Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Легочно-плевральные осложнения в хирургии нисходящего отдела грудной аорты

На правах рукописи

ГАСАНОВ Ашраф Фархад оглу

ЛЕГОЧНО-ПЛЕВРАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В ХИРУРГИИ НИСХОДЯЩЕГО ОТДЕЛА ГРУДНОЙ АОРТЫ

14.01.17 хирургия 14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

2 2 КОЯ 2012

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2012

005055494

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный

медицинский университет имени И.М. здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители: Академик РАМН, профессор

Академик РАМН, профессор

Сеченова Министерства

Николай Олегович Миланов

Юрий Владимирович Белов

Владимир

Дмитриевич

Паршин

Николай

Леонардович

Баяндин

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор заведующий отделением хирургии легких и средостения ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского» РАМН

Доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения сердечно-сосудистой хирургии городской клинической больницы №15 им. О.М. Филатова г. Москвы Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится 2012 г.в 15 час. на

заседании Диссертационного Совета Д.001.027.02 при ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского» (г. Москва, Абрикосовский переулок, д.2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского» РАМН

Автореферат разослан " _2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук

Э.А. Годжелло

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Аневризмы грудной аорты

являются одним из самых тяжелых заболеваний. Смерть от разрыва аневризм аорты входит в состав 15 ведущих причин смерти в большинстве исследований. Частота возникновения аневризм грудной аорты: 5,9 случаев на 100 000 населения в год (Aronberg D.I. 1984). По данным секционных исследований они определяются в 0,1-4,3% случаях всех аутопсий (L.K.Bickkers et all., 1981). В то же время Hruby W. et. al. в 1985г., при обследовании 3597 человек, которым была произведена компьютерная томография всего тела, у 41 из них (1,14%) выявили аневризму аорты. По данным Eleyn Tseng (2006) из Университета Сан-Франциско в возрасте старше 65 лет заболеваемость составляет 3-4%. Аневризмы грудной аорты составляют 13-26,3% среди всех аневризм аорты. Общая распространенность аневризм аорты значительно увеличилась в последние 30 лет. Это отчасти связано с увеличением диагностических возможностей при широком использовании методов визуализации. Тем не менее, распространенность фатальных и нефатальных разрывов аорты также увеличилась, что свидетельствует об увеличении распространенности аневризм аорты. Заболеваемость острым расслоением аорты составляет 3,5 человека на 100 000 населения. Старение населения, вероятно, играет ведущую роль в увеличении заболеваемости аневризмами аорты. Число вновь выявленных аневризм грудного отдела аорты по оценкам Vibhuti N Singh et all. (2008) составляет 5,9 на 100000 человеко-лет. 5-летняя выживаемость этих больных очень низкая- всего 10-20%. Среднее время до разрыва аневризмы аорты у пациентов без расслоения аорты (Hruby W. et. all., 1985, Е. Tseng, 2006) составляет 2-3 года. При аневризмах аорты без ее расслоения, время между установкой диагноза и ее разрывом в случае отказа от оперативного лечения в среднем составляет 2-3 года. В изученной литературе не удалось найти исследований, посвященных изучению легочно-плевральных осложнений, возникающих при хирургическом лечении аневризм нисходящего отдела

грудной аорты. Имеются отдельные работы, изолированно описывающие либо легочно-плевральные осложнения после торакотомных вмешательств на легком или пищеводе, либо после операций на сердце, восходящей аорте, дуге аорты и при аорто-коронарном шунтировании. По данным Francesco Leo et all(2008) из Nice University Hospital, (Ницца, Франция) частота возникновения легочных осложнений после задне-латеральной торакотомии для оперативного вмешательств на легком по поводу различных заболеваний легкого составляет 20%. Данных такого характера для операций на нисходящем отделе аорты нами не найдено.

В связи с вышесказанным требуется детальное изучение частоты, структуры, методов профилактики, диагностики и лечения легочно-плевральных осложнений после операций на нисходящем отделе грудной аорты.

Исследования по теме диссертации выполнены в соответствии с планом НИР Первого МГМУ им. И.М.Сеченова по комплексной теме «Разработка современных технологий подготовки специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием на основе достижений медико-биологических исследований ». Номер госрегистрации темы - 01.2.006.06352.

Цель исследования: определить частоту легочно-плевральных осложнений и разработать алгоритм профилактики и лечения легочно-плевральных осложнений в хирургии нисходящего отдела грудной аорты.

Задачи исследования

1. Установить частоту и структуру легочно-плевральных осложнений при хирургическом лечении заболеваний нисходящего отдела грудной аорты

2. Выявить факторы риска развития легочно-плевральных осложнений при хирургическом лечении заболеваний нисходящего отдела грудной аорты.

3. Выявить оптимальные методики лечения различных легочно-плевральных осложнений при хирургическом лечении заболеваний нисходящего отдела грудной аорты, а также их эффективность.

4. Определить методы лечения легочно-плевральных осложнений при хирургическом лечении заболеваний нисходящего отдела грудной аорты

Научная новизна. Впервые в отечественной научной практике изучена структура, частота, факторы риска, пути прогнозирования легочно-плевральных осложнений в хирургии нисходящего отдела грудной аорты (НОГА).

Выявлены сопутствующие заболевания, при которых наиболее вероятно возникновение легочно-плевральных осложнений после операций на нисходящем отделе грудной аорты.

Разработан алгоритм профилактики и лечения послеоперационного хилоторакса у больных с аневризмами нисходящего отдела грудной аорты.

Практическая ценность. Предложен алгоритм профилактики и лечения послеоперационных легочно-плевральных осложнений в хирургии НОГА. Изучены факторы риска легочно-плевральных осложнений в хирургии нисходящего отдела грудной аорты, изучены возможности прогнозирования легочно-плевральных осложнений.

Внедрение результатов исследования в практику. Алгоритм периоперационного обследования и лечения пациентов с патологией НОГА, направленный на профилактику и прогнозирование легочно-плевральных осложнений, внедрен в практику отделения хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ имени акад. Б.В. Петровского РАМН.

Апробация работы: Апробация работы проведена на заседании объединенной научной конференции кафедры госпитальной хирургии №1 ГБОУ Первый МГМУ им. И.М.Сеченова (заведующий кафедрой профессор С.Л.Дземешкевич), отделения хирургии аорты и ее ветвей (руководитель —

академик РАМН, профессор Ю.В. Белов) ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В.Петровского» РАМН (директор - профессор C.JI. Дземешкевич) от 23.05.2012 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных для публикации основных результатов научных исследований по кандидатским диссертациям ВАК РФ.

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их клинико-теоретической и патоморфологической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 30 отечественных и 81 зарубежных источников. В работе: таблиц-24; диаграмм-11; фотографий и рисунков 13.

Использована компьютерная верстка; программное обеспечение -Microsoft Office ХР.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу исследования положен сравнительный анализ результатов обследования, лечения и течения раннего послеоперационного периода у 84 больных, оперированных по поводу различных заболеваний нисходящего отдела грудной аорты. Из них 67 (80%) мужчин и 17 (20%) женщин. Все больные находились на лечении в отделении хирургии аорты и ее ветвей ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского» РАМН в период с января 2007 по

декабрь 2011 гг. Дизайн исследования: простое открытое проспективное контролируемое.

В исследовании были введены следующие критерии включения: любая патология НОГА, требующая реконструктивного вмешательства. Из исследования были исключены пациенты, оперированные на НОГА не из торакотомного доступа (торако-френо-параректальный,

торакофренолюмбальный, поперечный чрездвухплевральный доступ ко всей грудной аорте).

В данном исследовании деление больных на группы производилось на основании наличия/отсутствия легочно-плевральных осложнений в раннем послеоперационном периоде.

При оперативном лечении аневризм НОГА использовали 2 принципиально отличающихся метода мобилизации аорты: классический метод (рассечение аневризмы аорты после ее пережатия проксимальнее и дистальнее аневризматически расширенного участка аорты, с прошиванием спинальных ветвей аорты из просвета аорты) и мобилизация аорты по методике «ручка чемодана» (выделение аневризматически расширенного участка аорты из окружающих тканей с клипированием и/или перевязкой всех спинальных артерий в данном участке аорты, затем производится удаление выделенного участка аорты с ее протезированием и подшиванием к протезу критических спинальных ветвей)

В таблице 1 приведены заболевания, которыми страдали оперированные пациенты.

Таблица 1. Заболевания, которыми страдали оперированные пациенты

Показатель Абс. В %

Атеросклероз аорты 15 17,9

СТД или ФМД 40 47,7

Расслоение аорты 36 42,9

Ложная аневризма(посттравматическая) 14 16,7

Аневризма аорты другой локализации 16 19

Аневризма другой локализации оперированная 4 4,8

Артериальная гипертония 58 69

Операции на НОГА в анамнезе 6 у 5 7,1

Болезни почек 13 15,5

ИБС 16 19

Коарктация 14 16,7

Сахарный диабет 4 4,8

ХОБЛ 11 13

Ожирение 5 6

Пациенты были в возрасте от 9 до 71 года. Средний возраст составил 45,28±14,31 лет.

Индекс массы тела (ИМТ) был в пределах от 12,81 (у мальчика 9 лет, ростом 1,28 м, и весом 21 кг) до 42,6 (рис.1)

Рис 1. Распределение оперированных пациентов по ИМТ

Больным выполняли различные оперативные вмешательства на нисходящем отделе аорты. Спектр их приведен в таблице 2.

Таблица 2. Виды операций, выполненных у больных.

Вид оперативного вмешательства Абс В%

Протезирование НОГА с аневризмэктомией 38 45,23

Протезирование НОГА с гемодинамической коррекцией I типа 26 30,95

Протезирование НОГА с гемодинамической коррекцией II типа. 8 9,52

Резекция коарткации аорты с анастомозом «конец в конец» 6 7,14

Резекция коарктации аорты с протезированием НОГА 5 5,95

Асцендо-десцендо аортальное протезирование 1 Ы9

ВСЕГО 84 100,0

В сочетании с шунтированием коронарных сосудов 4 4,76

Длительность операции широко варьировала (от 110 до 690 минут), что было связано с различиями в характере оперативных вмешательств и исходной патологии. В среднем продолжительность операции составила 310±100,2 минут.

Операции выполнялись в условиях многокомпонентной сбалансированной анестезии по принятой в ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского» РАМН методике.

У 67 оперированных пациентов операция производилась в условиях левопредсердно-бедренного обхода (ЛПБО). 3 пациентам операцию проводили в условиях гипотермического циркуляторного арреста и ИК. 14 больных были оперированы на «простом» (Clump and sew) пережатии аорты.

Длительность ЛПБО составила 75,56±27,42 минут (максимальная продолжительность ЛПБО 165 мин; минимальная-40 мин).

Пациенты, оперированные на нисходящем отделе грудной аорты, по длительности однолегочной вентиляции были распределены следующим образом (рис 2):

30 28 26 24 '1 22 5 20 g я 18 1 16 S 14 § 12 | 10 * 8 6 4 2 Ш Z 1

0 50 100 150 200 250 300 350 400 Длительность ОЛВ в мин.

Рис. 2. Распределение оперированных пациентов по длительности ОЛВ

Длительность ОЛВ составила 200,45 ±76,39 мин. Медиана выборки 210 минут.

У трех пациентов применено искусственное кровообращение (ИК) с периферическим подключением и гипотермическим циркуляторным аррестом (ГЦА). В двух случаях это было связано с выраженным спаечным процессом в левой плевральной полости, «вколоченностью» аневризмы в окружающие ткани, невозможностью адекватного пережатия аорты проксимальнее и дистальнее аневризмы. В одном случае это было обусловлено появлением признаков ишемии миокарда интраоперационно, в связи с чем первым этапом выполнено аутовенозное аортокоронарное шунтирование (АКШ) задней межжелудочковой артерии (ЗМЖА), а затем протезирование нисходящей аорты. Длительность ИК составила 153, 150 и 162 минуты. Длительность гипотермического циркуляторного арреста (ГЦА) 73,35 и 42 минуты соответственно.

Объем интраоперационной кровопотери широко варьировал в связи с разным характером вмешательств, с минимальным показателями при коарктациях аорты, возрастая до 9000 мл у пациентки с повторным вмешательством на НОГА. Средний объем интраоперационной кровопотери составил 2527,2±1647,5 мл.

Все пациенты переводились из операционной в отделение реанимации и интенсивной терапии на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В ближайшем послеоперационном периоде проводилась ИВЛ различной длительности. Средняя продолжительность ИВЛ составила 14,8±31,77 часов. Максимальная длительность ИВЛ-288 часов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от наличия/отсутствия каких либо легочно-плевральных осложнений: пациенты с осложнениями 49 (58,33%) человек, в группе без осложнений 35 (41,67%) человек. В таблице 3 приведены антропометрические параметры оперированных пациентов. Больные в группах достоверно не отличались по полу, возрасту, индексу массы тела, длительности послеоперационного периода. Отмечается тенденция к увеличению возраста и длительности послеоперационного периода в группе с осложнениями.

Таблица 3. Демографические и антропометрические показатели пациентов в группах

Показатель Больные без осложнений (п=35) Больные с осложнениями (п=49) Достоверность р

Мужчины 26 (74,28%) 41(83,67%) 0,30

Возраст (лет) 36,71±14,31 51,4±10,8 0,41

Индекс массы тела 25,24±5,03 28,06±5,11 0,69

Длительность послеоперационного периода(сут) 11,94±5 21,73±12 0,45

Основные и сопутствующие заболевания пациентов в группах приведены в таблице 4.

Таблица 4. Основная и сопутствующая патология у оперированных больных

в группах

Заболевание Больные без Больные с Р Всего

осложнений осложне- (п=84)

(п=35) нииями (п=49)

Аневризма другой 6(17,1%) 10(20,4%) 0,70 16(19%)

локализации

Аневризма другой 0 4(8,2%) 0,04 4(5%)

локализации оперированная

Артериальная гипертония 20(57,1%) 38(77,6%) 0,05 58(69%)

Дисплазия соединительной 14(40%) 26(53,06%) 0,24 40(47,6%)

ткани

Заболевания почек 2(5,71%) 11(22,4%) 0,02 13(15,5%)

ИБС 2(5,71%) 14(28,6%) <0,01 16 (19%)

Коарктация аорты 12(34,3%) 4(8,2%) <0,01 16(19%)

Ложная аневризма НОГА 7(20%) 6(12,2%) 0,35 13(15,5%)

Мультифокальный 2(5,7%) 13(26,5%) 0,01 15(17,9%)

атеросклероз

Операция на НОГА в анамнезе 4(11,4%) 1(2,04%) 0,11 5(5,9%)

Постгравматическая аневризма НОГА 8(22,8%) 5(10,2%) 0,13 13(15,5%)

Расслоение аорты III Ь типа 7(20%) 29(59,18%) <0,01 36(42,9%)

Сахарный диабет 1(2,85%) 3(6,12%) 0,46 4(4,76%)

ХОБЛ 1(2,85%) 10(20,4%) 0,01 11(13,1%)

Из таблиц 3 и 4 видно, что 16 пациентов имели аневризматическое

расширения аорты в двух и более участках. Только у 4 пациентов протезирование другого участка аорты было выполненная в первую очередь, у 12 пациентов в первую очередь было выполнено вмешательство на НОГА. У всех 4 пациентов, которым реконструктивное вмешательство по поводу АНГА выполнено вторым этапом, развились легочно-плевральные осложнения, что составило 8,16% от всех больных имевших эти осложнения. Достоверно выше частота легочно-плевральных осложнений была у пациентов с оперированной аневризмой аорты другой локализации.

Артериальная гипертония была у 58 (69,04%) оперированных больных. У 45 (77,5) из них развились легочно-плевральные осложнения в

послеоперационном периде. Среди пациентов с легочно-плевральными осложнениями больные с АГ составили 77,55%, а в группе без осложнений их было 57,14%.

Из 40 пациентов с СТД у 26 (65%) развились легочно-плевральные осложнения. Хотя достоверных отличий между группами по этому параметру нет, можно говорить о наличии тенденции (Р=0,24) к развитию легочно-плевральных осложнений у больных с аневризмами НОГА, связанными с СТД. Развитие патологии в легких, вероятно, было связано с тем, что пациенты с СТД имеют тенденцию к большей кровопотере, что является риском осложненного течения послеоперационного периода, в том числе легочных осложнений.

В мировой литературе последние годы все больше обсуждается влияние патологии почек на осложненное течение послеоперационного периода у пациентов, оперированных на нисходящей аорте. Вероятнее всего, в патогенезе этого процесса имеет значение ишемия почек во время операции, даже при наличии ЛПБО, т.к. снижается объем кровотока по почечным артериям, а в интра- и послеоперационном периоде большой объем инфузионной терапии вызывают увеличение ОЦК у пациентов с компрометированными почками, что в свою очередь приводит к застойным явлениям в малом круге кровообращения. В нашем исследовании патология почек была у 13 (15,47%) оперированных. У 11 (84,6%) из них развились легочно-плевральные осложнения. Пациентов с патологией почек в группе с легочно-плевральными осложнениями было достоверно больше (Р=0,02).

В некардиоторакальной хирургии самым частым осложнением послеоперационного периода является острый инфаркт миокарда, второе место занимают легочно-плевральные осложнения. 16 (19,04%) пациентов, включенных в исследование, страдали ИБС. 4 (4,76%) из них симультантно с протезированием аорты было выполнено АКШ. У 2 (2,38%) пациентов шунтирование коронарных артерий было выполнено первым этапом, а у 8 (9,5%) пациентов АКШ было выполнено вторым этапом. 2 (2,38%) больным

первым этапом было произведено эндоваскулярное вмешательство. 14 (87,5%) из больных с ИБС имели легочно-плевральные осложнения. В группе с легочно-плевральными осложнениями пациентов с ИБС было достоверно выше. В связи с чем, ИБС мы считаем фактором риска развития легочно-плевральных осложнений в послеоперационном периоде.

Коарктация аорты является одним из самых распространенных ВПС (А.В.Покровский, 2004). Типичное ее место расположения перешеек аорты. В данном исследовании было 16 пациентов. У 4 (25%) из них развились легочно-плевральные осложнения, эти больные в сочетании с коарктацией аорты имели еще и посткоарктационную аневризму. У больных оперированных по поводу изолированной коарктаци аорты легочно-плевральные осложнения не развились. В связи с чем, мы считаем, что при адекватно выполненной резекции коарктации аорты легочно-плевральные осложнения не возникают.

15 (17,9%) пациентов имели проявления мультифокального атеросклероза с поражением брахиоцефальных, коронарных, висцеральных артерий и/или артерий нижних конечностей. У 13 (86,7%) развились легочно-плевральные осложнения в послеоперационном периоде. Эти пациенты составляли 26,53% от пациентов, у которых развились легочно-плевральные осложнений. Статистически достоверно (Р=0,01) у пациентов с мультифокальным атеросклерозом легочно-плевральные осложнения развиваются чаще.

Предполагается, что наличие операций на НОГА в анамнезе является фактором риска легочно-плевральных осложнений. В нашем исследовании это не подтвердилось. У 6 (7,14%) пациентов в анамнезе имелись операции на НОГА по поводу коарктаций аорты. Нами они были оперированы по поводу ложных аневризм анастомозов. Только у 1 пациента развились легочно-плевральные осложнения. У 1 пациентки было в анамнезе 2 операции на НОГА (по поводу коарктации аорты и рекоарктации). Интраоперационно имелся выраженный спаечный процесс в левой

плевральной полости, со сращением ребер. В связи с чем, операция была выполнена в условиях ИК и ГЦА.

Расслоение III Ь типа имело место у 36 (42,85%) пациентов. У 29 (80,6%) из них развились легочно-плевральные осложнения, что достоверно больше чем в группе пациентов без осложнений (Р<0,01). Мы связываем такой высокий уровень развития легочно-плевральных осложнений у больных с расслоениями аорты с тем, что при этой патологии изменяется гемодинамика по аорте и висцеральным органам, что приводит к нарушению гемодинамики в висцеральных органах, в том числе в легких, что в свою очередь служит триггером осложненного течения послеоперационного периода.

В рамках нашего исследования важнейшее значение в прогнозировании легочно-плевральных осложнений приобрело наличие ХОБЛ у больных. Так, из 11 (13,09% оперированных) больных с ХОБЛ, у 10 (91%) развились легочно-плевральные осложнения. Этот вопрос неоднократно освещался в отечественной и мировой литературе, ХОБЛ признана однозначным фактором риска легочно-плевральных осложнений в послеоперационном периоде. Эти же данные подтвердились в рамках нашего исследования.

В структуре легочно плевральных осложнений выявлено, что самыми частыми легочно-плевральными осложнениями являются осложнения связанные с нарушением дыхательной функции легких. Спектр их приведен в таблице 5.

Таблица 5. Осложнения связанные с нарушением

дыхательной функции легких

№ Легочно-плевральное осложнение Абс количество Относительно от всех больных с осложнениями % (п= 49) Относительно от всех оперированных (%) (п=84)

1. Дыхательная недостаточность в послеоперационном периоде 25 51,02 29,76

2. Дыхательная недостаточность требующая ингаляции с бронходилятирующими препаратами 5 10,20 5,95

3. Обострение ХОБЛ 6 12,24 7,14

4. Нарушение оксигенирующей функции легких 13 26,53 15,47

5. Гиповентиляция левого легкого 17 34,69 20,23

6. Ателектаз 4 8,6 4,76

При статистическом анализе полученных данных не выявлено

достоверных отличий между группами по длительности послеоперационной ИВЛ. Важное значение в патогенезе дыхательной недостаточности у наших пациентов имела гиповентиляция ткани левого легкого по данным рентгенографии в ближайшем послеоперационном периоде. Это осложнение имелось у 34,69% больных с осложнениями в послеоперационном периоде, или же 20,23% от всех оперированных.

Выпотной плеврит, являясь одним из самых частых осложнений в ближайшем послеоперационном периоде, встречался у 19 пациентов. Выпотной плеврит мы рассматривали как левосторонний и правосторонний. Выпотным плевритом считали отделение серозного характера жидкости из плевральной полости по дренажам более 1 суток. Отдельно рассматривали выпотной плеврит не купированный в течение 72 часов. Таких пациентов в исследовании было 8(36,3% от всех плевритов) пациентов. Более жесткие критерии по сравнению с хирургией легких были введены в связи с тем, что при операциях на аорте не происходит (или происходит в малой степени)

травматизация ткани плевры, операции на аорте в по сравнению с хирургией легких происходят в условиях меньшей бактериальной контаминации плевральной полости.

Свернувшийся гематоракс слева диагностирован в трех случаях. В одном случае выполнено видеоэндоскопическое удаление сгустков. В двух случаях в связи с малым объемом гематоракса решено проводить консервативное лечение.

У 14 (16,6% оперированных) больных в послеоперационном периоде, во время проведения бронхоскопического исследования выявлено кровотечение в просвет бронха и/или сгустки в просвете. Для лечения этого осложнения применяли санационные бронхоскопии. Травма бронха в интраоперационом периоде, у курящих больных, может привести к обострению хронического бронхита, вплоть до возникновения гнойного трахеобронхита. Этот диагноз устанавливался во время бронхоскопического исследования. Трахеобронхит мы наблюдали у 5(5,95% оперированных) пациентов.

Пневмония является одним из самых распространенных послеоперационных осложнений в хирургических клиниках любого профиля. В нашем исследовании пневмония была диагностирована в 6 (7,14% от оперированных) случаях, в двух (2,38%) из них двустороння пневмония, в четырех (4,76%) левосторонняя. Наша тактика не отличалась от общепринятой тактики лечения послеоперационных пневмоний.

У 6 пациентов отмечался повышенный темп геморрагического отделяемого по плевральным дренажам, которое невозможно было купировать консервативно, выполнена реторакотомия у 6(7,14%) с целью остановки кровотечения. Реторакотомия была выполнена в пределах 3,5-51,5 часов после завершения первичной операции, в среднем через 20,6±19,6 часов. В двух случаях удалось обнаружить источник кровотечения.

Послеоперационный хилоторакс мы считаем самым специфичным легочно-плевральным осложнением хирургии НОГА. Хилоторакс развился у

6 (7,14%) оперированных больных. Во всех случаях хилоторакс был излечен консервативно. Критерием установки диагноза «хилоторакс» мы считали наличие нейтрального жира и триглицеридов в пунктате (экссудате), положительную пробу Ривальта. Критерием выздоровления считали отсутствие нейтрального жира в пунктате (экссудате).

При подтверждении диагноза «хилоторакс», пациент переводился на полное парэнтеральное питание и оральный голод, с назначением синтетических аналогов Соматостатина. На фоне проводимой терапии удавалось снизить объем серозно-геморрагической жидкости до 20-50 мл/сут и удалить дренаж. Время консервативного лечения хилоторакса составило 7,66±3,66 суток.

При рассмотрении локализации анастомозов аорты у больных с хилореей получены результаты, приведенные в таблице 6.

Таблица 5. Локализация проксимальных и дистальных анастомозов аорты у пациентов с хилотораксом,и метод мобилизации аорты

Пациент Проксимальный анастомоз Дистальный анастомоз Метод мобилизации НОГА

Ни. 58 лет 3 см дистальнее устья ЛПА Тії 5 Классический

Но. 48 лет Перешеек аорты ТЬ 4 Классический

Л. 57 лет Перешеек аорты Тії 8 «Ручка чемодана»

С. 71 лет Перешеек аорты Тії 11 «Ручка чемодана»

И. 48 лет Перешеек аорты Тії 7 «Ручка чемодана»

Б. 54 лет Перешеек аорты ТЬ 7 Классический

Как видно из таблицы 6, хилоторакс развился у пациентов, которым во время операции проведено выделение перешейка аорты.

Из 6 пациентов у 5 хилоторакс был выявлен на этапе госпитального лечения на 1,8±0,83 сутки. У пациента Б. диагноз установлен на 36 сутки после операции. Его лечение проводилось в амбулаторном порядке, пункционным дренированием левой плевральной полости. В течение 2

недель удалось полностью купировать все симптомы хилоторакса и излечить его.

Летальность в хирургии всегда имела большое значения. Долгие годы все хирурги стремятся к снижению послеоперационной летальности. В нашем исследовании летальность составила 2(2,38%) случая. В одном случае смерть пациента в послеоперационном периоде была не связана с возникшими легочно-плевральными осложнениями в послеоперационном периоде.

У одного больного (1,19%) из группы с легочно-плевральными осложнениями смерть наступила на 21 сутки после, что составило 2,04% от пациентов с осложнениями.

Патолого-анатомического исследования у этого пациента не производилось.. Вероятнее всего причиной смерти у этого пациента явились осложнения коронарного или тромбоэмболического характера. Непосредственной причиной смерти пациента не явились легочные осложнения.

Мы намеренно не включили в это исследование пациентов которым выполнялись другие хирургические доступы к НОГА/ТААА (чрездвухплевральньгй поперечный стернотомный доступ в грудную полость, торакофренопараректальный и торакофренолюмбальный доступы), т.к. считаем, что рассечение диафрагмы влечет за собой более тяжелые последствия для биомеханики дыхания. Чрездвухплевральный поперечный стернотомный доступ приводит к нарушению биомеханики грудной клетки влияя на каркасную функцию грудной клетки, нарушает дыхательный акт, что так же увеличивает частоту легочно-плевральных осложнений. Наряду с этим, происходит доступ в обе плевральные полости, что сопряжено с использованием ИК, в связи с невозможностью дыхательного акта. Применение ИК является более существенным фактором риска осложненного течения послеоперационного периода, чем применение ЛПБО. Нарушение целостности обеих плевральных полостей так же приводит к

реактивному двухстороннему плевриту. Доступ в левый гемиторакс приводил к реактивным выпотным плевритам у 21,42% оперированных, и являлось вторым по частоте осложнением, в нашем исследовании. Возникновение плеврита с двух сторон приводит к еще большему усугублению нарушений дыхательного акта и функции легких.

Существует множество факторов, влияющих на успех в хирургии НОГА, такие как адекватная защита висцеральных органов, спинного мозга. Также очень важно мастерство хирурга, хирургической бригады и анестезиолога. Одной из самых значимых проблем по сей день остаётся проблема легочно-плевральных осложнений, что требует дальнейшего исследования этой проблемы.

Особую сложность в лечении представляют пациенты с хилотораксом, на лечении которых остановились более подробно. Выявлены факторы риска этого осложнения, их профилактика, тактика лечения.

Отсутствие достоверных отличий между пациентами с осложнениями и без по ИМТ можно объяснить тем, что в группе с осложнениями было довольно много больных с СТД, синдомом Марфана. У этих больных довольно низкий ИМТ, связанный с анатомо-морфологической структурой, типом телосложения. Большое количество таких больных в группе с осложнениями нивелировал показатель ИМТ в группе с осложнениями. При этом отметим, что более половины пациентов включенных в исследовании имели ИМТ более 26,24, что соответствует избыточной массе тела (предожирению).

Выводы:

1. Легочно-плевральные осложнения при операциях на нисходящем отделе грудной аорты возникают с частотой 58,3%. Самыми частыми легочно-плевральными осложнениями являются: дыхательная недостаточность (у 29,8% оперированных), выпотной плеврит (25%), кровотечение в просвет бронхов (16,7%).

2. Достоверно значимыми факторами риска легочно-плевральных осложнений в послеоперационном периоде являются: ХОБЛ (р=0,01), расслоение аорты III В типа (р<0,01), наличие оперированной аневризмы аорты другой локализации (р=0,04), артериальная гипертония (р=0,01), заболевания почек (МКБ, пиелонефрит, поликистоз) (р=0,02), ИБС (р<0,01), мультифокальный атеросклероз (р=0,01), протезирование аорты с гемодинамической коррекцией I типа в дистальном анастомозе при расслоениях (р<0,01), манипуляции с перешейком аорты (фактор риска хилоторакса).

3. Для профилактики хилоторакса необходимо прецизионно выделять аорту из окружающих тканей, ориентируясь на синтопию грудного протока. Для профилактики выпотного плеврита следует более осторожно выделять аорту из окружающих тканей на этапе доступа к аневризме, для меньшего повреждения плевры. С целью профилактики обострения ХОБЛ, профилактики трахеобронхита, массивного отделения мокроты необходимо в предоперационном периоде произвести подготовку больного с пульмонологических позиций,.

4. Применение консервативных методов лечения хилоторакса высокоэффективно (в 100% случаев). Все экссудаты в плевральную полость должны быть излечены путем дренирования.

Практические рекомендации:

1. У пациентов с наличием факторов риска, особенно в случае их сочетания, следует тщательно проводить предоперационную подготовку, направленную на нивелирование их влияния на состояние больного после операции.

2. Профилактика легочно-плевральных осложнений имеет особое значение у пациентов с расслоениями аорты, в связи с чем у этих пациентов следует стараться максимально быстро, с минимальной кровопотерей выполнять хирургическое вмешательство, без ущерба для пациента и качества выполненной операции

3. Пациенты с ХОБЛ перед плановым оперативным лечением патологии нисходящего отдела грудной аорты должны быть консультированы и пролечены в пульмонологическом стационаре.

4. Для профилактики хилоторакса на этапе выделения аорты в области ее перешейка следует быть особенно осторожным. При малейшем сомнении в целостности грудного протока следует прошить его ad mass в области подтекания лимфы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Ю.В. Белов, Н.О.Миланов, А.Б.Степаненко, А.Ф.Гасанов Хилоторакс в хирургии аневризм нисходящего отдела грудной аорты. // «Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия»-2012,-№4- Том 5- стр 42-45

2. Ю.В. Белов, А.Б.Степаненко, Р.Н.Комаров, А.Ф.Гасанов Летальность в хирургии нисходящего отдела грудной аорты. //«Московский хирургический журнал»- 4(26)- 2012- стр. 23-27.

3. Ю.В. Белов, А.Б.Степаненко, А.Ф.Гасанов Мультифокальный атеросклероз как фактор риска легочно-плевральных осложнений в хирургии нисходящего отдела грудной аорты. //Тезисы II Северо-Кавказской научно-практической конференции «Актуальные вопросы и перспективы развития современной клинической медицины»-Нальчик-2012- стр 296.

4. Ю.В. Белов, А.Б.Степаненко, А.Ф.Гасанов, А.А.Скворцов Хилоторакс в хирургии аневризм нисходящего отдела грудной аорты. //Тезисы II Северо-Кавказской научно-практической конференции «Актуальные вопросы и перспективы развития современной клинической медицины»-Нальчик-2012- стр 297.

5. Ю.В.Белов, Н.О.Миланов, А.Б.Степаненко, А.Ф.Гасанов Хилоторакс в торакальной хирургии. //«Хирургия им. Н.И.Пирогова»- № 10-2012- стр 61-63.

Список использованных сокращений

АГ- артериальная гипертония АКШ- аортокоронарное шунтирование АНГА - аневризма нисходящей грудной аорты ГЦА- гипотермический циркуляторный аррест ЗМЖА- задняя межжелудочковая артерия ИБС - ишемическая болезнь сердца ИВЛ- искусственная вентиляция легких

ИК - искусственное кровообращение ИМТ- индекс массы тела

ЛПА- левая покдлючичная артерия

ЛПБО- левопредсердно-бедренный обход.

МКБ- мочекаменная болезнь

НОГА- нисходящий отдел грудной аорты,

ОЛВ- однолегочная вентиляция

ОЦК- объем циркулирующей крови

СТД- соединительнотканная дисплазия

ФМД - фиброзно-мышечная дисплазия

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь лёгких

Заказ № 28-П/11/2012 Подписано в печать 08.11.2012 Тираж 100 экз. Усл. п.л.1

"Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ:info@cfr.ru

Благодаря бурному развитию сердечно-сосудистой хирургии в последние десятилетия появилась возможность расширения хирургической активности в лечении таких сложных патологий, как аневризмы аорты любой локализации. Наибольшие технические сложности имеются при хирургическом лечении аневризм НОГА и ТААА.

Заболеваемость аневризмами аорты неуклонно растет. Изменения аорты считаются патологическими, если диаметр нисходящей грудной аорты более 35 мм, т.е. увеличение диаметра аорты на 30 % от нормальных размеров, считается аневризматически измененной Aronberg D.I. (1984).

Аневризмы грудной аорты являются одним из распространенных заболеваний. Частота возникновения аневризм грудной аорты: 5,9 случаев на 100 ООО населения в год. По данным секционных исследований они определяются в 0,1-4,3% всех аутопсий (L.K.Bickkers et all). В 1985г Hruby W. et. al., выполнили KT всего тела 3597 исследуемым, у 41 пациента (1,14%) выявили аневризму аорты. По данным Tseng Е. из Университета Сан-Франциско в возрасте старше 65 лет заболеваемость аневризмами аорты составляет 3-4%. Среди причин аневризм грудного отдела аорты имеют значение наследственные факторы, генетические заболевания. Аневризмы грудной аорты составляют 13-26,3% среди всех аневризм аорты. Если ранее соотношение грудных аневризм к аневризмам брюшной локации составляло 5:1, то в настоящее время это соотношение составляет 0,4-1. Аневризмы НОГА составляют 26% от всех аневризм аорты грудной локализации. Заболеваемость аневризмой аорты среди населения составляет - 1,5-2%. Смерть от разрыва аневризм аорты является одной из 15 ведущих причин смерти в большинстве исследований. Общая распространенность аневризм аорты значительно увеличилась в последние 30 лет. Это отчасти связано с увеличением диагностических возможностей, широком использовании методов визуализации. Тем не менее, распространенность фатальных и нефатальных разрывов аорты также увеличилось, что свидетельствует об увеличении распространенности аневризм аорты. Исследования свидетельствуют о заболеваемости острым расслоением аорты с частотой 3,5 человек на 100 ООО населения. Старение населения, вероятно, играет ведущую роль в увеличении заболеваемости аневризмами аорты. Число вновь выявленных аневризмы грудного отдела аорты по оценкам Vibhuti N Singh et all. (2008) составляет 5,9 на 100 000 человеко-лет. Вероятность разрыва грудных и торакоабдоминальных аневризм в течение 5 лет без оперативного лечения составляет 75-80%, 5-летняя выживаемость 10-20%. Среднее время до разрыва аневризмы аорты у пациентов без расслоения аорты составляет 2-3 года (Safi H.J. 2011). При аневризмах аорты без ее расслоения, время между установлением диагноза аневризма аорты и ее разрывом, в случае отказа от оперативного лечения, в среднем составляет 2-3 года(8аА H.J. 2011).

Увеличение центров, выполняющих операции на грудной аорте сопровождается ростом количества выполняемых операций. Вместе с тем следует отметить увеличением абсолютного числа больных со специфическими осложнениями подобных операций.

По результатам большинства исследований легочно-плевральные осложнения являются основным фактором увеличивающим длительность госпитализации пациентов, являясь самым частым нефатальным осложнением хирургии ТААА

В изученной литературе не удалось найти исследований, посвященных изучению легочно-плевральных осложнений, возникающих при хирургическом лечении аневризм нисходящего отдела грудной аорты. Имеются отдельные работы изолированно описывающие либо легочно-плевральные осложнения после торакотомных вмешательств на легком, либо после операций на сердце, восходящей аорте, дуге аорты и при аорто-коронарном шунтировании. По данным Francesco Leo et all. (2008) из Nice University Hospital, (Ницца, Франция) частота возникновения легочных осложнений после задне-боковой торакотомии для оперативного вмешательств на легком по поводу различных заболеваний легкого составляет 20%. Вопрос о частоте и структуре легочно-плевральных осложнений после вмешательств на аорте недостаточно изучен.

Увеличение количества операций на нисходящем отделе грудной аорты требует детального изучения частоты, структуры, методов профилактики, диагностики и лечения легочно-плевральных осложнений после этих операций.

Цель исследования: Определить частоту легочно-плевральных осложнений и разработать алгоритм профилактики и лечения легочно-плевральных осложнений при хирургическом лечении заболеваний нисходящего отдела грудной аорты.

В ходе исследования предполагается решить следующие задачи:

1. Установить частоту и структуру легочно-плевральных осложнений при хирургическом лечении заболеваний нисходящего отдела грудной аорты

2. Выявить факторы риска развития легочно-плевральных осложнений при хирургическом лечении заболеваний нисходящего отдела грудной аорты.

3. Выявить оптимальные методики лечения различных легочно-плевральных осложнений при хирургическом лечении заболеваний нисходящего отдела грудной аорты, а также их эффективность.

4. Определить методы лечения легочно-плевральных осложнений при хирургическом лечении заболеваний нисходящего отдела грудной аорты

Научная новизна

Впервые в отечественной научной практике изучена структура, частота, факторы риска, пути прогнозирования легочно-плевральных осложнений в хирургии нисходящего отдела грудной аорты.

Выявлены сопутствующие заболевания, при которых наиболее вероятно возникновение легочно-плевральных осложнений после операций на нисходящем отделе грудной аорты.

Разработан алгоритм профилактики и лечения послеоперационного хилоторакса у больных с аневризмами нисходящего отдела грудной аорты.

Практическая ценность работы

Проанализирован опыт хирургии НОГА в отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН. Описана и обоснована тактика лечения послеоперационных легочно-плевральных осложнений в хирургии НОГА.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Факторами риска легочно-плевральных осложнений являются:

• ХОБЛ

• Расслоение аорты III В типа

• Наличие оперированной аневризмы аорты другой локализации

• Артериальная гипертония

• Заболевания почек (МКБ, пиелонефрит, поликистоз)

• Мультифокальный атеросклероз

• Протезирование аорты с гемодинамической коррекцией I типа в дистальном анастомозе при расслоениях аорты.

• Манипуляции с перешейком аорты (фактор риска хилоторакса)

2. Хилоторакс является самым специфичным легочно-плевральным осложнением хирургии НОГА.

3. Оптимальным методом лечения хилоторакса, как самого специфичного осложнения для хирургии НОГА - адекватное дренирование плевральной полости, полный оральный голод, с парентеральным питанием.

4. Профилактика легочно-плевральных осложнений должна начинаться на дооперационном, еще лучше догоспитальном этапе лечения

5. Длительность госпитализации при наличии легочно-плевральных осложнений после операций на НОГА возрастает.

Внедрение в практику

Алгоритм периоперационного обследования и лечения пациентов с патологией НОГА, направленную на профилактику и прогнозирование легочно-плевральных осложнений внедрен в практику отделения хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ имени акад. Б.В. Петровского РАМН.

Апробация работы

Апробация работы проведена на заседании объединенной научной конференции кафедры госпитальной хирургии №1 ГБОУ Первый МГМУ им. И.М.Сеченова (Заведующий кафедрой профессор С.Л.Дземешкевич), отделения хирургии аорты и ее ветвей (руководитель - академик РАМН, профессор Ю.В. Белов) Российского Научного Центра Хирургии РАМН (директор - профессор С.Л. Дземешкевич) от 23.05.2012 года Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных для публикации основных результатов научных исследований по кандидатским диссертациям Высшей Аттестационной комиссией РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 30 отечественных и 81 зарубежных источников. В работе: таблиц-24; диаграмм-11; фотографий и рисунков 13.

Выводы:

1. Легочно-плевральные осложнения при операциях на нисходящем отделе грудной аорты возникают с частотой 58,3%. Самыми частыми легочно-плевральными осложнениями являются: дыхательная недостаточность (у 29,8% оперированных), выпотной плеврит (25%), кровотечение в просвет бронхов (16,7%).

2. Достоверно значимыми факторами риска легочно-плевральных осложнений в послеоперационном периоде являются: ХОБЛ (р=0,01), расслоение аорты III В типа (р<0,01), наличие оперированной аневризмы аорты другой локализации (р=0,04), артериальная гипертония (р=0,01), заболевания почек (МКБ, пиелонефрит, поликистоз) (р=0,02), ИБС (р<0,01), мультифокальный атеросклероз (р=0,01), протезирование аорты с гемодинамической коррекцией I типа в дистальном анастомозе при расслоениях (р<0,01), манипуляции с перешейком аорты (фактор риска хилоторакса).

3. Для профилактики хилоторакса необходимо прецизионно выделять аорту из окружающих тканей, ориентируясь на синтопию грудного протока. Для профилактики выпотного плеврита следует более осторожно выделять аорту из окружающих тканей на этапе доступа к аневризме, для меньшего повреждения плевры. С целью профилактики обострения ХОБЛ, профилактики трахеобронхита, массивного отделения мокроты необходимо в предоперационном периоде произвести подготовку больного с пульмонологических позиций,.

4. Применение консервативных методов лечения хилоторакса высокоэффективно (в 100% случаев). Все экссудаты в плевральную полость должны быть излечены путем дренирования.

Практические рекомендации:

1. У пациентов с наличием факторов риска, особенно в случае их сочетания, следует тщательно проводить предоперационную подготовку, направленную на нивелирование их влияния на состояние больного после операции.

2. Профилактика легочно-плевральных осложнений имеет особое значение у пациентов с расслоениями аорты, в связи с чем у этих пациентов следует стараться максимально быстро, с минимальной кровопотерей выполнять хирургическое вмешательство, без ущерба для пациента и качества выполненной операции

3. Пациенты с ХОБЛ перед плановым оперативным лечением патологии нисходящего отдела грудной аорты должны быть консультированы и пролечены в пульмонологическом стационаре.

4. Для профилактики хилоторакса на этапе выделения аорты в области ее перешейка следует быть особенно осторожным. При малейшем сомнении в целостности грудного протока следует прошить его ad mass в области подтекания лимфы.