Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Локальная декомпрессия в комплексной терапии больных доброкачественными эпителиальными опухолями яичников

ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ

На правах рукопису

АРТЬОМЕНКО ВОЛОДИМИР ВІКТОРОВИЧ

ЛОКАЛЬНА ДЕКОМПРЕСІЯ В КОМПЛЕКСНІЙ ТЕРАПІЇ ХВОРИХ НА ДОБРОЯКІСНІ ЕПІТЕЛІАЛЬНІ ПУХЛИНИ ЯЄЧНИКІВ

14.01.01 - акушерство і гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ -1997

Роботу виконано в Одеському державному медичному університеті

Науковий керівник: - доктор медичних наук, професор Нагорна Вікторія Федорівна

Офіційні опоненти: - член-кореспондент АМН України, професор, доктор медичних наук,

Степанківська Галина Костянтинівна

доктор біологічних наук, професор Травянко Тетяна Давидівна

Провідна установа: Київська державна медична академія післядипломної освіти

Захист дисертації відбудеться " Ь " 1997 року о ______

годині на засіданні спеціалізованої Вченої Ради Д.50.14.01 по захисту дисертацій на здобуття науковог о ступеня доктора наук за спеціальностями « Педіатрія», «Акушсрсіво і ішехологія» при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України ( Адреса: Київ, вул. Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України ( Адреса: Київ, вул. Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий &_________ 1997 року.

Вчений секретар Спеціалізованої вченої Ради,

кандидат медичних наук КВАШНІНА Л. В.

Актуальність проблеми. В структурі гінекологічних захворювань значне місце займають пухлини яєчника, які складають 15% усіх новоутворень жіночих статевих органів (Селезнева Н.Д., Железное Б.И., 1982). За матеріалами різних авторів, 66,8-90,3 % усіх новоутворень яєчників є доброякісними і до 73% випадків уражують жінок фертильного віку від 20 до 35 років (Селезнева Н.Д., Железнов Б.И., 1982; Макаров О.В. с соавт., 1987). У гінекологічних стаціонарах 10,9 % лапаро-томій виконується з приводу доброякісних пухлин яєчників та їх ускладнень (Паллади Г.А. с соавт., 1983). Між доброякісних пухлин яєчників найбільш численною є група епітеліальних. Наявність у жінки доброякісної епітеліальної пухлини яєчника (ДЕПЯ) погрожує такими серйозними ускладненнями як малігнізація, розрив капсули пухлини, перекрут ніжки пухлини з розвитком перітоніту, що потребує, навіть у фертильному віці, радикального хірургічного лікування (Алиханова

З.М., 1990). Основним методом лікування ДЕПЯ сьогодні є оперативний. Однак, операція, не є патогенетичним методом лікування, вона оздоровлює орган, а не хвору (Нагорная В.Ф., 1989). У багатьох хворих після операції не відбувається нормалізації' функцій основних регуляторних систем організму (гормональної, ензимної, имунної), зміни якіх відіграють роль у патогенезі захворювання (Нагорная В.Ф., 1989; За-порожан В.Н. с соавт., 1990). Крім того, за даними багатьох авторів, у хворих на ДЕПЯ після операції часто спостерігаються рецидиви доброякісних новоутворень на боці збереженого і (або) на раніш інтактному (візуально незміненому) іншому яєчникові, а також з’являються доброякісні пухлини в інших органах репродуктивної системи - матці та молочних залозах (Митрохина Н.В., 1981; Летучих А.А. и соавт., 1983; Мордухович А.С. и соавт., 1983; Нагорная В.Ф., 1989).

У зв’язку з цим надзвичайно актуальним є розробка нових методів

комплексної терапії хворих на ДЕПЯ, спрямованих не тільки на вогнище ураження, але й на весь організм, для корекції порушених функцій основних регуляторних систем організму, де операція буде лише першим етапом лікування. Цілий ряд авторів вважають необхідним пошук ефективних методів відновного лікування хворих на ДЕПЯ, нормалізуючих функціональний стан ясчників, систему протеази-інгібітори протеаз, гемодинаміку оперованих яєчників та імунний статут хворих (Капелюшник Н.Л. с соавт., 1984; Адамян Л.В., 1985; Нагорная В.Ф., 1991, 1995). Виходячи з високої алергізації населення, можливістю побічної дії використовуваних медикаментозних засобів, увагу' вчених та практиків у останні роки приваблюють нвмедикаментозні методи лікування, у тому числі й фізіотерапевтичні.

Мета роботи. Підвищення ефективності лікування хворих фертильного віку з ДЕПЯ шляхом застосування комплексної патогенетичної терапії, розробленої на основі вивчення функцій гормональної, ензимної і судинної систем організму до операції та на етапах комплексного лікування після операції.

Основні завдання дослідження :

1. Вивчити особливості клінічної картини ДЕПЯ і особливості катамнезу оперованих хворих.

2. Вивчити основні показники гормонопродуцюючої функції яєчників, системи протеази-інгібітори протеаз і судинної системи яєчників у хворих на ДЕПЯ до операції та на етапах комплексного лікування після операції.

3. Розробити метод комплексної із застосуванням локальної декомпресії патогенетичної терапії хворих на ДЕПЯ.

4. Вивчити вплив комплексної терапії із застосуванням локальної декомпресії на деякі показники гормонопродуцюючої функції яєчників, системи протеази-інгібітори протеаз, судинної системи яєчників у хворих на ДЕПЯ після оперативного лікування.

з

5. Оцінити ефективність розробленого методу лікування хворих на ДЕПЯ.

Наукова новизна роботи.

1. Вперше виявлені нові особливості гормонопродуцюючої функції яєчників у хворих на ДЕПЯ :

- доведено роль порушень співвідношень окремих статевігх гормонів у патогенезі ДЕПЯ;

- доведено переважання активних фракцій естрогенів у гормональної функції хворих на ДЕПЯ

2. Вперше доведено роль судинного компоненту у патогенезі ДЕПЯ:

- ішемія яєчника, ураженого пухлиною;

- зменшення кровонаповнення судин інтактного яєчника;

- порушення кровообігу мають локальний, а не системний характер;

- паралельні ензимологічні дослідження еластази, визначаючої стан судинної стінки, підтверджують роль судинного компоненту' у патогенезі ДЕПЯ.

3. Запропонован новий патогенетично обгрунтований спосіб етапного лікування хворих на ДЕПЯ із використанням методів локальної декомпресії та поєднано локальної декомпресії і гормонотерапії:

- розроблено показання для кожного з методів;

- доведено їх ефективність у найближчому та й віддаленому після операції періоді;

- доведено коригуючий вплив запропонованих методів на стан кровопостачання оперованого і інтактного яєчників;

- встановлено нормалізуючім ефект запропонованих методів на гормонопродуцюючу функцію яєчників;

- показано нормалізуючу дію застосованої терапії на стан системи протеази-інгібітори протеаз.

4. Вперше застосовано поєднання двох незалежних алгоритмів бага-томірної статистичної класифікації (дискримінантного і компонентно-

го аналізу) у комплексній оцінці ролі вивчених факторів у патогенезі ДЕПЯ і оцінці ефективності запропонованих методів лікування.

Практичне значення роботи.

1. Доведено необхідність вивчення гормонопродуцюючої функції яєчників у хворих на ДЕПЯ на доопераційному етапі.

2. Доведено необхідність поетапної терапії хворих, страждаючих ДЕПЯ, де операція є першим етапом лікування.

3. Доведено необхідність застосування після операції методів лікування, спрямованих на нормалізацію гормонопродуцюючої функції яєчників і кровообігу у системі малого тазу.

4. Розроблено спосіб комплексного лікування хворих, прооперованих з приводу ДЕПЯ, із включенням методу локальної декомпресії.

5. Розроблено спосіб комплексного лікування хворих, прооперованих з приводу ДЕПЯ, із включенням поєднаного вживання методу локальної декомпресії та гормонотерапії.

6. Розроблено показання для кожного з запропонованих методів.

Основні положення, що виносяться на захист.

1. Розвиток пухлини яєчників супроводжується виникненням ішемії у системі кровопостачання яєчників.

2. У багатьох хворих після операції залишаються порушення гормонопродуцюючої функції та кровопостачання яєчників, шо потребує додаткової корекції.

3. Комплексна терапія хворих на ДЕПЯ із диференційованим вживанням локальної декомпресії та гормонотерапії призводить до відновлення спеціфічних функцій репродуктивної системи жінки.

Впровадження наукових розробок. Впровадження результатів дослідження проведено у практику гінекологічних відділеннь МКЛ N

2, пологових будинків N 7 і N 2 м.Одеси, МКЛ N 6 та N 24 м. Донецька, в учбовий процес на кафедрі акушерства і гінекології N 1 Одеського державного медичного університету, на кафедрі акушерства і гінеколо-

гії N 2 Донецького медичного університету, кафедрі акушерства і гінекології N 1 Дніпропетровської медичної академії в курсі викладання гінекології (IX і X семестри). Видано інформаційний лист «Комплексна терапія хворих на доброякісні епітеліальні пухлини яєчників» (1994). Апробація роботи та публікація результатів наукових досліджень. Положення роботи доповідались на двох засіданнях обласного (Одеса 1994, 1995) наукового товариства акушерів-гінекологів, на конференції молодих вчених "Актуальні питання акушерства та гінекологи" (Вінниця, 1995), на IX міжнародному студентському конгресі медичних наук (Турція, 1993), на IV міжнародному студентському медичному конгресі (Єгіпет, 1994), на VI Конгресі Світової Федерації українських лікарських товариств (Одеса, 1996). За матеріалами роботи опубліковано 15 наукових праць (3 статті у центральних журналах), отримано держресстраішо В 4300719 від 2.03.94) та позитивне рішення (14.03.97) щодо заявки на винахід “Спосіб реабілітації жінок, яких було прооперовано з приводу доброякісних епітеліальних пухлин яєчників”.

Структура та обсяг дисертаційної роботи. Дисертація складається з введення, огляду літератури, матеріалів та методів досліджень та лікування , двох глав результатів власних досліджень, обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списка літератури. Робота викладена на 176 сторінках машинопису, містить 7 малюнків і 39 таблиць. Список літератури складається з 111 украінських та російських джерел літератури і 53 джерел літератури іншомовішх авторів.

Декларація конкретного особистого внеску дисептаита у розробку наукових результатів. Особистий внесок автора полягає у виконанні інформаційного пошуку та аналізу наукової літератури з проблеми, самостійно проведеному комплексі досліджень щодо обгрунтування методики локальної абдомінально-вагінальної декомпресії та її сумісного застосування з гормонотерапією. Втілені і проводились особисто лікувальні заходи у жінок, які досліджувались.

Автор особисто виконав статистичну обробку отриманих даних, аналіз та узагальнення результатів досліджень. Положення, які виносяться на захист, висновки та практичні рекомендації дисертаційної роботи отримані автором особисто. Самостійно проводив оформлення роботи.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ

Обстежено 115 жінок, страждаючих на доброякісні епітеліальні пухлини яєчників (ДЕПЯ) у віці від 20 до 40 років (середній вік 28,23 ±0,79), 90 з них спостерігались після проведення оперативного лікування, а також після проведення другого етапу комплексного лікування з диференційованим вживанням локальної абдомінально-вагінальної декомпресії та гормонотерапії. Контрольну групу склали 16 практично здорових жінок у віці від lo до 2й років (середній вік

Всі жінки були обстежені загальноклінічними методами (анамнез життя, основного захворювання, катамнез оперованих хворих, спеціальний гінекологічний анамнез, детальний опит за системами органів, огляд). В усіх хворих визначали функціональну активність яєчників, застосовані рентгенологічні (метросальпінгографія, рентгенографія черепу) методи, методи ультразвукового та морфологічного дослідження.

В усіх жінок вивчали стан гормонопродуцюючої функції яєчників, системи протеази-інгібітори протеаз, гемодінаміки яєчників та головного мозку.

За допомогою радіоімунологічного методу в сироватці крові визначали рівні естрадіолу (Е2), естріолу (Ез) та прогестерону (ПРГ) на 7-9, 13-15 та 21-23 дні менструального циклу з використанням стандартних наборів RIA-КІТ виробництва інститута біоорганічної хімії АН Беларусі (м.Мінськ). Розраховували два співвідношення - естрадіол/прогестерон та естріол/ прогестерон.

Для характеристики стану системи протеази-інгібітори протеаз в сироватці крові визначали активність еластази (Visser L., Blaut E., 1972

в модифікації Оглобіної О.Г., Платонової JÏ. В., Пасхіної Т.С., 1984), загальну протеолітичну активність по гідролізу казеіну (методика Kunitz в модифікації С.В.Вовчука, 1979), протеолітичну активність по розщепленню гемоглобіну (метод Anson у модифікації С.В. Вовчука, 1979), рівні інгібіторів протеаз - осі-інгібітора протеаз ( ссі-Шр), аг-мак-роглобуліну (аг-МГ), інгібітору трипсину (IT) (методики Веремєєнко К.Н. із співавт., 1988).

Функціональний стан судин яєчників оцінювали у 75 жінок за допомогою диференційованої реографії органів малого тазу, накладуючи мідні електроди розмірами б х 2,5 см на верхній край сімфізу и задню поверхню крижів за допомогою реографу РГ 4-02.

Для вирішення питання про локальність або системність ураження судинної системи у хворих на ДЕПЯ додатково проводилося дослідження функціонального стану судин мозку, яке оцінювалося у 23 жінок з ДЕПЯ і 16 жінок контрольної групи методом рєоенцефалографії із використанням восьмиканальної реографічної приставки 4-РГ-1А.

Реовазографічні дослідження яєчників ураженої і інтакіної сторон, а також головного мозку (басейну внутрішньої сонної артерії і вертебро-базилярного басейну) дозволили розрахувати три основні параметри - S, а , І, характеризуючих відповідно еластичність, тонус і рівень пульсового кровоналовнення судин яєчників і головного мозку.

Результати всіх клінічних, функціональних і лабораторних досліджень було оброблено методами варіаційної статистики, розраховано середні величніш, їхні помилки, критерій достовірності різніщі, який визначали за допомогою пакета прикладних програм на персональному комп'ютері IBM PC. Зміни вважали достовірними при Р < 0,05.

Оцінку ефективності комплексного лікування хворих, після операції з приводу ДЕПЯ, з диференційованим використанням локальної абдо-мінально-вагінальної декомпресії та гормонотерапії було проведено за

допомогою двох незалежних підходів математичного аналізу -дискримінантного і компонентного методів аналізу.

Всім 90 жінкам після операції з приводу ДЕПЯ призначали адаптогени (настойки елеутерокока, заманіхи) та місцево - санацію пихви антисептичними фітозборами (ромашка, чистотіл, пелюстки роз).

Метод локальної абдомінально-вагінальної декомпресії застосовувані у 54 жінок, починаючи з 4 менструального циклу після операції з приводу ДЕПЯ, за допомогою багатофункціонального медицинського декомпресору "Locad - 02". Показанням для призначення даного методу була наявність порушень гемодінаміки оперованих яєчників, співвідношень протеаз та їх інгібіторів у жінок з нормо- і гіпоестрогеним овуляторішм менструальним циклом.

Перший (абдоминальну) та другий (вагінальну) сеанси декомпресії проводили для адаптації пацієнтки, створюючи в зоні прикладення камери (живіт або шийка матки) (вакуум 5 кПа з повільним зростанням та поверненням до норми (10 сек), паузою 5 сек. Тривалість процедури 7 хвилин.

У подальшому, абдомінальну та вагінальну декомпресію проводили по черзі через день із зростанням вакууму від 10 кПа(3-4 процедури) до 15 кПа (5-10 процедури) і тривалістю сеансу від 10 (3-4) до 15 (5-8) и 20 (9-10 сеанси) хвиліш, всього 10 процедур. З 1 по 6 процедури тривалість зростання та спаду вакууму 10 сек, тривалість паузи 5 сек, а с 7 по 10 процедури тривалість зростання і спаду вакууму 2 сек, тривалість паузи 2,5 сек.

Метод локальної абдомінально-вагінальної декомпресії у поєднанні з гормональною терапією вжито у 36 жінок, починаючи з 4 менструального циклу після операції з приводу ДЕПЯ. Пацієнтки приймали індивідуально підібрану гормональну терапію (нон-овлон, рігевідон, ові-дон) по 1 таблетці 1 раз на день з 5 по 25 день менструального циклу на протязі 3-х менструальних циклів. Паралельно з гормональною терапією

вони одержували курс з 10 сеансів локальної абдомінально-вагінальної декомпресії. Методика і режими декомпресії аналогічні описаним вище. Показанням для вживання даного методу була наявність ановуляторного або гіперестрогеного овуляторного мепструального циклу у поєднанні з порушеннями гемодінаміки оперованих яєчників.

ОСНОВНІ РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ

Клінічна картина ДЕПЯ поліморфна і характеризується перевагою больового (72,88%; и=86) та астенічного (57,39%; п=66) синдромів, порушеннями менструальної (45,22%; п=52) і дітородної (53,04%; п=61) функцій.

Скарг не пред’являли тільки 12 (10,43%) хворих.

Жінки з ановуляцією склали 37,39% (п=43).

Детальне вивчення спадковості і преморбідного фону дозволило встановити наявність доброякісних і злоякісних захворювань органів репродуктивної системи у близьких родичів 48 жінок (41,74%) і виявило високу частоту захворювань в дитячому віці у 70 (60,87%) хворих на ДЕПЯ.

Гінекологічний анамнез хворих на ДЕПЯ характеризувався пізним настанням менархе у 52 пацієнток (45,22%), тривалім терміном становлення місячних - у 9 (7,83%) та рецидиюванням пухлини у 18 (15,56%) жінок з ДЕПЯ.

ДЕПЯ поєднуватися з хронічними запальними захворюваннями додатків матки у 48 жінок (41,74%), з полікістозом другого яєчника - у ЗО (26,09%), функціональними (21,74%) і органічними (23,48%) доброякісними ураженнями молочних залоз, міомою матки - у 21 пацієнтки (18,26%), нелікованною ерозією шийки матки - у 14 (12,17%) хворих.

У хворих на ДЕПЯ з овуляторним менструальним циклом і з ановуляцією виявлено значні порушення функціонального стану судин як ураженого, так і інтактного яєчників при нормальних значеннях

відповідних показників реовазографії головного мозку. Ці зміни полягали у вірогідному зниженні еластичності (Контрольна група (К) -95,2±3,63; овуляторний цикл (ов.ц.) : уражений яєчник (ур.я.) -72,3±3,24, Р<0,035; інтактний яєчник (ін.я.) -84,13±2,19,Р<0,02; ановуляторний цикл (ан.ц.) : ур.я.-66,2±3,11,Р<0,005; ін.я.-66,7±2,78, Р<0,001), підвіщенні тонусу (К - 142,0±8,37; ов.ц. : ур.я.-230,4±7,55, Р<0,001; ін.я.-178,73±17,24,Р>0,1; ан.ц. : ур.я.-210,6±12,6, Р<0,01; ін.я.-206,3 ±26,07,Р<0,05) і значному падінні рівня пульсового кровонаповнення (К - 0,055±0,007; ов.ц. : ур.я.-0,028±0,005,Р<0,005; ін.я.-0,040+0,001,Р<0,05; ан.ц. : ур.я.-0,021 ±0,005, Р<0,005; ін.я.-0,040 ± 0,001, Р<0,05) судин ураженого і інтактного яєчників (Мал. 1). Звертає

па ^ ДОкЛСШрІІС ПІдБИЩСІІІІЛ рїПІІЛ Ті^Л&^ОиОІ'С ІїрОиОЛиГіОЕ*ІСІ».иЛ

у судинах вертебро-базилярного басейну обох полушарій головного мозку, (правого: 0,195±0,018 проти 0,125±0,015,Р<0,01; лівого: 0,182±0,016 проти 0,120±0,014,Р<0,05), що, цілком можливо, носить компенсаторний характер. Наведені дані дозволяють зробити висновок, що порушення гемодінаміки у хворих на ДЕГШ мають у своїй більшості локальний, а не системний характер. Підтвердженням одержаних результатів стали дані паралельних етимологічних досліджень еластази, як протеази тропної до еластину і визначаючої стан судинної стінки. Знайдено значне достовірне зниження еластази у хворих на ДЕПЯ з овуляторним циклом і з ановуляцією (К - 7,24±0,15; ов.ц.-5,56±0,25, Р<0,001; ан.ц.-5,11 ±0,23,Р<0,001), більш виражене в останній групі (Мал. 2), поєднане з вірогідним підвищенням рівня арінгібітора протеаз ( К - 0,65±0,02; ов.ц.-0,75±0,02, Р<0,005; ан.ц,- 0,87+0,04, Р<0,001) та падінням показника співвідношення еластаза/аі-інгібітор протеаз в усіх хворих ( К - 11,77+0,42; ов.ц.-7,50±0,47,Р<0,001; ан.ц.-7,05±0,63, Р<0,001).

Стан гормонопродуцюючої функції яєчників у хворих на ДЕПЯ до

п

О До операції________□ Після операції__________И Після лікування

%_______АНОВУЛЯТОРНИЙ цикл

160 140 120 100 ьо 60 40 20 о

ABC

ал.1. Зміни еластичності (А), тонусу (В) та рівня пульсового крово-наповнення (С) судин яєчників у хворих на ДЕПЯ у П половині менструального циклу до операції, після операції та після комплексного лікування.

іимітка: - вірогідність відзнак абсолютних величин Р < 0,05 у

порівнянні з контрольную групою

ОВУЛЯТОРНИЙ цикл

АНОВУлЯЇОнНИЙ ЦИЮі

Мал.2.Активність еластази (А), аі-інгібітора протеаз (В) та їх співвідношення (С) у хворих на ДЕПЯ у II половині менструального циклу.

Примітка: ^ - вірогідність відзнак абсолютних величин Р < 0,05 у порівнянні з контрольную групою

операції характеризувався достовірним зростанням вмісту естріолу в динаміці як овуляторного, так і ановуляторного циклу ( ов.ц.: 7-9день 82,34±15,08 проти 41,76±2,73,Р<0,01; 13-15день 79,56±5,38 проти 42,77±5,27,Р<0,001; 21-23день 76,81±19,18 проти 27,64±2,56,Р<0,02; ан.ц.: 7-9день 77,54±6,38,Р<0,01; 21-23день 72,34±5,18,Р<0,02) і

вірогідним підвищенням співвідношення естрадіол/прогестерон у II половині циклу, різко вираженим у хворих з ановуляцією ( К -45,73±5,43; ов.ц.-61,13±3,69, Р<0,035; ан.ц.-275,34+32,97,Р<0,001) у поєднанні з достовірним підвищенням співвідношення естріол/ прогестерон в динаміці всього циклу у хворих на ДЕПЯ з овуляторним циклом і з ановуляцією (ов.ц.: 7-9день 48,34±4,56 проти 25,98±2,24, Р<0,001; 13-15день 36,14±2,41 проти 14,21 ±2,43,Р<0.001; 21-23день 6,57± 1,52 проти 1,65±0,14,Р<0,005; ан.ц.: 7-9день 34,41 ±2,27,Р<0,02; 21-23день 27,8б±3,48,Р<0,001)(Мал. 3).

Принципом оперативного лікування хворих на ДЕПЯ був максимальний органозберігаючий підхід. 71,30% жінок проведено органозберігаючу операцію вилущення пухлини яєчника з послідуючим його формуванням за методикою проф. В.Ф. ІІагорної.

Дані катамнезу оперованих хворих показали, що після операції практично в усіх хворих залишаються клінічні прояви астено-вегетативного и тазового больового синдромів - у 66 (73,33%) та 64 (71,11%) хворих відповідно у поєднанні з порушеннями менструальної та репродуктивної функцій - у 24 (26,67%) та 68 (75,56%) жінок відповідно.

Аналіз стану основних регулюючих систем організму хворих на ДЕПЯ після операції показав, що вивчені показники не нормалізуються (Мал. 1,2, 3), що вимагає проведення II этапу реабілітаційної терапії.

У комплексної терапії хворих на ДЕПЯ після операції застосовано адаптогени і антисептичні фітосбори всім 90 жінкам, метод локальної абдомінально-вагінальної декомпресії у 54 жінок і метод абдомінально-

Після лікування

Мал.З.Співвідношення естріол/прогестерон у хворих на ДЕПЯ в динаміці менструального циклу .

Примітка: *** - вірогідність відзнак абсолютних величин Р < 0,05 у порівнянні з контрольную групою

вагінальної декомпресії у поєднанні з гормональною терапією естроген-гестагеними комплексами у 36 пацієнток відповідно розробленим показанням.

Клінічно ефект застосованої терапії характеризувався зіткненням прояв астеновегетативного и тазового больового синдромів, відновленням менструальної и дітородної функцій у більшості жінок. Протягом року після проведення курсу терапії вагітність настала у 34 нсінок з 68, страждаючих безпліддям (50%). Із спостерігавшихся на протязі 3-4 років після лікування запропонованими методами 56 жінок, рецидив ДЕПЯ знайдено тільки у 3 з них (5,4%) протягом перших 2,5 років спостереження, у той час як за даними багатьох авторів рецидіювання ДЕПЯ порівнює 8-16%. до того ж максимум їх кількості припадає на перші три роки після операції.

Результати вивчення показників гемодінаміки оперованого і інтактного яєчників під впливом комплексного лікування із застосуванням локальної декомпресії окремо та поєднано з гормонотерапією визначили нормалізацію еластичності (К - 95,2+3,63; локальна декомпресія (л.д.) : ур.я.-89,35±7,15, Р>0,1; ін.я.-92,55±1,56,Р>0,1; локальна деком-пресія+гормонотерапія (л.д.+г.т.) : ур.я.-85,34±6,46,Р>0,1; ін.я.-92,75± 3,54, Р>0,1) і рівня пульсового кровонаповнення (К - 0,055±0,007; л.д. : ур.я.-0,043±0,0036, Р>0,1; ін.я. - 0,060±0,001, Р>0,1; л.д.+г.т. : ур.я,-

0,040±0,0021, Р>0,1; ін.я.-0,060 ± 0,005, Р>0,1) судин яєчників оперованої і інтактної сторон після лікування обома методами (Мал. 1).

Активність еластази достовірно збільшується і досягає рівня контрольних цифр (К - 7,24±0,15; л.д.-7,25±0,32,Р>0,1; л.д.+г.т.-6,48±

0,26, Р>0,1) після проведення терапії з використанням як методу локальної декомпресії ізольовано, так і у поєднанні з гормональною терапією, у той час, як нормалізація рівня аі-інгібітора протеаз ( К - 0,65±

0,02; л.д.-0,72+0,04, Р>0,1; л.д.+г.т.-0,76±0,06,Р<0,05) та їх співвід-

ношення (К - 11,77±0,42; л.д.-10,50±0,86,Р>0Д; л.д.+г.т.-9,16±0,83, Р<0,05) виникає тільки після проведення терапії з використанням методу локальної декомпресії ізольовано (Мал. 2).

Дані досліджень гормонопродуцюючої функції яєчників у хворих до і після терапії запропонованими методами визначили нормалізацію концентрацій естріолу на протязі всього циклу (л.д.: 7-9день 43,82±3,68 проти 41,76±2,73,Р>0,1; 13-15день 25,93±3,08 проти 42,77±5,27,Р<0,01; 21-23день 28,71±2,50 проти 27,64+2,56,Р>0,1; л.д.+г.т.: 7-9день

27,61 ±1,65, Р<0,001; 13-І5день 46,00±14,87,Р>0,1; 21-23день

31,48±2,99,Р>0,1), а також пригнічення його секреції у

періовуляторному періоді після л.д. та у фолікуліновій фазі - після л д-і-г т., нормалізацію співвідношення естрадіол/прогестерон у II фазі циклу ( К - 45,73±5,43; л.д.-31,03+4,92, Р>0,1; л.д.+г.т.-46,48±8,93, Р>0,1) і співвідношення естріол/прогестерон в динаміці менструального цикл}' (л.д.: 7-9день 20,29±6,43 проти 25,98±2,24,Р>0,1; 13-І5день 10,14±2,04 проти 14,21±2,43,Р>0,1; 21-23день 1,67+0,39 проти 1,65+0,14,Р>0,1; л.д.+г.т.: 7-9день ]1,57±2,23,Р<0,001; 13-15день

28,81±20,30,Р>0,1;21-23день 1,71±0,24,Р>0,1) крім його вірогідного зниження у фолікуліновій фазі циклу після л.д.+г.т. (Мал. 3).

Оцінку ефективності комплексного лікування хворих із застосуванням методу локальної декомпресії і поєднання локальної декомпресії і гормонотерапії було проведено з використанням дискримі-нантного і компонентного (кластерного) аналізу шляхом вивчення у жінок усіх порівнюваних клінічних груп усіх 16 досліджених показників. На основі автоматичної класифікації показників сформувались п’ять кластерів, кожний з яких являє собою одну з вивчених клінічних груп (Мал. 4).

Вжиті у хворих, які перенесли операцію з приводу ДЕПЯ, методи коригуючої терапії робили однонаправлений вплив на функціональний

Мал.4. Компонентний аналіз сукупності досліджених показників у сформованих клінічних групах.

Примітка :

К - контрольна група;

Ді - група хворих після операції з приводу ДЕПЯ до лікування методом локальної декомпресії;

ДГі - група хворих після операції з приводу ДЕПЯ до лікування методом локальної декомпресії та гормонотерапією;

Дг - група хворихпісля лікування методом локальної декомпресії;

ДГг - група хворих після лікування методом локальної декомпресії та гормонотерапією

стан основних регулюючих систем організму жінки. Кластери обох груп хворих, отримавших, ж ізольовано, так і поєднано з гормонотерапією, лікування локальною декомпресією, внаслідок наблизились до кластеру контрольної групи. Використана схема кількісного оцінювання застосованих методів терапії хворих на ДЕПЯ після операції свідчить про патогенетичний характер вжитої терапії, про її орієнтування на активацію істотних механизмів саногенезу.

ВИСНОВКИ

1. Особливість клінічної картини доброякісних епітеліальних пух-лнн яєчників і катамнезу оперованих хворих є часте супутнє ураження інших органів репродуктивної системи (другого яєчника - поліскле-рокістоз, тека-клітинна проліферація; матки - міома, гіперпластичні процеси ендометрію; молочні залози - мастодінія, галакторея, мастопатія), що дозволяє розглядати доброякісну епітеліальну пухлину яєчника, як симптом ураження всієї репродуктивної системи, а не як изольоване ураження тільки яєчника.

2. У хворих на доброякісні епітеліальні пухлини яєчшікіб знайдено порушення функціонального стану судин ураженого пухлиною і інтактного яєчників, які полягають у зниженні еластичності, підвищенні тонусу і падінні рівня пульсового кровонаповнення.

3. Виявлені порушення функціонального стану судин яєчників у хворих на ДЕПЯ мають локальний, а не системний характер, що підтверджується відсутністю вірогідних змін еласто-тонічних властивостей судин головного мозку у басейнах внутрішніх соних артерій з обох боків.

4. Важливим критерієм стану системи протеази-інгібітори протеаз у хворих на доброякісні епітеліальні пухлини яєчників є зниження активності еластази периферійної крові на фоні підвищення деяких інгібіторів протеаз.

5. Стан гормонопродуцюючої функції яєчників у хворих на доброякісні епітеліальні пухлини яєчників характерізується порушенням сбалансованості секреції стероїдних гормонів яєчником. У більшості хворих ці порушення являють собою не тільки зміни абсолютної кількості статевих гормонів в периферійній крові, але й зміни естроген-гестагених співвідношень в динаміці менструального циклу. Ступінь їх змін визначається характером циклу (овуляція, ановуляція).

6. Після оперативного лікування доброякісної епітеліальної пухлини яєчників функціональний стан специфічних функцій вивчаємих регуляторних систем організму не нормалізується, іцо у деяких хворих реалізує себе в рецидивах пухлини і захворюваннях інших органів репродуктивної системи.

7. Розроблений метод патогенетичної реабілітаційної терапії хворих, які перенесли операції з приводу ДЕПЯ, з диференційованим вживанням локальної гбдомінально-вагіпальної декомпресії і гормонотерапії дозволяє у подавляючий більшості хворих домогтися нормалізації гор-монопродуцюючої функції яєчників, системи протеази-інгібітори протеаз і судинної системи яєчників і, тим самим, відновлення менструальної та репродуктивної функцій і значного зниження числа рецидивів пухлини.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Жінки, анамнез яких обтяжений перенесеними частими інфекційними захворюваннями, вегето-судинною дістонією, захворюваннями шлунково-кишкового комплексу, печінки і підшлункової залози, а також із спадковістю, обтяженою пухлинними і обмінними захворюваннями, складають групу ризику по розвитку пухлин яєчників і потребують спостережешія і обстеження з метою своєчасної корекції специфічних функцій регуляторних систем організму.

2. Перед оперативним лікуванням у хворих на ДЕПЯ потрібно обов’язкове проведення обстеження за тестами функціональної діагностики, визначення основних показників гормонопродуцюючої, протеолітичної (еластаза), судинної (реовазографія) систем, обстеження інших органів репродуктивної системи (матка, ендометрій, молочні залози) для прийняття рішення щодо терапії у післяопераційоному періоді.

3. Хворі на ДЕПЯ після операції потребують обов’язкового проведення терапії, спрямованої на нормалізацію функції змінених регулюючих систем (судинної, гормональної, еіізимпої).

4. Хворим з встановленим після операції з приводу ДЕПЯ овуляторним нормо- або гіпоестрогеним фоном необхідно через З менструальних цикли після операції проведення курса локальної абдомінально-вагінальної декомпресії.

5. Хворим після операції з приводу ДЕПЯ з ановуляцією і гіперестрогеним овуляторним циклом необхідно сумісне застосування локальної абдомінально-вагінальної декомпресії і гормонотерапії естроген-гестагеними комплексами.

6. Хворі на ДЕПЯ після операції повинні знаходитись па тривалому дис-пансерному обліку для своєчасного виявлення рецидивів і уражень інших органів репродуктивної системи.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. До питання патогенезу доброякісних епітеліальних пухлин яєчників // Педіатрія, акушерство і гінекологія,- 1994,- N 6,- С. 36-38. (Співавт. В.Ф. Нагорна).

2. Применение локальной декомпрессии в комплексной терапии больных доброкачественными эпителиальными опухолями яичников // Мед.реабилитация, курортология, физиотерапия- 1995,-N4,-С. 28-33. (Соавт. В.Ф. Нагорная).

3. Влияние локальной декомпрессии на функциональное состояние яичников женщин, оперированных по поводу доброкачественных эпителиальных опухолей яичников // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб.физ.культуры. - 1996.- N 2,- С.33-36. (Соавт.:

B.Ф. Нагорная, Т.А. Золотарева, Б.А.Лобасюк).

4. К вопросу о патогенезе доброкачественных опухолей яичников // Тез. итог. 61-ой студ.науч.конф.- Одесса, 1992 -С. 21.

5. Естроген-гестагенні співвідношення у хворих з доброякісними пухлинами яєчників // Тез. 62-ї підсумкової студ.наук.конф.- Одеса, 1993.-С. 56.

6. Роль гіпоксії у патогенезі доброякісних епітеліальних пухлин яєчників І! Функціональні методи дослідження в акушерстві та гінекологіі : Тез. доп.наук.практ.конф.акушерів-гінекологів України-Донецьк, 1994. - С. 150-151. (Співавт. В.Ф. Нагорна).

7. Місце хірургічної операції у комплексному лікуванні хворих на доброякісні епітеліальні пухлини яєчників // Тез.доп.конф. молодих вчених "Актуальні питання акушерства і гінекології",-Вінниця, 1995. -

C. 9-10.

8. Реабілітація репродуктивної функції у жінок з доброякісними пухлинами яєчників // Тез.доп. VI Конгресу Світ.Фед.укр.лік.т-в.-Одеса, 1996.- С. 47-48. (Співавт.: В.Ф. Нагорна, В.Г. Марічереда).

9. Організація допомоги жінкам з доброякісними пухлинами яєчників // Тез. доп. X з'їзду акушерів-гінекологів України,- Одеса, 1996,- С.9. (Співавтори: В.Ф. Нагорна, В.Г. Марічереда).

10. Protease Role in the Pathogenesis of the Menstrual Cycle Disorders H Abstracts of the 7th Congress of the European Ass. of Gyn.& Obst. (EAGO).- Helsinki, 1992,- P. 170. (Coauth.: V.F. Nagornaya, S.R. Galich).

11. The State of the Ovarian Hormoneproducing function in Patients with the Benign Ovarian Tumors // Abstracts of the IX Int.Stud.Congress of Med.Sc.- Istanbul, 1993,- P. 47.

12. The Place of Surgical Operation in Complex Treatment of Patients with the Benign Epithelial Ovarian Tumors // Abstracts of the X Int.Stud.Congress of Med.Sc.- Istanbul, 1994,-P. 12.

13. The Role of the Hemodynamic Disorders in the Pathogenesis of the Benign Epithelial Ovarian Tumors //Abstracts of the 18th IntMac.Med.Congress.- Ohrid, 1994.- P. 36. (Coauth. V.F. Nagornaya).

14. The Specialties of Anamnesis, Clinical Signs and Hormonal Homeostasis in Patients with the Benign Epithelial Ovarian Tumors // Abstracts of the IV Int. Med. Stud.Congress.- Cairo, 1994,- P. 47.

15. The Reabilitation of Reproductive Function in Women with the Benign Epithelial Ovarian Tumors // Abstracts of the III Pan-Pacific Congress of Psychosomatic Obs. & Gyn.- Taipei, 1995.- P. 39 (Coauth. V.F.Nagomaya).

РЕЗЮМЕ

Артёменко В. В. Локальная декомпрессия в комплексной терапии больных доброкачественными эпителиальными опухолями яичников

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология

Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины

Киев, 1997

Защищается 15 научных работ, в которых представлены результаты исследования эффективности локальной декомпрессии и локальной декомпрессии в сочетании с гормонотерапией эстроген-гестагенными комплексами у женщин фертильного возраста, прооперированных по

поводу доброкачественных эпителиальных опухолей яичников

(ДЭОЯ). На основании клинико-лабораторных, биохимических, радиоиммуннологических и инструментальных (реография) методов исследования патогенетически обоснована тактика

дифференцированного использования локальной декомпрессии и гормонотерапии в комплексном лечении больных ДЭОЯ. Расширены и углублены теоретические представления о патогенезе ДЭОЯ, изучена клиническая эффективность разработанных методов, представляющая собой восстановление менструальной и репродуктивной функций, снижение числа рецидивов опухоли.

ANNOTATION

Artyomenko V.V. The Local Decompression in Complex Therapy of Patients with the Benign Epithelial Ovarian Tumors.

Dissertation for obtaining the scientific degree of the Candidate of medical science in speciality

14.01.01 - obstetrics and gynecology

Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology of the AMS of the Ukraine, Kiev, 1997

15 scientific works are presented for the defence, containing the results of the local decompression and local decompression along with hormonetherapy of estrogen-gestogen complexes effectiveness research in women of fertile age, underwent the operation for the benign epithelial ovarian tumors (BEOT). On the approval of clinical, laboratory, biochemical, radioimmuneimd instrumental (rheography) methods a new tactics of the local decompression and hormonetherapy differential use in complex treatment of the BEOT patients is pathogeneticallv grounded. The theoretical data about the BEOT

pathogenesis are widened and extended, the clinical effectiveness of the worked out methods are showed, that conditioned in a rehabilitation of menstrual and reproductive functions, decrease of tumor relapses.

Ключові слова: доброякісні епітеліальні пухлини яєчників, локальна абдомінально-вагінальна декомпресія, гормонотерапія,гормонопродущоюча функція яєчників, система протеази-інгібітори протеаз, судинна система яєчників