Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Локальная фармакофизическая терапия при воспалительных и дистрофических заболеваниях роговицы

я?

со На правах рукописи

Крюкова Марина Борисовна

ЛОКАЛЬНАЯ ФАРМАКОФИЗИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ И ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ РОГОВИЦЫ

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва • 1997

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете.

Научный руководитель: академик РАМТН, д.м.н., профессор Е.А. Егоров

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г.С. Полунин доктор медицинских наук Ю.М. Корецкая

Ведущая организация: Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится 16 июня 1997 года в 1400 часов на заседании диссертационного совета при Научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН Д 001.43.01 по адресу: 119021, Москва, ул. Россолимо, 11 -а.

С диссертациеей можно ознакомиться в бибилотеке научно-исследовательского института глазных болезней РАМН

Автореферат разослан

¿¿¿£^¿-4997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета с.н.с., к.м.н.

Ю.К.Ширшиков

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Как известно, роговица наряду со склерой выполняет основную барьерную функцию глаза, в связи с чем именно она преимущественно подвержена альтерации извне. Общеизвестно, что воспалительные и вторичные дегенеративно-дистрофические заболевания роговицы являются наиболее распространенным видом патологии глаза. Причем, как правило, дегенерация тканевых структур роговицы является вторично обусловленной и имеет место вследствие перенесенных воспалительных процессов роговой оболочки на фоне неадекватного лечения или неверной, несвоевременной диагностики. Наиболее частым исходом названной патологии является помутнение роговицы, в 31 % случаев служащее причиной резкого снижения зрения вплоть до слепоты (Бархаш С.А. и соавторы, 1989 г.).

Наряду с вышесказанным, целый ряд авторов указывает на отсутствие в достаточной степени адекватных и патогенетически обоснованных методов лечения воспалительных и дистрофических заболеваний глаза (Горгиладзе Г.У., 1987; Каранов К.С., 1985; Каспаров A.A., 1985). Основной упор 5 лечении бактериальных кератитов делается на борьбу с патогенной микрофлорой. Причем, зачастую при этом отсутствуют критерии адекватности проводимого лечения (Cones D.B., 1979; Kupgerman А., 1979; Udell J.G. Armerod L.D., 1984).

Бесконтрольное применение антибактериальных препаратов без достаточных к тому показаний привело к развитию устойчивых штаммов микроорганизмов (Каторгина O.A. и др., 1973; Мармур Р.К. и др., 1985; Стейнер Р. и др., 1979), в связи с чем бактериальный кератит все чаще и чаще принимает осложненный характер.

Исследовав инфраструктуру клеток эпителия роговицы человека в раннем постмортальном периоде, В.Г.Копаева и ВААгафонова, 1986 констатировали достаточно быстрое наступление дегенеративных изменений (вакуолизацию, активизацию лизосомальных ферментов). В.Л.Осташевский, 1984, отводит основную роль в патогенезе кератитов и дистрофии роговицы именно протеолизу. Однако, по мнению авторов, описанные изменения довольно долго носят обратимый характер, что позволяет нам расчитывать на тот или иной успех при проведении адекватного лечения (имеется в виду альтерация роговицы у живых субъектов).

Существующие методы лечения кератитов и дистрофии роговицы не могут полностью удовлетворить клиницистов (Каспаров A.A.,

1987; Ковалевский Е.И., 1985; Копаева В.Г., 1985; Горгиладзе Г.У., 1987). Этот факт имеет ряд причин;

- угнетение местного иммунитета в результате антибиотикоте-ралии(Ченцова Е.В. и др., 1982; МайчукЮ.Ф., 1979, 1981);

- формирование лекарственной аллергии (МайчукЮ.Ф., 1973);

- возникновение бактериальной сенсибилизации и формирование устойчивых штаммов (Майчук Ю.Ф., 1973);

- токсическое действие препаратов на эпителий роговицы (Дамбите Г.Р., 1950).

Совершенно очевидна необходимость поиска нового локального патогенетически обоснованного метода лечения воспалительной и дистрофической патологии роговицы. Этим требованиям в значительной степени отвечают фармакофизические воздействия.

Цель и задачи исследования

Цель настоящей работы заключается в создании локального, адекватного, патогенетически обоснованного способа лечения воспалительных и дистрофических заболеваний роговицы.

В связи с этим определены следующие задачи:

1. Разработать метод эндокулярного фоноэлектрофореза и его оптимизированных вариантов.

2. Исследовать фармакокинетику лекарственных препаратов, вводимых методом эндокулярного фоноэлектрофореза.

3. Провести клиническую апробацию эндокулярного электрофореза у больных с бактериальным и герпетическим кератитом, с эндотелиально-эпителиальной дистрофией роговицы.

4. Сформулировать показания к лечению бактериальных, герпетических кератитов и эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы методом эндокулярного фоноэлектрофореза.

Научная новизна исследования заключается в:

- разработке способа эндокулярного фоноэлектрофореза с целью воздействия на патологически измененные ткани роговой оболочки глаза;

- исследовании фармакокинетики лекарственных препаратов, вводимых методом эндокулярного фоноэлектрофореза;

- определении показаний к лечению патологии роговицы методом эндокулярного фоноэлектрофореза.

Практическая значимость работы состоит в том, что применение разработанного метода локального фармакофизическо-го воздействия на роговицу позволит осуществить более адекватную

курацию больных с воспалительно-дистрофическими кератитами. Причем, простота и доступность метода делает возможным внедрение его в широкую сеть амбулаторных офтальмологических учреждений. Это в значительной степени будет способствовать сокращению пребывания больных в стационаре, либо полному исключению стационарного лечения (в оговоренных ниже случаях), а также позволит значительно сократить сроки временной нетрудоспособности пациентов, страдающих кератитом, вследствие большей патогенетической направленности и пролонгированного эффекта при использовании разработанного метода.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные методы лечения больных с воспалительными и дистрофическими кератитами внедрены в практику в офтальмологических отделениях I Городской клинической больницы им. Н.И.Пирогова, 15 Городской клинической больницы г. Москвы, Центральной районной больницы им. Розанова г. Пушкино Московской области.

Полученные автором новые сведения используются при обучении студентов, клинических интернов и ординаторов, аспирантов и слушателей ФПК на кафедре глазных болезней лечебного факультета Российского государственного медицинского университета. По предлагаемой методике разработаны методические рекомендации для офтальмологов и физиотерапевтов поликлиник и стационаров офтальмологического профиля.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на объединенной научно-практической конференции кафедры глазных болезней лечебного факультета РГМУ, ПНИЛ "Микрохирургии глаза", клиники и амбулатории глазных болезней 15 ГКБ (июнь 199 ).

Основные результаты и выводы диссертации докладывались на научных и научно-практических конференциях молодых ученых, на заседании Московского офтальмологического общества (декабрь, 1995).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 статьи.

з

Содержание работы

Для решения поставленных задач и достижения намеченной цели мы использовали следующие экспериментальные и клинические методики: метод сцинтилляционного счета; спектрофо-тометрию; гамма-томографию; взятие мазка и посева с тканей роговицы; определение остроты зрения; исследование глазных сред в проходящем свете; прямую офтальмоскопию.

Экспериментальная часть

По нашему мнению, объективизация процессов фармакокине-тики лекарственных препаратов, используемых для эндокулярного фармакофизического воздействия, является достаточно актуальной. Исследования, предпринятые в этом направлении, были выполнены на 12 больных с эндотелиально-эпителиальной дистрофией. Нас интересовали конкретные доказательства существования тканевого депо при использовании разработанной методики.

С этой целью мы провели скенирование, модифицировав метод В.М.Богомолова (Богомолов В.М., 1975). При этом использовали радиоактивные препараты технеций-99 и иод-131 (99Те и 13и) в виде пертехнетата и иодистого натрия. Радиоизотопный препарат приготавливали смешиванием равных объёмов растворов, содержащих 99Те и 13и до конечного объёма 2,0 мл. Общая радиоактивность составляла 10 мкКи по иоду и 50 мкКи по технецию. Раствор вводили методом эндокулярного фоноэлекгрофореза в течение 10 минут. После окончания процедуры раствор тщательно собирали в специальные кюветы для дезактивации, затем всем больным было проведено скенирование на установке ОАМА 415 (Р(ккег, Австрия) с компьютерной приставкой РТР-1134 (ЭЕК, США) на протяжении 1 - 12 минут, а также через 1 час и 24 часа после фонофоретического введения радиоизотопов. По данным скенограмм на всех этапах эксперимента область максимальной радиоактивности локализовалась в параорбитальной зоне. Через 24 часа после введения радиоизотопов отмечалось также достоверное повышение общего фона радиоактивности тканей головы, что было обусловлено выходом изотопов за пределы тканевого депо и распространением их по сосудам черепа.

Депонирование фармакотерапевтического агента в параорбитальной области при локальном фармакофизическом воздействии создает предпосылки пролонгированного поступления последнего в сосудистый бассейн глаза. Работа была выполнена в Изотопной лаборатории кафедры хирургических болезней № 3 РМГУ

(заведующий - академик АМН профессор B.C.Савельев) при непосредственном участии старшего научного сотрудника кандидата медицинских наук А.В.Каралкина.

Одним из существенных показателей фармакокинетики лекарственных препаратов при локальном эндокулярном фармако-физическом воздействии является количественная характеристика накопления введённого агента в структурах глазного яблока.

С целью исследования названного показателя был проведен сравнительный количественный анализ при следующих комбинациях физико-химических факторов: зндокулярный электрофорез (1); зндокулярный фонофорез (2); зндокулярный фоноэлектрофорез ,{3); зндокулярный суперфоноэлектрофорез (4). Оговоримся сразу относительно термина "супер"- воздействие. По мнению целого ряда авторов использование 10 % диметилсульфоксида в качестве растворителя лекарственного препарата при фармакофизических воздействиях создает наиболее оптимальные условия для проникновения фармакологического агента через гисто тематические барьеры (Глущенко Л.Д., 1980, 1981; Платохин М.В. и соавт., 1981; Рамазашвили З.И., 1990; Улащик B.C., 1981 и др.). Термин "сулер"-воздействие подразумевает применение названного препарата в качестве растворителя фармакотерапевтического агента. Контрольные данные были получены при парабульбарном введении препарата (5).

В качестве тестового препарата мы использовали L-(2,3-3H2) изопейцин из стандартной фасовки общей радиоактивностью 2500 мкКи (лаборатория изотопного обмена Института молекулярной генетики АН СССР).

В эксперименте было использовано 42 кролика массой около 3,0 кг, которых разделили на 7 групп. Животным I группы (п=6) проводили зндокулярный электрофорез изотопа; животным II группы (п=6) - зндокулярный фонофорез; животным III группы (п=6) - один сеанс эндокулярного фоноэлектрофореза; животным IV группы (п=6) - три сеанса эндокулярного фоноэлектрофореза с интервалом 24 часа; животным V группы (п=6) - один сеанс эндокулярного суперфоноэлекгрофореза; животным VI группы (п=6) - три сеанса эндокулярного суперфоноэлектрофореза с интервалом 24 часа; животным VII группы (п=б) - ларабульбарное введение изотопа. Для исследования брали ткань центрального и периферического отделов роговицы, зрительного нерва, влагу передней камеры и стекловидное тело. После специальной подготовки с помощью сцинтилляционного счётчика SL-30 (Япония) оценивали количество импульсов конечного раствора а одну мунуту.

Нами был использован в работе 0,44 % раствор изолейцина при радиохимической чистоте последнего 95 %. Это существенно, поскольку Улащик B.C. и соавт., 1981 и А.В.Бойцов рекомендуют использовать для электрофореза аминокислоты с гидрофобной Р-группой в концентрации не превышающей 2 %. Лейцин относится именно к этой, категории аминокислот (Lehninger LA, 1976).

В результате проведенного исследования было получено следующее. В отношении всех исследованных структур глазного яблока эффективность фармакофизических воздействий по показателю депонирования вводимого агента может быть представлена в виде простого ряда по снижению концентрации вводимого изотопа в тканях.глаза: (1) эндокулярный суперфоноэлектрофорез, (2) эндокулярный фоноэлектрофорез, (3) эндокулярный фонофорез, (4) эндокулярный электрофорез, (5) парабульбарное введение. Однако следует детализировать полученные данные. Дело в том, что для каждой структуры глаза этот ряд выглядит ло-своему: для центрального отдела роговицы он представлен на рис. 11; для периферического отдела роговицы - на рис. 1.2.;для влаги передней камеры - на рис. 1.3.; для стекловидного тела - на рис. 1.4.; для зрительного нерва - на рис. 1.5.

Рис.1.1. Концентрация ЗН - лейцина в тканях центрального отдела роговицы в зависимости от вида воздействия.

Обозначения: 1 - парабупьбарная инъекция; 2 - эндокулярный электрофорез; 3 - эндокулярный фонофорез; 4 - эндокулярный фоноэлектрофорез {1 сеанс); 5 - эндокулярный фоноэлектрофорез (3 сеанса); 6 - эндокулярный суперфоноэлектрофорез (1 сеанс); 7 • эндокулярный суперфоноэлекфофорез (3 сеанса).

350 300 250 200 150 -100 50

И

радиоактивность ткани (импмин'15 мг)

ЩЯЕЯ

Ымш

ЧРз!

ДОН^.

1 2 3 4 5 5 7

Рис. 1.2. Концентрация ЗН - лейцина в тканях периферического отдела рога-вицы в зависимости от вида воздействия.

Обозначения: 1 - ларабульбарная инъекция; 2 - эндокулярный электрофорез; 3 - эндокулярный фонофорез; 4 - эндокулярный фоноэлектрофорез (1 сеанс); 5 - эндокулярный фоноэлектрофорез (3 сеанса); 6 - эндокулярный суперфоноэлектрофорез (1 сеанс); 7 - эндокулярный суперфоноэлектрофорез (3 сеанса).

500 радиоактивность жидкости (имп/мин'0,2 мл! 450

400 350 300 250 200 150 100 50

- и'::

кшйаавй

ММШКиР'

" йййЗ:.'!?.

эгашв

«пйЬМе

1 2 3 4 5 6 7

Рис.1.3. Концентрация ЗН - лейцина во влаге передней камеры в зависимости от вида воздействия.

Обозначения: 1 - ларабульбарная инъекция; 2 - эндокулярный электрофорез; 3 - эндокулярный фонофорез; 4 - эндокулярный фоноэлектрофорез (1 сеанс); 5 - эндокулярный фоноэлектрофорез (3 сеанса); б - эндокулярный суперфоноэлектрофорез (1 сеанс): 7 - эндокулярный суперфоноэлектрофорез (3 сеанса).

250 200 150 100 50 0

радиоактивность ткани (имп/мин/15 мг)

1

6

7

Рис.1.4. Концентрация ЗН - лейцина в стекловидном теле в зависимости от / вида воздействия.

Обозначения: 1 - парабульбарная инъекция; 2 - эндокулярный электрофорез; 3 - эндокулярный фонофореэ; 4 - эндокулярный фоноэлектрофорез (1 сеанс); 5 - эндокулярный фоноэлектрофорез (3 сеанса); 6 - эндокулярный суперфонозлектрофорез (1 сеанс); 7 - эндокулярный суперфонозлектрофорез (3 сеанса).

25 20 15 10 5 0

радиоактивность ткани (имп/мин/15 мг)

ИВЯВЙЙЯ

(Ш

Зш: дш Дй

ЬЙЧЙ-Ю 11 ййигияй!

{• НМ» В

№

«1Ч щ > и ш.

1

6

Рис.1.5. Концентрация ЗН - лейцина в зрительном нерве в зависимости от вида воздействия.

Обозначения: 1 - парабульбарная инъекция; 2 - эндокулярный электрофорез: 3 - эндокулярный фонофорез: 4 • эндокулярный фоноэлектрофорез (1 сеанс); 5 - эндокулярный фоноэлектрофорез (3 сеанса); 6 - эндокулярный суперфонозлектрофорез (1 сеанс); 7 - эндокулярный суперфонозлектрофорез (3 сеанса).

з

Сравнивая эти диаграммы, можно отметить закономерное падение накопления вводимого препарата по всех структурах после трех сеансов суперфоноэлектрофореза. В стекловидном теле и влаге передней камеры названная тенденция прослеживается даже после одного сеанса суперфоноэлектрофореза. Отмеченный феномен можно объяснить включением механизмов детоксикации в глазном яблоке (Саркисов Д.С., 1987), вследствие передозировки препарата. Причем, по-видимому, механизмы детоксикации наиболее мобильны и активны во влаге передней камеры и в стекловидном теле.

Таким образом, на основании полученных данных можно заключить, что наиболее оптимальным вариантом эндокулярного фарма'кофизического воздействия является суперфоноэлектрофо-рез. Однако, при использовании этого метода следует резко ограничить количество сеансов воздействия и увеличить интервал между ними.

Известно, что различные лекарственные препараты, обладая индивидуальностью химической структуры, имеют различную молекулярную массу, определённый коэффициент диффузии, молекула их может быть полярна или нейтральна.

В этой связи нами проведено экспериментальное исследование по определению диффузионной активности использованных в работе лекарственных препаратов при различных комбинациях физических факторов: электрофорез с анода (1), электрофорез с катода (2); фонофорез (3); фоноэлектрофорез с анода (4); фоноэлектрофорез с катода (5).

В качестве модели элементарного тканевого барьера мы использовали гемодиализную мембрану - гидрогель УБ-20 толщиной 17 мкм, используемую в нефрологии в аппаратах типа "искусственная почка".

Устройство для определения проницаемости мембраны УБ-20 для лекарственных препаратов представлено на рис. 1.6.

Показателем диффузионной активности лекарственных препаратов служила концентрация их в изотоническом растворе после физического воздействия. Содержание вещества, проникшего в изотонический раствор из тубуса через диализную мембрану, оценивалось по оптической плотности раствора. Оптическую плотность раствора определяли методом спектрофотометрии на спектрофотометре "Спекорд-М-40" (Венгрия), используя при этом кварцевые кюветы с толщиной стенки 1,0 мм. Структурную сохранность лекарственного препарата 8 результате ультразвукового воздействия оценивали по стабильности максимумов поглощения раствором препарата световой волны в ультрафиопето-

Рис. 1.6. Схема устройства для определения проницаемости мембраны УБ-20 для лекарственных препаратов при различных режимах физического воздействия. Обозначения: 1 ; 7 - изотонический раствор; 2 - активный электрод; 3 -мембрана УБ-20; 4 - стеклянный тубус; б - стеклянный стакан; 6 - ультразвуковой излучатель с напаянным кольцевидным пассивным электродом; 8 - раствор лекарственного препарата.

вом спектре до и после пяти-, десяти- и пятнадцатиминутного озвучивания. Названное исследование также проводилось на спектрофотометре "Спекорд-М-40*.

Для работы нами было отобрано 9 лекарственных препаратов: канамицин, гентамицин, линкомицин, стрептомицин, эмоксипин, полудан, милдронат, глутаминовая кислота, диоксидин.

Тестирование на структурную сохранность препаратов после ультразвукового воздействия показало, что для канамицина, гентамицина, стрептомицина, линкомицина и полудана характерна выраженная нестабильность максимумов поглощения световой волны в ультрафиолетовом спектре уже после пятиминутного воздействия. Всвязи с этим названные препараты, вполне удовлетво-

рявшие нас фармакотерапевтическими свойствами, оказались непригодными для эндокулярного фармякофизичевкого воздействия.

Для глутаминовой кислоты оптимальным вариантом введения следует считать фоноэлектрофорез (суперфоноэлектрофорез) с активным анодом в течение пяти минут.

При исследовании диффузионной активности 2,5 % раствора милдроната было получено, что оптимальным вариантом его введения является фоноэлектрофорез (суперфоноэлекторфорез) с актив ным анодом в течение десяти минут.

В результате определения диффузионной активности 0,5 % раствора эмоксипина оптимальным вариантом его введения следует считать фоноэлектрофорез (суперфоноэлектрофорез) с активным анодом в течение десяти минут.

Наконец, поскольку для купирования септического компонента воспаления нам был крайне необходим в работе антибактериальный препарат широкого спектра действия, мы использовали 1 % раствор диоксидина. Оптимальным режимом его введения является фоноэлектрофорез с активным анодом в течение пяти минут.

Необходимо дать краткую характеристику лекарственных препаратов, использованных в нашей работе, а также, оговориться относительно более, чем скромного арсенала фармакотерапев-тических средств, применённых нами Дело в том, что целью настоящего исследования не явилась апробация лекарственных препаратов в лечении воспалительной и дистрофической патологии роговицы, а разработка нового патогенетически обоснованного метода лечения.

Итак, мипдронат - представитель гидразиниевых бетаинов, который по данным рентгеноструктурного анализа минимально отличается от природного метаболита - бутиробетаина (промежуточный метаболит карнитина) - витамина роста в организме человека. Способствует утилизации недоокислённых продуктов жирных кислот.

Глутаминоаая кислота - незаменимый предшественник синтеза белка, участвует в углеводном обмене, стимулирует окислительные процессы, связывает и осуществляет детоксикацию аммиака, способствует синтезу ацетилхолина и АТФ.

Эмоксипин относится к классу оксипиридинов, фармакологическое действие основано на мембраномодуляции, стимулирует репаративные процессы, является ретинопротектором, уменьшает проницаемость капилляров.

Диоксидин. являясь производным хиноксалина, имеет широкий спектр антибактериального действия, распространяющегося даже на синегнойную палочку и многие штаммы антибиотикорезистентных бактерий.

ДиметипсульФоксид обладает выраженной способностью проникать через гистогематические барьеры; 10 % раствор диметил-сульфоксида повышает проницаемость гистогематических барьеров в 2 - 4 раза для лекарственных препаратов с макромолекулярной структурой.

Итогом проведенных экспериментальных исследований явилась конкретизация вариантов эндокулярных фармакофизических воздействий на глазное яблоко благодаря многоплановому исследованию фармакокинетики лекарственных препаратов при различных комбинациях физических факторов. Курс лечения больных с воспалительными и дистрофическими заболеваниями глаза^по нашему мнению, основанному на эксперименте, должен включать сеанс эндокулярного супервоздействия, затем - 48 часовой (двухдневный) интервал, а после того - 6 - 8 сеансов эндокулярного фоноэлектрофореза лекарственного препарата с интервалом 24 часа.

Методика проведения эндокулярного фармакосЬи-зичесного воздействия

Эндокулярное фармакофизическое воздействие проводили следующим образом. В положении больного лёжа на спине анестезировали роговицу и склеру одно- и двукратным (в зависимости от корнеального рефлекса) введением 1 - 2 капель 0,1 % раствора дикаина или 0,1 % раствора тримекаина с интервалом 2 - 3 минуты. После этого тонографическую пластиковую ванночку помещали под веки так, чтобы раструб малого диаметра приходился на роговицу. В раструб большого диаметра заливали 1,5 мл подогретого до' +37*С лекарственного раствора до полного заполнения ванночки. До соприкосновения с лекарственным раствором в широкий раструб ванночки погружали ультразвуковой излучатель с площадью рабочей поверхности 1,0 кв.см. На периферическом конце излучателя имелась специально напаянная кольцевидная тонкая пластинка (0,05 см) из серебра. Пластинка была отделена тонким слоем диэлектрика (фторопласт) от корпуса излучателя и служила пассивным электродом.

При помещении излучателя в тубус мы максимально пытались сопоставить продольную ось излучателя с оптической осью глаза. Излучатель удерживали в заданном положении с помощью специального гибкого штатива. Активный электрод ( сзинцозую пластину размером 6,0 х 8,0 см с прокладкой из марли, смоченной изотоническим раствором) помещали на затылке больного.

Параметры физического воздействия были следующие: ультразвук интенсивностью 0,2 Вт/кв.см частотой 880 кГц, в постоянном (или импульсном 10 имл/сек) режиме; постоянный электрический ток силой 0,1 мА. Мы использовали нефокусированную ультразвуковую волну от генератора ультразвуковых частот "УЗТ-101Ф" и электрический ток от гальванического генератора "Поток-2". Средняя выходная интенсивность излучателя ежемесячно контролировалась на ультразвуковых весах "'ИМУ-3\ Использованные нами параметры ультразвука соответствовали характеристикам, применяемым в общей санатерапии (Журавлёв А.И. и соавт., 1980; Улащик B.C., Дамусевич И.К., 1975; Улащик B.C., Чиркин A.A., 1983; Knoch А., Knautfc К., 1977).

При использовании ультразвука названных параметров мощность акустического излучения (N), рассчитанная по формуле 2.1-1, составила 0,2 Вт:

N = I х S (2.1-1)

где: I - интенсивность ультразвука (Вт/кв.см);

S - площадь рабочей поверхности излучателя (кв.см).

Физическая доза ультразвука (поглощенная в единице объёма энергия) обычно рассчитываемая по формуле 2.1-2:

D= ixtxS (2.1-2)

V

где: I - интенсивность ультразвука, падающего на озвучиваемую поверхность (Вт/кв.см);

t - время озвучивания (мин);

S - площадь озвучиваемой поверхности (кв.см);

V - объём подвергнутых воздействию тканей (куб.см), была заменена формулой 2.1-3 в связи с методическими трудностями определения объёма тканей, подвергнутых ультразвуковому воздействию (т.е. составляющей V):

D = i х t (2.1-3)

По этой формуле доза ультразвука составила 0,2 Вт/мин/ кв. см, что соответствует диапазону средних терапевтических доз ультразвука (Callies R., 1978). ■

При описанном только что воздействии плотность электрического тока составила 0,02 мА/кв.см, что определялось площадью активного электрода.

Итак, все использованные параметры мы вводили первоначально методом эндокулярного суперфоноэлектрофореза, используя в качестве растворителя препарат 10 % диметилсульфоксид. Затем имел место 48-часовой интервал. После этого проводили 6 - 8 сеансов эндокулярного фоноэлектрофореза с интервалом 24 часа. Методом фоноэлектрофореза (суперфоноэлектрофореза) с активным анодом вводили 2,5 % раствор милдроната и 0,5 % раствор эмоксипина в течение 10 мин, а также 2,5 % раствор глутаминовой кислоты и 0,1 % раствор диоксидина в течение 5 мин.

Относительно невысокая концентрация препаратов обусловлена тем, что по мнению Комарова А.А., 1986, Улащика B.C., Бойцова Л.И., 1977, повышение концентрации лекарственного раствора более 5 % при фонофорезе приводит к снижению количества вводимого медикамента за счет большей степени разрушения и образования молекулярных ассоциаций. В этой связи нами использованы лекарственные растворы низкой концентрации (не более 5 %).

Материал, методы и результаты клинического исследования

Клинические исследования были предприняты нами с целью изучения терапевтического действия эндокулярного фоноэлектро-фореза при патологии переднего сегмента глаза, а именно при бактериальном и герпетическом кератите и зндотелиально-эпители-альной дистрофии роговицы. Исследование выполнено в глазных отделениях клинической больницы № 15 г. Москвы.

Клиническую группу составили 117 больных с названными заболеваниями роговицы. Распределение больных по полу, возрасту и длительности заболевания представлено в таблице 3.1.

Таблица 3.1

Распределение больных по полу, возрасту и длительности заболевания (п=117)

Нозологическая форма

Пол

муж

жен

Возраст (лат)

3039

4049

5059

60-

Длительность заболевания

сутки

7-

недели

месяцы

6-

Бактериальный кератит (п=41; т=32; п«ч=9)

24

Вирусный ке ратит (п=58;

пг=47;пкг=11)

Вторичная зндотелиаль но-эпителиа-льная дистрофия роговицы (П=18)

- 37

21

11

19

14

33

11

11

12

21

18

1Е

1

2

3

6

1

2

3

4

5

6

7

1

3

3

7

б

2

2

1

7

9

3

5

2

4

3

6

7

5

4

3

1

1

2

Группу больных бактериальным кератитом (1-я клиническая группа) можно охарактеризовать следующим образом. Эта группа (41 пациент) была подразделена на две подгруппы: основную клиническую (32 пациента) и контрольную (9 пациентов). Во всех случаях был высеян возбудитель заболевания: в 29-,3 % (12 человек)

- монокультура St. aureus; в 22 % (9 человек) - Е. coli; в 9,8 % (4 человека) - Ps, aeruginosa; в 48,9 % (16 человек) - микробные ассоциации.

Причиной развития микробных кератитов в 28 случаях явилась эрозия роговицы. Причем, в 3-х случаях эрозия роговицы возникла вследствие длительного ношения контактных линз. В 11 случаях кератит возник вследствие упорного конъюнктивита и блефарита, в 2-х случаях - вследствие непроходимости слезопроводящих путей. Бактериальный кератит у 31 больного (76 %) был поверхностным, а у 10 (24 %) глубоким. Причем, размер инфильтрата составлял до 0,1 см у 15 больных (37 %), до 0,5 см - у 21 больного (51 %) и более 0,5 см - у 5 пациентов (12 %).

учитывая безуспешность проводимого ранее в амбулаторных ■условиях местного и общего антибактериального лечения, все больные, составившие основную клиническую группу (ni = 32) с бактериальным кератитом, получили лечение методом локального эндоку-лярного фармакофизического воздействия по разработанной и описанной нами методике. Учитывая бактериальную природу заболевания в лечении этой группы больных использовался 1 % раствор диоксидина.

После первого сеанса эндокулярного суперфоноэлекгрофореза с 0,1 % раствором диоксидина у всех больных отмечено значительное купирование болевого синдрома, исчезновение субъективных ощущений в виде чувства инородного тела. Объективное улучшение состояния роговицы отмечено после второго сеанса воздействия (т.е. сеанса фоноэлектрофореза, проведённого через 48 часов после супервоздействия). Это выражалось в уменьшении размеров гнойного инфильтрата, прекращении слизисто-гнойных выделений из конъюнкгивальной полости, при наличии язвы - в очищений дна. Начало эпителизации роговицы отмечено после третьего сеанса (3,4 + 0,3) и составило в среднем 7,2 + 0,2 суток. Средний срок рассасывания инфильтрата роговой оболочки был равен 4,7 + 0,3 суток. Рассасывание гипопиона начиналось на 2,5 + 0,4 суток и составило 3,7 + 0,2 суток, т.е. длилось примерно 6,2 дня. Стерилизация конъюнкгивальной полости имела место на 9,0 * 0,8 дня. Таким образом, длительность курса антибактериального эндокулярного фармакофизического воздействия (1 сеанс супервоздействия, 48-часовой интервал, 8 сеансов фонофоретического воздействия, т.е. 10 суток лечения) при бактериальном кератите получила клиническое обоснование.

Пациенты контрольной, подгруппы лиц с бактериальным кератитом (пм=9) получали лечение по обычной схеме, принятой в клинической практике: частое закапывание сульфаниламидных лре-

паратоэ и антибиотиков, введение антибиотиков широкого спектра действия под конъюнктиву и внутримышечно.

Сравнительная характеристика динамических показателей реконвапесценции при бактериальном кератите представлена в таблицах 3.2 и 3.3.

Таблица 3.2

Эффективность лечения бактериального кератита по срокам основных процессов реконвалесценции в основной клиниче ской (п, =32) и контрольной (11^=9) подгруппах

Количество Стерилиза- Рассасыва- Эпителиза- Рассасыва-

Вид лечения пациентов ция конъюн ние инфи- ция рого- ние гипопи-

ктивзпьнои льтрата вицы онэ

полости

По тривиальной 32 11,010,9 7,2*0,3 12.010,8 3,910,3

схеме

Эндокуляоный 9 9,0 + 0,3 4,7 + 0,3 7,210,2 3,7 + 0,2

фарызкофизи-

ческмй метод

р 0,05 р 0,01 р 0,01 р 0,05

Таблица 3.3

Динамика остроты зрения при бактериальных кератитах в результате лечения основной клинической подгруппы (П1=32)

Количество глаз Острота зрения

0,020,05 0,060,1 0,120,2 0,250,4 0,50,6 0,70,8

До печения 32 4 12 14 2 „

(12 %) (38 %> (44 %) (6%)

При выписке 32 2 5 18 3 б

(6%) (16%) (50 (9%) (19 %)

Таким образом, при лечении бактериального кератита методом эндокулярного фармакофизического воздействия острота зрения выше 0,4 при выписке имела место в 78 % случаев, в контрольной подгруппе - в 55 % случаев.

Отдалённый период наблюдения больных I группы составил 3 месяца. Причём, в контрольной подгруппе отмечены рецидивы в 22 % (2 человека) случаев. В основной клинической подгруппе рецидивов не отмечалось.

II клиническую группу составили 58 больных вирусным керати-. том. 47 человек из 58 составили основную клиническую подгруппу и 11 человек - контрольную подгруппу. Все больные имели одностороннее поражение. Из перенесённых заболеваний в анамнезе у пациентов этой группы чаще всего встречались грипп и острые респираторные вирусные инфекции. У 17 больных отмечалось рецидивирующее течение герпетического кератита (от 1 до 3 рецидивов). Промежуток между рецидивами составлял от 3 месяцев до 2 лет. Большинство больных поступило в стационар через 2 недели с момента начала заболевания. Лишь у 9 из 58 пациентов мы наблюдали относительно лёгкое течение кератита, у остальных же 49 имелась тяжёлая клиника поражения роговицы. Вид поражения роговицы при герпетическом кератите представлен в таблице 3.4.

Таблица ЪА

Виды герпетического кератита у больных с вирусной инфек цией роговицы-в корреляции с длительностью заболевания

(п»58)

Длительность заболевания Количество больных Вид кератита

Древовидный Картообраз-ный Мета герпетический

2 недели 21 14 5 2

3 недели 18 1 9 8

1 месяц 19 7 6 б

У 43 пациентов (74 %) кератит был поверхностным, а у 15 (26 %) - глубоким. При метагерпетических кератитах отмечены явления увеита. У 11 пациентов имелись старые помутнения роговицы. Все больные до поступления в стационар получали амбулаторное

печение, включающее частые инстилляции интерферона, керецида, полудана, альбуцида, сернокислого цинка, дексаметазона, закладывание за нижнее веко оксолиновой мази.

Больным вирусным (герпетическим) кератитом, составившим основную клиническую подгруппу (пг=47) проведено лечение с аппликационным использованием (закапывание) полудзна, иртерфе-рона через 30 мин после проведения эндокулярного фармакофи-зического воздействия с использованием 1 % диоксидина. Больные контрольной подгруппы (пю=11) получали иммуномодупяторы и им-муноактиваторы (интерферон, полудан, пирогенап) в виде глазных капель, а также введением под конъюнктиву.

Динамические изменения клинических проявлений вирусного кератита представлены в таблице 3.5.

Таблица 3.5

Эффективность лечения вирусного (герпетического) кератита по срокам основных процессов реконвалесценции в основной клинической (п2 =47) и контрольной (11^=11) подгруппах

Количество Окончание Рассасыва- Купирова- Копирова-

Вид лечения пациентов зпителюа- ние инфи- ние явле- ние воспа-

цнн льтрата нии ирита лительных

явлений

По тривиальной 11 1811 2013 1511 2213

схеие

Эндокулярный 47 1212 14*0,9 12,712,0 1312,7

фармакофюи-

ческхй метод

р 0.002 р 0,001 р 0,001 р 0,001

Через 2 недели после окончания курса лечения больным основной клинической подгруппы непременно проводился курс эндокулярного фармакофизического воздействия с использованием 2,5 % милдроната с целью профилактики возможных резидуальных (субклинических) проявлений альтерации роговицы.

Динамика остроты зрения в результате лечения пациентов с герпетическим кератитом представлена в таблице 3.6.

Таблица 3.6

Динамика остроты зрения у больных герпетическим керати том основной клинической подгруппы (п2*47)

Количество глаз Острота зрения

0.030.05 0.060.09 0,10,2 0,30-4 0,50.6 0,70,8 0,91.0

До лечения После лечения 47 47 3 12 6 4 21 9 6 22 10 3

Исход герпетического кератита представлен в таблице 3.7.

Таблица 3.7

Исходы герпетических кератитов (п=58)

Подгруппы больных Количество глаз Восстановление прозрачности роговицы ' Виц помутнения роговицы

"облачко" "пятнышко" бельмо васхуля-рнзиро-ванное бельмо

Основная кпи ническая (п 2 *47) 47 19 8 11 - -

Контрольная <п |,2=11) 11 - 3 6 1 1

Отдалённый период наблюдения составил 3 года. Рецидивов среди основной клинической подгруппы не отмечалось. У пациентов контрольной подгруппы в 27 % (3 больных) отмечено 2 и более рецидивов.

II! клиническую группу составили 13 пациентов с вторичной эндотелиально-эпителиальной дистрофией, у 3 из них имелась двусторонняя патология.

Всем больным проведено эндокулярное фармакофизическе воздействие по следующей схеме: 3 сеанса с использованием 0,5 % эмоксипина, последующие 5 сеансов с использованием 2,5 % милдррната или 2,5 % глутаминовой кислоты. На фоне проведения ■данного лечения сразу после первого сеанса значительно уменьшился отёк эпителия, складчатость десцеметовой оболочки, её вакуолизация. Отёк эпителия значительно уменьшился после второго сеанса. К четвёртому сеансу отсутствовала складчатость десцеметовой оболочки. К восьмому сеансу повысилась острота зрения и начала восстанавливаться чувствительность роговицы. Динамика остроты зрения представлена в таблице 3.8.

Таблица 3.8

Динамика остроты зрения у больных с вторичной зндотели ально-зпителиальной дистрофией в результате лечения

(п=18)

Количество глаз Острота зрения

0,020,05 0,060,1 0,120,2 0,250,4 0,50,6 0,70,8

До лечения 18 7 5 в _ .

После лечения 13 - - 3 7 6 2

Отдалённый период наблюдения составил 3 года. Причём, в это время 7 больным проведено 4 повторных курса лечения, 5 больным -3 курса, 4 больным - 2 курса и 2 больным - всего 1 повторный курс. Совершенно отчётливо прослеживается корреляция длительности ремиссии с возрастом больных. 2 пациента, получившие 1 повторный курс лечения за 3 года, относились к возрастной группе 40 - 49 лет.

ВЫВОДЫ:

1. Разработанный метод эндокулярного фоноэлектрофореза и сулерфоноэлектрофореза оказывает терапевтический эффект в группе больных (117 человек) с воспалительными и дистрофическими заболеваниями роговой оболочки глаза. Определены параметры фармакофизического воздействия: нефокусированный ультразвук в постоянном режиме интенсивностью 0,2 Вт/см2; постоянный электрический ток силой 0,1 мА; экспозиция воздействия 5-10 мин; количество процедур - до 8; использование 10% диметилсульфоксида в качестве растворителя лекарственного препарата при супервоздействии.

2. Выявлены механизмы эндокулярного фармакофизического воздействия, включающие: (1) повышение проницаемости биологических барьеров переднего сегмента глаза; (2) благодаря этому создание достаточных терапевтических концентраций лекарственных препаратов в тканях переднего сегмента глаза (а также в стекловидном теле, сетчатке и зрительном нерве); (3) создание депо лекарственных препаратов в парабульбарном пространстве, обеспечивающее пролонгированное действие препаратов на патологический очаг.

3. Создана экспериментальная система для выбора оптимального варианта фармакофизического воздействия, основанная на определении проницаемости аналога биологической мембраны для конкретного лекарственного препарата при различных комбинациях физических факторов.

4. Лечение пациентов, имеющих вирусные кератиты (32 человека), разработанным методом привело к сокращению сроков эпителизации роговицы на 4,8 дня по сравнению с контрольной группой (9 человек).

5. Лечение пациентов, имеющих вирусные кератиты (47 человек), разработанным методом приводит к сокращению сроков купирования воспаления роговицы в среднем на 7 дней по сравнению с контролем. При этом имеет место более значительное восстановление остроты зрения и снижение количества рецидивов (27% в контрольной группе).

6. Лечение пациентов с вторичной эндотелиально-эпителиальной дистрофией роговицы (18 человек) приводит к выраженной положительной динамике остроты зрения (от 0,1 до 0,5 в среднем) и более продолжительному периоду ремиссии.

Практические рекомендации

1. Больные с воспалительными (бактериальные и вирусными кератиты) и дистрофическими (вторичная эндотелиально-эпители-альная дистрофия) заболеваниями роговицы подлежат лечению разработанным методом эндокулярного фоноэлектрофореза и суперфоноэлекгрофореза. В последнем случае в качестве растворителя лекарственного препарата используется 10 % диметилсуль-фоксид.

2. Давность заболевания и возраст больных не должны являться противопоказанием к проведению печения.

3. Противопоказаниями к проведению лечения методом эндокулярного фармакофизического воздействия являются общие противопоказания для проведения сонотерапии и электрофореза.

4. Метод эндокулярного фармакофизического воздействия основан на сочетанном использовании несфокусированного ультразвука в постоянном (или импульсном: 10 имп/сек) режиме частотой 880 кГц, интенсивностью 0,2 Вт/кв.см и электрического тока силой 0,1 мА. При этом активный электрод (свинцовая пластина размерами 6 х 8 см, снабжённая марлевой прокладкой, смоченной изотоническим раствором) располагается на затылке больного. Активный кольцевидный электрод из серебра помещается на периферическом конце излучателя, отделяясь от него тонким слоем диэлектрика из фторопласта. В положении больного лёжа на спине анестезируют роговицу и склеру одно- или двукратным (в зависимости от выраженности корнеального рефлекса) закапыванием 0,1 % раствора дикаина или тримекаина с интервалом 2 - 3 минуты. После этого тонографическую пластиковую ванночку помещают под веки так, чтобы раструб малого диаметра приходился на роговицу. В раструб большого диаметра следует залить 1,5 мл подогретого до 37*С лекарственного раствора до полного заполнения тубуса. Затем до соприкосновения с раствором в раструб большего диаметра следует погрузить ультразвуковой излучатель, совмещённый с пассивным электродом из серебра.

5. Курс лечения методом эндокулярного фармакофизического воздействия состоит из 1 сеанса суперфоноэлекгрофореза, затем имеет место 48 часовой интервал; после этого проводят 6-8 сеансов фоноэлектрофореза с интервалом 24 часа.

6. При лечении больных с бактериальным кератитом используют 0,1 % раствор диоксидина (9 сеансов - полный курс). Затем,

спустя 2 недели проводят курс (6 сеансов) с использованием 0,5 % эмоксипина.

7. При лечении вирусного (герпетического) кератита также используют 0,1 % раствор диоксидина. Через 30 минут после процедуры закалывают полудан. Курс лечения состоит из 9 сеансов. Через 2 недели проводили 7 сеансов с использованием 2,5 % милдраната.

8. При лечении Эндотелиально-эпителиальной дистрофии 3 первых сеанса воздействия проводились с использованием 0,5 % эмоксипина, последующие 5 сеансов - с использованием 2,5 % мил-дроната или 2,5 % глутаминовой кислоты.

9. Оптимальным режимом введения 0,5 % раствора эмоксипина и 2,5^0 раствора милдроната является фоноэлектрофорез (суперфо-ноэлекгрофорез) с активным анодом в течение 10 минут; для 2,5 % раствора глутаминовой кислоты и 0,1 % раствора диоксидина - тот же режим, но продолжительностью 5 минут.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Егоров Е.А., Крюкова М.Б. Применение вариантов фарма-кофизического воздействия в офтальмологии (обзор литературы). "Вестник офтальмологии", 1992, том 108, № 2, с. 52 - 53.

2. Егоров Е.А., Крюкова М.5., Крюков А.И. Экспериментальное обоснование целесообразности применения эндокулярного фо-ноэлектрофореза при заболеваниях глаза. "Вестник офтальмологии", 1994, том 110, №1, с. 20-23.

3. Егоров Е.А., Крюкова М.Б., Хабуш Т., Крюков А.И. Результаты применения эндокулярных фармакофизических воздействий при воспалительных заболеваниях роговицы. "Вестник офтальмологии0, 1995, том 111, № 1, с. 31 -34.