоящего времени сложной и нерешенной проблемой современной клинической онкологии. При поздних стадиях рака указанной локализации применение общепринятых методов лечения малоэффективно /М.И.Гарбузов, 1982; Harrold, 1971; Szpirglas, 1971; Martinez et al., 1983; Marcial, 1987/. Лучевая терапия относится к одному из основных методов лечения, поэтему дальнейший поиск путей повышения ее эффективности является актуальной задачей. Одним из факторов, уменьшающих эффективность радиотерапии распространенных опухолевых новообразований, является наличие в последних фракции радиорезистентнкх и гипоксичесютх клеток /С.П. Ярмоненко п соавт., 1980; Hall, 1978/.

Современный этап совершенствования методов лучегой терапии злокачественных опухолей характеризуется использованием различных радаомодифицирувщих агентов с целью усилепия селективного

3

повреждения опухолевых клеток. В этом плане кратковременная искусственная гипергликемия и локальная УВЧ - гипертермия занимают в настоящее время особое место в арсенале средств управления тканевой радиочувствительностью при проведении лучевого лечения /Н.Н.Александров и соавт., 1980; С.П.Ярмоненко и соавт., 198I; Э.А.Жаврид И соавт., 1987; Storm, Morton, 1983; VYeischedel, Wieland, 1983/. Таким образом, разработка методов лучевой терапии в сочетании с радиомодификаторами - гипертермией и гипергликемией - является актуальном поправлением в поисках средств борьбы со злокачественными опухолями.

В отечественной и зарубежной литературе мы не встретили работ о применении регионарной внутриартериальной гипергликемии, ее сочетания с локальной УВЧ-гипертермией при лечении злокачественных опухолей орофарингеальной области. Имеющиеся литературные сведения о применении гипертермии в лечении рака головы и шеи немногочисленны и недостаточны для анализа. Многие вопросы использования этих р-тдиомодафикаторов, в частности, последовательность лечебных мероприятий, режимн фракционирования и другие до конца не определены и требуют своего разрешения на практике.

Все вышеперечисленное явилось основными предпосылками для проведения данного исследования.

Целью исследования является повышение эффективности дистан- ' цишной лучевой терапии местно распространенного рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки за счет применения локальной УВЧ-гипертермии и регионарной внутриартериальной гипергликемии.

Задачи исследования. В соответствии с поставленной целью необходимо решить следующие задачи:

- разработать методики комплексного лечения рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки в поздних стадиях с применением дистанционной лучевой терапии, локальной УВЧ-гипертермии, регионарной внутриартериальной гипергликемии-химиогерапии;

- провести сравнительный анализ эффективности разработанного и традиционного методов лучевого лечения на основе изучения непосредственных и ближайших результатов по критериям выраженности регрессии опухоли, длительности безрецидивного периода, общей выживаемости больных;

- провссти сравнительный анализ влияния методов комплексной терапии на окружающие опухоль нормальные ткани на основании изучения частоты и выраженности лучевых реакций со стороны сли-

4

зистых оболочек, сроков проявления и тякести лучевых повреждений, частоты и характера послеоперационных осложнений;

- изучить влияние регионарной гжгергликемии п локальной гипертермии на состояние некоторых систем организма;

- изучить переносимость и характер осложнений методов комплексной терапии.

Научная новизна и практическая значимость работы. ВпзрЕпе в условиях одной клиники в сравнительном аспекте было проведено клиническое изучение радисмодифицирующего действия регионарной внутриартериальной гипергликемии и локальной УВЧ-гипертермии на фоне дистанционной лучевой терапии при комплексном лечении местно распространенного рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки.

Разработаны и апробированы новые методики лучевой терапии, повышающие эффективность лечения рака орофарингеальной области и позволяющие у значительного числа больных избежать калечащих хирургических вмешательств, что в большой степени способствует решению вопроса психологической и социальной реабилитации данной группы онкологических больных.

Разработанные методы лечения дают высокие непосредственные результаты и могут конкурировать с общепринятыми методами по простоте и доступности. Наиболее благоприятные блигайшие результаты лечения получены при термолучевой терапии, что дает нам основание рекомендовать этот метод в широкую онкологическую практику.

Публикации и апробация работы. Результаты исследований по материатам диссертации опубликованы в 8 печатных работах. Основные положения и отдельные фрагменты работы доложены на Всесоюзной научной конференции "Использование излучения 252сг для терапии опухолей" в НИИМР А1Ш СССР /г.Обнинец/ 27 мая 1986 года, научной конференции клинического сектора НИИМР АМН СССР 23 марта 1987 г., рабочем семинаре по .применению гипергликемии и гипертермии в онкологии в Объединенном институте ядерных исследований /г.Дубна/ 16 декабря Е87 года, II Республиканском съезде онкологов, рентгенологов я радиологов Казахстана /г.Алма-Ата/ 8 сентября 1988 года. Представлен стендовый доклад па Республиканской научно-практической конференции "Комплексная терапия злокачественных опухолей с применением модифицирующих методов лечения" /^Днепропетровск/ 26 мая 1988 года. Диссертационная

5

работа апробирована на научной конференции отделов лучевой терапии, радиохирургии, лучевых и хирургических методов лечения НИИ медицинской радиологии АМН СССР 13 марта 1990 года.

Объем и структура диссертации. Работа излогена на 142 страницах машинописного текста и содерли:т введение, 4 главы, заключение, выводы, список литературы. Диссертация иллюстрирована 24 рисункаш и 14 таблицами. Список литературы вклэчает 213 источников, из которых 102 - отечественных и III - зарубежных публикаций.

МАТЕРИАЛ'И МЕТОДЫ

Материалом для нашего исследования послужили наблюдения над 115 больными местно распространенна.: плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки. Большинство наших пациентов были мукчины /9512/. Средний возраст больных составил 54 года. В зависимости от методики лечения больные были распределены на 4 группы. Существенных различий по поло-возрастному составу между группами не было. У всех больных диагноз подтвержден данными гистологического исследования. По гистологической структуре и форме опухолевого роста различий между группами также не было. Распространенность первичной опухоли, соответствующая символу Т3, была у 20 /64,5$/ пациентов I группы, у 9 /37,5%/ больных П группы, у 7 /23,3$/ и 17 /56,7$/ больных Ш и 1У групп соответственно. Распространенность первичного опухолевого очага, соответствующая Т4, отмечена у II /35,5$/ пацп^чтов I группы, у 15 /62,5$/ больных П труппы, у 23 /76,7$/ и ТЗ /43,3$/ больных Ш и 1У групп соответственно. Наличие рс.. сварных метастазов отмечено в 40,9$ случаев. При этом у 26,1' пациентов отмечалось одностороннее поражение лимфоузлов шеи у 5,2$ - двустороннее /Иг/. У 9,6$ определялись несмещаеыые метастатические узлы, прорастающие капсулу и окружающие ткани /*3/.

Всем пациентам была проведена дистанционная терапия на отечественных гаша-терапевтических аппаратах "Агат-С" и "Агат-Р". Облучение у всех больных осуществлялось с двух боковых противолежащих полей с включением в облучаемый объем одновременно опухолевого очага и верхнего барьера регионарного лимфатического оттока. Всем больным в обязательном порядке проводилось облуче-6

ние лимфоузлов пен и надключичной области с одной или двух сторон в суммарной очаговой дозе /СОД/ 40-45 Гр.

У больных I группы /контрольной/ лучевая терапия проводилась в режиме традиционного фракционирования дозы по 1,8-2,3 Гр 5 раз в неделю до СОД 60,6 - 1,0 Гр. У больных П,.Ш и 1У групп лучевое лечение осуществлено в режиме условно-динамического фракционирования. Подведенные суммарные очаговые дозы по фактору ЕДФ во всех группах были изоэффективними.

Методика термолучевого лечения больных П группы заключалась в следующем. Сеансы локальной УБЧ-гипертермии сочетались с укрупненными фракциями лучевой терапии /5 Гр/ и проводились непосредственно перед ними. Интервал между воздействиями при этом не превышал 5-10 минут. Всего проводилось 4 сеанса терморадиотерапии, 2 раза в неделю с интервалами между сеансами в 3 - 4 дня. Таким образом, за 2 недели к опухолевому очагу подводилась доза 20 Гр. Остальная доза лучевой терапии подводилась в режиме традиционного фракционирования по 2 Гр 5 раз в неделю до СОД 53,5 - 0,7 Гр. В течение сеанса гипертермии температуру по периферии опухоли поддерживали в пределах 42,0 - 43,5°С. Длительность первого сеанса гипертермического воздействия составляла 30 минут, остальных трех сеансов - по 60 минут. Терапевтический уровень температуры, как правило,1 достигался за 5 - 7 минут.Для создания локальной гипертермии был применен УВЧ-гнпертермичес-кий комплекс "Супертерм ЭП-40". Аппарат генерирует электроцаг-нитные волны ультравысокочастотного диапазона с длиной волны 7,5 м, частотой 40,68 МГц. Контроль за уровнем температуры осуществляли способом внутритканевой термометрии с использованием)— игольчатого термодатчика.

Лечение больных Ш группы заключалось в сочетании дистанционной гамма-терапии, осуществляемой методом услогло-динамическо-го фракционирования, с сеансами регионарной шутриартериальной химиотерапии и гяперглн^смяя. Етутриартеряальная гипергликемия а химиотерапия сочсттг.сь с крулиоГрагдаснпим облучением /4 Гр/ я проводились сразу го поел." лучевой терапия. Всего проведены 3 сеанса рсгистрных с персриглуд кегду соспсе?.'Л в 2-3

дня. Далее прогздени сгцо дгя cómica облучения по 4 Гр о теми яе интервалами до суммарной дозц 20 Гр. Остальная доза лучевой терапии подводилась и регше традиционного фракционирования по 2 'Гр 5 раз в поделю до СОД 53,4 - 0,4 Гр. Непосредственно перед

7

инфузией раствора глюкозы внутриартериально капельно вводили 5 мг препарата "Блеоцин", растворенного в 100 мл физиологического раствора. Сразу после введения химиопрепарата проводили инфузию 450 мл IО/а раствора глюкозы в течение 2,5-3 часов. Всем пациентам Ш группы осуществлялась катетеризация наружной сонной артерии или ее ветвей подчелюстным способом.

Методика лучевой терапии с комплексной ралиомолификаиией /17 группа/ заключалась в сочетании дистанционной гаша-терапии, также осуществляемой в режиме условно-динамического фракционирования дозы, с последовательно проведенными сеансами регионарной внутриартериальной химиотерапии - гипергликемии и локальной УВЧ-гипертермии. От лечения больных Ш группы эта методика отлича-. лась только сеансами локальной УВЧ-гипертермии, проводимыми сразу после окончания инфузик раствора глюкозы. Сеансы гипертермии не отличались от таковых, примененных для лечения больных П группы. Катетеризацию наружной сонной артерии у больных 1У группы осуществляли двумя способами. У 13 /43,2$/ больных были катетеризованы ствол или ветви наружной сонной артерии подчелюстным доступом, как у больных Ш группы. У остальных 17 /56,7$/ пациентов осуществлена ретроградная катетеризация ствола наружной сонной артерии через поверхностную височную артерию.

При сценке результатов лечения мы рассматривали три основных вопроса: влияние комплексной терапии на первичную опухоль, • реакции и осложнения со стороны прилежащих нормальных тканей, общее воздействие проводимого лечения на организм больного.

Эффективность воздействия на первичный опухолевый очаг оценивали по непосредственным /степень регрессии опухоли/ и ближайшим /безрецидивная и общая выживаемость/ результатам л: хения в соответствии с рекомендациями ВОЗ /А.М.Гарин, Н.Н.Трапезников 1978; Geneva, who, 1979/. Непосредственные результаты шредоля-ли при контрольном осмотре или обследовании бального через месяц после окончания курса терапии. Ближайшие результаты изучены при сроках наблюдения за больными 6, 12, 18 и 24 месяца.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Непосредственные результаты лучевого лечения 4 групп больных представлены в таблице I. При проведении лучевой терапии в режиме традиционного фракционирования /I группа/ полная регрес-8

Таблица I

Непосредственные результаты лечения больных местно распространенным раком орофарингеальной области.

I ДЛГ 31 9 29,0 15 48,3 7 22,7

п гт+длт 24 16 66,7 6 25,0 2 8,3

ш ДЛТ+Ггл 30 18 60,0 II 36,7 I 3,3

1У ДЛГ+Ггл+Гг 30 23 76,7 7 23,3 0 0

ВСЕГО. 115 66 57,4 39 35,9 10 8,7

Обозначения: ДЛТ - дистанционная лучевая терапия;

Гг - гипертермия;

Ггл - гипергликемия.

сия опухоли отмечена у 9 /29$/ пациентов. После терморадиотерапии, /П группа/ - у 16 /66,7/2/, при сочетании дистанционной гамма-терапии с регионарной внутриартериальной гипергликемией /Ш группа/ - у 18 /60,С$/ больных. После применения комплексной радиомодификации /ГУ группа/ полный эффект достигнут у 23 /76,7%/ пациентов. Выраженная /более 50$ от первоначального объема/ регрессия опухоли отмечена у 15 /48,3$/ больных I группы, у 6 /25,СЙ/ - П группы, у II /36,7$/ - Ш группы и у 7 /23,3$/ пациентов 17 группы. Различия по показателя:,1 частоты достижения полной регрессии опухоли между контрольной и исследуемыми группами статистически достоверны /р <0,05/.

Таким образом, предположения о' возможности повышения эффективности дистанционной гамма-терапии злокачественных новообразований за счет использования радиомодифяцирующих эффектов гипертермии, гипергликемии и их сочетания оказались справедливыми. Все три способа модификации усилили непосредственный противоопухолевый эффект лучевой терапии местно распространенного рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки.

Сравнительное изучение местных лучевых реакций в процессе курса лучевого лечения у больных контрольной группы и групп с применением радиомодификаторов не выявило статистически досто- !

; 9

верных различий /р >0,05/ в характере и частоте проявления максимальных лучевых реакций со стороны слизистых оболочек полости рта и ротоглотки. Так, лучевые реакции в виде пленчатого эпите-лиита были отмечены у 26 /83,2%/ больных контрольной группы, у 22 /91,7$/ больных группы термолучевого лечения, у 26 /8&,6%/ пациентов группы лучевой терапии с регионарной внутриартериаль-ной гипергликемией и^у 28 /93,3$/ больных, которым лучевая терапия осуществлена с комплексной радиомодифакацией.

Анализ показателей средней продолжительности перерыва процесса лучевой терапии не выявил статистически достоверных различий между анализируемыми группам /р>0,05/. В контрольной груп-' пе средняя продолжительность перерыва составила 12,4 - 1,9 дней, в группе термолучевого лечения - 11,6 - 1,4 дней, в группе лучевой терапии с регионарной гипергликемией - 10,9 - 1,0 дней и в группе лучевого лечения с комплексной радиомодификацией - 11,5 ± ± 1,6 дней.

При разработке и осуществлении методик лечения больных были изучены возможности ультразвукового метода в оценке состояния магистральных артериальных сосудов шеи и диагностике регионарных метастазов рака у данной группы больных. Установлено,что ультразвуковое скеннирование шеи является весьма существенным диагностическим методом при планировании внутриартериальных ин-фузий в ствол или ветви наружной сонной артерии, а также имеет важное значение в комплексной диагностике метастазов рака в регионарные лимфатические узлы.

Проведено артериографическое изучение состояния артериальных сосудов системы наружной сонной артерии до и после комплексной радиомодификацш. При сравнительном анализе ангиограМм установлено, что комплексное воздействие, включающее дистанционное гамма-облучение, регионарное введение растворов глюкозы, химио-препарата и. сеансы локальной УВЧ-гипертермии, не вызывает серьезных функциональных или органических изменений состояния наружной сонной артерии и ее основных ветвей.

Были изучены и осложнения, связанные с проведением регионарной внутриартериальной инфузии препаратов. В основном осложнения возникали на первых этапах разработки методики лечения и были связаны с технической стороной осуществления методики и оо-судистыми расстройствами. Осложнений, связанных с проведением сеансов локальной гипертермии, в нашем исследовании не найлвда-10

лось.

На основания опыта катетеризации системы сонных артерий двумя способами, нам представляется наиболее целесообразным для внутриартериальных инфузий препаратов при лечений рака полости рта и ротоглотки использование ретроградной катетеризации через поверхностную височную артерию.

При изучении влияния комплексного воздействия на некоторые показатели функции системы кровообращения и дйхания выявлено статистически достоверное увеличение частоты сердечных сокращений и частоты дыхания после внутриартериальной инфузии химиопре-парата и раствора глюкозы. Систолическое и диастолическое артериальное давление существенно не менялось по сравнению с исходными данными.

Таким образом, по нашему мнению, при условии проведения психоэмоциональной подготовки и правильного медико-технического обеспечения процедур комплексная терапия является вполне переносимым лечебным воздействием.

Одним из основных показателей эффективности лучевой терапии является показатель длительности безрецидивного периода,т.е. излеченности первичного опухолевого очага. Результаты применения различных методик лучевой терапии по этому критерию представлены в таблице 2. Через 6 месяцев после окончания курса лечения «ивы без признаков рецидива первичной опухоли 4 /12,9±6, С$/ больных после традиционной лучевой терапии /I группа/, 13 /54,2* -10,4$/ больных после терморадиотерапии /П группа/, 10 /33,3 -- 8,6$/ пациентов после лучевой терапии с регионарной внутриартериальной гипергликемией и химиотерапией /Ш группа/, 16 /55,2 - 9,4$/ больных после лучевого лечения с комплексной ра-' диомодификацией /17 группа/. Спустя год этот показатель остался прежним для I группы - 4 /12,9 - 6,0$/ больных наблюдаются без признаков рецидива. Для остальных групп больных показатели безрецидивной выживаемости уменьшились: П группа - II /45,8-10,4$/ больных, Ш группа - 7 /23,3 - 7,7$/ и 1У группа - 13 /44,8*9,4$/ пациентов. Через полтора года /18 месяцев/ получены следующие данные. Первичный оцухолевый очаг излечен у 4 /12,9 - 6,0$/ больных I группы и у 10 /41,7 ± 10,3$/, 5 /16,7.± 6,8$/, II /37,9 ± 9,2$/ пациентов П, Ш и 17 групп соответственно. Двухлетней безрецидивной выкиваемооти доотигли 4 /12,9 ±6,0$/ пациента после традиционной лучевой терапии, 9 /37,5 - 10,1$/ больных

II

Таблица 2

Длительность безрецидивдого периода больных местно распространенным раком орофарингеальной области*. .

к I ! Мет оли- Количество больных Живы- без рецидива

груп иы вка ле- ! ЧВИШ1 к МвС ; 12 МОЛ в ТВ -- о.

! Абс. ! С/ ! /о Абс. 1 /0 Абс. % ¡Абс. *

I длт 31 4 .12,9 ± 6,0 4 .12,9 ± 6,0 4 +1?'9 ± 6,0 4 .12,9 ± 6,0

П Рг+ДЛТ 24 13 .54,2 ±10,4 II .45,8 ±10,4 10 .41,7 ±10,3 9 .37,5 ±10,1

ш ДЛТ+Ггл 30 10 .33,3 ± 8,6 7 .23,3 ± 7,7 5 .16,7 ± 6,8 5 .16,7 ± 6,8

и ДЛТ+Ггл +Гт 29 16 .55,2 ± 9,4 13 ,44,8 ± 9,4 II Л'9 ± 9,2 - -

Всего 114 43 .37,7 ± 4,5 35 .30,7 ± 4,3 30 .26,3 ± 4,1

Примечание:ХВ 1У группу не включен больной Б. /история болезни й 3768/86/, так как он умер через 2 месяца после окончания лечения от аррозивного кровотечения без признаков опухолевого роста.

после терморадиотерапии и 5 /16,7 ± 6,8%/ пациентов после луче-1 вой терапии с регионарной внутриартериальной гипергликемией и химиотерапией. Пациенты после лучевого лечения с комплексной радиомодификацией прослежены в течение только 18 месяцев, так как набор этой группы больных производился позже.

Согласно данным статистического анализа, проведение лучевой терапии совместно с гипертермией или комплексной радиомодификацией /при сроках наблюдения в 6, 12 и 18 месяцев/ достоверно улучшает показатели безрецвдивной выживаемости больных по сравнению с традиционной методикой лучевой терапии /р<0,01 при сроке 6 мес., р<0,05 при сроках 12 и 18 мес./.

Сравнение длительности безрецидишого периода при терморадиотерапии /П группа/ и комплексной радиомодификации /1У группа/ не выявило значимых преимуществ какой-либо из этих методик /р>0,05/. Отмечается статистически достоверное повышение эффективности терапии по этому критерию /при сроке наблюдения 18 мес./ 12

при использовании термолучевого леченая по сравнению с лечением больных I и Ш групп /р ¿0,05/. При двухлетнем сроке наблюдения также отмечено преимущество терморадиотерапии по сравнению с методиками лечения больных I и Ш групп. Однако, статистически достоверные различия получены лишь между I и.П группами /р <0,05/.

В сравнительном аспекте подвергнуты анализу показатели общей выживаемости больных в зависимости от методики лучевого лечения /табл.о/. Полгода после окончания лечения прожили 21 /67,7 - 8,4.%/ больной после традиционного курса лучевой терапии

Таблица 5

Общая выживаемость больных местно распространенным раком орофарингеальной .области.

-Й 1 !Методи- ;Коли-}чест-¡во ¡больных Выжило к сроку

группы чка ле- !чения 6 мес. 12 мес. 18 мес. .24 мес.

! Абс. 1 % Абс. ! ог 1 /о Абс. ! * т Абс. %

I длт 31 21 .67,7 ± 8,4 12 .38,7 ± 8,7 10 +32,3 ± 8,4 8 ± 7,9

п Гт+ДДТ 24 21 .87,5 ± 6,9 15 .62,5 ±10,1 14 +58,3 ±10,3 II .45,8 ±10,4

Ш ДЛТ+Ггл 30 25 .83,3 ± 6,8 20 .66,7 ± 8,6 12 +40,0 ± 8,9 12 .40,0 ± 8,9

17 ДЛТ+Ггл +Гт 30 29 .96,7 ± 3,3 20 .66,7 ± 8,6 18 .60,0 ± 8,9 - -

В сего 115 96 .83,5 ± 3,5 67 .58,3 ± 4,6 54 .47,0 ± 4,7 - -

/I группа/, 21 /87,5 ± 6,9$/ больной после термолучевого лечения /П группа/, 25 /83,о ± 6,8$/ пациентов после лучевой терапии с внутриартериальной гипергликемией и химиотерапией /Ш группа/ и 29 /96,7 - 3,3$/ больных после лучевой терапии с комплексной радиомодификацией/17 группа/. Год прожили 12 /33,7 - 8,7$/, 15 /62,5 ± 10,1$/, 20 /66,7 ± 8,6$/ и 20 /66,7 ± 8,6$/ больных I, П, Ш и 17 групп соответственно. Спустя 18 месяцев живы 10 /32,3 ± 8,4$/ больных I группы, 14 /58,3 ± 10,3$/ - П группы, 12 /40,0 ± 8,9$/ - Ш группы и 18 А0,0 ± 8,9$/ пациентов 17 группы. Два года прожили 8 /25,8 ± 7,9$/ больных I группы, II

13

/45,8 - 10,4%/ пациентов П группы и 12 /40,0 - 8,9%/ больных Ш группы. Согласно данным проведенного статистического анализа, показатель общей выживаемости больных после терморадиотерапии статистически достоверно выше такового после облучения в режиме традиционного фракционирования дозы при сроке наблюдения 18 месяцев /р < 0,05/. Лучевая терапия с комплексной радиомодификацией также г.тятмстргчески достоверно улучшает показатели общей выживаемости больных в сроки 6, 12 и 18 месяцев по сравнению с традиционным курсом•цучевого лечения /р <0,05/. Имеется ярко выраженная тенденция к улучшению этих показателей при использовании лучевой терапии в сочетании с регионарной внутриартериаль-ной гипергликемией, но статистически достоверных различий не получено.

Таким образом, изучение выживаемости больных в зависимости от использованной методики лучевой терапии показало, что применение локальной УВЧ-гипертермии и комплексной радиомодификации обусловливает статистически достоверное /р 0,05/ увеличение показателей безрецидивной и общей выживаемости по сравнению с традиционным курсом лучевого лечения.

Проведенное исследование указывает на необходимость тщательного последующего динамического наблюдения за больными, особенно на протяжении первых 6 месяцев после лечения. Это связано с тем, что именно в эти сроки у большинства пациентов развились рецидивы опухолевого роста /25 больных или 78, 1% от всех случаев рецидивирования/.

При динамическом наблюдении после проведения традиционного курса лучевой терапии регионарные метастазы выявлены у Б /15,8$/ пациентов и у 2 /10,Ъ%/ - метастазы в отдаленные органы. После . термолучевого лечения регионарные и отдаленные метастазы выявлены у 3 /23,Т%/ и I /1,1%/ пациентов соответственно. У 4 /22,2$/ больных после лучевой терапии с регионарной внутриартериальной гипергликемией отмечены регионарные, а у 3 /16,7$/ - отдаленные метастазы. Метастатическое поражение лимфатических узлов шеи выявлено у 2 /II, 1/3/ пациентов после лучевого лечения с комплексной радиомодификацией, а генерализация опухолевого процесса - у 4 /22,2$/ больных. Таким образом, полученные наш данные указывают на то, что применение локальной УВЧ-гипертермии, регионарной внутриартериальной гипергликемии и их сочетания в комплексной терапии местно распространенного /Гс - Т4/ рака слизистой 14

оболочки полости рта и ротоглотки не оказывает какого-либо существенного влияния на процессы метастазирования.

В сравнительном аспекте произведено изучение местных лучевых повреждений в зависимости от методики лучевого лечения. Пос--ле терморадиотерапии /П группа больных/ местные лучевые повреждения возникли у 4 /16,7$/ больных, а после лучевого лечения с комплексной радиомодификацией /17 группа/ - у 6 /20,0$/ пациентов. В первом случае средний срок выявления этих осложнений составил 22,8 - 6,8 месяцев, во втором - 7,2 - 2,0 месяцев. В контрольной группе /I/ и группе с применением регионарной гипергликемии М/ местных лучевых повреждений не отмечено. Несмотря на статистически достоверное различие /р<0,05/ показателей количества больных с поздними лучевыми осложнениями во П и 17 группах по сравнению с I и Ш группами, вывод о большей повреждаемости тканей после термолучевого лечения и лучевой терапии с комплексной радиомодификацией не может носить строго категорический характер. Это, прежде всего, связано со значительно лучшими показателями выживаемости больных П и 1У групп. Тем не менее имеется тенденция к увеличению радиоповреждаемости нормальных тканей при использовании локального температурного воздействия.

Неудачи проведенной лучевой терапии, выявление местных рецидивов и регионарных метастазов ставили перед нами задачу дальнейшей лечебной помощи таким больным. Хирургическому лечению было подвергнуто 35 /30,4$/ пациентов. Статистический анализ не выявил каких-либо особенностей течения послеоперационного периода у больных в зависимости от методики предшествующего лучевого лечения. У 27 /77,1$/ из 35 оперированных больных отмечено осложненное течение послеоперационного периода /некрозы мягких тканей, остеомиелиты нижней челюсти, аррозивные кровотечения из магистральных сосудов шеи/. Не выявлено статистически значимых различий между исследуемыми группами и по показателям выживаемости оперированных больных /р>0,05/. 21 /60, С$/ из 35 оперированных больных живы более 18 месяцев. Приведенные данные свидетельствуют о целесообразности и необходимости применения активной лечебной тактики по отношению к больнш с рецидивами или продолжением опухолевого роста после неудачи лучевой терапии.

На основании анализа результатов проведенного исследования мы считаем, что для лечения местно распространенного рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки среди рассмотренных ме-

15

тодик лучевой терапии методом выбора может являться радикальный курс дистанционной гамма-терапии в сочетании с локальной УВЧ-гипертермией. Методика термолучевого лечения достаточно проста, эффективна и может быть воспроизведена в любом онкологическом учреждении, оснащенном радиотерапевгическими установками и аппаратурой для проведения локальной УВЧ-гипертермии.

ВЫВОДЫ

1. Разработаны и апробированы в клинике методики радикального лучевого лечения рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки с применением радиомодификаторов: локальной УВЧ-гипертермии, регионарной внутриартериальной гипергликемии-химиотерапии и их сочетания.

2. Разработанные способы терапии с применением радиомодификаторов не изменяют частоты и интенсивности развития местных лучевых реакций нормальных тканей по сравнению с традиционной методикой лучевой терапии.

3. Комплексное лечение с применением дистанционной гамма-терапии, локальнойЛ^ВЧ-гипертермии, регионарной внутриартериальной гипергликемии-химиотерапии удовлетворительно переносится больными местно распространенным раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки и не вызывает местных и общих осложнений.

4. Все способы радиомодификации /локальная УВЧ-гипертермия, регионарная внутриарггериальная гипергликемия-химиотерапия и их сочетание/ усиливают непосредственный противоопухолевый эффект дистанционной гамма-терапии местно распространенного /Тд - Т4/ рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки. Полная регрессия первичной опухоли после традиционного курса лучевой терапии отмечена в 29,0$ наблюдений, после термолучевого лечения - в 66,7$, после лучевой терапии с регионарной внутриартериальной гипергликемией-химиотерапией - в 60,0$ и после лучевого лечения с комплексной радиомодификацией - в 76,7$ случаев.

5. Терморадиотерапия и лучевая терапия с комплексной радиомодификацией улучшают ближайшие результаты лечения больных по сравнению с традиционной методикой лучевой терапии. Длительность безрецидивного периода составила 18 месяцев у 12,9$ больных пооле традиционного лучевого лечения, 41,7$ пациентов после терыорадиотерапии и у 37,9$ больных после лучевой терапии с ком-

16

плексной радиомодификацией. Общая выживаемость больных в течение 18 месяцев составила в контрольной груше 32,Е^, после терморадиотерапии - 58,3$, после лучевой терапии с комплексной радиомодификацией - 60,0$.

6. Терморадиотерапия является методом выбора при лечении местно распространенного рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лившиц Л.И., Медведев B.C., Хохлов А.Ф., Михеев А.Ф. Гипертермия и гипергликемия в комплексном лечении местно распространенных и рецидивных злокачественных опухолей челвстно-лицевой, области // Диагностика, лечение и организация онкологической помощи больным опухолями головы и шеи: Тезисы докладов научной конференции. - Вильнюс, 1986. - С.93-94.

2. Лившиц Л.И., Зубов О.Г. Регионарная внутриартериальная гипергликемия - модификатор внутритканевой нейтронной терапии// Использование излучения 252cf для терапии опухолей: Сборник научных работ НИИМР АМН СССР. - Обнинск, 1987. - С.84-87.

3. Втюрин Б.М., Паршин B.C., Линзиц Л.И. Возможности ультразвукового метода в оценке состояния магистральных сосудов шеи и диагностике регионарных метастазов рака // Актуальные вопросы повышения эффективности лучевой диагностики: Тезисы докладов

Ш Республиканской научной конференции рентгенологов и радиологов. - Душанбе, 1987. - С.187-188.

4. Цыб А.Ф., Бердов Б,А., Мардынский Ю.С., Втюрин Б.М., Ко-ноплянников А.Г., Ментешашвили Г.З., Бизер В.А., Курпешев O.K.,. Лопатин В.Ф., Андреев В.Г., Бойко И.Н., Крикунова Л.И., Лившиц Л.И. Клинические исследования в области термолучевой терапии // Управление радиочувствительностью опухоли и нормальных тканей: У!атериалы У Всесоюзного симпозиума. -'Алма-Ата, 1988. - С.49-54.

5. Втюрин Б.М., Коноплянников А.Г., Медведев B.C., Лопатин З.Ф., Чилингарова И.О., Лившиц Л.И., Зубов О.Г. Регионарная ги-мргликемия, локальная гипертермия - модификаторы лучевой теракта местно распространенных злокачественных опухолей орофаринге-¡льной области // П Республиканский съезд онкологов, рентгеноло-'ов и радиологов Казахстана: Тезисы докладов. - Алма-Ата, 1988.-.120-121.

6. Коробченко З.А., Лившиц Л.И. Изменение ЭКГ после проведения сеанса регионарной внутриаргериальной гипергликемии // Медицинская радиология. - 1988. - № 10. - С.56-69.

7. Втюрин Б.М., Мардынский B.C., Коноплянников А.Г., Зубов ' О.Г., Лопатин В.Ф., Медведев B.C.. Лившиц Л.И., Марулина Л.М. Эффективность различных вариантов радиомодификации распространенных раковых опухолей орофарингеальн он области // Клгнгчсские

и экспериментальные вопросы термолучевой терапии: Сборник научных трудов НИИМР -АМН СССР. - Обнинск, 1989. - C.7-I6.

8. Лившиц Л.И. К вопросу о фракционировании дозы при лучевом лечении ыестно распространенного рака орофарингеальной об-'

^ ласти // Там же. - С.71-76.