Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Интенсивная химиотерапия с применением высоких доз метотрексата при остеосаркоме у детей

На правах рукописи

□03453498

Савлаев Казбек Фидарович

ИНТЕНСИВНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВЫСОКИХ ДОЗ МЕТОТРЕКСАТА ПРИ ОСТЕОСАРКОМЕ У ДЕТЕЙ

14.00.14 - Онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 НОЯ 2008

Москва, 2008 г.

003453498

Работа выполнена на кафедре детской онкологии ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава и в НИИ Детской окнологии и гематологии ГУ Российский онкологический научный цнтр им. H.H. Блохина Российской Академии Медицинских Наук

Научные руководители: кандидат медицинских наук Н.М. Иванова

доктор биологических наук, профессор В.Н. Байкова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, Г.Н. Мачак

доктор медицинских наук, профессор С.О. Подвязников

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава

Защита диссертации состоится ¡^фг^б'/ЬР) 200£ года на заседании

Диссертационного совета по защите докторских диссертаций (Д.001.17.01) ГУ Российский онкологический научный центр им. H.H. Блохина РАМН (115478 Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН.

Автореферат разослан « 200/ года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета / /

Доктор медицинских наук, профессор Л/и ./¿¿Ю.Ъ. Шишкин

Актуальность темы исследования

В детском возрасте по данным Л.А. Дурнова (2003 г.) остеосаркома (ОС) составляет от 50% до 70% всех злокачественных опухолей костей, и занимают ведущее место в структуре заболеваемости костных сарком у детей. В США по данным клиники Мейо остеосаркома у детей составляет 5-6% всех злокачественных опухолей.

Актуальность проблемы лечения детей с остеосаркомой не теряет свою остроту на протяжении десятилетий, и в наши дни, оставаясь одной из самых важных задач детской онкологии. Остеосаркома характеризуется злокачественностью клинического течения и биологическими особенностями опухолевого процесса - ранним рецидивированием и быстрым гематогенным метастазированием с преимущественным поражением легких. Благодаря использованию комбинированного лечения, прогноз при этом заболевании заметно улучшился. Тем не менее, около 40% больных погибают в течение первых двух лет от прогрессирования заболевания, несмотря на своевременное проведение химиотерапии. Надежду на улучшение результатов лечения дает интенсификация химиотерапии, в частности высокодозная химиотерапия метотрексатом под защитой лейковорином. За счет использования высоких доз метотрексата безрецидивная выживаемость составляет 70-80%, отмечена также тенденция к более частому выполнению органосохраняющих операций (Joel М., Kremer M.D., 2004). Следует отметить, что основной проблемой, ограничивающей интенсификацию лечения, остается системная метотрексатовая токсичность и связанная с ней смертность.

В этой связи становится все более актуальной проблема изучения и профилактики токсичности при высокодозной химиотерапии метотрексатом остеосаркомы у детей.

Цель работы:

Повышение выживаемости детей с остеосаркомой, путем интенсификации полихимиотерапии за счет включения высоких доз метотрексата.

Задачи работы:

1. Оценить непосредственные и отдаленные результаты лечения детей с остеосаркомой в зависимости от комбинированной терапии.

2. Разработать наиболее эффективную программу лечения детей с остеосаркомой.

3. Провести детальный анализ токсичности применения высоких доз метотрексата при остеосаркоме у детей.

-44. Изучить биохимические маркеры токсичности при проведении высокодозной

химиотерапии метотрексатом остеосаркомы у детей. 5. Определить прогностические факторы, влияющие на непосредственные и отдаленные результаты лечения остеосаркомы у детей.

Научная новизна

В результате проведенного исследования впервые в нашей стране оценена эффективность применения и токсичность высокодозной химиотерапии метотрексатом остеосаркомы у детей, а также влияние на возможность расширения показаний к проведению органосохраняющих операций вышеуказанного режима химиотерапии.

Научно-практическое значение работы

В результате проведенной работы впервые в нашей стране изучена эффективность и токсичность режима полихимиотерапии (ПХТ) с включением высоких доз метотрексата при остеосаркоме у детей, отработана оптимальная методика его проведения, которая позволит улучшить результаты лечения, качество жизни у данной категории пациентов и снизить токсичность данного режима.

Предполагаемые результаты и формы внедрения в медицину и практику здравоохранения

Предполагается, что результаты данной работы помогут повысить непосредственные и отдаленные результаты лечения детей с остеосаркомой Результаты исследования внедрены в практику работы НИИ ДОГ ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН, и в учебный процесс на кафедре детской онкологии РМАПО.

Апробация результатов

Диссертация апробирована 30 сентября 2008 года на совместной научной конференции кафедры детской онкологии ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава отдела общей онкологии, рентгенодиагностического отделения, отдела химиотерапии гемобластозов, отделения детской трансплантации костного мозга, реанимации и интенсивной терапии, отделения интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации НИИ Детской онкологии и гематологии, отделения амбулаторных методов диагностики и лечения, хирургического отделения общей онкологии, отдела лучевой диагностики, отдела патологической анатомии опухолей человека, экспресс-лаборатории и группы гемоцитологии клинико-диагностической лаборатории централизованного клинико-лабораторного отдела НИИ Клинической онкологии ГУ Российский онкологический научный центр им H.H. Блохина РАМН.

Структура и объем лчсссптации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Объем работы составляет 136 страниц машинописного текста Работа иллюстрирована 33 таблицами, 8 рисунками, 29 графиками. Указатель литературы содержит 147 источника. Работа выполнена в ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава (ректор - академик РАМН, профессор Мошетова J1.K.) и в НИИ детской онкологии и гематологии (директор - академик РАМН, профессор М.Д. Алиев) ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН (директор - академик РАН и РАМН, профессор М.И Давыдов).

Содержание работы Общая характеристика детей с остеосаркомой В настоящей работе проведен анализ результатов лечения 155 детей с остеосаркомой в возрасте от 5 до 16 лет, которые находились на лечении в НИИ ДОГ ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН с 1990 по 2007 гг. Мальчиков было 79 (51%), девочек — 76 (49%), соотношение по полу составило 1,03:1. Средний возраст детей составил 12,15 лет.

Диагноз у всех больных подтвержден морфологически. Локализованная стадия наблюдалась у 115 (74,2%) детей, дисеминированная — у 40 (25,8%) Наиболее часто наблюдалось метастатическое поражение легких — в 34 (87,1% от всех метастатических) случаях. Метастазы в кости отмечены у 2 (5%) больных. Комбинированные метастазы наблюдались в 3 (7,7%) случаях. Средний объем опухоли составил 330 см3.

В настоящей работе с целью анализа все больные разделены на 3 группы: контрольную группу I, контрольную группу II и основную группу III Результаты терапии были оценены на 1.09.08.

Характеристика больных контрольной группы I В контрольную группу I вошли 54 ребенка с остеосаркомой, наблюдавшиеся и получившие лечение в условиях отделения опухолей опорно-двигательного аппарата НИИ ДОГ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН с 14.05.1990 по 1.12.2000. Наблюдаемые больные были в возрасте от 6 до 15 лет, средний возраст составил 12,1 лет. Мальчиков было 24 (44,4%), девочек — 30 (55,6%).

В 49 (90,7%) случаях диагностирована локализованная стадия болезни. Метастазы на момент начала лечения диагностированы у 5 (9,3%) детей. Объем опухоли был оценен у всех 54 (100%) пациентов, составил в среднем 373,7 см3.

Программа лечения включала неоадъювантную ПХТ; этап локального контроля в объеме хирургического удаления первичной опухоли и адьювантную ПХТ. На этапе индукции все пациенты должны были получить 4 курса двухкомпонентной внутриартериальной ПХТ. Каждый курс начинался на 21-25 дни от начала предыдущего. Все курсы идентичны и включали: Платидиам 100 мг/м2 1 день в/а, Доксорубицин 30 мг/м2 2,3,4 день в/а кап. Оперативный этап лечения должен был производиться по окончании индуктивной ПХТ (не позднее 28 дня от начала 4 курса ПХТ). Не позднее 7 дня после оперативного вмешательства начиналось проведение адьювантной ПХТ. На этапе адьювантной ПХТ пациенты подразделялись на две группы в зависимости от результатов гистологического исследования оперативного материала (в соответствии с классификацией Ннуоб в., 1991): группа А с Ш-1У степенью лечебного патоморфоза химиотерапия продолжалась теми же препаратами, что и в предоперационном периоде 5,7,9 курсы по схеме: Платидиам 100 мг/м2 1 день в/в кап, Доксорубицин 30 мг/м2 2,3 день в/в кап; 6,8,10 курсы по схеме: Вепезид 100 мг/м2 1-5 дни в/в кап, Ифосфамид 1,8 г/м: 15 дни в/в кап и группа В с 1-Н степенью лечебного патоморфоза адьювантная ПХТ проводилась по схеме: Циклофосфамид 400 мг/м2 1-5 дни в/в кап, Карбоплатин 500 мг/м2 в 4-й день в/в кап, Вепезид 100 мг/м2 1-5 дни в/в кап.

Характеристика больных контрольной группы II

В группу II включены 48 детей, получивших лечение с марта 2000 по июнь 2005 гг. Средний возраст составил 12,6 лет. Мальчиков было 26 (54,2%), девочек — 22 (45,8%). Локализованная стадия заболевания выявлена у 37 (77%) детей, метастатическая — у 11 (22,9%). Объем опухоли был оценен у 44 (91,6%) пациентов и составил в среднем 279 см3.

Общая схема лечения включала 4 индуктивных курса ПХТ в альтернирующем режиме: 1,3 курсы по схеме: Платидиам 100 мг/м2 в 1-й день в/в кап, Адриамицин 30 мг/м2 2,3,4 дни в/в кап; 2,4 курсы по схеме: Вепезид 100 мг/м2 15 дни в/в кап, Ифосфамид 1,8 г/м2 1-5 дни в/в кап, каждый курс начинался на 21-22 дни от начала предыдущего.

Этап локального контроля первичной опухоли операция в объёме сегментарнойрезекции кости с опухолью в пределах здоровых тканей с заменой дефекта кости эндопротезом, или ампутация/экзартикуляция конечности, оперативный этап лечения должен был производиться по окончании индуктивной ПХТ (не позднее 28 дня от начала 4 курса ПХТ).

Не позднее 4-5 дня после оперативного вмешательства начиналось проведение консолидирующей ПХТ состоящей из 6 курсов. В зависимости от результатов гистологического исследования оперативного материала пациенты подразделялись на группы: группа А с III-IV степенью лекарственного патоморфоза химиотерапия продолжалась теми же препаратами, что и в предоперационном периоде; группа В - с I-II степенью лекарственного патоморфоза ПХТ включала 4 курса по схеме: Циклофосфамид 400 мг/м2 1-5 дни в/в кап, Карбоплатин 500 мг/м2 в 4-й день в/в кап, Вепезид 100 мг/м2 1-5 дни в/в кап.

Характеристика больных основной группы III

В группу III вошли 53 ребенка в возрасте от 5 до 16 лет, получивших лечение с ноября 2003 по январь 2007 гг. Средний возраст наблюдаемых детей составил 11,7 лет. Мальчиков было 29 (54,7%), девочек — 24 (45,3%). Локализованная стадия заболевания выявлена у 30 (56,6%) детей, метастатическая — у 23 (43,4%). Объем опухоли был оценен у 45 (85%) пациентов и составил в среднем 364,4 см3.

Критерии включения больных в программу лечения были следующими: наличие впервые установленного морфологического диагноза; отсутствие тяжелой органной дисфункции — у всех больных должна быть адекватная почечная функция с клиренсом креатинина не менее 70 мл/мин/1,73 м2 и уровнем сывороточного креатинина не более 1,5N; Уровень билирубина не должен превышать 1,5N, а сывороточных трансаминаз 2,5N. Фракция укорочения по данным ЭХО-КГ не должна быть меньше 30%; отсутствие в анамнезе химиотерапевтического и иного (кроме хирургического) лечения по поводу данной опухоли; согласие родителей (пациента) на лечение по данной программе.

Программа лечения состояла из трех этапов: индуктивной ПХТ, локального контроля и консолидационной ПХТ.

На неоадьювантном этапе лечения все пациенты должны получить 4 курса полихимиотерапии, интервал между курсами полихимиотерапии не превышал 25 дней: 1-й курс — Цисплатин 50 мг/м2 1,2 дни, в/в кап, Адриамицин 45мг/м2 3,4 дни, в/в кап; 2-й курс — Метотрексат 12 г/м2 (максимальная разовая доза 20 г) 1 и 8 дни, в/в кап за 4 часа, Лейковорин по 15 мг/м2 в/в стр, с 24 часа от начала инфузии метотрексата через каждые 6 часов, 10-12 введений, Ифосфамид 3 г/м2 15,16,17 дни, в/в кап, Этопозид 150 мг/м2 15,16,17 дни, в/в кап; 3-й курс — Метотрексат 12 г/м2 1 и 8 дни, в/в кап, Лейковорин по 15 мг/м2 в/в стр, 10-12 введений, Цисплатин 50 мг/м2 15,16 дни, в/в кап, Адриамицин 45 мг/м2 17,18 дни, в/в кап; 4-й курс — Цисплатин 50 мг/м2 1 и 2 дни, в/в кап, Ифосфамид 3 г/м2 3,4,5 дни, в/в кап.

Этап локального контроля подразумевал проведение операции в объёме сегментарнойрезекции кости с опухолью в пределах здоровых тканей с заменой дефекта кости эндопротезом, или ампутация/экзартикуляция конечности и выполнялся после 4 курса химиотерапии. Адьювантный этап химиотерапии проводился на 3-4 сутки после операции при удовлетворительном состоянии пациента в послеоперационном периоде. Стратегия проведения курсов полихимиотерапии зависила от степени лечебного патоморфоза опухоли. До получения гистологического заключения удаленной опухоли проводится 5 курс полихимиотерапии по схеме: Ифосфамид 3 г/м2 1,2,3 дни, в/в кап, Этопозид 150 мг/м2 1,2,3 дни, в/в кап.

При метастатических поражениях легких после окончания блока Е выполняется оперативное удаление метастазов (торакоскопически или открытым способом). При двустороннем поражении легких удаление метастазов выполняется двумя этапами с перерывом 7-10 дней при удовлетворительном состоянии пациента.

После получения гистологического диагноза с лечебным патоморфозом (по Ниуоз) химиотерапия проводится в зависимости от степени лечебного патоморфоза. При 1-Н степени лечебного патоморфоза проводится 4 курса полихимиотерапии — 6,8 курсы по схеме: Этопозид 100 мг/м2 1-5 дни, в/в кап, Циклофосфамид 400 мг/м2 1-5 дни в/в кап, Карбоплатин 500 мг/м2 в 4-ый день в/в кап; 7,9 курсы по схеме. Цисплатин 50 мг/м2 15,16 дни, в/в кап, Адриамицин 45 мг/м2 17,18 дни, в/в кап. При Ш-1У степени лечебного патоморфоза проводится 4 курса ПХТ по схемам: 6-й курс — Метотрексат 8 г/м2 1 и 8 дни, в/в капельно за 4 часа, Лейковорин по 15 мг/м2 в/в струйно, с 24 часа от начала инфузии метотрексата через каждые 6 часов, 10-12 введений после введения высоких доз метотрексата, Цисплатин 50 мг/м2 15,16 дни, в/в кап, Адриамицин 45 мг/м2 17,18 дни, в/в кап; 7-й курс — Ифосфамид 3 г/м2 1,2,3 дни, в/в кап, Этопозид 150 мг/м2 1,2,3 дни, в/в кап; 8-й курс —- Метотрексат 8 г/м2 1 и 8 дни, в/в кап, Лейковорин по 15 мг/м2 в/в стр, 10-12 введений, Ифосфамид 3 г/м2 15,16,17 дни, в/в кап, Этопозид 150 мг/м2 15,16,17 дни, в/в кап; 9-й курс — Ифосфамид 3 г/м2 3,4,5 дни, в/в кап, Цисплатин 50 мг/м2 1 и 2 дни, в/в кап.

Биохимический мониторинг маркеров токсичности метотрексата Методика определения малонового диальдегида (1У1ДА) в плазме крови

Данный метод основан на получении окрашенного продукта с последующим спектрофотометрическим определением его интенсивности. Реактивы: Тиобарбитуровая кислота (0,5% раствор); ортофосфорная кислота (1,4% раствор); обводненный п-буганол (для этого смешивают равные объемы бутанола и

дистиллированной воды, через сутки бутанол отбирают). Ход определения: Измерение оптической плотности определяемого образца проводится относительно контрольной пробы, на спектрофотометре СФ - 46.

Реактивы в пробирки вносились согласно методике (табл. 1).

Таблица 1

Схематическая методика определения МДА

Реактив Контрольная проба, мл Опытная проба, мл

Ортофосфорная кислота 3,00 3,00

Плазма крови - 0,25

Дистиллированная вода 0,25

Раствор ТБК 1,00 1,00

Пробирки помещают в водяную баню на 45 минут при 100 "С. После кипячения пробирки охлаждают в холодной воде 3-5 мин.

п-Бутанол 4,00 4,00

Пробирки в течение 10 минут перемешивают, затем центрифугируют (10 мин 3000 об/мин). Отбирают 3,00 мл супернатанта в чистую пробирку и измеряют оптическую плотность опытной пробы против контрольной при двух длинах волн: 535 и 570 нм в кювете с толщиной слоя 1 см. Часто при выполнении метода происходит помутнение органической фазы и в таком случае определение оптической плотности становится невозможным, для этого необходимо опустить пробирки в стакан с теплой (40 - 60 °С) водой, органический слой становится прозрачным.

Содержание МДА в сыворотке крови определяется по следующей формуле:

С= Р535 'Р"° * 16 0.156

где: С - содержание МДА в опытной пробе (мкМ/л); В5э5 - оптическая плотность опытной пробы при 535 нм; 0570 - оптическая плотность опытной пробы при 570 нм; 0,156 — коэффициент молярного поглощения комплекса МДА-ТБК (л/мкМ/см); 16 - коэффициент разведения сыворотки.

Методика определения содержания а-токоферола и ретинола в плазме

крови

Принцип метода: метод основан на способности жирорастворимых витаминов флуоресцировать под действием УФ-света, после экстракции гексаном. Реактивы: 1) 43 мг стандарта витамина Е растворяют в 5 мл спирта (20 мкМ/л). 2) 3,6 мг стандарта витамина А растворяют в 5 мл спирта (2,5 мкМ/л). Ход определения: 1. В пробирку помещают 200 мкл плазмы крови, добавляют 1 мл НгО, встряхивают; 2. Параллельно в три другие пробирки помещают по 0,2 мл стандартных растворов витаминов А и Е (отдельно), а в третью - 0,2 Н2О мл, во все три пробирки добавляют 1 мл H2O, встряхивают; 3. Во все пробирки добавляют 1 мл спирта, встряхивают; 4. Закрывают пробирки и центрифугируют 10 мин при 3000 об/мин; 5. Отбирают 3 мл верхнего слоя и измеряют на флуориметре (Табл. 20) Perkin Elmer LS 50 (USA).

Таблица 2

Условия измерения витаминов на флуориметре

Показатель Длина волны возбуждения Длина волны флуоресценции Щель

Витамин А 290 325 8 нм

Витамин Е 320 465 15 нм

Обработка данных: Содержание витаминов А и Е в плазме крови рассчитывают по следующей формуле:

К = Фол/ Ф„ х Кст х А где: К - содержание витаминов Е и А в плазме крови в мкмоль/л; Фоп. -флуоресценция опытной пробы; Фет. - флуоресценция стандартной пробы; Кст -концентрация а-токоферола и ретинола в стандартной пробе; А - разведение плазмы в пробе.

Методика определения активности катал азы в эритроцитах

Принцип метода: состоит в том, что Н2О2 взаимодействуя с молибдатом аммония, образует солевой комплекс, который дает стойкое окрашивание. Интенсивность окраски прямо пропорциональна концентрации Н2О2. Реактивы; 1. 4% раствор молибдата аммония; 2. 0,05 мМ раствор Н2О2 (к 1 мл медицинского 3% раствора Н2О2 + 99 мл НгО); 3. Реагент фирмы «Abbott», USA для лизирования эритроцитов. Ход определения: 1. Кровь, взятую в пробирку содержащую антикоагулянт (К3ЭДТА) центрифугировали (3000 об/мин, 10 минут), отбирали эритроциты и трижды промывали их 0,9 % раствором NaCl, затем готовили взвесь эритроцитов (ВЭ) к 1 мл 0,9 % раствора NaCl добавляли 20 -30 мкл эритроцитов; 2. Определяли число эритроцитов в приготовленной взвеси на автоматическом гематологическом анализаторе Cell-Dyn 3700; 3. К 0,1 мл ВЭ прибавляли 50 мкл

солюбилизирующего реагента и 300 мкл прецепитирующего реагента, перемешивали на вортексе, центрифугировали 10 мин па скорости 10000 об/мин Отбирали супернатант, и доводили его объем водой до 1 мл; 4. К супернатанту прибавляли 2 мл раствора Н2О2 и отмечали время начала реакции; 5. Через 10 мин ее останавливали путем добавления 2 мл раствора молибдата аммония; 6. Через 3-5 мин раствор измеряли при Б = 410 нм относительно контрольной пробы в 10 мм кювете; 7. Для каждой пробы делали контрольную, для этого ВЭ вносили в реакционную систему после молибдата аммония. Обработка данных: активность катапазы рассчитывали по следующей формуле:

(К-О) .50.1,06 (К-О)-54

где: К - поглощение контрольной пробы; О - поглощение опытной пробы; 50 -поправка на разведение раствора Н2О2 взятого в опыт; 1,06 - поправка на экстинкцию определяемой концентрации Н2О2 (0,004 мМ); 0,005 - разведение гемолизата; 10 - число минут опыта; X - число Эр в 1х109/мл.

Характеристика методов статистической обработки материала Эффективность проводимого лечения оценивалась по критериям, рекомендуемым ВОЗ для солидных опухолей: Полный эффект (ПЭ): полная регрессия мягкотканного компонента опухоли, отсутствие или исчезновение отдаленных метастазов, санация костного мозга, Я-графическая положительная динамика в виде исчезновения периостальной реакции, уменьшение остеолитических очагов; Частичный эффект (ЧЭ): редукция более 50% опухолевой массы по сравнению с первоначально диагностированным объемом опухоли; Стабилизация заболевания (СЗ): сокращение менее 50% или прогрессия менее 25% от первоначального объема опухолевого поражения. Прогрессия заболевания (ПЗ): прогрессия более 25% от первоначального объема поражения или появление новых метастатических очагов.

В исследовании оценивались общая (ОВ), безрецидивная (БРВ) и бессобытийная (БСВ) выживаемости. В общей выживаемости рассчитывалось число больных, живых на момент анализа результатов лечения. Фактором выбытия в общей выживаемости была смерть больного от любых причин. Общая выживаемость рассчитывалась от даты начала лечения до даты последнего наблюдения или смерти больного. Безрецидивная выживаемость рассчитывалась от даты наступления полного эффекта (определяемого как радикальное удаление первичной опухоли и отсутствие метастатических поражений) до даты возникновения рецидива или

выявления метастазов, а при их отсутствии — даты последнего наблюдения. Кроме того, в данном исследовании использовался показатель бессобытийной выживаемости больных, в данном критерии фактором выбытия считается развитие рецидива, смерть от других причин и исчезновение больного из-под наблюдения. Бессобытийная выживаемость рассчитывалась от даты начала лечения до даты последнего наблюдения или даты события (фактор выбытия). Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием программы SPSS 13.0 for Windows. При сравнении параметрических величин достоверность результатов оценивалась по сравнительному парному Т-тесту, непараметрических — тесту Разница считалась достоверной при р<0,05. Оценка OB, БСВ и БРВ проводилась с использованием метода Каплан-Майера, сравнительная оценка групп больных по БСВ и БРВ проводилась методом Log rank тест.

Результаты лечения детей с остеосаркомой Лечение детей высокого риска контрольной группы I Непосредственная эффективность индуктивной ПХТ была оценена у 51 (94,4%) пациентов, у 3 (5,6%) детей оценка не была проведена в связи с тем, что эти больные были оперированы на первом этапе лечения. Полный эффект наблюдался у 2 (3,9%) детей, ЧЭ — у 16 (31,4%), СЗ — у 26 (51%) и ПЗ — у 7 (13,7%) больных. Непосредственная эффективность индукции (ПЭ+ЧЭ) составила 35,3%. Оперативные вмешательства выполнены 51 (94,4%) пациенту. Органосохраняющая операция в объеме резекции кости с опухолью с замещением дефекта кости эндопротезом выполнена 31 (60,8%) пациенту. Одному (2%) ребенку выполнена органосохраняющая операция в объеме резекции кости. Калечащая операция в объеме удаления конечности выполнена 19 (37,2%) детям. Таким образом, органосохраняющие операции выполнены в 62,8% случаев, тогда как органоуносящие в 36,2% случаев. Лечебный патоморфоз (ЛП) оценен у 43 детей. В 3 (7%) случаях наблюдалась 4 степень ЛП, в 15 (34,9%) — третья, в 17(39,5%) — вторая, в 8 (18,6%) — первая.

Программа лечения полностью завершена у 30 (55,6%) из 54 детей. Период наблюдения за больными, закончившими лечение, составил 127±68 месяцев (диапазон 21 - 221 месяц). На момент анализа (01.09.08) живы без признаков болезни 21 (38,9%) пациент в сроки от 108 до 221 месяца. Трое (5,6%) больных умерли от осложнений ПХТ. Прогрессирование отмечено у 3 (5,6%) пациентов. Метастатические рецидивы наблюдались у 23 (42,6%) больных, локальный рецидив у 1 (1,9%) пациента, комбинированные (локальный + метастатический) рецидивы у 3

(5,6%) детей. Локализация метастазов при рецидивах была следующей: метастазы в легкие наблюдались у 15 (57,6%) пациентов; метастазы в кости у 4 (15,3%), в т.ч. у 5 (19,2%) в кости + легкие, в т.ч. у 1 (3,8%) в кости + плевра + лимфоузлы; метастазы в плевру у 1 (3,8%) ребенка. Двух- и пятилетняя общая выживаемость пациентов контрольной группы I (п=54) составила 38,9±6,6%, при среднем периоде наблюдения 99±13 месяцев, такая же. Двух- и пятилетняя безрецидивная выживаемость (п=54) детей, составила 39,4±6,8%, при среднем сроке наблюдения 96±14 месяцев, соответственно.

Лечение детей контрольной группы Н

Непосредственная эффективность индуктивной ПХТ была оценена у 45 (93,7%) пациентов, у 3 (6,3%) детей оценка не была проведена в связи с тем, что эти больные были оперированы на первом этапе лечения. Полный эффект наблюдался у 9 (20%) детей, ЧЭ — у 8 (17,8%), СЗ — у 8 (17,8%) и ПЗ — у 20 (44,4%) больных.

Непосредственная эффективность индукции (ПЭ+ЧЭ) составила 37,8%.

Оперативные вмешательства выполнены 31 (64,4%) пациенту. Органосохраняющая операция в объеме резекции кости с опухолью с замещением дефекта кости эндопротезом выполнена 19 (61,2%) пациентам. Двум (6,4%) детям выполнена органосохраняющая операция в объеме резекции кости. Калечащая операция в объеме удаления конечности на разных уровнях в зависимости от локализации и протяженности поражения выполнена 10 (32,3%) больным. Таким образом органосохраняющие операции выполнены в 67,7% случаев, тогда как органоуносящие в 32,3% случаев. Лечебный патоморфоз оценен у 30 детей. В 3 (10,0%) случае наблюдалась IV степень ЛП, в 12 (40,0%) — третья, в 11 (36,7%) — вторая, в 4 (13,3%) — первая.

Программа лечения полностью завершена у 23 (47,9%) детей. Период наблюдения за больными, закончившими лечение, составил 50±14 месяцев (диапазон 24 - 72 месяца). На момент анализа (01.09.08) живы 24 (50,0%) ребенка в сроки от 24 до 72 месяцев. Прогрессирование отмечено у 20 (41,7%) пациентов. Локальные рецидивы наблюдались у 1 (2,1%) больного, комбинированные (локальный + метастатический) рецидивы у 3 (6,3%) детей, изолированно метастатические рецидивы не наблюдались. Метастазы при рецидивах отмечались только в легкие. Двух- и пятилетняя ОВ пациентов контрольной группы II (п=48) составила 47,9±7,2%, при среднем сроке наблюдения 39±4 месяцев, соответственно. Двух- и пятилетняя БРВ пациентов контрольной группы II (п=48), составила 45,7±7,2%, при среднем сроке наблюдения 35±4 мес, такая же.

Лечение детей высокого риска основной группы III

Оценка эффективности индуктивной ПХТ не проведена у четырех пациентов, которым на первом этапе лечения была выполнена операция. Эффективность индукции составила: полный эффект (ПЭ) — 51 % (25 детей), частичный эффект — 18,4 % (9 детей), у 11 (22,4%) пациента отмечена стабилизация болезни, прогрессирование же, лишь у 4 (8,2%).

Непосредственная эффективность индукции составила 69,4% (п=34).

У 11 (47,8%) из 23 пациентов с метастазами в легкие отмечена полная редукция метастазов, в среднем после 4±2 курса ПХТ.

В качестве локального контроля 48 (90,6%) пациентов подверглись операциям. Органосохраняющая операция в объеме резекции кости с опухолью с заменой дефекта кости эндопротезом выполнена 36 (77,2%) пациентам. Четырем (8,4%) детям выполнена органосохраняющая операция в объеме резекции кости. Семи (14,6%) больным выполнена калечащая операция в объеме удаления конечности. Таким образом, органосохраняющие операции выполнены в 85,4% случаев, тогда как органоуносящие в 14,6% случаев. Лечебный патоморфоз был оценен у 43 пациентов. Четвертая степень лечебного патоморфоза наблюдалась у 9 (20,9%) пациентов, третья степень наблюдалась у 18 (41,9%), вторая степень — у 13 (30,2%), первая — у 3 (7,0%).

Сорок два (79,2%) ребенка из 53 детей, включенных в исследование, завершили программу лечения. Период наблюдения за пациентами, закончившими терапию (п=42), составляет от 6 до 55 мес. На момент анализа (01.09.08) живы без признаков болезни 38 (71,7%) пациентов в сроки от 6 до 55 месяцев. Двое (3,8%) детей умерли от осложнений ПХТ проведенной по месту жительства. Прогрессирование заболевание отмечено у 7 (13,2%) детей. Локальный рецидив развился у 1 (1,9%) больного, метастатический рецидив заболевания диагностирован у 4 (7,5%) детей, комбинированный рецидив (локальный + метастатический) у 1 (1,9%) пациента в среднем через 13±6 месяцев от момента достижения полной ремиссии. Метастазы при рецидивах отмечены только в легких. Двухлетняя ОВ, рассчитанная для всех больных, включенных в основную группу III (п=53), составила 75,2±6,8%, при среднем сроке наблюдения 42±3 месяца 66,9±9,9%. Двухлетняя БРВ детей (п=53) составила 65±7,8%, при среднем сроке наблюдения 39±3 месяцев, соответственно.

В основной группе III также была проанализирована БРВ пациентов в зависимости от степени лечебного патоморфоза (график 1).

Графпк 1

БРВ пациентов основной группы III в зависимости от степени ЛП

ЛЕЧЕБНЫЙ ПДТОМОРФОЗ Juicterehi

Jl.lVill.i.. +

При дифференцированном анализе БРВ в зависимости степени ЛП выявлено, что выживаемость пациентов с I-II степенью составляет 61,3±12,8% при средней длительности наблюдения 33±5 мес. БРВ пациентов с III-IV степенью, составляет 81,4±10,1% при средней длительности наблюдения 48±3 мес. БРВ пациентов с III-IV степенью ЛП была статистически достоверно выше, чем у пациентов с I-II степенью ЛП - р=0,029.

В основной группе III также была проанализирована БРВ пациентов в зависимости от уровня (>1300 либо <1300 мкмоль/л) средней максимальной концентрации метотрексата в сыворотке крови на 4 часе (график 2).

График 2

БРВ пациентов основной группы III в зависимости от концентрации метотрексата в сыворотке крови (п=40)

i < 1300 мимоль/л >1300 шмолил

+ +

W 40

МЕСЯЦЫ

При дифференцированном анализе БРВ в зависимости уровня средне максимальной концентрации метотрексата в сыворотке крови на 4 часе выявлено, что выживаемость пациентов (п=22) у которых средняя максимальная концентрация была <1300 мкмоль/л составила 43,9±11,7% при средней длительности наблюдения 28±4 мес. БРВ пациентов (п=18) у которых средняя максимальная концентрация была >1300 мкмоль/л, составила 77,8±9,8% при средней длительности наблюдения 44±4 мес. БРВ пациентов, у которых средняя максимальная концентрация была >1300 мкмоль/л была статистически достоверно выше, чем у тех которые имели средняю максимальную концентрацию <1300 мкмоль/л - р=0,04.

При сравнительном анализе результатов лечения пациентов по группам (контрольная группа I, п=54; контрольная группа II, п=48; основная группа III, п=53) выявлена статистически достоверная разница в БРВ, которая представлена на графике 3.

График 3

БРВ детей с ОС (р=0,001)

Из графика видно, что 2-х и 5-летняя БРВ детей контрольной группы I составила 39,4±6,8%, при среднем сроке наблюдения 96±14 месяцев, такая же. Двух-и пятилетняя БРВ детей контрольной группы II составила 45,7±7,2 %, при среднем сроке наблюдения 27±4 мес, соответственно. Двухлетняя БРВ детей основной группе III составила 65,0±7,8%, при среднем сроке наблюдения 39±3 месяцев, аналогичная. Пятилетнюю выживаемость в основной группе оценить не представляется возможным, так как срок наблюдения за больными составил 54 месяца.

Дифференцированный анализ БРВ пациентов с локализованной стадией ОС представлен на графике 4.

Графнк 4

БРВ пациентов с локализованной стадией ОС

1 [ I I Г"

н ми In 1м l«g

МЕСЯЦЫ

БРВ детей с локализованной стадией контрольной группы I составила 43,6±7,3%, при среднем сроке наблюдения 106±14 месяцев. БРВ детей с диссеминированной стадией контрольной группы II составила 59,2±8,1%, при среднем сроке наблюдения 44±5 месяца. БРВ детей основной группе III составила 92,3±5,3%, при среднем сроке наблюдения 46±2 месяцев. БРВ пациентов основной группы III была статистически достоверно выше, чем в контрольных I и II - р=0,006.

Для того чтобы оценить БРВ по группам (контрольная группа I, п=54; контрольная группа II, п=48; основная группа III, п=53) в зависимости от стадии, больные с диссеминированной стадией заболевания I и II контрольных групп были объединены, как не получавшие высокие дозы метотрекста (HDMTX), для оценки статистической значимости по методу Kaplan-Maier. БРВ пациентов с диссеминированной стадией ОС представлена на графике 5.

График 5

БРВ пациентов с диссеминированной стадией ОС

БРВ детей с диссеминированной стадией контрольной группы I и контрольной группы II составила 0%. БРВ детей с диссеминированной стадией в основной группе III составила 35,8±11,3%, при среднем сроке наблюдения 26±4 месяцев. БРВ пациентов основной группы III была статистически достоверно выше, чем в контрольных I и II - р=0,0001.

Токсичность высокодочной химиотерапии метотрексатом, включающей индуктивную (12 г/м2) и консолидирующую (8 г/м2) химиотерапию Было проведено 324 введений 1©МТХ 8-12 г/м2.

Токсичность индуктивной химиотерапии Проведено 203 введения метотрексата в дозе 12 г/м2. Из основных проявлений токсичности режима отмечены: гепатотоксичность, тошнота/рвота, стоматит. На рисунке 1 графически отображено различие в выраженности основных видов токсичности при введении НЭМТХ (12 г/м2).

Рисунок 1

Основные виды токсичности после введения Н1)МТХ (12 г/м")

Стоматит

Тошнота/рвота

Геп атотоксн чность

■ Степень IV Ш1 Степень III □ Степень II О Степень I О Степень 0

10 20 30 40 50 60 70 SO 90

Как видно из представленного рисунка превалирующим видом токсичности при введении HDMTX (12 г/м2), является гепатотоксичность. Наиболее выраженным проявлением гепатотоксичности было повышение концентрации трансаминаз в сыворотке крови. Повышение АЛТ, ACT IV степени сопровождало 91 (48,7%) введений, III степени сопровождала 44 (23,5%) введений, II степени - 25 (13,4%) введений, I степени - 19 (10,2%) введений, 0 степени - 8 (4,3%) введений HDMTX. Повышение концентрации АЛТ до 200 Е/л наблюдалось на 1,3±0,8 день от начала введения метотрексата. Максимальное повышение АЛТ составило 4025,8 Е/л, минимальное - 45,5 Е/л. Пик повышения АЛТ зафиксирован на 2,0±1,6 сутки. Длительность повышения содержания АЛТ > 200 Е/л составила от 1 до 8 дней, в среднем 5,0±3,6 дня. Повышение содержания ACT до 190 Е/л наблюдалось на 1,2±0,7 день от начала введения

метотрексата. Максимальное повышеше ACT составило 3864,7 Е/л, минимальное - 40,0 Е/л. Пик повышения ACT зафиксирован на 1,6±1,3 сутки. Длительность повышения концентрации ACT > 190 Е/л составила от 1 до 6 дней, в среднем 3,2±2,9 дня Парентеральное применение гепатопротектора (адеметионин «Гептрал») потребовалось для сопровождения 155 (76,4%) введений. Продолжительность проявлений гепатотоксичности III степени не превышала 8 дней, что позволило проводить лечение без увеличения интервала между введениями.

Другие виды токсичности, как правило, не превышали 1-Ш степени тяжести, купировались назначением симптоматических препаратов и не приводили к удлинению интервалов между введениями HDMTX.

Задержка элиминации метотрексата наблюдалась при 116 (57,1%) введениях HDMTX: на 24 часе при 19 (9,4%) введениях; на 42 часе при 10 (4,9%) введениях; на 48 часе при 73 (36,0%) введениях; на 72 часе при 97 (47,8%) введениях. График 6 демонстрирует динамику выведения метотрексата после введения HDMTX (12 г/м2).

График 6

Динамика выведения метотрексата в норме и при задержке после введения HDMTX (12 г/м2)

24 36 42 48 60 72 78 84 90 96 10811712617819521432

Как видно из представленного графика в норме элиминация метотрексата носила плавно убывающий характер, а при задержке выведения — волнообразный: повышения и уменьшения концентрации препарата в сыворотке крови, что вероятнее всего связанно с выбросом накопившегося в мягких тканях метотрексата. Максимальное содержание метотрексата в сыворотке крови при задержке выведения: на 24 часе составило 41,0 мкмоль/л, минимальное 10,0 мкмоль/л, в среднем 14,9±7,7 мкмоль/л; на 42 часе максимальное составило 6,80 мкмоль/л, минимальное 1,00 мкмоль/л, в среднем 2,21±1,67 мкмоль/л; на 48 часе максимальное

составило 7,10 мкмоль/л, минимальное 0,25 мкмоль/л, в среднем 0,51±0,83 мкмоль/л; на 72 часе максимальное составило 2,50 мкмоль/л, минимальное 0,05 мкмоль/л, в среднем 0,13±0,30 мкмоль/л. Срок снижения концентрации метотрексата в сыворотке крови < 0,02 мкмоль/л не превышал, как правило, 7 дней, длительная (> 8 дней) задержка выведения препарата наблюдалась лишь в 2 (0,9%) случаев. Коррекция доз лейковорина потребовалась при 42 (20,7%) введениях. Назначение гиперинфузии 4,5 л/м2 потребовалось в 5 (2,6%) случаях, Длительность применения гиперинфузии 4,5 л/м2 составила от 1 до 14 дней, в среднем 4,4±5,5 дней. Трансфузии альбумина человеческого 10 и 20% проводились 64 раза, в среднем 1,7±1,5 раза за введение, потребовалось от 1 до 11 трансфузий. Ни в одном случае не потребовалось проведение гемодиализа и не было отмечено фатальной токсичности.

Токсичность консолидирующей химиотерапии Было проведено 121 введений метотрексата в дозе 8 г/м2. Из основных проявлений токсичности режима отмечены: гепатотоксичность, тошнота/рвота, стоматит. На рисунке 2 графически отображено различие в выраженности основных видов токсичности при введении НОМТХ (8 г/м2).

Рисунок 2

Основные виды токсичности после введения 1ШМТХ (8 г/м")

Стоматит

Тошнота/рвота

Гепатотоксичность

Как видно из представленного рисунка превалирующим видом токсичности при введении НОМТХ (8 г/м2), является гепатотоксичность. Наиболее выраженным проявлением гепатотоксичности было повышение концентрации трансаминаз в сыворотке крови. Повышение АЛТ, АСТ IV степени сопровождало 35 (30,7%) введений, III степени сопровождала 28 (24,6%) введений, II степени - 27 (23,7%) введений, I степени - 18 (15,8%) введений, 0 степени - 6 (5,0%) введений НБМТХ. Повышение уровня АЛТ до 200 Е/л наблюдалось на 1,0±0,4 день от начала введения метотрексата. Максимальное повышение АЛТ составило 3502,2 Е/л, минимальное - 40,6

-.............. 1

ш

—/ —/ — —4 —V

О 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Е/л. Пик повышения AJ1T зафиксирован на 2,1±1,6 сутки. Длительность повышения уровня АЛТ > 200 Е/л составила от 1 до 7 дней, в среднем 4,0±3,0 дня. Повышение уровня ACT до 190 Е/л наблюдалось на 1,1±0,6 день от начала 1 введения метотрексата. Максимальное повышение ACT составило 3732,0 мммоль/л, минимальное - 42,5 Е/л. Пик повышения ACT зафиксирован на 1,9±1,4 сутки. Длительность повышение уровня ACT > 190 Е/л составила от 1 до 4 дней, в среднем 2,3±1,7 дня. Парентеральное применение гепатопротектора (адеметионин «Гептрал») потребовалось для сопровождения 85 (70,2%) введений. Продолжительность проявлений гепатотоксичности 111 степени не превышала 7 дней, что позволило проводить лечение без увеличения интервала между введениями.

Другие виды токсичности, как правило, не превышали I-III степени тяжести, купировались назначением симптоматических препаратов и не приводили к удлинению интервалов между введениями HDMTX.

Задержка элиминации метотрексата при 28 (23,1%) введениях: на 24 часе задержек выведения не отмечено; на 42 часе при 4 (3,3%) введениях; на 48 часе при 12 (9,9%) введениях; на 72 часе при 21 (17,4%) введениях. График 7 демонстрирует динамику выведения метотрексата после введения HDMTX (8 г/м2).

График 7

Динамика выведения метотрексата после введения HDMTX (8 г/м2)

7 6 5

й 4

0

1 3

2

1

0

24 42 48 72 78 84 90

Как видно из представленного графика элиминация метотрексата в норме и при задержке выведения носила плавно убывающий характер, задержки выведения на 24 часе не отмечено. Максимальное содержание метотрексата в сыворотке крови при задержке выведения: на 24 часе составило 6,5 мкмоль/л, минимальное 0,70 мкмоль/л, в среднем 2,68±1,49 мкмоль/л; на 42 часе максимальное составило 1,40 мкмоль/л, минимальное 0,01 мкмоль/л, в среднем 0,39±0,35 мкмоль/л; на 48 часе

составило максимальное 0,98 мкмоль/л, минимальное 0,01 мкмоль/л, в среднем 0,28±0,23 мкмоль/л; на 72 часе максимальное составило 0,19 мкмоль/л, минимальное 0,00 мкмоль/л, в среднем 0,06±0,04 мкмоль/л. Срок снижения концентрации метотрексата в сыворотке крови < 0,02 мкмоль/л не превышал, как правило 4 дней, длительная (> 8 дней) задержка выведения препарата не наблюдалась. Коррекция доз лейковорина потребовалась при 12 (9,9%) введениях Назначение гиперинфузии 4,5 л/м2 потребовалось в 2 (1,7%) случаях, Длительность применения гиперинфузии 4,5 л/м2 составила от 1 до 2 дней, в среднем 1,5±0,7 день. Трансфузии альбумина человеческого 10 и 20% проводились 30 раз, в среднем 1,2±0,5 раз за введение, потребовалось от 1 до 3 трансфузий. Ни в одном случае не потребовалось проведение гемодиализа и не было отмечено фатальной токсичности.

Таким образом, более токсичной является индуктивная химиотерапия. При данном режиме отмечалась наибольшая частота гепатотоксичности IV степени, продолжительность проявлений гепатотоксичности III степени не превышала 8 дней, что позволило проводить лечение без увеличения интервала между введениями HDMTX. Задержка элиминации метотрексата более 8 дней наблюдалась, лишь в 2 случаях, только при индуктивной химиотерапии. Благодаря адекватному мониторированию концентрации метотрексата в сыворотке крови и грамотному проведению сопроводительной терапии с поддержкой лейковорином нам удалось избежать гибели детей от осложнений HDMTX. Наиболее информативными маркерами токсичности HDMTX, являются концентрация метотрексата и трансаминаз в сыворотке крови.

Нарушения антиоксидаитного статуса у детей при HDMTX

В настоящее время при применении высокотоксичных цитостатических препаратов для лечения детей с ОС существует серьёзная проблема терапевтического лекарственного мониторинга их концентрации в крови, а также поиск информативных доклинических маркеров токсичности с целью своевременной и адекватной коррекции. Для изучения проявлений токсичности были проведены биохимические тесты. В нижеследующей таблице (3) отражена динамика изменений показателей МДА, каталазы и витаминов А и Е у детей с ОС в процессе HDMTX. Достоверность полученных значений показателей оценивалась относительно их исходных значений.

Таблица 3

Динамика изменений МДА, каталазы, витаминов А и Е у детей с О

------ Показатель Стадия МДА (мкмоль/л) Токоферол (мкмоль/л) Ретинол (мкмоль/л) Каталаза ММОЛЬ Н2О2* 109 эр/мл

До начала лечения п = 55 295 ± 0,83 19,35 ±3,3 2,84 ±0,28 36,50 ±7,82

После 1 курса ВД MTX 4,58 ± 1,23 * 16,57 ±2,9 2,15±0,31 и * 24,09 ±2,97 и *

После 2 курса ВД MTX 2,96 ± 0,75 15,82 ±3,64 2,02 ± 0,65 ♦ 18,30 ± 1,33 и *

После 3 курса ВД MTX 2,76 ±0,56 17,34 ±2,21 2,14 ±0,31 16,59 ± 1,68

После 4 курса ВД MTX 2,43 ± 0,37 16,48 ± 1,73 2,12 ±0,12 15,46 ±2.32

После 5 курса ВД MTX 2,49 ± 0,32 17,38 ± 1,32 2,21 ±0,09 15,51 ±2,11

После 6 курса ВД MTX 2,42 ± 0,29 16,23 ±2,19 2,16 ± 0,12 15,98 ±3,36

После 7 курса ВД MTX 2,49 ±0,31 17,41 ±2,11 2,19 ±0,14 14,95 ±2,76

После 8 курса ВД MTX 2,37 ± 0,54 16,01 ± 1,92 2,19 ± 0,15 14,51 ±2,18

После окончания лечения 2,52 ± 1,29 16,17 ± 1,27 3,01 ±0,30 44,32 ± 10,75 и *

Достоверные различия показателей в динамике до начала и после курсов химиотерапии (р<0,05)

Достоверное увеличение МДА происходило после 1 курса НБМТХ (р<0,05). После второго курса химиотерапии значения МДА по сравнению с 1 курсом достоверно снижались (р< 0,05) и статистически не отличались от детей страдающих ОС до начала проведения лечения, такая же тенденция сохранялась и после окончания терапии. В нашем случае увеличение МДА происходило после проведения 1 курса химиотерапии, что на фоне снижения экзогенных антиоксидантов (витаминов А и Е) является признаками токсического влияния химиотерапии. В исследуемой группе до начала лечения было значительно снижено (р<0,0001) содержание витамина Е, по сравнению с нормой. Значения концентрации витамина А до начала также были ниже значений нормы (р<0,0001). После 1 курса ЬГОМТХ значения концентрации токоферола оставались ниже нормальных значений (р<0,0001) и не изменялись относительно его концентрации до начала лечения, тогда как уровень ретинола достоверно снижался (р<0,005) по сравнению с его концентрацией до начала лечения. После второго курса НОМТХ значения концентрации токоферола также оставались ниже нормальных значений (р<0,0001) и не изменялись относительно его концентрации до начала и после 1 курса РГОМТХ,

такая же тенденция сохранялась и после окончания терапии. Концентрация ретинола после второго курса достоверно увеличивалась (р<0,01) по сравнению с таковой до начала лечения и была сопоставима с нормой, такая же тенденция сохранялась и после окончания терапии. По всей видимости, значительное снижение витаминов А и Е до начала лечения и после 1 курса НИМТХ свидетельствует о ярко выраженном дефицитном состоянии в системе антиоксидантной защиты, связанным как с опухолевым процессом, так и с токсическим воздействием химиотерапии. Увеличение концентрации ретинола, после проведения НОМТХ и после окончания терапии на фоне сниженной концентрации токоферола, вероятнее всего связано с тем, что пул витамина А даже при патологических состояниях расходуется в последнюю очередь и способен быстро пополнятся. Уровень каталазы в эритроцитах до начала лечения был, сопоставим с уровнем группы контроля. После первого курса НОМТХ наблюдалось достоверное (р<0,0001) снижение этого фермента, причем снижение активности каталазы продолжилось и после второго курса химиотерапии (р<0,0001). Уровень каталазы по окончании терапии немного увеличивался и был выше значений контрольной группы (р<0,05) и значений исследуемой группы детей до начала проведения лечения (р<0,05). Достоверное снижение уровня каталазы в эритроцитах после 1 курса НОМТХ связано с угнетением этого фермента вследствие токсичности химиотерапии. Увеличение каталазы после окончания терапии носит компенсаторный характер.

Таким образом, биохимические тесты показали, что у детей с ОС до начала лечения имелось снижение антиоксидантного потенциала, связанного с патологическим процессом. После первого и второго курсов химиотерапии наблюдался выраженный дефицит системы антиоксидантной защиты, что выражалось в низком уровне эндогенных антиоксидантов (витаминов А и Е) и антиокислительных ферментах (каталаза). В результате такого исследования может быть также решена важная практическая задача - поиск биохимических маркеров для диагностики токсичности.

ВЫВОДЫ

1. Непосредственная эффективность индуктивной ПХТ с включением высоких доз метотрексата составила (ПЭ+ЧЭ) 69,4%, по сравнению с 37,8% в предыдущей лечебной программе.

2. В результате применения новой лечебной программы были значительно повышены 2-летняя БРВ детей с остеосаркомой в основной группе составившая 65±7,8% по сравнению с 39,4±6,8% в контрольной группе I и

45,7±7,2 % в контрольной группе II, а также 2-летняя БРВ детей как с локализованной (с 59,2±8,1% до 92,3±5,3%), так и с диссеминированной стадиями (с 0% до 35,8±11,3%) и частота выполнения органосохраняющих операций (с 67,7% до 85,4%).

3. Наибольшей эффективностью при лечении детей с остеосаркомой обладает новая риск-адаптированная программа с включением высоких доз метотрексата, использованная в основной группе.

4. При тщательном мониторировании концентрации метотрексата и трансаминаз в сыворотке крови и проведении адекватной сопроводительной терапии, проявления токсичности были переносимы. Частота гепатотоксичности 3-4 степени составила 65,8%, задержка выведения метотрексата сопровождала 44,4% введений. Выраженность гематологической токсичности и других видов негематологической токсичности не превышала 1 -2 степени.

5. Наиболее значимыми маркерами токсичности при проведении высокодозной химиотерапии метотрексатом следует считать концентрацию метотрексата и АЛТ, ACT в сыворотке крови, уровень малонового диальдегида, а также уровень эндогенных антиоксидантов (витаминов А и Е), и антиокислительных ферментов (каталаза).

6. Достоверными факторами прогноза при остеосаркоме у детей следует считать: стадию заболевания (р=0,0001), интенсивность ПХТ (р=0,001), степень лечебного патоморфоза (р=0,006), концентрацию метотрексата в сыворотке крови в 4 час от начала его введения (р=0,040).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для достижения высоких результатов лечения пациентов с остеосаркомой необходимо применение риск-адаптированных интенсивных программ комбинированного лечения, включающих ПХТ с использованием высоких доз метотрексата и оперативное вмешательство в объеме радикального удаления опухоли.

2. Следует рекомендовать выполнение органосохраняющего оперативного лечения при использовании программы интенсивной ПХТ с включением высоких доз метотрексата, позволяющей свести к минимуму проведение калечащих операций, что значительно улучшает социальную адаптацию и качество жизни детей.

3. Для оценки состояния тяжести токсического действия ПХТ у детей,

получающих HDMTX необходимо определять следующие биохимические маркеры: концентрацию метотрексата вплоть до 96 часа, АЛТ, ACT, содержание МДА, каталазы, витаминов А и Е в сыворотке крови. 4. Применение интенсивной ПХТ с включением высоких доз метотрексата возможно только при обеспечении тщательного мониторирования концентрации метотрексата в сыворотке крови и адекватной сопроводительной терапии в клиниках, имеющих специализированные отделения для проведения интенсивных программ лечения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Иванова Н.М, Савлаев К.Ф., Петросян А.С., Игошин А.В, Иванов А.В., Кошечкин К.А, Багкова В.Н. Предварительные результаты терапии детей с остеосаркомой высокими дозами метотрексата // Тезисы докладов XIII Российского Национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 3-7 апреля 2006 г. — С. 629.

2. IvanovaN., SavlaevK, Dzampaev A., Shvarova A., IvanovA , Koshechkin К., Baykova V., Aliev M The primary treatment results by using of high doses of methotrexate for the children with osteosarcoma // Abstract book of Is'joint meeting of ATOA and POSNA «Treatment of pediatric traumas and diseases of the musclo-skeletal system», April 10-12,2006, Baku, Azerbaijan. — P. 56.

3. Ivanovo N., Savlaev K„ Dzampaev A., Shvarova A, Petrosjan A., Ivanov A, Koshechkin K., Baykova V., Aliev M. The primary treatment results by using of high doses of methotrexate for the children with osteosarcoma // Proceedings of the 19lh Annual Meeting of Europen Musculoskeletal Oncology Society, May 24-26, 2006, Moscow, Russian Federation. — P. 34.

4. Иванова HM., Савлаев К.Ф, Петросян А.С, Шварова A.B, Иванов А.В, Бажова В.Н., Алиев МД. Лечение остеосаркомы у детей высокими дозами метотрексата // Материалы IY съезда онкологов и радиологов СНГ, Баку, 28 сентября - 01 октября 2006 г. — С. 264.

5. Иванова Н.М, Савлаев К.Ф., Дзампаев А.З., Шварова А.В., Иванов А.В., Байкова В.Н., Алиев М.Д. Лечение остеосаркомы у детей высокими дозами метотрексата // Избранные лекции и доклады IY съезда онкологов и радиологов СНГ, Баку, 28 сентября - 01 октября 2006 г. — С. 342-343.

-276. Иванова H.M, Савлиев КФ, Шварова AB, Дзалтиев A3, Петросян А.С, Иванов A.B., Байкова ВН., Алиев M Д. Предварительные результаты высокодозной терапии метотрексатом остеосаркомы у детей // Детская онкология. — 2006. — № 4. — С. 30-35.

7. Савлиев К.Ф., Шварова A.B., Дзалтаев А.З, Петросян АС., Игошин AB. Хестанов ДБ, Иванов А.В, Байкова ВН., Иванова H M. Предварительные результаты терапии остеосаркомы у детей высокими дозами метотрексата // Тезисы докладов XIV Российского Национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 16-20 апреля 2007 г. — С. 626.

8. Кошечкин К А., Савлаев К. Ф„ Иванов А В, Байкова В H, Иванова H А/ Изучение токсичности терапии высокими дозами метотрексата у детей с остеосаркомоп // Тезисы докладов XIV Российского Национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 16-20 апреля 2007 г. — С. 706.

9. Савлиев К. Ф Высокодозная терапия метотрексатом остеосаркомы у детей (Обзор литературы) // Детская онкология. — 2007. — № 3-4. — С. 41-52.

10. Ivanova N.M., Savlaev К F, Dzampaev A.Z., Baykova V.N High doses of methotrexate in the treatment of the pediatric osteosarcoma: institute of pediatric oncology and hematology, Russian cancer research center experience // Proceedings of the XXI Annual Meeting of Europen Musculoskeletal Oncology Society, E.M.S.O S. 2008, Ortopedia, Traumatología, Rehabilitacja Vol. 10, Supplement 1, 2008, ISSN 15093492 Agencja Wydawnicza MEDSPORTPRESS, May 14-26, 2008. — P. 48.

11. Дзалтаев A3, Шварова AB, Петросян АС., Савлаев К.Ф, Хестанов Д.Б, Соловьев Ю.Н., Иванова ИМ., Алаев МД Применение растущих эндопротезов для замещения пострезекционных дефектов при костных саркомах у детей // «Актуальные проблемы костной патологии у детей и взрослых» Материалы научно-практической конференции травматологов-ортопедов России с международным участием, ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова Росмедтехнологий» МЗ и CP РФ, Москва, 23-24 апреля 2008 г. — С. 84-86.

12.Иванова Н.М, Савлаев КФ, Дзалтаев A3, Шварова А.В, Петросян АС, Каюмов Р.М, Игошин А.В, Нисиченко О.А, Хестанов Д Б, Байкова В Н. Лечение остеосаркомы у детей высокодозным метотрексатом // Материалы съезда V-съезд онкологов и радиологов СНГ, Ташкент, 14-16 мая 2008 г., МЗ РУ, Ассоциация директоров центров и институтов онкологии, радиологии и рентгенологии СНГ,

Республиканский онкологический научный центр, Ассоциация онкологов Узбекистана. — С. 344.

\3. Дзампаев АЗ, Шварови АВ, Петросян А.С., Савлаев КФ., Иванова НМ, Хестанов Д Б, Соловьев Ю Н., Алиев М.Д. Применение растущих эндопротезов у детей со злокачественными опухолями опорно-двигательного аппарата // Материалы съезда У-съезда онкологов и радиологов СНГ, Ташкент, 14-16 мая 2008 г., МЗ РУ, Ассоциация директоров центров и институтов онкологии, радиологии и рентгенологии СНГ, Республиканский онкологический научный центр, Ассоциация онкологов Узбекистана. — С. 662.

14. Савлаев КФ, Дзампаев А.З., Шварова А.В, Петросян АС, Хестанов Д.Б, Байкова ВН, Иванова НМ. Токсичность режима высокодозной химиотерапии метотрексатом остеосаркомы у детей // Материалы съезда У-съезд онкологов и радиологов СНГ, Ташкент, 14-16 мая 2008 г., МЗ РУ, Ассоциация директоров центров и институтов онкологии, радиологии и рентгенологии СНГ, Республиканский онкологический научный центр, Ассоциация онкологов Узбекистана. — С. 458.

15. Дзампаев А.З, Шварова А.В, Игоишн А В, Петросян А.С, Савлаев К.Ф., Иванова Н.М, Соловьев Ю.Н, Алиев МД Применение растущих эндопротезов в комплексном лечении детей со злокачественными опухолями опорно-двигательного аппарата // Материалы Международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование», Московский Государственный Медико-стоматологический университет им. Н.А. Семашко, кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, 15-16 мая 2008 года, Москва, Международный информационно-выставочный центр «ИнфоПространство». — С 118.

16. Иванова Н.М., Савлаев К.Ф., Дзампаев А.З., Шварова А.В, Игошин А.В, Алиев М.Д. Высокие дозы метотрексата при лечении остеосаркомы у детей. РАМН, МЗ и СР РФ, ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина, НИИ ДОГ // Материалы 4-го съезда детских онкологов России с международным участием. Настоящее и будущее детской онкологии. В рамках съезда — Европейская школа по детской онкогематологии, Москва, 3-5 июня 2008 г. — С. 90

Подписано в печать 21.10.08 Формат 60x84/16. Бумага офсетная.

_Тираж 100 экз. Заказ № 694_

Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24

ft/)

Актуальность темы исследования

В детском возрасте по данным JI.A. Дурнова (2003 г.) остеосаркома (ОС) составляет от 50% до 70% всех злокачественных опухолей костей, и занимают ведущее место в структуре заболеваемости костных сарком у детей. В США по данным клиники Мейо остеосаркома у детей составляет 5-6% всех злокачественных опухолей.

Актуальность проблемы лечения детей с остеосаркомой не теряет свою остроту на протяжении десятилетий, и в наши дни, оставаясь одной из самых важных задач детской онкологии. Остеосаркома характеризуется злокачественностью клинического течения и биологическими особенностями опухолевого процесса - ранним рецидивированисм и быстрым гематогенным метастазированием с преимущественным поражением легких. Благодаря использованию комбинированного лечения, прогноз при этом заболевании заметно улучшился. Тем не менее, около 40% больных погибают в течение первых двух лет от прогрессирования заболевания, несмотря на своевременное проведение химиотерапии. Надежду на улучшение результатов лечения дает интенсификация химиотерапии, в частности высокодозпая химиотерапия метогрексатом под защитой лейковорином.

За счет использования высоких доз метотрексата безрецидивная выживаемость составляет 70-80%, отмечена также тенденция к более частому выполнению органосохраняющих операций (Joel М., Kremer M.D., 2004). Следует отметить, чю основной проблемой, ограничивающей интенсификацию лечения, остается системная метотрексатовая токсичность и связанная с ней смертность. В этой связи становится все более актуальной проблема изучения и профилактики токсичности при высокодозной химиотерапии метотрексатом остеосаркомы у детей.

Цель работы

Повышение выживаемости детей с остеосаркомой, путем интенсификации полихимиотерапии за счет включения высоких доз метотрексата.

Задачи работы

1. Оценить непосредственные и отдаленные результаты лечения детей с остеосаркомой в зависимости от комбинированной терапии.

2. Разработать наиболее эффективную программу лечения детей с остеосаркомой.

3. Провести детальный анализ токсичности применения высоких доз метотрексата при остеосаркоме у детей.

4. Изучить биохимические маркеры токсичности при проведении высокодозной химиотерапии метотрексатом остеосаркомы у детей.

5. Определить прогностические факторы, влияющие на непосредственные и отдаленные результаты лечения остеосаркомы у детей.

Научная новизна исследования

В результате проведенного исследования впервые в нашей стране оценена эффективность применения и токсичность высокодозной химиотерапии метотрексатом остеосаркомы у детей, а также влияние на возможность расширения показаний к проведению органосохраняющих операций вышеуказанного режима химиотерапии.

Научно-практическое значение работы

В результате проведенной работы впервые в нашей стране изучена эффективность и токсичность режима ПХТ с включением высоких доз метотрексата при остеосаркоме у детей, отработана оптимальная методика его проведения, которая позволит улучшить результаты лечения, качество жизни у данной категории пациентов и снизить токсичность данного режима.

ВЫВОДЫ

1. Непосредственная эффективность индуктивной ПХТ с включением высоких доз метотрексата составила (ПЭ+ЧЭ) 69,4%, по сравнению с 37,8%) в предыдущей лечебной программе.

2. В результате применения новой лечебной программы были значительно повышены 2-летняя БРВ детей с остеосаркомой в основной группе составившая 65±7,8%> по сравнению с 39,4±6,8% в контрольной группе I и 45,7±7,2 % в контрольной группе II, а также 2-летняя БРВ детей как с локализованной (с 59,2±8,1%> до 92,3±5,3%), так и с диссеминироваиной стадиями (с 0% до 35,8±11,3%) и частота выполнения органосохраняющих операций (с 67,7% до 85,4%).

3. Наибольшей эффективностью при лечении детей с остеосаркомой обладает новая риск-адаптированная программа с включением высоких доз метотрексата, использованная в основной группе.

4. При тщательном мониторировании концентрации метотрексата и трансаминаз в сыворотке крови и проведении адекватной сопроводительной терапии, проявления токсичности были переносимы. Частота гепатотоксичности 3-4 степени составила 65,8%), задержка выведения метотрексата сопровождала 44,4% введений. Выраженность гематологической токсичности и других видов негематологической токсичности не превышала 1-2 степени.

5. Наиболее значимыми маркерами токсичности при проведении высокодозной химиотерапии метотрексатом следует считать концентрацию метотрексата и AJIT, ACT в сыворотке крови, уровень малонового диальдегида, а также уровень эндогенных антиоксидантов (витаминов А и Е), и антиокислительпых ферментов (каталаза).

6. Достоверными факторами прогноза при остеосаркоме у детей следует считать: стадию заболевания (р=0,0001), интенсивность ПХТ (р=0,001), степень лечебного патоморфоза (р=0,006), концентрацию метотрексата в сыворотке крови в 4 час от начала его введения (р=0,040).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для достижения высоких результатов лечения пациентов с остеосаркомой необходимо применение риск-адаптированных интенсивных программ комбинированного лечения, включающих ПХТ с использованием высоких доз метотрексата и оперативное вмешательство в объеме радикального удаления опухоли.

2. Следует рекомендовать выполнение органосохраняющего оперативного лечения при использовании программы интенсивной ПХТ с включением высоких доз метотрексата, позволяющей свести к минимуму проведение калечащих операций, что значительно улучшает социальную адаптацию и качество жизни детей.

3. Для оценки состояния тяжести токсического действия ПХТ у детей, получающих HDMTX необходимо определять следующие биохимические маркеры: концентрацию MTX вплоть до 96 часа, AJ1T, ACT, содержание МДА, каталазы, витаминов А и Е в сыворотке крови.

4. Применение интенсивной ПХТ с включением высоких доз метотрексата возможно только при обеспечении тщательного мониторирования концентрации метотрексата в сыворотке крови и адекватной сопроводительной терапии в клиниках, имеющих специализированные отделения для проведения интенсивных программ лечения.