Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Легочная гипертензия и ее коррекция у больных хроническим обструктивными заболеваниями легких

На правах рукописи

МАКАРЬЯНЦ НАТАЛЬЯ НИКОЛАЕВНА

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ И ЕЕ КОРРЕКЦИЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ОБСТРУКТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ

Пульмонология 14.00.43.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1997

. Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте ТУБЕРКУЛЕЗА РАМН

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Шмелев Е.И.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: доктор медицинских наук Эргешов А.Э.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Нефедов В.Б.

доктор медицинских наук, профессор Дидковский Н.А.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

научно-исследовательский институт ПУЛЬМОНОЛОГИИ МЗ РФ

, Защита состоится 1997 года

. часов на заседании диссертационного совета ( )

ЦНИИ ТУБЕРКУЛЕЗА РАМН по адресу: г.Москва, Яузская аллея, д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИ ТУБЕРКУЛЕЗА РАМН.

Автореферат разослан " ¿о"- ^ ^997 рода.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Фирсова В.А.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Легочная гипертензия является основным патогенетическим звеном в развитии такого тяжелого осложнения хронических обструктивных заболеваний легких (ХОЗЛ), как легочное сердце. Хроническое легочное сердце и развивающаяся вслед за ним сердечная недостсточность, являются основной причиной инвалидизации и смертности больных хроническим обструктивным бронхитом (ХОБ) и бронхиальной астмой (БА) (Данилов И.П., Макаревич А.Э.,1989, Замотаев И.П., 1987, Мухарлямов Н.М., 1973, Jesek V, 1987). Процесс формирования легочной гипертеизии и легочного сердца сложен и включает в себя множество факторов, ведущими из которых являются гипоксия и бронхиальная обструкция (Волкова Л.И., Штейнгард Ю.Н., 1992, Cutaia, Rounds,1990).

Успех лечения больных с обструктивными заболеваниями легких (в том числе ХОБ и БА) в значительной мере определяется способностью применяемой лечебной тактики воздействовать на нарушения центральной гемодинамики и уровень давления в легочной артерии. Это дает возможность тормозить дальнейшее прогрессирование гемодинамических растройств и возможность предотвращать развитие хронического легочного сердца и сердечной недостаточности.

В настоящее время в кардиологической практике успешно применяются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) для лечения гипертонии различного генеза, сердечной недостаточности, ИБС (Hyman A.L et all., 1978, Jackson R.M. et all., 1986, Pouleur H.,1993). Однако, число научных исследований о возможности применения препаратов этой группы для лечения хронического легочного сердца ограничено единичными наблюдениями. Практически неизученным остается вопрос о влиянии экстакорпоральных методов лечения на центральную гемодинамику. Изучение этих вопросов должно дать дополнительную информацию об уровне легочной гипертензии и степени гемодинамических растройств при ХОБ и БА и объективно оценить влияние различных режимов лечения на этот важнейший элемент патогенеза хронического легочного сердца.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Улучшение ранней диагностики легочного сердца у больных ХОЗЛ:ХОБ и БА и изучение возможностей его коррекции с помощью АПФ-ингибитора эналаприла и плазмафереза.

ЗАДАЧИ.

1. Выявление ранних признаков легочного сердца методом эходопплеркардиографии.

2. Установить влияние средств базисной терапии ХОБ и БА и плазмафереза на клинические, функциональные и гемодинамические показатели у больных ХОЗЛ.

3.Определить эффективность эналаприла в коррекции клинических, функциональных и гемодинамических нарушений у больных ХОБ и БА .

4. Определить эффективность сочетанного применения плазмафереза и эналаприла в коррекции клинических, функциональных и гемодинамических нарушений у больных ХОБ и БА.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Установлены данные о степени выраженности легочной гипертензии у больных ХОБ и БА ( диастолическое давление в легочной артерии равно в среднем 29 мм.рт.ст.) и распостраненности дисфункции левого желудочка у больных ХОБ и Б А (71,9%).

Установлено, что средства базисной терапии не способны тормозить или предотвращать развитие легочной гипертензии у больных ХОБ и БА, не смотря на улучшение клинического состояния пациентов. Обнаружено кратковременное корригирующее действие плазмафереза на центральную гемодинамику (диастолтческую функцию правого желудочка).

Доказано что ингибитор АПФ-эналаприл снижает уровень легочной гипертензии , увеличивает ударный объем левого желудочка и уменьшает бронхиальную обструкцию.

Определены режимы лечения больных ХОБ и БА, осложненных легочной гипертензией, с помощью применения эналаприла и его сочетания с плазмаферезом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

В результате исследования установлено, что эходопплеркардиография позволяет выявить легочную гипертензию у больных ХОЗЛ до появления у них признаков хронического легочного сердца. Выявлено, что применение ингибитора АПФ-эналаприла (или его сочетания с плазмаферезом) в комплексной терапии у больных ХОБ и БА приводит к существенному и стабильному снижению уровня давления в легочной артерии.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. У больных хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОЗЛ) с длительностью болезни более 2х лет и отсутствием клинических и электрокардиографических признаков легочного сердца, методом эходопплеркардиографии выявляется легочная гипертензия.

2. Средства базисной терапии ХОЗЛ и плазмаферез не ведут к стойкому снижению давления в легочной артерии.

3. Применение ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)-эналапршта у больных ХОЗЛ стойко нормализует давление в легочной артерии, и хорошо переносится больными.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Практические рекомендации диссертации используются в работе отдела гранулематозных болезней легких ЦНИИТ РАМН.

АППРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Апробация работы проведена 22 мая 1997 года на расширенном заседании отдела гранулематозных болезней легких ЦНИИТ РАМН. Материалы работы доложены на Конференции молодых ученых (Москва, 1996г.), на Московском городском обществе пульмонологов (Москва, 1997г.). Работа принята к представлению на Российском Национальном Конгрессе болезней органов дыхания (Москва, 1997г.), на Европейском Респираторном Обществе (Берлин, 1997г.). По теме диссертации опубликовано 4 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 93 страницах машинописного текста, включает 15 таблиц, 10 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя (включающего 51 отечественных и 50 зарубежных источников).

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Обследовано 57 больных хроническими обструктивными ,, заболеваниями легких: Б А 47 человек, ХОБ 10 человек, наблюдавшиеся в ЦНИИТ за период с 1994 по 1996 год. Из них 18 мужчин ( 31,6%) и 39 женщин ( 68,4%). Возраст больных колебался от 16 до 76 лет. Длительность заболевания от 2 лет до 29 лет Все больные были разделены на 4 клинические группы, и получали общепринятую базисную терапию, включающую глюкокортиковды, агонисты, метилксантины и холинолитики (по показаниям).Первая 1 • клиническая группа - 14 больных, в лечении которых использовались только средства базисной терапии.Вторая клиническая группа (15 человек), в лечении которых средства базисной терапии сочетались с плазмаферезом (ПА) .При выполнении ПА забиралась кровь из поверхностных локтевых вен в пластиковые контейнеры (фирма "Бакстер") и центрифугировалась в центрифуге при скорости 2500 тысяч оборотов в минуту в течении 15 минут. Плазма отделялась, а форменные элементы реинфузировались пациенту. Затем (после реинфузии) взятие крови повторяли. Замещение удаленной плазмы проводили изотоническим раствором хлорида натрия в том же объеме. За одну процедуру удалялось от 500 до 950 мл.плазмы. ПА повторяли по мере восстановления уровня общего белка (по биохимическому анализу крови), обычно через 3-4 дня.Общий курс состоял от 1 до 4 процедур.

Наряду со средствами базисной терапии 14 человек (Зя клиническая группа) получали ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) - эналаприл малеат ("энам", фирма Д-р Редци с Лабораторис Лтд., Индия) в средней дозе 20 мг/сутки. Четвертая клиническая группа (14 человек) представлена больными, в лечении

которых наряду со средствами базисной терапии и эналаприлом использован плазмаферез (ПА).

Все больные обследовались по плану, включающему изучение анамнеза, жалоб, физическое обследование, клинические анализы крови и мочи, биохимические анализы крови (белки воспалительного комплекса: глобулины,С-реактивнй белок, церулоплазмин а так же общий белок и аминоферазы), цитологическое и микробиологическое исследование мокроты, рентгенография грудной клетки, ЭКГ, исследование функции внешнего дыхания (ФВД), эходопплеркардиография (ЭХОДКГ), бронхологическое исследование (по показаниям).

Результаты клинического мониторинга оценивались по бальной шкале. Одышка: 1-отсутствует, 2-одышка при сильной физической нагрузке, ранее хорошо переносимая пациентом, 3-одышка при незначительной физической нагрузке, 4-одышка в покое. Кашель: 1-отсутствует, 2-периодический, слабой интенсивности, 3-сильный, приступообразный. Хрипы в легких (по данным аускультации): 1-отсутствуют, 2-выслушиваются. Сумма баллов каждого больного составляла кумулятивный индекс, являющийся интегральной цифровой индексацией выраженности клинических симптомов. Все пациенты имели 2-3 степень дыхательной недостаточности. Из всех обследованных больных 30 (52,6%) человек получали постоянную кортикостероидную терапию в суточной дозе от 5 до 30 мг преднизолона.

Динамическое еженедельное исследование ФВД-.ОФВ1, ЖЕЛ, МСВ75, 50, 25 проводилось на аппарате Пневмоскрин 2, Эрих Егер с регистрацией кривой поток-объем форсированного выдоха, спирографии и определения парциального давления кислорода и углекислоты в артериализированной катетером крови .

У всех больных еженедельно оценивалось состояние левого и правого желудочков сердца методом эхокардиографии. Эхокардиографическое исследование проводили при помощи эхотомографа LSC-7000, фирмы "Picker International" (США) с электронным датчиком частотой 3,5 Мгц по общепринятой методике Н.М.Мухарлямова и Ю.Н.Беленкова (1974).

У большинства больных (77,2%) ЭХОКГ проводили из левого парастернального подхода путем вывода курсором одномерных эхосигналов из двухмерного изображения. При эмфиземе легких, когда акустическое окно недостаточно для проведения полноценного

исследования, регистрацию ЭХОКГ осуществляли из субкостального доступа в положении больного лежа на спине с согнутыми в коленях ногами при задержке дыхания на глубоком вдохе. При этом определяли морфометрические показатели левого и правого желудочков, оценивали насосную и сократительную функцию левого желудочка. Измеряли толщину задней стенки левого желудочка в диастолу (ТЗСЛЖд) и в систолу (ТЗСЛЖс), толщину межжелудочковой перегородки в диастолу (ТМЖПд) и в систолу (ТМЖПс), определяли конечно-систолический (КСР) и конечно-диастолический (КДР) размеры левого желудочка и рассчитывали их объемы по формуле L.Teicholz. Кроме того, измеряли толщину передней стенки правого желудочка в диастолу (ТПСПЖд) и в систолу (ТПСПЖс), размер полости правого желудочка в диастолу „ (РППЖд).

Расчет показателей функции левого желудочка основывался на компьютерном анализе данных обработки ЭХОКГ-изображения.

Импульсная эходопплеркардиография (ЭХОДКГ) выполнялась так же на аппарате LSC 7000 фирмы "Picker International" (США) электронным датчиком с частотой ультразвука 3,5 мГц и углом сканирования 90 в положении больного лежа на спине или на левом 1 боку из стандартного парастернального доступа. Для определения ДЛА датчик ротировался по часовой стрелке на 90 градусов, располагая стробируемый объем в выносящем тракте правого желудочка на уровне створок клапана легочной артерии (2ое межреберье слева от грудины, короткая ось). В оценке ДЛА была использована 6-ступенчатая шкала, введенная Али-Садек-Али в 1988году, в которой каждый тип (форма) потока на клапане легочной артерии соответствовал определенному уровню ДЛА.

Клинические показатели каждого пациента, показатели ФВД и ЭХОДКГ регистрировались еженедельно, и сравнивались. Степень достоверности между сравниваемыми величинами определяли по критерию достоверности Стьюдента, критерию с помощью компьютерного пакета программ "Statgraf'. Различия принимались за достоверные, если значение вероятности р было менее 0,05.

Все обследованные больные имели исходно повышенное ДЛА от 27 до 52 мм.рт.ст. Гипертрофия правого желудочка выявлена у 12 из всех обследованных больных(21%), а дилатация этого отдела сердца у 16 человек (28,1%). Дисфункция левого желудочка наблюдалась у 41 пациента (71,9%). Из них у 35 человек был снижен КСО, у 14 человек УО, у 37-ФВ и у всех (41 человек) наблюдалось снижение КДО.

Признаки, перегрузки правых отделов сердца по .данным ЭКГ отмечены у 23 человек (40,4%).

Влияние средств базисной терапия па клинические, функциональные и гемодинашгасне показатели больных ХОБ я БА.

В лечении больных 1ой клинической группы использовались только средства базисной терапии. В эту группу (14 человек) вошли 10 больных БА и 4 больных ХОБ. До начала терапии кумулятивный индекс составил 6,8 балла.

При исследовании функции внешнего дыхания до лечения в большинстве случаев были снижены показатели проходимости бронхов (в основном мелких). Показатели ЖЕЛ и ОФВ1 оказались незначительно нарушенными.

При исследовании давления в легочной артерии и функции левого желудочка методом ЭХОДКГ легочная гипертензия порядка 2730 мм.рт.ст.(в среднем 29,1 мм.рт.ст.) была выявлена у всех 14 больных (100%). Гипертрофия правого желудочка определялась в 14,3% случаев (3 человека), дилатация в 35,7% случаев (5 человек).Существенно сниженными оказались конечно-диастолический и кончно-систолический объемы левого желудочка, ударный объем был в большинстве случае нормальным, а фракция выброса незначительно отличалась от нормы.

В результате проведенной терапии наблюдалось существенное уменьшение тяжести клинических симптомов, а в ряде случаев полное их исчезновение.Кумулятивный индекс после лечения составил 4,8. Данные позитивные изменения со стороны клинической картины становились достоверными после 2ой недели лечения.

Со стороны показателей ФВД не было отмечено достоверной положительной динамики. Гемодинамические параметры так же не изменились. Легочная гипертензия оставалась на прежнем уровне, равно как и левожелудочковые показатели.. Данная динамика клинических, функциональных и гемодинамических.показателей показана в.табл. 1.

Таким образом, за4х недельный период стационарного лечения больных ХОБ и БА только средствами базисной терапии, достоверно улучшается только клиническая симптоматика, а показатели внешнего дыхания, уровень давления в легочной артерии и функция левого желудочка остаются без изменений.

показатели до лечения 1ая неделя 2ая неделя Зя неделя 4ая неделя

р 0-1 р 0-2 р 0-3 р 0-4

ку мул .ИНД. 6,8+0,3 5,7±0,4 р=0,05 5,2±0,5 р<0,05 5,2±0,8 р<0,05 4,8+0,4 р<0,05

ДЛАмм.рт.ст. 29,1±0,4 29,1±0,4 р>0,05 29,0±0,4 р>0,05 28,5±0,9 р>0,05 28,7+0,4 р>0,05

ОФВ1 %д.в. 80,2+5,7 80,2±5,3 р>0,05 82,3±5,7 р>0,05 63,5±11,1 р>0,05 83,8±4,8 р>0,05

ЖЕЛ %д,в. 85,3±5,6 87,8+4,7 р>0,05 90,9±5,2 р>0,05 74,0+12,6 р>0,05 91,9+4,2 р>0,05

МСВ75 %д.в. 68,8±6,4 68,2+6,9 р>0,05 69,6±7,2 р>0,05 55,0+8,0 р>0,05 74,8+5,5 р>0,05

МСВ50 %д.в. 51,1+6,4 54,2±6,3 р>0,05 50,1±5,9 р>0,05 35,5+8,3 р>0,05 54,3±5,7 р>0,05

МСВ25 %д.в. 44.7+5,6 46,2±6,5 р>0,05 39,7+5,5 р>0,05 29,8±9,9 р>0,05 43,8±5,9 р>0,05

КДО смЗ 78,7+7,4 82,7±7,1 р>0,05 83,9±8,4 р>0,05 97,2±28,1 р>0,05 89,4±9,1 р>0,05

КСО смЗ 34,1±3,8 38,8+3,6 р>0,05 39.0±4,0 р>0,05 43,4113,3 р>0,05 40,7±4,3 р>0,05

УО мл 40,3+3,5 38,2±3,8 р>0,05 39,6±3,9 р>0,05 54,6±14,4 р>0,05 43,1 ±4,7 р>0,05

ФВ % 56,8+3,0 52,5±3,9 р>0,05 55,7±3,5 р>0,05 57,6±2,2 р>0,05 56,6±3,3 р>0,05

Влияние плазмафереза на клинические, функциональные и гемодинамические показатели больных ХОБ и БА.

В настоящее время все большее распостранение в лечении ХОБ и тяжелой формы БА получает плазмаферез, всвязи с чем ряд исследователей и клиницистов стали относить его так же к методам базисной терапии ХОБ и БА.

В лечении больных 2ой клинической группы помимо средств базисной терапии использовался плазмаферез. Плазмаферез выполняли от 1 до Зх раз за один курс лечения (в среднем 2 операции) в объеме от 500 до 950 мл. за одну процедуру (в среднем 650 мл.). Во 2ю клиническую группу (15 человек) вошли 14 больных БА и один больной ХОБ.

Кумулятивный индекс в этой группе исходно составил 7,4.

Функция внешнего дыхания была нарушена в основном по обструктивному типу, но хотя и в меньшей степени, показатели ЖЕЛ тоже были снижены.

При выполнении ЭХОДКГ исследования исходно в 100% случаев определялась легочная гипертензия от 27 до 52 мм.рт.ст. В среднем ДЛА в этой группе составило 29,9 мм.рт.ст. Гипертрофия правого желудочка выявлялась у Зх пациентов (20%), а дилатация у 4х больных (26,7%). Функция левого желудочка была практически не нарушена: наблюдалось лишь некоторое снижение фракции выброса, а показатели конечно-диастолилеского, конечно-систолического и ударного объемов были нормальными.

В результате проведенного лечения клиническая картина 14ти из 15ти обследованных больных улучшилась. Кумулятивный индекс после лечения стал равен 4,9. При этом положительная клиническая динамика становилась достоверной уже на 1ой неделе терапии (табл.2). Однако , ни показатели функции внешнего дыхания, ни показатели центральной гемодинамики, и в первую очередь ДЛА, достоверно не изменились.

Полученные данные ставят под сомнение влияние ПА на ДЛА, в то время, как по клиническим показателям и по технологии использования, ПА должен действовать на уровень ДЛА. Для ответа на этот вопрос нами был выполнен " острый клинический опыт" у 2х человек , в лечении которых использовался ПА. Здесь нами исследовался дополнительный показатель - диастолическая функция

показатели до лечения 1ая неделя 2ая неделя Зя неделя 4ая неделя

р 0-1 р 0-2 р 0-3 р 0-4

кумул.инд. 7,4+0,2 6,2+0,4 р<0,05 5,0±0,3 р<0,05 5,3±1,2 р<0,05 4,9±0,4 р<0,05

ДЛАмм.рт.ст. 29,9±1,7 29,9±1,7 р>0,05 30,1+7,4 р>0,05 27,0+0,1 р>0,05 29,411,8 р>0,05

0ФВ1%д.в. 67,1±5,9 68,5±6,1 р>0,05 68,5+5,3 р>0,05 73,7+11,3 р>0,05 63,9+7,2 р>0,05

ЖЕЛ %д.в. 77,9±5,5 80,5±5,8 р>0,05 80,0±5,6 р>0,05 72,3+10,3 р>0,05 81,115,4 р>0,05

МСВ75 %д.в. 54,0+8,7 56,5±7,9 р>0,05 56,018,7 р>0,05 66,3±18,6 р>0,05 54,519,6 р>0,05

МСВ50 %д.в. 40,6±6,5 43,0+7,4 р>0,05 42,5±8,1 р>0,05 60,0+19,1 р>0,05 38,5+6,5 р>0,05

МСВ25 %д.в. 35,116,3 33,1+4,8 р>0,05 38,7+5,8 р>0,05 49,7+14,5 р>0,05 35,0+5,4 р>0,05

КДО смЗ 100,1+5,3 104,615,1 р>0,05 108,318,1 р>0,05 103,7+10,3 р>0,05 107,5+6,4 р>0,05

КСОсмЗ 44,9+4,3 50,7±4,2 р>0,05 50,3+5,9 р>0,05 51,7±7,8 р>0,05 51,5±4,8 р>0,05

УО мл 49,0±4,8 53,2+4,6 р>0,05 55,9±5,1 р>0,05 48,2112,5 р>0,05 54,5+4,6 р>0,05

ФВ % 52,9+3,0 55,1 ±3,1 р>0,05 58,8+3,0 р>0,05 59,1±4,1 р>0,05 56,712,8 р>0,05

правого желудочка (ДФПЖ), которая измеряется отношением систолического потока к диастолическому на трикуспидальном клапане методом ЭХОДКГ. В норме ДФПЖ всегда > 1. Результаты " острого опыта " показаны в таблице 3., из которой видно, что ПА кратковременно ( на 1 час ) улучшает ДФПЖ вероятно вследствие разгрузки малого круга кровообращения, однако, не снижает уровень ДЛА.

Таблица 3. Изменение ДЛА и ДФПЖ до и после проведения ПА.

пациенты до ПА сразу после ПА ч/з час после ПА

ДПА ДФПЖ ДЛА ДФПЖ ДЛА ДФПЖ

1-ый больной А. 52 мм.рт.ст. <1 52 мм.рт.ст. >1 52 мм.рт.ст. <1

2-ой больной М. , 52 мм.рт.ст. <1 52 мм.рт.ст. >1 52 мм.рт.ст. <1

Таким образом, при использовании в лечении наряду со средствами базисной терапии плазмафереза, наблюдается выраженная положительная динамика в клинической картине уже на первой неделе лечения. При этом показатели функции внешнего дыхания остаются без изменений. Плазмаферез оказывает положительное влияние на функцию правого желудочка , но действие его кратковременно. Другие показатели центральной гемодинамики, в том числе и давление в легочной артерии, не изменяются.

Влияние ингибитора АПФ - эналаприла на клинические, функциональные и гемодинамнческне показатели больных ХОБ и БА.

Больные Зей клинической группы получали помимо средств базисной терапии ингибитор АПФ-эналаприл в дозе от 10 до 40 мг. в сутки (в среднем 21,4мг.в сутки) в течении 4х недель. Третью клиническую группу (14 человек) составили 5 больных ХОБ и 9 больных БА.

До начала терапии кумулятивный индекс в данной группе составил 6,6 балла.

показатели до лечения 1ая неделя 2ая неделя Зя неделя 4ая неделя

р 0-1 р 0-2 р 0-3 р 0-4

кумул.инд. 6,6±0,4 5,9±0,3 р>0,05 5,2±0,2 р<0,05 4,2±0,2 р<0,05 4,7±0,2 р<0,05

ДЛАмм.рт.ст. 34,3±2,6 31,4±2,5 р>0,05 26,5±1,5 р<0,05 26+1,4 р<0,05 25±1,4 р<0,05

ОФВ1% д.в. 54,6±7,0 61,6+7,6 р>0,05 69,7±6,9 р>0,05 63+8,1 р>0,05 70,1+7,1 р<0,05

ЖЕЛ % д.в. 65,4±7,2 67,2±7,3 р>0,05 75,5+6,1 р>0,05 74,1±7,0 р>0,05 74,5±5,9 р<0,05

МСВ75 %д.в. 48,6±10,6 49,1±7,8 р>0,05 58,2±9,7 р>0,05 55,5+11,5 р>0,05 56,1+8,8 р>0,05

МСВ50 %д.в. 29,0±7,7 32,6±6,6 р>0,05 38+7,0 р>0,05 36,4±9,6 р>0,05 35,4±6,9 р>0,05

МСВ25 %д.в. 2б,5±7,4 28,1±6,2 р>0,05 31,8±6,5 р>0,05 34,3±8,1 р>0,05 31,4±6,2 р >0,05

КДО смЗ 82,9+8,6 71,7±8,1 р>0,05 8б,3±И,4 р>0,05 97,1±12,1 р>0,05 104,0±9,0 р>0,05

КСО смЗ 39,8±5,2 37,0±5,1 р>0,05 45,2±6,1 р>0,05 52,4±7,1 р>0,05 49,8±5,6 р.0,05

УО % 44,б±6,1 36,7+5,7 р>0,05 44,9+7,3 р>0,05 53,2+8,1 р>0,05 62,7±5,4 р<0,05

ФВ мл 59,0±3,5 57,1±4,3 р>0,05 56,7±3,9 р>0,05 56,7±4,6 р>0,05 63,9±2,1 р>0,05

При исследовании ФВД исходно у всех больных наблюдалось снижение как скоростных, так и объемных показателей.

При выполнении ЭХОДКГ исследования до лечения в 100% случаев уровень диастолического давления в легочной артерии был повышен от 27 до 52 мм.рт.ст. (в среднем 34,3 мм.рт.ст.), что почти в 2 раза превышает норму. Гипертрофия правого желудочка выявлялась у 5 больных (35,7%), дилатация у 4 человек (28,6%). Данное исследование позволило так же выявить нарушения со стороны функции левого желудочка, которые наблюдались у 7 из 14 обследованных больных, что составляет 50%. Эти изменения касались в основном фракции выброса (ФВ), ударного объема (УО), и в меньшей степени конечно-систолического и конечно-диастолического объемов (КДО, КСО).

После терапии эналаприлом со средствами базисной терапии улучшилось клиническое состояниеб пациентов (кумулятивный индекс стал равен 4,7 балла), повысились показатели ЖЕЛ, ОФВ1, МСВ25 (по данным ФВД), а так же снизился уровень легочной гипертензии. При этом достоверные позитивные изменения в клинической симптоматике произошли на 2ой неделе лечения, уровень ДЛА уменьшился на Зей недеА лечения, а улучшение показателей ОФВ1, ЖЕЛ, МСВ25 стало достоверным на 4ой неделе лечения. Положительные изменения со стороны левожелудочковых показателей вследствие лечения не были достоверными, кроме ударного объема, увеличение которого произошло на 4ой неделе терапии. Вышеописанная динамика отражена в табл. 4.

При проведении корреляционного анализа между ДЛА, показателями ФВД и клиническими симптомами (после лечения) нами были получены следующие данные. Стойкая корреляционная связь (р<0,05) выявлялась между ДДА и ОФВ1, а кумулятивный индекс так же коррелировал с показателем ОФВ1.

Влияние эналаприла и плазмафереза на клинические, функциональные и гемодинамические показатели больных ХОБ и БА.

В лечении больных 4ой клинической группы кроме средств базисной терапии, ингибитора АПФ, использовался плазмаферез. Плазмаферез выполняли от 1 до 4х раз за курс лечения (в среднем 2 операции). Объем удаленной плазмы колебался от 500 до 890 мл. за

показатели до лечения 1ая неделя 2ая неделя Зя неделя 4ая неделя

р 0-1 р 0-2 р 0-3 р 0-4

ку мул .ИНД. 6,6±0,4 6,2±0,3 р>0,05 5,1+0,3 р<0,05 4,5±0,2 р<0,05 4,7+0,3 р<0,05

ДЛАмм.рт.ст. 33,9±2,7 32,8±2,3 р> 0,05 32,8+2,3 р>0,05 25,9±1,5 р<0,05 27,1±1,4 р<0,05

ОФВ19Ьд.в. 42,4±6,7 53,9±6,4 р>0,05 60,1±6,5 р>0,05 55,3±6,9 р<0,05 58,1±5,9 р<0,05

ЖЕЛ %д.в. 55,2±5,9 55,4+6,1 р>0,05 56,8±5,7 р>0,05 59,7±7,8 р>0,05 59,9±6,2 р>0,05

МСВ75 %д.в. 43,9±8,2 49,7±7,3 р>0,05 54,9±7,4 р>0,05 62,5±8,9 р>0,05 58,6±7,2 р>0,05

МСВ50 %д.в. 35,4±6,1 35,915,3 р>0,05 36,6+4,9 р>0,05 48,2±6,5 р>0,05 39,7±4,9 р>0,05

МСВ25 7ед.в. 29,5±7,5 36,6±7,9 р>0,05 37,4±7,2 р>0,05 39,8±8,5 р>0,05 42,9±7,9 р=0,05

КДО смЗ 79.3±9,0 95,8±12,1 р>0,05 89,3+11,5 р>0,05 105,2±10,7 р>0,05 96,1±6,6 р>0,05

КСОсмЗ 38,4±6,7 43,9±10,1 р>0,05 38,1±9,3 р>0,05 58,3±12,2 р>0,05 49,5+6,3 р>0,05

УО мл 42,2±4,2 49,5±5,9 р>0,05 46,4±5,6 р>0,05 48,1±4,8 р>0,05 52,0±4,3 р>0,05

ФВ % 57,1±4,0 54,5+6,7 р>0,05 58,2±6,1 р>0,05 59,3±6,1 р>0,05 63,8+2,8 р>0,05

одну процедуру (в среднем 600мл.). Доза эналаприла была такой же как и у больных Зей клинической группы.

Все пациенты (14 человек) 4ой клинической группы представлены больными БА.

Кумулятивный индекс до начала проведения терапии был равен 6,6 балла.

При исследовании функции внешнего дыхания отмечалось снижение практически всех показателей: ОВФ1, ЖЕЛ, МСВ75,50,25.

ЭХОДКГ исследование у всех больных исходно выявило признаки легочной гипертензии (диастолическое давление в легочной артерии в среднем составило 33,9 мм.рт.ст.), а так же нарушение функции левого желудочка. Дисфункция этого отдела сердца в виде снижения фракции выброса, уменьшения ударного объема наблюдалась у половины больных. Гипертрофия правого желудочка определялась у 2х больных (14,3%), дилатация у Зх пациентов (21,4%).

После проведенного лечения клиническая картина, наблюдаемая в 4ой клинической группе, улучшалась, как и у больных Зей группы, на 2ой неделе терапии (табл.5). Со стороны ФВД повысились показатели ОФВ1 и МСВ25. Уровень диастолического давления в легочной артерии стал достоверно ниже, а улучшение лево желудочковых показателей не было достоверным. Однако, в 4ой группе улучшение показателей ФВД, как и снижение ДЛА, становилось значимым лишь в конце курса лечения (на 4ой неделе).

При проведении корреляционного анализа было выявлено, что снижение уровня ДЛА связано с увеличением МСВ25, а кумулятивный индекс стойко коррелирует с показателем ОВФ1.

Клиническая симптоматика после различных режимов лечения улучшалась во всех клинических группах. Однако, время наступления этого улучшения было различным. Так, в Зей группе, где средства базисной терапии сочетались с ингибитором АПФ-эналаприлом положительная динамика в клинической симптоматике наблюдалась на 2ой неделе лечения. В 4ой группе, при сочетании средств базисной терапии, эналаприла и плазмафереза, клиническая картина улучшалась так же на 2ой неделе терапии, а во 2ой группе (использование плазмафереза со средствами базисной терапии) - уже на 1ой неделе терапии.

Рис. 1. Изменение кумулятивного индекса в различных группах в процессе лечения.

при 1неделя 2 неделя 3 неделя 4 неделя поступл.

При назначении только препаратов базисной терапии (1ая группа) позитивные изменения наступали, как и больных Зей и 4ой групп на 2ой неделе лечения. Данный сравнительный анализ изображен в виде графика на рисунке 1.

Таким образом, клиническая динамика в процессе лечения у больных Зей, 4ой и 1ой групп была практически идентичной. А у пациентов 2ой группы под влиянием плазмафереза уменьшение тяжести клинической симптоматики происходило быстрее.

Наиболее динамичными из всех исследуемых показателей внешнего дыхания оказались ЖЕЛ, ОФВ1,МСВ25. Необходимо отметить , что у больных 1ой и 2ой групп изменение этих параметров не было достоверным. То есть улучшение со стороны ФВД наблюдалось только в 3 ей и в 4ой группах.

В Зей группе(сочетание применения средств базисной терапии и эналаприла) увеличение ЖЕЛ и ОФВ1 произошло только на 4ой неделе терапии, в то время как у больных Зей группы (эналаприл в сочетании с ПА) ОФВ 1 улучшился на Зей неделе лечения, ЖЕЛ существенно не изменилась, и увеличился показатель МСВ25 на 4ой неделе лечения.

Рис. 2. Динамика изменения ДНА в различных клинических группах в процессе лечения.

поступлении

Основной исследуемый показатель центральной гемодинамики -давление в легочной артерии (ДЛА) улучшился только у больных Зей и 4ой клинических групп. В 1ой и 2ой группах легочная гипертензия осталась на прежнем уровне. Снижение ДЛА в Зей группе происходило быстрее, т.е. на 2ой неделе лечения, а в 4ой группе на Зей неделе терапии. Для удобства сравнения это изображено на рисунке 2.

Со стороны левожелудочковых показателей не произошло ни отрицательной ни положительной динамики в 1ой, 2ой, 4ой группах. Исключение составила только 1я группа больных, в которой достоверно увеличился ударный объем в конце курса лечения (т.е. на 4ой неделе).

ВЫВОДЫ.

1. Эходопплеркардиография выявляет признаки легочной гипертензии у больных ХОЗЛ при минимальной длительности заболевания 2 года и средних показателях ОФВ1 61,1 ±6,1 и отсутствии клинических признаков легочного сердца.

2. Установлено, что общепринятые средства базисной терапии больных ХОБ и БА (метилксантины, Р-агонисты, м-холинолитики, ^ кортикостероиды) не в состоянии эффективно уменьшать уровень давления в легочной артерии и степень дисфункции левого желудочка даже при улучшении клинического состояния пациентов.

3. Плазмаферез оказывает кратковременное корригирующее действие на центральную гемодинамику у больных ХОБ и БА - улучшается диастолическая функция правого желудочка.

4. Применение ингибитора АПФ-эналаприла в комплексной терапии больных ХОБ и БА приводит к существенному и стабильному снижению уровня легочной гипертензии (с 31,4 до 25 мм.рт.ст. в диастолу) и улучшению ударного объема левого желудочка (с 36,7 до 62,7 мл.).

5. Для больных ХОБ и Б А в условиях применения эналаприла характерно увеличение показателей ФВД: ЖЕЛ (с 67,2 до 74,5 % долж величин) и ОФВ1 (с 61,6 до 70,1 % долж.величин). При этом наблюдается корреляционная связь между ОФВ1 и уровнем давления в легочной артерии.

6. Сочетание применения эналаприла с плазмаферезом и средствами базисной терапии ведет к уменьшению степени легочной гипертензии (с 32,8 до 27,1 мм.рт.ст. в диастолу) без улучшения левожелудочковых показателей. Снижение давления в легочной артерии происходит медленнее, чем при изолированном применении эналаприла.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Дшцранней диагностики легочного сердца у больных ХОБ и БА наряду с общепринятыми клиническими, лабораторными и инструментальными методами, целесообразно исследование центральной гемодинамики методом эходопплеркардиографии.

2. Применяя средства базисной терапии больным ХОБ и БА следует иметь ввиду, что они не в состоянии снижать уровень уровень легочной гипертензии и корригировать нарушения со стороны левого желудочка.

3. Для снижения уровня давления в легочной артерии и ограничения прогрессирования гемодинамических нарушений , в комплексную терапию ХОБ и БА рекомендуется включать применение ингибиторов АПФ (в частности эналаприла) или их сочетания с плазмаферезом.

4. В зависимости от переносимости больным препарата и от уровня легочной гипертензии доза эналаприла может варьировать от 10 до 40 мг.2 раза в сутки.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ.

1. Correction of the pulmonary hypertension in patients with COPD (cronic obstructive pulmonary deseasis).// European Respiratory Society,

Berlin, 1997. (in press) - (в соавт. с Шмелевым Е.И., Эргешовым А.Э.).

2. Легочная гипертензия и возможности ее коррекции у больных тяжелой формой бронхиальной астмы.// Пульмонология.-1997.-№3.(в печати), (в соавт.с Шмелевым Е.И., Эргешовым А.Э.).

3. Влияние эналаприла и плазмафереза на давление в легочной артерии у больных бпронхообструктивным синдромом.// Матер.6-го Национального конгресса болезней органов дыхания, 1-4 июля, 1996, Новосибирск, № 854. (в соавт. с Степаняном И.Э., Эргешовым А.Э., Шмелевым Е.И.).

4. Легочная гипертензия и возможности ее коррекции у больных бронхиальной астмой.// Матер. 7-го Национального конгресса болезней органов дыхания, 2-6 июля, 1997, Москва, (в соавт. с Шмелевым Е.И., Эргешовым А.Э.).