Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лимфогенное распространение злокачественных опухолей прямой кишки

На правах рукописи

АЛИЕВ Икрам Исмаил оглы

ЛИМФОГЕННОЕ РАСПРОСТРАНЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ

14.00.27 - хирургия 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научные руководители:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук профессор

Симбирцев Семён Александрович

доктор медицинских наук Гуляев Алексей Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Шугаев Анатолий Иванович доктор медицинских паук профессор Топузов Эскандер Гафурозич

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Защита диссертации состоится «_»_2004 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при Государственном образозательном учреждении дополнительного профессионального образования -«Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., 1/82.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук доцент Н. Горбунов

Актуальность темы.

В структуре онкозаболеваемости колоректальный рак составляет во всех экономически развитых странах Европы и Америки от 9% до 14% (Аксель Е.М. с соавт., 1999; Parkin D. et al., 1999). В России рак прямой кишки по частоте возникновения занимает шестое место среди мужчин и седьмое у женщин (Трапезников Н.Н. с соавт., 2000; За-ридзе Д.Г. с соавт., 2001).

Анализ отдаленпых результатов хирургического лечения рака прямой кишки показывает, что около 50% всех оперированных больных не доживают до 5 - летнего рубежа (Чиссов В.И., 1999; Enker W. Е., 1992; Anton J. et al., 2003).

Основным фактором в прогнозе заболевания является степень поражения лимфатических узлов (Вашакмадзе Л.А. с соавт., 1999; Яиц-кий Н.А. с соавт., 2002; Sitzler PJ. et al., 1997).

Лимфатические образования прямой кишки с давних пор привлекают к себе внимание многих исследователей, т.к. направление оттока лимфы предрешает в известной степени распространение опухолевого процесса (Холдин С.А., 1955; Senba Y., 1927; Moreira L.F. et al., 1994; Miguel A., et al., 1996; Gibbs P. et al., 2003).

В связи с этим, закономерно вошли в клиническую практику расширенные лимфодиссекции (Mori Т. et al., 1998; Koyama Y. et al., 2000; Takashi T. et al. 2000).

В тоже время оптимальным объемом операции при раке прямой кишки любой локализации, считается достаточным удаление прямой кишки в пределах мезоректальной клетчатки (Enker W.E. et al., 1995 Heald P J. 1997; Ono C. et al., 2002).

Несмотря на расширение объема операции за счет лимфодиссек-ции СИ. Севостьянов с соавт., (1996) считают, что за последние десятилетия пятилетняя выживаемость после хирургического лечения рака прямой кишки существенно не улучшилась и составляет от 46 до

Противоречивые дапные о путях оттока лимфы от прямой кишки и в выборе оптимального объема лимфодиссекции, послужили основанием для проведения настоящего исследования.

Цель и задачи исследования.

Цель исследования состояла в оценке радикальности хирургических вмешательств при злокачественных опухолях прямой кишки на основе выбора рационального объема лимфодиссекции.

В соответствии с этим решались следующие задачи:

1. Исследовать пути лимфооттока прямой кишки.

2. Определить лимфатические связи между органами малого таза.

3. Определить пути метастазирования злокачествешных опухолей прямой кишки в зависимости от локализации и структуры опухоли.

57%.

4. Оценить результаты хирургического лечения рака прямой кишки в зависимости от объема хирургического вмешательства и способов лим-фодиссекции.

5. Составить компьютерную модель прямой кишки и ее лимфатических путей.

Научная новизна исследования.

Впервые выполнено комплексное анатомо-клиническое исследование и компьютерное моделирование, посвященное проблеме рака прямой кишки. Установлено, что различные отделы прямой кишки имеют принципиально различные направления оттока лимфы. Определено значение путей метастазирования от разных отделов прямой кишки.

Установлено, что большинство латеральных узлов принимают одно-временно лимфу от различных органов и их анатомическое разделение носит условный характер.

Показано, что определяющим фактором в прогнозе заболевания, помимо количества метастатических узлов имеет их локализация. Наличие метастазов за пределами собственной фасции прямой кишки, в особенности у основания нижней брыжеечной или внутренних подвздошных артерий имеет неблагоприятный прогноз.

Впервые создана компьютерная модель органов таза, которая позволяет воспроизвести анатомические варианты се строения, отразить распространение различных патологических процессов, в том числе и опухолевых.

Практическая значимость работы.

Анатомически обоснованы и показаны, возможные пути лимфогенно-го метастазирования при различных уровнях локализации опухоли в прямой кишке. Определены более точные показания и противопоказания к проведению дополнительной лимфодиссекции. Установлено, что чаще всего, наличие метастатических узлов за пределами собственной фасции органа, свидетельствует о системном характере заболевания. Доказано, что расширенная боковая лимфодиссекция уменьшает число местных рецидивов, не влияя на отдаленные результаты. Впервые построена компьютерная модель органов таза, которая может быть использована как схема-пособие для нанесения и демонстраций клинических наблюдений при раке прямой кишки, а также в учебных целях.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Прямая кишка имеет пять коллекторов лимфооттока, основным из которых является восходящий, дренирующий все отделы органа. В тоже время каждый из отделов кишки имеет лимфатический коллектор, сопровождающий одноименные кровеносные сосуды.

2. Все органы малого таза в пределах собственной фасции, имеют лимфатические узлы ближайших этапов. Общими для всех органов малого таза являются лимфатические узлы, расположенные в пределах бокового клетчаточного пространства, в зоне деления ветвей внутренней подвздошной артерии.

3. Расширение объема операции за счет объема лимфодиссекции, существенно не улучшает результатов лечения рака прямой кишки, и имеет прогностическое значение, которое определяется не только количеством метастатических узлов, но и их локализацией.

4. 3D компьютерная модель анатомических структур таза может использоваться для объективного отражения распространения злокачественного опухолевого процесса, выработки программ лечения и изучения хирургической анатомии.

Личный вклад автора в проведенное исследование.

Автором проведен анализ 281 историй болезни. Лично выполнял и ассистировал на операциях при опухолях прямой кишки различных локализаций. Проводил контрастирование лимфатического русла и диссекцию лимфатических узлов в препарате. Выполнял препарирование орга-по-комплексов с документированием морфометрических данных. Автором построена 3D компьютерная модель органов таза.

Апробация работы.

Основные положения работы и результаты исследования доложены на I Всероссийском съезде колопроктологов «Актуальные вопросы коло-проктологии» (Самара, 2003), на III Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии» (Сапкт-Петербург, 2003 г.), на X конференции преподавателей и сотрудников НОВ ГУ (Новгород 2003 г.).

Реализация работы.

Полученные результаты исследования и построенная компьютерная модель органов таза используются в работе I и II общехирургических отделениях больницы Св. Преподобномученицы Елизаветы, в хирургическом отделении Мариинской больницы и больницы Св. Георгия. Трехмерная графическая модель использовалась в учебном процессе при работе со слушателями на кафедре оперативной и клинической хирургии СПб МАПО.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 223 источников, в том числе 88 работ отечественных авторов и 135 - зарубежных. Работа иллюстрирована 20 рисунками, 21 таблицей и 2 схемами деления артерий.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Клиническим материалом для исследования послужили данные о 281 больном, получавшим лечение на отделении колопроктологии НИИ онкологии им проф. Н.Н. Петрова. Критерием включения больных в паше исследование являлось наличие верифицированного диагноза рака прямой кишки, проведение только хирургического метода лечения, отсутствие макроскопически определяемых признаков генерализации процесса. Больные с первично-множественным характером поражения, в исследование не включались.

Возраст исследованных больных составил от 28 до 79 лет. Среди всех больных было 115 (40,9%) мужчин и 166 (59,1%) женщин (таблица 1).

По уровню локализации, опухоли распределялись па нижнеампуляр-ные, выявленные у 107 (38,1%) больных, 109 (38,8%) имели опухоль сред-неампу-лярного и у 65 (23,1%) больных опухоль локализовалась в верхне-ампулярпом отделе кишки.

Т1 степень инвазии кишечной стенки выявлена в 4 (1,4%) случаях, в 29 (10,3%) наблюдениях отмечена Т2, у 90 (32,0%) больных -ТЗ и в 158 (56,2%) наблюдениях Т4.

У 221 (78,7%) больных опухоль имела умеренную степень дифферен-цировки. Высокодифференцированная опухоль выявлена у 16 (5,7%) и пизкодифференци-рованная в 44 (15,6%) случаях.

Опухоль занимала мепее половины окружности кишки у 82 (29,2%) больных. В 97 (34,5%) случаях она распространялась на половину и более окружности и в 102 (36,3%) наблюдениях цнркулярно охватывала всю окружность кишки.

В 129 (45,9%) случаях отмечен эндофитный тип роста опухоли, у 70 (24,9%) пациентов выявлен смешанный и в 82 (29,2%) экзофитный тип опухоли.

Всего исследованию подверглись 4955 узлов. В 328 (6,6%) из них имелись морфологически подтвержденные метастазы.

Таблица 1, Поло-возрастной состав больньж.

Пол Количество больных по возрастным категориям Всего

До 40 40-49 50-59 60-69 70 и более Абс. число %

Мужчины 8 И 36 46 14 115 40,9

Женщипы 14 32 48 56 16 166 59,1

Всего 22 43 84 102 30 281 100,0

Таблица 2. Распределение больных в зависимости от числамета-статическихузлов.

N Число больных %

N0 171 60,9

N1 80 28,4

N2 30 10,7

Всего 281 100,0

Распределение больных согласно критерию N по TNM классификации, представлено в таблице 2.

У 74 пациентов операция сопровождалась подвздошно-тазовой лим-фодиссекцией, что позволило оценить состояние узлов латерального лимфатического коллектора. Некоторым больным в ходе операции дополнительно для визуализации лимфатических узлов и сосудов, выполнялось контрастирование лимфатического коллектора методом инъекции водорастворимого контрастного вещества «Lymphazurin* 1%» (isosulfan blue).

Группы исследованных лимфатических узлов с описанием их локализаций представлены в таблице 3.

Анатомические исследования проводились на трупах и органоком-плексах. Взаимоотношения и размеры структурных элементов таза определялись на нефиксированных комплексах внутренних органов. Весь анатомический материал был получен от 50 человек, умерших от заболеваний не связанных с патологией органов желудочно-кишечного тракта, без макроскопических изменений органов брюшной полости и таза. Распределение по полу было равномерным - материалы были взяты от 25 мужчин и 25 женщин; возраст колебался в пределах от 40 до 80 лет. В результате примененной методики извлечения комплекса внутренних органов, сохранялись все анатомические образования брюшной полости, забрю-шинного пространства и таза до уровня диафрагмы таза, без изменения архитектоники структурных элементов этих областей.

В некоторых случаях, для лучшей визуализации структур лимфатического русла, выполняли поэтапное контрастирование с применением водорастворимого контраста «India Ink» (CH - 40) и «Lympha- zurin* 1%» (isosulfan blue). При препаровке фиксировали трехмерные координаты хода и мест ветвления всех анатомических структур. Элементы таза и их соотношения после выделения зарисовывали и фотографировали.

Часть работы - составление аналитической программы и схемы вариантов анатомических элементов органов таза и большую часть работы по компьютерному моделированию выполняли на компьютере IBM Pentium

Таблица 3. Классификациялимфатическихузлов прямой кишки.

Названия групп узлов Коллектор Анатомическая локализация

Парарскта-лыше Восходящий Узлы параректальной клетчатки ограниченные собственной фасцией прямой кишки.

Верхние прямокишечные Узлы, располагающиеся у основной ветви верхней прямокишечной артерии, на отрезке последней сигмовидной ветви и бифуркации.

Нижние брыжеечные Участок артерии от места отхождения левой ободочной ветви до места отхождения последней сигмовидной ветви.

Апикальные Группа узлов, расположенных у устья нижней брыжеечной артерии, до места отхождения левой ободочной

Средние прямокишечные Латеральный Узлы, расположенные по ходу средней прямоки-шечпой артерии, за пределами собственной фасции прямой кишки.

Запиратель-ные Узлы, расположенные у основания запирательной артерии.

Внутренние подвздошные Группа узлов локализующихся у места деления ветвей внутренней подвздошной артерии.

IV1000 МГц (ALR, США), с общим объемом памяти на жестком диске 60 Гбайт, объемом оперативной памяти 728 Мбайта, объемом видеопамяти 64 Мбайт. В работе использовали профессиональный компьютерный пакет с наиболее высокими графическими возможностями - Power SHAPE фирмы Delcam (Великобритания), лицензии N4513 от 17.01.2000 и N012178 от 17.01.2003. С 1998 года фирма Delcam выпускает программные графические продукты для работы не только на графических станциях, но и на персональных электронно-вычислительных машинах. Для установки графического пакета Power SHAPE использовали операционную систему Windows XP Professional, как наиболее подходящую для работы различных профессиональных приложений, обеспечивающую высокий уровень защиты информации, надежности и качества работы всей системы.

Полученные в ходе исследования результаты были обработаны с помощью компьютерного статистического пакета "Primer of biostatistics". Это позволило количественно оценить результаты лечения и выполнить корректную статистическую обработку полученных данных.

Результаты исследования

В соответствии с ходом и делением внутренней подвздошной артерии определена взаимосвязь между органами таза и их клетчаточными пространствами. Мы обнаружили три варианта хода ветвей внутренней подвздошной артерии. В 42 (84%) случаях почти все париетальные и висцеральные ветви, кроме нижней пузырной артерии, начинались непосредственно от переднего ствола внутренней подвздошной артерии. В 6 (12%) наблюдениях, непосредственно от переднего ствола отходили пупочная, верхняя пузырная, запирательная, внутренняя половая и одним стволом верхняя и нижняя ягодичные артерии. В 2 (4%) случаях передний ствол Внутренней подвздошной артерии был слабо выражен, и большинство тазовых ветвей начинались от внутренней половой артерии.

Длина внутритазовых сосудов зависела от варианта ее отхождеиия. При всем многообразии ветвления внутренней подвздошной артерии, число впутритазовых сосудов оставалось постоянным. Анатомически сосуды располагались на близких друг к другу расстояниях. Близость сосудов более всего отображалась в боковом клетчаточном пространстве. Такие сосуды как боковые, срединная крестцовые артерии располагались в различных клетчаточных пространствах по отношению к верхней и средним прямокишечным артериям, которые находились в параректальном клетчаточном пространстве. В 90% случаев срединная крестцовая артерия заканчивалась на уровне копчика. Только в 10% наблюдений ветви срединной крестцовой артерии доходили до задне-нижней поверхности собственной фасции прямой кишки.

Аналогично ходу артериального кровеносного русла, располагались лимфатические узлы и сосуды соответствующих органов.

Наибольшее разнообразие лимфатических коллекторов прямой кишки выявлено в се анальном и нижнеампулярном отделах и менее всего оно выражено в средне- и верхнеампулярной частях. Кожный отдел ануса дренировался в медиальную группу паховых узлов вдоль промежностной ветви наружной половой артерии. Слизистая канала имела отток лимфы по сосудам вдоль нижней прямокишечной артерии, и далее отводящие лимфатические сосуды сопровождали внутреннюю половую артерию до узлов у внутренних подвздошных артерий. Следующий коллектор, принимающий участие в дренировании анального канала, это путь вдоль средних прямокишечных сосудов к переднему стволу внутренних подвздошных артерий, который заканчивался теми же узлами, что и нижний прямокишечный лимфатический путь. Восходящий коллектор, являясь основным для тазового и внутрибрюшинного отделов прямой кишки, одновременно принимал участие также в дренировании анального канала. В 5 (10%) наблюдениях, при исследовании лимфатических дренажей анального канала был выявлен еще один коллектор по ходу срединной крестцо-

вой артерии. Этот лимфатический путь заканчивался узлами под бифуркацией аорты.

Нижнеампулярный отдел кишки имел два пути лимфооттока, основной - восходящий, и менее выраженный - средний прямокишечный коллектор. Средний прямокишечный путь, отводил лимфу от самой нижней части прямой кишки, протяженностью до 6 см. Лимфа от среднего и верх-неампулярного отделов оттекала только по сосудам восходящего русла. Лимфатический коллектор восходящего пути во всех наблюдениях состоял из 2-х параллельных сосудов, каждый из которых сопровождал в начале ветви верхней прямокишечной, а затем основной ствол нижней брыжеечной артерии и впадал в апикальные узлы, которые в свою очередь соединялись с парааорталыюй группой узлов. Причем даже при рассыпном типе строения конечных ветвей верхней прямокишечной артерии, число основных отводящих лимфатических сосудов не менялось.

Для определения точной локализации лимфатических узлов было изучена топография пространства вокруг прямой кишки, которое представлено клетчаткой, ограниченной ее собственной фасцией. Фасциальный футляр кишки в 34 (68%) наблюдениях представлял плотную волокнистую ткань, в 16 (32%) - с прослойками жировой ткани. Параректальиая клетчатка на различных уровнях кишки выражена в различной степени. Толщина ее по задней стенке, у верхних отделов колебалась от 28 до 73 мм (в среднем 59 ±1,4). В нижней части диапазон ее колебаний был от 17 до 42 мм (в среднем 31±1,1). Во всех наблюдениях толщина клетчатки по задней стенке, увеличивалась снизу вверх. В боковых отделах толщина клетчатки была в пределах 18-37 мм (в среднем 31±0,6). Более выражена, так же как и по задней поверхности, она в верхних отделах и меньше в нижних. По передней стенке нижней трети кишки, клетчатка вообще отсутствовала в 27 (54%) случаях. В тех наблюдениях, когда она была, то ее толщина в этом отделе не превышала 5 мм. В верхних отделах по передней стенке толщина клетчатки колебалась в пределах 5-11 мм (в среднем 8,1±0,3).

Согласно топографии параректалыюй клетчатки, расположение лимфатических узлов в пей было неравномерным. Число узлов, локализующихся в самой нижней части клетчатки, не превышало 2-х. Причем данные узлы, являлись узлами первого порядка для анального и нижнеампу-лярного отделов прямой кишки. Далее лимфа попадала в узлы бокового клетчаточного пространства и/или узлы, восходящего коллектора, которые располагались несколько выше в параректалыюй клетчатке. Большинство параректальных узлов (84%) локализовались в верхней части задне-боковых отделах клетчатки. Число параректальных узлов колебалось в пределах 8-10. По ходу нижней брыжеечной артерии локализовалось 7-10 узлов. Отмечено, что скопление узлов восходящего коллектора от 3 до 4, имелись у места деления верхней прямокишечной и у основания нижней брыжеечной артерий.

Прямая кишка анатомически близко расположена к другим тазовым органам. Связи лимфатической системы прямой кишки с маткой, влагалищем, яичником, мочевым пузырем и предстательной железой, по результатам наших исследований, осуществлялись в узлах расположенных у основания висцеральных ветвей внутренней подвздошной артерии, в пределах бокового клетчаточного пространства. Исключение составили общие узлы прямой кишки и яичников, располагавшиеся помимо подвздошной области также в парааорталыюм пространстве, на уровне почечных сосудов. Причем лимфатические связи в последнем случае обнаружены лишь в 10% наблюдений. В пределах бокового клетчаточного пространства, у ветвей внутренней подвздошной артерии с каждой стороны выявлено не более 5 узлов. Отмечено, что один и тот же подвздошный узел являлся общим для нескольких коллекторов и принимал одновременно лимфу от различных тазовых органов. Во всех случаях эта группа узлов являлась отдаленным этапом на пути лимфооттока. Узлы предыдущих этапов располагались в пределах собственных органных фасций. В некоторых случаях общими для внутритазовых органов являлись не только лимфатические узлы, но и приводящие лимфатические сосуды, анастомозы которых также располагались в боковом клетчаточном пространстве. Лимфатические узлы у ветвей внутренней подвздошной артерии располагались на близком друг к другу расстоянии, и анатомически между собой не разделены. В связи с этим их дифференцировка и идентификация чрезвычайна сложны.

Результаты клинических исследований.

Исследованию подверглись 4955 лимфатических узлов удаленных у 281 больных подвергавшихся радикальным операциям. 328 (6,6%) узлов были поражены метастазами. Размеры изученных лимфатических узлов колебались от 0,2 до 1,4 см. При оценке выявляемости метастазов в узлах различного диаметра, отмечено, что вероятность обнаружения метастазов в более крупных узлах была выше по сравнению с узлами меньшего диаметра.

Метастазы лимфатические узлы обнаружены у ПО (39,1%) оперированных. При стандартном объеме операций, частота лимфогенного поражения составила 40,5%. У 74 больпых с расширенной лимфодиссекцией -35,1%, в том числе 8 (10,8%) пациентов, с поражением узлов латерального коллектора.

Из ПО больных, у 84 больных метастазы локализовались в парарек-тальных узлах. Поражение верхних прямокишечных узлов выявлено в 55 случаях. 22 больных имели метастазы в нижнебрыжеечных и И в апикальных узлах. Изолированное поражение одной группы узлов отмечено в 59 наблюдениях. В 39 из них метастазы ограничивались только парарек-талыюй клетчаткой, в 14 наблюдениях, узлами по ходу верхней прямоки-

шечной артерии. У 2 больных изолированные метастазы располагались в нижнебрыжеечиых, у 3 пациентов в апикальной группе и в 1 случае имелся единственный метастатический узел располагавшийся в запиратель-ной ямке.

Сочетанное метастазирование в две группы узлов выявлено у 34 больных. При этом сочетание метастазов параректалыюй клетчатки и по ходу верхней прямокишечной артерии обнаружено в 25 случаях. Метастазы в верхних прямокишечных и нижнебрыжеечных узлах обнаружены у 1 больного. У 2 пациентов имелись одновременно метастазы в нижнебрыжеечных и апикальных узлах. Сочетанные метастазы параректальных и нижнебрыжеечных узлов обнаружены у 4 и поражение параректальных и апикальных узлов в 1 случае. Еще 1 больной одновременно имел метастазы в верхних прямокишечных и запирательных узлах.

Три группы узлов оказались пораженными у 12 больных. В 8 случаях из них имелось сочетание метастазов параректалыюй, верхнепрямокишечной и нижнебрыжеечной групп. 2 больных имели метастазы в пара-ректальных, верхних прямокишечных и подвздошных узлах. В 1 наблюдении было одновременное поражение узлов параректалыюй клетчатки, по ходу верхней прямокишечной артерии и апикальной группы. Еще в 1 случае пораженными оказались параректальные, нижнебрыжеечные и апикальные узлы.

Одновременное поражение 4 групп узлов обнаружили у 3 больных. Причем у 1 больного пораженными оказались все четыре группы узлов только восходящего коллектора. В 1 наблюдении метастазы выявлены в верхних прямокишечных, нижнебрыжеечных, апикальных и подвздошных узлах. У третьего пациента метастаз апикального узла сочетался с поражением средних прямокишечных, подвздошных и запирательных узлов, т.е. с метастазами по всему латеральному коллектору. Метастазы сразу 5 групп узлов обнаружены в 1 случае, когда они локализовались в параректальных, нижнебрыжеечных, средних прямокишечных, подвздошных и запирательных узлах. 6 пораженных групп узлов отмечено лишь в одном случае, когда интактными оставались только апикальные узлы.

Поражение лимфатических узлов латерального коллектора.

Отдельно рассмотрена группа из 74 больных с дополнительной под-вздошно-тазовой лимфодиссекцией. У 26 (35,1%) из них выявлены лим-фо-генные метастазы. Поражение узлов латерального коллектора отмечено у 8 (10,8%) больных, 4 мужчин и 4 женщин. По частоте поражения узлов латерального коллектора у 6 больных метастазы обнаружены во внутренних подвздошных узлах, 5 больных имели поражение узлов вокруг за-пирательных сосудов и 3 по ходу средних прямокишечных артерий. 7 больных с метастазами по латеральному лимфатическому пути одновре-

менно имели поражение различных групп восходящего коллектора. У 4 пациентов, помимо метастатических узлов восходящего коллектора, по боковому руслу поражение ограничивалось только одной группой узлов. У 2 из них метастазы у внутренних подвздошных артерий сочетались с метастазами параректалыюй и верхнепрямокишечных групп. Третий больной имел метастатический узел одновременно в запирателыюй ямке и по ходу верхней прямокишечной артерии. У четвёртого пациента, подвздошный метастаз сочетался с поражением трех групп восходящего коллектора - верхней прямокишечной, нижнебрыжеечной и апикальной. В остальных 3 случаях отмечено одновременное поражение узлов всего латерального коллектора, соче-тающегося в одном случае с поражением па-раректальных, верхнепрямокишечных и нижнебрыжеечных узлов. Во втором случае поражение всего латерального коллектора сочеталось с метастазами только в апикальные узлы. И у третьего больного по восходящему руслу пораженными оказались параректальные и нижнебрыжеечные лимфатические узлы. Только 1 больной имел изолированный метастаз в запирателыюй ямке без поражения остальных лимфатических узлов, как по латеральному, так и по восходящему коллектору.

Установлено, что частота поражения лимфатических узлов у больных с подвздошно-тазовой лимфодиссекцией не отличалась от аналогичного показателя при стандартном объеме операций (р>0,05). Поражение узлов бокового коллектора не превышала 10,8%. Во всех случаях латерального метастазирования, первичная опухоль или ее нижняя граница располагалась в нижнеампулярном отделе прямой кишки. Также отмечено, что метастазы латерального лимфатического русла почти всегда сочетались с поражением узлов восходящего коллектора.

Частота поражения регионарных лимфатических узлов различных порядков у мужчин и женщин составили 32,1% и 43,9% (р < 0,05). При оценке лимфатических узлов у больных до 40 лет, установлено, что частота метастатического поражения составляла (63,6%), у пациентов от 40 до 50 лет - 51,1%. Аналогичные показатели в группах от 50 до 60, от 60 до 70 лет и старше составили 33,3%, 34,1%, 36,6% соответственно.

Таким образом, отмечено преобладание метастатического поражения у пациентов молодого возраста, а также у женщин.

При эндофитном типе роста опухоли, метастатическое поражение лимфатических узлов обнаружено у 62 (48%) оперированных, при смешанном типе в 21 (30%) наблюдений. В случае экзофитного роста опухоли, метастазы в лимфатических узлах выявлены у 27 (32%) больных.

Отмечено, что более склонны к лимфогенному метастазированию по нашим данным опухоли с эидофитной формой роста (р < 0,05).

При нижнеампулярной локализации опухоли, регионарные метастазы обнаружены в 47 (43,9%) случаях. Поражение узлов латерального коллектора при этом имелось у 5 больных. Метастазы у 37 больных с нижне-ампулярной локализацией выявлены в параректалыюй клетчатке. В 24

наблюдениях они локализовались в узлах вдоль основного ствола верхней прямокишечной артерии. У 13 пациентов пораженными оказались нижнебрыжеечные узлы. По 4 случая было при локализации метастазов в подвздошных и запирательных узлах. У трёх больных метастазы обнаружены в средних прямокишечных узлах. Поражение апикальных узлов имело место у 6 больных.

У 40 (36,6%) пациентов с локализацией опухоли в среднеампулярном отделе выявлено метастатическое поражение лимфатических узлов. Поражение латерального коллектора в этой группе имелось у троих больных. Причем у всех троих, нижняя граница опухоли располагалась ниже условной линии разделяющей нижнюю и среднюю трети кишки. У 31 больных метастазы локализовались в параректальной клетчатке. Поражение верхних прямо-кишечных узлов обнаружено у 16 больных. 6 пациентов имели метастазы в нижнебрыжеечных и 2 в подвздошных узлах. В апикальных узлах поражение обнаружено в 4 наблюдениях и в 1 случае метастаз выявлен в запирателыюй ямке.

23 (35,3%) больных с локализацией опухоли в верхнеампулярном отделе имели метастатическое поражение. Поражение латерального коллектора при этом не отмечено. У 16 больных метастазы выявлены в пара-ректальной клетчатке. В 14 случаях имело место поражение по ходу верхней прямокишечной артерии. Метастазы в нижиебрыжеечных узлах обнаружили у 3 и в апикальных у 1 больного.

Установлено, что метастазирование по боковому коллектору определялось уровнем локализации опухоли. При этом частота поражения узлов восходящего коллектора не зависела от высоты локализации опухоли в кишке.

Проведен анализ влияния степени дифференцировки опухоли на частоту лимфогенного метастазирования. У 22 (50%) больных с низкодиф-ференци-рованной опухолью имелись лимфогенные метастазы в различные узлы, включая 1 наблюдение с поражением узлов латерального коллектора. При низкодифференцированных опухолях поражение парарек-тальных узлов выявлено у 18 больных, верхних прямокишечных в 10 случаях. Нижнебрыжеечные узлы оказались пораженными у 8 и апикальные у 2 пациентов. Метастазы в средних прямокишечных, подвздошных и запирательных узлах имели по 1 больному.

При умереннодифференцированных опухолях поражение лимфатических узлов выявили у 85 (38,4%) больных, в том числе и 7 пациентов с поражением латерального коллектора. Частота параректальных метастазов составила 63 наблюдения. Поражение узлов вдоль верхней прямокишечной артерии обнаружили у 43 пациентов. 14 больных имели метастазы в нижнебрыжеечных и 5 пациентов в подвздошных узлах. Метастазы в запирательных узлах выявлены в 4 случаях. Поражение апикальных узлов имели 9 больных. В 2-х наблюдениях были поражены средние прямокишечные узлы.

В случае высокодифференцированной опухоли, лимфогенное поражение выявлено у 3 (18,7%) больных. У всех троих больных метастазы обнаружены в параректальных узлах и в 2-х случаях отмечено поражение верхних прямокишечных узлов. У 1 больного метастаз параректалыюй клетчатки имел изолированный характер, у 2-х других отмечено сочетан-ное поражение параректальных и верхних прямокишечных групп узлов.

Таким образом, при сравнении частоты регионарного поражения и степени дифференцировки опухоли, отмечено, что более склонны к лим-фогенному распространению низкодифференцированные опухоли (р < 0,05).

Оценено влияние степени распространения опухоли по окружности кишки на частоту и локализацию метастатических узлов. При опухолях занимающих менее половины окружности кишки, метастатическое поражение лимфатических узлов обнаружено у 30 (36,5%) пациентов. Метастазы в параректальных узлах обнаружены у 24 больных. Верхнепрямокишечная локализация метастатических узлов отмечена в 16 случаях, нижнебрыжеечная у 5 и апикальная у 3-х больных.

Среди опухолей занимающих половину окружности кишки и более, метастазы в лимфатических узлах обнаружены у 35 (36,0%) больных, включая 4-х с поражением узлов латерального русла. Метастазы в пара-ректальных узлах выявлены у 27 пациентов. 22 больных имели поражение верхнепрямокишечных узлов. В 11 наблюдениях пораженными оказались нижнебрыжеечные и у 4 пациентов апикальные узлы. Три человека имели метастазы в подвздошных узлах, и у 1 пациента метастаз локализовался в запирательной ямке.

В случае циркулярной опухоли, поражение узлов выявлено у 45 (44,1%), в том числе и четверо пациентов с метастазами по латеральному коллектору. Поражение параректальных узлов обнаружено у 33, верхнепрямокишечных в 17 случаях. 6 больных имели поражение узлов нижнебрыжеечной локализации. Метастазы в апикальных узлах также как и в запирательную ямку выявили у 4 пациентов. По 3 больных было с метастазами в подвздошных и средних прямокишечных узлах.

Зависимости частоты поражепия узлов восходящего и латерального русла от степени распространения опухоли по окружности кишки не отмечено (р>0,05).

Поражение лимфатических узлов при Т1 степени инвазии не выявле-по. В случае Т2 степени инвазии, метастазы обнаружены у 7 (24,1%) больных. При этом во всех случаях кроме одного были поражены парарек-тальные узлы. У 2 больных метастазы выявлены по ходу верхней прямокишечной артерии. В пяти наблюдениях, метастазы ограничивались только параректалыюй клетчаткой. В 1 случае метастазы параректальной и верхних прямокишечных узлов сочетались. Еще один пациент имел изолированный метастаз в верхнепрямокишечные узлы.

При степени инвазии ТЗ, метастазы в лимфатических узлах выявлены у 30 (33,3%). У 1 больного при этом также имелись метастазы по ходу латерального коллектора. Самой часто поражаемой группой узлов являлись параректальные. Метастазы в них обнаружены в 22 случаях. Вторыми по частоте поражения были узлы верхней прямокишечной локализации. В них метастазы обнаружены в 12 наблюдениях. У 6 больных метастазы обнаружили в нижнебрыжеечных и у 3 пациентов в апикальных узлах. 1 больной имел метастатический узел в запирательной ямке.

В случае Т4 степени инвазии, метастаз положительные узлы выявлены у 73 (46,2%). Сюда же вошло 7 больных с метастазами в боковые отделы таза. Поражение параректальных узлов обнаружили у 56 пациентов, верхних прямокишечных у 41. Метастазы в нижнебрыжеечных узлах имели 16 больных, у устья нижней брыжеечной артерии 8. По латеральному коллектору у 6 пациентов метастатические узлы располагались у подвздошных, у четырех больных в запирательной ямке и у 3 у основания средних прямокишечных артерий. Лимфогенное поражение в случаях врастания опухоли в соседние органы выявлено у 14 (45%) пациентов.

Таким образом, отмечено, что по мере нарастания степени инвазии кишечной стенки, увеличивается частота поражения лимфатических узлов (р<0,05). Частота метастазирования при инвазии опухоли в соседние органы и в окружающую клетчатку не отличались.

Больные подверглись различным видам радикальпых операций (таблица 4). К другим видам операций отнесены операция Гартмана, которая произведена 2 пациентам и 1 экзентерация таза, выполненная по поводу местнораспространенной опухоли.

Стандартные и расширенные брюшно-промежностные экстирпации (БПЭ) прямой кишки выполнялись синхронным двух бригадным методом. Это позволяло значительно сократить продолжительность вмешательства и величину операционной кровопотери.

Таблица 4. Виды выполненных операций.

Вид операции Всего больных ........ %

Брюшно-промежностная экстирпация 128 45,6

Брюшно-анальная резекция 82 29,2

Передняя резекция 38 13,5

Комбинированная брюшно- промежиост-ная экстирпация 30 10,6

Другие виды операций 3 1,1

Всего 281 100,0

При брюшио-аналыюй резекции прямой кишки некоторые этапы операции отличались от аналогичных, производимых при расширенной БПЭ. Основное отличие заключалось в том, что низведенная сигмовидная кишка ограничивала обзор и создавала определенные трудности при удалении внутренних подвздошных и обтураторных лимфатических узлов. Для преодоления этих трудностей необходимо было осторожное отведение низведенной кишки в противоположную от манипуляций сторону. В этом случае становилось возможным визуально контролировать ход отсечения клетчатки с лимфатическими узлами от боковых стенок таза.

Таким образом, подвздошно-тазовую лимфодиссекцию значительно удобнее производить вторым этапом при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, т. к. наличие свободной полости малого таза позволяет беспрепятственно манипулировать в труднодоступных зонах расположения лимфатических узлов. По опыту своих анатомо-клинических исследований мы пришли к выводу, что показания к боковой лимфодис-секции возникают при низко расположенных опухолях, т.е. в тех случаях, когда показано выполнение брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.

Из общего числа больных у 31 (11%) в связи с врастанием опухоли в соседние органы операция носила комбинированный характер. У тех больпых, которым при операциях удаляли заднюю стенку влагалища или часть предстательной железы, вмешательство мало, чем отличалось от расширенной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Только в заключительной части операции хирурги при мобилизации кишки со стороны промежности включали в блок удаляемых тканей заднюю стенку влагалища или часть предстательной железы. Это незначительно увеличивало величину кровопотери, и почти не влияло на продолжительность операции.

Иная тактика применялась при врастании опухоли в матку или придатки. Первым этапом, после ревизии органов брюшной полости, перевязывали и пересекали нижние брыжеечные сосуды у основания. Затем мобилизовали матку с придатками. Перевязывали и пересекали маточные, яичниковые сосуды. Матку с придатками окончательно мобилизовали и отсекали от влагалища. Только после этого создавалась возможность окончательной мобилизации прямой кишки со всех сторон. Усилиями двух бригад блок удаляемых тканей извлекался из полости таза. Затем проводилась поэтапная лимфодиссекция с обеих сторон. Полость малого таза тампонировали. Тщательно восстанавливалась париетальная брюшина. Дальнейший ход операции обычный.

Таким образом, мы полагаем, что первым этапом расширенных операций при раке прямой кишки должно быть целостное удаление прямой кишки в пределах собственной фасции с узлами параректальной клетчатки и всего восходящего коллектора. Только после этого следует приступать ко второму этапу - собственно боковой лимфодиссекции.

Отдаленные результаты.

Изучение судьбы больных, подвергавшихся радикальным вмешательствам, является необходимым компонентом в определении степени полноценности избранного метода лечения. Отдаленные результаты указывают на недостатки и пробелы в существующих или предлагаемых способах терапии злокачественных опухолей.

Мы проследили отдаленные результаты у 213 больных. Показатель 5-ти летней выживаемости в общей группе равнялся 53%. Наблюдаемая 5-ти летняя выживаемость у 139 больных со стандартным объемом операции, составила 50,8%. Выживаемость при наличии лимфогенных метастазов у этих же больных равнялась 37,6%, а в случае негативных лимфатических узлов составила 61,4%. При дополнительной боковой лимфо-диссекции у 74 пациентов, пять лет и более пережили 58,7%. У 26 из 74 больных с установленным метастатическим поражением пятилетняя выживаемость составила 43,4%. В случае метастаз негативных узлов после расширенной лимфодиссекции показатель выживаемости составил 66,7%.

Согласно ТКМ классификации, показатели выживаемости составили 61,4 при N0,46,4 для N1 и 17,2% при N2. Помимо этого мы отдельно проанализировали выживаемость в зависимости от локализации пораженных узлов. Так в случае локализации изолированного одиночного метастаза в пределах параректалыюй клетчатки, показатель 5-ти летней выживаемости составил 53%. При наличии 2-х параректальных метастатических узлов, без поражения других отделов, пять лет пережили 32% больных. Из больных с тремя метастатическими узлами, расположенными также в пределах параректалыюй клетчатки 33% пережили пятилетний период. При наличии метастазов по ходу верхней прямокишечной артерии, без учета их количества, показатель выживаемости равнялся 35%. Из прослеженных больных с метастазами по ходу нижней брыжеечной артерии независимо от состояния узлов нижележащих отделов, но при отсутствии метастазов в верхних отделах, 16% пациентов пережили пятилетний период. При локализации метастазов в узлах у основания нижней брыжеечной артерии, лишь 9% оперированных пережили пять лет. С метастазами в узлах латерального коллектора 33% больных пережили пятилетний период. Мы отдельно рассмотрели и сравнили показатели выживаемости при инвазии опухоли в окружающую клетчатку и при врастании в соседние органы. Частота поражения различных лимфатических узлов у больных с прорастанием опухоли в соседние органы, равнялась 46,2% а в случае инвазии в окружающую клетчатку 45 %. Наблюдаемая 5-ти летняя выживаемость в первом случае составила 36%, и 45% при врастании опухоли в окружающую клетчатку.

Особый интерес представляют отдаленные результаты лечения больных, в случае нижне или среднеампулярной локализации опухоли, т.е. ко-

гда вероятность латерального и восходящего метастазирования равны. Подвздошно-тазовая лимфодиссекция выполнена 29 пациентам при опухолях занимающих нижнеампулярный отдел. Частота метастатического поражения лимфатических узлов в этих случаях равнялась 37,9%. Показатель пятилетней выживаемости составил 37,5%. Местные рецидивы в последующем развились у 7 (24,1%) и отдаленные метастазы в 6 (20,6%) случаях.

Частота лимфогешюго метастазирования среди больных со стандартным объемом операции и нижнеампулярной локализацией составила 33,6%, Пять лет из них пережили 43%. Местные рецидивы в последующем развились у 21 (45%) пациентов.

При локализации опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки, из больных подвергшихся дополнительной лимфодиссекцией 57% пережили пять лет, а со стандартным объемом операции - 53%.

В заключение следует отметить что, процесс лимфогенного метастазирования представляет собой сложный, многоэтапный процесс. В тоже время прослеживается тенденция в последовательности ее этапов. В первую очередь поражаются узлы параректальной клетчатки. Они же и являются узлами первого этапа для стенок органа. По мере удаления от прямой кишки, вероятность обнаружения метастатических узлов снижалась. При этом, в некоторых наблюдениях этапность метастазирования пару-шалась и метастазы выявлялись преимущественно в узлах 3 и 4 порядков при интактных узлах рашгах этапов. Такая картина была характерна для слизистых и перстневидно-клеточных форм рака.

Нами отмечена корреляция между размером лимфатического узла и вероятностью его поражения. Частота обнаружения метастазов была выше в более крупных узлах.

Частота поражения различных групп лимфатических узлов у больных с подвздошно-тазовой лимфодиссекцией не отличалась от аналогичного показателя при стандартных объемах лимфодиссекции. Частота метаста-зирования по латеральному коллектору в группе больных подвергшихся расширенной лимфодиссекции, не превышало 10,8%. Причем данный путь лимфооттока оказался характерным лишь для нижнеампулярной локализации опухолей. Метастазы латеральных лимфатических узлов почти всегда сочетались с поражением узлов восходящего коллектора, т.е. отток лимфы от нижних отделов кишки по боковому и восходящему коллекторам происходил параллельно.

Основными факторами, влияющими на частоту лимфогенного метастазирования, являются степень инвазии кишечной стенки, дифференци-ровка опухоли, анатомический тип роста и возраст. При этом степень распространения опухоли по стенке кишки пе влияла на частоту лимфо-генного поражения. Поражение узлов латерального коллектора определялось только уровнем локализации опухоли.

Прогностически опухоли, врастающие в соседние органы и с инвазией в окружающую клетчатку, не отличались. Различий в частоте поражения лимфатических узлов группе больных с инвазией опухоли в соседние органы и в окружающую клетчатку не отмечено. Результаты пятилетней выживаемости в данных группах также не отличались (р > 0,05).

Отмечено, что показатель выживаемости зависит не только от числа метастазов, но и от их локализации. Наиболее высокая выживаемость среди больных с метастаз положительными узлами наблюдается при наличии одиночного метастаза, локализующегося в параректалыюй клетчатке, как наиболее близкой к опухоли группе. В случае расположения изолированного одиночного метастаза по ходу нижнебрыжеечной артерии или у ее основания, прогноз заболевания ухудшался. Наличие метастазов у оснований внутренних подвздошных, по ходу или у основания нижней брыжеечной артерий независимо от их количества, нужно рассматривать как проявление генерализации опухолевого процесса.

Проведение дополнительной подвздошно-тазовой лимфодиссекции в сравниваемых группах не влияло на результаты пятилетней выживаемости и имело больше прогностическое значение. В тех случаях, когда опухоль локализовалась в нижнеампулярном отделе кишки, откуда лимфоот-ток осуществляется в латеральном и восходящем направлениях, проведение дополнительной лимфодиссекции приводило к уменьшению числа местных рецидивов, что положительно сказывалось на качестве жизни пациентов.

Компьютерное трехмерное моделирование лимфатических путей, сосудов и органов таза.

На основе аналитического описания различных элементов малого таза было построено несколько вариантов поражения лимфатической системы, соответствующие клиническим наблюдениям. Были получены трехмерные компьютерные модели с возможностью послойного и пострук-турного их воспроизведения. Для расширения области применения все модели в основных ракурсах и различных масштабах были преобразованы в универсальные компьютерные форматы типа TIFF, GIF, JPEG и другие двухмерные форматы, а также в наиболее распространенный трехмерный графический формат VRML. Во всех этих форматах анатомическая модель органов таза структурно не видоизменяется, а воспроизводится в режиме просмотра изображения. Изображения в этих форматах составили графическую библиотеку вариантов поражения лимфатических узлов малого таза.

Таким образом, в основу составления аналитических цифровых описаний элементов и структур малого таза по координатам, характеризующим положение в пространстве различных структур, легли результаты измерений анатомических препаратов и клинических наблюдений. При-

Рис.1. Рис.2.

Компьютерная модель лимфатических путей, сосудов и органов таза с костно-фасциальными структурами (рис. 1) и без них (рис. 2).

мепение компьютерного пакета Power SHAPE позволило преобразовать полученные данные в трехмерную графическую компьютерную модель элементов нижнего этажа брюшной полости и малого таза. Построенная модель позволила воспроизвести строение этой области с максимальной имитацией естественного вида, обеспечить пространственные перемещения объектов, провести анализ патологических изменений. Таким образом, модель малого таза может служить для моделирования различных оперативных вмешательств и анализа распространения онкопатологии органов.

ВЫВОДЫ

1. Показатели пятилетней выживаемости после расширенных радикальных операций с подвздошно-тазовой лимфодиссекцией составляют 58%, при стандартных объемах операции - 51%. При этом латеральная лимфодиссекция способствует значительному снижению числа местных рецидивов.

2. Прямая кишка имеет пять коллекторов лимфооттока, наиболее значимым из которых является восходящий, дренирующий все отделы кишки.

3. Лимфоотток от органов малого таза осуществляется через узлы первого порядка, локализующиеся в пределах собственных органных фас-

ций. Следующими этапами являются общие узлы бокового клетчаточно-го пространства, в зоне деления ветвей внутренней подвздошной артерии.

4. Уровень локализации опухоли определяет возможные пути мета-стазирования. Частота поражения узлов различных этапов зависят от глубины инвазии кишечной стенки, степени дифференцировки, типа роста опухоли и возраста пациентов.

5. Стадия заболевания и последующий прогноз, определяются не только количеством метастатических узлов, но и их локализацией.

6. Построенная компьютерная модель таза и ее лимфатической системы, представляет собой объемное, подвижное, полноцветное отображение точных соотношений всех элементов таза, которое может быть использовано в научных, клинических и учебных целях.

Практические рекомендации.

1. При определении стадии заболевания помимо количества метастатических узлов следует обязательно учитывать их локализацию.

2. При любой радикальной операции по поводу рака прямой кишки, нижнюю брыжеечную артерию следует перевязывать у основания, независимо от уровня локализации опухоли.

3. Наиболее целесообразным объемом лимфодиссекции является удаление прямой кишки в пределах собственной фасции с пересечением нижней брыжеечной артерии у основания. Расширение этих границ имеет лишь прогностическое значение и на отдаленные результаты не влияет.

4. В случае обнаружения метастазов у основания нижней брыжеечной или впутренпих подвздошных артерий, операцию следует рассматривать как условно радикальную, что требует изменения программы лечения.

5. Нижнеампулярная локализация опухоли является основным и единственным показанием к боковой лимфодиссекции.

6. Для идентификации лимфатических узлов в ходе операции и в препарате, целесообразно выполнять иптраоперационное или дооперацион-ное введение контрастного вещества «Lymphazurin* l%»(isosulfan blue) в опухоль.

7. Компьютерная модель таза может служить хорошим учебпым пособием для пространственного представления ее элементов, отработки оперативных вмешательств и как база данных отражающая особенности каждого конкретного случая.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Алиев И.И. Анатомо-топографическое обоснование лимфогенного распространения рака прямой кишки. Алиев И.И., Гуляев А.В., Лойт А.А., Галкин А.А. //Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии. Материалы Ш Всероссийской конференции с международным участием. - СПб. 2003. - С. 12-16.

2. Псрежогин Е.В. Интраоперационная диагностика степени распространенности опухолевого процесса при колоректальном раке. Перожо-гин Е.В., Мельников О.Р., Алиев И.И., Галкин Л.А. //Актуальные вопросы колопроктологии: Сб. тезисов I Всероссийского съезда колопроктоло-гов. Самара, 2003. С. 274 - 276.

3. Алиев И.И. Метастатическое поражение латеральной группы лимфатических узлов при раке прямой кишки. Алиев И.И., Гуляев А.В., Пра-восудов И.В., Галкин А.А //Актуальные вопросы колопроктологии: Сб. тезисоз I Всероссийского съезда колопроктологов. Самара, 2003. С.218 — 219.

4. Пережогин Е.В. Первый опыт применения концепции сигнального узла в лечении колоректалыюго рака. Пережогин Е.В., Мельников О.Р., Алиев И.И., Галкин А.А. //Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. Сборник материалов V Славяно-балтийского научного форума. СПб.: - 2003. №2-3. С. 131-134.

5. Мелышкоз О.Р. Сторожевые лимфатические узлы при колоректальном раке // Сборник тезисов и докладов. Мельников О.Р., Егоренков В.В., Братанчук С.Ю. Корытов О.П., Алиев И.И. X конференция преподавателей и сотрудников НОВ ГУ. Новгород: - 2003. - С. 327- 330.

6. Алиев И.И. Лимфатическая система прямой кишки. Алиев И.И., Гуляев А.В. //Сборник научных трудов. Под редакцией проф. М.А Корнева. Анатомия в Санкт-Петербурге в начале III тысячелетия. СПб.: 2002. - С. 94-95.

7. Мельников О.Р. Рак прямой кишки плоскоклеточного строения /О.Р. Мслышкоз, И.И. Алиев, А.В. Аксенов, Г.Н. Клечков //Материалы I съезда онкологов стран СНГ, 3-6 декабря 1996г, Москва 1996. - часть I. -С. 360.

Заказ 11. Тираж 100 экз. Ризография. 19.04.2004. Изд-во Теза. СПб. пр. Добролюбова, 14. Лиц. ИД №02992 от 11.10.2000 г.

-116 32

Актуальность темы.

В структуре онкозаболеваемости колоректальный рак составляет во всех экономически развитых странах Европы и Америки от 9% до 14% (Аксель Е.М. с соавт., 1999; Parkin D. et al., 1999). В России рак прямой кишки по частоте возникновения занимает шестое место среди мужчин и седьмое у женщин (Трапезников Н.Н. с соавт., 2000; Заридзе Д.Г. с соавт., 2001).

Анализ отдаленных результатов хирургического лечения рака прямой кишки показывает, что около 50% всех оперированных больных не доживают до 5 - летнего рубежа (Чиссов В.И., 1999; Enker W. Е., 1992; Anton J. et al., 2003).

Основным фактором в прогнозе заболевания является степень поражения лимфатических узлов (Вашакмадзе JI.A. с соавт., 1999; Яицкий Н.А. с соавт., 2002; Sitzler P.J. et al., 1997).

Лимфатические образования прямой кишки с давних пор привлекают к себе внимание многих исследователей, т.к. направление оттока лимфы предрешает в известной степени распространение опухолевого процесса (Холдин С.А., 1955; Senba Y., 1927; Moreira L.F. et al., 1994; Miguel A., et al., 1996; Gibbs P. et al., 2003).

В связи с этим, закономерно вошли в клиническую практику расширенные лимфодиссекции (Mori Т. et al., 1998; Koyama Y. et al., 2000; Takashi T. et al. 2000).

В тоже время оптимальным объемом операции при раке прямой кишки любой локализации, считается достаточным удаление прямой кишки в пределах мезоректальной клетчатки (Enker W.E. et al., 1995 Heald P.J. 1997; Ono С. et al., 2002).

Несмотря на расширение объема операции за счет лимфодиссекции С.И. Севостьянов с соавт., (1996) считают, что за последние десятилетия пятилетняя выживаемость после хирургического лечения рака прямой кишки существенно не улучшилась и составляет от 46 до 57%.

Противоречивые данные о путях оттока лимфы от прямой кишки и в выборе оптимального объема лимфодиссекции, послужили основанием для проведения настоящего исследования.

Цель и задачи исследования.

Цель исследования состояла в оценке радикальности хирургических вмешательств при злокачественных опухолях прямой кишки на основе выбора рационального объема лимфодиссекции. В соответствии с этим решались следующие задачи:

1. Исследовать пути лимфооттока прямой кишки.

2. Определить лимфатические связи между органами малого таза.

3. Определить пути метастазирования злокачественных опухолей прямой кишки в зависимости от локализации и структуры опухоли.

4. Оценить результаты хирургического лечения рака прямой кишки в зависимости от объема хирургического вмешательства и способов лимфодиссекции.

5. Составить компьютерную модель прямой кишки и ее лимфатических путей.

Научная новизна исследования.

Впервые выполнено комплексное анатомо-клиническое исследование и компьютерное моделирование, посвященное проблеме рака прямой кишки. Установлено, что различные отделы прямой кишки имеют принципиально различные направления оттока лимфы. Определено значение путей метастазирования от разных отделов прямой кишки.

Установлено, что большинство латеральных узлов принимают одновременно лимфу от различных органов и их анатомическое разделение носит условный характер.

Показано, что определяющим фактором в прогнозе заболевания, помимо количества метастатических узлов имеет их локализация. Наличие метастазов за пределами собственной фасции прямой кишки, в особенности у основания нижней брыжеечной или внутренних подвздошных артерий имеет неблагоприятный прогноз.

Впервые создана компьютерная модель органов таза, которая позволяет воспроизвести анатомические варианты ее строения, отразить распространение различных патологических процессов, в том числе и опухолевых.

Практическая значимость работы.

Анатомически обоснованы и показаны возможные пути лимфогенного метастазирования при различных уровнях локализации опухоли в прямой кишке. Определены более точные показания и противопоказания к проведению дополнительной лимфодиссекции. Установлено, что чаще всего, наличие метастатических узлов за пределами собственной фасции органа, свидетельствует о системном характере заболевания. Доказано, что расширенная боковая лимфодиссекция уменьшает число местных рецидивов, существенно не влияя на отдаленные результаты. Впервые построена компьютерная модель органов таза, которая может быть использована как схема-пособие для нанесения и демонстраций клинических наблюдений при раке прямой кишки, а также в учебных целях.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Прямая кишка имеет пять коллекторов лимфооттока, основным из которых является восходящий, дренирующий все отделы органа. В тоже время каждый из отделов кишки имеет лимфатический коллектор, сопровождающий одноименные кровеносные сосуды.

2. Все органы малого таза в пределах собственной фасции, имеют лимфатические узлы ближайших этапов. Общими для всех органов малого таза являются лимфатические узлы, расположенные в пределах бокового клетчаточного пространства, в зоне деления ветвей внутренней подвздошной артерии.

3. Расширение объема операции за счет объема лимфодиссекции, существенно не улучшает результатов лечения рака прямой кишки, и имеет прогностическое значение, которое определяется не только количеством метастатических узлов, но и их локализацией.

4. 3D компьютерная модель анатомических структур таза может использоваться для объективного отражения распространения злокачественного опухолевого процесса, выработки программ лечения и изучения хирургической анатомии.

Апробация работы.

Основные положения работы и результаты исследования доложены на I Всероссийском съезде колопроктологов «Актуальные вопросы коло-проктологии» (Самара, 2003), на III Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии» (Санкт-Петербург, 2003 г.), на X конференции преподавателей и сотрудников НОВ ГУ (Новгород 2003 г.).

Реализация работы.

Полученные результаты исследования и построенная компьютерная модель органов таза используются в работе на I и II общехирургических отделениях больницы Св. Преподобномученицы Елизаветы, в хирургическом отделении

Мариинской больницы и больницы Св. Георгия. Трехмерная графическая модель использовалась в учебном процессе при работе со слушателями.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 223 источника, в том числе 88 работ отечественных авторов и 135 - зарубежных. Работа иллюстрирована 20 рисунками, 21 таблицей и 2 схемами деления артерий.

ВЫВОДЫ

1 Показатели пятилетней выживаемости после расширенных радикальных операций с подвздошно-тазовой лимфодиссекцией составляют 58%, при стандартных объемах операции — 51%. При этом латеральная лимфодиссекция способствует значительному снижению числа местных рецидивов.

2 Прямая кишка имеет пять коллекторов лимфооттока, наиболее значимым из которых является восходящий, дренирующий все отделы кишки.

3 Лимфоотток от органов малого таза осуществляется через узлы первого порядка, локализующиеся в пределах собственных органных фасций. Следующими этапами являются общие узлы бокового клетчаточного пространства, в зоне деления ветвей внутренней подвздошной артерии.

4 Уровень локализации опухоли определяет возможные пути метастазирования. Частота поражения узлов различных этапов зависят от глубины инвазии кишечной стенки, степени дифференцировки, типа роста опухоли и возраста пациентов.

5 Стадия заболевания и последующий прогноз, определяются не только количеством метастатических узлов, но и их локализацией по отношению к первичной опухоли.

6 Построенная компьютерная модель таза и ее лимфатической системы, представляет собой объемное, подвижное, полноцветное отображение точных соотношений всех элементов таза, которое может быть использовано в научных, клинических и учебных целях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При определении стадии заболевания помимо количества метастатических узлов следует обязательно учитывать их локализацию.

2. При любой радикальной операции по поводу рака прямой кишки, нижнюю брыжеечную артерию следует перевязывать у основания, независимо от уровня локализации опухоли.

3. Наиболее целесообразным объемом лимфодиссекции является удаление прямой кишки в пределах собственной фасции с пересечением нижней брыжеечной артерии у основания. Расширение этих границ имеет лишь прогностическое значение и на отдаленные результаты не влияет.

4. В случае обнаружения метастазов у основания нижней брыжеечной или внутренних подвздошных артерий, операцию следует рассматривать как условно радикальную, что требует изменения программы лечения.

5. Нижнеампулярная локализация опухоли является основным и единственным показанием к боковой лимфодиссекции.

6. Для идентификации лимфатических узлов в ходе операции и в препарате, целесообразно выполнять интраоперационное или дооперационное введение контрастного вещества «Lymphazurin* 1%» (isosulfan blue) в опухоль.

7. Компьютерная модель таза может служить хорошим учебным пособием для пространственного представления ее элементов, отработки оперативных вмешательств и как база данных отражающая особенности каждого конкретного случая.