Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лимфотропная терапия и артроскопические операции в лечении больных остеоартрозом коленного сустава

На правах рукописи

Нвщасный Андрей Григорьевич

ЛИМФОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ И АРТРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОСТЕОАРТРОЗОМ КОЛЕННОГО СУСТАВА.

14.00 22. - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003163466

Москва - 2008

003163466

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении 5 Центральный военный клинический госпиталь Военно-воздушных сил

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Кавалерский Геннадий Михайлович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Иванников Сергей Викторович Доктор медицинских наук, профессор Клюквин Иван Юрьевич

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО « Российский государственный медицинский университет» Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Защита состоится «_»__ 2008 года в « » часов

на заседании диссертационного совета Д 208 040 11 в Московской медицинской Академии им ИМ Сеченова по адресу 119991, г Москва, ул Трубецкая, д 8, стр 2

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Московской медицинской Академии им ИМ Сеченова по адресу 117998, г Москва, Нахимовский проспект, д 49

Автореферат разослан « » 2008 г

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Владимир Иванович Тельпухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. Среди всех дегенеративных заболеваний остеоартроз составляет 12,3%, т.е немногим уступает всей группе воспалительных заболеваний суставов, на долю которых приходится в настоящее время 17,7% Наряду с этим, остеоартроз является одной из главных причин нетрудоспособности, что определяет его социальную значимость (Алексеева JT И ,2000, Насонова В.А с соавт ,2000). В структуре деструктивно-дистрофических поражений суставов, значительная доля приходится на коленный сустав и достигает 33,3% случаев (Шапиро К И , 1991, Сабодашевский О В , 2001, Стороженко Н В., 2001)

Ведущими в патогенезе остеоартроза являются дегенерация и деструкция суставного хряща, развивающаяся вследствие несоответствия между механической нагрузкой на суставную поверхность хряща и его способностью сопротивляться нагрузке ( Лучихина JI В., 2001)

Одним из наименее инвазивных вариантов хирургического лечения остеоартроза коленного сустава, позволяющим уменьшить выраженность симптомов с минимальными осложнениями, является артроскопия коленного сустава, которая в 95-100% случаев позволяет установить точную локализацию, характер и степень внутрисуставных изменений, а также выполнить лаваж сустава, шейверное сглаживание хряща, артролиз, резецировать дегенеративные участки менисков, удалить хондромные тела (Миронова З.С и соавт ,1982; Трачук АП и соавт ,2000, Лучихина Л В.,2001, Иванников С В и соавт ,2002, Корнилов НН,2004, Лазко Ф Л ,2004)

Среди медикаментозных средств, применяемых для лечения остеоартроза, ведущее место занимают нестероидные противовоспалительные препараты Основным недостатком данных

препаратов является развитии осложнений со стороны органов желудочно-кишечного тракта, почек, сердечно-сосудистой системы и других органов, возможное неблагоприятное влияние препаратов этой группы на суставной хрящ и ряд других (Насонов Е Л., 2000, Чичасова H В , 2005, Pope J.E et al ,1993, Johnson A.G et al, 1994, Simon L S. et al, 1998, Tramer M R. et al, 2000, Mamdami M et al, 2004, Singh G et al, 2004 )

Помимо нестероидных противовоспалительных препаратов, в лечении остеоартроза, по-прежнему используются внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов (Arroll В et al ,2004) Однако за последнее десятилетие роль этих препаратов в лечении артроза была в значительной мере пересмотрена в связи с побочными неблагоприятными воздействиями(Огау R et al ,1981 , Reid D et al ,1986, Todhunter R et al, 1996, Kauser H et al, 1997, Creamer P, 1999, Jansen TL et al, 2002 , Arroll В et al ,2004, RaynauldJ et al, 2003)

В связи с этим ведется поиск новых альтернативных способов лечения, а также новых методов введения препаратов в организм больного, обеспечивающих длительный терапевтический эффект и уменьшающих потребность в нестероидных противовоспалительных препаратах и глюкокортикоидах ( Бурмакова Г М.,2005)

В последние годы большой интерес, в плане лечения остеоартроза, представляет применение озона, который обладает выраженным анальгетическим, противовоспалительным, иммуномодулирующим действием, улучшает микроциркуляцию, оптимизирует про- и антиоксидантные системы, потенцирует действие других лекарственных препаратов(Масленников О В , Конторщикова К H ,2005, Демлов Р с соавт ,2005).

Новые возможности в лечении остеоартроза, в существенной мере связаны с разработкой оптимальных путей введения медикаментозных

препаратов В связи с тем, что лимфатические сосуды играют большую роль в морфо-функциональной анатомии сустава как в норме так и при остеоартрозе (Павлова В Н , 1980; Баталова В С с соавт, 1995, Бородин Ю И. с соавт, 2006, БсуМ; Э.Ь а1.,1984 ), немаловажное значение приобретает способ введении лекарственных препаратов через лимфатические сосуды и одним из таких методов является лимфотропный ( ЯремаИ.В и соавт., 1999, Ефименко Н А и соавт, 2001, Кавалерский Г М, Выренков Ю Е, 2005)

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных остеоартрозом коленных суставов при использовании метода лимфотропного введения препаратов озона и нестероидных противовоспалительных препаратов после артроскопии

Задачи исследования

1 Изучить динамику концентрации кетонала в синовиальной оболочке коленного сустава у экспериментальных животных при его лимфотропном и внутримышечном введении

2 Разработать новый метод лечения остеоартроза коленных суставов с использованием лимфотропного введения препаратов озона и нестероидных противовоспалительных препаратов после артроскопии

3 Изучить изменения пролиферативной активности клеток синовиальной оболочки коленного сустава при остеоартрозе до и после лимфотропного введения препаратов

4 Определить показатели клеточного звена иммунитета в синовиальной жидкости коленного сустава больных остеоартрозом на фоне лимфотропного введения препаратов озона и нестероидных противовоспалительных препаратов

5 Провести сравнительный анализ критериев эффективности лечения остеоартроза коленного сустава в группах больных с использованием традиционного и предложенного методов лечения

Научная новизна.

Впервые выявлена концентрация кетонала в синовиальной оболочке

коленного сустава, при его лимфотропном и внутримышечном введении, у экспериментальных животных

Разработан новый метод патогенетического лечения остеоартроза коленного сустава

Впервые показана зависимость пролиферативной активности клеток синовиальной оболочки коленного сустава от лимфотропного введения препаратов озона и нестероидных противовоспалительных препаратов

Доказано, что лимфотропное насыщение лимфатической системы препаратами озона и нестероидными противовоспалительными препаратами усиливает активность иммунокомпетентных клеток достаточную для стабилизации местных иммунологических процессов Практическая значимость работы.

Лимфотропное введение кетонала при остеоартрозе коленного сустава позволяет снизить суммарную терапевтическую дозу препарата во время лечения в 1,5-2 раза

Внедрение в клиническую практику метода лимфотропного введения препаратов озона и кетонала позволяет улучшить результаты артроскопического лечения остеоартроза коленных суставов и увеличить период ремиссии заболевания

Проведенная оценка изменений пролиферативной активности клеток синовиальной оболочки и местного иммунного статуса в коленных суставах, обосновала необходимость применения озона, вводимого лимфотропно, при лечении остеоартроза

Основные положения, выносимые на защиту.

1.Предлагаемый комплекс лечебных мероприятий значительно повышает возможности локальной иммунорезистентности и репаративной регенерации клеток синовиальной оболочки коленного сустава.

2 Использование препаратов озона и нестероидных противовоспалительных препаратов, вводимых лимфотропно после артроскопических операций, повышает эффективность лечения остеоартроза коленных суставов

Апробация работы.

Результаты исследований и основные положения диссертации обсуждены и доложены на XXXIV и XXXVII научно-практических конференциях врачей 5 ЦВКГ ВВС ( Красногорск, 2004, 2007 г), на Всеармейской научной конференции посвященной 105-летию кафедры и клиники военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии им С М Кирова ( Санкт-Петербург, 2005 г ), на совместном заседании кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им И М Сеченова и сотрудников травматологических отделений ГКБ №67 г. Москвы 12 10.2007

Публикации.

По теме данной диссертации опубликовано 9 печатных работ, подана заявка на изобретение № 2007112821 от 06 04.2007 г

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 131 отечественный и

102 зарубежных источника Работа представлена 144 клиническими наблюдениями, иллюстрирована 20 таблицами, 20 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Общая характеристика обследуемого контингента больных и критериев эффективности лечения.

За период с 2004 по 2006 гг на базе травматологического отделения 5 ЦВКГ ВВС под нашим наблюдением находилось 144 больных с О А коленного сустава Все больные оперированы артроскопически В послеоперационном периоде 77 пациентам (основная группа) проводилась ЛТ терапия с применением препаратов озона и нестероидных противовоспалительных препаратов, 67 пациентов (контрольная группа) получали традиционное консервативное лечение

В исследовании приняло участие 97 лиц мужского пола (67,4%) и 47 женского пола (32,6%) Больные находились в возрасте от 20 до 70 лет Подавляющее большинство составляли пациенты трудоспособного возраста от 20 до 60 лет (81,9%).

Среди исследуемых было 66 пациентов (45,8%) ( в основной группе -36, в контрольной - 30) имеющих 1-П рентгенологические стадии остеоартроза. Не имеющих рентгенологических признаков, но с морфологическими изменениями хряща было 44 человека (30,5%) ( в основной группе - 23 и в контрольной группе - 21)

Синовит, при клиническом обследовании, отсутствовал у 52(36,1%) больных, у 40(27,8%) выявлен слабый, а у 52(36,1%) умеренный и значительный

Всем больным, включенным в данное исследовании, проводили клинико-рентгенологическое и лабораторное обследование Рентгенологическое обследование коленных суставов выполняли в

стандартных проекциях на рентгеновском аппарате Philips DUO Diagnost, при необходимости выполнялись аксиальные снимки надколенника Степень дегенеративно-дистрофического поражения коленного сустава оценивалась по классификации Kellgren-Lawrence (1957) При наличии у больных остеоартрозом коленного сустава травмы в анамнезе выполнялось магнитно-резонансное исследование на томографе «Образ-2М» с напряженностью магнитного поля 0,14 Т Морфологическое исследование синовиальной оболочки коленного сустава и иммунологическое исследование синовиальной жидкости у части больных OA выполнялось до лечения и по его окончанию

Комплексную оценку функции коленного сустава проводили до лечения, через один, три и шесть месяцев после лечения с использованием следующих балльных систем оценка болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), индекс WOMAC, оценка общего состояния пациента им самим и врачом с использованием шкалы ВАШ, оценка динамики синовита, оценки качества жизни больного EuroQol . При оценке рентгенограмм коленных суставов больных мы пользовались методом полуколичественной оценки прогрессирования остеоартроза Оценивая изменения размера, локализации и глубины хондропатии по результатам повторных артроскопий пользовались SFA - системой подсчета поражения суставного хряща

Экспериментально-морфологические методы исследования.

С целью изучения эффективности кетонала ( кетопрофена), после внутримышечного и JIT введения, нами выполнено экспериментальное исследование на белых крысах линии Wistar массой от 150 до 180 г обоего пола, в возрасте 6-9 месяцев

Изучение влияния кетонала мы проводили опосредованно, исходя из механизмов его действия, связанных с ингибированием синтеза простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов

В настоящем исследовании мы применяли кетонал в ампулах для внутримышечного введения в дозе 100 мг (2мл) Вводимая доза препарата была рассчитана из применяемой в клинике и составила 1,5 мг/кг массы тела животного При лимфотропном методе введение раствора кетонала осуществляли через механический дозатор в течении 30 минут, те практически капельно Эфтаназию животных осуществляли передозировкой наркотического вещества - нембутала

Забор материала производили через 1,3,6,12,18,24,36,48 часов с целью исследования аденилатциклазы в фибробластах синовиальной оболочки коленного сустава, для выявления активности аденилатциклазы мы использовали гистохимический метод по Райку Окрашенные таким способом препараты подвергали цитофотометрии

Методы электронной микроскопии

Для морфологического исследования мы использовали методику сканирующей микроскопии нативных препаратов (СЭМНП) Анализ нативных препаратов проводили в сканирующем электронном микроскопе Philips PSEM-500x

Иммунологические методы исследования.

Использованные нами методы включали определение общего числа лимфоцитов, уровня Т- и В- лимфоцитов, натуральных киллеров в синовиальной жидкости коленного сустава Эти показатели отражают функционирование основных звеньев клеточного иммунитета

Определение лимфоцитов проводили непрямым иммунопероксидазным методом с использованием панели моноклональных антител(ТОО «Сорбент», г Москва), позволяющим определить на поверхности клеток

следующие кластеры дифференцировки (СД). СДЗ - маркеры Т-лимфоцитов общих, СД4 - маркеры Т-хелперов, СД8 - маркеры Т-суирессоров, СД6 - маркеры натуральных киллеров (№С- клеток), СД20 -маркеры В- клеток

Определялся иммунорегуляторный индекс (ИРИ) - отношение количества Т-хелперов к Т-супрессорам При идентификации этих клеток с помощью моноклональных антител показатель в норме составляет 1-2 Иммуногистохимическое исследование

С целью определения пролиферативной активности синовиальной оболочки проводили иммуногистохимическое ее биоптатов. Для объективизации полученных данных применили индекс меченых ядер (ИМЯ), который определяли по формуле

К х Э

ИМЯ =-х 100,

8

где К- общее число меченых (Р81\ГА) синовиоцитов, Э - средняя площадь синовиальной клетки, Б- площадь проанализированного прямоугольника

Метод лечения остеоартроза коленного сустава

Артроскопия выполнялась по общепринятой методике в водной среде Для исследования использовалась оптика 0°, 30° и 70° фирмы «Шторц», обработка поврежденного хряща осуществлялась шейверами фирмы «Шторц» с использованием цилиндрических фрез и головчатых буров, а также кюреты

Перед завершением операции, интракапсулярно в области боковых стенок сумки надколенника устанавливается два катетера диаметром 1 мм После наложения швов на троакарные раны, через каждый катетер интракапсулярно вводится по 20 мл озонокислородной смеси с концентрацией озона 5 мг\л В палате проводится лимфотропное введение

100 мг кетонала на 200,0 мл физиологического раствора После окончания подкожного введения лекарственного препарата, на конечность одевают семисекционную манжету от автоматического пневмомассажера типа «ЛИМФА-Э» Пневмокомпрессию осуществляем в режиме «нарастающая волна» На следующий день проводилось лимфотропное введение 200,0 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией озона в растворе 2,0 мг\л Данные введения проводятся с интервалом через сутки, курс терапии составляет 5-7 дней

Полученные количественные величины обрабатывали методом вариационной статистики Для сравнения достоверности различий признака между отдельньми группами высчитывали критерий Стьюдента (Т) Различия считались достоверными при 5% уровне значимости по таблице Стьюдента (р<0,05)

Влияние кетонала при различных видах его введения на активность аденилатциклазы клеток синовиальной оболочки коленного сустава.

У интактных животных при изучении активности аденилатциклазы в фибробластах синовиальной оболочки показатель оптической плотности составлял 1,6 усл. ед После внутримышечного введения кетонала в бедро крыс мы получили снижение оптической плотности до 0,1 уел ед. через час после начала опыта, а затем постепенное нарастание этого показателя через 3,6,9 часов, а к 12 часам активность аденилатциклазы практически достигала контрольных цифр

При лимфотропном введении препарата отмечается снижение активности аденилатциклазы в фибробластах начиная от первого до девятого часа от начала эксперимента, а затем плавное нарастание к 18 и 24 часам и приближение к контрольным цифрам в сроки от 36 до 48 часов

Лимфотропное введение кетонала можно считать предпочтительным, поскольку при однократном введении терапевтической дозы действие препарата возможно в течение 36-48 часов

Артроскопия при остеоартрозе коленного сустава. Целью артроскопии при остеоартрозе коленного сустава являлось выявление истинной степени поражения хряща в разных отделах сустава, сопровождающися нечеткой симптоматикой разрывы менисков и передней крестообразной связки, а также других патологических изменений, оценка морфологических изменений синовиальной оболочки, восстановление функции сустава и опорности конечности

I степень повреждения хряща имели 11(7,7%) больных , II степень - у 43(29,7%), III степень - у 52(36,2%) и IV степень у 38(26,4%) больных Наибольшее количество больных - 87(60,4%), имело площадь повреждения хряща 10, 25 и 30%, 23(16,0%) - 40 и 50%

При сопоставлении артроскопических и рентгенологических стадий обследованных больных, обращает внимание отсутствие четкой связи между этими величинами, особенно при 0-1 рентгенологической стадии Рентгенологические изменения отсутствовали у 44(30,5%) обследуемых больных, из них у 10(6,9%) выявлена I степень хондропатии, у 21(14,6) - II степень, а у 13(9,0%) - III и IV степени У 28(19,5%) больных с I рентгенологической стадией у 15(10,5%) выявлена I- II степень хондропатии, а у 13(9,0%) - III и IV степени У 38(26,4%) больных со II и 34(23,6%) с III рентгенологическими стадиями остеоартроза патогномоничные для него изменения при артроскопии были выражены также не однозначно

Выявленные при артроскпии изменения синовиальной оболочки выявлены у всех обследованных больных остеоартрозом коленного сустава , при этом II степень выявлена у 55 (38,15%) больных , III степень - у

53(36,75%) и IV степень у 36 (25,1%) При сопоставлении результатов признаков синовита при клиническом обследовании - у 92(63,9%) больных и установленного в результате артроскопии - у 144(100%), обращает внимание, что артроскопия позволяет выявить патологические изменения в синовиальной оболочке до начала клинических проявлений синовита

Выявленные сопутствующие патологические изменения в коленном суставе, а также повреждения хряща при ОА потребовали выполнить рациональные хирургические вмешательства, при этом иссечение (шейвирование) разрушенных участков хряща выполнено у 83(57,6%) больных ОА, туннелизация субхондральной кости у 18(12,5%) , резекция менисков в пределах здоровых тканей у 38(26,4%), удаление внутрисуставных хондромных тел у 13(9,02%), в 5(3,5%) случаях-резецировать медиопателлярную складку

Таким образом артроскопия позволяет подтвердить диагноз, уточнить локализацию и выраженность патологических изменений как в хряще, так и синовиальной оболочке, при необходимости выполнить щадящие хирургические манипуляции и определить дальнейшую индивидуальную тактику лечения

Пролиферативная активность клеток синовиальной оболочки при остеоартрозе коленного сустава.

В количественном выражении, применив метод индекса меченых ядер (ИМЯ), мы отметили, что до лечения у больных остеоартрозом коленного сустава митотическая активность клеточных популяций крайне низкая ИМЯ синовиальных клеток в изучаемой синовиальной оболочке составил 2,37 ±0,11% После проведения лечения ИМЯ значительно увеличился и составил 17,41 ±1,27%, то есть количество клеток , практически готовых к митозу, выросло более чем в 7 раз (рис 1)

Рис.1. Обилие синовиоцитов в СО больного ОА коленного сустава после

лечения. СЭМНП х 300.

Этот факт означает резкий всплеск пролиферации клеток. Таким образом, проведенное лечение по нашему методу эффективно, поскольку прямо воздействует на процессы регенерации синовиальных клеток, что в свою очередь способствует более быстрому купированию воспалительного процесса в суставе.

Изменение местного иммунного статуса при остеоартрозе коленного сустава.

Применив различные иммуноклональные антитела мы выявляли Т-лимфоциты общие, Т-хелперы, Т-супрессоры, натуральные киллеры (1\1К-клетки), В-клетки.

Анализ полученных данных показал, что до лечения количество Т-общих лимфоцитов составило 14,18±2,87%, Т-хелперов - 9,27±1.44%, Т-супрессоров- 14,71±2,11%. Расчет иммунорегуляторного индекса (ИРИ), который составил 0,63 (< 1) , указывает на резкое напряжение иммунологической реактивности в пораженном коленном суставе. Кроме того, мы определили значительное снижение количества ТЧК-клеток до 5,18±0,61% и В-клеток до 12,11±1,74%.

После лечения мы получили результаты, которые указывают на положительное влияние проведенного лечения на состояние местного иммунного статуса, так возрастало количество Т-общих лимфоцитов — 21,44±3,14% и Т-хелперов - 12,87±2,01% на фоне снижения количества Т-супрессоров до 11,13±1,44% При этом ИРИ составил 1,16 (>1), что указывает на стабилизацию местных иммунных реакций Кроме этого нами отмечено повышение уровня ЫК-клеток до 7,81±1,13%, а В-клеток до 16, №2,37

Таким образом, исходя из наших данных, проводимое лечение оказывает корригирующее влияние на местный иммунный статус при остеоартрозе коленного сустава, что характеризуется купированием иммунной дисфункции и положительной динамикой иммунных показателей

Анализ результатов лечения больных остеоартрозом коленного сустава.

В основу оценки результатов лечения мы взяли основные критерии эффективности для клинических исследований III фазы у больных с остеоартрозом коленных, тазобедренных суставов и остеоартрозом суставов кистей , предложенных на III конференции ОМЕ11АСТ в 1996 году К основным критериям относится боль, физическая функция, визуализация (данные рентгенологических и АС исследований), общая оценка больным, общая оценка врачом, качество жизни и некоторые другие Учитывая вышеуказанные критерии, мы создали карту балльной оценки результатов лечения больных ОА коленного сустава по 9 критериям с максимальной суммой баллов 36 Сопоставляя состояние функции коленного сустава, общее состояние пациента, рентгенологические и артроскопические данные с показателями результатов балльной оценки эффективности лечения мы пришли к

выводу, что хорошим результатом является 36-26 баллов, удовлетворительным 25-15 баллов, менее 15 баллов -неудовлетворительный результат.

Нами проведена оценка исходов лечения больных с остеоартрозом коленных суставов в двух группах первая группа 77 человек (основная) -после артроскопии пациентам проводилась лимфотропная терапия с применением препаратов озона и нестероидных противовоспалительных препаратов (кетонал), вторая группа 67 человек (контрольная группа) -после артроскопии получали традиционное консервативное лечение В период наблюдения (до 24 недель) больным не рекомендовалось принимать нестероидные противовоспалительные и гормональные препараты При необходимости разрешалось принимать парацетамол в дозе 2,5-4 г/сутки.

Результаты исследования свидетельствовали о статистически достоверной (р<0,05) положительной динамике показателя уровня боли в покое в основной и контрольной группах , но с разными временными отрезками По нашим данным уровень боли в покое в основной группе до лечения составил 36,8 мм по ВАШ, через 4 недели после лечения - 28,4 мм , через 12 недель - 22,6 мм , через 24 недели отмечается незначительное увеличение уровня боли до 23,2 мм Уровень боли в покое в контрольной группе больных до лечения составил 37,6 мм, через недели после лечения - 27,9 мм, через 12 недель - 26,7 мм, но через 24 недели мы отмечаем значительное повышение уровня боли до 37,1 мм, то есть практически до исходного уровня Боль в движении у обследованных больных по ВАШ в основной группе до лечения составила 58,4мм, через 4 недели после лечения 47,2 мм, через 12 и 24 недели показатели остались практически на прежнем уровне 41,3 мм и 41,8 мм В контрольной группе показатель уровня боли до лечения составил 59,7 мм, и в последующем, так

же как и боль в покое, к 4 и 12 неделям снижался до 48,2 мм и 48,9 мм соответственно, к 24 же неделе мы отметили повышение уровня боли до 57,6 мм

Таким образом, в основной группе стойкое снижение уровня боли в покое и в движении сохраняется к 24 неделе после окончания лечения, правда следует отметить тот факт, что в этот период начинается незначительное повышение показателей В контрольной группе, снизившиеся к 4 неделе, показатели уровня боли сохраняются до 12 недели с постепенным повышением и значительным увеличением показателей к 24 неделе

Изменения индекса WOMAC в течение лечения с применением лимфотропного метода введения препаратов представлены в таблице №1, из которой видно, что с момента начала исследования происходило уменьшение значений по шкале боли, шкале скованности, шкале функциональной недостаточности, а также суммарного индекса Достоверное снижение показателей отмечено на 4 и 12 неделях после окончания лечения Остановка снижения показателей отмечена на 24 неделе наблюдения и эти изменения не носили достоверный характер, но позволили сделать вывод о средних сроках проведения повторного курса лимфотропной терапии

Таблица №1

Динамика индекса WOMAC (основная группа) (п=77)

Показатели До лечения 4 недели 12 недель 24 недели

Боль 213,5±57,8 184,4±53,7* 149,0±50,3* 152,2±55,8*

Скованность 57,5±20,5 47,9±18,5* 36,2±17,3* 36,7±17,9*

Функции 717,6±80,7 657,7±79,3* 594,9±78,6* 599,5±84,5*

Суммарная оценка 988,6±144,5 890,0±134.3* 780,3±129,9* 789,1±142,8*

* - достоверное снижение показателя за период исследования

У больных контрольной группы (табл№2) достоверное снижение индекса ,\УОМАС также отмечено на 4 неделе (р<0,05), хотя и менее выражено чем в основной группе, но остановка снижения показателей отмечена уже на 12 неделе наблюдения, а на 24 неделе выявлено достоверное повышение показателей, что требует более раннего повторного курса терапии, чем в основной группе.

Таблица№2

Динамика индекса WOMAC (контрольная группа) __ (п~б7) __

Показатели До лечения 4 недели 12 недель 24 недели

Боль 202,2±58,5 174,0±51,9* 175,1±58,9* 193,3±59,9**

Скованность 57,6±20,8 48,08±18,8* 48,7±23,1* 56,1±22,5**

Функции 720,7±76,5 663,8±76,5* 668,4±96,8* 729,6±122,1**

Суммарная оценка 980,4± 140,1 885,9±129,8* 892,1±166,4* 979,0± 187,3**

* - достоверное снижение показателя за период исследования

**- достоверное повышение показателя по сравнению с исследованием на 12 нед.

Оценки эффективности лечения, данные пациентом и врачом, практически не различались В основной группе через 4 недели наблюдения улучшение было достигнуто в 95,6%(оценка врачом) и в 97,8%(при оценке пациентом), отсутствие эффекта у 4,4% В контрольной группе через 4 недели наблюдения улучшение достигнуто в 88,8%(оценка врачом) и в 97,8%( оценка пациентом) Ухудшения в этот период в обеих группах не отмечено Отличия в оценке эффективности лечения между группами начинаются с 12 недели наблюдения, при этом ухудшение отмечают и достигают значительной разности к 24 неделе

До лечения в основной группе признаки синовита отсутствовали у 27 (35,1%) больных, у 50(64,9%) присутствовали признаки синовита разной

степени выраженности, через 4 недели после лечения синовит наблюдался только у 16(20,8%) больных, через 12 недель у 17(22,1%) и, к 24 неделе составили 19(24,7%) больных В контрольной группе до лечения мы выявили признаки синовита у 25(37,3%) больных , и отсутствие его у 42(62,7%), через 4 недели после лечения наличие синовита отмечено у 26(38,8%) больных, а увеличение количества больных с признаками синовита мы отметили уже к 12 неделе наблюдения, что составило 28(41,8%) пациентов, к 24 неделе признаки синовита выявлены уже у 36(53,7%) пациентов

При анализе индекса полуколичественной оценки рентгенограмм коленного сустава у больных остеоартрозом в основной группе статистически достоверных различий индекса до лечения (1,18±0,55) и через 24 недели после окончания лечения(1,20±0,51) не выявлено р=0,33 В контрольной группе прослеживается такая же закономерность, индекс до лечения составил 1,07±0,53 , после лечения 1,11±0,53 (р=0,18) По нашему мнению это связано с недостаточным сроком наблюдения - менее 1 года.

Сравнительное изучение данных результатов БРА-счета выявило статистически достоверное снижение показателей в медиальном отделе коленного сустава с 13,83±8,85 до 12,53±7,84 (р<0,05), латеральном отделе с 5,55±5,76 до 3,95±3,89 (р<0,05) в основной группе, при этом, статистически достоверного снижения показателя в пателлофеморальном отделе не установлено (р>0,05) Положительная динамика, по данным повторных артроскопий, связана с уменьшением площади повреждения суставного хряща 1-И степени, и закрытием дефекта IV степени волокнистым хрящом после абразивной хондропластики

В контрольной группе выявлено незначительное повышение показателей ЗБА-счета - в медиальном отделе с 11,57±6,11 до 11,87±5,88 (р>0,05), в латеральном отделе с 6,16±3,90 до 6,95±3,89 (р>0,05) и в

пателлофеморальном отделе с 3,54±1 67 до 3,89±1,65 (р>0,05) которые не имели статистически достоверной разности показателей

В результате наблюдения у больных основной группы отмечается положительная динамика индекса качества жизни Еиго0о1-5В в срок от начала лечения до 24 недель наблюдения с 1,00±0,22 до 0,385±0,19 (р=0,0001) В контрольной группе статистически достоверного снижения индекса Еигоро1-5Б не выявлено (р=0,06)

У 51,9% больных остеоартрозом коленного сустава, леченных с применением лимфотропной терапии, получены хорошие результаты(табл №3) Следует отметить, что эти результаты получены в основном у больных имеющих I и II степени хондропатии (37,7%), а также III степень(12,0%), при небольших размерах повреждения хряща (10-25%) Неудовлетворительные результаты получены в 12,1% случаев- у больных с III степенью хондропатии и размерами повреждения около 60%, и с IV степенью при площади повреждения около 40%

Таблица №3.

Оценка исходов лечения больных остеоартрозом коленного сустава __(основная группа)___

Результаты лечения Степень хондропатии Всего (%)

I II III IV

Хороший(36-27 бал ) 6 23 10 1 40 51,9

Удовлет (26-17бал ) 17 10 27 35,1

Неудовлет(<17бал) 2 8 10 13,0

В контрольной группе пациентов(табл №4) хорошие результаты получены в 40,3% Следует заметить, что при I и II степенях хондропатии хорошие результаты получены в 34,2%, а при III степени только в 5,9%

Неудовлетворительные результаты в этой группе получены в 23,9% случаев за счет больных с III и IV степенью хондропатии

Таблица №4

Оценка исходов лечения больных ОА коленного сустава (контрольная группа)

Результаты лечения Степень хондропатии Всего (%)

I II III IV

Хороший(36-27 бал ) 5 18 4 27 40,3

Удовлет (26-Шал ) 2 15 7 24 35,8

Неудовлет(<17бал) 4 12 16 23,9

Таким образом эффективность лимфотропного введения препаратов озона и нестероидных противовоспалительных препаратов в сочетании с артроскопией при лечении остеоартроза коленных суставов не уступает традиционным способам применения препаратов , а к 12 и 24 неделям наблюдения значительно их превосходит, что выражается в уменьшении боли, сохранении и улучшении функции суставов Длительность ремиссии остеоартроза при применении лимфотропного метода введения препаратов составляет около 24 недель, а при традиционном способе около 12 недель Применение лимфотропного метода введения препаратов позволяет более эффективно и на более длительный срок, чем при традиционных способах введения препаратов, купировать синовит. Суммарная доза кетонала в основной группе за период лечения составила 450 ± 50 мг, в контрольной группе - 850± 150 мг

Однако следует отметить, что эффективность лечения, как с применением лимфотропного введения препаратов, так и при традиционном лечении, резко снижается при наличии глубоких и

обширных повреждениях суставного хряща и принципиального различия результатов от методов лечения нами не выявлено

ВЫВОДЫ

1 Лимфотропное введение кетонала экспериментальным животным позволяет сохранять концентрацию препарата, при однократном введении терапевтической дозы, в течении 36-48 часов, что позволяет, в сравнении с внутримышечным введением, уменьшить дозу препарата в 1,5- 2 раза

2. Применение метода лечения больных остеоартрозом коленных суставов, основанного на суммировании положительных лечебных и биологических эффектов озона и нестероидных противовоспалительных препаратов, вводимых лимфотропно после артроскопии, сопровождается увеличением числа хороших исходов лечения на 11,6%, и уменьшением неудовлетворительных результатов на 10,9% по сравнению с традиционными способами лечения

3. Проведенное лечение позволяет воздействовать на процессы регенерации синовиальной оболочки коленного сустава, что выражается положительной динамикой пролиферативной активности клеток, при этом количество клеток готовых к митозу за время лечения увеличивается в 7 раз ( ИМЯ до лечения составил 2,37±0,11%, после лечения 17,41±1,27%)

4 Комплексное лимфотропное лечение больных остеоартрозом оказывает корригирующее влияние на локальный иммунный статус коленного сустава, что характеризуется купированием иммунной дисфункции и положительной динамикой иммунных показателей, при этом выявлено повышение уровня Т-общих лимфоцитов на 7,26%, Т-хелперов на 3,6%, Ж-клеток на 2,63%, В-клеток на 4,06% на фоне снижения уровня Т-супрессоров на 3,58%, а иммунорегуляторный индекс с 0,63(<1) увеличивается до 1,16(> 1)

5. Лечение остеоартроза, как с применением лимфотропного введения озона и кетонала, так и при традиционных способах лечения в комплексе с артроскопией эффективно, так как позволяют уменьшить выраженность болевого синдрома в исследуемых группах (на 11,2 мм в основной и на 11,5 мм в контрольной), улучшить функцию пораженного сустава (снижение индекса \№ОМАС на 98,6 баллов в основной, на 94,4 балла в контрольной), но, при этом, положительная динамика этих показателей в основной группе сохраняется до 6 месяцев, а в контрольной группе только до 3 месяцев от окончания лечения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В комплексное лечение больных остеоартрозом коленных

суставов можно рекомендовать включение лимфотропного введения газообразной озоно-кислородной смеси интракапсулярно (концентрация озона 5 мг\л), озонированного физиологического раствора подкожно в передне-наружную часть средней трети бедра( концентрация озона 2,5 мг\л), кетонала подкожно в переднее-наружную часть средней трети бедра (100 мг на 200 мл физиологического раствора один раз в двое суток)

2. Использование лимфотропного введения препаратов озона и кетонала после артроскопических операций показано у больных остеоартрозом коленных суставов, имеющих хондропатию первой и второй степени, а также хондропатию третьей степени с размером повреждения хряща не более 25-30%

3 Для диагностики остеоартроза коленных суставов, особенно при несоответствии между выраженностью клинических и рентгенологических данных, показана диагностическая артроскопия, позволяющая уточнить локализацию и выраженность патологических изменений хряща во всех отделах сустава, а так же патологию менисков, связок, синовиальной оболочки

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Колесников В А., Нещасный А Г, Костромин Д В., Дроздецкий В П Опыт применения озонотерапии при заболеваниях коленного сустава и артроскопических вмешательствах // Современные аспекты совершенствования качества медицинской помощи в многопрофильном военном госпитале// Тез докл. XXXIV научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС - Красногорск, 2004 - С. 140-141

2 Колесников В.А , Нещасный А Г., Костромин Д В , Дроздецкий В П Опыт применения озонотерапии в комплексном лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний и последствий травм крупных суставов// Актуальные вопросы военной травматологии и ортопедии// Материалы Всеармейской научной конференции, посвященной 105-летию кафедры и клиники военной травматологии и ортопедии - СПб , 2005 - С 163-165

3 Выренков Ю Е , Нещасный А Г , Шишло В К Лимфатическая терапия в комплексном лечении остеоартроза коленных суставов // Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии // Материалы I Сибирского съезда лимфологов с международным участием -Новосибирск, 2006 - С 80-82

4 Кавалерский Г М, Нещасный А Г, Зорохович О Л Экспериментально- клиническое подтверждение эффективности лимфатической и озонотерапии в комплексном лечении гонартроза//Вестник лимфологии - 2006 - №2 - С.5-9

5 Нещасный А Г, Шишло В К Реактивные изменения клеток синовиальной оболочки при остеоартрозе коленного сустава в условиях лимфатической озонотерапии // Морфология (Архив анатомии, гистологии и эмбриологии) - 2007 - Том 131 - №3 - С 83

6 Нещасный А.Г., Шишло В.К, Колесников В А , Колосков А.В , Хрущев Ю И. Эффективность лимфотропной терапии в лечении вторичного синовита при остеоартрозе коленных суставов// Актуальные вопросы авиационной медицины// Сборник тезисов XXXVII научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС - Красногорск, 2007 - С 236-238

7. Нещасный А Г , Шишло В К , Колесников В А , Костромин Д В., Шашкова Е Г, Хрущев Ю.И Реактивные изменения клеток синовиальной оболочки и иммунокомпетентных клеток коленного сустава в условиях комплексной лимфатической терапии остеоартроза // Сборник тезисов XXXVII научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС -Красногорск, 2007 - С 239-241

8. Нещасный А Г, Шишло В К Пролиферативная активность синовиальных клеток коленного сустава у больных остеоартрозом в условиях лимфатической и озонотерапии// Актуальные вопросы современной морфологии и физиологии Сборник научных трудов, посвященный 100-летию основания СПбМА им И И Мечникова- СПб-2007 - С 288-290

9. Кавалерский Г М , Нещасный А Г, Шишло В К Эффективность лимфотропного введения препаратов озона и нестероидных противовоспалительных препаратов в сочетании с артроскопией при лечении остеоартроза коленных суставов // Военно-медицинский журнал -2007 - Том 328 - №11 - С 85-86

Типография 15 ЦНИИИ Минобороны РФ Зак 356. Тираж 100 экз

Одним из наиболее распространенных и тяжелых деструктивно-дистрофических заболеваний опорно-двигательной системы является остеоартроз (OA). Среди всех дегенеративных заболеваний OA составляет 12,3%, т.е. немногим уступает всей группе воспалительных заболеваний суставов, на долю которых приходится в настоящее время 17,7%. Наряду с этим, OA является одной из главных причин нетрудоспособности, что определяет его социальную значимость (Алексеева Л.И.,2000; Насонова В.А. с соавт.,2000).

В структуре деструктивно-дистрофических поражений суставов, значительная доля приходится на коленный сустав и достигает 33,3% случаев (Шапиро К.И., 1991; Сабодашевский О.В., 2001; Стороженко Н.В., 2001).

Ведущими в патогенезе OA являются дегенерация и деструкция суставного хряща, развивающаяся вследствие несоответствия между механической нагрузкой на суставную поверхность хряща и его способностью сопротивляться нагрузке (Лучихина Л.В., 2001). Основным патологическим механизмом, вызывающим разрушение хряща, считается нарушение обмена протеогликанов - белков, составляющих матрикс - основное вещество, которое вместе с хондроцитами образует хрящевую ткань (Павлова В.Н.,1988; Цветкова Е.С., 1997, Багирова Г.Г. и соавт., 2005, Martel-Pelletier J. et al., 1999).

Определено энзиматическое участие в разрушении суставного хряща (Pelletier J. 1993; Martel-Pelletier J. et al. , 1991, 1999), а так же важная роль вязкоэластических свойств синовиальной среды в патогенезе OA(Ryddel N. et al.,1971; Brown T.J. et al., 1991; Ghosh P., 1994) , которые тесно связаны с лимфатическим дренажом сустава (Павлова В.Н.,1980, Лучихина Л.В.,2001).

В последнее время большая роль в развитии OA отводится иммунной системе (Матвеева Е.Л. и соавт., 2000; Никитин В.В. и соавт., 2001; Дубров В.Э. и соавт., 2003; Безгин А.В., 2004; Дубровин Г.М. и соавт., 2005; Кавалерский Г.М., Выренков Ю.Е., 2005). В процесс вовлекаются иммуннокомпетентные клетки, участвующие в формировании дегенеративно-дистрофических изменений всех компонентов сустава. При этом патогенетически обоснованный подход к лечению OA, предполагающий воздействие на локальные иммунопатологические механизмы, в настоящее время отсутствует.

В настоящее время для каждой стадии поражения предложены свои методы лечения. Так при I-II стадиях OA коленного сустава разработано и используется большое количество средств и методов консервативной терапии. Это использование, нестероидных противовоспалительных препаратов, хондропротекторов, препаратов гиалуроновой кислоты, препаратов улучшающих микроциркуляцию, системной энзимотерапии, физиотерапевтических методов лечения (Алексеева Т.И., 2002; Бадокин В.В., 2003; КоваленкоВ.Н., Борткевич 0.п.,2005; Багирова Г.Г., Майко 0.ю.,2005.)

К сожалению, при первичном обращении к травматологу-ортопеду у многих пациентов выявляется уже III или даже IV стадии заболевания , при которых эффективность консервативной терапии заведомо ниже, что заставляет прибегать к оперативным методам лечения из которых наибольшее распространение получили корригирующие остеотомии и эндопротезирование (Кузьменко В.В., Городниченко А.И.,1989; Корнилов И.В. с соавт.,1996; Оганесян О.В. с соавт., 1997; Кузин В.В. и соавт., 2000; Корнилов Н.Н.,2002; Баучидзе О.Ш. и соавт., 2003; Новоселов К.А. и соавт., 2003; Рикун О.В. с соавт., 2005; Забродский В.А. с соавт., 2005; Coventry М.В.,1965,1973; Macintoch D.L., 1977; Murrey Р.В.,1985,1994; Whiteside L.A.,1994). Однако мнение об эффективности корригирующих остеотомий в отдаленные сроки наблюдения варьируют по данным разных авторов (Корнилов Н.Н., 2004), а после эндопротезирования до настоящего времени у 3-12% оперированных больных отмечаются различные осложнения в ранние и отдаленные периоды после операции (Кавалерский Г.М. и соавт., 2003; Rush I.H. et al., 1987; Whiteside L.A., 1994). При этом в силу известных экономических причин, замена сустава в нашей стране, выполняется меньшинству пациентов. В связи с вышесказанным эффективность лечения OA коленного сустава, а значит, и длительность клинической ремиссии, определяется его ранней диагностикой и ранней патогенетической терапией.

Одним из наименее инвазивных вариантов хирургического лечения OA коленного сустава, позволяющим уменьшить выраженность симптомов с минимальными осложнениями, является артроскопия(АС) коленного сустава, которая в 95-100% случаев позволяет установить точную локализацию, характер и степень внутрисуставных изменений, а также выполнить лаваж сустава, шейверную хондропластику, артролиз, резецировать дегенеративные участки менисков, удалить хондромные тела (Миронова З.С. и соавт.,1982; Трачук А.П. и соавт.,2000; Лучихина Л.В.,2001; Иванников С.В. и соавт.,2002; Корнилов Н.Н.,2004; Лазко Ф.Л.,2004).

Среди медикаментозных средств, применяемых для лечения OA, ведущее место занимают нестероидные противовоспалительные препараты(НПВП). Основным недостатком данных препаратов является развитии осложнений со стороны органов желудочно-кишечного тракта, почек, сердечно-сосудистой системы и других органов, возможное неблагоприятное влияние препаратов этой группы на суставной хрящ и ряд других (Насонов Е.Л., 2000; Чичасова Н.В., 2005; Pope J.E. et al., 1993; Johnson A.G. et al., 1994; Simon L.S. et al., 1998; Tramer M.R. et al., 2000; Mamdami M. et al., 2004; Singh G. et al., 2004 ).

Помимо НПВП с противовоспалительной целью в лечении OA по-прежнему используются внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов(ГК) (Arroll В. et al.,2004). Однако за последнее десятилетие роль этих препаратов в лечении артроза была в значительной мере пересмотрена в связи с побочными неблагоприятными воздействиями(Огау R. et al.,1981 ; Reid D. et al.,1986; Todhunter R. et al., 1996; Kauser H. et al., 1997; Creamer P., 1999; Jansen T.L. et al., 2002 ; Arroll B. et al., 2004; Raynauld J. et al., 2003).

В связи с этим ведется поиск новых альтернативных способов лечения, а также новых методов введения препаратов в организм больного, обеспечивающих длительный терапевтический эффект и уменьшающих потребность в НПВП и ГК( Бурмакова Г.М.,2005).

В последние годы большой интерес, в плане лечения OA, представляет применение препаратов озона, который обладает выраженным анальгетическим, противовоспалительным, иммуномодулирующим действием, улучшает микроциркуляцию, оптимизирует про- и антиоксидантные системы, потенцирует действие других лекарственных препаратов(Масленников О.В., Конторщикова К.Н.,2005; Демлов Р. с соавт.,2005). Традиционно в нашей стране, при лечении OA, препараты озона применяются в виде внутрисуставного введения озоно-кислородной смеси и внутривенного введения озонированного физиологического раствора (Гречко В.Н. и соавт.,2003; Миронова З.С. и соавт., 2002; Масленников О.В., Конторщикова К.Н.,2005; Макнасси С.Т., 2006; Ларцев Ю.В., 2007).

Новые возможности в лечении OA, в существенной мере, связаны с разработкой оптимальных путей введения медикаментозных препаратов. В связи с тем, что лимфатические сосуды играют большую роль в морфо-функциональной анатомии сустава как в норме так и при OA ( Павлова В.Н., 1980; Вагапова B.C. с соавт., 1995; Бородин Ю.И. с соавт., 2006; Scjtt D.L. et al., 1984) немаловажное значение приобретает способ введении лекарственных препаратов через лимфатические сосуды и одним из таких методов является лимфотропный (ЛТ) ( Ярема И.В. и соавт., 1999; Ефименко Н.А. и соавт., 2001; Кавалерский Г.М., Выренков Ю.Е., 2005) . ЛТ введение препаратов позволяет быстро и пролонгировано насыщать биологические жидкости лекарственными препаратами( дозу большинства препаратов требуется уменьшить в 2-3 раза по сравнению с обычными методами введения),- корригировать микроциркуляторные нарушения, прицельно и рационально воздействовать на регионарную лимфатическую систему и пораженный орган в пределах отдельной анатомической области, стимулировать дренажную функцию лимфатической системы (Модина Т.Н. с соавт., 2000; Тихоненков С.Н. с соавт., 2000; Колобов С.В. и соавт.,2001).

Мы предположили, что сочетание ЛТ введения НПВП и препаратов озона в сочетании с АС позволит воздействовать на многообразные патогенетические механизмы возникновения OA коленных суставов и улучшить результаты лечения больных, однако отсутствие данных о структурно-функциональной реактивности синовиальной оболочки(СО), синовиальной жидкости(СЖ) коленного сустава на JIT терапию, а также методики лечения требуют дополнительных экспериментальных исследований и клинических наблюдений.

Все выше сказанное определяет актуальность избранной нами темы.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных OA коленных суставов при использовании метода JIT введения препаратов озона и НПВП после артроскопии.

Задачи исследования

1.Изучить динамику концентрации кетонала в СО коленного сустава у экспериментальных животных при его JIT и внутримышечном введении.

2. Разработать новый метод лечения OA коленных суставов с использованием JIT введения препаратов озона и НПВП препаратов после артроскопии.

3. Изучить изменения пролиферативной активности клеток СО коленного сустава при OA до и после JIT введения препаратов.

4. Определить показатели клеточного звена иммунитета в СЖ коленного сустава больных OA на фоне лимфотропного введения препаратов озона и НПВП.

5. Провести сравнительный анализ критериев эффективности лечения OA коленного сустава в группах больных с использованием традиционного и предложенного методов лечения.

Научная новизна.

Впервые выявлена динамика концентрации кетонала в СО коленного сустава, при его JIT и внутримышечном введении, у экспериментальных животных.

Разработан новый метод лечения OA коленного сустава.

Впервые показана зависимость пролиферативной активности клеток СО коленного сустава от JIT препаратов озона и НПВП.

Доказано, что JIT насыщение лимфатической системы препаратами озона и НПВП усиливает активность иммунокомпетентных клеток достаточную для стабилизации местных иммунологических процессов.

Практическая значимость работы.

JIT введение кетонала при OA коленного сустава позволяет снизить суммарную терапевтическую дозу препарата во время лечения в 1,5-2 раза.

Внедрение в клиническую практику метода JIT введения препаратов озона и кетонала позволяет улучшить результаты АС лечения OA коленных суставов и увеличить период ремиссии заболевания.

Проведенная оценка изменений пролиферативной активности клеток СО и местного иммунного статуса в коленных суставах, обосновала необходимость применения озона, вводимого JIT, при лечении OA.

Основные положения, выносимые на защиту.

1 .Предлагаемый комплекс лечебных мероприятий значительно повышает возможности локальной иммунорезистентности и репаративной регенерации клеток СО коленного сустава.

2.Использование препаратов озона и НПВП, вводимых JIT, после артроскопических операций, повышает эффективность лечения OA коленных суставов.

Внедрение результатов в практику.

Предлагаемый комплекс лечебных мероприятий нашел применение в работе травматолого-ортопедического отделения 5 ЦВКГ ВВС.

Апробация работы.

Результаты исследований и основные положения диссертации обсуждены и доложены на XXXIV и XXXVII научно-практических конференциях врачей 5 ЦВКГ ВВС ( Красногорск, 2004, 2007 г.), на Всеармейской научной конференции посвященной 105-летию кафедры и клиники военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова Санкт-Петербург, 2005 г.), на совместном заседании кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им.И.М.Сеченова и сотрудников травматологических отделений ГКБ №67 г. Москвы 12.10.2007.

Публикации.

По теме данной диссертации опубликовано 9 печатных работ, подана заявка на изобретение № 2007112821 от 06.04.2007 г.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 131 отечественный и 102 зарубежных источника. Работа представлена 144 клиническими наблюдениями, иллюстрирована 20 таблицами, 20 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Лимфотропное введение кетонала экспериментальным животным позволяет сохранять концентрацию препарата, при однократном введении терапевтической дозы, в течении 36-48 часов, что позволяет, в сравнении с внутримышечным введением, уменьшить дозу препарата в 1,5-2 раза.

2. Применение метода лечения больных OA коленных суставов, основанного на суммировании положительных лечебных и биологических эффектов озона и НПВП, вводимых ЛТ после АС, сопровождается увеличением числа хороших исходов лечения на 11,6%, и уменьшением неудовлетворительных результатов на 10,9% по сравнению с традиционными способами лечения.

3. Проведенное лечение позволяет воздействовать на процессы регенерации СО коленного сустава, что выражается положительной динамикой пролиферативной активности клеток, при этом количество клеток готовых к митозу за время лечения увеличивается в 7 раз ( ИМЯ до лечения составил 2,37±0,11%, после лечения 17,41±1,27%).

4. Комплексное ЛТ лечение больных OA оказывает корригирующее влияние на локальный иммунный статус коленного сустава, что характеризуется купированием иммунной дисфункции и положительной динамикой иммунных показателей, при этом выявлено повышение уровня Т-общих лимфоцитов на 7,26%, Т-хелперов на 3,6%, NK-клеток на 2,63%, В-клеток на 4,06% на фоне снижения уровня Т-супрессоров на 3,58%, а иммунорегуляторный индекс с 0,63(<1) увеличивается до 1,16(> 1).

5. Лечение OA, как с применением ЛТ введения озона и кетонала, так и при традиционных способах лечения в комплексе с АС эффективно, так как позволяют уменьшить выраженность болевого синдрома в исследуемых группах( на 11,2 мм в основной и на 11,5 мм в контрольной), улучшить функцию пораженного сустава ( снижение индекса WOMAC на 98,6 баллов в основной, на 94,4 балла в контрольной), но при этом положительная динамика этих показателей в основной группе сохраняется до 6 месяцев, а в контрольной группе только до 3 месяцев от окончания лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексное лечение больных OA коленных суставов можно рекомендовать включение JIT введения газообразной озоно-кислородной смеси интракапсулярно(концентрация озона 5 мг\л), озонированного физиологического раствора подкожно в передне-наружную часть средней трети бедра( концентрация озона 2,5 мг\л), кетонала подкожно в переднее-наружную часть средней трети бедра (100 мг на 200 мл физиологического раствора один раз в двое суток).

2. Использование JIT введения препаратов озона и кетонала после АС операций показано у больных OA коленных суставов, имеющих хондропатию первой и второй степени, а также хондропатию третьей степени с размером повреждения хряща не более 25-30%.

3. Для диагностики OA коленных суставов, особенно при несоответствии между выраженностью клинических и рентгенологических данных, показана диагностическая АС, позволяющая уточнить локализацию и выраженность патологических изменений хряща во всех отделах сустава, а так же патологию менисков, связок, СО.