Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Лимфотропно-сорбционные технологии в лечении трофических язв различного генеза

Актуальность темы.

Трофические язвы нижних конечностей наиболее распространены в цивилизованных странах. Они встречаются у 4-5 больных на 1 ООО населения (Нимаев В.В. и соавт., 2011; Солуянов М.Ю. и соавт., 2011; Adam D.J. et al., 2003; Stucker M. et al., 2003; Pannier-Fischer F., Rabe E., 2003). В высокоразвитых странах 1-1,5% населения страдают данным заболеванием, причем это количество имеет стойкую тенденцию к росту. Несмотря на очевидный прогресс в диагностике и лечении заболеваний вен нижних конечностей распространенность трофических язв венозного генеза остается своего рода константой (1-2% взрослого населения), выявляемой в результате многочисленных исследований на протяжении последних 30 лет (Калинин А.П., Ахунбаев М.И., 1991; Вин Ф.,1998; Калинин А.П., Рафибеков Д.С., Ахунбаев М.И., 2000; Савельев B.C., Кириенко А.И., Богачев В.Ю., 2000; Булекбаева Л.Э. и соавт., 2011; Walker N. et al., 2003). С учетом демографических показателей можно констатировать, что в России не менее 5 миллионов человек страдают трофическими язвами венозной этиологии (Васютков В.Я., Богачев В.Ю., 1999). Трофические язвы нижних конечностей представляют собой реальную угрозу многим аспектам качества жизни пациентов (Douglas V., 2001; Arseculeratne M., Cherry G., 2003; Nemeth K.A. et al. 2003, 2004; Budgen V., 2004). Они характеризуются малой тенденцией к заживлению и длительным рецидивирующим течением, приводящим к стойкой инвалидизации больных (Callam M.J. et al., 1987; Bosanguet N., Franks P., 1996).

Трофические язвы на нижних конечностях являются следствием разнообразных заболеваний, нарушающих локальную гемолимфо-циркуляцию, включая микрососудистый уровень поражения (Mehta J.S. et al., 2003; Wu G. et al., 2003; Charles H. et al., 2004). Вне всякого сомнения, грубые трофические нарушения на нижних конечностях встречаются чаще всего среди пациентов, страдающих хронической венозной недостаточностью (Савельев B.C., 1996; Пушкарев В.П. и соавт., 2011; Danielsson G. et al., 2003). В условиях нарушенного венозного оттока лимфатическая система берет на себя задачу по резорбции «излишков» жидкости из тканей (Virgini-Magalhles С.Е. et al. 2002), при этом ее дренажная функция может возрастать почти в 10 раз (Jantet G., 2000). Наличие ее функциональных резервов предопределяет возможности компенсации нарушенного оттока жидкости от пораженной конечности.

Одной из последних разработок в этой области является применение оригинальных методов регионарной лимфотропной терапии, включая консервативные (Частикин Г.А., 2004) и хирургические (Егоров В.А., 2004). Венозный и лимфатический отток играет чрезвычайно важную роль в регуляции адекватной тканевой микроциркуляции. Естественно, что нарушение его быстро оказывает влияние на транскапиллярный обмен. Известно, что между венозной и лимфатической системами существует тесная функциональная связь (Скворцов A.C., 1973; Жуков Б.Н., Борисов В.К., 1976; Борисов В.К., 1980; Кафаров Т.Г., 1980; Куприянов В.В. и др., 1983). Изменения лимфоттока часто связаны с изменениями венозного оттока (Nyhof R.A. et al., 1984). Увеличение венозного давления связано с увеличением образования лимфы и усилением лимфоттока (Parasher V.K. et al., 1998; Cardenas A. et al., 1998; Ikeda R. et al., 2001; Yamauchi Y. et al., 2002). Флебогипертензия приводит к образованию отека, увеличению капиллярной проницаемости и транссудации. Это связано с тем, что не всегда лимфотток способен компенсировать нарушения венозного оттока (Foldi М. et al., 1967; Henriksen J.H., Winkler К., 1977; Witte C.L., Witte M.H., 1983). Нормализация венозного давления приводит к снижению лимфотока (Orloff M.J. et al., 1997; Vignaux О. et al., 2002). Эффективность дренажной функции лимфатической системы конечности зависит не только от лимфатических сосудов, но и от анатомо-функционального состояния лимфатических узлов.

Многочисленные данные свидетельствуют о том, что внутри этих узлов протекают сложные и весьма интенсивные процессы обмена между кровью и лимфой (Куприянов В.В. и др., 1983; Бородин Ю.И., Григорьев В.Н., 1986). Однако, данных изучения биопсийного материала у пациентов с венозными трофическими язвами крайне мало. Четких критериев для оценки степени развития компенсаторных и патологических изменений органов лимфатической системы при венозных трофических язвах у человека в литературе нет. Кроме этого, полностью отсутствуют обобщенные и сравнительные данные о реакции лимфатических узлов на различные циркуляторные нарушения в регионе лимфосбора у пациентов с венозными язвами.

Одним из самых тяжелых осложнений сахарного диабета является развитие синдрома диабетической стопы, с развитием трофической язвы. Длительное существование гнойно-некротического очага в зоне стопы зачастую является показанием к ампутации конечности, которая приводит к тяжелой инвалидности и сопровождается летальностью до 60 % (Петрова В.В. и соавт., 1999). Синдром диабетической стопы характеризуется комплексом анатомофункциональных изменений, обусловленных диабетической нейропатией, ангиопатией и остеоартропатией, на фоне которых могут развиваться гнойно-некротические изменения (Павлов Ю.И. и соавт., 1998; Шведавченко А.И., 2011). Сложный многофакторный патогенез заболевания не позволяет до настоящего времени найти достаточно адекватные методы консервативного и хирургического лечения синдрома диабетической стопы. В связи с этим проблемы лечения хирургических заболеваний, развившихся на фоне сахарного диабета, является одним из важных вопросов современной хирургии. В литературе подробно описаны диабетическая ангиопатия, нейропатия, остеоартропатия. Доказана существенная роль лимфатической системы в генезе синдрома диабетической стопы (Авдонина О.Г., 2002; Мустафаев Н.Р., 2004).

Возможность коррекции нарушений в лимфатической системе региона, оптимизация лимфатического дренажа обусловливают актуальность настоящей проблемы. Лимфатическая система, обеспечивая водный, белковый и минеральный гемостаз организма, выполняет комплексную функцию дренажа, механической и биологической интракорпоральной детоксикации (Бородин Ю.И. и соавт., 2001-2011). Наряду с лимфостимуляцией эффективность восстановления нарушенных функций организма можно усилить повышая функции иммунокомпетентных клеток. Одним из подходов является использование активированных аутолимфоцитов. Несмотря на положительной эффект использования активированных лимфоцитов до настоящего времени не решен вопрос о структурно-функциональной целостности выделенных и обработанных стимулятором клеток. Несмотря на положительной эффект использования активированных лимфоцитов до настоящего времени не решен вопрос о структурно-функциональной целостности выделенных и обработанных стимулятором клеток (Коненков В.И. и соавт., 2009, 2011).

Таким образом, на наш взгляд разработка лимфотропных и клеточных технологий может быть эффективным средством коррекции воспалительного процесса при венозных и диабетических трофических язвах.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения больных с трофическими язвами различного генеза.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности гемоциркуляции и лимфотока у больных с трофическими язвами различного генеза при использовании предложенных лимфотропно-сорбционных и клеточных технологий.

2. Разработать способ местного воздействия на раневой процесс у больных с диабетическими трофическими язвами с использованием клеточных технологий.

3. Выявить закономерности изменений строения подколенных лимфатических узлов у пациентов с диабетическими трофическими язвами нижних конечностей.

4. Изучить особенности лимфоцитов пациентов с диабетическими трофическими язвами после активации клеток лейкинфероном.

5. Провести сравнительную оценку эффективности лечения больных с трофическими язвами различного генеза при использовании клеточных, лимфотропно-сорбционных технологий и стандартных методов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Новая методика клеточной технологии лечения больных с трофическими язвами различной этиологии с местным применением активированных лимфоцитов дали возможность улучшить результаты лечения во второй и третьей фазе раневого процесса.

2. Комплексное использование хирургической лимфокоррекции в сочетании с лимфостимулирующей и клеточной технологий у больных с трофическими язвами различного генеза ускоряет процесс заживления язв и уменьшает рецидивы и осложнения во время и после лечения.

3. Обнаружено, что после активации улеток лейкинфероном, морфологические особенности лимфоцитов у больных с диабетическими трофическими язвами, выделенные лимфоциты сохраняют структурную целостность и не имеют признаков повреждения, они жизнеспособны и активно участвуют в процессе заживления язвы.

4. При сравнительной оценке результатов лечения трофических язв различного генеза, традиционным методом и предложенным нами способом показано очевидное преимущество последнего.

Научная новизна.

1. Разработан новый метод лимфотропно-сорбционной технологии в лечении больных с трофическими язвами различной этиологии.

2. Комплексное использование хирургических, клеточных и лимфотропно-сорбционных технологий позволил нормализовать лимфодренажную функцию нижних конечностей, улучшил артериальный приток крови в области язвы и нормализовал венозный отток из нижней конечности, где формировалась язва.

3. Установлены морфологические особенности лимфоцитов пациентов с диабетическими трофическими язвами после активации клеток лейкинфероном: выявлено, что выделенные лимфоциты, сохраняют структурную целостность, плазматическая мембрана лимфоцитов образовывает выросты и микроворсинки, что свидетельствует о жизнеспособности активных лимфоцитов на матрице после нанесения её на рану.

4. Имеются структурные изменения регионарных лимфатических узлов у больных с диабетическими язвами: обнаружено развитие соединительной и жировой ткани во всех структурных зонах подколенных лимфатических узлов.

5. В результате сравнительной оценки лечения больных с трофическими язвами различного генеза при использовании традиционного метода и при комплексном использовании лимфотропно-сорбционных и клеточных технологий: обнаружено усиление репаративных свойств раны и ускорение среднесуточной скорости эпителизации на 29,3%, снижение частоты рецидива язвы через 2 года наблюдения на 26,4%, уменьшение количества необходимых некрэктомий на 30%.

Практическая значимость.

1. На основании выявленных гистологических изменений лимфатического коллектора нижних конечностей доказана необходимость применения разработанных технологий, направленных на нормализацию показателей лимфатического дренажа.

2. Разработанный способ хирургической коррекции нарушений регионарной гемолимфоциркуляции и раневого процесса у больных с трофическими язвами венозной этиологии позволил ускорить заживление язв на 19,1%, уменьшить частоту рецидивов на 29% через 4 года после лечения.

3. Разработанный способ лечения диабетических трофических язв на основе клеточных технологий с активацией лимфоцитов пациента лейкинфероном, дал возможность воздействовать на вторую и третью фазы раневого процесса, что привело к усилению регенерации тканей.

5. Разработанный способ сочетанной лимфостимуляции у больных с диабетическими трофическими язвами привел к улучшению регионарного лимфотока, усилению артериального притока и, как следствие, более быстрому заживлению ран. Среднесуточная скорость эпителизации увеличилась на 30,5%.

6. Проведенная оценка результатов лечения пациентов с трофическими язвами различного генеза с комплексным использованием предложенных хирургических, сорбционно-лимфотропных и клеточных технологий доказала высокую эффективность разработанных способов по сравнению со стандартным воздействием на раневой процесс.

Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты исследования внедрены в практику научно-исследовательской работы Научного центра реконструктивно-восстановительной хирургии МЗ КР и лечебной работы хирургических отделений Чуйской областной объединенной больницы.

Апробация материалов диссертации:

Основные положения диссертации доложены на VII Чуйской научно-практической конференции (Чолпон-Ата, 2003); VII международном симпозиуме и VIII Чуйской научно-практической конференции «Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма» (Бишкек, 2005); I сибирском съезде лимфологов с международным участием «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии» (Новосибирск, 2006); международных симпозиумах «Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма» (Бишкек, 2007, 2009) и на II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием вопросы патогенеза типовых патологических процессов» (Новосибирск, 2010).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, 1 из которых в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертаций, одна монография.

Структура и объем диссертации: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 134 страницах машинописного текста, содержит 35 таблиц, иллюстрирована 26 рисунками. Список литературы включает 191 источников (121 отечественных и 70 зарубежных).

131 Выводы:

1. Применение сочетанной лимфостимуляции у пациентов с трофическими язвами различного генеза улучшает функциональное состояние гемолимфоциркуляции: по сравнению с состоянием до лечения уменьшается скорость и объем артериальной рекурренции, скорость лимфатического оттока на уровне стопы увеличивается на 37,03%, на уровне голени увеличивается объем лимфатического оттока на 31,03%, на уровне стопы достоверно увеличивается скорость венозного оттока на 24,1%.

2. Применение сочетанной лимфостимуляции и местных клеточных технологий у пациентов с диабетическими язвами достоверно обеспечивает улучшение показателей регионарной гемоциркуляпии и лимфодинамики: объем артериальной рекурренции на уровне голени снижается на 11,5%, скорость лимфатического оттока увеличивается на 41,9% на уровне голени и 41,37% на уровне стопы, объем лимфатического оттока увеличивается на голени*на 39,3% по сравнению со стандартным лечением.

3. В подколенных лимфатических узлах пациентов с диабетическими трофическими язвами преобладают процессы замещения основных структурных зон данных органов различными типами соединительной ткани. Склероз лимфатических узлов служит морфологической основой снижения их лим-фодренажной и иммунокомпетентной функций.

4. Технологии выделения и активации лимфоцитов лейкинфероном у пациентов строфическими язвами не приводят к повреждению клеток, способствуют усилению белок синтетической функции.

5. По сравнеию с традиционным лечением применение биостимулирующего хитозанового геля сокращает период очищения гнойных ран в среднем на 34 суток, способствует раннему стиханию воспаления, более раннему развитию грануляционной ткани и эпителизации, полному заживлению ран в 1,5 раза быстрее, чем при спонтанном их заживлении, а применение местных клеточных технологий и сочетанной лимфостимуляции в лечении диабетических трофических язв позволяет ускорить процессы заживления на 21,3%, уменьшить число необходимых некрэктомий на 30%, относительно стандартного лечения.

6. Хирургическая лимфокоррекция у пациентов с венозными трофическими язвами позволяет достоверно улучшить функциональное состояние регионарной гемоциркуляции и лимфотока: на уровне голени скорость венозного оттока увеличивается на 27,4%, объем венозного оттока уменьшается на 37,5%, скорость лимфатического оттока увеличивается на 39,1%, увеличивается объем оттока лимфы на 23,8%, по отношению к исходным данным. Практические рекомендации.

1. Для коррекции нарушений лимфодренажной функции региона нижних конечностей у пациентов с диабетическими трофическими язвами использовать межостистые лимфостимулирующие инъекции смесью лекарственных препаратов: 32 ЕД лидазы, 4 мл 0,5% раствора лидокаина, 2 мл кетонала. Введение лекарственной смеси осуществлять в межостистую связку Ы-5. Межостистые лимфостимулирующие инъекции выполнять 3 раза за период госпитализации с интервалом в 48 часов.

2. Для лечения диабетических трофических язв использовать местные аппликации активированных лимфоцитов в составе сорбционной и биостиму-лирующей композиции во вторую и третью фазы раневого процесса. В качестве сорбционной матрицы использовать сорбционные салфетки на основе сорбента СУМС-1 - «САМ-А». Для адсорбции лимфоцитов на сорбционной салфетке последнюю помещать во взвесь выделенных лимфоцитов из расчета 1 мл взвеси на 1 см2 площади салфетки на 1 час. Применять сорбционную композицию ежедневно один раз в сутки до появления грануляционной ткани.

133

ЗАКЛЮЧЕНИЕ (обсуждение результатов исследования)

Трофические язвы являются распространенным заболеванием. " Отмечается увеличение числа больных, ежегодно обращающихся к врачам по поводу трофических язв нижних конечностей. Большинство из них неоднократно лечатся в условиях различных стационаров и в амбулаторном режиме. Зачастую результаты лечения больных с данной патологией оставляют желать лучшего. Социальная значимость проблемы обусловлена тем, что большинство больных - люди пожилого и старческого возраста, для которых соблюдение личной гигиены представляет определенные трудности. Значительное число способов лечения трофических язв нижних конечностей свидетельствуют о том, что в настоящее время не существует надежного способа лечения, позволяющего получить стойкий положительный результат. Это обусловливает актуальность поиска новых методов лечения больных с трофическими язвами. В настоящей работе предметом исследования явились наиболее значимые и распространенные трофические язвы - венозные и диабетические.

Для отчетливого представления цели лечебного воздействия при венозных трофических язвах нижних конечностей и возможности использования хирургических методов коррекции лимфатического тока в качестве патогенетически ориентированной методики остановимся на основных событиях в лимфатическом регионе нижних конечностей, развивающихся на фоне хронической венозной недостаточности и, как следствие, возникновения трофических язв. Многими исследователями подчеркнута роль микроциркуляторных нарушений в патогенезе язв при варикозной и посттромботической болезнях (Бадалов A.A., 1978, Кургузов О.П., 1983). Венозный и лимфатический отток играет чрезвычайно важную роль в регуляции адекватной тканевой микроциркуляции (Швальб П.Г., 2001). У больных с посттромботической окклюзией глубоких вен давление дистальнее закупорки сосуда повышается. В связи с этим интракапиллярное давление особенно в венозном колене капилляра) не уменьшается, что препятствует перфузии тканей и выводу шлаков и продуктов обмена из экстракапиллярного пространства. Венозная гипертензия в глубоких и поверхностных венах достигает мелких венул и капилляров. В связи с этим колебаний артериовенозного градиента давления в положении стоя практически не бывает, а резорбционная сила становится отрицательной. Поэтому жидкость из экстравазального пространства полностью не выводится, в то время как фильтрация в области артериального колена остается прежней. Это приводит к скоплению в прекапиллярном русле значительного количества электролитов, продуктов катаболизма, плазменного белка. Белок вызывает развитие гиалиноза и склероза мелких сосудов и капилляров (Dissemond J. et al., 2003). Отмеченные изменения ведут к повышению внутритканевого давления (Лохвицкий C.B., Шептунов Ю.М., 1979). Кроме того, белок в межклеточных пространствах и лимфатических путях свертывается и способствует развитию соединительной ткани, что выражается склерозом и фиброзом кожи и подкожной жировой клетчатки (James T.J. et al., 2003).

Скопление в интерстициальных тканях большого количества жидкости и продуктов обмена приводит к перегрузке лимфатической системы. При варикозной и посттромботической болезнях лимфатические сосуды расширяются, появляется их спиралевидная извитость, волнистость, гипоплазия, деструкция клапанного аппарата, местами окклюзия и стеноз (Аничков М.Н. и соавт., 1979, Кузин М.И. и соавт., 1980). Грубое нарушение лимфатического оттока приводит к еще большему усилению отеков, открытию лимфовенулярных анастомозов, развитию индуративных изменений, дерматиту, рожистым воспалениям, что еще более усугубляет трофические нарушения и создает почву для возникновения язв (Жуков Б.Н., Борисов В.К., 1976). Первичные или вторичные нарушения лимфообращения при хронических язвах конечностей значительно замедляют репаративные процессы.

Все изложенное диктует необходимость раннего восстановления лимфодренажа пораженных конечностей, пока патологические изменения лимфатического аппарата конечностей не зашли в стадию необратимых изменений (Савельев B.C., 2001).

М.С. Любарский и Г.А. Частикин (2004) исследуя состояние гемолимфоциркуляции у пациентов с венозными трофическими язвами нижних конечностей показали, что по данным реолимфовазографии на уровне голени имеется достоверное замедление скорости венозного оттока в 1,71 раза, увеличение объема венозного оттока в 1,82 раза и кинетического сопротивления венозному оттоку в 1,9 раза. На этом же уровне наблюдалось уменьшение скорости лимфатического оттока в 1,86 раза, уменьшение объема лимфатического оттока в 1,9 раза и увеличение кинетического сопротивления лимфатическому оттоку в 1,3 раза. Таким образом, инструментальные исследования выявили достоверно значимые отклонения от нормы, позволяющие сделать вывод о существенных нарушениях оттока в лимфатическом регионе нижних конечностей у больных с трофическими язвами, возникших на фоне хронической венозной недостаточнрсти.

В настоящей работе мы попытались оценить влияние оригинальной методики хирургической лимфокоррекции на выявленные нарушения гемолимфоциркуляции, а также на процессы заживления трофических язв.

Рассмотрим, как операции различного уровня влияют на состояние лимфовенозных взаимоотношений. Выполнение флебэктомии имеет положительные моменты, выражающиеся в улучшении дренажных характеристик венозного коллектора, что обеспечивает снижение отека. Дополнение удаления патологически измененных поверхностных вен нижних конечностей диссекцией перфорантных вен обеспечивает не только ликвидацию (частичную) патологического объема крови в пораженной конечности, но и воздействие на патологические рефлюксы между глубокими и поверхностными венами. Выполнение такого рода операций в ближайшем послеоперационном периоде накладывает серьезную дополнительную нагрузку на лимфатический коллектор, что выражается в дисбалансе лимфопродукции на уровне стопы и голени. В процентном отношении увеличение скорости венозного оттока от его исходного уровня составило 8,9% на уровне голени и 26,2% на уровне стопы. Объем венозного оттока снизился у пациентов контрольной группы на обоих исследуемых уровнях - на уровне голени его уменьшение составило в среднем 10,9%, на уровне стопы снижение ОВО составило 12,5%. После окончания курса лечения у пациентов, получавших традиционную терапию, на уровне голени кинетическое сопротивление венозному оттоку изменилось не достоверно и снизилось на 8,2% и на уровне стопы на 5,3%. Динамика показателей РЛВГ, характеризующих состояние лимфотока в исследуемом регионе, у пациентов контрольной группы была следующей: на уровне голени произошло статистически достоверное (р<0,05) по сравнению с исходными данными снижение КС ДО - на 10,0% и OJIO на 13,6% при недостоверном увеличении С ДО на 17,8%). На уровне стопы С ДО практически не изменилась. Объем жидкости, оттекающей в лимфатические сосуды, изменился также несущественно - произошло его снижение на 8,9%. КС ДО на уровне стопы у пациентов контрольной группы при повторном обследовании стало меньше исходных данных на 5,3%.

Таким образом, корригирующее влияние традиционного хирургического лечения на показатели гемолимфоциркуляции является не полным и малозначимым. То есть в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов сохраняются нарушения лимфодренажной функции региона.

Совершенствование хирургической методики коррекции хронической венозной недостаточности происходило в направлении борьбы с основным патофизиологическим процессом - гиперволемией. Логичным выходом из сложившейся ситуации представлялось создание дополнительных путей оттока патологического объема жидкости в пораженной конечности по сохранным субфасциальным коллекторам. Подобный путь мог быть реализован методом фасцэктомии, то есть создания путей оттока в глубокое, подфасциальное пространство с последующим дренированием в глубокие вены. В результате выполненной операции в ближайшем послеоперационном периоде на уровне голени и стопы мы отметили существенные изменения скоростных и объемных характеристик венозного и лимфатического оттока.

Так, на уровне голени скорость венозного оттока увеличилась на 24,41%, объем венозного оттока уменьшился на 37,5% при снижении кинетического сопротивления венозному оттоку на 26,5%. При этом отличия основной группы от контрольной составили СВО - 20,9%, ОВО - 29,8%. Скорость лимфатического оттока увеличилась на 23,4%, увеличился объем оттекающей лимфы на 21,3% при снижении кинетического сопротивления лимфатическому оттоку на 14,3%. На уровне стопы увеличение скорости венозного оттока составило 49,05%, снижение объема венозного оттока составило 30,4%, кинетическое сопротивление венозному оттоку уменьшилось на 15,8%. Скорость лимфатического оттока увеличилась на 18,75% по отношению к группе контроля, увеличился объем оттекающей лимфы на 36,3% (по отношению к группе контроля), при снижении кинетического сопротивления лимфатическому оттоку на 9,0% от исходного уровня.

Для характеристики объема внеклеточной жидкости в лимфатическом регионе нижних конечностей мы использовали измерение сопротивления тканей.

Колебания импеданса мягких тканей в результате проведенного лечения в группах сравнения на уровнях средней и нижней трети бедра были малопоказательными. На уровне голеностопного сустава в группе пациентов, которым был применен метод хирургической лимфокоррекции, о снижении отека мягких тканей конечности свидетельствует увеличение показателя импедансометрии, который увеличился на 29,9%. То есть, метод хирургической лимфокоррекции оказывает больший положительный эффект при трофических язвах нижних конечностей по сравнению с традиционными способами коррекции нарушений микроциркуляции у больных с указанной патологией за счет достоверного снижения объема внеклеточной жидкости на нижних уровнях конечностей.

Перед нами так же стояла задача изучения действия частичной фасцэктомии на степень активности раневого процесса при трофических язвах нижних конечностей. Как показали выполненные исследования методом дистантной термографии, в результате проведенного лечения отмечалось достоверное снижение фоновой кожной температуры в сравнении с исходными данными только в основной группе. Количество пациентов с выраженной термоасимметрией нижних конечностей после окончания курса лечения снизилось в контрольной группе до 69,3%, в основной группе до 29,7% пациентов. При оценке динамики максимальной кожной температуры выяснилось, что в группах исследования имеется схожая динамика, выражающаяся в снижении исследуемого показателя на уровне средней трети голени и стопы. Снижение местной температуры свидетельствует о стихании процессов воспаления и переходе раневого процесса в фазу репарации. Причем достоверные отличия отмечены только по сравнению с исходными данными, между группами по окончании лечения статистически достоверной разницы в полученных результатах не имелось. Это отражает положительную динамику (заживление язв) в обеих группах исследования. Некролиз в основной группе ускорился на 2,3 суток, появление грануляционной ткани ускорилось в основной группе на 2,6 суток, появление краевой и очаговой эпителизации - на 4,2 суток по сравнению с группой контроля.

На 7-е сутки послеоперационного периода 12,45% ран пациентов основной группы перешли во вторую фазу, лишь на 14-е сутки послеоперационного периода в группе «контроль» появились раны, перешедшие во вторую фазу (21,14%).

Средняя скорость эпителизации в основной группе увеличилась на 29,3%, количество рецидивов через год в контрольной группе было больше на 58,3%, через 2 года на 26,4%, через 4 года на 29% больше, чем в основной группе пациентов.

Изменения в подколенных лимфатических узлах, морфологические характеристики активированных аутолимфоцитов и клеточно-лимфотропные методы коррекции нарушений гемолимфоциркуляции и раневого процесса у больных с диабетическими трофическими язвами.

Нарушение гемо- и лимфоциркуляции в тканях при синдроме диабетической стопы способствует накоплению в очаге воспаления недоокисленных продуктов метаболизма, токсинов и микроорганизмов. При хроническом застое лимфы, содержащей большое количество белка в капиллярах и интерстициальных пространствах с истонченной (растянутой) стенкой, возможно очень быстрое инфицирование лимфы и лимфогенное распространение инфекции, так как клапаны в лимфатических капиллярах и интерстициальных пространствах отсутствуют, а богатая белком отечная жидкость при лимфатической недостаточности служит питательной средой для бактерий (РайБсЬ Н., 1988). В дальнейшем инфекционные агенты могут оказаться недоступными для фагоцитирующих элементов, что может отразиться на выработке антибактериального иммунитета.

Можно предположить, что соединительнотканные прослойки в лимфатических узлах расширяются или появляются новые при длительном воспалении в регионе лимфосбора.

Когда с лимфой в узел попадает очень большое количество токсинов и антигенов (как микробных, так и поступающих из собственных тканей в результате нарушений микроциркуляции, гипоксии и изменений тканевого обмена), в первую очередь происходят изменения в лимфоидной паренхиме коркового вещества. В данном случае соединительная ткань отграничивает участки, содержащие большое количество погибших клеток, микроорганизмов и других веществ антигенной природы. С каждым последующим рецидивом воспалительного процесса в регионе лимфосбора, прослойки соединительной ткани расширяются и постепенно замещают почти все корковое вещество.

Лимфатические сосуды, при впадении в краевой синус лимфатического узла, снабжены клапанной системой, которая регулируют в какой участок какую порцию лимфы пропустить в данный момент (Майбородин И.В. и др., 1996; Гаврилин В.Н. и др., 1996). При большей степени поступления токсинов и антигенов по одним сосудам и меньшей - по другим, как раз и возможно замещение соединительной тканью определенных участков коры и паракортекса.

При значительном сокращении или полном прекращении лимфотока при синдроме диабетической стопы с развитием трофической язвы на первый план выходят изменения в корковом веществе. Нарастание склероза в корковом веществе мы в первую очередь связываем с давностью заболевания, так как при хроническом воспалении в области стопы должны быть поражены и сосуды в самих лимфатических узлах. При этом наблюдается замещение гладкомышечных элементов стенки сосуда соединительнотканными структурами, недостаточность клапанного аппарата, атрофия эндотелия. Вместе с нарастанием склероза стенки вен и окружающих тканей, возрастает и количество соединительной ткани в корковом веществе.

Нельзя исключить и развитие склероза по ходу промежуточных синусов при попадании туда бактерий и больших некротических масс из мест рассасывания нежизнеспособных тканей при трофических язвах. Соединительная ткань в данном случае может развиваться как вместо поврежденных антигенными веществами структур лимфатических узлов, так и для замещения самих промежуточных синусов вместе с блокирующими их фибрином и некротизированными тканями. Возможно, что в данном случае соединительная ткань отграничивает участки, содержащие большое количество погибших клеток, микроорганизмов и других веществ антигенной природы. С каждым последующим рецидивом воспалительного процесса в регионе лимфосбора, прослойки соединительной ткани расширяются и постепенно замещают почти все корковое вещество.

Согласно данным А.Поликар (1965), лимфоидные органы отвечают гиперплазией ретикулярной ткани на действие различных раздражителей химического и биологического характера, а разные патологические воздействия, нарушающие трофику ткани, как правило, вызывают патологическое образование соединительной ткани (Дзизинский А.А., 1967).

Тучные клетки или тканевые базофилы являются одним из основных источников химических медиаторов воспаления. Эти клетки встречаются везде, где есть рыхлая соединительная ткань. Они обычно располагаются вблизи эпителия, в периваскулярном пространстве и вблизи капилляров (Майбородин И.В. и др., 2003а). Взаимодействие специфических антигенов с фиксированном на поверхности тканевых базофилов IgE приводит к высвобождению вазоактивных аминов (гистамин, серотонин, гепарин и пр.), которые способствуют образованию комплексов антиген-антитело, обладающих провоспалительным действием (Струков А.И. и др., 1990).

Тканевые базофилы являются неотъемлемой частью соединительной ткани. Необходимо обратить внимание на следующее. Секретируемые тканевыми базофилами вещества, в частности гистамин, увеличивают сосудистую проницаемость, и, следовательно, увеличение в тканях количества фибрина. Однако, фибрин, находящийся в тканях, стимулирует пролиферацию фибробластов, синтез соединительной ткани и образование сосудов в ней (Dvorak H.F. et al., 1986; Freitas I. et al., 1991; Haroon Z.A. et al., 1999).

Большинство цитокинов тканевых базофилов вызывает пролиферацию и созревание фибробластов и образование соединительной ткани (Roche W.R., 1985; Joseph-Silverstein J., Rifkin D.B., 1987; Michel L. et al., 1992; Ruger В. et al., 1994), что является очень важным для понимания процессов заживления язв, развития острого и хронического воспаления, аллергии, склероза, фиброза и т.п. (Dvorak H.F. et а]., 1986; Balazs M., 1990; Gordon J.R. et al., 1990; Freitas I. et al., 1991, 1992; Galli S.J.et al., 1991; Michel L. et a]., 1992; Qu Z. et al., 1995, 1998; Khare V.K. et al., 1998; Hagiwara K. et al., 1998; Nakagami T. et al., 1999; Coussens L.M. et al., 1999; Sankovic S. et al., 1999; Galli S.J., 2000; Wilson J., 2000; Toda S. et al., 2000; Gillitzer R. et al., 2000; Gillitzer R., Goebeler M., 2001).

Эффективность восстановления нарушенных функций организма можно усилить повышая функции иммунокомпетентных клеток. Одним из подходов является использование активированных аутолимфоцитов. Несмотря на положительной эффект использования активированных лимфоцитов, возникает вопрос о структурно-функциональной целостности выделенных и обработанных стимулятором клеток. При изучении ультраструктуры лимфоцитов, обработанных лейкинфероном, было отмечено сохранение структурной целостности клеток. В цитоплазме клеток отмечали большее содержание цистерн гранулярного эндоплазматического ретикулума. На 50% возрастала численная плотность свободных полисомальных рибосом, по сравнению с соответствующим показателем необработанных лимфоцитов. Отмечали тенденцию к увеличению объемной плотности митохондрий. Повышалось в 2,4 раза количество выростов и микроворсинок, образуемых плазматической мембраной. Ядро имело обычное для лимфоцитов распределение гетерохроматина. Возрастала в 3 раза объемная плотность везикулярных структур в цитоплазме лимфоцитов. Было установлено, что технологии выделения лимфоцитов не приводят нарушению структуры клеток. Обработка лимфоцитов лейкинфероном не вызывает повреждения клеток, а способствует развитию структурных изменений, свидетельствующих об активации белок-синтетической функции клеток.

На современном этапе развития медицины световая микроскопия продолжает сохранять приоритет одного из основных инструментов для практической медицины и ученых различных специальностей (Бредбери С.Д. и др., 1992).

Поведение сорбента в гнойной ране значительно отличается от результатов исследования его in vitro. В ране поверхность препарата сразу покрывается фибрином, некротизированные ткани, бактерии, иммунокомпетентные клетки не сорбируются препаратом, а оседают на фибриновый налет на гранулах. Причем, этот процесс протекает как пассивно, так, в случае живых клеток, и активно, через взаимодействие клеток, посредством цитоплазматической мембраны, с антигенами, находящимися на поверхности фибрина и (или) в глубине его. При удалении сорбционных препаратов на перевязках вместе с гранулами элиминируются большие фрагменты нежизнеспособных тканей и белково-клеточные конгломераты и, таким образом, снижается нагрузка на лимфатическую и другие детоксикационные системы организма (так как крупные объекты, при попадании их в лимфатическое и кровеносное русло, могут полностью блокировать сосудистые капилляры и регионарные лимфатические узлы) (Майбородин И.В., Гаврилин В.Н., 1998, 1999, 2001; Майбородин И.В. и др., 1998, 1999; Бородин Ю.И. и др., 1999). Применение сорбента приводит к оптимизации иммунного ответа, так как удаление продуктов иммунологических реакций, матрицей для которых выступает поверхность препарата, вместе с сорбентом не вызывает аллергизации и сенсибилизации организма и предотвращает гиперреактивность (неоправданно высокую выработку Т-лимфоцитов в тимусе и усиление синтеза антител плазматическими клетками селезенки и всех лимфатических узлов организма).

Таким образом, сорбент в воспалительном очаге только на первых порах работает за счет активной сорбционной пористой поверхности, в дальнейшем, по мере постепенного обволакивания белковым налетом из раневого отделяемого, свойства препарата не теряются и он продолжает функционировать в течение более или менее продолжительного времени.

Применять биологические ткани для работы в тканях организма лучше на твердых носителях. Не исключено, что сорбенты, разрешенные к использованию в медицинской практике, наиболее подходят на эту роль. Во-первых, живые клетки сами прикрепляются к твердому субстрату (Волкова О.В. и др., 1987). Во-вторых, продукты иммунологических реакций этих клеток с антигенами из очага воспаления и с иммунокомпетентными клетками организма остаются на матрице. В третьих, оставшиеся живыми клетки и продукты их жизнедеятельности, некротизированные клетки и продукты их протеолиза удаляются вместе с твердым носителем, а' не остаются в тканях и не всасываются в лимфатическую и кровеносную системы.

Вместе с клетками (лейкоцитами) на поверхности сорбента концентрируются различные биологически активные вещества, вырабатываемые ими для специфической и неспецифической защиты своего организма. Когда сорбент с клетками помещают в воспалительный очаг, весь препарат покрывается фибрином с токсинами и антигенами и к нему активно направляются лейкоциты пациента, в частности нейтрофилы, так как многие вещества, продуцируемые лейкоцитами, обладают интерлейкин- и интерфероноподобным действием и следовательно вызывают упорядоченную миграцию лейкоцитов к месту их выработки для активирования и поглощения чужеродного материала очаге (Бородин Ю.И. и др., 1998, 1999).

Таким образом, биологически активные вещества и клетки активно функционируют в воспаленных тканях, оказывая свое, только узкоспецифическое действие и только в месте применения: каждая клетка поглощает и инактивирует только те вещества, которые являются для нее чужеродными, каждый цитокин оказывает действие только на определенные клетки-мишени. В данном случае сорбент, по-видимому, осуществляет не только разгрузку и детоксикацию патологического очага, не только дренирует ткань, связывая на своей поверхности различные вещества, но и выполняет высокоспециализированные функции иммунокомпетентной ткани избирательное поглощение и обезвреживание антигенных веществ, стимулирует активность лейкоцитов пациента и способствует восстановлению транспортной функции лимфатического региона очаге (Бородин Ю.И. и др., 1998, 1999).

При диабетической трофической язве стопы страдают все компоненты регионарной гемолимфоциркуляции. Поэтому одной из цели настоящего исследования явилась разработка методов коррекции нарушений гемолимфоциркуляции и раневого процесса у больных с диабетическими трофическими язвами стопы, а также разработка метода местной терапии на основе клеточных технологий и применения биостимулирующих производных хитозана.

Для достижения цели исследования была использована также методика сочетанной лимфостимуляции посредством применения лимфотропных лимфостимулирующих межостистых инъекций. Лимфотропные введения препаратов осуществлялись в места максимального представительства поверхностных лимфатических коллекторов - в межостистую связку на уровне Ь1-Ь5, с учетом особенностей сегментарной иннервации нижних конечностей ветвями симпатического нерва. Дробное введение комплексной лекарственной смеси в связочный аппарат позвоночного столба обеспечивает равномерное распределение объема растворов в плотных структурах связок, малонасыщенных кровеносными сосудами. Этим достигается создание «депо» лекарственных препаратов и обеспечивается их пролонгированное действие. Проведенные исследования показали высокую насыщенность связочного аппарата позвоночного столба лимфатическими сосудами, имеющими прямую связь с лимфатическими узлами, расположенными на передней поверхности позвоночника (Габитов В.Х., Песин Я.М., 1996). Компоненты лекарственной смеси распространяясь по предпозвоночной фасции, вступают в контакт с эпиневрием симпатических нервов, приводя к возникновению пролонгированного симпатического блока, при котором происходит дилатация артериальных, венозных и лимфатических сосудов нижних конечностей. Попадание лекарственной смеси в лимфатические узлы, расположенные на передней поверхности позвоночника, приводит к снижению постнагрузки на лимфатические сосуды нижних конечностей. Важным условием, обеспечивающим высокую лечебную эффективность лимфотропной лимфостимулирующей инъекции, является ее рецептура. Препараты лекарственной смеси были подобраны таким образом, чтобы в небольшой дозировке при лимфогропном введении их лечебные эффекты потенцировались и не происходило химических реакций, изменяющих фармакологические свойства лекарственных веществ, входящих в состав смеси. Лидаза, вызывая разрыхление основной структуры соединительной ткани за счет снижения вязкости гиалуроновой кислоты в тканях, улучшает проницаемость интерстициального пространства и способствует распространению раствора в межуточной ткани. Также лидаза самостоятельно обладает регионарным лимфостимулирующим действием (Панченков Р.Т. с соавт., 1986). Присутствие в смеси лидокаина - местного анестетика вызывает регионарную химическую денервацию симпатической нервной системы (Корячкин В.А., Страшнов В.И., 1998). Прекращается проводимость по тонким безмиелиновым волокнам, ответственным за болевые, температурные ощущения и проведение эфферентных симпатических импульсов. Блокада ноцицептивной афферентации оказывает как общее воздействие, нормализующее соотношение адренэргических и холинэргических систем организма, так и местное влияние в виде вазодилатации и увеличения кровотока. Кетонал применяется для снятия патологической болевой импульсации с области поражения. Таким образом, включение вышеперечисленных препаратов в состав комплексной лекарственной смеси позволяет проводить коррекцию патологических изменений при диабетических трофических язвах.

Анализ изменений показателей реолимфовазографии и цитологического исследования на фоне проведения различных методов коррекции патологического процесса позволил выявить существенные различия в динамике этих показателей у пациентов различных групп исследования.

Отличие скорости лимфатического оттока первой основной группы от контрольной составило 35,7% на уровне голени и 37,03% на уровне стопы. Отличие второй основной группы от группы контроля составило 41,9% на уровне голени и 41,37% на уровне стопы. При этом различия между основными группами составило 9,6% на уровне голени и 6,8% на уровне стопы. Отличие показателя объема лимфатического оттока первой основной группы от контрольной на голени составило 31,03%, на стопе 28,5%. Отличие показателя второй основной группы от группы контроля составило на голени и стопе соответственно - 39,3% и 35,7%. Отличие объема лимфатического оттока в основных группах составило на голени 12,12%, на стопе 3,8%. О снижении мягкотканого отека свидетельствует и показатель удельного сопротивления. Максимальное отличие показателя удельного сопротивления мягких тканей было в группах «ДО-АЛ» и «ДК» - 10,5%, минимальное в группах «ДО-ЛС» и «ДК» - 1,2%. Таким образом, традиционный способ коррекции не оказал стимулирующего воздействия на состояние лимфооттока стопы, усугубляя исходное его состояние. Использование же в лечении пациентов с диабетическими трофическими язвами стопы общепринятого лечения, сочетанной лимфостимуляции и клеточной терапии, как это видно из полученных результатов, позволило получить мощный лимфостимулирующий эффект. Выявленный эффект, оказываемый сочетанной лимфостимуляцией, может объясняться симпатолитическим воздействием препаратов используемой лекарственной смеси. Лимфостимулирующее и противоотечное воздействие препаратов, входящих в состав лекарственной смеси для лимфотропных инъекций, дополнительно способствуют этому лечебному воздействию. Кроме того, снятие патологического спазма лимфатических сосудов способствует открытию дополнительных преформированных лимфатических путей (8\¥ес1Ьог§ I. ега1., 1983).

Так, выявленное возрастание скорости лимфатического оттока на фоне данной схемы лечения свидетельствует о существенном возрастании дренажной функции лимфатического коллектора. Выявленная динамика показателей лимфооттока может объясняться сочетанием и взаимопотенцированием достигаемых эффектов лимфостимуляции. То есть, благодаря спазмолитическому эффекту, развивающемуся вследствие выполнения непрямой лимфостимулирующей терапии, лимфатические сосуды становятся способными отвечать на электростимулирующее воздействие сократительной активностью, адекватной по интенсивности, частоте и продолжительности. Кроме того, как было показано I. 8\уес1Ьо^ е1: а1. (1983), благодаря воздействию лимфотропных лимфостимулирующих инъекций в лимфообращение включаются дополнительные, ранее не участвовавшие в лимфосборе сосудистые звенья, которые под воздействием электростимуляции сразу же включаются в дренажную систему нижних конечностей.

При проведении исследований в группе пациентов получавших сочетанную лимфостимулирующую терапию были выявлены более оптимальные результаты, чем в группе получавшей только общепринятое лечение. Самые значительные положительные результаты отмечены на фоне курса лечения, включавшего сочетанную лимфостимуляцию и местную клеточную терапию.

Самые значительные положительные результаты, после курса лечения, характеризующиеся увеличением лимфатического и венозного оттока, увеличением артериального притока, ускорением заживления трофических язв отмечены в группе больных получивших сочетанную лимфостимулирующую терапию и местную клеточную терапию в сочетании с биогелем.

Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о том, что применение сочетанной лимфостимуляци и клеточной терапии является эффективным и патогенетически обоснованным методом лечения больных с диабетическими трофическими язвами, а внедрение предлагаемого метода в клиническую практику позволит оптимизировать результаты лечения больных с этой сложной патологией.