Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение методв эндоваскулярной и оперативной хирургии при лечении портальной гипертензии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ' РСФСР ЛЕНИНГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ

ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

МОСЯГИН Вадим Борисович

ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ ЭВДОВАСКУЛЯРНОЙ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОРТАЛЬНОЙ.ГИПЕРТЕНЗИИ

14.00.27 - Хирургия

Автореферат . диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Сапкт - Петербург 1991

Работа выполнена в Ленинградском государственном институте усовершенствования врачей

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

БОРИСОВ А.Е.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение - Ленинградский Научно-исследовательский институт Скорой помощи им. И.И.Джанелидзе

в 13.00 на заседании специализированного совета по защите докторских диссертаций ( щифр Д 074.16.02 ) в Ленинградском государственном институте усовершенствования врачей.

Адрес: 193015, Санкт Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, 41 С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке института.

ГОРБАШКО А.И.

доктор,медицинских наук, профессор

ЛЫТКИН М.И.

Защита диссертации состоится

Автореферат разослан

Учёный секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор А.И.ШУГАЕВ

1 : .

, Актуальность теш. Одной из актуальных проблем современной является лечение цирроза печени и портальной гипертензии, осложнённой кровотечением из варикозно расширзкных D6H пищевода и асцитическим синдромом. За последние десятилетия цирроз печени, являющийся основной причиной портальной гипертензии, повсеместно стал распространённым заболеванием. Среди всех причин смерти цирроз печени в ряде регионов занимает восьмое место ( Orloíf L.J. et al., 1975 )г порзлгая людей преимущественно трудоспособного возраста. Сб актуальности поиска новых подходов к решению стояи^х перед хирургами задач свидетельствуют ограниченные возможности существующих способов лечения, которых за более чем вековую историю хирургии портальной гипертензии предложено свыше двухсот, а также высокие показатели смертности.

. Варикозное расширение вен пищевода и желудка у 56,4% больных осложняется кровотечением ( Ершов Ю.А., 1976 \ при этом более половины пациентов погибают от первого кровотечения, а 70-80& переживших его, умирают в течение ближайшего года ( Корякина Т.О., I960, Потёмкина Е.В., 1975, Литтман К., 1985) . Эффективность консервативного лечения кровотечений чрезвычайно мала, а смертность достигает 75% ( Пациора М.Д., 1984, Haering R. et al., 1579 ). Неудовлетворительны и-результаты хирургических вмешательств на высоте кровотечения -смертность составляет 20-50.^ ( Пациора М.Д«» 1964 ).

Асцитический синдром, разЕиваклцийся у 28-50т£ больных циррозом печени ( Напалков П.Н., 1971, Лыткин М.И., 1979 ), а в поздних стадиях цирроза у 774 ( Левин Л.А., 1988 ), значительно ограничивает хирурга в выборе способов лечения портальной гипертензии и ухудшает результаты операции ( Углов Ф.Г.,

1964, Капалкоз П.Н., 1У71, Лыткш М.И., 1^9). Консервативными методам;, предотвратить кровотечение невозможно и даже при наличии аоцита приходился ставить вопрос о хирургическом лечении портальной гипертензии. Следовательно, любое вмешательство, направленное на устранение асцита, можно рассматривать как один из этапов подготовки больного к возможной последующей коррекции портальной гипертензии в более благоприятных условиях, а не только как чисто паллиативное пособие (Караванов В.Г., 1966 ). Диапазон хирургических способов лечения портальной гипертензии весьма велик, но у'большинства больных, поступающих в стационар по этому поводу, тяжесть общего состояния не позволяет выполнить сложные сосудистые операции. Традиционные же хирургические вмешательства осуществимы далеко не у всех больных в силу топографо-анатомических особенностей. Поэтому несомненна актуальность разработки и усовершенствования малотр.явматкчных методов снижения портального давления, устранения асиитического синдрома и купирования или предупреждения кровотечения, к которым в первую очередь относятся методы катетерьой эндоваскулярной хирургии.

В литературе освещено воздействие на портальную гипертен-с:;ю и её осложнения отдельных оперативных и эндоваскулярных Бметательств, однако остаются неисследованными возможности их с.очотзнкого применения, Имеющийся клинический опит свидетельствует о преимуществах комплексного использования различных эндоваскулярных вмешательств и целесообразности их сочетания с трр.д;:ц1:скнь;ми шунтирующ::ми сосудистыми операциями. Цель и залечи исследования. Целью настоящей работы явилось сбоскозяиие комплексного и этапного применения операций эмбо-л;:гги:.:н или пергЕязки ветвей чреЕной артерии, баллонной окклю-

зии инфраренального отдела нижней полой вены и возможности их сочетания с операциями порто-кавального шунтирования.

3 связи с этим были поставлены следующие задачи:

1. Изучить влияние сочетанных операций эмболизации или перевязки печёночной, селезёночной артерий, баллонной окклюзии нижней полой вены в инфраренальном отделе, чреспечёночной эмболизации левой желудочной и коротких вен желудка на портальное давление и гемостатический эффект при пищеводно-желудочных кровотечениях из варикозных вен.

2. Уточнить показания к применению и оптимальную последовательность проведения эмболизации ветвей чревной артерии и баллонной окклюзии инфраренального отдела низшей полой вены для коррекции асцитического синдрома у больных циррозом печени.

3. Выяснить целесообразность сочетанного применения операций порто-кавального шунтирования и эндоваскулярных вмешательств, направленных на усиление портального кровотока печени.

4. Изучить топографо-анатомические взаимоотношения магистрального ствола воротной вены и её главных ветвей с печёночными венами и нижней полой веной и разработать катетерную технику создания в паренхиме печени порто-кавального шунта. Научная новизна работы. Разработана и обоснована лечебная тактика при пищеводно-яелудочных кровотечениях из варикозных вен применением комплекса малотравматичных эндоваскулярных вмешательств, направленных, как на локальный гемостаз, путём эмболизации келудочно-пищеводных вен, вак и на снижение портальной гипертензии с помощью инфузии питуитрина в чревную артерию, эмболизации печёночной и селезёночной артерии, баллонной окклюзии инфраренального отдела юшгей полой вены. Показана возмсулость и целесообразность сочетанного применения зндоЕаскулнрных

шательств, в том числе эмболизации печёночной артерии о операциями порто-кавального аунтировангя для профилактики пще-водно-желудочных кровотечений. На основании анатомических исследований разработана модифицированная методика создания внутрипечёночного порто-кавального шунта. Изучены оптимальные варианты и последовательность выполнения катетерных вмешательств и операций на грудном протоке при лечении асцитического синдрома. Установлены преимущества комплексного и этапного подхода к лечению поздних осложнений цирроза печени: асцита, пищеводно-желудочных кровотечений, гиперспленизма с применением эндовас-кулярных и оперативных вмешательств.

Практическая значимость. На основании клинического опыта обосновано .позитивное влияние на портальную гипертензию и асцити-ческих синдром новых методов эндоваскулярной хирургии: эмболизации артерий печени и селезёнки, баллонной окклюзии инфраре-нального отдела нижней полой вены. Доказано, что сочетанное применение этих методов друг с другом и с операциями на сосудах портальной системы, грудном протоке не сопровождается осложнениями, ухудшением биохимических показателей крови и, напротив, приводит к уоилению положительного клинического эффекта. Установлено, что при невозможности рентгеноэндоваскуляр-ных вмешательств вследствие непереносимости иодистых препаратов и. почечной недостаточности методами выбора являются баллонная окклюзия инфраренального отдела нижней полой вены и операции на грудном протоке, при выраженном гиперспленизме, альтернативней другим методам, является эмболизация селезёночной артерии. Показано, что поздний гипотензивный эффект эмболизации печёночной артерии при кровотечении из кардио-эзофагеальных вен выгодно дополнять немедленным гипотензивным воздействием

при введении питуитрина в чревную артерию. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Патогенетически обосновано применение малотравматичных эндо-васкулярных операций: эмболизации печёночной и селезёночной артерий, баллонной окклюзии инфраренального отдела нижней полой вены, хронической катетеризации чревной артерии с введением питуитрина, направленных на снижение портальной пипертензии

в сочетании с эмболизацией или перевязкой кровоточащих пище-водно-желудочных вен, а также операциями корневых порто-каваль-ных анастомозов.

2. Комплексное и этапное применение методов эндоваскулярной хирургии и операций на грудном протоке позволяет чаще добиться стойкой и продолжительной коррекции асцитического синдрома у больных с поздними стадиями цирроза печени.

3. Различная последовательность применения эндоваскулярных и оперативных вмешательств индивидуальна, не оказывает отрицательного воздействия на лабораторные, клинические показатели, функциональное состояние печени и диктуется в каждом отдельном случае ведущим патологическим синдромом и их сочетанием. Реализация результатов работы: Полученные результаты нашли практическое применение в городском гепатохирургическом центре городской больницы № 26, инфекционно-хирургическом отделении больницы К? 30, клинике хирургии - 2 с курсом гепатологии ЛенГИДУВа, клинике военно-морской хирургии Военно-медицинской академии им С.М.Кирова, в клинике госпитальной хирургии Алма-Атинского медицинского института, в республиканской больнице

г. Казани. Конкретные материалы используются при подготовке врачей-курсантов в лекциях и на практических занятиях ЛенГИДУВа.

Апробация работг. Материалы.диссертации доложены и обсуждены на заседании као; цры хирургии - 2 с курсом гепатологии ЛенГИДУВа совместно с городским гепатохьрургическим центром ( 1990) , на заседаниях Хирургического общества г. Павлодара и Павлодарской области ( 1990) , Ленинградского терапевтического общества ( I9G8) , на У111 симпозиуме по рентгеноэндоваскулярной peiac-куляризации ( Ереван 1987. ).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ. Получено 4 удостоверения на рационализаторские предложения. Объём к структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописи в том числе страниц собственного текста' и состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего источника, из них отечественных и иностранных авторов. Текст иллюстрирован таблицами и рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Матеряали и кзтоды исследования. Анализу подвергнуты результаты лечения £7 больных с поздними стадиями цирроза печени и портальной гипертензией, осложнённой кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и келудка, асцитическим синдромом и гипер-спленизмом. Среди пациентов было 52 ( 61,9^ ) муглины в возрасте от 26 до 70 лет ( средний возраст 45,6-0,8 года ) и 35 ( 38,1% ) >:;ен:ц"н, в возрасте от 20 до 63 лет ( средний возраст 40,7*1,4 лет). Та:с:п.: образом, большинство больных было активного трудоспособного возраста.

22 ( 26,) пациента ранее перенесли инфекционный гепатит, 18 ( 21,4'-$ ) злоупотребляли алкоголем, у 8 ( 9,5;^ ) при обследовании и;н*лен положительный австралийский антиген, у остальных

больных сведений о перенесённом инфекционном гепатите или хронической интоксикации не получено.

Из 87 больных, у 42 ( 48,ЗХ ) диагностирован сформировавшийся цирроз печени, а у 45 ( 51,7% ) дистрофический.

У 70 ( 80,) пациентов при эндоскопическом исследований выявлено варикозное расширение вен пищевода и желудка различной степени,-у 29 ( 33,4/6 ) имелись явления гиперспленизма, у 53 ( 60,9,:6 ) асцит и у 19 (.21,8* ) выявлен синдром Бадда-Киари.

В клинической практике с целью определения функционального состояния печени анализировались показатели общего, свободного и связанного билирубина сыворотки крови,, аланинаминотранс-феразы ( АлАТ ), аспартатаминотрансферазы ( АсАТ содержание общего белка и белковых фракций, амилазы и мочевины крови, факторов свёртывающей системы крови, клинического анализа крови и тромбоцитов.

С целью диагностики осложнений портальной гипертензии 87 больным выполнено 124 эндоскопических эзофагогастродуоденальных исследования, полипозиционная статическая сцинтиграфия печени и селезёнки, непрямая радионуклеидная ангиография печени ( 83 ), чрескояная чреспечёночная портография ( ЧЧПГ ) проведена 76 раз у 69 пациентов с измерением портального давления, артериографи-ческое исследование печени и селезёнки ( 87 ), спленопортоманомет-рия ( 14 }, реканализация и катетеризация пупочной вены ( 16 ), катетеризация печёночных вен ( 27 ) и каваграфия с измерением давления в верхней и нижней полых венах ( 69 ), лапароскопическое исследование с биопсией печени и последующим морфологическим анализом биоптата ( 37 ).

Результаты исследования. Из 87 больных 34 ( 39,) поступили с клиникой кровотечения из пищеводно-желудочных вен. У 16 ( 47,IX )

пациентов оно возникло впервые и было первым признаком заболевания, у 18 ( 42,9Л ) кровотечение было повторным, из них у 7 проявление геморрагии отмечалось три и более раз.

Всем больным при поступлении проводили базисную медикаментозную терапию, включающую внутривенное введение раствора глюкозы, витаминов-группы В, аскорбиновой кислоты, хлористого кальция, Ъ% раствора ш.шнокапроновой кислоты, кровезаменителей, бел г ковых препаратов, гемотрансфузии и внутримышечное введение ви-касола. 25 ( 73,) пациентам медикаментозная терапия была дополнена тампонадой пищевода зондом Блэкмора.

Для уточнения источника кровотечения больным ..выполнялось эндоскопическое исследование. У трёх пациентов причиной геморрагии явились вены кардиального отдела желудка, которые нельзя было блокировать зондом Блэкмора, что потребовало немедленной операции по Таннеру-Пациоре. 4 больных оперированы в связи с клинической картиной продолжавшегося желудочно-кишечного кровотечения, при этом обнаруженные после гастротомии кровоточащие варикозные вены абдоминального отдела пищевода также были прошиты по вышеописанной методике. У остальных больных кровотечение остановили консервативными мероприятиями. Гемостаз, достигнутый базисной терапией не может считаться надёжным, поэтому следовавшие после временной остановки кровотечения мероприятия ставили перед собой задачу окончательного гемостаза. 14 ( 41,2% ) пациентам выполнена эмболиэация кардиоэзофагеальных вен из чрес-кожного чреспечёночного доступа. Данная методика является малотравматичной и, несмотря на то, что больше половины больных поступили с явлениями печёночной недостаточности, по биохимическим показателям отмечено улучшение функционального состояния печени. Однако после прекращения сброса крови из портальной

системы через гастроэзофагеальные вены в навальную систему по нашим данным происходил подъём портального давления на 30,02-10,67 мм вод.ст., что само по себе могло стать причиной повторного кровотечения, поэтому следующей задачей, после достижения местного гемостаза, являлось снижение портального давления до субкритических цифр. Это достигалось эмболизацией или перевязкой печёночной артерии, эмболизацией или перевязкой селезёночной артерии, баллонной окклюзией инфраренального отдела нижней полой вены и шунтирующими операциями.

Количество и характер эндоваскулярных и оперативных вмешательств у больных циррозом печени и портальной гипертензией, осложнённой кровотечением из пшцеводно-желудочных вен представлено в таблице № I.

Как,видно из таблицы I, эмболизация или перевязка печёночной артерии выполнена у 27 больных, из них у 9 осуществлена сразу после остановки кровотечения консервативными мероприятиями, у 14 - вторым этапом лечения и у 4 - третьим. На первом этапе лечения 2 пациентам предпринята попытка шунтирующих операций, которая не удалась из-за топографо-анатомических особенностей и вмешательство закончено перевязкой печёночной артерии. В результате проведённой эмболизации или перевязки печёночной артерии портальное давление снизилось на 71,67^24,51 мм вод.ст.. Что касается динамики клинических и биохимических показателей крови, то они не зависели от этапности выполнения вмешательства и существенных изменений не претерпели.

Поскольку максимальное снижение портального давления наступает к концу первой-второй недели после эмболизации печёночной артерии, то при её выполнении- на высоте кровотечения, когда требовалось быстрое снижение портального давления, она дополнялась катетеризацией чревной артерии для введения питуитрина

Таблица!. Эндоваскулярные,и оперативные вмешательства, выпол-

ненные больным циррозом печени и портальной гипер-тензией, осложнённой кровотечением из пищеводно-желудочных вен.

№ Вид эндоваскулярных и оперативных вмешательств Количество больных Умерло после вмешательства

I. Перевязка вен пищевода и желудка по Таннеру-Пациоре 7 I

2. Эмболизация кардио-эзофагеальных вен 14 -

3. Перевязка печёночной артерии 2 -

4. Эмболизация печёночной артерии 25 -

5. Хроническая катетеризация чревной артерии 13 - .

6. Перевязка селезёночной артерии I -

7. Эмболизация селезёноч-'ной артерии II .'г

8. Баллонная окклюзия инфраренального отдела нижней полой вены 8 I

9. Корневые порто-каваль-ные анастомозы 9 I

Всего 92 3

по 10 ед два раза' в сутки. Сочетание эмболизации печёночной артерии с введением питуитрина в артериальное русло позволило • во всех случаях добиться стойкого гемостаза и длительного снижения портального давления у тяжёлых больных, у которых риск оперативных вмешательств был велик.

У 12 больных кровотечение из пищеводно-желудочных вен сочеталось с явлениями гиперспленизма. Мы осторожно относимся к вме-

шательству на селезёнке или селезёночной артерии, считая ги-перспленизм защитной реакцией организма при циррозе печени. Лишь при критически низких показателях эрритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов и лейкоцитов крови, препятствующим любым ин-вазивным методам лечения, в первую очередь прибегали к вмешательствам на селезёночной артерии. В наших наблюдениях только у двух пациентов количество эритроцитов было ниже 2,0 X 10^^/л с соответствующем снижением гемоглобина, тромбоцитов и лейкоцитов, что и потребовало, после временной остановки кровотечения, дальнейшее лечение начать с эмболизации селезёночной артерии. У одной больной с высокими цифрами портального давления после остановки кровотечения консервативными мероприятиями была предпринята попытка наложения сосудистого анастомоза, не увенчавшаяся успехом из-за неблагоприятных топографо-анатомических особенностей, в этом случае операция закончена перевязкой селезёночной артерии. У остальных 9 больных эмболизация селезёночной артерии выполнена вторым и третьим этапом лечения с целью коррекции гиперспленизма и портальной гипертензии за счёт снижения притока крови в портальную систему. При данном вмешательстве снижение портального давления отмечено лишь у двух больных. Во избежание обширных ишемических инфарктов селезёнки мы предпочитали окклюзии селезёночной артерии редукцию в ство-1 ле её с помощью спиралей с большим диаметром витка.

Наличие у многих больных явлений почечной недостаточности не позволяет вводить большое количество контрастного вещества, необходимого при выполнении эмболизационных методик, а у ряда пациентов имеется непереносимость иодистых препаратов, что также снижает возможности использования этих вмешательств. В таких случаях методом выбора может служить баллонная.окклюзия нижней

полой вены в инфраренальном отделе, особенно при наличии синдрома Бадда-Киари, который имелся у каждого пятого больного. Снижение давления в нижней полой вене выше устья впадения почечных вен создаёт лучшие условия для оттока крови из почек и печени, что ведёт к усилению диуреза, уменьшению лимфопродукции и в свою очередь способствует уменьшению асцита и снижению портального давления. Поэтому баллонная окклюзия инфраренального отдела нижней полой вены использовалась нами для коррекции ас-цитического синдрома и для снижения портального давления. Данная операция выполнена у 8 пациентов ( у двух из них первым этапом лечения ) с напряжённым асцитом и кровотечением из пищеводно-желудочных вен. Умер один больной.

Использование эмболиэацконных методик как в отдельности, так и в сочетании, позволяет достаточно эффективно снизить портальное давление и остановить кровотечение из кардио-эзофаге-альных вен. Однако у ряда больных оно остаётся выше 300 мм вод. ст., что не устраняет угрозы рецидива кровотечения, особенно при наличии язвенного эзофагита, в таких случаях требуется более действенное снижение портального давления, Этого можно достичь наложением сосудистых анастомозов, но выполнение шунтирующих операций, зачастую затруднено грубыми функциональными нарушениями печени, тяжестью общего состояния больных и неблагоприятными топографо-анатомическими соотношениями. Из 87 пациентов на операцию было отобрано 17 ( 19,6А ) и только у 9 ( 10,3&) наложены корневые порто-кавальные анастомозы. В послеоперационном периоде портальное давление в среднем снизилось на 127,6514,76 мм вод.ст. и составило 255,34±26,18 мм вод.ст., что значительно снижает риск повторных кровотечений. После операции умер один больной, у которого гистологически выявлен цирроз-рак.

Низкий процент операбельности из-за топографо-анатомичес-ких особенностей побудил предпринять попытку создания внутри-печёночного порто-кавального соустья. Методика была разработана на 73 трупах. Канал мезду воротной и нижней полой венами создавался дилятационным катетером через заднюю стенку воротной вены в месте её деления на правую и левую ветви. Клиническая апробация методики показала, что внутрипечёночный канал быстро спадается и тромбируется, а необходимым условием его длительного функционирования является использование каркасных устройств.

Сочетание эмболизационных методик и шунтирующих операций позволяет эффективнее снижать портальное давление и корригировать гиперспленизм. Такая комбинация использовалась нами в случаях преобладания артериального вклада в общий печёночный кровоток над портальным, а также при наличии градиента давлений в анастомозируемых сосудах не менее 100 мм вод. ст. Несоблвде-ние этих условий может привести к отрицательному клиническому эффекту.

Из 34 поступивших больных с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка после вмешательств умерло 3, смертность составила 8,82#.

В группе из 53 пациентов, у которых цирроз печени осложнился асцитическим синдромом, у 75,диагностирована дистрофическая стадия цирроза, в 60,4Я скопление асцитической жидкости в брюиной полости сочеталось с варикозным расширением вен пищевода и желудка, что создавало дополнительные сложности в выборе тактики леченцаввиду угрозы кровотечения. У кавдого пятого больного при каваграфии выявлен синдром Бадда-Киари, усугублявший течение имеющегося асцита и значительно снижающий эффективность медикаментозной терапии.

Наличие высокого портального давления в сочетании с расширением пищеводно-желудочных вен у большего числа больных этой группы, помимо первоочередной цели - коррекции асцита, ставило не менее важную задачу - профилактики гастро-эзофагеаль-ных кровотечений, которые у больных с асцитом наиболее опасны.

Наличие асцита является противопоказанием к наложению сосудистых анастомозов и при этом эндоваскулярные вмешательства становятся операциями выбора. Выбор той или иной эмболи-зационной методики, в качестве первого этапа лечения, был обусловлен доминирующей опасностью определённых осложнений. Так, если пациент поступал с напряжённым асцитом, вызывавшим дыхательную недостаточность, а угроза кровотечения была минимальной или отсутствовала, то первым этапом выполняли либо баллонную окклюзию инфраренального отдела нижней полой вены, либо накладывали лимфо-венозный анастомоз и задачей этого этапа была стабилизация или уменьшение асцита' и улучшение функции печени и почек. При явной угрбзе кровотечения предпочтение вначале отдавали эмболизации печёночной артерии, снижающей портальное давление более эффективно.

Количество и характер эндаваскулярных и оперативных вмешательств у 53 больных циррозом печени и портальной гипер-тензией, осложнённой стойким асцитом, представленыв таблице К' 2.

Как видно из таблицы 2, эмболизация печёночной артерии выполнена у 44 больных, из них у 14 - первым этапом, у 25 - вторым и третьим - у 5 Пациентов. Клинические и биохимические показатели в ответ на вмешательство существенных изменений не претерпели и не отличались от этапности выполнения эмболизации. Портальное давление наиболее эффективно снижалось при осуществлении эмболизации печёночной артерии вторым этапом. Так, если

Таблица 2. Характеристика эндоваскулярных и оперативных вмешательств, выполненных больным циррозом печени и портальной гипертензией, осложнённых асцитическим синдромом.

НР Вид эндоваскулярных и оперативных вмешательств Количество вмешательств Послеоперационная смертность

I. Эмболизация печёночной артерии 44 ' -

2. Эмболизэция селезёночной артерии 12 -

3. Баллонна я окклюзия инфраренального отдела нижней полой вены 23 -

4. Наложение лимфо- венозного анастомоза 30 -

Всего 109

после эмболизации печёночной артерии первым этапом отмечено снижение портального давления в среднем на 88,0*24,44 мл под. ст., то после 'эмболизации вторым этапом - на 116,59*27,34 мм вод.ст., на этом этапе также возрастало количество больных с купированным и стабилизированным асцитом, по сравнению с выполнением эмболизации печёночной артерии первым этапом.

На наш взгляд, лучшие результаты, полученные после эмболизации печёночной'артерии вторым этапом лечения связаны с улучшением оттока крови из печени вследствие либо снятия лимфоста-за после ранее наложенного лимфо-венозного анастомоза, либо снижения давления в печёночных и почечных венах после баллонной окклюзии инфраренального отдела нижней полой вены.

Эмболизация селезёночной артерии, выполненная у 12 па^ие:;-

тов, у 3 из них произведена первым этапом лечения, у 6 -вторым и у 3 - третьим. Данная методика применялась по тем же показаниям, что и при кровотечении из пищеводно-желудоч-ных вен и приводила к повышению уровня эритроцитов с 2,67* 0,78 X Ю12/л до 39?2±0,84 X Ю12/л, лейкоцитов с 2,45*0,48 X Ю9/л до 3,42*0,61 X Ю12/л и тромбоцитов С 38,1*2,77 X 109/л до 86,72*1,67 X 109/л. Действие эмболизации селезёночной артерии на асцитический синдром было менее выраденным.

Баллонная окклюзия инфраренального-отдела нижней полой вены осуществлена у 23 больных - у 14 из них первым этапом лечения,вторым - у 9. Основной целью данного вмешательства являлась купирование или стабилизация прогрессирующего асцита, резистентного к медикаментозной терапии. Первым этапом баллонная окклюзия выполнялась у пациентов с напряжённым асцитом и дыхательной недостаточностью, при невозможности использования эмболизационных методик, либо при явлениях почечной недостаточности, когда введение больших доз контрастных препаратов противопоказано. На первом этапе применения баллонной окклюзии нижней полой вены в инфраренальном отделе асцит удалось купировать у 5 и стабилизировать у 8 больных, на втором -купирование асцита достигнуто у 7 пациентов и у 2 он стабилизирован.

Лимфо-венозный анастомоз наложен у 30 больных, из них у 22 первым этапом лечения, у 5 - вторым и у 3 - третьим. В послеоперационном периоде.на первом этапе лечения у 17 пациентов достигнуто купирование асцита, у 4 прогрессирующий асцит стабилизирован. Показания к наложению лим$о-венозного анастомоза были те :г.в, что и при баллонной окклюзии надшей полой вены в её инфраренальном отделе. После операции уменьшается лимфо-

стаз печени, что создаёт предпосылки к более эффективному воздействию эмболизационных методик.

У 60,554 больных с асцитическим синдромом второй этап лечения выполнен в среднем через 12,65-5,8 дней, показанием к применению эмболизационных или оперативных методик было либо отсутствие, либо малая эффективность результатов лечения первого этапа. У остальных пациентов на первом этапе асцит был ■ купировал и второй этап лечения выполнен в среднем через 7,21-5,34 месяцев при рецидиве асцита, который возникал, как правило, с активизацией цирротического процесса.

Используя тактику комплексного и этапного применения эндоваскулярных и оперативных вмешательств, полноценную коррекцию асцитического синдрома удалось выполнить у 69,8* больных, у остальных пациентов - у 27,9* был стабилизирован и только у 2,3* продолжал нарастать. При использовании только одного из вмешательств купирование асцита отмечено лишь у 30,9* , стабилизация - у 56,6* и прогрессирование - у 12,5* .

ВЫВОДЫ

1. Комплексное и этапное применение методов эндоваскуляр-ной и оперативной хирургии наиболее целесообразно в лечении осложнённых форм цирроза печени и портальной гипертензии.

2. Гемостатический эффект при кровотечениях из пищеводно-желудочных вен, достигающийся их эмболизацией или перевязкой, необходимо дополнять малотравматичными вмешательствами, направленными на снижение портальной гипертензии, такими как эмболизация печёночной, селезёночной артерий, баллонная окклюзия кнфраренального отдела нижней полой вены, хроническая катетеризация чревной артерии с введением питуитрина.

3. Операции корневых порто-кавальных анастомозов могут сочетаться с эмболизацией печёночной и селезёночной артерий для усиления гипотензивного эффекта, "портализации" печени и коррекции гиперспленизма.

4. Перспективной является методика создания внутри печени порто-канального шунта при условии сохранения проходимости канала з тканй печени с помощью каркасных устройств.

5. Коррекция асцитического синдрома при циррозе печени достигается уменьшением лимфопродукции путём эмболизации печёночной артерии, селезёночной артерии, .баллонной окклюзии инфраренального отдела нижней полой вены в сочетании с улучшением лимфооттока операциями на грудном протоке.

6. Сочетанное применение эндоваскулярных вмешательств и операций на грудном протоке более чем в два раза повышает эффективность лечения асцитического:сиццрома в сравнении с использованием каждой методики в отдельности.

(

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ' . I. Зкболизацию печёночной артерии при кровотечении из желудочно-пищеводных вен, ввиду позднего снижения портальной гипертензии, необходимо сочетать с внутриартериальным введением питуитрина при хронической катетеризации чревной артерии для достижения немедленного гипотензивного эффекта.

2. При выраженной почечной недостаточности, препятствующей введению рентгено?;онрастных веществ, коррекцию портальной ггпертс-нзпи к асцитического синдрома целесообразно начинать с баллонной окклхзип инфраренального отдела нижней полой вены и сг!-:га;;::йй; на грудном протоке.

'П. ггг:-:0Еь'ра--:енних проявлений гиперспленизма,

требует первоначальной их коррекции змболизацией селезёночной артерии.

4. Наиболее надёжным гипотензивным эффектом обладают операции сосудистых порто-кавалькых анастомозов, которые осуществимы у ограниченного контингента больных с удовлетворительным Функциональным состоянием печени. У большинства пациентов лето-дом выбора является сочетакное применение малотравматичннх эндо-васиулярных вмешательств, последовательность выполнения которых сугубо индивидуачьна и диктуется дог.шнирующим патологическим синдромом.

5. Змболизация печёночной, селезёночной артерий, баллонная окклюзия инфраренального отдела низшей полей вены и операции на грудном протока у больных с осложнёнными Сортами цирроза печени могут применяться в различной последовательности и не сопровождаются по данным биохимических исследований ухудшением функциональных показателей печени.

нубл^щ^л по те:е диссергации

1. Ондокавачьное баллонирование в коррекции асцитнчоского спндро-ма п\м циррозе печени // 3 кн.: "ЗздоЕаскулярная хирургия при заболевании печени и почек" ( Сборник науч.-труд. ) . - Ленинград Т":'б.- С.18-22.( Соавт. Борисов А.Е., ФеКнзильберг С.И. ).

2. К вопросу о внутрипечёноином портскавальном кунтировачии /'/ В кн.: "Зддотзасхулярпая хирургия при заболевании печени ¡: почек"

. ( Сборник науч.труд.).- Ленинград 1985.--С.22-26.( Соачт. Борисов А.Е., Зайнзильберг С.К.

3. Применение баллонных '•.илягационных катетеров для создания юрто-кавального аунта // В кн.: "Рентгекочнцоваснулярпзл поваснуляри-оацил" ( Тезисы УП1 симпозиума с участием иностранных сг.еи;;-

алистов 8-10 октября .- Москва - Ереван 1937.- С.93-94. ( Соавт. Борисов А.Е., Борксога H.A., Файнзильберг С.К. ).

4. Сивдром Бадда-Киари у больных циррозом печени и методы его коррекции // В кн.: ''Спорные вопросы хирургического лечения портальной гипертензии у больных циррозом печени",- Ташкент 1938.-С.34-35.( Соавт. Борисов А.Е., Борисова¡Н.А., £айнзильберг С.И.).

5. Тактика при лечении портальной гипертензии, осложнённой варикозным расширением вен пищевода й асцитом //В кн.: "Спорные вопросы хирургического лечения портальной гипертензии у больных циррозом печени".- Ташкент 1988.- С.33-34. ( Соавт. Борисов А.Е., Левин Л.А., Зайнзильберг С.П., Борисова-H.A. ).

6. Эндоваскулярное баллокирование и эмболизация в лечении асцити-ческого синдрома п^и циррозе печени // Тезисы докладов XXI пленума Всесоюзного научного общества хирургов.- Краснодар 1988.-С.93-94.( Соавт. Борисов А.Е., Файнзильберг С.И.., Левин Л.А., Борисова H.A. ).

7. Методологические аспекты эндоваскулярной хирургии цирроза печени // В кн.: "Современные проблемы гастроэнтерологии" Межвузовский сборник.- Петрозаводск 1989.- С.62-66.( Соавт. Борисов А.Е., Мирошниченко Ю.М., Борисова H.A., Левин Л.А., Файн-зильберг С.И. ).

6. Комплексное лечение осложнений цирроза печени // Вестник хирургии." 1989,- S- 6.- С.21-25.( Соавт. Борисов А.Е., Левин Л.А., Борисова H.A., Берховский B.C., ёайнзильберг С.И. ).