Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика рецидивирующего рожистого воспаления методом лимфовенозного дренирования

На правах рукописи

--^иоо^ц^

На реп ков Владислав Михайлович

ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО РОЖИСТОГО ВОСПАЛЕНИЯ МЕТОДОМ ЛИМФОВЕНОЗНОГО ДРЕНИРОВАНИЯ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации иа соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2007

003068201

Работа выполнена в Государственном учреждении Российский научный центр хирургии имени академика Б.В.Петровского Российской академии

медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Александр Николаевич Косенков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Евгений Михайлович Липницкий

доктор медицинских наук Евгений Иванович Трофимов

Ведущее учреждение:

Российский Университет Дружбы Народов им. П.Лумумбы

Защита состоится 2М_ 2007 г.

в /.Ь часов на заседании Диссертационного Совета К.001.027.01 при ГУ РНЦХ имени академика Б.В.Петровского РАМН, по адресу: 119992, г. Москва, ГСП-2, Абрикосовский переулок, д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке ГУ РНЦХ имени академика Б.В.Петровского РАМН. Автореферат разослан ^ ЬАО^^у 2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, член-корреспондент РАМН,

профессор, доктор медицинских наук, А.В.Гаврипенко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Рожистое воспаление, вызываемое стрептококковой инфекцией, широко распространено и не имеет региональных особенностей, заболеваемость в России и за рубежом существенно не отличается [Черкасов B.JL, 1999 г.]. Отмечена тесная взаимосвязь рожи, локализующейся чаще всего на конечностях, с лимфэдематозным отеком последних [Бенда к., 1987 г.]. Контингент больных, страдающих лимфэдемой конечностей, весьма разнообразен и включает в себя больных с первичной, или врожденной лимфэдемой, обусловленной гипоплазией или первичной лимфангиоэктазией, и с вторичной, или приобретенной, лимфэдемой, обусловленной либо хроническим вторичным лимфангитом, лимфангитом при посттромбофлебитическом синдроме, лимфангитом ггри инфекционных заболеваниях, либо обструкцией лимфатических коллекторов, которая может быть вызвана метастазированием опухолей, повреждением лимфатических сосудов в результате хирургического вмешательства, травмы, облучения, при лимфангионеврозах [Konopik J., 1975 г.].

Рожистое воспаление развивается при благоприятных условиях, возникающих в результате лимфатического отека конечностей: наличие депрессии местного иммунитета и питательной среды в виде эдематозной ткани [Bernard P., Toty L., 1987 г.]. Рожа склонна к рецидивированию, многократно возникающий при этом лимфангит приводит к увеличению степени облитерации лимфатического сосудистого русла, усугубляя лимфэдему [Clodius L.,1977 г.] и образуя порочный круг, ведущий в итоге к терминальной стадии лимфэдемы, формированию стойкой деформации конечностей и инвалидизации больных [Foldi М., 1969 г.].

По данным литературы, в настоящее время нет единой четко детерминированной схемы лечения больных с лимфэдемой конечностей и рецидивирующим рожистым воспалением. Предложены как отечественные, так и зарубежные методики неинвазивной профилактики этих заболеваний, направленные на замедление прогрессирования патологического процесса, но не на элиминацию порочного круга, характерного для лимфэдемы и

рецидивирующей рожи. Именно неинвазивностъ профилактики лимфэдемы не позволяет устранить механическую причину лимфатического отека -обструкцию лимфатических сосудов и сохраняет условия для развития рожи и дальнейшего перехода лимфэдемы в IV ст., когда операцией выбора остаются травматичные резекционные методики. В литературе практически не освещен вопрос профилактики рецидивирующего рожистого воспаления методом лимфовенозного дренирования как этапа комплексного лечения больных с лимфэдемой конечностей и рецидивирующим рожистым воспалением [Абалмасов К.Г., 2003 г.].

Учитывая отсутствие тенденции к снижению количества больных с рецидивирующей рожей и лимфэдемой конечностей, вариабельность патологии, лежащей в основе этих заболеваний, на поздних стадиях приводящих к инвалидизации пациентов трудоспособного возраста, предложение малоинвазивных хирургических методик, направленных на профилактику и разобщение связи между рецидивирующим рожистым воспалением и лимфэдемой конечностей, представляется крайне актуальным, что и явилось основанием для выполнения настоящей работы.

Цель исследования. Показать преимущество лимфодренирующих операций в сочетании с традиционной терапией в лечении больных с лимфэдемой конечностей и рецидивирующим рожистым воспалением по сравнению с традиционной консервативной терапией.

Задачи исследования.

1. Изучить взаимосвязь частоты рецидивов рожистого воспаления со скоростью прогрессирования лимфэдемы конечностей.

2. Разработать алгоритм лечебно-диагностической тактики у больных с лимфэдемой конечностей и рецидивирующим рожистым воспалением.

3. Изучить влияние лимфодренирующих операций на динамику рецидивирования рожистого воспаления в отдаленном периоде.

4. Провести сравнительную оценку эффективности лимфодренирующих операций у больных с лимфэдемой конечностей в качестве профилактики

рецидивирующего рожистого воспаления по отношению к традиционным видам лечения.

Научная новизна работы.

Доказана зависимость частоты и сроков рецидивирования рожистого воспаления от лечебно-диагностической тактики и их влияние на результаты лечения больных с лимфэдемой конечностей.

Обоснована необходимость дифференцированного подхода к выбору тактики лечения больных с лимфэдемой конечностей на основе динамики рецидивирующего рожистого воспаления.

Определено влияние лимфодренирующих операций на динамику рецидивирования рожистого воспаления у больных с лимфэдемой конечностей.

Разработана тактика лечения больных с лимфэдемой конечностей и рецидивирующим рожистым воспалением с использованием лимфодренирующих операций, что позволило снизить частоту или полностью устранить рецидив рожи у больных с лимфэдемой конечностей и обеспечило возможность проведения оперативных вмешательств как этапа комплексного лечения данного контингента больных.

Обоснована необходимость выполнения лимфодренирующих операций в рамках профилактики рецидивирующего рожистого воспаления у больных с лимфэдемой конечностей.

Установлено, что оптимизация тактики лечения и профилактики у больных с лимфэдемой конечностей и рецидивирующим рожистым воспалением позволяет добиться стабилизации и регрессии лимфатического отека, снижения частоты рецидивирования рожистого воспаления.

Практическое значепие работы.

Применение лимфодренирующих операций с использованием микрохирургической техники позволяет уменьшить количество рецидивов рожистого воспаления, сочетает использование инвазивных и неинвазивных методов лечения и профилактики лимфэдемы конечностей и рожи в структуре комплексного подхода к терапии у больных с данной патологией.

Создание алгоритма лечения лимфэдемы конечностей в совокупности с профилактикой рецидивирующего рожистого * воспаления способствует стабилизации и регрессии лимфатического отека, уменьшает количество рецидивов рожистого воспаления и снижает риск прогрессирования лимфэдемы до необратимых стадий.

Использование разработанной тактики лечения лимфэдемы в профилактике рецидивов рожистого воспаления позволяет разобщить порочный круг, возникающий при ассимиляции этих двух заболеваний, обеспечивает создание физиологичного лимфатического дренажа, создает возможность одновременного использования оперативных и консервативных методик в лечении лимфэдемы конечностей и профилактике рецидивов рожистого воспаления, снизив тем самым скорость прогрессирования лимфатического отека и уменьшив вероятность перехода лимфэдемы в терминальные стадии, требующие выполнения обширных травматичных резекционных операций.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Рожистое воспаление развивается как осложнение лимфэдемы на лимфэдематозно измененных тканях.

2. Тяжесть течения лимфэдемы прямо пропорциональна количеству и степени осложненности перенесенных рожистых воспалений.

3. Распространенная в настоящее время консервативная терапия и профилактика этих двух заболеваний не позволяет ликвидировать патологический порочный круг между рецидивирующим рожистым воспалением и лимфэдемой.

4. При лечении больных с рецидивирующим рожистым воспалением необходимо создание дополнительных путей лимфооттока от пораженной конечности хирургическим методом.

5. Метод лимфовенозного дренирования, позиционируемый как метод хирургической коррекции лимфэдемы конечностей, является методом хирургической профилактики рецидивирующего рожистого воспаления.

Реализация работы. Основные положения работы внедрены в практическую деятельность отделения микрохирургии городской больницы №56 города Москвы.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседании кафедры госпитальной хирургии №1 Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова (2005г.), на заседании кафедры хирургии Госпитального Университетского Центра Hôpital de Hautepierre, Страсбург, Франция (2005г.), на 1-м Съезде лимфологов России, Москва (2003г.), на объединенном заседании отделения микрохирургии ГБ № 56, Москва (2003г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 114 страницах текста Times New Roman (Microsoft Word) и состоит из введения, обзора литературы, описания собственного клинического материала и методов исследования, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами, 21 диаграммой, 11 рисунками. Библиография содержит 52 работы отечественных и 74 работы зарубежных авторов.

Характеристика клипического материала п методов исследования

В настоящем исследовании обобщены результаты обследования и лечения 237 больных с лимфэдемой (ЛЭ) и рецидивирующим рожистым воспалением (РРВ). РРВ было обусловлено наличием в анамнезе ЛЭ как первичного, так и вторичного генеза. Учитывали все эпизоды рожистого воспаления (PB) до момента обращения в стационар и после проведенного комплексного лечения. Стадию ЛЭ оценивали клинически.

При анализе результатов лечения все больные с ЛЭ и РРВ были разделены на 2 группы. В основную группу включено 146 больных. Критерием отбора пациентов в основную группу была тактика лечения, применявшаяся в клинике с 1990г., которая основана на использовании операции лимфовенозного дренирования. Лимфодренирующие операции проводили в плановом порядке с

использованием микрохирургической техники при отсутствии источников инфекции на конечностях. Лимфодренирующие операции выполняли как этап комплексного лечения больных с ЛЭ и РРВ. В основную группу не вошли больные с IV ст. ЛЭ - слоновостью, как бесперспективные в отношении выполнения лимфодренирующих операций и требующие применения резекционных методик.

Отличительным критерием, использованным для отбора больных в группы, являлось наличие или отсутствие выполненной лимфодренируюшей операции. Средний возраст больных составил 53 ± 2.2 года. Мужчин было 37 (15.6%), женщин - 200 (84.4%). Локализацию ЛЭ на обеих нижних конечностях наблюдали в 20.7% случаев, на одной нижней конечности в 51.0%, и на одной верхней конечности в 28.3% случаев (после перенесенной мастэктомии).

Все больные в обеих группах отмечали эпизоды РВ. При этом у 118 (80.8%) больных основной и 72 (79.1%) контрольной группы первично отмечено появление ЛЭ, а в дальнейшем - присоединение РВ. У 28 (19.2%) больных основной и у 19 (20.9%) контрольной группы первоначально развилось РВ и впоследствии - ЛЭ. Больные, страдающие ЛЭ того или иного генеза, но никогда не имевшие РВ в анамнезе, в выборку не вошли, т.к. ЛЭ осложняется РВ в 87.0% случаев. Первичное развитие ЛЭ отмечали в 79.9% случаев, первичное развитие РВ - в 20.1% случаев.

С учетом распределения больных с РВ в анамнезе в рамках одной стадии ЛЭ можно отметить, что в обеих группах лиц с I ст. ЛЭ наибольшее количество (90.9%) составили больные с минимальным (<5) суммарным числом РВ в анамнезе. Среди лиц со II ст. ЛЭ подавляющее большинство (67.9%) имели больные со средним (5-10) суммарным количеством РВ в анамнезе, среди пациентов с III ст. ЛЭ первое место (47.6%) занимали больные с максимальным (>10) суммарным количеством РВ в анамнезе. Таким образом, для каждой последующей стадии ЛЭ характерно увеличение процентной доли больных с большим суммарным количеством РВ в анамнезе (табл. 1).

Таблица 1

Внутристадийное распределение больных с ЛЭ конечностей в зависимости от количества РВ в анамнезе

Группа Стадия ЛЭ / количество РВ / кол-во больных в % от общего количества больных с данной стадией ЛЭ

1 стадия 2 стадия 3 стадия

<5 5-10 >10 <5 5-10 >10 <5 5-10 >10

Основная п=146 88.9 11.1 22.9 69.5 7.6 18.8 37.5 43.7

Контрольная п=91 100 13 64.8 22.2 13.8 34.5 51.7

Всего п=237 90.9 9.1 19.5 67.9 12.6 16.4 36 47.6

При определении стадии ЛЭ учитывали наличие преходящего отека, появляющегося к концу дня и исчезающего утром (I ст.), наличие постоянного мягкого отека с возможностью образования кожной складки над ним (II ст.), наличие постоянного плотного отека с невозможностью образования кожной складки над ним (Ш ст.), наличие постоянного плотного отека с трофическими поражениями кожных покровов (кожные разрастания, ульцерации, лимфоррея -IV ст.). При определении степени лимфатического отека проводили измерение окружности конечностей на разных уровнях: для верхней конечности - на уровне нижней трети предплечья, верхней трети предплечья, нижней трети плеча, верхней трети плеча; для нижней конечности измеряли окружность на уровне нижней трети голени, средней трети голени, верхней трети голени, нижней трети бедра, средней трети бедра, верхней трети бедра с маркированием уровня измерения для последующих динамических исследований. Измерения осуществляли в утреннее время без предшествующей эластической компрессии

конечностей для получения наиболее достоверных данных о состоянии лимфатического отека. Индекс ассимметрии (ИА), при наличии здоровой контрлатеральной конечности, определяли как среднее значение всех индексов ассимметрии, выраженных через отношение величины окружности пораженной конечности к величине окружности здоровой конечности на идентичных уровнях хЮО. Данные о количестве перенесенных РВ и природе возбудителя оценивали на основании предоставленных документов (выписных эпикризов из стационаров, выписок из карт участковых поликлиник) - у всех пациентов был выявлен бета-гемолитический стрептококк. Из специальных методов исследования применяли ультразвуковое ангиосканирование, при котором сопутствующая хроническая венозная недостаточность в стадии компенсации была выявлена в основной группе у 28 (19.2%) больных, в контрольной группе у 13 (14.3%) больных, всего у - 41 (17.3%) больных. В настоящем исследовании применяли радиоизотопную лимфографию с 99т Тс-технемеком с дозой от 16 до 24 мКю при подкожном введении в 1 и 2 межпальцевые промежутки и лучевой нагрузкой от 6.8 до 70 мЗв. Визуальную лимфографию использовали только у больных основной группы, многократно перенесших РВ и, как правило, имеющих III ст. ЛЭ, из-за возможных трудностей при интраоперационном поиске лимфатических сосудов ввиду как их обширного склерозирования, так и склероза подкожной клетчатки. Данную процедуру проводили с целью обеспечить прокрашивание лимфатических сосудов на уровне предполагаемого анастомоза, дифференцировать лимфатические сосуды от окружающих тяжей соединительной ткани и доказать функциональную состоятельность анастомозируемых лимфатических коллекторов. В качестве красителя использовали 2.5% раствор индигокармина, который вводили по методике в 1 и 3 межпальцевые промежутки по 0.3 мл подкожно за 1 час до операции -выполнения лимфовенозного дренирования.

Используемая программа клинического и инструментального обследования больных приведена ниже:

Программа обследования больных

а) Дооперационное обследование

- Выявление очагов инфекции на пораженных конечностях (при наличии - хирургическое вмешательство откладывается до санации выявленных очагов)

- Измерение окружности конечностей в типичных местах

- Определение индекса асимметрии, если контралатеральная конечность здорова

- Определение стадии лимфэдемы

б) Инструментальное обследование

- Ультразвуковое допплеровское сканирование вен пораженных конечностей

- Радиоизотопная лимфография

- Визуальная лимфография (для больных основной группы с Ш ст. ЛЭ)

в) В послеоперационном периоде: контрольное измерение конечностей в типичных местах, сравнение индекса асимметрии с исходным, по возможности назначение контрольной ЛСГ через 6 мес.

г) Контроль за частотой РРВ в послеоперационном периоде

Тактика лечения больных основной группы

Показанием к хирургическому лечению ЛЭ конечностей у пациентов с РРВ явились:

1) Наличие у больного лимфэдемы;

2) Наличие в анамнезе эпизодов РРВ;

3) Неэффективность проведенных сеансов консервативной медикаментозной терапии, включавшей в себя мероприятия по стимуляции лимфатического дренажа конечностей и профилактику РРВ;

4) Наличие функционирующих лимфатических коллекторов (по данным сцинтиграфии и визуальной лимфографии, позволяющей косвенно судить о состоянии лимфатического дренажа в оперируемой конечности).

Противопоказаниями к хирургическому лечению ЛЭ у пациентов с РРВ были:

1) Острое рожистое воспаление;

2) Острые респираторные заболевания и прочие острые инфекционные заболевания;

3) Наличие очагов инфекции на конечностях, подлежащих операции;

4) Де- и субкомпенсация кровотока на пораженных конечностях;

5) Некоторые формы первичной ЛЭ: дистальная гипоплазия, аплазия лимфатических сосудов, лимфангиоматоз ввиду невозможности выполнения лимфо-венозного анастомоза при данных заболеваниях;

6) IV ст. ЛЭ - слоновость.

У 132 (90.4%) пациентов основной группы оперативное вмешательство по поводу лимфатического отека конечностей выполняли в условиях местной анестезии. У остальных 14 (9.6%) пациентов при операции на нижних конечностях по их желанию проводили перидуральную спинномозговую анестезию с участием анестезиолога.

Согласно теории патогенеза, при вторичной и первичной лимфэдеме всегда развивается коллатеральное лимфообращение. Безусловно, возможности его лимитированы пропускной способностью, и при превышении скоростью лимфообразования скорости отведения лимфы коллатеральным руслом развивается лимфатический отек. Совершенно очевидно, что в данной ситуации оперативное вмешательство должно быть направлено на дренирование этого избытка лимфы и бьггь адекватно ему. Поэтому первым этапом у больных с ограниченным отеком конечности (в пределах 1-2 сегментов) выполняли лимфовенозное дренирование (ЛВД) только в проксимальной части конечности. Как правило, это были лица со второй степенью лимфэдемы. У пациентов с Ш ст. лимфэдемы отек в большинстве случаев охватывал все три сегмента конечности. Им мы первым этапом хирургического лечения осуществляли наложение лимфовеиозного анастомоза (ЛВА) в центральной части отека, после чего назначали курс стандартной консервативной терапии и отмечали степень положительного эффекта согласно индексу асимметрии. В случае отсутствия

существенной регрессии отека выполняли дополнительное вмешательство в проксимальной части пораженной конечности как второй этап хирургического лечения с продолжением курса лимфотропной консервативной терапии.

В большинстве случаев выполнение хирургических вмешательств (67.8%) было одноэтапным, что косвенно свидетельствовало о своевременности их выполнения. Больным с I ст. ЛЭ не требовалось выполнения дополнительной операции на другом уровне конечности. У 82.9% больных со П ст. ЛЭ эффект от одномоментной операции был удовлетворительный, что позволило ограничиться однократным вмешательством. Подавляющему большинству (90.6%) больных с III ст. ЛЭ мы выполнили двухэтапные хирургические вмешательства ввиду превышения скорости лимфообразования над дренирующими возможностями искусственно созданных коллатералей. Таким образом, выявлено прямое влияние увеличения степени ЛЭ на объем лимфодренирующих операций.

Фенестрация собственной фасции была показана в 12.3% случаев, когда в ходе интраоперационной ревизии лимфатических сосудов выполнение анастомоза не представлялось возможным. При этом ее выполнили у 38.3% больпых, прооперированных двумя этапами, значительное количество которых (61.7%) составляли пациенты с III ст. ЛЭ, у которых в дистальной части конечности был значительно выражен склероз подкожной жировой клетчатки и отсутствовали функционально состоятельные лимфатические сосуды. При одноэтапном хирургическом вмешательстве осуществление фенестрации собственной фасции не было показано. Следовательно, фенестрация собственной фасции всегда влекла за собой выполнение второго этапа операции на дистальном сегменте пораженной конечности, являясь, как из этого вытекает, абсолютным показанием к назначению второго этапа хирургического лимфатического дренирования. У пациентов с III ст. ЛЭ, оперированных двухэтапно, фенестрация собственной фасции была выполнена в 18 (62%) случаев.

При выполнении лимфодренирующих операций с использованием лимфатического сосуда (ЛС) и подкожных вен мы использовали следующие

типы лимфо-венозного анастомоза: а) классический анастомоз «конец в конец»; б) модифицированный анастомоз по М.Бе^ «конец в бок» с погружением (рис I). Анастомоз первого типа применяли редко - у 10.3% больных. Основанием для выполнения этого анастомоза служили анатомические особенности пациента, когда было затруднительно создание анастомоза второго типа (технические сложности при сближении анастомозируемых сосудов - невозможность выполнить анастомоз без пересечения вены из-за удаленности анастомозируемых структур). Анастомозы второго типа были сформированы у 89.7% пациентов. Анастомозы первого и второго типа в сочетании были проведены у 6.2% пациентов.

При условиях, изложенных выше, мы выполняли лимфангиовеностомию по типу «конец в конец». Наиболее простым в техническом отношении и более широко применяемым являлся анастомоз «конец в бок». Техника его заключалась в том, что выделяли вену и расположенный рядом лимфатический сосуд. Последний пересекали

и дистальный его конец фиксировали отдельными узловыми швами к боковому флеботомическому отверстию. Мы применяли модифицированную методику М.Бе^, позволяющую погрузить в просвет вены одновременно несколько выделенных ЛС. Суть модификации данной методики состоит в том, что при фиксации ЛС лигатурой мы использовали только его адвентицию, не вводя иглу в его просвет, и интравенозную фикасцию всех ЛС осуществляли строго в проксимальном направлении. Флеботомическое отверстие ушивали отдельными узловыми швами до достижения гемостаза. Эта модификация позволяла нам задействовать в создании анастомоза при возможности и проксимальные части

лигатура

ЛС

Рис. 1. Схема модифициро -ванного анастомоза по М.Оедш (стрелками указано направление движения крови и лимфы)

вена

лимфатических сосудов, что оправдано в условиях клапанной недостаточности ЛС и ретроградного тока лимфы, являющихся отличительной чертой расстройств лимфообращения при ЛЭ.

Мы полагали использование модифицированного анастомоза «конец в бок» наиболее физиологичным и эффективным по сравнению с другими методиками по следующим причинам.

1) Анатомически данный тип анастомоза наиболее близок к естественному варианту соустий между венозной и лимфатической системами.

2) Фиксация ЛС с использованием только его адвентиции позволяет избежать наличия нити в его просвете и последующей фиксации к ней форменных элементов крови, что в дальнейшем может привести к облитерации просвета ЛС.

3) Интравенозное расположение лимфатических сосудов строго в проксимальном направлении позволяет в полной мере использовать присасывающее действие движения венозной крови для усиления эвакуации лимфы из просвета ЛС.

4) Свободная часть ЛС, помещенная интравенозно, и не фиксированная к стенке вены, играет, по нашему мнению, роль механического клапана: при превышении гидродинамического давления лимфы в ЛС аналогичного давления крови в анастомозированной вене, лимфа движется согласно градиенту давления из ЛС в просвет вены. При изменении условий на противоположные в силу тех или иных причин (гидродинамическое давление венозной крови в анастомозируемой вене превышает аналогичное в ЛС), эластичные стенки ЛС спадаются, препятствуя проникновению форменных элементов крови в его просвет и, таким образом, способствуя защите ЛС от его возможной облитерации.

5) Данная методика позволяет использовать не один, а несколько ЛС в создании лимфовенозного анастомоза и, что особенно важно, проксимальные части пересеченных ЛС, повышая, таким образом, эффективность операции.

Нами была разработана 2-х этапная схема комплексного лечения пациентов с лимфэдемой конечностей, осложненной рецидивирующим рожистым воспалением: первым этапом выполняли хирургическое вмешательство -лимфовенозное дренирование в той или иной модификации на соответствующем уровне конечности, в один или два этапа в зависимости от количества пораженных сегментов конечности и локализации блока лимфоотгока. Вторым этапом проводили курс симптоматической консервативной терапии, включающей медикаментозные препараты и методы лимфодренирующего массажа. Данная 2-х этапная схема была применена у пациентов основной группы и имела своей направленностью хирургическое лечение лимфэдемы одновременно с возможностью хирургической профилактики рецидивов РВ у избранного контингента больных.

На втором этапе проводили следующие мероприятия.

1) Максимально ограничивали уровень физической нагруженности оперированной конечности с целью механического щажения уровня операции -в первые два дня послеоперационного периода назначали постельный режим, элевацию конечности на 20-30° по отношению к плоскости тела с продолжительностью не менее 60 мин. многократно в течение дня и постоянно в ночное время, что позволяло уменьшить гидростатическое давление в конечности, снизить уровень капиллярной фильтрации и гидростатическое давление тканевой жидкости.

2) Выполняли эластическую компрессию оперированной конечности до уровня наложенного лимфовенозного анастомоза, для этого использовали эластичные бинты отечественного и зарубежного производства, а также эластический трикотаж с компрессией от 20 до 40 мм рт. ст.

3) По окончании периода постельного режима назначали ежедневные сеансы волновой пневмокомпрессии.

4) Назначали симптоматическую медикаментозную терапию.

Средняя продолжительность госпитального периода у больных основной группы составила 14,3 ± 1.5 дней.

У больных контрольной группы отсутствовал первый - хирургический — этап в схеме лечения, структура консервативной терапии не имела принципиальных отличий от используемой нами. Средняя продолжительность госпитализации составила 19.2±1.1 дней.

Основные результаты исследований

Проведен анализ результатов различных подходов в лечении ЛЭ конечностей и профилактике РРВ - с применением методик лимфовенозного дренирования и использованием микрохирургической техники согласно схеме, предложенной нами, и данных консервативной терапии лимфатических отеков, осложненных РРВ.

Период наблюдения больных составил 8.0 ± 0.7 года (от 2.0 до 14.0 лет). Объективными критериями оценки результатов являлась динамика ИА, редукция объема конечности и наличие эпизодов РРВ.

Динамика индекса асимметрии.

В исследуемом периоде динамика ИА отражает долговременную адаптацию лимфатического русла к наложенному ЛВА. Увеличение показателя ИА показывает прогрессию лимфатического отека, облитерацию или неадекватность дренирующей функции анастомоза. Для пациентов с двусторонним отеком нижних конечностей измеряли редукцию объема конечности. Для пациентов с односторонним поражением нижних конечностей получены следующие изменения ИА (диагр. 1). У больных с двусторонним поражением нижних конечностей график редукции выглядит идентично.

В контрольной группе относительный ИА, рассчитанный для нижних и верхних конечностей имел тенденцию к снижению лишь непосредственно во время проведения курсов консервативной терапии, нарастая после них и отражая, таким образом, прогрессирование лимфэдемы. У 6.6% больных контрольной группы отмечен переход ЛЭ в IV ст.

Уровень конечности

I - нижняя треть голени, 2 - средняя греть голени, 3 - верхняя треть голени, 4 - нижняя треть бедра, 5 - средняя треть бедра, б - верхняя треть бедра.

Диаграмма 1 Динамика НА в отдаленном послеоперационном периоде

Дня верхних конечностей получено следующее изменение профиля ИА (диагр. 2).

Уровень конечности

1 - нижняя греть предплечья, 2 - верхняя треть предплечья, 3 - нижняя треть плеча, 4 -

верхняя треть плеча

Диаграмма 2

Динамика ИА в отдаленном послеоперационном периоде

Рецидивы рожистого воспаления

Исследовали частоту рецидивирования РВ у пациентов основной группы в течение трех лет после выполнения операции ЛВД. Критерием оценки служила частота РРВ в течение трех лет послеоперационного периода на основании количества РВ в течение каждого года послеоперационного периода. Отсутствие РРВ отмечено у 52.7% пациентов, 1 эпизод в год - у 24.0%, 2 эпизода - у 22.0%, три - у 1.3%. В контрольной группе аналогичные показатели составили 0%, 8.8%, 45.0%, 46.2%.

Мы поставили перед собой задачу изучить влияние операций с учетом стадийности ЛЭ на частоту рецидивирования РВ в послеоперационном периоде по сравнению с эффективностью консервативной профилактики РРВ. Важной особенностью предложенной нами методики стала ее двусторонняя направленность - хирургическое лечение ЛЭ, имеющее целью уменьшение объема оперированной конечности и, как следствие, остановка или замедление прогрессирования ЛЭ, и возможность уменьшения количества эпизодов РРВ в послеоперационном периоде. Консервативная же профилактика РРВ не влияет на редукцию объема лимфэдематозно измененных конечностей.

Приведенные выше результаты профилактики РРВ методом лимфовенозного дренирования показывают, что в течение трех лет послеоперационного периода у 52.7% оперированных больных не наблюдалось рецидивов РВ, у остальных больных в исследуемом периоде отмечено снижение количества РРВ, равно как и количества осложненных РВ. Выполнение лимфовенозных анастомозов позволило достигнуть редукции объема оперированных конечностей, снижения ИА. Наиболее эффективна операция у больных со П-й ст. ЛЭ, что является показанием к выполнению операции на ранних стадиях ЛЭ. Профилактический эффект операций, полученный нами, сопоставим, по данным литературы, с эффективностью консервативной профилактики РРВ и, следовательно, может выступать как самостоятельный немедикаментозный метод профилактики РРВ. Перспективностью предложенного нами метода хирургической профилактики РРВ является его малоинвазивность и возможность его дополнения в

послеоперационном периоде консервативными методиками профилактики РРВ, что позволит еще более значительно снизить риск развития РРВ у данного контингента больных.

Выводы:

1. Рецидив рожистого воспаления является основным фактором, определяющим прогрессию лимфатического отека конечностей. Скорость прогрессирования и стадия лимфэдемы прямо пропорционально связана с частотой рецидивирующих рожистых воспалений и их общим количеством в анамнезе.

2. Показания к выполнению лимфовенозных анастомозов у больных с лимфэдемой конечностей и рецидивирующими рожистыми воспалениями основываются на стадии заболевания. При этом, чем выраженнее степень изменения тканей конечности, тем выше риск возникновения рожистого воспаления.

3. Профилактика рецидивов рожистого воспаления методом лимфовенозного дренирования у пациентов основной группы дает статистически значимые различия с пациентами контрольной группы, получавших только курсы консервативной терапии. Разработанная тактика лечения больных с лимфэдемой конечностей и рецидивирующим рожистым воспалением снижает количество рецидивов рожистых воспалений на 52.7%, повторных госпитализаций по поводу рожистого воспаления и его осложнений с 16.4% до 0.7% по сравнению с пациентами, получавшими традиционную консервативную терапию.

4. Использование лимфовенозного дренирования в комплексном лечении больных с лимфэдемой конечностей и рецидивирующим рожистым воспалением позволяет уменьшить объем оперированной конечности и останавливает или замедляет прогрессию лимфатического отека в 91.0% случаев.

6. Применение лимфовенозных анастомозов в комплексном лечении больных с лимфэдемой конечностей является методом профилактики рецидивов рожистого воспаления, по эффективности превосходящим традиционные

консервативные схемы профилактики рецидивирующего рожистого воспаления у данного контингента больных.

Практические рекомендации:

1. Хирургическое лечение больных с лимфэдемой конечностей и рецидивирующим рожистым воспалением целесообразно проводить в специализированном отделении с применением микрохирургической техники с возможностью выполнения в послеоперационном периоде волновой пневмокомпрессии и комплекса физиотерапевтических процедур (электрофорез с гиалуронидазой, экстракорпоральный водный массаж и др.).

2. Выполнение операции лимфовенозного дренирования показано только при полной ликвидации очагов инфекции на оперируемых конечностях ввиду высокой вероятности инфицирования операционного поля в условиях сниженного локального иммунитета.

3. Наилучший прогнозируемый эффект дает операция лимфовенозного дренирования, выполненная у больных со II степенью лимфэдемы.

4. Так как в условиях лимфатического отека имеет место и ретроградный ток лимфы по лимфатическим сосудам, целесообразно включать в создаваемый лимфовенозный анастомоз как дистальные, так и проксимальные участки пересеченных лимфатических сосудов.

5. В послеоперационном периоде показано проведение курсов мануального и аппаратного лимфатического массажа с целью развития новых лимфатических коллатералей в условиях искусственно созданного лимфовенозного анастомоза.

6. Использование эластической компрессии конечности в послеоперационном периоде необходимо всем больным (бинты, медицинский трикотаж).

Список паучных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Создание лимфовенозного анастомоза как метод профилактики рецидивирующего рожистого воспаления нижних конечностей. // Актуальные проблемы амбулаторной хирургии. Москва, 2002 г., материалы конференции, с. 41-42. (Соавт. Абрамов Ю.А., Косенков А.Н., Джаббаров В.В.).

2. Формирование лимфовенозных анастомозов у больных с рецидивирующим рожистым воспалением. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. Москва, 2002 г., № 4, стр.18. (Соавт. Абрамов Ю.А., Косенков А.Н., Джаббаров В.В.).

3. Формирование лимфовенозного анастомоза у пациентов с рецидивирующим рожистым воспалением. // 1-й Съезд лимфологов России, 2003 г., материалы конференции, с 91. (Соавт. Абрамов Ю.А., Косенков А.Н.).

4. Патогенез и основополагающие принципы консервативного и хирургического лечения рецидивов рожистого воспаления. // Хирургия, журнал имени Н.И.Пирогова, 2005 г., № 7, с. 63-65. (Соавт. Косенков А.Н.).

5. Prophylaxie d erysipele recidivante par la methode de drainage lymphatique sous microchirurgie. // 13-a Congres Chirurgie de L Est, Nancy, 2005, p. 124.

Тип. ГУ РНЦХ им. академика Б.В.Петровского РАМН Зак. № 72 тир - 100 экз.