Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Липидный обмен при хронической надпочечниковой недостаточности

шнисгерсгво здравоохранения украинской сср киевский научно-исследовательский йнстйгуг

звдокриншогаи и семена веществ .

На правах рукописи

ВЛАСЕНМО Мартна Владимировна удк 577л2:616.3б-602.1 '!

ЛИЩЩ&Я ОЕШ ПЕЙ ХРСНИЧЙСКОЙ нАдпсчгдасовой' нвдостаточшсгй

14.00.03 - эндойринология

А в * о р а ф в р 4 *

диосертции яа соискагага учёной ствпвпй кандидата медицинских наук

КИ'ЭЙ - Г-.1!0

Работа выполнена на кафедре эндокринологии Винницкого ордена "Знак Почёта" медицинского института.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор • . . , ' р.А¿Зелинский

Официальные оппоненты; доктор медицинских наук, профессор

П.Н.Боднар ! . каедидат иедацинских наук, сш.н.с. А.К. Чабан .

Ведущее учреадениз - 'Харьковский научно-исследовательский институт эндокринологии и химии гормонов.

Задета состоится " ЯО 1990 г. в часо]

на заседании специализированного совета Д.088.14.01 при Киевском НШ эндокринологии и обмена веществ МЗ УССР /252114, Киев-114, ул. Вшгородская, 69/.

' С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевского НИИ эндокринологии и обмена веществ.

Автореферат разослан 1990 г.

, С Учёный.секретарь . спелый зироданного совета

ка^идат медицинских наук И.Н.Шостак-Пасечнин

- 3 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Гормоны коркового вещества надпочечников, главным образом глюкокортикоида, играют важную роль в обеспечении жизнедеятельности организма, регуляции функционального состояния различных органов и систем, в обеспечении адаптационных механизмов и защитных реакций организма, в нейро-гормональной регуляции обменных процессов. Достаточно глубоко изучено влияние гормонов коры надпочечников на углеводный, белковый, водно - электролитный обмен, в го же время многие вопросы характера изменения лшшдного обмена при нарушении гормональной функции надпочечников остаются не выясненндаи. Это особенно важно в связи с широки« клиническим применением глюкокортикоидов в лечении различных заболеваний. Естественной моделью клинического исследования влияния горюнов коры надпочечников на липидвдй обмен являются хроническая недостаточность коры надпочечников. Данные литературы по исследованию липидного обмена при болезни Адцисона и изменение его под влиянием глгкокортикоидной заместительной терапий малочислены и противоречивы. Не освещен бопрос о влияний глюкокортикоидов на пере -кисное окисление липидов. Между тем исследование липидного обмена р условиях дефицита гормонов кори надпочечникой и в дальнейшем при его восполнении позволит определить влияние глюкокортикоидов на различные компоненты жирового обмена, углубить знания *армако-динамики глюко- и минералокортйховдов, уточнит., патогенез, обменных нарушений при хронической недостаточности коры надпочечников обосновать пути их корренции.

Следует также отметить, что диагностика отепени тяжеотн хрен ничвскоЯ недостаточности корг надпочечников представляет опреде» лотке тд'днооти и осиопкваотся в основном на клинических датлге, ноторвд порою субтскткшш. Б рдцо реЛот частично подымается воп-

роо о диагностической ценности ряда клинических и лабораторных данных, однако они ш подтвервдены математически, в частности расчётом меры информативности, использование которой позволило бы дать обоснованные рекомендации о диагностической ценности того иди иного исследования. Это относится и к липидноцу обмену .

Основным в лечении больных хронической недостаточностью корн надпочечников является заместительная гормональная терапия. Подбор доз препаратов проводится в основном по динамике клинической картины заболевания /а.С.Раояиы, 1977? В.В.Потём -кин, 1976/. Попытки определения поддерживающих доз глюкокорти-коедов по экскреции 17-ОКС с мочой и по уровню кортизола крови не увенчались успехами / 4 Л. , 1977/. Поэтому раз-

работка объективного метода дозировки гормональных препаратов имеет важное практическое еначение.

"Цель и задачи работу, Црлыр работы явилось комплексное исследование лйпвдноро обмена включая перекисное окисление ли-• шадов у больных аддисонрвой болезнью, что позволит получить данные о влиянии гормонов корн надпочечников на липидный обмен разработать дополнительные критерии диагностики хронической недостаточности коры надпочечников, степени тяжести нарушения метаболизма, эффективности лечения.

В работе бщи поставлен« следущие задачи:

I. С помощью биохимических методов исследования изучить состояние липидного обмена при болезни Додисона и влияние на него заместительной гормональной терапии. ■ •'■•¡■У 2. Изучить состояние перекисного окисления липидов /ПОЛ/ Шантиоксидактной системы /АОС/ при болезни Двдисона. '' ; 3. Разработать и обосновать дополнительные биохимические

критерии диагностики, оценки степени тяжести и эффективности лечения болезни Аддисона.

4. Разработать рекомендации по комплексному лечению болезни Адцисона.

Научная новизна. Научная новизна работы состоит в том, что на клиническом материале впервые комплексно изучен липидный обмен, включая общие липиды и фосфолигоады и их фракции, перекисноэ окисление липидов и алтиоксидантную систему крови у болышх ад-дисоновой болезнью, их изменения под влияние» леченил.

Результаты исследования расширяют представления о влиянии глюкокортикоидов на различные компоненты жирового обмена, фарма-кодинамику г лшокортикоидов, помогают уточнить патогенез обменных нарушений при хронической недостаточности коры надпочечников.

Впервые дана подробная характеристика состояния липядного обмена при болезни Дцдисона, включая определение общих липидов, липопротеидов высокой плотности /ЛПВП/, суммарной фракции липо-протедов очень низкой и низксй плотности /ЛПОШ и ЛПНП/, тригли-церядов, холестерина, НЭЯК, ¿-осфолипидов, фракций фосфолилидов, показателей ПОЛ и алтиоксидантной системы, в резулотате чего получены новые даннкэ для диагностики заболевания.

Впервые установлено, что гипокортициэм характеризуется глубокими нарушениями яипидного обмена, которые имздт различные количественные характеристики в зависимости от разхтндй стелена тяжести заболевания, состояния компенсации, длительности заболевания.

В работе оценена информативность показателей лийидного обмена. Установлено, что в диагностическом отношений заслужив«»* тшмшыа гшкие показатели, как: ЛПВП, триглицеридн, ГОЯК, ив

фракций Л ос*оя;ипид<т - ^осфотидилсерин, 'ос^отидилхолин.

Впервые рекомендуется для включения в комплексную терапию болезни Аддисона препараты, нор^ализувщие липидный обмен и показатели ПОЛ: солизш и токоферола ацетат.

Теоретическое и практическое значение работы. Результаты проведенных исследований расширяют современные представления о действии глюко- и минералокортикоадов, уточняют патогенез обменных нарушений при болезни Дадисона.

Полученные в результате проведенного исследования данные могут быть использованы в клинической практике. Выявлены наиболее информативные доступные показатели липидного обмена /биохимические тесты/, которые могут быть использованы для диагностики хронической недостаточности коры надпочечников, оценки степени тяжести заболевания и эффективности проведенной терапии. Такими биохимическими тестами являются ШШП, НЗЖК, фос-фодипиды, тригяицериды, ыалоновый диальдегид.

Исследование в клинике небольшого числа Еыоокоин-тор,1атив-ных показателей позволит ограничить необходимый объем проводимых исследований. .

Разработаны рекомендации по комплексному лечению болезни Аддисона с включением средств, нормализующих липидный обмен и ПШ /солизим и токоферола ацетат/, показана их терапевтическая эффективность.

На защиту выносятся следующие положения.

I. Хроническая недостаточность коры надпочечников проявляется выраяеннши разнонаправленными изменениями липидного обме-,, на /липидов, госфолипидов и их фракций/, активацией ПОЛ и снижением содержания в крови антиоксиданта альта-токоферола. Стернь и, характер, изменений различных показателей липидного об-I мева определяется тяжестью заболевания и состоянием клиничес-

кой компенсации.

2. Нарушение отдельных фракций липидов, фосфолипидов и показателей ПОЛ у больные хронической недостаточностью коры надпочечников коррелирует с уровнем кортикотропина и. кортизола в крови, что свидетельствует о роли указанных гЬрюнов в регуляции липидного обмена.

3. Наиболее информативными показателями липидного обмена, свидетельствующих о хронической недостаточности коры надпочечников, являются госфолипиды, ЛПБП, НЗЖ, триглицеридн, фосфоти-цилхолин, фосфотидилэтаноламин, малоновый диальдбгид,спонтанное перекисное окисление: исследование их может быть использовано в качестве дополнительных критериев диагностики болезни Адцисона, состояния тяжести её и эффективности лечения.

4. Включение в комплексную терапию больных хронической недостаточностью корн надпочечников с нарушенный липидным обменом юли эта а и токоферола ацетата приводит к полной нормализацкй лй-гадного обмена /за исключением холестерина и его »Тиров/, что свидетельствует (¡.целесообразности использования Их в лечении болезни Адцисона. . ■ ,

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены 1а: У Украинском биохимическом съезде /Киев, 1987/, 1У съезде »едокринологов Украинской ССР /Киев, 1987/, республиканской на-дшо-практическоН межинбтигутской конференции молодых учёных 'Харьков, 1986/, УП,УШ,1Х,Х,Х1 областных научных кон'оренця-гх /Винница, 1965, 19Ш, 1967, 19Ш/, институтских конв-

енциях /Винница, 19Б5, 1967/.

Дублинации. Но тома диссертации опубликовано 16 печатных жбот, получено & удостоверений на родюпализаторокио предложе-

111Я И КВТОрСКОО т>.!\\!Т«ЛЬСТВО на 15ВОб«>ТС1ШЗ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, литературного обзора, 4-х глав собственных исследований, главы обсуадение результатов, выводов, рекомендаций для практического применения, . указателя литературы, содержащего 204 источника /отечественных -- 121, зарубежных - 83/. Работа иллюстрирована 19 рисунками и 30 таблицами.

.Материал и методы исследования. Липидкый обмен, включая пе-рекисное окисление липидов и антиоксидантную систему, изучен у 108 больных хронической недостаточностью коры надпочечников /у II - с лёгкой формой, у 48 - со средней и тяжёлой Нормой - у 40 больных/ от 18 до 75 лет, из них - 38 / 35,19 Я мужчин и 70 /64,81 %/ женщин, находившихся на стационарном лечении в Винниц- ' ком областном эндокринологическом диспансере.

В качестве контроля обследовано 35 здоровых лиц аналогичного возраста.

Состояние липидного обмена у больных хронической надпочеч-никовой недостаточностью оценивалось по данным комплексного исследования содержания в крови обп{их липидов, ЛПВП, суммарной фракции Л1ЮШ1 и ЛПШ, триглидерздов, неэстери^ицированных жирных кислот /НЗШ/, общего, свободного холестерина и его эфиров, переписного окисления липидов, в частности, вторичных продуктов переокицления липидов - малонового диальдегида ДЩА/, показате -лей аскорбатзависимого и спонтанного перекисного окисления /АЗО И СПО/, перекисного гемолиза эритроцитов /ПГЭ/, пос^олипидного обмена - общих фосфолипидов и их 'ракций: фос"отидилхолина, аос-ф^шдилвтанолашша, лизо.'осфогвдилхолина, с'ингомиелина, фосфо-еддилсерина, для оценки состояния АОС изучались, лерыент - ката -

К.'-. ' '

даза, витамин Е - аль?а-токо(|ерол

Для изучения связи цеяду липиднш обменом и функциональным состоянием коры надпочечников определялся уровень кортикотропи-на и кортизола в сыворотке крови.

Обпр!е лнпиды сыворотки крови определялись по методу txi^r&x и ¿St/iKo^c^n. /1965/ с поиощыо реактивов набора "Биотест" ,ri:p-мы<4асАета /Чехословакия/. Для определения обг^их липопротеидов, суммарной фракции ЛПОНП и ЛШШ использовался тубометрический мо-тод бил stein и Ja-rruutla /1956/ в модификации М.Ледвиной /i960/. Содержание общих липопротеидов и суммарной фракции ЛПНП и ЛПОНП определялось "отометрически, ЛПВП - вычислительным методом путём вычитания из количества общих липопротеидов суммарной фракции ЛПОНП и ЛПНП.

Исследование триглицеридов в плазме крови проводилось по методу OxfiiiOib /i960/ в модификации %-с&Ьл и /1973/ с

помощью реактивов фирлы »¿aeAem-й. /Чехословакия/, неэстери -фицированных жирных кислот в сыворотке крови - фотометрическим методомVV.iWtcOmfe /1964/, общего холестерина - по методу llcc. /1962/, свободный холестерина и его э-иры определялся хроматограт фичесюы методом Ы.Кейтса /1975/.

Скорость <Т>ерлентатишого /НАДЕН-зависимого/ и неферментативного /аскорбатзависчмого/ ПСШ в крови изучалась по показателя«.! СПО и A30, количеству .'«ДА, уровень которого определяли по методу И.Д.Стальной и Т.Г.Гаришвили /1577/. Перекисннй гемолиз ; piTpoi?iTon определяли истодом O.A.Яковлевой /15£б/.

Содержание ■ ос- олипидов в енворотке крови изучали с помо-тьм к; тод а O.A.hnoimevoft /19ЬЬ/, t< рпкции осфолипидов - методом тонкослойно!! хроматографии /4,litJÜTca, 1С75/. Гпздоление |к1кцип оо'олипнлон: ос'отидилоорш/1С/, лизо'ос отиднлхолин /JKU/, ■ 0с[йгид:!.Чл0.'шн /1>Х/, сИшгомирлии ЛШ/, 'осЯотпдил-.'та-иола.шн /'П'. А/, осуцестплялоеь на сн.чиьшмло. Гаочитиинлось так

же абсолютное содержание фосфолипидов в крови /Яковлева O.A., 1984/.

Уровень альфа-rOKOJeрола в сыворотке крови определяли спект-ро^отоыетриче ским методом с а,а'-дишридилом по реакции а&гери-Энгеля /Ю.А.Островский, О.А.Бковлева, 1984/, содержание Лериента каталазы в сыворотке крови - методом манганометрии /Балаховский, 1953/.

Концентрацию гормонов корт.икотропина и кортизола в плазме крови исследовали рздиоиымуиологическш методам. Содержание кор-тикотропина определяли с помощью наборов фирмы " Jfin&ishcxm я /Англия/, кортизол - с помощью набора "Стерон-К*^ " /Минск/ .

Объём терапии больных хронической недостаточностью коры надпочечников определялся степенью тяжести заболевания /глюкокорти-коиды, шнералокортикоиды, аскорбиновая кислота/, часть больных дополнительно получала солизим и токоферола ацетат.

Исследование больных проводилось нами в условиях,приближённых к условиям основного обмена, при поступлении и перед выпиской из стационара.

^'Полученный цифровой материал обработан методом вариационной статистики на программируемом микрокалькуляторе "Электроника МК-61" С'Использованием программ, составленных автором.

-Результаты собственных исследований и их обсуадение.

»

сЯроведенные наш исследования свидетельствуют о том,что бо-,t лезнььДцдисона характеризуется глубокими нарушениями липидного обмена.

-Среди показателей л;видного обмена наиболее выраженные из-мене«ия претерпевают ЛПВП, содержание которых в крови увеличина -досЬ'" при наростании тяжести заболевания, достигая при тяжёлой . t'Oftfe.2,73+0,11 г/л /при норме 0,£6*0,03 г/л/, Р С 0,001/. Суммарная фракция липопротеидов очень низкой и низкой плотностью в

сыворотке крови при лёгкой форле адцисоновой болезни была снижена - 2,06+0,51 г/л /при норме 3,9140,21 г/л, Р < 0,001/, при средней тяжести - не отличалась от показателей контрольной группы, при тяжёлой форме - повышена. Содержание ЙЗКК в крови было значительно повышено при средней и тяжёлой фордах хронической недостаточности коры надпочечников. Уровень триглицеридов снижался по мере нарастания степени тяжести заболевания и составил при тяжёлой форме 1,29+0,06 ммоль/л /в контрольной группе - 4,55+0,13 ммоль/л, Р £ 0,001/. Как показали наш исследования, при болезни Двдисона уровень общего и свободного холестерина повышен, а эфирная фракция холестерина снижена.

Исследование фосфолипидного обмена при еддисоновой болеу rat показало, что нарушение даного? обмена выражается не только по суммарному содержанию фосфолипядов, но и по соотношению фракций. Уровень обпртх фосфолипидов крови повышен, степень увеличения которого нарастала по мере тяжести и состояния декомпенсация заболевания. При тяжёлой форме болезни Двдисона содержание общих фосфолипидов В сыворотке крови составило 3,59+0,15 ммоль/л /при норме 1,77+0,009 ммоль/л, Р < 0,001/. Установлено нарушение соотношения фракций фосфолипидов - увеличение уровня ФС, ЛФХ, СЯМ, ФТЭА и снижение - СЯ.

Как показали проведенные нами исследовамгя, при болезни Ад-дисона активируется ПОЛ и снижается антиоксвдантная защита. Тая, уровень ЭДА, СПО, АЗО, ПГЭ и активность-' каталяэы были достоверно п! л re нормы, а содершмо токоферола - сш/жено. Следует отметить, что достог>ертл< иежвозрастпых. л межполотгх раяличий показателей л ¿г годного обпонп у больных но было, при отем о увеличенная дли-грлыюоти aurtojit-tininm изменения лиуптдиого обмена усугубляются.

-12-

При оценке диагностической ценности показателей липидного оОмзна установлено, что в группе здоровые-больные аддисоновой болезнью в целом изучаемые показатели высоко интюриативш^-З.

Нарушение липидов могут происходить на разных уровнях его обмена, включая переваривание, всасывание, биосинтез и распад кироз. Регуляция липидного обмена осуществляется нейро- гуморальными механизмами. Важная роль при этом принадлежит кортн-котропкиу и гормонам коры надпочечников, Зги'горюш имеют широкий спектр действия на лигшдный обмен, начинал от полостного переваривания и, заканчивая, влиянием на ПОЛ /Антонова Е.Е. , 1970; Stein Uli} 0., 1967/. Началом липидного обмена модно считать процесс переваривания химуса в двенадцатиперстной юшке под влиянием панкреатической липазы. Последняя выделяется; в малоактивном состоянии в просвет двенадцатиперстной юшки и ак -гивируется жёлчью.

При болезни Ддцисона снижается активность панкреатической липазы /Зелинский Б.А., 1968/, уменьшается перистальтика кишечника /Раскин V.M., 1577/. Ввиду снижения активности липазы,распад экзогенных триглицеридов снижен, количество мономеров необходимых для синтеза звдогеиных триглицеридов не достаточно, а, следовательно, его уровень npi болезни Адцисона снижен, йцё более усугубляет снижение триглицеридов крови повышенное содержание кортикотропша, который даже в Физиологических концентрациях обладает способностью стимулировать распад триглицеридов крови до НШК /Ньвсхолль С., 1977/. Кроме этого кортикотрошн тормозит превращение жирных кислот в триглицзрпдц., способствует синтезу триглицеридов из глюкозы /Коркач В.И., 1979/. При болеэ? ш Дцдисона уровень глюкозы в крози снижен, что не обеспечивает её переход в триглицервды, повышает распад их до НГЖК как источника :нергми /Крихман Я.Г., 1966/.

Сладукгзи фактором, взтшщы на обмен, является всасывание слизистой тонкого кишечника продуктов распада аиров.Установлено, что гхскокортаковды способствуют всасыванию жирпн кислот /Сусе-танов Л.Т., К61/. Ввиду того, что при болезни Ддцисона шеет место дефицит глзкокортикоидов, всасывательная способность жиров эпителием тонкого кишечника снижена, что наряду с другими факторами приводит к снижению уровня триглицеридов в крови.

В дальнейшем продукты всасывания в тонком кишечнике подвергаются либо транспорту в печень, либо участвуют в синтезе фракций липидов в криптах слизистой оболочки тонкого кишечника. Синтез холестерина а клетках слизистой оболочки гюдвздоеной кишки регулируется уровнем пёлчных кислот в просвета кишечника. Вероятно, это один из механизмов повшешш синтеза холестерина при болезни Двдисона, при которой наблюдается снижение количества жёлчных кислот.

Преобладающее большинство фракций липидов синтезируется в печени. На этот процесс оказывают влияние кортикотропин и глюко-кортикоиды. Так, имеются данные о стимулирующем влиянии кортико-тропина на синтез холестерина, 'госфолипидов и ЛПВП в печеНн /Комаров Ф.И., 1983; T)o7,ozcLJ. , 1983/. Kairтолько содержание ли-попротеидов в плазме снижается,, под влиянием1 кортикотропина происходит индукция, биосинтеза холестерина.. Кортизол,. в, свою- очередь, увеличивает.'синтез тр1глпцеридов, ЛП0Ш1 и-ЛПВД и ингибиру-ет синтез, холестерина и iосфолипидов в печени /Геворян Э.С.,1985; Титов B.IU, 1962/. Установлено стимулирующее действие.на.биосинтез холестерина в печени через активацию редуктази в гепатоцитах ЛШЗП, уровень которых при болезни Аддисона повьптен.

1аким образом, повышение концентрации холестерина, оЫоли-

пидов б крови и снижение уровня триглицеридов при хронической недостаточности надпочечников вызвано как гормональным нарушением /повышенным количеством кортикотропина и недостатком глюко-кортиноидов/, тал и увеличением ЛПВП.

Холестерин крови циркулирует в виде свободного холестерина и его эфиров, причём уровень свободного холестерина, как показали наш исследования, при болезни Двдисона повышен, а э'иров холестерина - снижен, что связано с ускоренным гидролизом эмиров холестерина под влиянием кортикотропина до свободного холестерина и отсутствием утилизации его в стероидные горюны /Потём-. кии В.Б., 1986/. Гиперхолестеринешяо при хронической недостаточности коры надпочечников связывают с недостатком аскорбиновой ки слоты, которая катализирует обмен и участвует в стероидогенззе /Пирогова Т.Ф., 1966/,

Распад липопротеидов осуществляется под влиянием гепарин-чувствительной липопротеидлипазн. А, в свою очередь, на уровещ гепарина влияет концентрация нортизола, которая повышает его : крови /Богатырёв О.П., 1976/.' Таким образом, снижение глюкокор тикоидов при болезни Двдисона ведет к повышению уровня ЛПВП суммарной фракции'ЛЛОНП и ЛПНП при хронической недостаточности . надпочечников, Другим общим Фактором повышения липопротоидов яв ляется увеличение концентрации холестерина крови, который нзоС хода для синтеза стероидных горлонов и подносятся в состал Л-чпоп/ютеидоп. Ввиду того, что утилизация холеот^.лна в отерощ пне гормоны при хронической недостаточности коры надпочочтигав онижсия, происходит накопление .его транспоотк-тх. 'орм /лшюпрот' Кдож/. Этим я» механичном .'южно обглодать увеличение при хгюни .час ко!; |и<дп'>чвчшковой »«зцос-тточиосяи Л1ЕШ са счет лотягмия ¡•VI/ 01 •,'О.Ц!1.Ч!ДОВ /¡Л1!.'!'.'» АЛ!., 11X2$ Коястгишми'огу О.С., 1'Л

- 15 - .

1а величину ЛПОНП и ЖИЛ влияет уровень холестерина и кортико-гропина крови, которые увеличивают липопротеиды /Петрушна А. Д., 1960/, а так же триглицеридов к глюкокортикоидов, которые их снижают / с^т^е^/л X , 1975/. Следует полагать, что при лёгкой форме хронической недостаточности коры надпочечников преобладающее влияние оказывают снижающие уровень ЛПОНП и ЛПНП факторы, так как содержание глюкокортикоидов в дар.ю или незначительно снижено,.а. п'СЛ"и.5ств0.триглицеридов - меньше,чем в контрольной группе,однако ещё достаточно высоко. При йрЗДНЗк ТЯЖёО-ти наблюдается уменьшение действия снижающих факторов, а повышение уровня холестерина и кортикотропина приводит к нормализации Ж10НП и ЛПНП. При тяжёлой форле хронической надпочечнико-вой недостаточности дальнейший рост повышаящих факторов ведет к значительному росту ЛПОНП и ЛПНП. Всё это объясняет противоречия, возникающие при анализе влияния уровня триглицеридов на концентрацию суммарной фракции ЛПОНП и ШШ. Согласно мнению некоторых авторов X , 1975/, липопротеиды низкой плотности как транспортная форма уменьшаются при снижении уровня триглицеридов. У обследованных нами больных по мере прогрессировали! заболевания отмечалось снижение в крови уровня трнчшцери-дов при одновременном росте суммарной (фракции ЛПОНП и ЛПНП. Мы полагаем, что это связано с повышеннш содержанием холестерина, который тоже транспортируется липопротеидами низкой плотностр.

Повышенный уровень общих лигшдов, вероятно, связал с мобилизацией жиров из его депо под влиянием кортикотропина Ц сниаа-

. ; ' < |

ниеи ингибкруизего влияния на ллполиз кортизола /Лейтис С.1., 1967/. .* '

Изменения в лосфолипидном обмене связано с нарушением баланса глюкокортикоидов и кортикотропина. В норые коргиаол ирги-

бирует синтез фос?олипидов в печени и способствует превращению фосфолшщцов в дпглицериды /' 1978/, кортикотропин же по-

вышает синтез фосфолипидов в печени /Меерсон Ф.С., 1986/. Кроме, того, при болезни Адцисона нами отмечена активация ПОЛ, что в свою очередь ведет к повкпешш скорости обмена *ос"олипидов и нарушению белково-липвдных взаимосвязей в мембранах /Колмыкова В. , 1582/. Указанные изменения в мембранах гго^в одят к выходу из них в кровь легко окисляемых -"ракций "осфолишдов и накоплению ФХ в Мембранах как более стойкой к окислению "ракции, обладающей ан-тиоксидантнкм действием /Абрамова Ж.К., 1965/. Этим можно объяснить понижение 4С, СТЗА, СШ, Л$Х и снижение ФХ в крови при хронической недостаточности коры надпочечников.

Следует полагать, что активация ПОЛ при адаисоновой болезни связана с увеличением количества субстрата для окисления, в частности, холестерина, фосфолипидов, НЗ&К / Бурлакова Е.Б., 1975/ и с недостатком кортизола, который, являясь ентиоксвдантом, стабилизирует мембраны /Сергеев П.Б., 1984/; несомненно значение имеет так же недостаток антиоксид актов - витамина Е и Повреждавшее

действие на клетку усугубляет наличие свободного холестерина, повышенного при болезни Адцисона. Принака'.га активации ПОЛ и снижения действия АОС является повышение активности каталазы , повышение за счёт недостатка витамина Е и изменение липидно-го состояния мембраны эритроцитов /Владимиров 1>.А., 1972; .'!икол-лян ¿.,:., №84/. Снижению антиоксидантов - витаминов Е и С способствует нарушение всасывательной, способности кншечннка при хронической недостаточности коры надпочечников.

Расс.-.ютрмпте ;-сх/ииз:!Ы влияния глюкоиор.^ко.'доп ца обмен лтогцлтиидон 1!!'С0И0и плотности,трпглицерндов к ос'олиивдов при '/.¡он.:Ч'.;с!го1! нодночичнииовой недостаточности подп"'.'р-суитс)! даншии

проведенного нами статистического метода корреляционного анализа. Так, между показателями кортизола и ЛПВП установлена обратная . значительная корреляционная связь, между этим же гормоном и триглицеридами, ФХ - прямая умеренная связь. Между корти-котропином и ЛПВП - прямая значительная, этим же горлоном и триглицеридами - обратная умеренная, кортикотропином и ЭДА - прямая значительная корреляционная связь.

Изучение влияния лечения на липццный обмен при болезни Дд-дисона проводилось на четырёх группах больных: больные первой группы получали из гормональных препаратов только глюкокоргикшг ды, больные второй группы - глюко- и минералокортикоиды, третьей группы - дополнительно к заместительной гормональной терапии назначался солизим, четвёртой группы - лечение проводилось аналогично третьей, но с включением токоферола ацетата.

Проведенные исследования /I группа больных/ показали, что под влиянием глюкокортикоидов происходит выраженное снижение общих липидов, ЛПВП, суммарной фракции ЛЛОНП и ШШП, общего холестерина и свободного холестерина, 5С, СФМ, ЛФХ, 2>ТЗА, показателей ПОЛ, повышение триглицеридов и ФХ, однако полной нормализации не произошло за исключением лилопротеидов очень низкой и низкой плотности, СФМ, ФТЗА. Данные изменения липидного обмена были достигнуты насыщением организма больных синтетическим гл*>-кокортикоидоц --преднизолоном и снижением уровня кортикотрог}й-на. '

Существенных различий в эффекте лечения первой и рторрй , групп^больных не отмечено. /,'•)'

Как показали исследования, ПОД влиянием комплексной терапии с включением препаратов солизима произошла достоверная йсшо-

1 1 »

жительная динамика изменённых показателей липидов крови,ПОД,нор-.

малкзация ряда из них. Иы полагаем, что солизим как липолигичес-кий фермент, способствующий гидролизу, перевариванию и усвоению жиров /'{ашковский М.Д., 1984/, привёл к более выраженному эффекту. Наиболее стойкими оказались измененные показатели холестерина и его эмиров, триглицеридов, ПОЛ, которые достоверно отличались от нормы после лечения. По нашему мнению, это указывает на наличие других механизмов в их нарушении.

Уровень витамина Е крови после лечения не изменился во всех трёх грушах исследуемых.

После заместительной горлональной терапии с включением соли-зима и токоферола ацетата, практически нормализовались вое показатели обмена /ва исключением холестерина и его э*иров/, (?осфо-липидного обмена, ПОЛ и АОС.' На наш взгляд, причиной нормализации показателей липидного обмена у больных хроничесокй недостаточностью коры надпочечников посла комплексного лечения является насыщение организма аналогом недостающих глюкокортикоидов и биоантиоксидантом - токоферола ацетатом.

Полная нормализация уровня триглицеридов после лечения больных четвёртой группы наступила благодаря влиянию токоферола ацетата на всасывание в тонком кишечнике жирных кислот, с последую-прш синтезом эндогенных триглицеридов. Отсутствие нормализации холестерина и его к? и ров связано о сохраняющимся блокированием надпочечников и невозможностью синтеза глюкокортчпоидов из холео-теряна, недостатка аскорбиновой кислоты, которая катализирует его с<;,/вв/Третьякова К.А., 1974/.

Таким' образом, исследование ллпдцного обмена в условиях дефицита глюкокортикоидов при болезни Адциоона доказывает важ-1!<?стк корчизолп и кортинотропина п жирогом обмена, подтнор-кдаот ' Яшин«! о: го1ионслиюЙ'рюгуля!?!:) итого вида обмена.

ВЫВОДЫ

1. При хронической недостаточности коры надпочечников происходят выраженные изменения липвдного обмена: увеличение содержания в крови общих липидов, общего, свободного холестерина, суммарной фракции ЛПОШ и ЛПНП, липопрогеидов высокой плотности,^ос-<г о липидов, Н2ЕК, уменьшение триглицервдов и эЛиров холестерина, степень выраженности которых зависит от тяжести заболевания и состояния компенсации.

2. Болезнь Аддисона характеризуется существенными нарушениями содержания фосфолипидов и соотношения их "ракций: увеличения $С, ®Х, (ХМ, ЗЯ'ЗА, снижение 9>Х, степень которых нарастает по мере увеличения тяжести заболевания и состояния компенсации.

3. Ери хронической недостаточности коры надпочечников происходит уменьшение содержания в крови токоферола, существенное повышение интенсивности ПОЯ, характер и степень выраженности которых зависит от тяжести заболевания и проявляется в увеличении количества ЗДА, СПО, АЗО, ПГЗ и активности каталазы.

4. У больных хронической недостаточностью коры надпочечников имеется значительная прямая корреляционная связь между трцчшце -ридами, Ш и кортизолом, обратная - мевду ЛПШ и кортизолом, три^-глицеридами и кортинотропином, а так же значительная прямая кор' реляционная связь между дипопротёида\ш высокой плотнорти, ЦЦА" и

кортикотропином. ' ; ' .»

5. Наиболее ин"ор,;ативнши дополнительны^! диагностически т ми признаками хронической недостаточности коры надпочечников 1 и

' критериями афТектпвности лечения при исследовании липвдного,Ьбме-на являются ЛПШ, 1Я, триглицериды, ФХ, ФТЭА, ЭДА,. СПО, токоферол. '

6. Заместительная гормональная терапия в сочеташш с солизи-мом у больных хронической недостаточностью норы надпочечников

приводи» к нормализации липидного обмена, sß. исключением холестерина и его эсиров, триглицеридов к ПСй. Дополнительное включение в лечение токоферола ацетата у больных хронической недостаточностью коры надпочечников приводит к существенным улучшениям' липид-рого обмена, в том числе и ПОЛ. :

;' . ' ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве дополнительных биохимических признаков болезни Адцисона, критериев степени тяжести, состояния компенсации и эф-fSKTKBKoera лечения заболевания реномеэдуем исследовать уровень ЛПВП, фосфолипидов, триглицеридов.

2. В лечении хронической недостаточности коры надпочечников наряду с заместительной гормональной терапией целесообразно применять солизим - липолйтический фермент и антиоксидант - токоферола ацетат. Солизим - в дозе 40 ООО ЛЕ во время или непосредственно после еды три раза в день, в течение трёх недель. Токоферола ацетат - при лёгкой орле - перорально по 50 мг; При бредней и тяжелой - парентерально по 100 мг и 200 мг соответственно, ежедневно, я течение трёх недель. Затем перейти на курсовую подчеркивающую дозу 50 мг перорально, ежедневно в осенне-весений период.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1 I. Состояние липидг.ого обмена у больных аддисоновоС болезнью // У11 областная научно-практическая конференция "Вопросы патологии эвдокришой системы": Тез.докл.-Винница, 1985.-С.7.

2 Липздный обмен при хронической надпочечникосой недостаточности П У1П областная научно-практическая кон?ербнция "Диспан-сорявшшл больных с заболеваниями пндокринной системы": Тез.докл. -..Вшыца, l'jfcG.-C.ö.

3. Лиглдный об,mt при хронической недостаточности кори нод-W404HVÍÍ00 П Г0СПубЛИКШ1С!(ОЯ НОуЧНО-ПГНКТИЧОСКГШ 1:01!''ер01ВДШ МО-

лодых учёных "Актульныа вопросы современной эндокринологии и иммунологии": Тез.докл.-Харьков, 1986.- С.34.

4. Витамины и гиполипидемические средагва в лечении хронической недостаточности коркового вещества надпочечников// В кн.: Эндокринология. Республиканский межведомственный сборник, вып.16., К., Здоров'я, 1Э86.-С.54-57 /Соавторы: Зелинский Б.А., Зелинский С.Д., Когут Е.С., Гамарник Л.В., Князева В.И./.

5. Влияние заместительной гормональной терапии на липидный обмен у больных хронической надпочечниковой недостаточностью // IX областная научно-практическая конференция "Современные; методы диагностики и лечения эндокринных заболеваний": Тез.докл.- Винница, 1987,- C.IO.

6. Нарушение витаминного и липидного обмена при хронической недостаточности коры надпочечников // У Укр. биохимический съезд: Тез. докл. - Киев, 1987.- C.23I.

7. Липидный обмен в условиях дефицита гормонов коры надпо-чеиников // 1У съезд эндокринологов УССР: Тез. докл.-Киев,1987.-С. 68.

8..Изменение активности•антиоксид антной системы при хронической недостаточности коры надпочечников // Областная научно-практическая конференция "Молодёжь и научно-технический прогресс

в здравоохранении": Тез.докл.- Винница, IS88,- С.8, , ,

: ' • v - ¡' < ' .

9. Липидный обмен при гипофункции надпочечников , и щртоздц-

ной железы // 71 объединённая научная медико-техническая ксцйереи-ция: Тез. докл.- Винница, I9C8.- C.4I-42 /Соавторы: Зеданск^я'НлЕ./И

to. Изменение фос*олипидоа крови при болезни А^исона рб-ластная научно-практическая конференция "Патология онрокриндой системы": Тез. докл.- Винница, 1988,- С.6. '

II. Содержание вторичных продуктов ПОЛ у больных хрони-

ческой недостаточности коры надпочечников // Областная научно-практическая конференция "Патология эндокринной системы": Тез. докл.- Винница, I988.-C.22-23 /Соавторы: Князева В.И./.

12. Влияние горионов кора надпочечников и щитовидной железы На липидный обмен II Симпозиум Латвийского научного общества эндокринологов "Актуальные проблемы диагностики и лечения эадок-1 ■ ■ *

'рнйых' заболеваний": Теэ.докл.- Plira, I988.-C.89-90 /Соавторы : ёелинскад Н.Б./.

13. Корреляционная связь липидного обмена и <*ункционал»ного 'состояния коры надпочечников при болезни Дадисона // Областная научно-практическая конференция "Современные вопросы клинической эндокринологии": Тез.докл.- Винница, 1989.-С.5-6.

,, 14. Йсслбдованиё липвдов крови и их информативность в диагностике болезни Дадисона // Областная научно-практическая конференция* "Современные вопроси клинической эедокринологии":Тез.дош] -Винница; I989.-C.2I /Соавторы: Князева В.И./.

IÖ. Диагностическая ценность липидного обмена у больных хрс шческрй надпочечнияовой недостаточностью // 1У съезд республи ■; конский врачеЙ-лаборантов:Теэ.дойл.-Боррииловоград, I989.-C.245,

IÖ. Состояние перекисного окисления липидов у больных хронической »/едостаточностью коры надпочечников // Проблемы эндокринологии .-1990;-й«1.-С.37-40 /Соавторы: Зелинский В.А./.

o/W