Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лимфогенные методы аналгезии в комплексном лечении хронического болевого синдрома распространенных злокачественных опухолей

На правах рукописи

ФРОЛОВА ЕЛЕНА ЛЬВОВНА

Лимфогенные методы аналгезии в комплексном лечении хронического болевого синдрома распространенных злокачественных опухолей

14 00 27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ООЗОВОЗ{

МОСКВА, 2007

003060375

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор -академик РАМН профессор Ющук Н.Д.) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный консультант:

Член-корреспондент РАМН,

заслуженный деятель науки РФ, ЯРЕМА

доктор медицинских наук, профессор Иван Васильевич

Официальные оппоненты:

Академик РАЕН,

Заслуженный деятель науки РФ, ВЫРЕНКОВ

доктор медицинских наук, профессор Юрий Евгеньевич

доктор медицинских наук, СЕЛЬЧУК

профессор Владимир Юрьевич

доктор медицинских наук, ШУРКАЛИН

профессор Борис Константинович

Ведущее учреждение. Московский областной научно-исследовательский клинический институт им М Ф Владимирского

Защита состоится « » июня 2007 г в 14 часов па заседании диссертационного совета Д 208 041 02 при ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава Адрес 127473, г Москва, ул Делегатская, д 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета 125206, г Москва, ул Вучетича, д 10а

Автореферат разослан «_» мая 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессо

Б.М. УРТАЕВ

ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Ежегодно в мире выявляется около 10 млн случаев разных форм злокачественных новообразований, из них ежегодно умирают более 4 млн человек 3,5-4 млн больных, по данным ВОЗ, страдают болями разной интенсивности К 2020 году, по прогнозам, ожидается до 20 млн новых случаев онкологической патологии в год (WHO Expert Committee, 1990)

В нашей стране из 500 000 больных с впервые установленным диагнозом злокачественного образования у 60 - 70% выявляется III -IV стадии опухолевого процесса с выраженным, трудно купирующимся лекарственными средствами, хроническим болевым синдромом

Лечение хронического болевого синдрома у больных распространенными злокачественными новообразованиями является одной из актуальных проблем современной медицины Она рассматривается экспертами ВОЗ как один из основных компонентов системы паллиативной помощи онкологическим больным

По данным отечественных и зарубежных авторов около 50-90% пациентов со злокачественным опухолями испытывают боль от умеренной до сильной, которая адекватно купируется только у 20-50% пациентов (Алиев МА, 1989, Гершанович MJI, 1986, Ventafridda, 1993, Bonica, 1985, Cancer Pain Relief- WHO, 1986, Greenwald, 1987, Shug, 1990, Sun, 1993)

В Москве 15% онкологических больных (около 16 тысяч человек) испытывают хроническую боль, требующую применения наркотических анальгетиков (Осипова Н А., 1997)

Анализ частоты развития хронического болевого синдрома в зависимости от локализации опухоли показал, что наиболее часто боль имеет место при раке желудка (20,2%), легкого (15,9%), толстой кишки (12,5%) молочной железы (10,8%), половых органов (6,6%) (Осипова Н А , 1997) При злокачественных опухолях костей боль развивается в 85% случаев, при злокачественных новообразованиях органов мочеполовой системы - у 70-75 % больных (Гершанович М Л , 1986)

Весьма актуальным является поиск способов лечения хронического болевого синдрома, дополняющих системную фармакотерапию, т к курация больных IV клинической группы сводится, в большинстве случаев, к назначению ненаркотических и наркотических анальгетиков Применение наркотических

анальгетиков не влияет на причину болевого синдрома, а также сопровождается развитием целого ряда побочных эффектов, сокращающих продолжительность жизни больных (Осипова Н.А , 1997)

Из данных ряда исследований (Новиков Г.А., 1995, Сельчук В.Ю , 2002, Самохин А Я , 2005) известно, что 25% больных умирают без адекватной помощи

Проблема обезболивания у больных с распространенными формами злокачественных новообразований является важнейшей для здравоохранения (WHO, 1996), поскольку облегчение страданий неизлечимо больного пациента - одна из главных задач клинической медицины

Около 65% онкологических больных с прогрессирующими злокачественными новообразованиями, несмотря на терапию сильнодействующими анальгетиками, продолжают испытывать боль различной степени интенсивности; 10% таких пациентов нуждаются в проведении дополнительных инвазивных методов обезболивания (эпидуральная анестезия и электронейростимуляция, регионарные блокады, химическая или физическая денервация и другие)

"Хроническая боль разрушает психически, психологически и социально" (Стернбах JI, 1974) Если боль имеет тенденцию к персистенции, ее развитие должно зависеть от различных психологических и сопутствующих причин, условий, способных привести к постоянному патологическому раздражителю

Последние недели и месяцы жизни больные с IV стадией проводят в состоянии крайнего дискомфорта, поэтому при наличии минимально благоприятного прогноза необходимо обеспечивать этой категории больных максимально удовлетворительные условия жизни Этические аспекты проблемы помощи этим больным направлены на улучшение качества жизни. Облегчение страданий этих пациентов и явилось целью нашей работы

Цель работы

Изыскание новых подходов к лечению хронического болевого синдрома у больных с распространенными злокачественными опухолями и оценка эффективности лимфогенных методов аналгезии в комплексном лечении этой группы больных

Задачи исследования

1. Обосновать целесообразность проведения эндолимфатической и лимфотропной лекарственной аналгезии у больных с некупирующимся традиционными методами хроническим болевым синдромом при распространенных злокачественных новообразованиях

2. Определить показания к проведению эндолимфатической (прямой и ретроградной) и лимфотропной лекарственной аналгезии у онкологических больных с некупирующимся хроническим болевым синдромом при проведении химио-лучевой терапии на первом этапе

3 Выработать наиболее оптимальную лечебную тактику при ведении больных распространенными злокачественными новообразованиями с имеющимся хроническим болевым синдромом

4 Оценить эффективность эндолимфатической и лимфотропной лекарственной аналгезии в сочетании с другими методами лечения у больных с распространенными злокачественными новообразованиями при наличии хронического болевою синдрома, некупируюгцегося традиционными методами терапии

Научная новизна

Обоснована и применена в клинической практике методика эндолимфатической и лимфотропной аналгезии для купирования хронического болевого синдрома у больных распространенными злокачественными новообразованиями различных органов

Изучены особенности течения распространенных злокачественных новообразований при использовании эндолимфатической и лимфотропной аналгезии в комплексном лечении данной патологии сопровождающейся хроническим болевым синдромом

Установлена целесообразность проведения эндолимфатической и лимфотропной лекарственной аналгезии у больных с хроническим болевым синдромом при распространенных злокачественных новообразованиях, которая обусловлена активацией антиноцицептивной системы, усиливающей нисходящие тормозные влияния на ноцицептивную систему через стимуляцию структур ствола мозга, а также пролонгированным действием за счет

накопления препаратов при этих методах введения в лимфе, перилимфе нервных волокон и спинномозговой жидкости

Выявлены преимущества эндолимфатического и димфотропного введения анальгетиков, позволяющие уменьшить дозу и снизить частоту введения аналитических препаратов пролонгировать эффект обезболивания и улучшить качество жизни онкологических больных до достижения обезболивающего эффекта от проводимой лучевой терапии

Обоснованы показания и схемы эндолимфатического и лимфотропного введения аналгетиков в комплексном лечении хронического болевого синдрома у больных распространенным злокачественными новообразованиями

Практическая значимость

Проведен сравнительный анализ применяющихся в клинике методов лечения распространенных злокачественных опухолей, по данным которого выявлены причины неудовлетворительных результатов лечения хронического болевого синдрома

Разработанные в диссертации программы-алгоритмы действий позволяют определить наиболее рациональную тактику ведения больных с данной патологией Правильный выбор лечебной тактики и индивидуализация применения предложенных схем с учетом особенностей каждого случая дают возможность значительно улучшить результаты лечения этих больных.

Результаты собственных исследований дали нам возможность объективно оценить клиническую эффективность методов воздействия на хроническую боль при распространенных злокачественных новообразованиях. Дифференцированный и комплексный подход к лечению больных позволил улучшить его непосредственные результаты уменьшить количество и частоту введения обезболивающих препаратов. С целью обезболивания при метастазах в легких показана ретроградная эндолимфатическая терапия путем катетеризации грудного лимфатического протока, при метастазах в брюшную полость - лимфотропная терапия, при метастазах в кости - антеградная эндолимфатическая аналгезия посредством введения 50-100 мг кетонала на 100 мл физиологического раствора 1 раз в сутки

Предложенный комплекс лечебных мероприятий при оказании помощи больным с распространенными злокачественными

заболеваниями достаточно прост, экономичен, дает хорошие результаты лечения и может быть рекомендован к широкому использованию в онкологии и хирургии

Основные положения, выносимые на защиту

1 Применяемые традиционные методы для лечения хронического болевого синдрома при распространенных злокачественных опухолях недостаточно эффективны или дорогостоящи

2 Основные обезболивающие препараты при традиционном введении даже на фоне химио - лучевой терапии не всегда приводят к быстрому положительному результату

3. Использование в комплексном лечении хронического болевого синдрома при распространенных злокачественных опухолях эндолимфатической и лимфотропной аналгезии позволяет сократить частоту введения и дозы обезболивающих препаратов, пролонгировать эффект обезболивания и улучшить качество жизни онкологических больных до достижения обезболивающего эффекта от проводимой лучевой терапии

Внедрение результатов работы в практику

Полученные в результате проведенной работы данные нашли широкое применение в хирургических и онкологических отделениях Городских клинических больниц № 33 и № 40 г Москвы и Клинической больницы Центросоюза Российской Федерации

Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведения практических занятий для студентов 4-6 курсов на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета.

Апробация работы

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены на

1. Научно-практической конференции 1-го Российского научного форума «Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия», Москва, 2000 г

2 Научно-практической конференции «Вопросы частной хирургии и маммологии», Москва, 2002 г

3 Научно-практической конференции « Роль лучевой терапии в гинекологической онкологии», Обнинск 2-3 апреля 2002 года

4 Научно-практической конференции V конгресса с международным участием, апрель 2003 года, Средиземноморье 11 13 37

5 Научно-практической конференции «Материалы 4-го Российского научного форума Радиология 2003», Москва 15-18 апреля, 2003

6 VI Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении», Москва, 2004

7 IV Научно-практическая конференции «Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии Новые лекарственные препараты и средства в дерматологии и косметологии» Сборник тезисов 28-29 сентября, 2004, Москва

8 Третьей Московской Ассамблеи "ЗДОРОВЬЕ СТОЛИЦЫ" Доклад на научно-практической конференции для врачей-онкологов "Современные возможности диагностики и лечения злокачественных образований" 17 декабря 2004 года

9 I Конференции с международным участием "Проблемы боли и обезболивание в клинической медицине" 3-7 декабря 2004 года, Египет

10. VII конгресса с международным участием 23-29 апреля 2005 года "Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении"

11 Научной конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» Москва, 2005

12 II конференции с международным участием «Проблемы боли и обезболивания в клинической медицине», Египет, Хургада 610 декабря 2005г года

13 Научно-практической конференции для врачей-онкологов "Современные аспекты в диагностике и лечении злокачественных опухолей" 15 декабря 2005 года

14 Клиническая медицина Центросоюза (к 175-летию со дня основания) Материалы научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии МГСУ, Москва, май 2006 года

15 VIII Конгресс с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении»

16 «Рентгенотопометрическая подготовка больных к облучению на аппарате «Simulex HP» голландской фирмы «Нуклетрон» «Физико-технические проблемы гарантии качества лучевой терапии» Материалы научной конференции 20-21 сентября, 2006 года

17 Научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета, оперативной хирургии и топографической анатомии, медицины катастроф, анестезиологии и реаниматологии Московского государственного медико-стоматологического университета, Москва, 16 сентября, 2006

Публикации по материалам диссертации

Опубликованы 43 научные работы по материалам, представляемой к защите диссертации, из них - 4 публикации в журналах, рекомендуемых ВАК РФ

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 110 отечественных и 143 иностранных работы Текст диссертации изложен на 230 страницах машинописи, иллюстрирован 12 таблицами, 5 диаграммами и 25 рисунками

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии МГМСУ (зав кафедрой - член-корр РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ярема Иван Васильевич) на базе городских клинических больниц №33 и № 40 и клинической больницы Центросоюза РФ.

Морфологическое исследование тканей паховых, тазовых и парааортальных лимфатических узлов экспериментальных животных были произведены Шишло В К на светоопгическом и электронном уровне в лаборатории оперативной хирургии и клинической лимфологии Российской медицинской академии последипломного образования

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В работе проведен анализ качества жизни и эффективность лечения хронического болевого синдрома у 180 пациентов со следующими заболеваниями распространенный рак шейки матки и эндометрия, вульвы, влагалища, мочевого пузыря, предстательной железы, прямой кишки, молочной железы и ряда других локализаций. Больные находились на лечении в онкологических отделениях ГКБ № 40 и № 33 им. проф А А Остроумова г Москвы и клинической больницы Центросоюза РФ Исследования проводились в период с 2001 по 2007 годы

Больные, которым произведено комплексное лечение злокачественных опухолей, разделены на 2 группы:

1 - ОСНОВНАЯ - в эту группу вошли 60 онкологических больных, которым с целью купирования хронического болевого синдрома проводились лимфогенные методы лекарственной терапии;

2 - ГРУППА СРАВНЕНИЯ - эту группу составили 120 больных распространенными формами злокачественных опухолей с хроническим болевым синдромом, которые подверглись различным общеприня тым методам обезболивания.

Всем обследуемым больным проводились общсклинические, лабораторные, лучевые, инструментальные и морфологические методы исследования. Больные были распределены на группы по половому и возрастному признаку.

до 30 31-40 41-50 51-60 более лет 60 лет

Диаграмма I Рас пред ел ение по полу и возрасту

Основная масса больных была в возрасте от 50 до 70 лет - 125 человек (69%). Средний возраст больных составил 58±1,15 года.

Все больные имели Щ-1У стадию злокачественного процесса с хроническим болевым синдромом.

Хронический болевой синдром был обусловлен метастазами в кости (87 человек - 48,3%), легкие и лимфатические узлы (регионарные и отдаленные) (у 31 больного - 17,2%) и местным распространением процесса (62 больных - 34,4%),

Группа сравнения составляла 120 пациентов. У 58 из них хронический болевой синдром был обусловлен метастазами в кости, у 4 [ больного - местным распространением процесса и у 21 пациента - метастазами в регионарные и отдаленные лимфатические узлы.

Болевой синдром был купирован аналгезирующими препаратами на фоне лучевой терапии

У пациентов основной группы хроническая боль была вызвана теми же причинами (29 человек с метастазами в кости, 21 с местно-распространенным процессом и 10 с метастазами в регионарные и отдаленные лимфатические узлы) Этой группе больных, учитывая наличие противопоказаний и/или осложнений от применения общепринятых методов обезболивания, а также неэффективность последних, побудило нас применить лимфогенные методы обезболивания в комплексном лечении хронического болевого синдрома в период проведения лучевой терапии

Примерно половина обследуемых больных страдали от одного или нескольких сопутствующих хронических заболеваний, которые выявлялись анамнестически или в процессе обследования пациентов Большинство сопутствующей патологии находилось в стадии компенсации, что позволяло выполнять оперативные вмешательства в комплексе с лучевым и химиотерапевтическим лечением

Анализ 87 случаев метастазов в кости показал, что 47 наблюдений (54,1%) из них приходится на злокачественные опухоли молочной железы, 12 (13,8%) - на рак шейки матки, 11 (12,7%) - рак тела матки, 10 человек (11,6%) - рак предстательной железы, 5 (5,7%) - рак яичников и в 2 случаях (2,1%) метастазы без первично выявленного очага

Наиболее частой локализацией метастазов являются позвоночник (до 70%), кости таза (40%) и нижних конечностей, в частности область тазобедренного сустава (до 25% больных) Патологические переломы, требующие хирургического лечения, были выявлены у 2 (9%) больных с метастазами в кости

Метастазы в регионарные и отдаленные лимфатические узлы были следствием рака шейки матки у 9 больных, рака вульвы у 7 больных, рака молочной железы у 13 больных и рака тела матки у 2 пациентов

Лечение хронического болевого синдрома при распространенных злокачественных опухолях является комплексным и включает в себя хирургический метод, химио-лучевую терапию (рис 1), гормональное лечение, а также применение обезболивающих препаратов, согласно аналгетической лестнице ВОЗ

Рис. 1. Аппарат для лучевой терапии РОКУС АМ

Общепринятые схемы лечения хронического болевого синдрома помимо применения обезболивающих препаратов можно было бы

представить в следующем виде (таблица 1).

Таблица I

Общепринятые схемы лечения хронического болевого синдрома_

Метастазы в кости (68 человек) Полихимиотерапия, лучевая терапия, двусторонняя орхэктомия, овариоэктомия, факмакоаналегезия

Местно- ра спростра н е нн ый процесс (29 человека) Лучевая терапия, пол и химиотерапия, фармакоаналгечия

Метастазы в регионарные и отделенные лимфоузлы (23 человек) Полихимиотерапия, лучевая терапия, гормонотерапия (тамоксифеном). факмакоаналегезия

Овариэктомия выполнена 16 больным, двусторонняя орхэктомия -4 больным (с метастазами в кости), 2 пациентам в связи с патологическими переломами выполнен остсосинтез.

Лучевая терапия заключалась в облучении патологического очага разовой очаговой дозой от 2 до 8 Гр до суммарной очаговой доза 20-30 Гр в течение 1,5-3 недель,

С обезболивающей целью проводилась полихимиотерапия по различным схемам. Гормональная терапия применялась при лечении рака молочной железь! и предстательной железы. Недостатками этого метода является длительность применения, высокая стоимость препаратов.

Лечение больных в группе сравнения представлено в таблице 2.

Таблица 2

Методы купирования болевого синдрома и дозы препаратов в группе

Метод лечения Доза и кратность введения препаратов Количество больных

НПВС + Антидепрессанты в/м диклофенак 3,0 х 1-2 раза в сутки + амитриптилин 1 т х 3 раза в сут 42 (35%)

Трамал, трамадол, плазадол (слабые опиоиды) в/м по 2,0 х 3 раза/сутки + амитриптилин 1т х 3 раза /сут 8 (6,7%)

Опиоиды Промедол, просидол (п/к, per os), омиопон, морфин (в/м), mst-continius (per os), дюрогезик пластырь в терапевтических дозировках 28 (23,3%)

Химиотерапия Химио-гормонотерапия по схеме в/в 8 (6,7%)

Химиотерапия + диклофенак 3,0 х 1 раз/сут в/м и амитриптилин 1т х 2 раза/сут + ТДС 4 (3,3%)

Лучевая терапия СОД 20-30 Грей + диклофенак 3,0 х 1 раз/ сут в/м и амитриптилин 1т х 2 раза /сут 20 (16,7%)

Лучевая терапия СОД 20-30 Грей (по 2 Грей за сеанс) + наркотические аналгетики по схеме 10 (8,3%)

Для изучения возможности и эффективности метода лимфогенной аналгезии в клинике мы применили следующие 3 метода введения препаратов в лимфу 1) ретроградный через дренированный наружу грудной лимфатический проток, 2) антеградный через катетеризированный периферический коллекторный лимфатический сосуд, а также 3) лимфотропный метод введения медикаментозных средств

Ретроградная эндолимфатическая аналгезия

Для определения фармакокинетики кетонала и для осуществления эндолимфатической аналгезии в период химио-лучевой терапии у 8 больных распространенными злокачественными новообразованиями с метастазами опухоли в легкие производилось дренирование терминального отдела грудного лимфатического протока (профессор И В Ярема и профессор Б М Уртаев) Использовался поперечно-продольный надключичный доступ, обеспечивающий минимальную травматизацию тканей и возможность выделения терминального участка до 4,0 см Мы пользовались методикой, подробно описанной в монографиях Р Т

Панченкова и соавт. [«Лимфосорбция», 1982 г; «Эндолимфатичсская антибиот и ко -терап и я », 1984; «Лимфоетимуляция», 1986] и других работах, исходящих с кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ.

Использование комбинированного поперечно-продольного надключичного доступа обеспечивает минимальную травматизацию тканей и возможность выделения из терминального участка грудного лимфатического протока длиной до 4,0 см. Обычно катетеризировали восходящую часть дуги протока, что исключает перегиб и присасывание стенки протока к катетеру и обеспечивает надежное функционирование дренажа в течение необходимого срока (рис. 2).

Рис, 2. Выделенный грудной лимфатический проток. В клинике этот метод применен у 8 больных для ретроградного введения аналгетиков в лимфу с целью обезболивания, во время которого изучалась и фармакокинетика эндол им фатически введенных анальгетиков.

Антеградная эндолимфатическая аналгезия Применялась для однократного эндолимфатического введения анальгетиков и для проведения многократной, длительной аналгезии в комплексном лечении больных с хроническим болевым синдромом. Для этой цели была использована (ассистент Ткачев П.В.) методика катетеризации коллекторных лимфатических сосудов с применением микрохирургической техники при метастазах опухолей в кости (17 больных).

Под местной анестезией раствором новокаина (0,5% 3,0 мл) производим поперечный разрез кожи тыла стопы на 1,0-2,0 см выше головок I-2 плюсневых костей дайной 1,5-2,0 см (рис. 3),

Рис. 3. Выделение периферического лимфатического сосуда

Под микроскопом при десяти- или шестнадцатикратном увеличении или без него, отыскиваем периферический коллекторный лимфатический сосуд, который окрашивается синькой Эванса в синий цвет, Последний выделяем из окружающей жировой клетчатки, под него подводим две лигатуры, которые одновременно используем и как держалки, Лимфатический сосуд надсекаем. Отмечается каплевидное отделение прозрачной лимфы. В просвет сосуда вводим полиэтиленовый катетер (в антеградном направлении) калибром 0,3-0,5 мм на глубину 3,0 см, который фиксируем к сосуду двумя лигатурами; проверяем герметичность путем введения раствора новокаина в катетер и ушиваем кожный разрез. Катетер дополнительно фиксируем к коже полоской лейкопластыря.

Иногда эта операция проводилась на верхней конечности. При этом больные укладывались на спину. Операционное поле (тыльная поверхность нижней трети предплечья) обрабатывается дезинфицирующим раствором. На тыльной поверхности нижней трети предплечья, ближе к лучезапястному суставу, на том уровне где носятся часы проводится под местной анестезией 0,5% раствором новокаина (2-4 мл) поперечный разрез длиной до 3 см. Тупым способом в подкожно-жировой клетчатке выделяется лимфатический

№

«WWW, МОД НгСГС»: ПОДВОДИТСЯ ДВС. ЛИГашурЫ, «штаршс ОДРОВрв МСЖЯОI

используются и как держалки.

Эндажмфат1Ркхжос введение: тровддюи: coi скоростью I01 мл/fei с: интервалом между в л швами я м и; 241 часа, »саг о1 да: ¿зу рс: до 12-3 ннЗДржй i

МЬрфолшгегчсскос исследование тканей: паховых,. тишнвыю hi гаяраасфталвник. лимфатическим узлов1 акспед имешште ныио жившишх; были произведены Шншло BIM. ш- светотитическом и электронном уровне в лабЬршгории:с1псратившн!Х1нрургим и клинической ¡лимфологи и Российский мед и щи некой академии; послсдшшомного: образования. Использовали! традиционную' окраску шиатокешшннэогвном) ш совригивниме методы изучения тканей: сканирующую электргащую1 микроскопию »ативнык. препарат» (ЮЭ№ШП[): -Полученные гмстсх-валичесЕиечфшарагм а на.тдаиро вали в светишсм1 ми крое кода МЕИ-IIS и i сканирующем электронном, мшросшшс Шасн-5ВД:

Методика лнмфотропного введения (рис. 4| выполнилась нами самостоятельно: и заключилась в слиодшдом!: на: границе нижний' и: средней1 трети; тшени: больному подкожно вводили1 раствор: лидазы^дше 32 ЕД Д^Н'раиведсния иепачшшади C^2S'%jpaicrmEiip н«окапна' ^расчета i ЗН( (ш иа. иншдацишо.: Черсз:3^4мик, не вытшая иглы,, вйадили 5Й-Ш)! иг хетонала, рожденного > мз OJ25% раствора новокаина. Иногда: вместо: лидааы применили трипсин инш: хинюшришюин ш; 5; г1 :нй инъфшию, Лимфотршнуго1 аналгезищ) проводил № у. 315 болыаыгч распространенным! рашм1 ежедневно! Курс, лечения:состоил;ш 5-71 шягьешкй.

Рис. Л. Лимфотропшя терапш кеташтом

Из побочных явлений следует отметить болезненность и красноту в месте введения препаратов, которые продолжались от 2 до 6 ч Эти явления исчезали после наложения полуспиртового компресса на область соответствующей икроножной мышцы

В клинике для эндолимфатической аналгезии хронического болевого синдрома использовался 1 мл раствора кетонала (100 мг)

От использования других препаратов из группы ненаркотических анальгетиков, в частности, раствора анальгина, мы отказались в связи с возникновением частых осложнений при его введении -возникновением лимфангитов - и в связи с его меньшей анальгетической эффективностью по сравнению с кетоналом

Эндолимфатическое введение наркотических анальгетиков -промедола, омнопона и фентанила (0,1-0,2 мг) - использовалось нами для купирования хронического болевого синдрома.

Методы лечения больных основной группы представлены в таблице 3

Таблица 3

Методы купирования болевого синдрома и дозы препаратов у больных

основной группы

Метод лечения Доза и кратность введения препаратов Число больных

Ретроградная эндолимфатическая аналгезия + лучевая терапия э/л 1 мл раствора кетонала х 1 раз в сутки + омнопон 1,0 х 1 раз/су гки + коаксил 1 т х 3 раза /сут 8 (13,3%)

Прямая эндолимфатическая аналгезия+ лучевая терапия э/л 1 мл раствора кетонала х 2 раза/сутки + коаксил 1т х 3 раза /сут 17(28,3)

Лимфотропная аналгезия+ лучевая терапия п/к морфин, омнопон, промедол по 0,1-0,2 мг х 2 раза в сутки + коаксил 1т х 3 раза /сут 35 (58,3%)

Определение фармакокинетикн анальгетичесхих препаратов при их эидолнмфатичсском введении осуществлялось в центральной лимфе, крови, моче и спинномозговой жидкости

Исследования проведены на экспериментальных животных (беспородных собаках-самцах) зрелого возраста с массой тела от 3,0 до 12,0 кг (25 собак) Обезболивание в процессе эксперимента осуществлялось эндоплевральным введением тиопентала натрия Эвтаназия животных после эксперимента производилась передозировкой наркотического вещества Забор исследуемых сред осуществляли на 15 и 45 минутах и через 1, 3, 6, 12 и 24 часа с момента инъекции лекарственных веществ,

В качестве анальгетика использовали 1 ампулу раствора кетонала в дозе 100 мг

Концентрация кетонала в крови сохранялась и через 24 часа после введения (эндолимфатическом) 0,098±0,0019 мг%, а при внутримышечном - не определялась

Выведение кетонала с мочой тоже существенно отличалось в зависимости от метода введения Так, при эндолимфатическом введении, уже через 15 минут обнаруживался кетонал в моче в концентрации 0,098±0,002 мг% и достигал максимума через 30 минут (19,83±0,28 мг%) На этом уровне концентрация поддерживалась в течение первых трех часов, а затем постепенно снижалась и через 24 часа составляла 0,20±0 008 мг%

При внутримышечном введении кетонал начинает определяться в моче через 30 минут (0,01±0,001 мг%), через час концентрация его выравнивается с той, что и при эндолимфатическом введении Затем постепенно снижается и через 24 часа в моче обнаруживается в количестве в 2 раза меньшем, чем при эндолимфатическом введении (0,001 ±0,001 мг%)

По всей вероятности, кетонал при внутримышечном введении метаболизируется, в основном, печенью, выводится почками и менее 1% - с калом

Особый интерес представляют полученные данные о содержании кетонала в спинномозговой жидкости.

При внутримышечном введении концентрация кетонала в 1,88 раза меньше, чем при эндолимфатическом введении Через 12 часов обнаруживаются лишь его следы (0,005±0,0002 мг%), а через 24 часа - не обнаруживается совсем При эндолимфатическом введении уже на 15 минуте выявляется 2,1±0,01 мг%, через 30 минут уровень препарата возрастает до - 4,9±0,07 мг% Такая же концентрация выявлена и через час Начиная с третьего часа, отмечается снижение уровня препарата до 0,5±0,03 мг% (через 6 часов) В конце суток

(через 24 часа) обнаруживается около 0,002 мг% анальгетика в спинномозговой жидкости

Таким образом, проникновение препарата в спинномозговую жидкость значительно выше при эндолимфатическом введении в сравнении с внутримышечным и более пролонгировано

Вместе с гем, при осуществлении забора материала было отмечено, что отток лимфы из грудного протока у собак основной группы значительно больше, чем у контрольной. Скорость отделения лимфы в первые минуты дренажа и после введения препарата повышалась, причем повышение в основной группе было более выраженным и достигало максимальных величин на 40-50 минутах (150 и 200% от исходного) В дальнейшем лимфоотток снижался, оставаясь все же в основной группе выше исходного На 90 минуте у собак контрольной группы тоже отмечалась тенденция к снижению, однако, в это время он был выше исходного на 43,7% К 24 часам выделение лимфы из грудного протока у собак контрольной группы составило 0,14 мл/мин (43,75% от исходного), а в основной - 0,26 мл/мин (81,25%) Следовательно, введение 5% раствора кетонала в периферический коллекторный лимфатический сосуд оказывает лимфогенное лимфостимулирующее действие на лимфатическую систему в целом

Наиболее часто хронический болевой синдром возникает при метастазах рака желудка (20,2%), легкого (15,9%), прямой кишки (12,5%), молочной железы (10,8%), раке шейки матки и эндометрия (6,6%), вульвы, влагалища, мочевого пузыря и предстательной железы (70%), в кости, легкие и лимфатические узлы. Причиной болей, как правило, являлось локальное демиелизирование нервных волокон, которое становилось источником эктопической импульсации и местом эфаптической (контактной) передачи возбуждения между нервными волокнами без участия медиаторов, что приводило к неудовлетворительным результатам лечения таких больных за счет дефицита антиноцицептивных механизмов

Обезболивание у всех больных группы сравнения осуществляли путем введения препаратов группы опия (промедол, омнопон), трамала, амитриптилина, чередуя их с введением ненаркотических анальгетиков (неспецифические

противовоспалительные препараты) Инъекции повторяли через каждые 4-6 часов У больных в удовлетворительном состоянии, с распространенными злокачественными опухолями на фоне

проведения лучевой терапии необходимо использование обезболивающих препаратов При выраженном болевом синдроме, некупирующимся неспецифическими противовоспалительными препаратами, непереносимости данной группы лекарственных средств, для уменьшения дозировки наркотических анальгетиков показано применение лимфогенных методов аналгезии

Таблица 4

Эффективность стандартных методов купирования хронического болевого __синдрома, п-120__

Метод Хронический болевой синдром

Купирован I Купирован полностью 1 частично Не купирован

НПВС + Антидепрессанты 10 20 12

Трамал, трамадол, плазадол (слабые опиоиды) 11 15 2

Опиоиды 6 2 -

Химиотерапия 4 7 1

Лучевая терапия 14 14 2

Итого 45 58 17

Таким образом, из 120 больных группы сравнения, удалось купировать болевой синдром ненаркотическими анальгетиками в сочетании с антидепрессантами у 10 человек, наркотическими анальгетиками - у 17 Применение лучевой терапии позволило устранить болевой синдром у 14 из 30 человек (16 человек получали дополнительное обезболивание диклофенак 3,0 х 1 раз/сутки в/м и др ), на фоне химиотерапии болевой синдром купирован у 4 больных и у 7 - в сочетании с другими методами лечения Применение повышенных доз препаратов или увеличение частоты их введения приводило к развитию различных побочных эффектов в этой группе больных, что препятствовало продолжению лечения К тому же у части больных, страдающих бронхиальной астмой, язвенной болезнью и другими заболеваниями (23 человека), имелись противопоказания к назначению применяемых препаратов

Кроме того, стоимость некоторых препаратов достаточно высока (табл 5) Зарегистрированные предельные отпускные цены производителя Janssen (18 издание Госреестра цен от 19 01 2005, с учетом 2-го дополнения по 01 04.2006)

Таблица 5

Стоимость некоторых аналгетических препаратов_

Наименование препарата, упаковка, фасовка Цена в рублях

ДЮРОГЕЗИК, трансдерм терапевт система 50мкг/час №5 3 251,54

ДЮРОГЕЗИК, трансдерм терапевт система 75мкг/час №5 3 901,79

ДЮРОГЕЗИК, трансдерм терапевт система 100мкг/час №5 5 202,29

ДЮРОГЕЗИК, трансдерм терапевт система №5 2 167,50

Этим больным, учитывая сопутствующие заболевания и осложнения от общепринятого лечения, а также неэффективность ранее проведенных методов аналгезии, было решено применить лимфогенные методы обезболивания Они составили основную группу (60 больных)

Для борьбы с болевым синдромом и для устранения неблагоприятных реакций, вызываемых дюрогезиком (снижение ОЦК и ЦВД, повышение периферического сопротивления, замедление капиллярного кровотока, неадекватная легочная вентиляция, нарушение моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта), нами применялось эндолимфатическое введение кетонала Общеизвестно, что кетонал наряду с аналгетическим эффектом обладает, что немаловажно, и противовоспалительным действием

При эндолимфатическом введении 1 ампулы кетонала (100 мг), разведенного в 100 мл физиологического раствора, обезболивающий эффект проявлялся через 10-15 минут и сохранялся в течение 24-48 часов, максимально - до 72 часов

Обезболивающий эффект позволял больным осуществлять адекватную вентиляцию легких, откашливать мокроту, обеспечивал улучшение качества жизни, давал возможность подготовить больных и проводить им в этот период лучевую терапию

Эффективность эндолимфатического обезболивания оценивалась нами по шкале вербальных оценок (ШВО) Условно выделено три степени полное купирование болевого синдрома, частичное и отсутствие эффекта

Таблица 6

Эффективность лимфогенных методов купирования хронического __болевого синдрома, п-60_

Метод Хронический болевой синдром

Купирован полностью Купирован частично Не купирован

Ретроградная эндолимфатическая аналгезия 6 2 -

Прямая эндолимфатическая аналгезия 16 1 -

Лимфотропная аналгезия 28 7 -

Итого 50 10 -

Из таблицы следует, что лимфогенные методы аналгезии более эффективны по сравнению с традиционными, позволяют снизить дозу аналгетика в 4-6 раз и кратность введения лекарственных средств - в 2-4 раза

Производился нами мониторинг объективных показателей состояния больных (табл 7, 8) Из результатов наблюдения за величиной артериального давления и пульса у больных основной и группы сравнения следует, что в группе сравнения через сутки после лимфогенной аналгезии кетоналом систолическое давление достоверно снизилось, тогда как диастолическое практически оставалось на уровне исходного Через 48 часов систолическое давление оставалось таким же, а диастолическое упало до 79,0±1,2 мм рт ст Через 72 часа систолическое и диастолическое давление возросло по сравнению с предыдущим, но оставалось ниже исходного Такая динамика артериального давления указывает на то, что у больных группы сравнения через 24 часа после лучевой терапии ухудшается сократительная способность миокарда на фоне высокого периферического сопротивления (пульсовое давление по сравнению с исходным снижается вдвое), обусловливая реализацию компенсаторного механизма в виде выраженной тахикардии Снижение периферического сопротивления к 48 часам улучшает пульсовое давление, которое все же не восстанавливается до исходного и к 72 часам.

Таблица 7

Показатели артериального давления и пульса у больных группы __сравнения__

Показатели гемодинамики Артериальное давление (мм рт ст) Пульс(ударов в мин)

систолическое Диастолическое

исходные данные 127,0±2,4 84,0±2,7 90,0±1,8

Через 24 часа 100,0±1,5 80,0±1,2 130,0±1,8

Через 48 часов 99,0±1,5 79,0± 1,2 115,0±3,0

Через 72 часа 111,0±2,4 78,0±2,0 105,0±1,9

Показатели а1 г Таблица ттериального давления и пульса у больных основной пуппы (эндолимфатическая аналгезия)

Показатели гемодинамики Артериальное давление (мм рт ст ) Пульс(ударов в мин)

систолическое Диастолическое

исходные данные 121,0±2,5 87,0±1,6 95,0±1,76

Через 24 часа 119,0±1,47 82,0±1,1 93,0+0,7

Через 48 часов 123,0±0,7 83,0±1,2 87,0±0,7

Через 72 часа 125,0±1,5 85,0±1,3 84,0±0,6

Представленные данные свидетельствуют о развитии у больных с хроническим болевым синдромом нарушения гемодинамики У больных основной группы (лимфогенная аналгезия) не только практически отсутствовала отрицательная динамика изучаемых показателей, но и не отмечалось значительных колебаний величин диастолического давления и частоты пульса

У 15 больных основной группы отмечены изменения и со стороны кишечника в виде снижения биоэлектрической активности После лимфогенной аналгезии, спустя 48 часов, происходило увеличение частоты волн, однако их исходный уровень восстанавливался только через 72 часа после начала лечения

Метод эндолимфатической антеградной аналгезии при лучевой терапии ненаркотическими анальгетиками в комбинации с нейролептиками имеет существенное преимущество Он предотвращает выраженное снижение биоэлектрических параметров кишечника в лучевом периоде терапии (через 12 часов), обеспечивает начало восстановления вольтажа перистальтических волн уже через 24 часа, а через 48 часов вольтаж достигает исходного значения Через 72 часа на фоне лучевой терапии после лимфогенной аналгезии частота волн и их вольтаж достигают нормальных величин

Оценена была эффективность эндолимфатической аналгезии по показателям внешнего дыхания и кислотно-щелочного

состояния (таблица 9)

Таблица 9

Характеристика внешнего дыхания и КЩСу больных группы сравнения

Функциональные показатели Этапы исследования

до аналгезии через 24 часа через 48 часов через 72 часа

МОД 7410,4±148,9 7912,0±201,1 7960,0±224,1 7909,7±169,8

чд 21,9±0,67 26,2±0,52 20,3±0,52 18,3±0,45

ДО 300,0±6,3 309,7±6,3 335,0±11,1 346,3±11,9

по2 289,3±6,26 296,3±8,24 307,6±8,7 305,7±8,6

РН 7,34±0,006 7,28±0,007 7,31±0,0036 7,33±0,0044

рсо2 37,1±0,53 44,2± 1,11 42,8м0,71 40,5±0,74

BE -2,58±0,3 -5,3±0,29 -4,1±0,21 -3,4±0,18

Ро2 84,5±0,06 82,1 ±0,74 82,5=Ь0,74 80,2±0,64

Таблица 10 Характеристика внешнего дыхания и КЩСу больных основной группы

Функциональные показатели Этапы исследования

до аналгезии через 24 часа Через 48 часов через 72 часа

МОД 8088±101,7 8337,0±124,3 8388±137,2 8250±137,5

чд 20,0±0,3 19 МО,23 18,3±0,26 18,2±0,19

ДО 351,7±7,76 366,0±7,54 362,3±6,91 374,7±6,41

П02 300,9±4,0 330,7 ±5,6 327,8±5,58 320,8±5,28

РН 7,34±0,0038 7,35±0,0037 7,37±0,0037 7,39±0,0045

рсо2 38,8±0,38 36,2±0,38 36,3±0,45 35,4±0,30

BE -3,52±0,39 1,92±0,17 -0,72±0,22 -0,32±0,21

р02 84,1±0,38 86,1±0,38 88,2±0,38 89,6±0,35

Исследование внешнего дыхания у больных основной группы выявило значительные функциональные сдвиги при наличии хронического болевого синдрома у онкологических больных с распространенными злокачественными новообразованиями, которые проявлялись в учащении дыхания, снижении его глубины, увеличении минутного объема дыхания Значительные нарушения регистрировались до начала лечения (ЧД 20,0±0,3 в мин, ДО 351,7±7,76 мл, МОД 8088,0±101,7 мл в мин) Только через 72 часа после начала лимфогенной аналгезии снижается частота дыхания с одновременным углублением дыхательного объема Потребление кислорода сохранялось в пределах исходных величин

Шарашлвшвни | нарушению функции юнешнепо! .дьгааниш у ©олвиних, основной! грутпгем зарегистрированы! .достоверные газошбмениые и метаболические нарушения. Доилегаении у^боланых отмкчаствя шнвшение: рМ1 до' 7^3;4£0!,0Шй!; В1Е - -3. 52М),319 аим10швУ1л1; р'01- - ,до< ¡841, ИйО^З® ш® ¡рт. си.,, чта* указываем ;на гшпхаксемииз'с. мета€юшигаеским1 .ащидозеот, Уввшшение! при этом р|(ПС0Ь! 301 38|8ШЭ,3$ мм1 рт: ст: свидетельствует >01 недостаточности вентиляционной! 'функции! легких. Ей токсемия! и> ацидоз сохраняется на пропшияении трем; суток; ст нагаала1 лвтеншп с тенденцией I ю нормализации^

¡ЭДм проведения! эндолимфшшвеией аиалгезши порог чувствительности составит 112;7Щ7Б| порог ¡боли - 29]3± 11,76 > В| шцог выносливости- 36;8Ш1У8 .И; .интервал шьшосливости

ГОслс проведения зшщишмфэтинесшШ .шшгшшш ¡наблкдаюгея достоверное; повышение :поршга1чршшт£а№иосшина|8б',81%^порога)бопи1-ш 34,4%,|Шрога!виносливости-!11а:4710Р^|И!датф{ваааЕЬ1Н^ на

бзда

ПЬолс ифоведания! зндолимфатическои аналгезии отмечается! снижение реакции шш»аптделшия1'С1!85^^01 мл^гаг в;1сугш-д0|34,5£5',3и мл/кг ■ в

, Дйнамика 1показгшяейш1сропан1бопеноЙ1 чзвсагвиггелвноютю и реакции перспирации приводилась при.' помощи гашгияргановашпробьк

П|ри1 проведении! обезболивание традиционными! менадами отмечается повышение: гщрояпеш! чувствительности гнш Зб^З^.бшш - на! ШВрЙЗД, выносливости - на12!5,5%^0нтерБала1ВЪ1носливос:га —на 54,ДО(, однако' э®о! повышение здшес ввдраисенка,, чеки при приведении эндсшшфатигосогсой! анашгезит

П]ри1 традяцрюняым, метода» 'обезболивания отмечается) и дюстгавернюе: снижение реакции! пютоштделени» с: ВЧ1,5&ь$|,В1 до <на|414;41%)1 но!И1Это! снижение жшеа:выражсно1 Усягановлвнщ, что! ,до1 проведения! эндодигафатнчаской' аналгезии термоасиммвтрия! гцревьгшала 1ДОР(С| та. кистях. 1!,3&10)Ц15^ кап стопах -ЙУЗЫР®!. После: проведения! - -отмечаетсяI снижение' термоастмстдии

1%И1 измерении! кожной пемшератгурш нш 'Симметричных угаасткак: кистей и ¡стога ,до! ;и! после приведения; лимфалешшой аиаптезгаш выявлена! повышение кожной температуры посла щроиедешш! лимфогенншх. методов! обезболивания! на ¡кистях:.

справа на 7,0 %, слева - на 5%; на стопах: справа - на 5,8%, слева на 6,9%.

Таблица 11

Изменение кожной температуры до и после проведения _эндолимфати ческой аналгезии_

Этапы исследования Зоны измерения

Кисть Стопа

Справа

1) до аналгезии 28,2±0,37 29,1±0,15

2) после анальгезии 30,7±0,3 р<0,01 30,8±0,27 р<0,01

Слева

3) до аналгезии 29,5±0,4 28,б±0,2

4) после анальгезии 31,0±0,33 р<0,02 30,б±0,3 р<0,05

Термоасимметрня

а) до аналгезии (1-3) 1,5±0,15 0,5±0,08

б) после аналгезии (2-4) 0,85±0,09 р<0,01 0,3±0,09 р<0,005

Практически аналогичные результаты выявлены и при традиционных методах обезболивания.

Таблица 12

Изменение кожной температуры до и после проведения обезболивания

традиционными методами

Этапы исследования Зоны измерения

Кисть Стопа

Справа

1) до аналгезии 29,0±0,42 29,4±0,2

2) после анальгезии 30,0±0,31 р<0,05 31,1±0,3 р<0,05

Слева

3) до аналгезии 30,1±0,34 29,8±0,2

4) после аналъгезии 31,0±0,3 р<0,05 30,9±0,3 р<0,02

Термоасимметрня

а) до аналгезии (1-3) 1,1±0,1 0,4±0,01

б) после аналгезии (2-4) 1,0±0,09 р<0,05 0,2±0,09 р<0,02

При хроническом болевом синдроме отмечается изменение сенсорных порогов, понижение кожной температуры, повышение реакции перспирации. Эти нарушения прямопропорциональны выраженности болевого синдрома.

Таблица 13

Динамика показателей порогов болевой чувствительности и реакции _перспирации у больных основной группы _

Методы исследования Этапы исследования Р

до аналгезии после анальгезии

Сенсография

порог чувствительности 12,7±0,8 22,5±2,0 <0,01

порог боли 28,1±0,8 38,1±2,5 <0,02

порог выносливости 35,9±2,0 55,1±3,0 <0,001

интервал чувствительности 8,7±1,5 13,0±1,9 <0,01

Нингидриновая проба 8б,0±б,0 37,0±5,0 <0,001

Таблица 14

Динамика показателей порогов болевой чувствительности и реакции _перспирации у больных группы сравнения _

Методы исследования Этапы исследования Р

до аналгезии после анальгезии

Сенсография

порог чувствительности 12,2±0,82 20,0±1,6 <0,01

порог боли 29,0±1,7 34,2±2,3 <0,02

порог выносливости 34,8±2,0 45,6±1,9 <0,001

интервал чувствительности 7,0±1,4 11,2±2,0 <0,01

Нингидриновая проба 85,0±5,8 47,0±5,0 <0,001

После проведения лимфогенной аналгсзии отмечается повышение всех показателей порогов болевой чувствительности, снижение реакции потоотделения, причем, в большей степени, чем при традиционных методах обезболивания, что свидетельствует об уменьшении психо-эмоционального напряжения и значительном снижении болевых ощущений.

Расход ненаркотических анальгетиков для адекватной аналгезии определен на основании клинических данных Он составляет 10-15 мг/кг, что соответствует одной ампуле раствора кетонала (100 мг). Этой дозы достаточно для достижения

эффективного обезболивания в течение суток (однократное введение)

Положительное влияние эндолимфатической аналгезии для снятия или уменьшения болевого синдрома позволило значительно сократить использование ненаркотических анальгетиков и полностью исключить применение наркотических

Эффективность продолжительного обезболивания при использовании эндолимфатического введения анальгетиков во время проведения лучевой терапии мы объясняем непосредственным воздействием применяемых препаратов через лимфо-ликворные анастомозы на центры боли в центральной нервной системе и способностью лимфатических узлов депонировать вводимые эндолимфатические вещества с последующим их медленным освобождением в лимфу

Показаниями к проведению эндолимфатической (прямой и ретроградной) и лимфотропной лекарственной аналгезии у онкологических больных с хроническим болевым синдромом являются выраженный болевой синдром, некупирующийся неспецифическими противовоспалительными препаратами, непереносимость

наркотических аналгетиков, необходимость уменьшения дозировки наркотических анальгетиков и кратности их введения

Применение эндолимфатической и лимфотропной лекарственной аналгезии в сочетании с другими методами лечения у больных с распространенными злокачественными опухолями при наличии хронического болевого синдрома позволило купировать болевой синдром в условиях стационара на весь период лучевого лечения с минимальными затратами

Приведенные данные доказывают преимущество эндолимфатической аналгезии по сравнению с действием наркотических и ненаркотических средств, применяемых парэнтерально Высокая эффективность этих методов купирования болевого синдрома состоит в снижении суточной дозы и дальнейшем полном отказе от наркотических и ненаркотических аналгетиков, купировании хронического болевого синдрома в условиях стационара на весь период лучевого лечения с минимальными затратами, в улучшении психического статуса пациента, и его родственников и в целом улучшения качества жизни онкологических больных

ВЫВОДЫ

Найден новый подход к лечению некупирукяцегося традиционными методами терапии хронического болевого синдрома у больных с распространенными злокачественными опухолями, основанный на эндолимфатическом и лимфотропном введении обезболивающих лекарственных средств в комплексе лечебных мер. Показаниями к проведению эндолимфатической (прямой и ретроградной) и лимфотропной лекарственной аналгезии у онкологических больных с хроническим болевым синдромом являются- выраженный болевой синдром, некупирующийся неспецифическими противовоспалительными препаратами, непереносимость наркотических анальгетиков, а также необходимость уменьшения дозировки наркотических и ненаркотических анальгетиков и кратности их введения. Эффективность продолжительного обезболивания при использовании эндолимфатического введения анальгетиков обусловлена непосредственным воздействием применяемых препаратов через лимфо-ликворные анастомозы на центры боли в центральной нервной системе и способностью лимфатических узлов депонировать вводимые эндолимфатические вещества с последующим их медленным освобождением в лимфу. Больным с распространенными злокачественными новообразованиями и имеющимся некупирующимся традиционными методами аналгезии хроническим болевым синдромом на первом этапе проведения химио-лучевой терапии целесообразно введением кетонала эндолимфатическим или лимфотропным способом, что в ряде случаев позволяет провести радикальный курс специального лечения.

Применение эндолимфатической и лимфотропной лекарственной аналгезии в сочетании с другими методами лечения у больных с распространенными злокачественными опухолями и наличием хронического болевого синдрома позволило купировать болевой синдром в условиях стационара на весь период лучевой терапии с минимальными затратами

Представленные данные указывают на высокую эффективность метода лимфогенной аналгезии, позволившего получить четкий обезболивающий эффект в 96,0% наблюдений, снизить

число применяемых ненаркотических анальгетиков и, практически, отказаться от применения наркотических анальгетиков при хроническом болевом синдроме во время проведения лучевой терапии Кроме того, удалось снизить количество осложнений у больных, разгрузить средний медицинский персонал и уменьшить расход одноразовых шприцов

7 Высокая эффективность этих методов купирования болевого синдрома состоит в снижении суточной дозы и дальнейшем полном отказе от наркотических и ненаркотических аналгетиков, улучшении психического статуса пациента и его родственников и в целом улучшения качества жизни онкологических больных

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Больным с распространенными злокачественными опухолями и наличием хронического болевого синдрома при удовлетворительном общем состоянии для снятия болей показано проведение лучевой терапии СОД 20-30 Гр на фоне лимфогенной аналгезии

2 Для купирования хронического болевого синдрома при распространенных опухолях возможно проведение хирургических вмешательств (овариэктомия, двусторонняя орхэктомия, остеосинтез), несмотря на стадию процесса

3 Проведение эффективной фармакоаналгезии возможно в сочетании с антидепрессантами (коаксил по 1 т х Зраза в день)

4 Неэффективность традиционных способов введения (энтеральных и парэнтеральных) обезболивающих препаратов и наличие побочных эффектов и осложнений от применения последних при лечении больных распространенными злокачественными новообразованиями позволяет применить лимфогенные методы обезболивания, поскольку это не только снижает дозу лекарственных препаратов в 4-6 раз и кратность введения в 2-4 раза, но и позволяет купировать хронический болевой синдром, улучшить психический статус и качество жизни пациентов

5 С целью обезболивания при метастазах в легких показана ретроградная эндолимфатическая терапия путем катетеризации грудного лимфатического протока, при метастазах в брюшную полость - лимфотропная терапия, при метастазах в кости -антеградная эндолимфатическая аналгезия посредством введения 50-100 мг кетонала на 100 мл физиологического раствора 1 раз в сутки

6. Эндолимфатическую аналгезию необходимо начинать с введения 1-2 мл 0,25% раствора новокаина с целью предупреждения спазма периферических лимфатических коллекторных сосудов После окончания эндолимфатической инфузии аналгетика с целью предупреждения обтурации микрокатетера заполнять последний гепарином (2 тыс ед) и запаивать конец наглухо

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ

1 Семко В Ф , Никитина Т П , Виноградова JI В , Фролова Е J1 Эффективность дистанционной и сочетанной лучевой терапии у больных раком шейки матки III-IV стадиями заболевания // Сборник тезисов 1-го Российскою научного форума «Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия», Москва, 2000 - С 606-607

2. Переслегин И.А., Макаров О.В., Семко В.Ф., Фролова E.JL Сравнительная оценка результатов дистанционной и сочетанной лучевой терапии у больных раком шейки матки III-IV стадиями заболевания // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2000. - № 6. - С. 23-27.

3. Семко В Ф , Никитина Т П , Фролова Е Л Дистанционная лучевая терапия больных раком шейки матки, отягощенных сопутствующей патологией, как самостоятельный метод лечения // Сборник тезисов «Радиология-2002» М 2002, с 5859

4 Фролова Е Л Лучевая терапия рака молочной железы при выполнении органосохраняющих операций // Сборник научных статей «Вопросы частной хирургии и маммологии». - Москва - 2002 - С 77-79

5 Фролова Е Л, Семко В Ф , Никитина Т.П. Паллиативная лучевая терапия больных раком шейки матки, отягощенных сопутствующей патологией // Паллиативная медицина и реабилитация Сборник научных работ V конгресса с международным участием - апрель, 2003. -Средиземноморье. С 11 13 37

6 Фролова Е Л , Самохин А Я., Бороновская Л Е , Кукош М.Ю. Химиотерапия при рецидивном раке шейки матки // Сборник научных работ V конгресса с международным участием -апрель, 2003 - Средиземноморье С 11 13 39

7 Фролова Е.Л , Самохин А.Я , Бороновская Л Е , Зыков А Е , Кукош М.Ю. Опыт лечения больных с перикардиальным выпотом // Сборник научных работ V конгресса с международным участием - апрель, 2003 - Средиземноморье. С 11 13 40.

8 Самохин А Я , Фролова Е Л , Семко В.Ф., Кукош М10. Лечение хронического болевого синдрома новые возможности

// Сборник научных работ V конгресса с международным участием - апрель, 2003 - Средиземноморье С 111 4

9 Семко В Ф , Фролова Е JI, Никитина Т П Дистанционная лучевая терапия больных раком шейки матки, отягощенных сопутствующей патологией, как самостоятельный метод лечения // Роль лучевой терапии в гинекологической онкологии - Обнинск - 2-3 апреля, 2002 - С 198-200

10 Семко В.Ф , Фролова Е JI, Никитина Т П , Соков Н Н Сравнительная оценка методов брахитерапии местно-распространенного рака шейки матки с расщеплением дозы во времени // Материалы 4-го Российского научного форума Радиология 2003 -Москва - 15-18 апреля, 2003 -С 211-215.

11 Семко В.Ф, Фролова EJ1, Никитина ТП, Соков НН Паллиативная лучевая терапия у больных с метастатическим поражением позвоночника // Материалы 4-го Российского научного форума «Радиология». - 2003 - С. 317-318

12 Самохин А Я , Фролова Е Л., Полсачев В И , Семко В Ф , Кочергина Ж Н , Кукош М.Ю. Эффективность применения фотодинамической терапии с гемост этической целыо при раке молочной железы // VI Конгресс с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» - С 64 апрель 2004 г

13 Самохин А.Я , Фролова Е Л , Семко В Ф , Кочергина Ж Н , Кукош М Ю Возможности лучевой терапии в лечении метастазов и рецидивов рака яичников // VI Конгресс с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» - С 64-65 апрель 2004 г

14 Самохин А Я , Фролова Е Л , Семко В Ф , Кочергина Ж I I, Кукош М Ю Лучевая терапия в купировании гематурии у больных местнораспространенными злокачественными опухолями органов малого таза // VI Конгресс с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» - С 65 апрель 20004 г.

15. Самохин А.Я., Фролова Е Л, Семко В Ф., Кочергина Ж Н, Кукош М Ю. Проблема лечения хронического болевого синдрома у онкологических больных // VI Конгресс с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении». - С 109 апрель 2004 г.

16 Фролова Е.Л, Кочергина Ж.Н, Кукош МЮ, Кочергин НГ

Лечение кожных лучевых реакций // IV Научно-практическая конференция «Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии Новые лекарственные препараты и средства в дерматологии и косметологии» Сборник тезисов - 2829 сентября 2004 - Москва - С 86-87

17 Фролова Е Л , Самохин А Я, Кочергина Ж Н, Кукош М Ю Актуальные проблемы лучевой терапии злокачественных новообразований // Третья Московская Ассамблея "ЗДОРОВЬЕ СТОЛИЦЫ" Тезисы докладов - 17 декабря 2004 - С 83-84

18 Самохин АЯ, Фролова ЕЛ, Семко ВФ, Кукош МЮ, Кочергина Ж Н Оказание духовной помощи инкурабельным онкологическим больным // Сборник научных работ I Конференции с международным участием "Проблемы боли и обезболивание в клинической медицине" - Египет - 3-7 декабря, 2004 - С 45.

19 Самохин А Я, Фролова Е Л., Семко В Ф, Кукош М Ю , Кочергина Ж Н. Дистанционная лучевая терапия, как метод купирования хронического болевого синдрома у больных с рецидивами рака яичников в малом тазу // Сборник научных работ I Конференции с международным участием "Проблемы боли и обезболивание в клинической медицине" - Египет - 3-7 декабря, 2004 - С 45

20 Самохин А.Я , Фролова Е Л , Семко В Ф , Кукош М Ю , Кочергина Ж Н Лечение болевого синдрома у онкологических больных IV клинической группы методом лучевой терапии // Сборник научных работ I Конференции с международным участием "Проблемы боли и обезболивание в клинической медицине". - Египет. - 3-7 декабря, 2004 - С 45

21 Самохин А.Я, Фролова ЕЛ, Кукош М.Ю, Кочергина ЖН Опыт применения лучевой терапии в лечении метастазов и рецидивов рака яичников // Сборник научных работ I Конференции с международным участием "Проблемы боли и обезболивание в клинической медицине" - Египет - 3-7 декабря, 2004 - С 46

22 Самохин А.Я, Фролова Е Л, Кукош М Ю Дистанционная лучевая терапия в купировании хронического болевого синдрома при злокачественных опухолях женской половой сферы // Сборник научных работ I Конференции с

международным участием "Проблемы боли и обезболивание в клинической медицине".-Египет - 3-7 декабря, 2004 - С 46

23 Самохин А Я., Фролова Е JI, Кукош МЮ О роли лучевой терапии в купировании хронического болевого синдрома у больных с метастатическим поражением костей // Сборник научных рабог I Конференции с международным участием "Проблемы боли и обезболивание в клинической медицине". -Египет - 3-7 декабря, 2004 - С 46-47

24 Самохин А.Я., Фролова Е JI, Семко В Ф, Кукош М Ю, Кочергина Ж Н , Соков Н Н Применение новых технологий в лучевом лечении рака шейки матки, как путь улучшения качества жизни // Сборник научных работ I Конференции с международным участием "Проблемы боли и обезболивание в клинической медицине" - Египет - 3-7 декабря, 2004 - С 47.

25 Самохин А Я , Фролова Е JI, Кукош М Ю , Кочергина Ж Н Опыт лечения ранних лучевых реакций кожи при дистанционной лучевой терапии // Сборник научных работ VII конгресса с международным участием "Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении". - 23-29 апреля, 2005. - С. 68-69. апрель 2005 г

26 Самохин А.Я., Фролова E.JL, Кукош М.Ю., Кочергина Ж.Н. Лечение поздних лучевых реакций у больных после проведения сочетанно-лучевой терапии // Паллиативная медицина и рсабили гация. - 2005. - № 4. - С. 71-72.

27. Самохин А.Я., Фролова E.JL, Кукош М.Ю., Кочергина Ж.Н. Дистанционная лучевая терапия хронического болевого синдрома при костных метастазах: выбор режима фракционирования // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2005. - № 7. - С. 93-94.

28 Самохин А Я., Фролова Е JI, Кукош М Ю , Кочергина Ж Н. Опыт применения дистанционной лучевой терапии в лечении болевого синдрома, обусловленного костными метастазами // Сборник научной конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» - Москва -2005.-С. 145-146

29 Самохин А Я , Фролова Е JI, Кукош М Ю , Кочергина Ж Н., Кочергин Н Г Опыт лечения лучевых реакций кожи // Сборник научной конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» -Москва -2005.-С. 146-147

30 Самохин А Я., Фролова Е Л , Кукош М Ю., Кочергина Ж Н Роль лучевой терапии в купировании хронического болевого синдрома при злокачественных опухолях женской половой сферы // Сборник научной конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» -Москва -2005 -С 147-149

31 Самохин АЯ, Фролова ЕЛ, Кукош МЮ, Кочергина ЖII. Дистанционная лучевая терапия, как метод купирования хронического болевого синдрома, обусловленного костными метастазами // Сборник научных работ II конференции с международным участием «Проблемы боли и обезболивания в клинической медицине» - Египет, Хургада - 6-10 декабря, 2005 -С 65-66

32 Самохин А Я , Фролова Е Л , Кукош М Ю , Кочергина Ж Н Опыт применения дистанционной лучевой терапии с анальгетической целью при злокачественных опухолях женской половой сферы // Сборник научных работ II конференции с международным участием «Проблемы боли и обезболивания в клинической медицине» - Египет, Хургада - 6-10 декабря, 2005. - С 67-69

33 Самохин А.Я , Фролова Е.Л , Кочергина Ж Н , Кукош М Ю , Кочергин Н Г Местное лечение болевого синдрома, вызванного ранними лучевыми реакциями кожи // Сборник научных работ II конференции с международным участием «Проблемы боли и обезболивания в клинической медицине». - Египет, Хургада. - 6-10 декабря, 2005. -С 70-71

34 Фролова Е Л., Самохин А Я , Кукош М10 , Кочергина Ж Н, Семко В Ф. Роль дистанционной лучевой терапии в лечении хронического болевого синдрома у онкологических больных // II конференция с международным участием «Проблемы боли и обезболивания в клинической медицине» Сборник научных работ - Египет, Хургада - 7 декабря, 2005 - С 88-90.

35 Фролова Е Л , Самохин А Я , Кукош М.Ю , Кочергина Ж Н , Семко В Ф Анальгетическая дистанционная лучевая терапия с целью улучшения качества жизни онкологических больных // Четвертая Московская Ассамблея "ЗДОРОВЬЕ СТОЛИЦЫ" Тезисы докладов - 15 декабря 2005. - С 81-82

36 Фролова E.JI., Самохин А Я, Кукош М Ю, Семко В.Ф, Кочергина Ж Н Роль лучевой терапии в купировании хронического болевого синдрома при онкогинекологических опухолях // Клиническая медицина Центросоюза (к 175-летию со дня основания) Материалы научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии МГМСУ - С. 199-202

37 Фролова Е Л , Самохин А Я , Кукош М Ю , Семко В Ф , Кочергина ЖН Лечение хронического болевого синдрома у онкологических больных в дневном стационаре // Сборник научных работ VIII Конгресса «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» - С 38 2006 г

38 Фролова Е Л , Самохин А Я , Кукош М Ю , Семко В Ф, Кочергина Ж.Н Дистанционная лучевая терапия, как метод купирования хронического болевого синдрома у больных с поражением органов малого таза // Сборник научных работ VIII Конгресса с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» - С 38 2006 г

39 Фролова Е Л , Самохин А Я , Кукош М Ю , Семко В Ф , Кочергина Ж.Н. Опыт лечения поздних лучевых реакций после проведения сочетанной лучевой терапии в условиях дневного стационара» Сборник научных работ VIII Конгресса - С 38 2006 г

40 Фролова Е Л , Самохин А Я , Кукош М Ю , Семко В Ф , Кочергина Ж Н Опыт местного лечения поздних лучевых ректитов мазыо «Аквалан-Л» // Сборник научных работ VIII Конгресса. С. 38. 2006 г

41 Фролова Е.Л., Самохин А Я, Кукош М Ю., Семко В Ф, Кочергина Ж.Н., Шванц А А. Рентгенотопометрическая подготовка больных к облучению на аппарате «Simulex НР» голландской фирмы «Нуклетрон» // Физико-технические проблемы гарантии качества лучевой терапии Материалы научной конференции -20-21 сентября, 2006 -С 146

42 Соков Н Н., Семко В.Ф., Калмыков А С , Фролова Е Л., Самохин А Я. Динамическое фракционирование внутриполостного компонента сочетанной лучевой терапии больных местнораспространенным раком шейки матки // Физико-технические проблемы гарантии качества лучевой терапии. Материалы научной конференции. - 20-21 сентября, 2006 - С. 132

43.Фролова E.JI. Лимфогенные методы аналгезии в комплексном лечении хронического болевого синдрома при распространенных злокачественных опухолях // Хирург. - 2007. - № 5. - С. 37-46.

Формат А5

Бумага офсетная N 1-80 i/m2 Уел пен. л /Д, Тираж WO экз Заказ № ВЗ

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд лицензия ИД № 04993 от 04.06 01 года Москва, 103473, Делегатская ул, 20/1

Актуальность проблемы. Ежегодно в мире выявляется около 10 млн. случаев разных форм злокачественных новообразований, из них ежегодно умирают более 4 млн. человек. 3,5-4 млн. больных, по данным ВОЗ, страдают болями разной интенсивности. К 2020 году, по прогнозам, ожидается до 20 млн. новых случаев онкологической патологии в год (WHO Expert Committee, 1990).

В нашей стране из 500 000 больных с впервые установленным диагнозом злокачественного образования у 60-70% выявляется III - IV стадии опухолевого процесса с выраженным, трудно купирующимся лекарственными средствами, хроническим болевым синдромом.

Лечение хронического болевого синдрома у больных распространенными злокачественными новообразованиями является одной из актуальных проблем современной медицины. Она рассматривается экспертами ВОЗ как один из основных компонентов системы паллиативной помощи онкологическим больным.

По данным отечественных и зарубежных авторов около 50-90% пациентов со злокачественным опухолями испытывают боль от умеренной до сильной, которая адекватно купируется только у 20-50% пациентов (Алиев М.А., 1989, Гершанович М.Л., 1986, Ventafridda, 1993, Bonica, 1985, Cancer Pain Relief.-WHO, 1986, Greenwald, 1987, Shug, 1990, Sun, 1993).

В Москве 15% онкологических больных (около 16 тысяч человек) испытывают хроническую боль, требующую применения наркотических анальгетиков (Осипова Н.А., 1997).

Анализ частоты развития хронического болевого синдрома в зависимости от локализации опухоли показал, что наиболее часто боль имеет место при раке желудка (20,2%), легкого (15,9%), толстой кишки (12,5%) молочной железы (10,8%), половых органов (6,6%) (Осипова II.А., 1997). При злокачественных опухолях костей боль развивается в 85% случаев, при злокачественных новообразованиях органов мочеполовой системы - у 70-75 % больных (Гершанович М.Л., 1986).

Весьма актуальным является поиск способов лечения хронического болевого синдрома, дополняющих системную фармакотерапию, т.к. курация больных IV клинической группы сводится, в большинстве случаев, к назначению ненаркотических и наркотических анальгетиков. Применение наркотических анальгетиков не влияет на причину болевого синдрома, а также сопровождается развитием целого ряда побочных эффектов, сокращающих продолжительность жизни больных (Осипова Н.А., 1997).

Из данных ряда исследований (Новиков Г.А., 1995; Сельчук В.Ю., 2002; Самохин А .Я., 2005) известно, что 25% больных умирают без адекватной помощи.

Проблема обезболивания у больных с распространенными формами злокачественных новообразований является важнейшей для здравоохранения (WHO, 1996), поскольку облегчение страданий неизлечимо больного пациента - одна из главных задач клинической медицины.

Около 65% онкологических больных с прогрессирующими злокачественными новообразованиями, несмотря на терапию сильнодействующими анальгетиками, продолжают испытывать боль различной степени интенсивности; 10% таких пациентов нуждаются в проведении дополнительных инвазивных методов обезболивания (эпидуральная анестезия и электронейростимуляция, регионарные блокады, химическая или физическая денервация и другие).

Хроническая боль разрушает психически, психологически и социально" (Стернбах JI., 1974). Если боль имеет тенденцию к персистенции, ее развитие должно зависеть от различных психологических и сопутствующих причин, условий, способных привести к постоянному патологическому раздражителю.

Последние недели и месяцы жизни больные с IV стадией проводят в состоянии крайнего дискомфорта, поэтому при наличии минимально благоприятного прогноза необходимо обеспечивать этой категории больных максимально удовлетворительные условия жизни.

Этические аспекты проблемы помощи этим больным направлены на улучшение качества жизни. Облегчение страданий этих пациентов и явилось целью нашей работы.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Изыскание новых подходов к лечению хронического болевого синдрома у больных с распространенными злокачественными опухолями и оценка эффективности предложенных нами лимфогенных методов аналгезии в комплексном лечении этой группы больных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Обосновать целесообразность проведения эндолимфатической и лимфотропной лекарственной аналгезии у больных с хроническим болевым синдромом при распространенных злокачественных опухолях.

2. Определить показания к проведению эндолимфатической (прямой и ретроградной) и лимфотропной лекарственной аналгезии у онкологических больных с хроническим болевым синдромом при проведении химиолучевой текрапии на первом этапе.

3. Выработать наиболее оптимальную лечебную тактику при ведении больных распространенными злокачественными новообразованиями с имеющимся хроническим болевым синдромом.

4. Оценить эффективность эндолимфатической и лимфотропной лекарственной аналгезии в сочетании с другими методами лечения у больных с распространенными опухолями при наличии хронического болевого синдрома,некупирующегося традиционными методами терапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Обоснована и применена в клинической практике методика эндолимфатической и лимфотропной аналгезии для купирования хронического болевого синдрома у больных распространенными злокачественными новообразованиями различных органов.

Изучены особенности течения распространенных злокачественных новообразований при использовании эндолимфатической и лимфотропной аналгезии в комплексном лечении данной патологии сопровождающейся хроническим болевым синдромом.

Установлена целесообразность проведения эндолимфатической и лимфотропной лекарственной аналгезии у больных с хроническим болевым синдромом при распространенных злокачественных новообразованиях, которая обусловлена активацией антиноцицептивной системы, усиливающей нисходящие тормозные влияния на ноцицептивную систему через стимуляцию структур ствола мозга, а также пролонгированным действием за счет накопления препаратов при этих методах введения в лимфе, перилимфе нервных волокон и спинномозговой жидкости.

Выявлены преимущества эндолимфатического и лимфотропного введения анальгетиков, позволяющие уменьшить дозу и снизить частоту введения аналгетических препаратов пролонгировать эффект обезболивания и улучшить качество жизни онкологических больных до достижения обезболивающего эффекта от проводимой лучевой терапии.

Обоснованы показания и схемы эндолимфатического и лимфотропного введения аналгетиков в комплексном лечении хронического болевого синдрома у больных распространенными злокачественными новообразованиями.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Проведен сравнительный анализ применяющихся в клинике методов лечения распространенных злокачественных опухолей, по данным которого выявлены причины неудовлетворительных результатов лечения хронического болевого синдрома.

Разработанные в диссертации программы-алгоритмы действий позволяют определить наиболее рациональную тактику ведения больных с данной патологией. Правильный выбор лечебной тактики и индивидуализация применения предложенных схем с учетом особенностей каждого случая дают возможность значительно улучшить результаты лечения этих больных.

Результаты собственных исследований дали нам возможность объективно оценить клиническую эффективность методов воздействия на хроническую боль при распространенных злокачественных новообразованиях. Дифференцированный и комплексный подход к лечению больных позволил улучшить его непосредственные результаты: уменьшить количество и частоту введения обезболивающих препаратов. С целыо обезболивания при метастазах в легких показана ретроградная эндолимфатическая терапия путем катетеризации грудного лимфатического протока, при метастазах в брюшную полость — лимфотропная терапия, при метастазах в кости - антеградная эндолимфатическая аналгезия посредством введения 50-100 мг кетонала на 100 мл физиологического раствора 1 раз в сутки.

Предложенный комплекс лечебных мероприятий при оказании помощи больным с распространенными злокачественными заболеваниями достаточно прост, экономичен, дает хорошие результаты лечения и может быть рекомендован к широкому использованию в онкологии и хирургии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Применяемые традиционные методы для лечения хронического болевого синдрома при распространенных злокачественных опухолях недостаточно эффективны или дорогостоящи.

2. Основные обезболивающие препараты при традиционном введении даже на фоне химио-лучевой терапии не всегда приводят к быстрому положительному результату.

3. Использование в комплексном лечении хронического болевого синдрома при распространенных злокачественных опухолях эндолимфатической и лимфотропной аналгезии позволяет сократить частоту введения и дозы обезболивающих препаратов, пролонгировать эффект обезболивания и улучшить качество жизни онкологических больных до достижения обезболивающего эффекта от проводимой лучевой терапии.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Полученные в результате проведенной работы данные нашли широкое применение в хирургических и онкологических отделениях Городских клинических больниц № 33 и № 40 г. Москвы и Клинической больницы Центросоюза Российской Федерации.

Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведения практических занятий для студентов 4-6 курсов на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены на:

1. Научно-практической конференции 1-го Российского научного форума «Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия», Москва, 2000г.

2. Научно-практической конференции «Вопросы частной хирургии и маммологии», Москва, 2002г.

3. Научно-практической конференции « Роль лучевой терапии в гинекологической онкологии», Обнинск 2-3 апреля 2002 года

4. Научно-практической конференции V конгресса с международным участием, апрель 2003 года, Средиземноморье 11.13.37.

5. Научно-практической конференции «Материалы 4-го Российского научного форума Радиология 2003», Москва 15-18 апреля 2003.

6. VI Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении», Москва, 2004.

7. IV Научно-практическая конференции «Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии. Новые лекарственные препараты и средства в дерматологии и косметологию). Сборник тезисов 28-29 сентября, 2004, Москва.

8. Третьей Московской Ассамблеи "ЗДОРОВЬЕ СТОЛИЦЫ" Доклад на научно-практической конференции для врачей-онкологов "Современные возможности диагностики и лечения злокачественных образований" 17 декабря 2004 года.

9. I Конференции с международным участием "Проблемы боли и обезболивание в клинической медицине" 3-7 декабря 2004 года, Египет.

10. VII конгресса с международным участием 23-29 апреля. 2005 года "Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении".

11. Научной конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» Москва, 2005.

12. II конференции с международным участием «Проблемы боли и обезболивания в клинической медицине», Египет, Хургада 6-10 декабря 2005г года.

13. Научно-практической конференции для врачей-онкологов "Современные аспекты в диагностике и лечении злокачественных опухолей" 15 декабря 2005 года.

14. Клиническая медицина Центросоюза (к 175-летию со дня основания) Материалы научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии МГСУ, Москва, май 2006 года.

15. VIII Конгресс с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении».

16. «Рентгенотопометрическая подготовка больных к облучению на аппарате «Simulex НР» голландской фирмы «Нуклетрон». «Физико-технические проблемы гарантии качества лучевой терапии» Материалы научной конференции 20-21 сентября, 2006 года.

17. Научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета, оперативной хирургии и топографической анатомии, медицины катастроф, анестезиологии и реаниматологии Московского государственного медико-стоматологического университета, Москва, 16 сентября, 2006.

ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ.

Опубликованы 43 научные работы по материалам, представляемой к защите диссертации, из них - 4 публикации в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 110 отечественных и 143 иностранных работы. Текст диссертации изложен на 230 страницах машинописи, иллюстрирован 12 таблицами, 5 диаграммами и 25 рисунками.

выводы

1. Найден новый подход к лечению некупирующегося традиционными методами терапии хронического болевого синдрома у больных с распространенными злокачественными опухолями, основанный на эндолимфатическом и лимфотропном введении обезболивающих лекарственных средств в комплексе лечебных мер.

2. Показаниями к проведению эндолимфатической (прямой и ретроградной) и лимфотропной лекарственной аналгезии у онкологических больных с хроническим болевым синдромом являются: выраженный болевой синдром, некупирующийся неспецифическими противовоспалительными препаратами, непереносимость наркотических анальгетиков, а также необходимость уменьшения дозировки наркотических и ненаркотических анальгетиков и кратности их введения.

3. Эффективность продолжительного обезболивания при использовании эндолимфатического введения анальгетиков обусловлена непосредственным воздействием применяемых препаратов через лимфо-ликворные анастомозы на центры боли в центральной нервной системе и способностью лимфатических узлов депонировать вводимые эндолимфатические вещества с последующим их медленным освобождением в лимфу.

4. Больным с распространенными злокачественными новообразованиями и имеющимся некупирующимся традиционными методами аналгезии хроническим болевым синдромом на первом этапе проведения химио-лучевой терапии целесообразно введением кетонала эндолимфатическим или лимфотропным способом, что в ряде случаев позволяет провести радикальный курс специального лечения.

5. Применение эндолимфатической и лимфотропной лекарственной аналгезии в сочетании с другими методами лечения у больных с распространенными злокачественными опухолями и наличием хронического болевого синдрома позволило купировать болевой синдром в условиях стационара на весь период лучевой терапии с минимальными затратами.

6. Представленные данные указывают на высокую эффективность метода лимфогенной аналгезии, позволившего получить четкий обезболивающий эффект в 96,0% наблюдений, снизить число применяемых ненаркотических анальгетиков и, практически, отказаться от применения наркотических анальгетиков при хроническом болевом синдроме во время проведения лучевой терапии. Кроме того, удалось снизить количество осложнений у больных, разгрузить средний медицинский персонал и уменьшить расход одноразовых шприцов.

7. Высокая эффективность этих методов купирования болевого синдрома состоит в снижении суточной дозы и дальнейшем полном отказе от наркотических и ненаркотических аналгетиков, улучшении психического статуса пациента и его родственников и в целом улучшения качества жизни онкологических больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с распространенными злокачественными опухолями и наличием хронического болевого синдрома при удовлетворительном общем состоянии для снятия болей показано проведение лучевой терапии СОД 20-30 Гр на фоне лимфогенной аналгезии.

2. Для купирования хронического болевого синдрома при распространенных опухолях возможно проведение хирургических вмешательств (овариэктомия, двусторонняя орхэктомия, остеосинтез), несмотря на стадию процесса.

3. Проведение эффективной фармакоаналгезии возможно в сочетании с антидепрсссантами (коаксил по 1 т. х Зраза в день).

4. Неэффективность традиционных способов введения (энтеральных и парэнтеральных) обезболивающих препаратов и наличие побочных эффектов и осложнений от применения последних при лечении больных распространенными злокачественными новообразованиями позволяет применить лимфогенные методы обезболивания, поскольку это не только снижает дозу лекарственных препаратов в 4-6 раз и кратность введения в 2-4 раза, но и позволяет купировать хронический болевой синдром, улучшить психический статус и качество жизни пациентов.

5. С целью обезболивания при метастазах в легких показана ретроградная эндолимфатическая терапия путем катетеризации грудного лимфатического протока, при метастазах в брюшную полость -лимфотропная терапия, при метастазах в кости - антеградная эндолимфатическая аналгезия посредством введения 50-100 мг кетонала на 100 мл физиологического раствора 1 раз в сутки.

6. Эндолимфатическую аналгезию необходимо начинать с введения 1-2 мл 0,25% раствора новокаина с целью предупреждения спазма периферических лимфатических коллекторных сосудов. После окончания эндолимфатической инфузии аналгетика с целью предупреждения обтурации микрокатетера заполнять последний гепарином (2 тыс ед) и запаивать конец наглухо.