Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Легочный фактор переноса и его компоненты у больных бронхиальной астмой

Г 6 ид

Министерство Здравоохранения Российской Федерации Государственный Научный Центр Пульмонологии

на правах рукописи УДК 616.248.616.24-072.7

Клнменкова Светлана Федоровна

Легочный фактор переноса и его компоненты у больных бронхиальной астмой

14.00.43 - Пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт - Петербург 1997

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии имени академика М.В. Черноруцкого Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова

Научные руководители: заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук, профессор Г.Б.Федосеев;

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

А.Н.Кокосов

доктор медицинских наук, профессор О.В.Коровина

Ведущая организация:. Военно-медицинская академия

Защита состоится " " ноября 1997 года в_часов на заседании

специализированного совета Д.074.15.01 при Государственном научном центре пульмонологии МЗ РФ (197089, Санкт-Петербург, улица Рентгена, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного научного центра пульмонологии МЗ РФ.

Автореферат разослан " "_ 1997 года

Ученый секретарь специализированного Совета

доктор медицинских наук, профессор Н.А.Богданов

Актуальность проблемы.

В последние десятилетия наблюдается значительный рост заболеваемости бронхиальной астмой, что подтверждается многочисленными эпидемиологическими исследованиями, проведенными как в нашей стране, так и за рубежом (Г.Б.Федосеев и соавт., 1988; А.1.ЭДоо1соск, 1990).

Несмотря на общность клинических проявлений, бронхиальная астма (БА) является гетерогенным заболеванием, имеющим различные клинико-патогенетические варианты , которые определяют индивидуальный подход к терапии каждого больного (Г.Б.Федосеев, Г.П.Хлопотова, 1988; Г.Б.Федосеев, 1996).

В настоящее время уделяется большое внимание использованию функционально-диагностических методов исследования, позволяющих выявить начальные формы патологии, определить характер и выраженность нарушений, оценить результаты лечения, решить ряд других диагностических и прогностических вопросов (Н.В.Путов, Г.Б.Федосеев, 1987; Г.Б.Федосеев, 1996). В отечественной и зарубежной литературе наиболее полно освещены характерные для БА нарушения вентиляции, механики дыхания (А.Д.Адо и соавт. 1968; А.А.Шик, Н.Н.Катаев,1980: З.Я.Дегтярева и соавт.,1985; Ц^ег,1968; О.Мо11е,1974) и кислотно-основного состояния крови (Е.С.Аганезова, 1975,1980: В.А.Верховская 1977,1985).

Менее изученным остается один из механизмов обеспечения артериализации крови легких - перенос газов через воздушно-кровяной барьер. Интегральный показатель, характеризующий этот процесс - легочный фактор переноса (ТЬ), который включает в себя два компонента: мембранный (ОМ), отражающий процесс диффузии газов через альвеолярные пространства, а ль вео л о -ка пил яр ную мембрану легких, плазму крови, эритроцит, и внутршсапилярньш, который определяется скоростью химической реакции тестового газа с гемоглобином (9) и объемом крови в легочных капиллярах (Ус) (ЕЛЖЯо^Ыоп, Я.Е.Ротег, 1957; С.М.О#№е <Л а1.,1957; Д.Е.Со1е&,1979).

К настоящему времени накоплен значительный опыт использования легочного фактора переноса и его компонентов в клинической практике при различных заболеваниях легких (диффузных фиброзирующих альвеолитах, туберкулезе легких и хроническом обструктивном бронхите - ХОБ ); при патологических состояниях:

эмфиземе, пневмофиброзе, хроническом легочном сердце. Выявлена обратимость нарушений этого фактора по мере ликвидации обострения воспалительного процесса (Г.П.Гурина, В.Ф.ЕгиазарянД971; Г.П.Гурина, 1973; Г.МЛаскин,1983; д.РоШоЕГй а1.,1992), в результате адекватного лечения (\¥.Ре1егтапп,1985). В оценке прогноза заболевания, частоты легочных осложнений легочный фактор переноса имеет большее значение, чем показатели вентиляции легких (М.К.Ре^шоп ег а1., 1988 Е.СоуаеЛБ е! а1.,1993).

Однако данные об изменении легочного фактора переноса у больных бронхиальной астмой малочисленны, а компоненты его не исследовались. Воспалительные изменения дыхательных путей, обструкция бронхов, использование противоастматических лекарственных препаратов способны приводить к нарушениям переноса газов через воздушно-кровяной барьер. Снижение легочного фактора переноса может существенно влиять на формирование клинических симптомов и способствовать более тяжелому течению БА.

Остаются не выясненными некоторые вопросы: нет объективной информации о частоте и выраженности нарушений легочного фактора переноса и его компонентов при различных клинико-патогенетических вариантах, тяжести и длительности течения, фазы заболевания БА, активности воспаления в бронхах; не исследованы механизмы изменения изучаемых показателей при ингаляции препаратов расширяющих бронхи (бронходилятатора -беротека).

Цель исследования.

Определить частоту и выраженность изменений легочного фактора переноса и его компонентов в нарушениях газообмена у больных БА, значение компонентов фактора переноса в механизмах компенсации нарушенного газообмена.

Основные задачи исследования.

1.Изучить частоту и выраженность нарушений легочного фактора переноса и его компонентов у больных БА в зависимости от основных клинико-патогенетических вариантов, степени тяжести и длительности течения, фазы заболевания, активности воспалительного процесса в бронхах.

2.Сравнить изменения фактора переноса и его компонентов у больных БА с контрольными группами: здоровых и больных ХОБ.

3.Сопоставить изменения легочного фактора переноса и его компонентов с другими параметрами функционального состояния легких.

4.Сопоставить изменения изучаемых показателей с общеклиническими лабораторными данными, цитологическим исследованием мокроты, иммунологическим и фибробронхоскопическим исследованиями.

5.Определить механизмы, влияющие на изменения фактора переноса и его компонентов при ингаляции беротека.

Научная новизна работы.

Впервые показаны нарушения легочного фактора переноса и его компонентов у больных БА при основных клшшко-патогенетических вариантах, различной тяжести и длительности болезни, фазы заболевания, выраженности воспалительного процесса в бронхах. Впервые выявлены нарушения легочного фактора переноса и его компонентов на ранних этапах формирования БА.

Впервые установлено влияние беротека на компоненты легочного фактора переноса у больных БА.

Практическая ценность.

При лечении больных БА требуется коррекция состояния сосудистого русла, вентиляциошю-перфузионных отношений, в связи с тем что снижение легочного фактора переноса происходит в основном за счет объема крови в легочных капиллярах.

Использование В2-адреномнметиков может приводить к ухудшению газообмена у больных БА, с выраженной реакцией на беротек, о чем должен помнить врач, назначающий лекарственные препараты.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.Нормальные величины газообмена у больных БА поддерживаются разнонаправленными изменениями компонентов фактора переноса.

2.Снижение газообмена у больных БА зависит от воспалительных нарушений воздушно-кровяного барьера: изменения альвеоло-капилярной мембраны и уменьшения объема крови в легочных капиллярах, которое происходит в большей степени, чем снижение диффузионных свойств альвеоло-капилярной мембраны. В результате распределительные функции легких усугубляются

еще больше и способствуют ухудшению условий газообмена.

3.Изменение компонентов легочного фактора переноса и эффективного альвеолярного объема легких (УАе{Т.) позволяют косвенно судить о механизмах адаптации, из которых ведущим является распределение отношений вентиляции к легочному кровотоку.

4.Изменение показателей газообмена после ингаляции беротека выявило два типа адаптивных реакций:

1) ухудшение переноса газов через воздушно-кровяной барьер за счет снижения диффузионной способности альвеоло-капилярной мембраны (ОМ) без существенного изменения альвеолярного объема, в котором осуществляется газообмен;

2) улучшение переноса газов через легочную паренхиму, приводящее к повышению напряжения кислорода в артериальной крови (Ра02), за счет уменьшения альвеолярных объемов с неадекватными вентиляционно - перфузионными отношениями в легких.

Апробация и реализация работы.

Результаты исследования внедрены в практическую работ} клиники госпитальной терапии имени академика М.В. Черноруцкого.

1П^>вичная апробация работы проведена на совместном заседании проблемных комиссий "Бронхиальная астма" Государственного научного центра пульмонологии МЗ РФ и "Патология органов дыхания" Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова

Публикации.

По теме диссертации опу бликовано 4 печатных работы, в том числе 2 в зарубежной печати.

Структура и объем диссертации.

Диссертация построена по общепринятому плану и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.

Работа иллюстрирована 50 таблицами, 19 рисунками и 1 фотографией.

Список литературы содержит 80 отечественных и 186 зарубежных источников.

Содержание диссертации.

Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач было обследовано 318 человек: среди них 248 (0.78) больных и 70 (0.22) здоровых. Из больных: 214 (0.86) на разных этапах развития БА и 34 (0.14) ХОБ.

В соответствии с классификацией А.Д.Адо и П.К.Булатова (1969), усовершенствованной Г.Б.Федосеевым (Г.Б. Федосеев, Г.П.Хлопотова, 1988; Г.Б.Федосеев, 1996) больные БА были разделены следующим образом: 33 (0.15) пациента в состоянии предастмы (ПА) на фоне острых и рецидивирующих (ПАОР) и 43 (0.20) на фоне хронических (ПААБ) бронхолегочных заболеваний; 138 (0.65) больных с клинически развернутой БА.

У половины больных с клинически развернутой БА наблюдались атопические и смешанные с преобладанием атопии (А) варианты, у другой - неатопические и смешанные с преобладанием неатопических (НА) варианты заболевания, включающие в себя главным образом инфекционно-зависимые и аспириновые.

В фазе обострения было обследовано 112 (0.81), а в ремиссии -26 (0.19) больных клинически развернутой БА.

У 31 (0.91) больного хроническим обструкттшым бронхитом было диагностировано обострение, а у 3 (0.09) ремиссия заболевания. У 10 (0.29) больных ХОБ был осложнен пневмофиброзом с признаками легочного сердца.

Отбор больных проводился согласно общепринятым требованиям для проведения исследования функции внешнего дыхания (ФВД). Кроме измерения легочного фактора переноса и его компонентов, методом однократной задержки дыхания с использованием углекислого газа (СО) в тестовой смеси (ТЬСОзЬИ, ОМ, Ус), больным проводилось комплексное исследование ФВД.

Помимо общепринятых методов клгашко-лабораторного и инструментального исследования больным проводилось цитологическое исследование мокроты, фибробронхоскопическое исследование.

Статистический анализ материала выполнялся с использованием системы "ОМИС", которая показала большую чувствительность в анализе изучаемых показателей по сравнению с общепринятыми методами статистической обработки.

Результаты исследований и их обсуждение.

Проведенные нами исследования показали, что у здоровых ТЬСОвЬЬ в процентах от должной величины (%Д ) и ОМ%Д зависят от пола, что указывает на недостаточную корректность уравнений регрессии для расчета должных величин, а КСО%Д не зависит от пола, конституциональных особенностей испытуемых и лучше отражает функциональные особенности обследованных. Это соответствует данным других исследователей (Е.ЛогепЬе^ е! а1.,1986; ХУ.Рйегтапп е1 а1.,1987, 1988; Т.С.КиШпег е1 а1.,1994).

Мы присоедашяемся к тем авторам, которые считают определение компонентов легочного фактора переноса необходимым (А.А.Маркосян, 1974; Н.Н.Канаев,1980; Б.КРапск е! а1.,1975; 1.Е.Со1ез,1979), так как по изменению УАеП". и УС, а также ОМ можно косвенно судить о распределительных отношениях вентиляции к легочному кровотоку.

Таблица 1

Фактор переноса и его компоненты}' обследованных (М±а)

Больные

Показатель Здоровые ПАОР ПААБ БА ХОБ

(п=50) (п=33) (п=43) (п=138) (п=34)

ть%д 98+17 91+19* 93±19 90±23* 75±30*Л

ксо%д 97±15 91±14* Л 92±17 А 83+20* 73±27* Л

БМ%Д 96+21 96+41* 83±27* 90+38* 68±36*А

\'с%Д 102+21 81+19* 98+34* Л 83+33* 67±41*Д

Л'ЛеИ 5.8+1.3 5.7±1.3 5.8±1.7 6.2+1.4 6.0±1.3*

Примечания: * - достоверное различие показателя при сравнении групп здоровых и больных; Л - достоверное различие показателя при сравнении больных БА с другими больными.

На ранних этапах формирования БА, у пациентов с состоянием предастмы (группы ПАОР и ПААБ ) показатели газообмена были значительно выше, чем у больных БА, но в то же время достоверно ниже, чем у здоровых людей. Следует отметить, что в группах ПАОР и ПААБ нарушения изучаемых показателей были примерно одинаковыми.

Таким образом, на ранних этапах формирования БА нарушения газообмена носили как бы промежуточный характер между здоровыми и больными БА. Изменения легочного фактора переноса и его компонентов

становились более выраженными у больных с клинически развернутой БА, и максимально снижались у больных ХОБ, осложненном пневмофиброзом с признаками хронического легочного сердца. Г.М.Ласкин (1983) получил подобные данные у больных ХОБ.

Выявленное нами умеренно выраженное снижение "ЛХОбЫЛоД у больных БА подтверждает данные других исследователей (Ъ.~ЧдХъ\ъ е1 а1.1981; Б.З.СЬи, 1Е.Соге5,1984). Это снижение сопровождалось понижением КСО%Д и компонентов: ОМ%Д и Ус%Д у 38 (0.28) больных БА. Наиболее информативными по индексам Кульбака были изменения КСО%Д, а из компонентов -Ус%Д. У большинства больных БА наблюдалось изменение только одного компонента: чаще ОМ%Д был нормальным, а Ус%Д - снижен. Это позволило предположить, что у больных БА уменьшение сосудистого русла происходит в большей степени, чем дыхательных объемов, что подтверждается работами В.Ф.Жданова и соавт.(1991,1993).

При сравнении изучаемых показателей у больных БА с основными клинико-патогенетическнми вариантами заболевания, более выраженное снижение отмечалось у больных неатопической БА.

Средние величины изучаемых параметров при различной степени тяжести течения БА не различались, но по индексам информативности Кульбака отмечалось сниженне КСО%Д с утяжелением течения БА.

Более выраженное снижение ТЬСОхЬ11°оД, БМ0 оД и Ус%Д наблюдалось у больных с длительным течением БА (более 10 лет), а КСО°оД не зависел от длительности заболевания. Однако оценивая КСО°оД по индексам Кульбака мы выявили снижение этого показателя при длительном течении БА. При обострении БА ухудшение газообмена (по КСО%Д) также выявлялось только по индексам информативности Кульбака. У больных с неатопическим вариантом БА при обострении заболевания ТЬСОхЬЬ%Д и компоненты были достоверно ниже, чем при атоническом. А также наблюдалось существенное снижение Ус%Д, который восстанавливался при ремиссии.

Мы не получили различий по средним величинам изучаемых параметров в зависимости от активности воспалительного процесса в бронхах. Анализ по индексам информативности Кульбака был не возможен из-за малочисленности одной из групп.

Таким образом, нарушения газообмена через воздушно-кровяной барьер мы наблюдали у всех больных БА, но в большей степени они были выражены у больных с неатопическим генезом

заболевания, при котором снижались как ВМ%Д, так и Ус%Д. Изменения КСО%Д зависели от тяжести течения, длительности и фазы заболевания.

Учитывая умеренные нарушения изучаемых параметров у больных БА интересно было проанализировать характер и выраженность изменений компонентов легочного фактора переноса ориентируясь на нормальные и сниженные величины ТЬСС^ЬЬ %Д и КСО%Д. У 36 (0.26) больных БА нормальный уровень газообмена поддерживался разнонаправленными изменениями компонентов: повышением диффузионной способности легочной мембраны (ОМ%Д) и снижением объема крови в легочных капиллярах (Ус%Д). Нормальные величины ТЬСОзЬЬ %Д и КСО%Д чаще встречались при атомическом генезе БА, легком и коротком течении заболевания БА, а также в фазе ремиссии при отсутствии воспаления в бронхах.

Снижение газообмена (по КСО%Д) у 71 (0.52) больного БА было связано в большей степени с уменьшением объема крови в легочных капиллярах, чем со снижением диффузионной способности легочной мембраны. Последнее происходило не только за счет изменения свойств и функционального состояния альвеоло-капиляриой мембраны у 33 ( 0.24) больных БА, но и за счет сокращения площади альвеолярного газообмена у 38 ( 0.28) больных БА.

Снижение Ус° оД, которое отмечалось у больных БА, связано , по-видимому, с нарушениями микроциркуляции в легких, которые возникают в результате бронхоспазма, приводящего к запустеваншо части легочных капилляров, спадению невентилнруемых альвеол. В связи с этим у больных БА усугубляются имевшиеся ранее распределительные нарушения в легких, что подтверждают исследования В.Ф.Жданова и соавт.(1991, 1993), К.А.Рамазановой (1996).

Связь легочного фактора переноса с нарушениями распределения отношений вентиляции к легочному кровотоку отмечалась еще Н.Н.Канаевым (1980). О распределительных нарушениях в легких можно косвенно судить по изменениям Ус, УЛеИ1., а также ЭМ. Кроме этого расстройства микроциркуляции могут быть связаны с повреждениями непосредственно сосудистой стенки, о чем говориться в работах Н.Уе^е и соавт.(1987), Г.С.Мармолевской и соавт.(1989), В.И.Немцова ( 1995).

При сравнении легочного фактора переноса и его компонетов с другими показателями ФВД по средним величинам наблюдалось снижение КСО%Д при нарастании выраженности обструктивных нарушений ФВД у 9 (0.16) больных БА, что можно

объясшпъ эмфюематозньши изменениями легких. J.S.Klein и соавт.(1991) тоже отмечали зависимость степени снижения TLCOsbh от выраженности обструкции при эмфиземе. У 38 (0.35) больных БА по средним величинам наблюдалось снижение TLCOsbh0^ и КСО%Д при метаболическом ацидозе, наличие которого отмечали у больных БА Н.Н.Канаев (1980), Е.С.Аганезова (1980).

Нарушения кислотно-основного состояния (КОС) в виде метаболического ацидоза приводят к понижению сродства гемоглобина и кислорода, затрудняют образование оксигемоглобина в легочных капиллярах, чем, вероятно, объясняется ухудшение газообмена у части больных БА.

Корреляционный анализ выявил следующие особенности газообмена у больных БА: TLCOsbh0/^ коррелировал с площадью газообмена (VAefï., жизненной емкостью легких - ЖЕЛ%Д), конституциональными особенностями (вес), скоростным показателем бронхиальной проходимости (ОФВ 1%Д), объемом альвеолярной вентиляции (VA, VA/S) и ее неравномерностью к легочному кровотоку (ДС02), газовым составом крови. ОМ%Д кроме площади газообмена, бронхиальной проходимости (ОФВ1%Д и SGaw), объема альвеолярной вентиляции (VA,VA/S) зависел от изменении буферной системы крови (ВЕ).

КСО%Д и Vc° оД были связаны с объемом альвеолярной вентиляции (VA,VA/S) и кроме этого КСО°оД коррелировал с адекватностью ее (VD/VT), а Ve'/оД - с неравномерностью (ДС02) к легочному кровотоку. КСО° оД был связан с парциальным давлением двуокиси углерода альвеолярного воздуха (РАС02), а Ус°оД - с величиной ЖЕЛ%Д.

Таким образом, газообмен у больных БА зависит от выраженности обструктивных нарушении, которые приводили к изменению газового состава крови, нарушению отношений вентиляции и перфузии.

Обструктивные нарушения, которые были обусловлены воспалительным процессом в легких, приводят к уменьшению площади альвеолярного газообмена, что снижает изучаемые показатели.

В настоящее время не вызывает сомнения ведущая роль хронического воспалительного процесса бронхов в патогенезе БА, поэтому анализ связей легочного фактора переноса и его компонентов с клинико-лабораторными данными выявил зависимость изучаемых параметров от степени выраженности воспаления в бронхах.

П о лучена связь легочного фактора переноса и его компонентов с воспалительными показателями как периферической крови (количеством палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, моноцитов крови, уровнем белковых фракций - а2 глобулинов крови), так и мокроты (количеством макрофагов, моноцитов, нейтрофилов и эозинофилов в мокроте). Связь TLCOsbh%fl и КСО%Д со спонтанной миграцией гранулоцитов и мононуклеаров указывает еще раз на зависимость газообмена от выраженности воспаления в бронхах, так как эти показатели (СММ, СМГ) характеризуют подвижность нейтрофилов, моноцитов при различных фазах заболевания, клинико-патогенетических вариантах БА, тяжести течения БА (Л.А.Алешина,1992).

Корреляции компонентов легочного фактора переноса в %Д с иммунными комплексами в крови указывали на связь газообмена с иммунокомплексными повреждениями, то есть величина диффузионной способности альвеоло-капилярной мембраны и объем крови в легочных капиллярах зависели от состояния иммунитета у больных БА.

Зависимость TLCOsbh%fl и Ус%Д от уровня И-оксикортикостероидов крови указывает на связь газообмена с противовоспалительными защитными механизмами

гпюкокортикоидных гормонов (гидрокортизон, кортикостерон), которые исследовали у больных БА В.И.Трофимов и соавт.(1996)

Корреляции ТЬСОбЬЬЯоД с уровнем гемоглобина и количеством эритроцитов в крови >тсазывали на их значение в газообмене. Так изменение реологических свойств крови (увеличение вязкосги, агрегации и деформированности эритроцитов) у больных БА отмечали в своих работах В.Н.Яблонская (1989), О.В.Лаврова (1990). Нарушение резистентности эритроцитарных мембран при различных клинико-патогенетических вариантах БА, этапах ее развития, тяжести и фазы заболевания наблюдала И.Н.Нестерович (1997).

Таким образом, газообмен у больных БА зависит от функционального состояния, размеров, формы и количества эритроцитов, и от уровня гемоглобина в крови. Учитывая уровень гемоглобина при оценке только мембранных свойств воздушно-кровяного барьера, исключается влияние анемии на величину TLCOsbh0/^, о чем предупреждали в своих работах D.Kara Р.с соавт.(1970)Д.Е Cotes (1979),W.Petermann (1985).

Обращает на себя внимание зависимость TLCOsbh%fl, КСО%Д и ОМ%Д от уровня кальция в крови, который играет важную роль в

стабилизации клеточных мембран. А Ус%Д не коррелировал с уровнем кальция, но зависел от уровня калия в крови. ОМ%Д зависел не только от уровня кальция, но и от содержания натрия и калия, которые стабилизируют клеточные мембраны за счет адекватного действия Ьга/К насоса (Ю.В.Наточин, 1975). Все это указывает на связь состояния альвеоло-капилярной мембраны легких с электролитным (ионным) гомеостазом. Кроме этого, из литературы известно, что кальций и калий имеют большое значение в регуляции бронхиальной проходимости.

Зависимость ОМ%Д от содержания сахара в крови указывает на связь процессов переноса газов с углеводным обменом у больных БА. Зависимость ТЬСОзЬЬ%Д от содержания холестерина в крови, можно объяснить данными, полученными Н.Ю.Булатовой (1993), которая, изучая особенности углеводного обмена у больных БА, наблюдала зависимость уровня гликемии в крови от содержания холестерина. А Ю.М.Лопухин с соавт. (1983), В.Н.Минеев (1993 ) отмечали прямую связь между содержанием холестерина в мембране эритроцита и их размерами.

Таким образом, перенос газов и состояние воздушно-кровяного барьера у больных БА зависят от состояния электролитного гомеостаза, содержания сахара, холестерина в крови, количественных и качественных характеристик эритроцитов.

Таблица 2

Фактор переноса и его компоненты у больных бронхиальной астмой и здоровых при ингаляции беротека (М±а)

Здоровые (п=14) Больные (п=138)

Показатель исход. I после беротека II Р 1,11 нзм.в % к исх ш исход. IV после беротека V Р IV,V (ИМ. в % к исх. VI Р III. VI

TL (град.) 30+6.2 29.2+7.7 >0.05 -3.7+9.66 27.8±7.7 24.7±7.2* <0.05 -11±13.9 >0.05

КСО(трад.) 5.2±0.7 5.2+0.6 >0.05 0.87+9.25 4.5+1.1* 4.1+1.0* <0.05 -7+16.4 >0.05

DM (трад.) 59+13.6 S9.8+17 >0.05 0.74+12.2 59.5+28 48.3±22» <0.05 -14+32.8 <0.05

Ve (мл) 70+21 70+19 >0.05 1.58+11.1 64.5+34 74.6±48 >0.05 19+62.2 >0.05

УАе£Г(л) S.9Ü.4 5.7í 1,5 <0.05 -3.1+3.08 6.3+1.2 6.0±1.3 >0.05 -4±9.5 >0.05

Иигиядас Икгиищос Иигмацгя

КСО

- и

6«рсх«кл беротаа.

оо желе до пост

берета до после

Ингыиивд беротека

до пост

ЗДОРОВЫЕ БОЛЬНЫЕ ЕА ЕА-1 БА-Н

Примечание: подчеркнуты достоверные изменения показателей после ингаляшш беротека

Рис. I Изменение фактора переноса и его компонентов у здоровых и больных БА при ингаляции беротека

Влияние беротека на легочный фактор переноса описывалось ранее. Одни авторы отмечали его снижение (Л.БраНц^ е1 а1.1983), другие говорите о стабильности этого показателя (О.Ь.СоШп е1 а1.,1986). Изменение легочного фактора переноса и его компонентов после ингаляции беротека исследовали у 14 здоровых и 39 больных БА (табл. 2; рис.1).

У здоровых мы не наблюдали изменений ТЬСОэЬЬ и компонентов после ингаляции беротека. У них отмечалось только незначительное снижение УАеН.

У больных БА беротек понижал ТЬСОбЬЬ, КСО, ЭМ, а изменения Ус и УАеП". были не достоверны. Описанная реакция отмечалась у большинства больных БА.

У больных БА с разной степенью выраженности бронхоспазма достоверных различий в реакциях легочного фактора переноса и его компонентов на беротек не получено.

Однако анализ, проведенный с использованием системы "ОМИС", выявил две группы больных по изменениям КСО в процентах от исходной величины после ингаляции беротека:

Та блица 3

Фактор переноса и его компоненты у больных бронхиальной астмой с различной реакцией КСО при ингаляции беротека (М±а)

Показатель I группа (п= 14) II группа (п=138)

исход. I после беротека и изм. в % кисх III исход. IV после беротека V изм.в % к исх. VI

ТЬ (трад.) 26±8.0 25.5±7.4 -3.0±10 29.0+7.4 23.8±7.0 * -18±12 Д

КСО(1рад.) 4.3±1.2 4.4±!.0 5.0±15 4.7+0.9 3.83±0.85 * -18+8.0 Л

ОМ Страд.) 58.6+33.5 46.1±19.2 -9.0±38 60.4+22.5 47.5+20.0 * -18±27

Ус (мл) 68.б±42.6 79.7±17.7 28±69 60.7±22.4 69.8+48.6 11±56

УАеГОл) б.3±1.2 5.9±1.3 * -8.0±8.0 б.3±1.2 6.2+1.4 -1.0+9.0 Л

ЖЕЛ(л) 3.8±1.4 4.2±1.2 4 17±18 3.9+1.1 4.3±1.4 * !2±8.0 Л

ОФВ1(л) 2.7+1.3 3.4±1.2 * 38±38 2.1+0.8 2.9+0.8 * 47+50

ОЕЛ(л) 6.8+1.4 6.7+1.3 -0.5+9.1 6.4±2.1 5.7+2.3 -8.0+24

ООЛ(л) 2.7±1.5 2.2+1.0 -11+28 2.7±1.3 2.0+1.2 * -24±23

ЗОа\\' 0.09+0.04 0.12±0.04 * 55+65 0.09+0.04 0.12+0.04 * 53+46

Ра02 76.7±7.5 77.7±б.2 2.7±7.68 77.0+5.3 77.1+6.25 -0.05+5 Л

РаС02 37.2±4.7 37.8±4.1 2.0±7.23 37.7+2.96 36.6±2.68 -1.9±9.7 Л

Примечания: * - достоверное различие показателя после ингаляции беротека; Л - достоверное различие изменений показателя при сравнении групп БА.

первая (19 человек), в которой наблюдалось изменение КСО в пределах от - 9.5% до 35% и вторая (20 человек), где отмечалось снижение его .более -9.5% от исходной величины (изменение от -38.5% до - 9.5%)(табл.З; рис 1).В первой группе по исходным средним КСО был ниже и после беротека не снижался, а становился даже чуть больше исходной величины. Выраженность бронхоспазма по изменениям бронхиальной проходимости была меньшей, чем во второй группе и в ответ на беротек уменьшался УАе(Т., увеличивалось Ра02.

Во второй группе с исходно более высоким КСО и большей выраженностью бронхоспазма отмечалось снижение КСО без улучшения напряжения кислорода в артериальной крови и изменений УАе1Т. В обеих группах снижался ЙМ и увеличивался Ус, только выраженность изменений была различной. В первой группе преобладало увеличение Ус, а во второй - снижение ОМ.

Таким образом, изменения легочного фактора переноса и его компонентов у больных БА отражали два типа адаптивных реакций в ответ на беротек и их роль в механизмах компенсации газообмена:

1) у больных с более низкими КСО выявлялась "правильная" реакция на беротек с улучшением бронхиальной проходимости, уменьшением остаточного объема легких (ООЛ ), площади альвеолярного газообмена (УАе{Г.) за счет зон с неадекватными отношениями вентиляции и перфузии, что приводило к незначительному снижению ОМ, но к более существенному увеличению Ус, выравниванию вентиляционно-перфузионных отношений в вентилируемых альвеолах, увеличению КСО и подъему Ра02.

2) у больных с исходно более высоким КСО и большей выраженностью бронхоспазма наблюдалась менее эффективная реакция на беротек - с сохранением прежнего объема газообмена и неравномерности вентиляционно-перфузионных отношений, что в итоге приводило к существенному снижению ОМ, КСО без улучшения Ра02.

Выводы.

1. Наиболее информативным показателем дтя оценки нарушений переноса газов через воздушно-кровяной барьер является коэффициент переноса окиси углерода (КСО).

2. На ранних этапах развития бронхиальной астмы снижение переноса газов через воздушно - кровяной барьер наблюдается у 25% больных, при клинически развернутой бронхиальной астме - у 52% больных, а при хроническом обструктивном бронхите - у 70%.

3. У 26% больных с клинически развернутой бронхиальной астмой сохранялись нормальные величины КСО за счет разнонаправленных изменений компонентов легочного фактора переноса. У 24% отмечалось снижение КСО из-за замедления диффузионной способности легочной мембраны. У 28% снижение КСО обусловлено снижением обоих компонентов.

4. Снижение легочного фактора переноса и его

компонентов наблюдается у больных бронхиальной астмой при сокращении площади альвеолярного газообмена, значительных обструктивных нарушениях, метаболическом ацидозе, нарушении распределительных отношений вентиляции и перфузии в легких.

5. Легочный фактор переноса и его компоненты зависят от фазы заболевания, тяжести и длительности течения бронхиальной астмы и снижение этих показателей чаще встречается при неатопических клинико-патогенетических вариантах бронхиальной астмы.

6. У большинства больных бронхиальной астмой с исходно нормальными значениями КСО под действием бер отека наблюдается выраженное улучшение бронхиальной проходимости и снижете переноса газов через воздушно-кровяной барьер за счет уменьшения диффузионной способности мембраны без существенного изменения альвеолярного объема, в котором осуществлялся газообмен. У других больных с исходно низкими КСО наблюдается умеренное улучшение проходимости бронхов с тенденцией к улучшению переноса газов через легочную паренхиму и повышению напряжения кислорода в артериальной крови за счет уменьшения альвеолярных объемов с неадекватными вентиляционно-перфузионными отношениями в легких.

7. Система "ОМИС" показала большую чувствительность в анализе изучаемых параметров по сравнению с общепринятыми методами статистического анализа, что позволило подтвердить зависимость легочного фактора переноса и его компонентов от тяжести и длительности течения, фазы заболевания бронхиальной астмы.

Практические рекомендации.

Изучение легочного фактора переноса и его компонентов позволило рекомендовать:

1) для оценки нарушений газообмена ориентироваться в основном на удельный показатель - КСО, а не на легочный фактор переноса ( ТЬСОбЬЬ), так как КСО,, лучше отражает процессы переноса газов через воздушно-кровягой барьер и коррелирует с показателями, характеризующими функциональное состояние обследованного;

2) при определении фактора переноса и его компонентов необходима коррекция гемоглобина в расчетах для оценки только мембранных свойств воздушно-кровяного барьера;

3) определение компонентов фактора переноса для

выявления изменений газообмена через воздушно-кровяной барьер на более ранних этапах патологии, так как они характеризуют состояние сосудистого русла и вентиляционно-перфузионных отношений в легких.

4) выявленное снижение легочного фактора переноса в основном за счет уменьшения объема крови в легочных капиллярах требует коррекции состояния сосудистого русла и вентиляционно-перфузионных отношений (коринфар, комплекс противовоспалительных препаратов, бронхолитиков, гормональных препаратов).

5) исползование В2-адреномиметиков может приводить к ухудшению газообмена, о чем должен помнить врач, назначающий лекарственные препараты.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Диффузионная способность легких и ее компоненты у больных бронхиальной астмой П Сб.'Ъронхиальная астма", J1., 1989,С. 18-20

2. Aspects influencing the Lung Transfer factor after berotec inhalation in asthmatics // E.R.S. annual congress: Tes.- Barcelona, 1995,-N 0247 ( with T.M.Sinitcina, A.A.Henkin ).

3. Influence of smoking on Lung Transfer factor and its components in patients with bronchial asthma // E.R.S. annual congress; Tes.- Stocholm, 1996. - N 1294 (with G.B.Fedoseev, T.M.Sinitcina,

A.A.Henkin).

4. Диффузионная способность легких и газовый состав крови у больных бронхиальной астмой пожилого возраста // 7 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва, 2-5 июля 1997, Сб. Резюме, N 160 (в соавт. с С.Я.Батаговьш,

B.А,Верховской, Ю.М.Илькович).