Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лимфологические методы в комплексной интенсивной терапии перитонита

'1 и ^

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА -ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОШКШЙ ИНСТШТ..И118на Н.А.С£ЛАШКО ; .

На правах рукописи

ТКАЧЕВ

Владимир кузьаич

т 616.381-002-03

ЛИКОЛОГИЧЗСКИЕ МЕТОДЫ в комплексной ИНТЕНСИВНОЙ Т2РАПИИ ПЕРИТОНИТА

14.00.27 - хирургия

14.00.37 - анестезиология и реаниаатологяя

Автореферат

диссертации-на соискание ученой степени ■ кандидата медицинских наук

Яоог^а - 1992

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им.Н.А.Семашко и Городской, клинической больнице Л° 40 г.Ыоскзы.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор И.В.ЯРЕМА

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В.В,КУНГУРЩГ.В доктор медииинсквх наук, профессор О.А.ДОЛИНА

Ведущее учр.егд,евз48 -Институт обцей реаниматологии АМН СССР

Защита диссертации состоится */7Гл ¿>3 1992 г. в 14.00 час. на заседании Специализированного ученого совета Д.084.08.03 ори Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стонам- . логическом институте им.Н.А.Семавко.

Адрес института: 103473, Москва, уд.Деяегатскаа, дом 20Д.

С диссертацией «одно ознакомиться в библиотеке института по адресу: Ыосква, ул.Вучетича, дом Ю-а.

Автореферат разослан " 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета

профессор И.В.ЯРЕМА

ШТХТ Зак а 321 Тир 120

........... V ОШДЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. PABOSH

г дел 1

(prou__J ¿кэтальнос?ь проблемы. HeciíQTpa на совараенствованкэ иэто-дов оперативного гизиательотва у больных с перитонитов, появление новых высокоэффективных лекарственных препаратов и совершенствование медицинской техника» "исло послеоперационных ослогка- . вий и летальность остазтса дозольао зиооиш*. Тзз, летальности до настоящего вренени сосгазаяат 20-42^ при тязелых формах перитонита, a у пожилых больных с сопутствующими забалеганияыи более 50Ü (Савельев B.C. и соавт., 198?; Рябов ГЛ. а ссавт., 1939; Луцагич О.Э. и соавг., 1990; ЗокоЪга В. ot al.,1987; ïohns a.«tai. 1937).

Bes aso ставит проблему лечения перитонита на одао аз первых несг з практической медицине,- заставляет вводить se а повестку дня конференций, сьзздов специалистов различных областей медицины.

Исследования последних лет определили 4 основных направления в лечении больных с парнтоннтои:

- ликвидация источника воспаления бршиаы, санация бршной полости и декомпрессия зэяудочно-кйщечзого тракта;

- дегоксикадия организма (инфузионно-дэтоасикационная терапия а методы экстракорпсральнсга очадения гадких сред организма);

- кассавная антышкробвзя терапия;

- восстановление нарушенных спя организма.

Если разработка первого из направлений целикоа пршадлвзат хирургии, ю последующие, особенно а ранней послеоперационном периоде, s большей степени относятся к реаниматология и Ентэвсиваоа терапии, т.е. определилась реанимационная направленность в лечения тяжелого аэрвтеяита з стадии'лолиорганаых нарушений (Александров В.Н. а соавт., 1989; Долина О Л. и соавт., 1989; Сеаеноз В.Н. в соавт.» 1989).

В практической медицине йспольз50тся метода детоксикации организма, тание, гак кафузионная терапия с внутривенный или внутри-артеризльннк форсированный диурезом, методы экстракорпорального очищения жидких сред .организма - гемосорбция, плазиосорбцкя, ллаз-каферез, ультрафильтрация, лимфосорбция и др. (Панченков Р.Т. и соавт., 1986; Буянов В.М. и соавт., 1990; Кунгурцев В.В. и соавт., 1990, Стажадзе Л.Л. и coaзг.,-1990).

(

С целью антимикробной терапии применяются антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламидные препараты, антисептики. Рост случаев ассоциированной флоры, высеваемой из перитонеально-го экссудата, появление неклостридиальной инфекции заставляют практических врачей применять повышенные дозы антибактериальных препаратов, которые не .всегда зффектиыны и не всегда безвредны для организма больного (Гостицев В.К., Синовец A.A., 1986; Луцё-вич Э.В. и соавт., 1989).

В последнее время большое значение в лечении больных с перитонитом придается восстановлении защитных сил организма. С этой целью применяются пассивная и активная иммунизация, шшунокоррен-тя, иммувореанимация (5рисккк B.C. и соавт., 1988; Быренков ¡O.E. 1990; Георгадзе Ä.K., 1990; Ярема И.8. и соавт., 1990).

Несмотря на признание основной роли синдрома эндогенной интоксикации и выделение лимфатического --зека в патогенезе перитонита, us существует оптимальных практических схем комплексного применения лимфологичэских методов в зависимости о; тяаести интоксикации при проведении интенсивной терапии перитонита.

Разработка современных способов определения гяяеетк интоксикации и методов комплексного лечения перитонитом является одной из актуальных проблем в клинической практике.

Цель работы. Улучшить результаты лечения больных перитони- . том с помощь;« своевременного включения в традиционно проводимую интенсивную терапии лимфологических методов лечения.

Задача исследования.

1. Проанализировать по литературным данным степень объективности существующих метедов определения токсичности жидких сред организма при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости.

2. Разработать и внедрить в клиническую практику новый биологический метод определения токсичности у больных с перитонитом на основании изучения подвижности семенных клеток з кидких средах организма.'

3. Оценить значение семенного индекса токсичности для определения степени тяжести интоксикации, выявления.ранних послеоперационных осложнений и как критерия для включения лимфогенаых методов в комплекс лечебных мер при перитоните.

4. Определить лечебный эффект лимфогенных методов у больных с

перитонитом з зависимости от степени тяжести интоксикации.

Научная новизна работы.

Предложен новый биологический автол определения токсичности сыворотки крови и лиафы, основанной на угветакдеи действии токсических веществ на подвижность семенных клеток спермы быка,у болз-ных перитонитом с различной этиологией, степенью распространенности и тяжести интоксикации. Показатель токсичности среда назван нами семенным индексом токсичности (СИГ).

Метод определения уровня токсемии обладает рядом преимуществ перед существующими способами, так как охватывает широкий спектр веществ| ответственных за интоксикацию, язляется экспресс методом; поскольку матод автоматизирован, то полностью исключается субъективизм при оценке результатов исследования; ов имеет высокуа степень достоверности, более точно отражает динамику течения перитонита и эффективность проводимой терапии, способствует ранней диагностике послеоперационных осложнений.

Установлено на основании семейного индекса токсичности, что показанием к проведение лшфогенных методов лечения является эндогенная интоксикация средней и тяжелой степени. При средней степени интоксикации, как правило, бывает достаточно включения в комплекс традиционно проводимых лечебных мер эндолинфатической лекарственной терапии, при тяжелой степени интоксикации гндолнифатичес-куи лекарственную терапии необходимо дополнять комплексом лимфо-уеваих матодов, осковааных ва наружной дренировании грудного лимфатического протока.

Показано, что ливфогвивые методы лечения перитонита позволя-. вт особенно эффективно воздействовать на лимфатическое звано патогенеза заболевания, если эти метода применяются ^комплексно. Впервые в клинической практика обосновали элементы ншувореааша-- дии.

Практическая значимость работы. Разработав л внедрен в клиническую практику новый биологический тест спределения токсичности жидких сред организма. Выработаны показания к применению лимфологи-ческмх методов лечения з практике интенсивной терапии перитонита на оснований разработанного биологического теста определения интоксикации. Предложенный метод определения интоксикации позволяет контролировать эффективность проводимой терапии, а также с успехом может быть применен и для диагностики ¡айнах аослеопэ^гзцлонных осложнений.

Впервые в работе реанимационного отделения предпринята попытка применения элементов камунореанимации у больных с перитонитом, определены показания к проведению ее для экстренного восстановления защитных сил организма.

Положения, выносимые на защиту:

1. Показатель семенного иадвкса токсичности сыворотки крови к лимфы более точно отрагает дкнаиику течения перитонита и эффективности проводимой теракни,

2. Использование селенного кндекса токсичности в послеоперационной периоде позволяет своевреиенно определить показания для включения в комплекс проводимых лечебных иер лиифологических методов терапии перитонита.

3. Показанием к проведении лвмфологических методов лечения в послеоперационном периоде является эндогенная интоксикация средней и тякелой степени - по сеаенвону индексу токсичности.

Лиифологические метода лзченйя являются ценный компонентом комплексной интенсивной терапии больных перитонитов в послеоперационной периоде.

Внедрение в практик». Метод определения токсичности хкдккх сред организма (кровь, ликфа) с использованием биологического тесг-обьекга (сперматозоиды быка) применен для оценки интоксикационного сиадрома, а также для выявления показаний к включение лимфологических методов лечения г комплексную терапию у больных перитонитом, в практике отделений реанимации и интенсивной терапии городских клинических больниц й 40 и 52.

Результаты работы используется при обучении курсантов ШДИУэ на цикле "Клиническая лиыфодогия". Способ определения токсеиии и токсиколяифии приценяется сотрудниками кафедр хирургических болезней 16 I лечебного факультета ШСИ им.Н.А.Семашко, оперативной хирургии и клинической лимфологии ЦйЕИУв в проведении исследований по проблеме "Практическая лшфология".

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на:

1. Заседании Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (Москва ,1983г.).

2. УШ пленуме правления Всероссийского научно-медицинского общества анестезиологов-реаниматологов (Волгоград, 1986 г.).

3. I региональной научно-практической конференции "Проблемы клинической ¿мифологии" (Андижан, 1989 г.).

4. Научно-практической конференции "Неотложные состояния" (Ковров, 1989 г.).

5. Всвсоознон симпозиума "Венозное кровообращение и лимфообращение (Алма-Ата, 1989 г.).

6. Я региональной научно-практической конференции "Проблемы клинической лимфологии" (Андияан, 1990 г.).

7. I съезде молодых ученых-медиков и врачей Узбекистана (Андияан,

1991г.)- '

8. Совместной научной конференции хирургических кафедр Московского медицинского стоматологического института им.Н.А.Сеиаико, кафедра оперативной хирургии и клинической лиифологии ВДЛИУв, сотрудников хирургических и анестезиолого-реанимационных отделений городских клинических больниц № 40 , 52, ,33 (Москва, 26.04.91 г.)«

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ. Подана заявка на изобретение "Способ оценки токсичности биологически яидкостей" (№ 4771381Д4 от 19.12.89 г., получено положительное решение от 27.12.90).

Структура и объем работа. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заклочения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на ¿"страницах мешинописно-го текста, иллюстрирована У^ рисунками и таблицами. Указатель литературы включает-2?57наименований, в том числе /63 работ отечественных и иностранных авторов.

0СН03Н0Е СОДШАНИЗ РАБОТЫ - .

Работа основана на результатах клинического обследования 182 больных с перитонитом различной этиологии,'степени распространенности и тяжести интоксикации за период с 1985 по 1991 гг., находившихся на лечении в отделениях городских клинических больниц К» 40, 52 г.Москвы, являющихся базой кафедры хирургических болезней ¡й I лечебного факультета Московского медицинского стоматологического института ш.Н .А .Семашко. Возраст больных колебался от 15 до 86 дет. В основном это. были лица трудоспособного Еозраста, но с тенденцией к увеличений числа больных аоаилого и старческого возраста. Мувчии было 84 (46$), женщин - 98. (54%).

Все больные были разделены кгыи на две группи: контрольную (50 больных, которым применялась только традиционная терапия) я осноЕную (132 больных, у которых изучалась показания к применения

- б -

лимфологических .методов лечения). Эти группы пациентов были примерно равноценны по характеру имевшейся патологии, возрасту и полу, характеру сопутствующих заболеваний, срокам поступления в стационар от начала заболевания.

, Причинами перитонита у больных были следующие острые хирургические заболевания: осложненный острый аппендицит, перфорации полых органов (в, том числе прободные гастродуоденальные язвы), острая килечная непроходимость (в той числе уцепленная грыжа), деструктивный панкреатит, осложненный острый холецистит, гинекологические заболевания (острый сальпингит, сальпингоофорит).

Распространенность перитонита у наблюдаемых больных была следующей; местный леригончг у 62, диффузный у 6.9, разлитой у 51 больного.

Больше половины больных (52,2%) поступили в стационар после 24 часов от начала заболевания. IJ5 пациентов (53$) страдало сопутствующей патологией, которая значительно утяжеляла течение заболевания. Все больные, поступившие в стащ-.онар, с дйзгнозом перитонит, были оперированы, в основном, через 2-8 часов от момента поступления.

117 больным оперативное вмешательство было выполнено под комбинированный дндотрахеадьБьш наркозом. 39 больных было оперировано под местным обезболиванием, 26 - с применение!! местного обезболивания в сочетании с атаралгезией или нейролептаналгезией.

155 больным (85,2$) во время операции был ликвидирован источник перитоните. У 27 пациентов (14,6$) ликвидировать источник перитонита оказалось невозможным: 9 больным оперированным по поводу острой кишечной непроходимости, вызванной неоперабельной опухоль» толстой кивки или перфорацией опухоли, оперативное пособие закончилось выведением противоестественного ануса, санацией и дренирование« брваной полости; 18 больным (9,9%), оперированным по поводу перитонита вызванного деструкцией поджелудочной железы была выполнена холецистостомия, дренирование брюиной полости и сальниковой сумки, а в некоторых случаях (4 наблюдения) и дренирование забрюаинной парапанкре&тичосксй клетчатки.

Санация бренной полости осуществлялась осушиваниен ее марлевыми тампонами (мастный и диффузный перитонит) или яроиываяиеа ее хдоргексидином. Дренажи и тамлояы оставлялись по локазанияы, выводились наружу через брюшную стенку. Для быстрой детоксика-ции, ликвидации пареза кишечника и предупреждения ранней кишечной

непроходимости у 84 больных выполнялась назоинтестинальная интубация ала интубация тонкой кишки через гастростому.

Основным фактором патогенеза перитонита, опредалягзди тяжесть заболевания, является эндогенная интоксикация. Разработка современных способов диагностики и оценки -{гкести интоксикации квдязт-ся слохнйй и одной из актуальных задач в хирургии и реаниматологии. Высоко достоверная объективизация критериев оценка стэ-паца синдрома эндогенной интоксикации позволила бы судить об адеяватно-стя проводимых лечебных мероприятий, сладить за динамикой патологического процесса а прогнозировать его исход.

В настоящее время для выявления зндотоксикоза используется более 200 прямых и косвэньых показателей. Уотода оценка интоксикации, существующие на сегодйялняй день, яо могут удовлетворить клиницистов либо в связи со сдохностыэ исследования, либо в связи с нозозмогностыо стандартизировать результаты исследований, полупенни» в различных, лабораториях, т.к. они нося? злеаента субъективизма , или в связи с налой специфичноетьо признаков.

В связи с этим мы поставили своей цель» разработать более современная, автоматизированный метод оценка токсичности аядянх сред организма (кровь, лимфа)..

По иаиачу нненив, метод определения степени ивтоксикации должен быть адаптирован я уелозила практической медицин» и отвечать следувдк требованиям:

- бить относительно простым и доступным в клинической практика;

- полноетья исключать субъективизм при оценке результатов исследования;

- охватывать широкий спектр веществ, ответственных за интоксикации;

- позволять проводить исследования на возможно более нирохом дяапазоне биологических зндкостей;

■ - обладать возможностью быстрого получения результатов исследования, т.е. быть экспресс-методом.

Нами проведено исследование возможности использовать метод количественной оценка общей токсичности крови и лицфы у больных с распространенными формами перитонита с использованием бьологическо- < го клеточного тест-объекта.

В качестве тест-объекта использовали суспэнзиз бычьих сперматозоидов. Выбор в качестве таст-объекта сперматозоидов быка был

обусловлен еле душим: сперматозоиды-едкьстзенныа клетки млакопита-вдих, эволюциовао приспособленные к су^естэованив достаточно длительное время вне организма в средах простого состава без изменения своих функциональных свойств. Кроме твго, бычьи сперматозоиды являются более сложным я близким к человеку биологическим объектом, "вы» скажем, парамеции.

В связи с необходимость!) про движения имен ко подвижность является основный показателем физиологического, биохимического а морфологического статуса семенных клеток. В настоящее время накоплено значительное количество данных, свидетельствующих о том, что в основе волнообразного движения жгутика сперматозоида лежит взаимодействие макрозрга АТФ с сократительными белками. Двигательная функция семенных клеток сохраняется до тех пор, цока в клетке сохраняется запас АТФ с сократительными белками. При одновременном выключении гликолиза и дыхания наблюдается снижение уровня АТФ, до мере которого падает подвижность сперматозоидов, а с истощением имевшегося запаса АТФ полностью прекращается их движение. Энергозависимость всех протекающих в клетке процессов дало возможность предположить, что действие химических агентов на половые клетки вызывает изменения знергэтичеекого метаболизма, что и приводит к изменение двигательной активности сперматозоидов.

В работе использовалась замороженная в парах жидкого азота гранулированная сперма быка. В силу развитой технологии искусственного осеменений и возможности использовать образцы слериы, забрако-^ ванной по потомству, она оказывается крайне дешевым и легко доступным материалом с хорошо отлаженным механизмом приготовления. Замороженную сперму быка можно получить на станциях искусственного осеменения или в Республиканской банке семени. В лаборатории хранить сперму можно неогравичено долго в сосудах Дьвара, заполненных жидким азотом. Экспериментально показано, что коэффициент вариации концентрации сперматозоидов в гранулах спермы а рабочих растворах во превышает 10%. Это говорит о том, что гранулы достаточно однородны для обеспечения стандартности контрольных образцов сдерыы.

Для определения степени подвижности сперматозоидов использовался анализатор токсичности, разработанный во ВШШТ 1£3 СССР и ранее применявшийся в токсикологических лабораториях для определения токсичности биополимеров. На анализаторе токсичности фиксация движений семенных клеток происходит автоматически, где оптическим зондом слукит лазерный луч. Подсчет количества движений происходит также автоматически с помощью микропроцессора иди ЭЗИ. Полученные

- э -

данные исследования перздавтся на печатающее устройство.

Принцип метода состоит в том, что обладающие подвианостью сперматозоида в результате угнетающего действия на них токсических веществ, находящихся в фильтрате сыворотки крови или лимфы, теряют своя подвижность,вплоть до полной остановки. Сравнение среднего времени вязни семенных клеток в исследуемой среде к средяоиу времени жизни s контрольной растворе определено как индекс токсично«1» t опыт.

Itox = ."ТшЙтрТ '

* ср . опыт.

где itox - индекс токсичности,* ср - среднее гремя жизни сперматозоидов а исследуемой среде,* црЯтр* - среднее время явзни сперматозоидов в контрольном раствора. В дальнейшем для уточнения понятия показатель индекса токсичности мы ввели название сеааниой индекс токсичности (СИГ).

С целью определения "нормальных" показателей предлагаемого метода исследования токсемии нами использовался фильтрат сыворотки. крови практически здоровых людей - доноров станции переливания крови. Обследовано 44 донора, которые fia момент забора крова нв предъявляли халоб на возникновение кскшс-дибо болезненных состояний, морфологический и биохимический состав крови., показателя ЛШ a 1ÎCM были а пределах норны.

Уровень сeueиного индекса токсичности крова здорсзых ладой составил 82,8+5,2$ (с=44, р?-О,05), что принято вами за "алааическуа зорцу". Полученные результаты свидетельствуют о.той, что фильтрат сыворотки крови доноров не оказывает угнетающего влияния на время аизна спз-петозоидов.

Для более объективного анализа в с целью изучения зависимости уровня семенного индекса токсичности от прозодиаого обезболивания, оперативного вмешательства и других манипуляций в брюиной полости изучена динамика показателя бао-^геста у 39 пациентов, оперированных под обзци обззболаваакеы э плановом порядке по поводу : паховой грыага - 8 человек, хронического аппендицита - 3, хронического холецистита - 10, язвенной болезни кэлудка - 5 а 12-перстной кишки - 5, фибромиомы иаткя - 3. Следует отметить, что оперативное пособие и обезболиваний сааи по сабе азаезкит семенной издвкс токсичности в сторону его лоникения. Однако зги изменения колебалась в аебольаих пределах, достигая аиякей границы нормы и в редких случаях превышали ее у больных с большим объемом хирургического вмешательства. В тех случаях, когда отсутствовали осдозневия в раннем

послеоперационном лери оде, уровень СИТ соответствовал нормальным показателям все время послеоперационного периода.

7 6 плановых больных набледалксь осложнения з раннем послеоперационном периоде (нагноение послеоперационной раны -* у £ больных, послеоперационный панкреатит - у 2 и пневмония - у 2 больных), что сказывалось на результатах исследования. У больных с осложненным течением послеоперационного периода ухе на 2-3 сутки после операции имелось повышение токсичности крови.

Таким образом, предложенный метод определения интоксикации ыо£ет служить для равней диагностики послеоперационных осложнений.

Из 132 больных основной группы у 18 больных была проведена кратковременная предоперационная подготовка (2-4 часа), включая-щая коррекцию нарушенных функций жизненно важных органов и систем. Исследование уровня токсичности крови у этих пациентов с тяжелым течением перитонита при исступлении в стационар и после предоперационной подготовки показали, что хотя и отмечалась некоторая стабилизация состояния больных, токсичность крови практически не изменялась, что, по-видимому, обусловлено величием неуограненного источника заболевании и массивным всасыванием токсинов из брюшной полости. Семенной индекс токсичности крови при поступлении в стационар составил 35,6+2,3^, после предоперационной подготовки 36,1+ 4,2% (с = 18, р70,05).

При исследовании фильтрата, полученного из сыворотки крови больных перитонитом в первые сутки после операции, определялось выраженное угнетающее действие его на подвижность сперматозоидов с рззким уцэвьаением времени их жизни. Семенной индекс токсичности составы 35,0+2,3$ (п «91, р<0,001). После операции и проведенной интенсивной терапии вместе с улучшением состояния больных, значительным снижением клинических лризнаков интоксикации уменьшается и степень угнетающего воздействия фильтрата сызоротки крове на сперматозоиды и семенной индекс токсичности на 5 сутки составил 44,6+4,6% (п=83, ря0,001). В дальнейшем с улучшением состояния болъных уменьвается угнетающее действие на подвижность сперматозоидов, с увеличением времени их жизни и СИТ перед выпиской больных из стационара составил 70,8+10,5% (п=68, р^0,05). Различие показателей семенного индекса токсичности между группой доноров и больных перед выпиской из стационара недостоверно (р>0,05).

Все полученные данные исследования обработаны на ЭВЫ методом параметрической статистики с использованием критерия Стьюдента.

Показатель семенного индекса токсичности, полученный при использовании в качесуье биологического тест-объекта семенных клеток быка, отражал динамику течения заболевания, степень эндогенной интоксикации от выраженного угнетения подвижности сперматозоидов на начальных этапах псслвоперащювиого периода до отсутзтвия угнетения перед выпиской пациентов из стационара. Метод по сравнению с приценяющимся сегодня обладает рядом достоинств, таких, как высокая степень достоверности, простота, доступность, дешевизна, в ходе исследования охватывается яирокий спектр веществ ответственных за интоксикацию в результате использования мембран с полосой пропускания до 70000 далмоа, метод автоматизирован, что исключает субъективней в оценке полученных результатов, явьяется экспресс-мегодок.

Несмотря ва признание основной роли синдрома эндогенной интоксикации а выделения лимфатического звана в патогенезе перитонита небольшое число сообщений посвящено мероприятиям комплексного применения лимфогеяных методов лечения. Возможно, это связано с отсутствием четких прогностических критериев для оценки степени интоксикации,и следовательно, обоснованных показаний к проведению эн-долямфатической лекарственной терапии, наружного дренирования грудного лимфатического протока (ГЛП) с активацией наружной лиафореи и экстракорпорального очищения центральной лимфы.

Учитывая, что корреляции между изменениями, обнаруженными в брюшной полости и выраженностью звдотокс.чкоза в послеоперационном периоде,имеется не всегда, ыы стремились разработать прогностические критерии степени тяжести интоксикации, которые позволили бы по показаниям применять ликфогенные методы в комплексе проводимой терапии перитонита.

Степень эндогенной интоксикации в послеоперационном периоде оценивали по 9 клиническим и 12 лабораторным показателям, однако наиболее информативным был показатель семенного индекса токсичности, полученный при использовании биологического тест-объекта.

Исследование позволило вам выделить три степени эндогенной интоксикации. Соответственно этому все больные основной группы (132 человека) были разделены на Ш подгруппы. Степень эндогенной интоксикации у больных с перитонитом может варьировать от легкой до тяжелой. Б первую подгруппу больных вошли пациенты с исходным уров- • вей интоксикации по био-тесту 55-7556, что соответствовало интоксикации легкой степени (68 больных). Во вторую подгруппу вошли пациенты с индексом токсичности 35-55$, что соответствовало средней

степени интоксикации (40 больных). В третью подгруппу - с индексов токсичносгк менее 35^, что соответствовало тяжелой степени интоксикации (24 больных).

Характеризуя нозологическую структуру перитонита, слоадет отметить, что в перзой группе с легкой степенью интоксикации большинство составляли больные с местным и диффузным перкго^^тоу, причиной которого были черфорации гастродуоданальных язв, панкреатит и острый аппендицит. Во второй и третьей подгруппах основное место занимали больные с разлитым перитонитом, причиной которого служили саше разнообразные заболевания.

Ври изучении течения послеоперационного периода у больных с распространенным перитонитом нами достоверно отмечено увеличение степени интоксикации посла операции по сравнению с доогсрацконным периодом. По напеиу мнении, это связано, во-первых, з операциснвой травмой, во-вторых, с высвобождением токсических продуктов депонированных в микроциркуляторном русле., вызванное введением лекарственных препаратов (препараты, давшие эффект микровазоплегки, улучшающие реологические свойства, анткоиоткки и т.д.), в-третьих, с улучшением всасывающей способности брюшины, после санеции брюшной полости, удаления .л:анок фибрина, значительно затрудняющих процесс. Степень интоксикации увеличивается к исходу первых суток от начала лечения и операции.

' На основании изучения степени тяжести интоксикации, определенной биотестом, были выработаны показания для включения в комплекс проводимой терапии лимфодогических методвэ лечения больных перитонитом.

Анализ наших наблюдений показывает, что у больных с ин*оксвка-цкей легкой степени (Г подгруппа), выраженность зндотоксикога практически не-нарастала. Состояние больных улучшалось при проведении традиционной интенсивной терапии (ияфуциоино-детоксикацконвая, симптоматическая терапия, внутршшяечное и яаутривенное введение антибиотиков и т.д.), без включения лкмфологических методов лечения. Все 68 больных этой подгруппы выписаны из стационара, следовательно, эта группа больных не Еуадается в применении лиифогенных методов лечения.

У больных П подгруппы (40 пациентов) отмечалось караставке симптомов эндотоксикоза, достигая средней срепени тяжести по предлагаемой нами классификации, основанной на семенном индексе токсичности. Традиционная консервативная терапия в этот период ва давала положительного эффекта - зарастала тахикардия, имелась дыхательная

недостаточность, показатели семенного индекса токсичности были в пределах 35-55%. Отсутствие положительного эффекта от проводимого лечения в первые 24 часа после операции являлось показанием для включения в комплекс традиционно проводимых мероприятий зкдолимфа-тической терапии. Эндолимфатическа вводили антибиотики, иммуноыо-дуляторы, сульфаниламид сульфален-меглюмив, антикоагулянт гепарин и другие вещества.

Включение в комплекс проводимого лечения эндолимфьтической лекарственной терапии у больных с интоксикацией средней степени тяжести улучшало состояние паадеигов, способствовало более быстрому выздоровления. Из 40 больных с эндотоксикозом средней степени тяжести умерло 3. Причиной смерти у них были обострения хронической сопутствующей патологии. Естественно, что и основное заболевание, а также оперативное пособие и наркоз сыграли значительную роль в развитии осложнений сопутствующих заболеваний.

Зндолиифатическая лекарственная терапия, включенная в комплекс проводимого лечения у больных П подгруппы с интоксикацией средней степени тяжести (сеиенной индекс токсичности 35-55%), способствовала улучшению результатов лечения: снизенив токсемии, улучшении функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, восстановлении детоссикационноа функции печени и иочевыделительной системы. Целесообразность включения зндолимфатического способа введения лекарств у больных со средней степенью тяжести интоксикации не вызывает сомнения, а предлагаемый тест для определения уровня токсемии позволяет четко поставить показания к использовэни» гндолим-фатической медикаментозной терапии.

У больных Ш подгруппы,(24 человека) с интоксикацией тяжелой степени (семенной индекс токсичности менее 355&) состояние после операции прогрессивно ухудшалось, на фоне быстро нараставдей токсемии. Интоксикация тяжелой степени, отсутствие эффекта от проводимой терапии потребовали включения в комплекс лечебных пер, помимо эндолимфатической медикаментозной терапии, активных лиыфоло-гических методов детоксикации организма, основанных ка нарунном дренаке ГЛД. Эти пациенты, оперированные по поводу разлитого перитонита, имели та или иные проявления синдрома полиорганной недостаточности. Лечение их представляло особые трудности, требовало мобилизации *зсех средств и усилий с проведением лечебных мероприятий реанимационной направленности непременно в условиях реанимационного отделения.

Комплекс линйологических методов лечения у больных с гяколой

степенью интоксикации (И подгруппа) мы применили в следующей порядке: первые порции лвдфы (500 мл) удаляли полностью, далее проводили лкмфоллазиаферез (500 мл). Следующие породи лшфы подвергали лицфсплазиосербции, очищая лимфоплазму от токсических веществ с помощью ссрбентоЕ марки СКН иле СИ. При низкой скорости лимфотока мы проводили стимуляцию лимфообразования и лимфооттока. Для стимуляции защити;« сил организма на 500 мл лимфы воздействовали кг.знто-вой димфотерачией на г и 3 день лицфодрекака. После отведения каждых 500 мл.лимфы забирали пробы для морфологического, биохнмач&ско-го и токсикологического исследования.

Основанием для зксфузии первых 500 ил центральной лимфы явилась ее высокая токсичность» Зксфузия лимфы сопровождалась некоторым снижением давления в грудном лимфатической протоке (с 3,2+0,1 до 3,0 +0,05) и уменьшением концеатрсции токсических метаболитов. В лимфа СИТ до лимфа£ереза составлял 27,6+1,9%,. а поале него 34,5+ 3,1%. Удалением 500 мл лиафы не устраняется полностью интоксикация и не нормализуется морфологический и биохимический состав лимфы, а также физические се свойства. Проведение ликфафереза более 500 мл опасно усугубление вторичного иммунодефицита, потерей большого количества. белка и других ингредиентов. На атом этапе проведения де-токсикации погибло двое больных от прогрессирующего перитонита.

Для профилактики потери лимфоцитов и получения стойкого лечебного эффекта при тяжелой степени интоксикации мы применили после зксфузии лимфы методику лимфоплазмафереза", заключающуюся в сепарации следующих 500 мл лимфы на форменные элементы и плазму, последнюю из-за высокой токсичности удаляли. Лимфоциты в раствора глюкозы (200-400 мл) возвращали больному в вену черег обычную капельную систему. Лкмфошшзмаферез мы применили в комплексе интенсивной терапии у 22 больных перитонитом с явлениями лолиорганнай недостаточности.

Проведенный метод детоксикации способствовал освобождению организма от токсических веществ, при этом СИ в мшф& изменялся с 34,5+3,156 до 3?,4+4,0%. Димфоплаэмафервз в комплексе с другими методами лечения у больных с тяжелой степенью интоксикации явился мероприятием, направленным на восстановление функции пзчеаа и почек, на коррекцию гомеокинеза. В связи с том, что лимфоплазмаферез проводился после зксфузии центральной лимфы, то была необходимость компенсация потерянных с лыафой и ее плезмой нужных организму вз-ществ. 11а удаленный I литр плазмы лимфы вводили 400 мл натчвной плазмы, 200 мл р-ра глюкозы, 400 мл солевого раствора, препараты кальция и магния.

На этом этапе лечения умерло двое больных; один - от прогрессирующего перитонита, второй - от распространения гнойно-некротического процесса в поджелудочной железе на забршинную клетчатку.

Лиифоплазааферез с последующей реинфузией форменных элементов лимфы у этой группы больных патогенетически обоснован. Клинический эффект метода дает возможность рекомендовать введение его в состаз комплексной интенсивной терапии у наиболее тяжелого контингента больных. Этот способ борьбы с интоксикацией позволяет предотвратить потери лимфоцитов и получить лечебный эффект.

. В связи с тем, что дальнейшее зыведение плазмы лимфы было сопряжено с удалением собственных белков и других веществ, мы применили у 20 больных с тяге л ой стелены? интоксикации лммфоллазмосорб-цшз с целью удаления из плазмы лимфы недиализируввдхся крупномолекулярных и протеинсвязанных токсических метаболитов. С помощью лии-фоплазмосорбцкк достигалась глиаинация токсических метаболитов -мочевины 42,4+2,1$, билирубина 51,0+0,9£, иолекул средней массы 38,6+9,2$. При этой отмечалось сниаенке интоксикации по семьнноцу индексу токсичности, который возрастал до 52,9+4,7$. На этой этапе лечения умер I больной от аррозивного кровотечения. Достигался выраженный детоксикацковный эффект у тех больных, у которых было подвергнуто линфоллазмосорбции не менее 2 л линфы.

Если лимфообразование замедлено, то эффективность наружного дренаха грудного лимфатического протока падает. Для увеличения объема центральной лимфы у 24 больных использовали различные способы лакфостшуляции. При низком лимфотоке (менее 0,5 мл/мин) удавалось повысить скорость выделения лимфа в 3 раза и получить ее в-обьеме 1,0-1,5 литра в сутки для проведения эффективной лимфоплазмосорбцки. Следует заметить, что увеличение люфооттока было тем выракеннее, чем ниже был исходный уровень лкмфотока. При лимфостимуляции вместе с увеличением обьеме выведенной лимфы, осуществляется активная вымывание и удаление кз интерстициальногб пространства токсинов, продуктов нарушенного метаболизма и бактерий. Тем самый снижается нагрузка на естественные детоксицирующие смтемы организма, стимулируются восстановительные процессы, что способствует нормализации нарушенных функций организма.

Использование лимфостимуляции у больных с тяжелой степенью интоксикации позволило снизить токсемию и значительно улучшить биохимический и ыорфологичзский состав крови и лимфы. Причем в некоторых случаях в лккфе было выявлено более значительное, чем в крови, повышение концентрации эндогенных метаболитов, общей токсичности

определенное с использованием СИТ.

Больным Ш подгруппы, находившимся в критическом состоянии с выраженными нарушениями иммунного статуса, проводилась иммунореани-мация. Суть иммунореацимации как метода быстрой нормализации защитных сил организма, заключается в необходимости выведений из организма части лимфоцитов вместе с патологическими иыцунеши субстанциями, а образовавшийся дефицир клеток компенсировать стимуляцией лимфопоэза с выработкой молодых функционально полноценных лимфоцитов. Следовательно, иммунореанимация состоит так бы из двух этапов: иммунодепрессивного и иммуностимулирующего.

Первый этап направлен на быстрое выведение из оргаиизуа патологических клонов лимфоцитов, супрессивных макрофагов и патологических иммунных комплексов с поиощыс наружного дренирования грудного лимфатического протока, отведения центральной лшфы или ее компонентов, лимфоплазмосорбдаи, шшуволнифс- или иимуноличфо-плазмосорбции, плазмафереза, гемосорбции, кммуноплазмосорбции и др. Второй этап иммунореанимация направлен на стимуляцию продукции нормальных иммунных субстанций с помощью андолимфатического введения иымуноаодуляюров, применения квантовой иммунотерапии, введения гипериммунно» плазмы, иммуноглобулинов.

Метод иимунореанкмации применен нами в сочетании имиуиодепрес-сия + иимуностимуляция у 18 больных с наиболее выраженными изменениями в иммунном статусе. Экстреннее восстановление защитных сил организма в данных наблюдениях достигалось удалением из организма через дренированный грудной лимфатический проток 0,5 л лимфы с

миллиардами лимфоцитсв и стимуляцией лиифопоэза зндоликфатиче-ским введением иамукоцодудяторов тактивина или В-активива. Такти-вин вводился всем 18 больным в дозе 1,2-1,6 мкг/кг массы пациента на 1,2,5 и при необходимости на 14 день от начала иммунокоррекции. В-активин вводился б больным с резко выраженным снижением иммуноглобулинов А, И, & в 1,2,3 сутки применения метода в дозе 0,60,8 мкг/кг массы больного.

К методу иммунореанииации мы относим и экстракорпоральное подключение доЕорской селезенки (ЭКПДС). Основанием для применения данного метода явились сведения об активном участии селезенки в регуляции имыуногомеоккнеза и клеточного состава крови.

При примэнениЕ ЗКПДС у 8 Сольных' с перитонеальным сепсисом проявлялся выраженный бактериосорбцконный эффект (до 85$ микроорганизмов оставай'0'úi на фильтре органа уже после однс;:райгсй перфузии). Повторные подключения селезенки позволяли добиться практиче-

сел полной санации крови больного. Перфузия через ксеноселезенку не оказывала никакого влияния ка уровень бклируЬкна, мочевины, срзатинина л электролитов (калия, натрия и хлора.).

Сразу псслггоковчавия ЗКЩС значительно возрастало общее число лейкоцитов. До перфузии лейкоциты крови составляла(12,0+1,0)« Ю9/л, после перфузаи (15,4+2,6)-Ю9/л. Отмочено такае увеличение содержания лимфоцитов. Так, до ЭКПДС количество лимфоцитов » больных составило (8,8+2,3)«10 /л, после перфузии (13^,1+1,3)* 10^/л. У этих больных была отчетливо снижена фагоцитарная активность лейкоцитоз и фагоцитарный индекс. Сразу после окончания сеанса ЭКПДС фагоцитарная активность лейкоцитов повыхалась с 51,0+2,5$ до 72,6+1,9$ (р 0,05). Фагоцитарный индекс достоверно возрос по сравнению с данными до ЭКПДС с 3,58+0,15 до 5,16+0,1? (р 0,02). После ЭКПДС достоверно возрастало количество Т- и В-лимфоцитоз с одновременным укеньпением содерганая Т-супрессоров. Показатели иммуноглобулинов А, К, в в сыворотке крови до а после перфузии не претерпевали статистически достоверных изменения. Более чем в 1,5 раза уменьшалось количество циркулирующих иммунных комплексов, что, вероятно, связано с повызением фагоцитарной активности лейкоцитов, а такае коррекцией соотнояения Т-хелперов и Т-супрессоров.

Эффект, получаемый при применении ЭКПДС ухе через несколько чассв, позволяет применить этот метод для экстренной иммунорегуля-ции.

В результате применения комплексного лечения, включая комплекс лимфогенных методов, мы получили хорошие результаты у большинства наблюдаемых больных (19 больных) Ш подгруппы, с распространенным перитонитом и тяаелой степенью интоксикации;

Тяжесть состояния больных четко коррелировала с результатами исследования токсемии и токсиколинфии с помощью био-теста. Так, у крайне тяжелых пациентов, у которых все проводнике мероприятия были неэффективны, отмечалось резкое снижение семенного индекса токсичности до 25$ и нихе. Результаты исследований ЛИИ, SJCU зависели от целого ряда факторов, вводимых лекарств.и не всегда отраяали состояние больных. Показатели семенного индекса токсичности сыворотки крови и лимфы у больных с распространенным перитонитом достаточно точно отрагали динамику течения заболевания и эффективность проводимой терапии.

Проведенное нами исследование показало, что включение з кокп-лекснуа интенсивную терапию больным перитонитом лимфогенных методов в зависимости от степени тяаести интоксикации способствует зна-

читальному улучшении результатов лечения.

Детальность в основной группе больных, со средней и тяжелой степенью интоксикации, которым в комплексе лечебных мер применялись лимфологические метода,составила 12,5%, в контрольной группе больных, которым использовалась только традиционная терапия без лимфогекных методов, достигала 24$.

При включении в комплекс проводимой терапии диалогических методов лечения срок прибывания пациентов в реанимационном отделении сократился с 8,8 до 6,4 суток, что указывает ка существенное улучшение результатов лечения больных с перитонитом находящихся в интоксикации средней и тяжелой 'степени. \ .

Число послеоперационных осложнений в группа больных, которым проводились лиыфологические методы лечения, составило 6,8?»,' 3"' • контрольной 34$. Анализ этих осложнений свидетельствует о том, что лимфогенные методы лечения приводили к резкому снижению числа осложнений, связанных с инфекцией и нарушением регенерации, особенно отмечено снижение числа нагноений послеоперационной раны (с 9 до 4 случаев) и уменьшения числа пневмоний (с б до 3 случаев).

Таким образом, мифологические метод!; лечения являются ценным компонентом комплексной интенсивной терапии больных с распространенным перитонитом в послеоперационном периоде с интоксикацией средней и тяжелой степени.

В "ВО Л Ы

1. Существующие «входы определения токсичности жидких сред организма не всегда достоверно отражают степень интоксикации, дают линь представление о наличии функциональных нарушений и патологических, процессах а органах.

2. Разработан и внедрен в клиническую практику новый биологический тест определения токсичности жидких сред организма, основанный на изучении подвижности семенных клеток.

3. Предложенный семенной индекс токсичности позволяет наиболее точно определить уровень интоксикации, способствует ранней диагностике послеоперационных осложнений и является необходимым критерием для включения ламфогенннх методов лочевия в комплексную терапию перитонита.

4. Выбор того или наого химфогонного метода для включения в

комплекс лечебных мер зазксиг от степени тяжести интоксикации. Легкую степень интоксикации можно корригировать с помощью традиционной инфугйонно-детоксикационной терапии. Средняя степень тяжести интоксикации требует включения в комплекс лечебных мер эндолим-фатическсй лекарственной терапии. При интоксикации тяжелой степени показано наружное дренирование грудного лимфатического протока в сочетании с лкмфостиауляцией, экстракорпоральным очищением полученной лимфы и гадолимфагической лекарственной терапией.

5. Включение лимфогеаных методов терапии в комплекс лечебных мер у больных перитонитов позволяет эффективно воздействовать на лимфатическое звено патогенеза заболевания, снижает частоту послеоперационных осложнений, летальность и уменьшает сроки пребывания больных в реанимационном отделении за счет пациентов, находящихся в интоксикации средней и тяжелой степени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение в клинической практике семенного индекса токсичности позволяет определить уровень токсемии у больных с перитонитом а динамическое его применение способствует ранней диагностике послеоперационных осложнений, отражает эффективность проводимой терапии, позволяет прогнозировать исход заболевания.

2. Уровень семенного индекса токсичности менее 35$ соответствует тяжелой, 35-55% средней и 55-75% легкой степени интоксикации. Индекс токсичности более 75% принят за~ клиническую норму. Снижение цифр семенного индекса токсичности в процессе лечения свидетельствует о развитии послеоперационных осложнений, плохом прогнозе.

3. Интоксикация средней степени тяжести (семенной индекс токсичности 35-555») требует включения в комплзкс проводимого лечения зндолимфатической лекарственной терапии. Интоксикация тяжелой степени (семенной индекс токсичности менее 35/0 является показанием к прозедениэ наружного дренирования ГДП, лшфостиауляции, экстракорпорального очищения центральной лимфы и применения зндолпмфатичес-кой лекарственной терапии.

Список научных работ, опубликованных по тема диссертации

1. Роль экстракорпорального подключзния донорской селезенки ь комплексной интенсивной терапии острых воспалительных заболеваний (Шумаков В.К., Цыпин А.Б., Панченков Р.Т., Черняховский Ф.Р., Ткачэв В.К., Сафаров C.D., Прохоров В.а., Танина Г.К.// Анестезиология и реаниматология. - 1985. -S 3. - С.?4.

2. Значение некоторых способов детоксикации и интенсивной терапии при острой хирургической патологии у больных поаилого и старческого возраста//Тез.докл.УШ пленума правления Всесоюзного научно-медицинского общества агшстеаиологов-регв>аа*одогов. Волгоград, 1986. - С.54-55 (ссавт.Черняховский Ф.Р., Дубровский А.К., Семенов В.В.).

3. Эндолимфатическая антикоагулйнгная терапия у больных остроа | киивчной вепрохсдимостьБ//Актуальвыэ вопросы клинической ликфо-логии. Тез.докл.I региональной научно-практической конференции.

- Андижан, 1989. - С.72-73 (соавт.Фильчеа U.U..Минаева I.A., Декутович С.А., Нагорная Н.Ф.).

4. К ранней диагностике послеоперационного перитонита//Неотложные состояния. Т&з.даы.научно-практической конференции. - Ковров, 1989. - С.96-97 (соавт.Резванов B.1L).

5. О некоторых закономерностях мккроциркул'иорзах изменений при септическом (зндотоксическом) аоке//Вгнегаое кровообращение я лимфообращение. Тез.докл.Всесоюзного екмдазйу*«. - Алма-Ата, 1989. - С.157-153 (соагт.Ярема И,Б.,£здо1№!ов В.В., Сильаанол«ч H.H.).

6. Лим$огеннаа регуляция защитных сил у больных хирургической «в-фекцией//Дроблеиы клинической дкмфологви. Тев.докл.Д регяовальной научно-практической кояфереащш. - Андижан, 1990. - C.I50-I5I «, (соавт. Ярема И.В., Сильмановяч H.H., Костив Я .В., Лвтмвчух В.Г.).

7. Новый метод оценкн етепаам токсемии у больных с перитонитом// I съезд молодых ученых-медиков и врачей Узбекистана: ЭГез.до«.

- Андижан, 1991. ~ С.212. (соавт.Яреаа К.В., Когзин А.А.,Еськов А.П., Каюмов Р.И.).