Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Лекарственный мониторинг и токсикокинетика высоких доз метотрексата при остеосаркоме у детей

На правах рукописи

Стрижевская Александра Михайловна

ЛЕКАРСТВЕННЫЙ МОНИТОРИНГ И ТОКСИКОКИНЕТИКА ВЫСОКИХ ДОЗ МЕТОТРЕКСАТА ПРИ ОСТЕОСАРКОМЕ У ДЕТЕЙ

14.01.12 - Онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

9 ОКГ 20Н

Москва - 2014 г.

005553316

005553316

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский онкологический научный центр имени H.H. Блохина» Российской академии медицинских наук

Директор

Академик РАН и РАМН, профессор Давыдов Михаил Иванович

Научный руководитель

Байкова Валентина Николаевна, доктор биологических наук, профессор, заведующая лабораторией ЦКЛО НИИ КО ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» РАМН

Официальные оппоненты: Горбачева Лора Борисовна

доктор биологических наук, профессор, главный научный сотрудник лаборатории количественной онкологии ФГБУ «Институт биохимической физики им. Н.М. Эмануэля» РАН

Колосов Павел Валентинович

доктор медицинских наук, врач-онколог ГБУЗ «ДКЦ №1» ДЗ г. Москвы Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена» Министерства здравоохранения Российской федерации

Защита диссертации состоится «¿э_» С-'.'/Уу^ 2014 г. в « // » часов на заседании диссертационного совета в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина» Российской академии медицинский наук по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, 23

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РОНЦ им.Н.Н.Блохина» РАМН по адресу 115478, Москва, Каширское шоссе, 24 и на сайте www.ronc.ru Автореферат разослан « (J__» ¿¿cYa/iу0 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских паук

Профессор i^yi/^" - Шишкин Юрий Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В настоящее время в программном лечении онкологических заболеваний у детей применяются высокие дозы (ВД) противоопухолевых препаратов. В лечебной практике разработаны протоколы лечения онкологических заболеваний с максимальными дозами противоопухолевых препаратов, строго регламентированными периодами их проведения. Высокие дозы метотрексата (ВД КИх) в детской онкологии применяются для лечения остеосаркомы (ОС), острого лимфобластного лейкоза, неходжскинской лимфомы и других типов опухолей. У пациентов с ОС это позволило достичь безрецидивной выживаемости до 75%. Однако проблема высокой экстра- и интраиндивидуальной изменчивости в фармакокинетике М1х остается нерешенной, в 10% случаев возникает угрожающее жизни замедленное выведение №Их (.МГе N.. ОогНск Я. 2008). Высокая отсроченная токсичность М1х является серьезным ограничением в достижении максимального лечебного действия, что в большинстве случаев обусловливает возникновение у больных побочных эффектов со стороны различных органов и систем. Лечение должно проводиться под строгим контролем лабораторных показателей, в первую очередь терапевтического лекарственного мониторинга (ТЛМ) концентрации М1х. Характер и время проявления побочных реакций, а также скорость их устранения зависят не только от дозы МЬс, его концентрации и длительности нахождения в организме, но и от состояния ферментных систем организма, функциональной полноценности выделительных органов.

Оценка воздействия ВД КИх на организм ребенка требует серьезного анализа и исследования с помощью новых биохимических маркеров, которые могли бы показать и предсказать токсичность М1х ранее других биохимических показателей. К таким маркерам можно отнести гомоцистеин (Нсу). Это серосодержащая аминокислота, не поступающая с пищей, в метаболизме которой принимает участие метионинсинтетаза, фермент также незаменимый в метаболизме фолатов и ингибирующийся при использовании ВД КЛх ^егЬа ]. е1 а1., 2005).

Общая картина воздействия ВД КИх на организм зависит от того, какие метаболиты образуются в результате его трансформации - в первую очередь его основного метаболита 7-гидроксиметотрексата (7-ОН-М1х). Долгое время считалось, что он вносит основной вклад в токсичность КИх, однако в настоящее время это мнение подвергается сомнению (Н1отЬое е1 а1. 2012). В то же время изучение скорости метаболизма и его особенностей является важнейшим фактором комплексной оценки воздействия препарата на организм. Изучение взаимосвязи между всеми вышеназванными особенностями терапии ВД М1х, то есть ТЛМ М1х,

широкий фармакокинетический/фармакодинамический анализ, выявление нарушений метаболизма Mtx позволят проводить лечение ВД Mtx безопасно.

Таким образом, разработка методологических подходов к прогностической биохимической диагностике токсичности ВД Mtx на основе комплекса фармакокинетических и фармакодинамических методов исследования, контроль «спасительного» действия («resque» - спасение) препаратами фолатов проводимой терапии на основе биокинетического подхода является одной из актуальных задач онкологии. Следует отметить, что в отечественной литературе отсутствуют работы, посвященные изучению фармакокинетических и фармакодинамических маркеров токсичности ВД Mtx, не разработан алгоритм контроля метаболизма Mtx в условиях клиники при проведении ВД Mtx больным ОС. В этом аспекте очевидна актуальность и важность проводимого комплексного исследования.

Цель и задачи исследования Цель исследования: изучить фармакокинетические и биохимические особенности терапии высокими дозами метотрексата детей с остеосаркомой.

В соответствии с этим были поставлены следующие задачи:

Задачи исследования:

1. Изучить фармакокинетические особенности выведения Mtx при применении его в высоких дозах у детей, больных ОС. Рассчитать фармакокинетические параметры Mtx - площадь под фармакокинетической кривой, клиренс Mtx, общее время выведения, период полувыведения и др.

2. Отработать методику определения в крови гомоцистеина как фармакодинамического маркера терапии ВД Mtx у детей, больных ОС.

3. Изучить корреляционную взаимосвязь изменений концентраций Hey, Mtx и других биохимических показателей при терапии ВД Mtx детей с ОС.

4. Рассчитать биокинетические параметры восстановления биохимических показателей на основе их длительного мониторинга при лечении ВД Mtx детей с ОС.

5. Изучить особенности метаболизма Mtx при превращении его в 7-OH-Mtx при применении ВД Mtx у детей с ОС.

Научная новизна. В результате проведенного исследования: впервые выявлены различные типы фармакокинетики Mtx при применении его в ВД у детей с ОС; оценена взаимосвязь между нарушением метаболизма и элиминации Mtx у

детей с ОС; определены новые прогностические биохимические критерии токсичности Mtx; впервые отработана методика определения Hey как маркера токсичности ВД Mtx у детей с ОС; изучена взаимосвязь между элиминацией Mtx с биохимическими показателями гепатотоксичности; впервые определены фармакокинетические особенности 7-OH-Mtx при использовании ВД Mtx.

Практическая значимость работы. Внедрен терапевтический лекарственный мониторинг метотрексата детям, больным ОС, получающим ВД Mtx. Налажено определение Hey при ВД Mtx. Определение уровня Hey является важным показателем эффективности действия Mtx и может служить для предсказания его клинической токсичности. Определение Hey также может служить мерой эффективности воздействия Mtx на метаболизм фолатов, и, следовательно, его эффективности. Метод количественного определения концентраций Mtx и его основного метаболита 7-OH-Mtx с помощью ВЭЖХ в сыворотке крови позволит проводить оценку глубины токсических проявлений Mtx.

Апробация работы. Работа апробирована 24 мая 2013 года, основные положения работы доложены и обсуждены: на V съезде детских онкологов России (Москва 2012 г.); XVII Форуме «Национальные дни лабораторной медицины России - 2013» (Москва, 2013); ученом совете НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Блохина»; XVII Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2013).

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.12 -«онкология», конкретно пунктам 2, 3, 7.

Связь задач исследования с научным планом НИР ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» РАМН. Диссертационная работа выполнена в рамках НИР ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» РАМН: № 01201063852 «Разработка принципов и алгоритмов терапевтического лекарственного мониторинга применяемых в детской онкологии препаратов для индивидуализации проводимого лечения».

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в анализе и обобщении полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от аналитического обзора современной литературы по изучаемой проблеме до экспериментально-теоретической реализации задач и обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику. Математико-статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования, проводилась лично автором.

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 9 печатных работ, включая 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 126 стр. машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, результатов исследования, обсуждения, выводов и библиографического указателя, включающего 189 источников, в том числе 160 на английском языке. Работа иллюстрирована 34 рисунками и 19 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В настоящую исследовательскую работу были включены данные о 246 детях в возрасте от 5 до 16 лет с ОС (средний возраст 12,2 лет), которые находились на лечении в НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» РАМН с 2006 по 2013 гг. Они получали лечение согласно протоколу комплексной химиотерапии ОС «ОС-2006», разработанному и утвержденному в НИИ ДОГ. Соотношение пациентов по полу составило 1,03:1 (мальчиков -125, девочек -121). Всего проведено 1137 курса ВД Mtx. Больным было проведено от 1 до 8 курсов ВД Mtx, в дозе 8 или 12 г/м2, вводимых за 4 часа инфузии на фоне щелочной прегидратации. Лейковорин назначался внутривенно, через каждые 6 часов, начиная с 24 часа от начала инфузии Mtx. При замедленном выведении Mtx лейковорин рассчитывали по формуле: лейковорин (мг)= [Mtx] х Вес пациента (кг).

Кровь из вены забиралась на 0; 4; 24; 42; 48; 72 и далее до полного выведения Mtx, в вакуумные пробирки марки Sarstedt, тип «monovette®» объемом 7,5 мл. Кровь центрифугировали в течение 10 мин при 3000 оборотах на центрифуге Elmi CM 6М. TJIM Mtx проводили методом флуоресцентно-поляризацонного имунно-анализа (ФПИА) на анализаторе TdxFlx («Abbott», США). В случаях осложненного выведения Mtx кровь забиралась чаще. Рассчитаны фармакокинетические показатели Mtx: площадь под фармакокинетической кривой (MtxAUC), клиренс метотрексата (ClMtx), период полувыведения (tm) и общее время выведения (Ttota|).

Определение Hey проводили на 0; 4; 24; 42; 48; 72; 96 ч от начала введения Mtx на анализаторе VITROS 5.1 FS («OrthoclinicalDiagnostics», США) с помощью набора реагентов Homocysteine Vitros Chemistry. Определение биохимических показателей (AJIT, ACT, ЛДГ, общий билирубин, ЩФ, 111) проводили на автоматическом анализаторе Pentra 400 («Horiba АВХ», Франция) с помощью реагентов Pentra. В качестве биохимических критериев нарушения функции печени использовали пороговые значения АЛТ, ACT, ЛДГ, у-ГТ, общего билирубина, креатинина, мочевины.

Определение Mtx методом ВЭЖХ. Для выявления метаболических особенностей превращения в печени Mtx в 7-OH-Mtx при применении ВД Mtx крови использовали метод ВЭЖХ (Cociglio М. Н et al. 1995). Исследование образцов проводилось на хроматографе Metrohm 844 UV/VIS Compact 1С (Швейцария). Использовалась хроматографическая колонка PRONTOSIL С18 ace-EPS 5ц 150x4,6 (США). Подвижная фаза состояла из смеси фосфатного буфера, ацетонитрила и 0,1 % раствора трифторуксусной кислоты. Время выхода Mtx - 5 мин. Процент экстракции Mtx из сыворотки крови составлял 85 %.

Для статистической обработки результатов исследования использовались процедуры математической статистики, реализованные в программе SPSS 11.0 for Windows, Origin 6.1, MSExcel 2007. Расчет фармакокинетических параметров (площадь под кривой, клиренс Mtx) проводился с помощью программы MedCalc 11.6.10. Определение биокинетических параметров восстановления показателей гепатотоксичности осуществляли в программе «Origin 40».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. ТЛМ метотрексата

Метотрексат относится к группе антиметаболитов - антагонистов фолиевой кислоты. В дозах менее 20 мг/м2 быстро всасывается с помощью транспортной системы, с максимальной концентрацией 0,3-2,2 ммоль/л, и периодом полувыведения 4-6 часов, основная часть выведения приходится на почечную экскрецию. Высокие дозы Mtx, более 1,0 г/м2, применяемые под защитой лейковорина, позволяют обойти возникающую резистентность к лечению. Как для низких, так и для высоких доз Mtx характерна высокая вариабельность фармакокинетики. При терапии больных ОС ВД Mtx (8; 12 г/м2) происходит изменение фармакокинетических и фармакодинамических показателей. Полученные результаты представлены в таблице 1.

Как следует из таблицы, нами было выявлено два типа фармакокинетики Mtx - нормальное и замедленное выведение, различия между группами статистически достоверны. В качестве нормального выведения были приняты следующие концентрации на ключевых часах ТЛМ Mtx: на 4 час - менее 1800 мкмоль/л; на 24 час - менее 10 мкмоль/л; на 42 час - менее 1,0 мкмоль/л; на 48 час - менее 0,25 мкмоль/л; на 72 час — менее 0,07 мкмоль/л; на 96 час - менее 0,02 мкмоль/л, что согласуется с данными литературы (Колосов П.В. и др., 2002). Общее время выведения Mtx составило 96±24 ч.' Период полувыведения (t 14) -7,7±0,7 ч. Площадь под фармакокинетической кривой Mtx (MtxAUC) - 11791±500

мкмоль/л*-1*ч-1. М1*АиС характеризует общее количество воздействовавшего на организм препарата и время контакта с ним.

Таблица 1. Фармакокинетические характеристики Mtx при применении его в ВД для лечения ОС__

Параметр размерность Нормальное выведение Замедленное выведение

Доза г/м2 8; 12 8; 12

Площадь поверхности тела м' 1,58±0,21 1,57±0,22

Общая средняя доза г 18,9б±5,2 19,96±6,2

Концентрация метотексата в крови 4 час мкмоль/л 1109±283* 1830±450*

24 час мкмоль/л 4,67±0,95* 61,2±53,6*

42 час мкмолъ/л 0,38± 0,16* 15,3±14,3*

48 час мкмоль/л 0,23±0,04* 7,2±5,7*

72 час мкмоль/л 0,07±0,03* 4,3 ±4,1*

96 час мкмоль/л 0,03± 0,01* 4,3±4,2*

Общее время выведения Ttotai ч 96±24* 208±120*

Площадь под кривой (llAUC) мкмоль/л-' *ч- 11791±500 16611±10231

Клиренс Mtx (CLmtx) л*ч' 3,7±1,3 2,5±1,5

Период полувыведения (t ц) ч 7,7±0,7* 11,5±10,7*

* - статистическая достоверность между группами (Р<0,05)

Клиренс Mtx (CLmtx) — скорость очищения организма от препарата, при нормальном выведении составил 3,7±1,3 л*ч-\ Нормальное выведение Mtx характеризуется тем, что после достижения максимальной концентрации на 4 час подчиняется экспоненциальной зависимости и может быть описано уравнением вида С=Стахе-'" (где Стах -максимальная концентрация вещества, к - константа элиминации вещества, t — время от начала введения) (см. рис.1 А и 1Б). Для наглядности и удобства воспроизведения от максимальных концентраций до минимальных ось ординат на графиках представлена в виде логарифмической шкалы (рисЛБ). Нормальная фармакокинетика наблюдалась при 1050 курсах ВД Mtx.

Рис.1. Кривые нормального выведения Mtx: А- нормальное выведение Mtx на одном курс;. Б —нормальное выведение Mtx (логарифмическая кривая).

В таблице 2 представлены данные изменения концентрации Mtx у пациентов

с ОС на различных курсах проведения высокодозного лечения. Пациентам было

проведено от 1 до 8 курсов ВД М1х. Как следует из таблицы 2, наблюдалось некоторое понижение концентрации МЬс в группах на ключевых часах от курса к курсу, но статистически достоверная разница была выявлена только между 1 и 8 курсами ВД М1х. Статистически достоверной разницы не выявлено при применении М1х в дозах 8 г/м2 и 12 г/м2.

Таблица 2.Концентрация М(х в зависимости от курса терапии ВД 1Шх у больных с нормальным выведением 1УИх_

Номер курса Час от начала введения метотрексата

4 ч | 24 ч | 42 ч | 48 ч | 72 ч | 96 ч

Концентрация метотрексата в сыворотке крови, мкмоль/л

1 1340±230 4,53±0,46 0,45±0,11 0,27±0,01 0,06±0,01 0,02±0,003

2 1230±130 5,2б±0,16 0,52±0,01 0,29±0,02 0,07±0,01 0,03±0,006

3 1331±323 4,96±1,07 0,50±0,11 0,26±0,03 0,09±0,01 0,03±0,006

4 1290±450 4,57±0,45 0,31±0,03 0,24±0,04 0,06±0,002 0,02±0,002

5 990±170 3,24±0,10 0,27±0,03 0,21±0,04 0,07±0,018 0,03±0,001

6 1040±412 3,66±0,03 0,24±0,01 0,14±0,01 0,04±0,008 0,02±0,002

7 880±300 4,17±0,35 0,23±0,02 0,15±0,01 0,04±0,003 0,02±0,002

8 770±258* 3,36±0,21 0,53±0,10 0,11±0,02 0,02±0,003 0,01±0,003

* статистическая достоверность между 1 и 8 курсами ВД М!х (Р<0,05)

В таблице 3 указаны значения площади под фармакокинетической кривой выведения Ми (МЬсАиС) на 8 курсах ВД МЬс. Статистически достоверной разницы между курсами отмечено не было, но наблюдались статистически достоверные (р<0,05) различия всех курсов с 1-м курсом.

Таблица 3. Значения площади под кривой на разных курсах ВД М1х

Номер курса ТЛМ ВД метотрексата

1 2 3 4 5 6 7 8

Площадь под 12891 11692 12781 11989 12678 11639 11595 11789

кривой ±523 ±610 ±534 ±470 ±497 ±617 ±568 ±612

Р<0,05 с 1-м - 0,0027 0,0031 0,0430 0,0045 0,0250 0,0067 0,0061

курсом

Вторую группу пациентов представляли пациенты с замедленным выведением М1х (табл.1), где было отмечено статистически значимое повышение концентрации М1х в среднем на каждом из определяемых часов, увеличение Т^,,] (до 360 часов), периода полувыведения и м,хАиС, а также снижение СЬтй1. Замедленное выведение выявлено при 87 курсах ВД М1х, что составило 7,6% от всех исследуемых курсов ВД М1х. По всем измеряемым параметрам: концентрации выведения М1х по часам выведения, Т,о1а|, М1*АиС, СЬтЬ(, 1'Л, - получены статистически достоверные различия между нормальным и замедленным выведением М1х. Как следует из табл. 1, при замедленном выведении МЬс получен большой количественный разброс показателей. Учитывая разнонаправленный характер нарушений выведения М1х, возникла необходимость их систематизации и все пациенты с измененной, замедленной фармакокинетикой препарата были условно разделены на 3 Подгруппы, в которых были посчитаны вышеназванные

фармакокинетические показатели. Данные представлены в таблице 4. В 1 подгруппу отнесены задержки выведения МЬс у пациентов, описываемые в литературе словом «жесткие», острые. Они характеризуются быстро нарастающей концентрацией М1х, начиная с 4 часа инфузии.

Таблица 4. Фармакокинетические характеристики подгрупп замедленного выведения метотрексата___

Параметр Подгруппа 1 Подгруппа 2 Подгруппа 3 Нормальное

Концентрация метотрексата в крови, мкм оль/л 4ч 1730±260 1500±340 1360±312 1300±210

24 ч 430±230 36,3±5,1 б,бз±4,;; 4,67±0,95

42 ч 260,0±100,2 10,0±6,7 0,58±0,34 0,3 8± 0,16

48 ч 70,0±10,1 1,26±0,6 0,44±0,07 0,23±0,04

72 ч 14,1±2,0 0,42±0,05 0,15±0,05 0,07±0,03

96 ч 7,1±4,2 0,25±0,02 0,06±0,04 0,03±0,01

120 ч 0,45±0,25 0,16±0,01 0,03±0,01 -

144 ч 0,24±0,11 0,11±0,01 0,02±0,02 -

192 ч 0Д4±0,10 0,06±0,01 - -

240 ч 0,04±0,02 0,03±0,01 - -

360 ч 0,02±0,01 0,01±0,01 - -

AUC, мкмопь/л *ч 27231±6214* 15695±275* 13908±311* 11791±500

С1тк . л*м-'*ч' 1,2±0,4* 2,5±0,2* 3,0±0,2 3,7±0,3

t •/,, ч 23,0±7,1* 10,8±2,7 9,6±2,1 7,7±1,5

*- статистически достоверные различия

Общее время выведения составляло в среднем 360 часов, Х\п 23,0±7,1 ч, С1тЬс 1,2±0,4 л*ч"', м,хАиС 27231±6214 мкмоль/л"'*ч"'. За время нашего наблюдения было 4 подобных случая — 0,35% от общего число курсов: в 2 из них для спасения пациента потребовалось применение гемофильтрации. Данный вид замедленного выведения может быть связан с генетическими особенностями организма. Происходят коренные изменения в фармакокинетике М1х - она перестает подчиняться уравнению первого порядка; характерны резкие увеличения концентрации М1х и затем фактически отсутствие выведения М±х в течение длительного времени, что графически выражается как возникновение дополнительных пиков и плато. Два примера изменения концентрации МЪс при

таком типе выведения представлены на рис. 2.

инфекционного генеза. (Б) у пациента A.B., нарушение обмена Mtx, лечение с применением гемофильтрации

Во 2 подгруппу замедленного выведения МЬс (табл.4) были отнесены курсы ВД МЪс, где на всех ключевых часах значение концентрации МЪс статистически значимо выше, чем для группы нормы (р=0,035), однако фармакокинетическая кривая выведения МКх соответствует экспоненте. Общее время выведения М1х увеличено до 240±24 ч, т.е на 96±24 ч больше нормального выведения (см. рис.ЗА), г 1Л 10,8±2,7 ч, м,хАиС 15695±275 мкмоль/л'^ч'1, С1тй1 2,5±0,2 л*ч"'. В их число вошли 23 курса ВД М1х, всего 2% от общего числа курсов. Для этих пациентов характерно развитие сильной гепатотоксичности; но не характеризуется острой почечной токсичностью и не требует гемодиализа. Чаще всего данный тип нарушений развивался у одних и тех же пациентов на 2 и 3 курсе терапии (р=0,08). Развитие данной ситуации не является показанием к отмене дальнейшей терапии, однако она должна проводиться с большой осторожностью. Требуется установление причин развития нарушения выведения М1х (воспаление, отеки, инфекции и т.п.)

10000

1000 ' —♦^замедленное выведение Мх V -»»- нормальное выведение \ \\ А 100 —^-замедленное выведение МЬс -•-нормальное вывыдение М1х

100 !»• 1 I 1 1 0.1 1 1, 1 0.1

4 54 104 154 204 254 время, ч 24 44 84 84 104 124 144 164

Рис.3. А. Кривые выведения №Их у пациентов с увеличенным временем и концентрацией на ключевых часах (подгруппа 2). Б. Кривая выведения МНх для пациента, отнесенного к 3 подгруппе

К 3 подгруппе замедленного выведения ]Шх (табл. 4) отнесены пациенты, у которых наблюдались повышения концентрации 1УЙх на какой-то из часов ТЛМ относительно стандартных для мониторинга значений. Таких выделили 60 курсов, что составляет 5,2% от всех изученных курсов ВД М1зс. Для них характерна следующая картина - на какой-то из часов ТЛМ концентрация М1х укладывается в принятые в протоколе значения, в то время, как все остальные выше (см.рис.ЗБ). Время выведения также увеличено - 144±24 ч, ЬА 9,6±2,1 ч, М|ХА11С 13908±311 мкмо л ь/л"1 * ч"', С1гаЬ< 3,0±0,2 л*ч" . Причиной данных нарушений выведения М1х могут быть некоторые отклонения проведения гидратации и защелачивания мочи, что несет значительную опасность для почечной функции. Между всеми подгруппами относительно нормального выведения М1х, а также относительно друг друга, определена статистически достоверная разница.

Рассчитанные значения M|XAUC характеризуют как степень фармакологического эффекта, так и степень токсичности, возрастающие пропорционально друг другу (см. табл.4). У 1 подгруппы замедленного выведения MtxAUC возрастает в 2-4 раза относительно нормального выведения, в 1,5 раза - во второй подгруппе задержек, ив 1,2 - в третьей, что говорит о том, что даже самое незначительное нарушение выведения Mtx оказывает токсический эффект.

Полученные значения M|XAUC позволили рассчитать клиренс Mtx (ClMtx.). В 3 подгруппе CLM|X снижен в 1,2 раза, во 2 — в 1,5 раз, а в 1 - в 3 раза, однако следует учитывать, что для лечения пациентов 1 подгруппы применялась гемофильтрация, а, значит, CLMtx был бы еще ниже. С помощью ClMtx можно вычислить ^д, характеризующий время, за которое концентрация вещества в плазме должна снизиться вдвое. Чем ниже С1М1х> тем сильнее увеличивается t|д- в 3; 1,5 и 1,2 раза относительно нормы для 1; 2; 3 подгрупп соответственно. 75% случаев замедленного выведения Mtx возникали у девочек. Причины замедленного выведения Mtx — это прежде всего отеки разной природы, инфекции; отклонения от процедуры ведения протокола, когда при высоком pH мочи Mtx может кристаллизоваться в почечных канальцах; генетические нарушения, нарушения ферментной системы обмена фолатов и метаболизма Mtx.

2.Гомоцистеин - потенциальный маркер фармакодинамического эффекта Mtx

Для возможности оценки как степени эффективности подавления образования фолатов, так и степени токсичности Mtx был предложен фармакодинамический критерий - уровень содержания аминокислоты гомоцистеина (Hey) (Sterba J., 2004). Это серосодержащая аминокислота, применяется как маркер ишемической болезни сердца, патологий плода и пр. На рис. 4 представлен механизм метаболической взаимосвязи Hey и Mtx.

Рис. 4. Метаболизм гомоцистеина в условиях терапии ВД Mtx

Hey не поступает в организм с пищей, являясь продуктом трансметилирования - в каскаде реакций он образуется из аминокислоты метионина (Met), а затем при участии тетрагидрофолата (ТГФ) превращается обратно в метионин, образуя замкнутый цикл. В свою очередь ВД Mtx блокируют образование ТГФ, ингибируя фермент дигидрофолатредуктазу (ДГФР, ЕС 1.5.1.3). Дигидрофолат (ДГФ) не восстанавливается в ТГФ, который необходим для превращения Hey в Met. Накопление Hey при лечении ВД Mtx - биохимическая основа отражения подавления синтеза фолатов.

Как следует из таблицы 5 и рисунка 5А, у всех включенных в исследование пациентов с нормальным выведением Mtx, уровень Hey на начало терапии соответствовал возрастной норме - 5,4±1,45 мкмоль/л. К окончанию 4-х часовой инфузии Mtx концентрация сывороточного Hey быстро возрастала с 5,4±1,5 мкмоль/л до 9,5±3,2 мкмоль/л.

Таблица 5. Концентрация гомоцистеина и метотрексата с 0 по 96 час ВД Mtx

Концентрация, Мкмоль/л Час от начала введения метотрексата

0 4 24 42 48 72 96

Нсу (нормальное выведение Mtx) 5,4±1,5 9,5±3,2 15,6±5,5 11,6±3,4 * 8,8±3,2* 5,9±1,3 * 4,7±1,3 *

Hey (замедленное выведение Mtx) 6,7*2,5 10,2±4,4 16,1±3,8 20,5±4,1 * 15,4±3,2 * 8,3±2,1 * 7,1±1,2 *

*- статистическая достоверность между группами (р<0,05)

После окончания инфузии М1х концентрация Нсу продолжала возрастать, в среднем к началу 24 часа достигала значений 15,6±5,5 мкмоль/л. После начала введения лейковорина, на 24 ч концентрация Нсу начинала снижаться (см. рис. 5А). К 42 часу она была равна в среднем 11,6±3,4 мкмоль/л, к 48 - 8,8±3,2 мкмоль/л. К 96 часу концентрация Нсу достигала значений 4,7±1,2 мкмоль/л, т.е. становилась ниже концентрации до начала терапии в среднем на 1,5 мкмоль/л.

20 18 16 14 ^ 12 - ш 25 20 ш /А —•—Нсу при нормальном ■ы»од»нми Mtx 1......... Hey при нарушениях выведения Mix ---граница нормы Нсу

■ hey -»<*•- границы нормы

| 10 Ч

£ 6 i * /

4 ■ 2 Я -

20 40 час ео 80 100 120 20 40 ^ 0 80 100 120

Рис. 5. А - изменение концентрации Нсу в крови пациентов при ВД Mtx (нормальное выведение). Б - изменение концентрации Нсу в крови при замедленном выведении Mtx (группа 2)

На рисунке 5Б представлен график изменения концентрации Нсу у пациента с

замедленным выведением Mtx (2 группа). У них были выявлены следующие особенности. Концентрация Нсу возрастала больше, чем у пациентов с

нормальным выведением Mtx - за первые 24 часа достигая значения 24,7±10 мкмоль/л. После введения лейковорина на 24 час снижение, концентрации Hey не наступало, она продолжала расти и к 42 часу достигала в среднем значений 20,5±5,1 мкмоль/л. После 42 часа концентрация Hey постепенно снижалась, однако для ее восстановления требовалось гораздо больше времени, чем при нормальном выведении Mtx. Различие в концентрации Hey между нормальным и замедленным выведением статистически достоверно - 0,034.

В таблице 6 и на рисунке 6 представлены данные об изменении концентрации Hey с 1 по 8 курс ВД Mtx. Был выявлен ряд особенностей. Наиболее выраженный ответ, характеризующийся повышением концентрации Hey, наблюдался на 1 курсе ВД Mtx у первичных пациентов - концентрация Hey к 24 часу ВД Mtx достигала в среднем 20,3±5,1 мкмоль/л.

Час Номер курса

1 2 3 4 5 6 7 8

0 6,4±2,1 5,5±2,2 4,7±1,6 2,7±1,1* 4,4±1,2 3,5±2,2 2,7±0,5' 0,6±0,3-

4 11,9±2,2 11,1±3,1 9,5±2,1 7,5±2,2* 9,9±2,3 7,1±1,1 6,2±1,2* 4,1±2,1>

24 19,1±4,3 17,5±3,4 16,2±4,2 13,6±3,1* 15,4±4,4 11,2±2,1 8,5±2,1« 7,1±2,3*

42 14,1±2,4 13,1±2,3 11,6*2,1 9,6±2,1* 12,2±1,6 9,1±3,1 7,3±3,2> 5,3±1,2-

48 11,2±3,2 10,3±3,1 8,8±4,2 6,8±2,2» 9,2±2,3 7,2±2,1 5,4±1,2* 3,5±0,4*

72 8,3±1,2 7,4±2,5 5,9±1,4 3,9±0,8* 6,3±1,5 5,3±1,3 3,9±0,9* 1,9±0,3-

96с 5,7±0,6 4,7±0,7 3,5±0,6 1,5±0,6* 3,7±2,4 2,9±0,5 1,5*0,6' 0,6±0,2*

*- статистически достоверная разница с 1 курсом

При последовательном измерении Hey на разных курсах ВД Mtx было выявлено, что с ростом номера курса наблюдаемые изменения концентрации становятся все менее выраженными - концентрация Hey на каждый час ТЛМ Mtx ниже, чем в предыдущем курсе (см рис.6.); каждый последующий курс ВД Mtx начинался с более низкого значения Hey, чем предыдущий.

И

■». f. куре

■ ■■■ 7 курс - - 8 курс

л -

16 и

12 /У' .-N. f.'У ' -V 4V-. • ~3кург.

8 6 г ■ • ^ *"

» '» « К) IUI IX)

Рис.6. (А) изменение концентрации Hey с 1 по 4 курс (Б) изменение концентрации Hey с 5 по 8 курс ВД Mtx.

Причиной этого может быть остаточное действие лейковорина, а также активация альтернативных путей метаболизма (бетаинового и цистетионового путей, который преимущественно развит в почках).

Статистически достоверная разница в образовании Hey была выявлена между 1 и 4; 6; 7; 8 курсами, а также между 5 и 7; 8 курсами. Было обнаружено, что в течение первых 4 курсов ВД Mtx концентрация Hey снижалась. 5 курс имел особенности: характеризовался большими значениями (чем во 2,3,4 курсах) концентрации Hey на всех часах мониторинга - в среднем в 1,5 раза, но не достигал значений концентрации Hey 1-ого курса. 6, 7, 8 курсы ВД Mtx также характеризовались ; последовательным снижением концентрации Hey на ключевых часах мониторинга.

Таблица 7. Площади под кривой концентраций Hey и Mtx на разных курсах ВД Mtx__

Номер курса ТЛМ ВД метотрексата

1 2 3 4 5 6 7 8

Площадь под 12891 11692 12781 11989 12678 11639 11595 11789

кривой Mtx ±523 ±610 ±534 ±470 ±497 ±617 ±568 ±612

Площадь под 812,2 689,5 518,3 428, 718,9 578,1 318,7 228,3

кривой Hey ±70,4 ±67,6 ±53,8 3±47,2 ±55,1 ±45,1 ±56,1 ±47,2

j cyAUC также показала тенденцию к снижению от курса к курсу. Это

отражает снижение накопления Hey в ответ на последовательное проведение курсов ВД Mtx (см. табл. 7). После перерыва в терапии значение HcyAUC увеличивалась, не достигая изначальных значений, а затем постепенно снижалась. При этом MtxAUC от курса к курсу оставалась неизменной, свидетельствуя, что общее воздействие препарата на организм количественно не изменялось. Эти данные свидетельствуют о том, что общее накопление Hey (HcyAUC) является фармакодинамическим показателем, который линейно увеличивается в ответ на введение Mtx. Коэффициент корреляции между концентрациями Mtx:Hcy составил г=0,87.

Одновременно с мониторингом Hey и Mtx проводился мониторинг других биохимических показателей - AJIT, ACT, ЛДГ, общий билирубин, ЩФ, у-ГТ, креатинин, мочевина. Для них были определены корреляции с концентрацией Mtx и Hey, однако статистически значимые корреляции выявлены для Hey: ACT; Нсу:АЛТ; Нсу:ЛДГ и Нсу:ЩФ - 0,98; 0,86, 0,95, 0,54 соответственно.

Таким образом, Hey метаболически взаимосвязан с Mtx — чем выше концентрация Mtx, тем большее количество Hey выбрасывается в кровь. При замедленном выведении Mtx Hey значительно повышался в крови, т.е. он может служить маркером фармакодинамического воздействия ВД Mtx - с каждым последующим курсом ВД Mtx выброс Hey в сыворотку снижался.

3. Биокинетическая характеристика показателей гепатотоксичности

Проведение мониторинга биохимических показателей позволило выявить следующие особенности. На рисунке 7А представлена кривая изменения активности AJIT при нормальном и замедленном выведении Mtx. При нормальном выведении Mtx (группа 1) к 24 часу от начала ВД Mtx наблюдалось увеличение активности АКТ до 500 Ед/л. С этого момента активность АЛТ снижалась, к 96 часу ; значения достигали в среднем 210,1±105,4 Ед/л. то есть полностью : восстанавливались не во всех случаях. Аналогично развивалось изменение активности ACT и ЛДГ. У пациентов с замедленным выведением Mtx к 24 ч уровень АЛТ достигал в среднем 1581 Ед/л, то есть превышал норму в десятки раз. Даже к моменту полного выведения Mtx уровень ферментов оставался в 2,5 - 7,5 раз выше нормы и достигал ее в среднем к 12-13 суткам. Аналогичная ситуация складывалась и для ACT и ЛДГ. Гепатотоксичность в данном случае зависит от концентрации ЛП в плазме и времени его экспозиции.

Рис.7. А - Изменение активности АЛТ при нормальном и при замедленном выведении метотрексата. Б - Изменение активности АЛТ по средним значениям концентрации в зависимости от курса ВД Mix.

На рисунке 7Б представлены данные анализа значений средних показателей

уровня АЛТ, ACT, ЛДГ в зависимости от порядкового номера курса терапии и суток относительно введения препарата. Полученные результаты свидетельствуют, что > степень изменения активности фермента после введения Mtx при увеличении номера курса уменьшается.

Для оценки, как степени повреждения, так и скорости восстановления печени может применяться био кинетический подход. Он позволяет вычислять 1 кинетические характеристики: константы скоростей (к), периоды полувосстановления (ti/г), максимальные концентрации (С0) биохимических показателей крови. Они дают возможность оценить скорость и время полного восстановления их до нормальной концентрации. Организм при этом

рассматривается как однокамерная модель. Активность АЛТ, ACT, ЛДГ изменялась, подчиняясь экспоненциальному закону, C=C0e"ke'*t. Далее, используя метод линеаризации, то есть приведения к натуральному логарифму, было получено

уравнение вида 1пС=1пСо — kei *t , где С0 - начальная концентрация вещества (максимальная концентрация), С - концентрация вещества в данный момент времени, kj - константа элиыинации(скорости). Полученные результаты представлены в таблице 8.

Таблица 8. Кинетические характеристики показателей состояния печени после введения 1Мх_

Показа -тель Кинетические параметры

Константа скорости (к, сут " Период полувосстановления (tj/2, сут) Максимальная концентрация (Со)

нормально замедленно нормально замедленно нормально замедленно

АЛТ 0,31±0,05* 4,89±0,05* 2,20* 0,147- 240,3±50,6' 1286±100*

ACT 0,50±0,04* 4,22±0,05* 1,58* 0,164* 285,2±47,6* 926±150*

ЛДГ 0,25±0,05* 9,62±0,04* 3,15* 0,694* 721,6^93,5* 2320±311*

*- статистически достоверные различия (р<0,05)

Данные свидетельствуют о том, что при нормальном выведении Mtx величина tin увеличивалась в ряду с АСТ>АЛТ>ЛДГ. Константа скорости падала в ряду АСТ<АЛТ<ЛДГ - было вьивлено, что быстрее всего до нормальных значений восстанавливалась активность ACT. Вычисленные максимальные концентрации ферментов (Со) позволяют предполагать, каких значений при нормальном выведении Mtx они могут достигать на 24 час терапии. Значения активности АЛТ, ACT, ЛДГ выше указанных в табл. 8 могут являться предметом врачебной настороженности.

При вычислении биокинетических параметров с 1 по 8 курс ВД Mtx было выявлено, что константа скорости (к) для АЛТ растет с ростом номера курса ВД Mtx - на 0,1 сут'1 в среднем, достигая значения до 0,40±0,1 сут'1. Для ЛДГ значения к колеблются в интервале 0,25±0,05 сут'1, снижаясь с ростом номера курса. Для ACT не было обнаружено зависимости к от курса терапии.

В случаях замедленного выведения Mtx (группа 2) были выявлены следующие особенности, данные представлены в табл.8. Значение к было больше нормального в 12,5 раз для АЛТ, в 10 раз для ACT и в 60 раз для ЛДГ, падало в ряду ЛДГ<АСТ<АЛТ, т.е. при замедленном выведении Mtx быстрее восстанавливалась ЛДГ. При этом значения tl/2 биохимических показателей значительно сокращалось -в 12 раз для АЛТ, 11 для ACT и 6,8 раз для ЛДГ.

С0 была для АЖ в 5,3 раза больше нормы, в 3,3 и 3,2 для ACT и ЛДГ соответственно. Сокращение t1/2 в данном случае обусловлено увеличением к -величины взаимосвязаны формулой Un =0,693/к. Огромное значение С0 указывает на тот факт, что даже без возникновения острой задержки с нарушением фармакокинетической кривой Mtx, процесс восстановления гепатоцитов нарушается и риск повреждения печени и невозможности перейти к следующему курсу лечения значительно увеличивается.

4.0ценка метаболизма Mtx при терапии ВД Mtx оетеосаркомы у детей Нарушения фармакокинетики Mtx, безусловно, могут бьггь связаны с изменениями в его метаболизме. Существуют три пути метаболизма Mtx. Первый путь - это окисление Mtx с помощью фермента альдегидоксидазы (АО) [ЕС 1.2.3.1] в 7-OH-Mtx в печени. Это основной метаболит Mtx, циркулирующий в крови, он начинает появляться в крови вскоре после введения Mtx. Второй путь полиглутамация Mtx в клетке. 7-OH-Mtx также образует полиглутаматы. Полиглутамат-Mtx оказывает основное ингибирующее действие на ДГФР, затем разрушаются с помощью фермента гидролазы и Mtx удаляется из клетки. Третий путь - это фактически разложение Mtx, превращение в кишечнике с помощью бактерий в 4-амино-4-деокси-п-метилптероевую кислоту. В плазме крови этот метаболит не обнаруживается. 7-OH-Mtx является малоактивным метаболитом, так как обладает более низкой способностью (в 100 раз меньше по сравнению с Mtx) к ингибированию ДГФР. Его растворимость в воде при рН 5 - 0,13 г/мл, при рН 7 -1,55 г/мл (для Mtx - 0,44 г/мл и 8,90 г/мл соответственно). Являясь плохо растворимым метаболитом, 7-OH-Mtx преципитируется на эпителии почечных канальцев, обеспечивая т.н. прямой токсический эффект на гломерулярную систему (Jaffe, Gorlick, 1975).

Для изучения скорости окисления Mtx до 7-OH-Mtx был проведен анализ сыворотки крови больных ОС детей, получавших терапию ВД Mtx, с помощью ВЭЖХ. Данные об изменении концентрации Mtx и 7-OH-Mtx на ключевых часах TJIM Mtx представлены в таблице 9.

Таблица 9. Фармакокинетические характеристики 7-OH-Mtx

Концентрация 7-OH-Mtx (мкмоль/л) Час от начала введения метотрексата

0 4 24 42 48 72 96

Нормальное 0 80,Ш5 30,2±6, 9,4±3,2* 5,3±2,2* 3,2±1,2 1,0±0,5*

Замедленное 0 90,2±20 45,2±11 30±10,5* 20,1±4,8* 10,1 ±5, 5,0±2,б*

AUC норм, мкмоль/л* 830 ± 67*

AUC замедл. (мкмоль/л *"*ч-') 1259+ 275*

*- статистически достоверные различия (р<0,05)

Концентрация 7-OH-Mtx быстро возрастала за первые 4 часа терапии - до окончания инфузии. С 4 часа начиналось постепенное снижение концентрации 7-ОН-КЛх, достигающее концентрации 1,0 мкмоль/л к 96 часу от начала введения М1х. Для наглядности приводим хроматограмму (рис. 8) больного З.Г (10 лет, 2 курс ВД М1х). На хроматограмме, пик I - соответствует пик II - 7-ОН-М1х. Время выхода М1х - 5 мин, 7-ОН-М1х - 6 мин.

Вещество tR S пика

I)Mtx 4,86 58257

II) 7-OH-Mtx 5,71 176947

Рис. 8. Хроматограмма ¡УИх и 7-ОН-!Шх у больного З.Г. 10 л, с нормальным выведением 1Шх на 48 час ТЛМ М1х

Между концентрациями М1х и 7-ОНМ1х выявлена статистически достоверная

корреляционная связь - г = 0,89 (р=0,0034) (см. рис.9а) При замедленном выведении М1х концентрация 7-ОН-М1х возрастала на всех ключевых часах мониторинга (табл.11), и для его полного выведения требовалось больше времени (см. рис.96). Полученные данные согласуются с законами ферментативной кинетики.

Рис.9. Концентрация 7-ОН-Шх в крови пациента А. с нормальным выведением М1х Б. с замедленным выведением МЬе

Скорость превращения М1х в 7-ОН-М1х зависит от активности фермента

альдегидоксидазы (АО). По тем или иным причинам АО может не справляться с

возросшим объемом воздействия на нее - к примеру, сниженная функциональная активность печени может являться причиной низкой активности АО. Доказано, что эстриол и эстрадиол являются ингибиторами АО. 75% случаев замедленного выведения Mtx возникали у пациентов женского пола. Возможно, указанные факторы снижают скорость окисления Mtx в 7-OH-Mtx. Использованная нами методика определения 7-OH-Mtx позволяет быстро выявить особенности метаболизма Mtx. Таким образом, 7-OH-Mtx может применяться как критерий активности метаболизма Mtx и возможности оценки токсического поражения печени.

5. Заключение

Понимание фармакокинетических и фармакодинамических принципов является необходимостью для оптимального проведения терапии у пациентов, получающих высокотоксические вещества. Mtx в случае применения ВД выступает в качестве токсического агента. В нашей работе были проанализированы происходящие при применении ВД Mtx в организме процессы.

Выявлены два типа фармакокинетики Mtx при применении его в ВД -нормальное и замедленное выведение Mtx. При подробном анализе замедленного выведения были выявлены три подгруппы замедленного выведения Mtx, изучение фармакокинетических особенностей которых показало, что даже самое незначительное нарушение элиминации Mtx потенцирует его токсичность.

Для предсказания развития токсичности и эффективности терапии ВД Mtx предложен фармакодинамический критерий - определение концентрации Hey, метаболически взаимосвязанного с Mtx. Установлено, что чем выше концентрация Mtx, тем большее количество Hey выбрасывается в кровь. Накопление Hey снижается в ответ на последовательное проведение курсов ВД Mtx и свидетельствуют о том, что общее накопление Hey (HcyAUC) является фармакодинамическим показателем, который линейно увеличивается в ответ на введение Mtx.

Для оценки гепатотоксического воздействия Mtx изучены биокинетические особенности показателей гепатотоксичности - АЛТ, ACT, ЛДГ. Выявлено, что в механизме развития гепатотоксичности Mtx проявляет себя как токсический агент с

дозозависимой степенью токсичности. С каждым последующим курсом ответ на введение Mtx снижается.

Определены закономерности окисления Mtx в 7-OH-Mtx при нормальном выведении и при нарушениях его элиминации. Превращение Mtx в 7-OH-Mtx ферментом альдегидоксидазой относится к дозозависимой кинетике, что проявляется наличием предела увеличения концентрации 7-OH-Mtx при замедленном выведении Mtx. Концентрация 7-OH-Mtx снижалась с каждым новым курсом терапии ВД Mtx.

Это мы наблюдали для всех определяемых показателей. Как следует из фактического материала, мы наблюдали изменения (уменьшение) активностей АЛТ, ACT, ЛДГ от курса к курсу. Та же тенденция прослеживалась в концентрациях в крови гомоцистеина. Следовательно, введение ВД Mtx повторяющимися курсами (до 8) подчиняется единому механизму процессов приспособления организма к повторяющемуся химическому воздействию, который формально характеризуется наличием на первоначальных этапах колебаний различных показателей с затуханием от курса к курсу ВД Mtx, определенными периодом колебаний и стремлением переходного процесса приспособления с течением времени к некоторому уровню адаптации (рис. 10).

1» =it н I** :

и 10 1 1 1 » « ! ( 7 1 : ¡м* (\ "»• I A f % . ^ w \ в Д * ¡\ д - /ЧЧ'Ч/о^-ч^.^.. 11)1 ft 7 • •

Рис. 10. Динамика изменения концентраций А- гомоцистеина, Б- активностей ЛДГ, АЛТ, ACT на 8 курсах ВД лечения ВД Mtx.

Таким образом, в нашей работе прослеживается следующая тенденция -

введение высоких доз Mtx подчиняется законам, принятым в токсикологии: «При повторных введениях токсического вещества его воздействия результируются в многофазный процесс, зависящий от характера токсиканта, интенсивности воздействия (доза, концентрация, эффект, время), изучаемого показателя, зависящего от уровня организации биологической системы» (Голиков С.Н. и др. 1986 г.). Динамика адаптационных процессов при воздействии ВД Mtx, уровень

воздействия и показателей, по которому оценивается действие Mtx, характеризуется «затухающей колебательной кривой», что наблюдалось для всех определяемых показателей (активностей АЛТ, ACT, ДЦГ, концентраций Hey и 7-OH-Mtx). Варианты таких кривых представлены на рисунке 10.

Терапия ВД Mtx является с биохимической и фармакокинетической точки зрения токсическим процессом. Рассмотрение ее с этой позиции позволяет пролить свет на многие еще не решенные проблемы, не смотря на активное внедрение этого вида терапии в практику, и обеспечить лучшее проведение лечения, и, в итоге, лучшую выживаемость пациентов.

Выводы

1.Из проведенных 1137 курсов TJIM Mtx методом ФПИА наблюдалось: 1050 курсов нормального выведения Mtx, 87 курсов замедленного выведения Mtx, что составляет 7,6% от всех курсов. Пациенты с замедленной элиминацией Mtx были разделены на 3 подгруппы.

2. Рассчитаны фармакокинетические показатели - общее время выведения (Ttotai), период полувыведения ( ), площадь под фармакокинетической кривой (MtxAUC), клиренс Mtx (Clmtx) - для нормального выведения Mtx и при замедленном выведении Mtx. Для нормального выведения MtxAUC составила 11791±500 мкмоль/л" '*ч"', для замедленного выведения - 16611±10231 мкмоль/л"'*ч''. Значения площади под кривой возрастают пропорционально степени замедления выведения Mtx. У 1 подгруппы замедленного выведения MtxAUC возрастает в 2-4 раза относительно нормального выведения, в 1,5 раза - во второй подгруппе задержек, ив 1,2 - в третьей. В 1 подгруппе Clmtx снижен - в 1,6 раза относительно нормального выведения, во 2- в 1,2 раза, в 3 подгруппе -в 1,1 раз.

3. Отработана методика мониторинга Hey в сыворотке крови в течение курса ВД Mtx. Изучены изменения концентрации Hey в сыворотке крови при нормальном выведении Mtx и при замедленном выведении Mtx. Рассчитанная HcyAUC показала тенденцию к снижению от курса к курсу ВД Mtx, в то время как M|XAUC от курса к курсу оставалась неизменной. Эти данные свидетельствуют о том, что общее накопление Hey (HcyAUC) является фармакодинамическим показателем, который линейно увеличивается в ответ на введение Mtx. При замедленном выведении Mtx концентрация Hey увеличивалась в среднем на 5,1±3,5 мкмоль/л. Повышение

концентрации Hey в сыворотке крови детей с ОС указывает на высокую вероятность развития у них осложнений. Методом корреляционного анализа выявлена тесная взаимосвязь динамики Hey и следующих показателей Hcy:Mtx (г=0,83), Нсу:АЛТ (г=0,86), Нсу:ЛДГ (г=0,95).

4. Установлено, при ВД Mtx наблюдается выраженная печеночная токсичность. Изучена динамика восстановления биохимических показателей в процессе курса при ВДХТ детей с ОС. Скорость восстановления показателей до нормы падает в ряду АСТ>АЛТ>ЛДГ. С ростом номера курса ВД Mtx скорость восстановления до нормы АЛТ увеличивается, достигая 0,40 сут-1, для других показателей такая зависимость не обнаружена.

5. Налажен метод количественного определения Mtx и его основного метаболита 7-OH-Mtx в сыворотке крови больных с помощью ВЭЖХ (предел обнаружения Mtx 0,8 10"3 мг/мл)

6. Установлено, что при замедленном выведении Mtx происходит изменение его метаболизма, которое выражается в увеличении концентрации 7-OH-Mtx в сыворотке крови относительно нормального выведении на всех ключевых часах ТЛМ в 1,6 раз и замедлении выведения его из организма.

Практические рекомендации

Отработана методология проведения ТЛМ Mtx у детей, страдающих ОС. На основе детального мониторинга концентрации Mtx и биохимических показателей гепатотоксичности (АЛТ, ACT, ЛДГ) в крови предложена схема индивидуального слежения за токсичностью при применении ВД Mtx у детей, больных ОС. Рекомендовано определение концентрации Hey до и в течение курса В Д Mtx с целью прогнозирования развития задержек и их предупреждения, а также дополнительного источника определения эффективности терапии.

Необходимо определение концентрации Hey до начала терапии - с целью определения вероятности возникновения задержек выведения Mtx. Рекомендуется определение соотношения концентраций Mtx/7-OH-Mtx пациентам с нарушениями фармакокинетики Mtx для определения их причин.

Список работ, опубликованных по теме диссертации в журналах, рекомендованных ВАК

1.Стрижевская, A.M. Задержка выведения метотрексата у ребенка с остеосаркомой /

A.M. Стрижевская, Е.А. Погодина, A.B. Лебедева, A.B. Шварова, Д.В. Хестанов,

A.B. Сотников, Е.Г. Громова, В.Н. Байкова, Н.М. Иванова // Детская Онкология. -2011,-№2,- С. 39-41

2. Стрижевская, A.M. Гепатотоксичность при терапии метотрексатом детей с остеосаркомой./ A.M. Стрижевская, Е.А. Погодина, A.B. Лебедева, В.Н. Байкова

B.Н., Н.М. Иванова// Детская онкология. - 2012. - № 1-2. - С. 87-90.

3.Стрижевская, А.М. Гомоцистеин - биохимический критерий токсичности терапии высокими дозами метотрексата у детей с остеосаркомой./ A.M. Стрижевская, Е.А. Погодина, A.B. Шварова, В.Н. Байкова В.Н., Н.М. Иванова// Детская онкология. -2013.-№ 1-3.-С. 35-41.

4. Стрижевская, А.М. Потенциальный критерий фармакодинамического эффекта высоких доз метотрексата - гомоцистеин./ A.M. Стрижевская, Э.Р. Сенжапова, А.З. Дзампаев, В.Н. Байкова// Патологическая физиология и экспериментальная терапия. -2014.-№2,-С. 40-45.

Другие работы по теме диссертации

1.Стрижевская, А.М. Гомоцистеин - биохимический показатель токсичности ВД Mtx при остеосаркоме у детей/ А.М. Стрижевская, Е.А. Погодина, A.B. Шварова, Н.М. Иванова, В.Н. Байкова //V съезд детских онкологов России «Детская онкология РФ»,- 2012. 5-7 июня. - С. 52

2.Стрижевская, A.M. Биохимические показатели гепатотоксичности при ВД MTX у детей, страдающих остеосаркомой/ A.M. Стрижевская, Е.А. Погодина, A.B. Шварова, Н.М. Иванова, В.Н. Байкова //V съезд детских онкологов России «Детская онкология РФ»,- 2012. 5-7 июня.-С. 53

3. Погодина, Е.А. Опыт применения препаратов адеметионина для коррекции нарушений антиосидантного статуса у детей, получающих терапию высокими дозами метотрексата / Е.А. Погодина, A.M. Стрижевская, A.B. Шварова, Н.М. Иванова, В.Н. Байкова //V съезд детских онкологов России «Детская онкология РФ»,- 2012. 5-7 июня. - С. 54

4. Погодина, Е.А. Изменения антиоксидангного статуса у детей, больных остеосаркомой, при терапии высокими дозами метотрексата/ Е.А. Погодина, A.M. Стрижевская, A.B. Шварова, Н.М. Иванова, В.Н. Байкова //V съезд детских онкологов России «Детская онкология РФ»,- 2012. 5-7 июня. - С. 55

5. Байкова В.Н. Глава 4. Биохимические исследования. Детская онкология. Национальное руководство/В.Н. Байкова, А.М. Стрижевская, A.B. Лебедева// Детская онкология. Национальное руководство. -2012. «стр. 89-99

Подписано в печать 14.06.14. Формат 60x84/16. Бумага офисная «SvetoCopy». Тираж 100 экз. Заказ № 478. Отпечатано на участке множительной техники ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» 115478, г. Москва, Каширское шоссе, 24