Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Лейкоцитарные факторы гемостаза при геморрагических тромбоцитопатиях

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГЕМАТОЛОГИИ И ТРАНСФУЗИ0Л0ГИИ

г, 1

' На правах рукописи

Моисеева Татьяна Васильевна

ЛЕЙКОЦИТАРНЫЕ ФАКТОРЫ ГЕМОСТАЗА ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ТРОНБОЦИТОПАТИЯХ

14.00.29 - гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1994

Работа выполнена в Самарском государственном медицинском университете

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки России доктор медицинских наук, профессор В.А.ГЕРМАНОВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор З.Д.ФЕДОРОВА доктор медицинских наук, профессор В. И. МАЗУРОВ

Ведущая организация: Санкт-Петербургский медицинский институт имени академика И.П. Павлова

Запита состоится ЫЮ&Ь_ 1994 г.

в {Ъ часов на заседании диссертационного совета Д 084 19 01 Российского НИИ гематологии и трансфузиологии С193024, г.Санкт-Петербург, 2-я Советская ул., 16)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского НИИ гематологии и трансфузиологии

Автореферат разослан " чАЛХХ^_ 1994 г.

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

В.С.БЫКОВ

ОБШ ХАРШЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на существенные достижения в изучении патогенеза, методов диагностики и лечения наиболее распространенных геморрагических заболеваний тромбоцитопатий СЗ.Д.Фёдорова с соавт.. 1974, 1989; В.М.Юрлов, 1979; З.С.Баркаган, 1989; А. С. Шитикова 1989; Т.А. Ермолаева, 1992) ряд теоретических и практических аспектов данной патологии далеки от разрешения. В клинической практике распознавание и дифференциальная диагностика этих заболеваний до сих пор встречают затруднения у врачей. Методы иммунодиагностики идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (ИТГО трудоемки, требуют дорогостоящей аппаратуры, в связи с чем не используются в полной мере. Ограничен выбор лекарственных средств для лечения тромбоцитопатий, в том числе тромбастении и ИТП. Применение глюкокортикостероидов и проведение спленэктомии у больных ИТП не всегда эффективны СВ. Г.Савченко с соавт., 1983; В. А. Климанский, У. А. Алтыбаева, 1984).

Оценка гемостатического потенциала крови больных невозможна без комплексного изучения физиологических и патофизиологических свойств не только сосудисто-тромбоцитарного, плазменного звеньев, но и клеточных факторов системы гемостаза, в частности, лейкоцитарных. Работами Б. И.Кузника с соавт. (1964, 1989), А.Ф.Мельникова, Н.К.Горшуновой (1977), Э. Я. Хуравсхой (1979), Л. А. Надточий (1981), Б. Ф. Архипова (1987) доказано активное участие лейкоцитов в реакциях первичного и плазменного звеньев гемостаза у здоровых людей,

при заболеваниях, протекающих с лейкоцитозом. Подобные исследования при троыбоцитопатиях единичны, при ИТП - не проводились.

Цель исследования. Установить роль лейкоцитов в патогенезе геморрагического синдрома при геморрагических тромбо-цитопатиях по типу тромбастении и идиопатической тромбоцито-пенической пурпуре. С учётом полученных результатов определить методы медикаментозной коррекции геморрагического синдрома при этих заболеваниях.

Задачи исследования.

1. Изучить влияние лейкоцитов на комплекс показателей тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза больных тром-бастенией и идиопатической тромбоцитопенической пурпурой.

2. Выявить патогенетическую взаимосвязь между активность» лейкоцитарных факторов гемостаза л фазами заболевания, а также выраженностью геморрагического синдрома.

3. С помощью системного многофакторного анализа построить математические модели интегрального влияния лейкоцитов на суммарный гемостатический потенциал больных гемостазиопатия-ми.

4. Исследовать электрофоретическую подвижность белых кровяных телец для определения их функционального состояния при тромбастении и идиопатической тромбоцитопенической пурпуре.

5. С учётом полученных результатов уточнить лабораторные критерии диагностики тромбастении и ИТП.

6. Исследовать влияние карбоната лития на гемостатичес-кие свойства лейкоцитов больных ИТП.

Научная новизна работы.

Впервые установлено стимулирующее влияние лейкоцитов на показатели гемостаза (Зольных геморрагическими тромбоцитопа-тиями по типу тромбастении.

Впервые выявлена патогенетическая роль белых кровяных телец в развитии и усугублении геморрагического синдрома при ИТП. Обнаружено ускорение электрофоретической подвижности лейкоцитов больных ИТП. Предложены дополнительные лаборатор-но-диагностические критерии этого заболевания.

С помощью системного многофакторного анализа впервые показаны принципиальные различия гемостазиологических функций лейкоцитов при тромбастении и ИТП.

На основе результатов комплексных гемостазиологических исследований обосновано назначение карбоната лития для лечения больных ИТП.

Практическая значимость работы.

Результаты исследования лейкоцитарных факторов гемостаза при ИТП дают возможность использовать показатели их активности в качестве дополнительных методов диагностики заболевания.

Доступность, достаточная чувствительность и информативность предлагаемого набора тестов позволяет применять их в практике работы научно-лечебных гемостазиологических центров и с целью диспансерного наблюдения.

Полученные результаты дают основания рекомендовать карбонат лития для комплексного лечения больных ИТП.

Положения, выносимые на зациту.

1. Развитие и тяжесть геморрагического синдрома при ИТП частично обусловлены нарушениями гемостатической активности лейкоцитов.

2. Дополнительными лабораторными признаками обострения ИТП являются увеличение электрофоретической подвижности, фибринолитической активности лейкоцитов, отсутствие их стимулирующего влияния на секреторную, ретрактильную функции тромбоцитов.

3. Карбонат лития повышает гемостатический потенциал лейкоцитов больных ШП.

Внедрение в практику. Предложенные лабораторно-диаг-ностические критерии ИТП используются в научно-лечебном гемостазиологическом центре клиники госпитальной терапии Самарского государственного медицинского университета. 3 лесь проводится и лечение больных ИТП карбонатом лития (Акт внедрения от 5 мая 1992 года). Основные положения диссертации используются в преподавании на, кафедре госпитальной терапии студентам, врачам-интернам.

Апробация работы проведена на заседании кафедры госпи- . тальной терапии Самарского государственного медицинского университета (1994 г.). Материалы диссертации доложены на заседании Самарского отделения Всесоюзного научного общества гематологов (1987, 1988), на итоговой годичной сессии ЦНИЛ Самарского государственного медицинского университета (1991), на областных научно-практических конференциях гематологов и трансфуэиологов (1988, 1991, 1992, 1993).

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.

Структура и объём работы. Диссертация состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендация, содержит 28 таблиц и 9 рисунков. Библиографический указатель включает 201источник, из них 110 отечественных и 91 иностранных авторов. Текст изложен на 154 страницах машинописи.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Обследовано 155 больных в возрасте от 15 до 75 лет, из них 96 тромбастенией (72 женщины и 24 мужчины), 59 - идиопа-тической тромбоцитопенической пурпурой (47 женщин и 12 мужчин). Контрольную группу составили 30 практически здоровых доноров в возрасте от 18 до 40 лет (18 женщин и 12 мужчин).

Исследования проводились параллельно на образцах тром-боцитной плазмы (PRP) н плазмы, содержащей тромбоциты и лейкоциты (PLP), которые получали, используя методы Л. А. Над-точий (1981) и Б. 0. Архипова с соавт.(1987). Содержание лейкоцитов в PLP колебалось от 5.5 до 8,0 х 10е/л.

Для изучения роли лейкоцитов в первичном гемостазе исследовали адгезию тромбоцитов к стекловолокну (Т. А. Одесская с соавт., 1971), агрегацию тромбоцитов при индукции АДФ, коллагеном с визуальным методом регистрации (Ч. С.Гус-сейнов с соавт., 1970; Б. Ф. Архипов с соавт., 1987), методом импедансной агрегатометрии (D.C.Kardinal, R.I.Flower, 1980) на агрегометре АИ-300 (В.И.Иванов с соавт., 1987), высвобождение 3,4 тромбоцитарных факторов - ТФз и ТФ4 (Е. К. Промахи-на, В. М. Юрлов, 1978), ретракцию плазменного сгустка (Л. Р. Тар- , ковская с соавт., 1991). Участие лейкоцитов в хоагуляционном

гемостазе оценивалось с помощью каолинового времени (Вегдег-hof, Roka, 1954 в модификации Caen et. al., 1968), потребления протромбина в плазме (Н. А. Мессинева, Е.В.Карасева, 1962), тромбинового времени (Э.Сирмаи, 1957), антигепариновой активности плазмы (Э.Сирмаи, 1957), активности фактора XIII (В.Н. Балуда с соавт., 1965), фибринолитической активности (Kowarzyk, Buluk, 1954), аутокоагуляционного теста -АКТ - (Berkarda et al., 1964) с использованием цельной и "безлейкоцитной" крови. Последнюю получали по методу Л. А.Надточий (1977). Для оценки функциоьильного состояния лейкоцитов определяли их электрофоретическую подвижность (ЭФП, мкм/см/С"' /В"') на цитоферометре фирмы "Opton" (Л.В.Bop30B¿ с соавт., 1976).

Всего nj. эведено 10927 исследований, проанализировано 223 гемостазиограммы.

Полученные данные обработаны методами вариационной статистики, а также с использованием корреляционного анализа. С целью комплексной оценки гемостатического потенциала лейкоцитов применён системный многофакторный анализ (Б.А.Углов, М. В. Углова, 1987). По результатам расчёта построена математическая модель участия лейкоцитов в гемостазе больных в динамике.

Диагноз устанавливался на основании изучения анамнеза, клинических проявлений болезни, результатов комплексного лабораторного и инструментального обследования, в соответствии с общепринятыми в гемостазиологии диагностическими критериями каждой из нозологических форм.

Тромбастения приобретённого характера диагностирована у 86 больных. В большинстве случаев выявлены хронические воспалительные заболевания в стадии ремиссии. 10 пациентов страдали врождённой формой тромбастении. 69 больных обследованы в момент обострения заболевания, остальные - в период ремиссии. Геморрагический синдром провоцировался небольшими механическими или физическими воздействиями, часто возникал спонтанно. В 9 случаях течение болезни осложнилось умеренной хронической постгеморрагической анемией. Средние показатели гемограммы больных независимо от стадии заболевания существенно не отличались от нормы.

Среди больных ИТП 41 пациент обследован в период обострения заболевания, 18 - в стадии ремиссии. По степени тяжести выделены 2 группы бол >ных. У пациентов первой группы (23 человека) геморрагический синдром проявлялся кожными кровоизлияниями микроциркуляторного характера, эпизодическими умеренными кровотечениями из слизистых оболочек и не приводил к анемии. Содержание тромбоцитов в периферической крови в среднем составило 80,5+5,61х10в/л, лейкоцитов 6,05+0,75x10°/л. Отклонений от нормы в лейкограмме не найдено. Вторую группу составили 18 больных. Проявления геморрагического синдрома у них часто возникали спонтанно, имели сочетанный характер и приводили к развитию постгеморрагической анемии. Тромбоцитопения была более глубокой, чем в первой группе больных (35,1+5,30x10°/л), а содержание лейкоцитов достоверно повышалось (8,47+10°/л) без патологических отклонений в лейкограмме.

19 больных ИТП обследованы на фоне лечения карбонатом лития и его сочетания с преднизолоном. Карбонат лития назначался в суточной дозе 0,3 г, разделенной на три приёма. Исследования проводились до начала медикаментозной терапии, а также через 2 недели после проведённого лечения.

Результаты исследования и их обсуждение

Лейкоциты здоровых людей оказывали активное влияние на реакции первичного гемостаза, свёртывания крови и фибриноли-за. В их присутствии интенсивность и скорость АДФ-индуцированной агрегации с минимальной дозой возрастали (Р<0,05) на 37,6« и 36,1'/., с максимальной - на 31,5« и 31,0«, при стимуляции коллагеном - на 35,0 и 32,5« соответственно, усиливалось высвобождение ГФз и ТФ+ Сна 3,9« и 5,4« соответственно, Р<0,05), увеличивался индекс ретракции плазменного сгустка с 55,3« до 60,0« (Р<0,05), укорачивалось каолиновое время (на 17,2«, Р<0,05), достоверно повышались потребление протромбина, антигепариновая и фибринстабилизи-рующая активность плазмы - на 18,7«, 29,1« и 33,0« соответственно. Тромбиновое время под влиянием лейкоцитов удлинялось (на 7,4«, Р<0,05), что свидетельствует об их антитром-биновых свойствах. В большинстве наблюдений лейкоциты здоровых людей не проявляли фибринолитической активности.

С помощью корреляционного анализа найдены положительные связи между общим числом лейкоцитов, содержанием их видов и показателями адгезии, агрегации тромбоцитов, каолинового времени, потребления протромбина.

У больных тромбастенией в стадии обострения были существенно нарушены адгезивная, агрегационная и ретрактильная способности кровяных пластинок. В присутствии лейкоцитов все исследуемые реакции первичного гемостаза протекали активнее: на.31,0% и 27,2% (р<0,05) увеличивались интенсивность и скорость АДФ-агрегации при минимальной стимуляции, на 28,3% и 25,88% (р<0,05) - при использовании максимальной дозы АДФ

I

соответственно, на 30,3% и 29,1% Ср<0,05) возрастали интен-сивноЬть и скорость коллаген-индуцированной агрегации, на 10% Ср<0,05) - индекс ретракции плазменного сгустка, на 3,6% (р<0,05)-- индекс высвобождения ТФз. Под влиянием белых кровяных телец повышался свёртывающий потенциал плазмы: на 15,4% (р<0,05) укорачивалось каолиновое время, на 13,8%, 18,7%, 32,2% (р<0,05) возрастали потребление протромбина, антигепариновая, фибринстабилизирувдая активность плазмы соответственно. Тромбиновое время несколько удлинялось Сна 7,7%, р<0,05). Процессы образования и инактивации тромбина С по данным АКТ) протекали активнее, если в плазме присутствовали лейкоциты. Скорость фибринолиза существенно не изменялась.

Следовательно лейкоциты больных тромбастенией при обострении заболевания "улучшают" показатели тромбоцитарного и плазменного компонентов гемостаза. Вместе с тем, активирующее влияние лейкоцитов менее выражено, чем у здоровых людей.

Ремиссия тромбастении кроме клинического улучшения характеризовалась нормализацией скорости АДФ-агрегации и значительным увеличением адгезивной и ретрактильной способ-

ности тромбоцитов. Наблюдалась умеренная активация и плазменного компонента гемостаза. Влияние лейкоцитов на гемостаз было активнее, чем при обострении заболевания. Их стимулирующий эффект почти во всех тестах соответствовал контрольным данным.

С помощью системного многофакторного анализа получена математическая модель суммарного воздействия лейкоцитарных факторов гемостаза на суммарный потенциал богатой тромбоцитами плазмы больных в динамике (рис.1). Выявлено (в сравнении с нормой) снижение гемостатического потенциала богатой тромбоцитами плазмы при обострении заболевания. В стадии клинической ремиссии общая активность плазмы проявляет тенденцию к нормализации, но не достигает уровня здоровых людей. Следовательно, и вне обострения сохраняется предрасположенность к реализации геморрагического синдрома. Лемкоциты больных независимо от стадии заболевания обладают высоким гемостатическим потенциалом, который существенно не отличается от нормы. Вместе с тем, корригирующий эффект лейкоцитов недостаточен (особенно при обострении) для полной компенсации тромбоцитопатии. Активирующеее влияние лейкоцитов в большей степени сказывается на показателях коагуляционного гемостаза, в меньшей степени - на функции кровяных пластинок. Об этом свидетельствуют результаты корреляционного анализа. Устойчивые связи выявлены в основном с тестами плазменного компонента системы гемостаза с показателями первичного звена - связи единичны.

ЭФП белых кровяных телец независимо от стадии заболевания (при обострении - 0,690, в ремиссии - 0,642) достоверно

и

— - Гемостатический потенциал богатой тромбоцитами плазмы

Хв1,

ОТНЛА.

0^5

0.2 -0.15 -0.1 -0.05 -Здоровые

-0.05 --

-0.1 --

-0.15 --

-0.2

-0.25 -1-

1 Гемостатический потенциал богатой тромбоцитами плазмы, содержащей лейкоциты

Ремиссия

\ Обострение

\

\ / \ / \ / \

\

/

/

/

\

\

/

/

V

/

Рис. 1. Математическая модель влияния лейкоцитов на гемостаз больных тромбастенией в динамике

не отличалась от контроля (0,641). Следовательно, функциональное состояние лейкоцитов при тромбастении, в сравнении с нормой, существенно не изменено.

У больных ИТП в период обострения выявлены глубокие нарушения в первичном звене гемостаза: существенное снижение адгезивной, агрегационной и ретрактильной активности тромбоцитов, торможение реакции высвобождения пластиночных факторов свёртывания. Обнаружено угнетение образования тромбо-пластина и усиление его инактивации. Особенно заметное снижение свёртывающей активности выявлено у больных с резко выраженным геморрагическим синдромом.

В период клинической ремиссии, на фоне повышения количества тромбоцитов, показатели адгезии, ретракции плазменного сгустка, индексы высвобождения пластиночных факторов свёртывай 1я возрастали и приближались к контрольным данным. Вместе с тем, агрегационная активность тромбоцитов оставалась нарушенной. Одновременно сохранялось сниженное (в сравнении с нормой) тромбопластинообразование и несколько повышенная утилизация тромбина.

Гемостазиологическая активность лейкоцитов больных ИТП по сравнению с контролем была значительно снижена,- При обострении заболевания белые кровяные тельца не оказывали стимулирующего влияния на скорость АДФ-индуцированной агрегации, ретрактильную активность тромбоцитов. Под их воздействием лишь частично улучшалась агрегационная способность кровяных пластинок при стимуляции коллагеном (на 9,5«, р<0,05). Присутствие лейкоцитов не только ^е активировало реакцию высвобождения ТФз и ТФ4, но в некоторых случаях тормозило

этот процесс. Несколько иначе в присутсвии лейкоцитов протекали реакции гемокоагуляции: при умеренном геморрагическом синдроме каолиновое время сокращалось на 10,3°/, (р<0,05), достоверно увеличивались антигепариновая Сна 10,85«) и фибрин стабилизирующая способность плазмы Сна 26,3'/.). Одновременно возрастали антитромбиновая и фибринолитическая активность белых кровяных телец. В их присутствии достоверно удлинялось тромбиновое время плазмы Сна 7,8%), ускорялось растворение сгустка фибрина Сна 7,0%). Чем тяжелее' протекал рецидив заболевания, тем значительнее падало компенсаторное влияние лейкоцитов на показатели плазменного звена- гемостаза. При резко выраженном геморрагическом синдроме каолиновое время сокращалось только на 6,9% Ср<0,05), антигепариновая активность плазмы возрастала на 6,6% Ср<0,05), фибринстаби-лизирувдая - на 24,4°/. Ср<0,001). Вместе с тем, отмечен дальнейший рост антитромбиновой (8,2%, р<0,05) и фибринолитичес-кой способности С 18,0%, р<0,05) лейкоцитов.

В стадии ремиссии ИТП лейкоциты оставались малоактивными. В их присутствии несколько ускорялись реакции АДФ-агрегации при минимальной Сна 11,2%, р<0,05) и максимальной Сна 5,0%, р>0,05) стимуляции, коллаген-индуцированной агрегации (на 15,1%, р<0,05), высвобождения ТФз и ТФ4 (на 3,5%, р<0,05). Но корригирующее влияние белых кровяных телец на гемостаз больных было существенно ниже, чем у здоровых людей. В отличие от контроля при ИТП преобладали отрицательные значения коэффициентов корреляции между содержанием лейкоцитов и большинством показателей гемостазиограммы больных.

Проведённые наблюдения позволили предположить, что в механизме сложных расстройств гемостаза при ИТП немаловажное значение принадлежит лейкоцитам. Системный многофакторный анализ суммарного гемостатического потенциала тромбоцитной плазмы больных ИТП выявил существенный сдвиг в сторону гипо-коагуляции как в стадии обострения, так и в ремиссии заболевания (рис.2). Белые кровяные тельца при обострении болезни в отличие от контроля не оказывают корригирующего влияния на гемостаз больных. Более того, отрицательное значение интегрального показателя их активности свидетельствует о способности лейкоцитов усугублять расстройства тромбоцитарного и плазменного' звеньев гемостаза. Математический анализ показал, что в стадии обострения ИТП наибольший удельный вес приобретают антитромбиновые и фибринолитические свойства лейкоцитов. Одновременно их проагрегантная, антигепариновая способности теряют свое значение по сравнению с контролем. В стадии клинической ремиссии лейкоциты оказывают в целом положительное воздействие на гемостаз. Вероятно, это обусловлено возрастанием их проагрегантной, прокоагулянтной, фибриназной активности и одновременным снижением фибриноли-тическнх и антитромбиновых свойств, о чём свидетельствуют изменения коэффициентов влияния перечислённых лейкоцитарных факторов. Но интегральный показатель корригирующего воздействия белых кровяных телец на гемостаз существенно ниже контроля. Следовательно, гемостатический потенциал лейкоцитов снижен независимо от стадии ИТП.

Каким-либо одним фактором полученные результаты объяснить нельзя. В настоящее время не вызывает сомнений, что

Гемостатический потенциал тромбоцитвой плазмы

' Гемостатический потенциал тромбоцитяой плазмы, содержащей лейкоциты

Ремиссия

1г

\

Обострение

\

\

Хв1, отн-ел. 0.25 -г

02

0.15 -01 -Здоровые 0

-0.05 — -0.1

-0Л5 --02 --025 --03 -035 -0.4

-0.45 + -05

-055 + -0.6

Рис. 2. Математическая модель влияния лейкоцитов на гемостаз больных идиопатической тромбоцитопенической пурпурой в динамике

V

У\

/

\

/

лейкоциты выступают как одно из связующих звеньев между иммуногенезом, гемостазом и неспецифической резистентностью организма. Участвуя в иммунологических реакциях, они способны одновременно выделять различные вещества, оказывающие влияние на сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, свёртывание крови и фибринолиз. К таким соединениям относятся фактор активации тромбоцитов (B.Damerau et al., 1991; P.Hernando et al., 1991), тромбоксан B2 (C.M.Jones et. al., 1989), проста-гландины Е2 и 1г (Д. Gemsa et. al., 1982), активатор протромбина (B.S. Scnwarts, 1985), полный тромбопластин (R.Т.Dean, H.Prydz, 1983), активатор плазминогена (P.H.Hart et. al., 1989), ингибиторы плазмнна (V.S.Klimetzky, С.Sorg, 1979) и другие. Мы предполагаем, что при обострении ИТП в условиях иммунологического конфликта нарушается функциональное состояние не только кровяных пластинок, но и лейкоцитов. Изменяется нормальное соотношение лейкоцитарных факторов гемостаза. Об изменённом функциональном состоянии лейкоцитов в разгар заболевания свидетельствует существенное, по сравнению с нормой, увеличение их электрофоретической подвижности (0,794 при умеренном и 1,396 - при резко выраженном геморрагическом синдроме). Стадий ремиссии ИТП проявляется относительной стабилизацией процессов, происходящих в иммун-' ной системе (С.Vizcaino, E.M.Diez, 1987, Н.Б.Бабаевская, 1990). Мы считаем, что одновременно в определённой мере восстанавливаются нарушенные гемостазиологические функции лейкоцитов. Но полной нормализации функционального состояния белых кровяных телец, вероятно, не происходит. В наших ис-

следованиях у всех больных в ремиссии ИТП показатель ЭФП лейкоцитов оставался повышенным (0,733).

Анализ полученных результатов даёт возможность предполагать, что изменения гемостатических свойств лейкоцитов являются одним из патогенетических факторов, способствующих реализации геморрагического синдрома при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре. Тяжесть проявления заболевания частично обусловлена и недостаточностью гемостатического потенциала белых кровяных телец. Отрицательное патогенетически значимое воздействие лейкоцитов на гемостаз больных ИТП может служить дифференциально-диагностическим признаком при разграничении этого заболевания и геморрагических тром-боцитопатий другого генеэа.

Выявленные нарушения гемостатической активности лейкоцитов при ИТП определили поиск путей их коррекции. В комплексную тера . больных ИТП мы включили карбонат лития.

Первую группу пациентов составили 10 больных с умеренной формой заболевания. В контрольную группу включены 10 пациентов, получавших только общепринятую гемостатическую терапию: дицинон, аскорутин, настои тысячелистника, крапивы, пастушьей сумки. Все больные через две недели от начала применения карбоната лития отмечали улучшение самочувствия. Проявления геморрагического синдрома заметно уменьшались, в отдельных случаях - полностью купировались. В контрольной группе отчётливый клинический эффект констатирован у 4 больных. В результате лечения карбонатом лития достоверно увеличилось содержание тромбоцитов (на 20,3%) и лейкоцитов (на

19,1%), в контрольной группе - сдвиг недостоверен. На фоне лечения карбонатом лития гемостатическая активность лейкоцитов возросла Срис.З). Существенно увеличилось стимулирующее воздействие белых кровяных телец на скорость АДФ-агрегации, каолиновое время, потребление протромбина, в контрольной группе - сдвиг недостоверен.

Вторую группу составили 9 больных с тяжёлой формой заболевания, получавшие карбонат лития в сочетании с предни-эолоном. В результате лечения все пациенты отметили уменьшение явлений кровоточивости. Увеличилось содержание тромбоцитов в крови на (46,5%, р<0,05) и лейкоцитов Сна 20,3%, р<0,05) без изменений в лейкограмме. В контрольной группе С9 больных с тяжёлой формой ИТП, получавших только преднизолон) отчётливый эффект лечения наблюдался у 5 пациентов. Уровень тромбоцитов в среднем по группе вырос на 37,1% Ср<0,05), лейкоцитов - увеличился, но сдвиг не достоверен.

Применение карбоната лития Срис.4) существенно увеличило стимулирующее влияние лейкоцитов только на отдельные показатели гемостаза больных: индекс высвобождения ТФ+ С в 7,6 раза), каолиновое время (в 1,8 раза), антигепариновую активность С в 1,6 раза). В контрольной группе воздействие лейкоцитов на каолиновое время возросло в 1,4 раза, на антигепариновую активность, высвобождение ТФ4 - сдвиг недостоверен. Показатели агрегации у больных не регистрировались из-эа глубокой тромбоцитопении.

Наши исследования свидетельствуют о заметном активирующем влиянии карбоната лития на гемостатические свойства белых кровяных телец. Сочетанное применение карбоната лития

Гемостатическая активность лейкоцитов больных:

ш -

до лечения;

О - не принимавших карбонат лития;

Ш - принимавших карбонат лития;

Скорость Высвобож- Высвобож- Каолиновое Потребление Тромбино- Антигепари-

АДФ-инду- дение ТФЗ дение ТФ4 время протромби- вое время новая пированной на активность агрегации

Рис. 3. Влияние лейкоцитов на показатели гемостаза больных идиопатической тромбоцитопеничеасой пурпурой не принимавших и принимавших карбонат лития

□

до лечения;

%

16 12 8 4 О

Высвобождение ТФЗ

I - - принимавших преднизолон;

3.3

03 0.7 ^ 05

I И» . ■—

Л

Высвобождение ТФ4

16Д

13

8.7

Каолиновое врем л

163

175

145

Потребление протромбина

I - принимавших преднизолон в сочетании с карбонатом лития;

15.4

73

53 51

Тромбпно-вое время

Антигепариновая активность

Рис. 4. Влияние лейкоцитов на показатели гемостаза больных идиопатической тромбоцитопенической пурпурой принимавших преднизолон и преднизолон в

сочетании с карбонатом лития

го о

и преднизолона ведёт к добавочному росту гемостатической активности лейкоцитов.

ВЫВОДЫ

1. Лейкоциты здоровых людей увеличивают скорость и интенсивность агрегации кровяных пластинок, повышают индекс ретракции плазменного сгустка, усиливают высвобождение 3 и 4 пластиночных факторов свёртывания, стимулируют процессы образования и инактивации тромбопластина, активируют или тормозят фибринолиз.

2. При геморрагических тромбоцитопатиях по типу тромб-астении суммарный гемостатический потенциал лейкоцитов существенно не меняется. Белые кровяные тельца не участвуют в патогенезе геморрагического синдрома.

3. В стадии обострения ИТП тяжесть проявления геморрагического синдрома наряду с нарушениями реакций тромбоцитар-ного и плазменного звеньев гемостаза обусловлена и недостаточностью гемостатического потенциала лейкоцитов.

4. В ремиссии ИТП гемостатический потенциал лейкоцитов несколько возрастает, но остаётся существенно ниже нормы.

5. При ИТП значительно ускорена электрофоретическая подвижность белых кровяных телец, что свидетельствует о нарушении их функциональных свойств.

6. В диагностически сложных случаях для распознавания ИТП наряду с другими методами необходимо использовать следующие тесты: ЭФП лейкоцитов, их влияние на ретракцию плазменного сгустка, высвобождение 3 и 4 пластиночных факторов -свёртывания, скорость растворения сгустка фибрина.

7. Применение карбоната лития в комплексном лечении больных ИТП ведёт к повышение гемостатического потенциала лейкоцитов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики идиопатической тромбоцитопенической пурпуры мы рекомендуем наряду с другими методами использовать следующий набор тестов:

- определение электрофоретической подвижности лейкоцитов;

- определение влияния белых кровяных телец на:

а) ретракцию плазменного сгустка;

б) реакцию высвобождения 3 и 4 тромбоцитарных факторов свёртывания;

в) скорость растворения сгустка фибрина.

2. Признаками рецидива идиопатической тромбоцитопенической пурпуры являются:

- повышение электрофоретической подвижности лейкоцитов;

- рост их фибринолитической активности;

- отсутствие стимулирующего влияния белых кровяных телец на ретракцию плазменного сгустка, а также высвобождение 3 и 4 пластиночных факторов свёртывания.

3. В комплексной терапии больных идиопатической тромбоцитопенической пурпурой рекомендуем использовать карбонат лития в суточной дозе 0,3 г курсом не менее 14 дней, при тяжёлом течении заболевания - в сочетании с преднизолоном.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕНЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Моисеева Т. В. Лейкоцитарные факторы гемостаза при геморрагических тромбоцитовазопатиях // Геморрагические болезни.- Куйбышев, 1987,- С.119-126.

2. Моисеева Т. В. Влияние интактных лейкоцитов на свёртывание крови и фибринолиэ при геморрагических тромбоцито-вазопатиях и идиопатической тромбоцитопенической пурпуре // МРЖ. - Деп. во ВНИИМИ. 1989.- раздел XVIII - К 10,- публ. 1119.

3. Моисеева Т.В., Никулина Н. А. Применение импедансной агрегатометрии с компьютерным анализом в диагностике геморрагических тромбоцитопатий // Деп. в ГЦНМБ. - 11-21667 от 7.08.91.

4. Моисеева Т. В. Особенности функций лейкоцитов в первичном гемостазе при тромбастении и идиопатической тромбоцитопенической пурпуре // Вопросы клинической гематологии и гемостазиологии.- Деп в ГЦНМБ - Н-22869 от 5.11.92,- С. 46-51.