Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Легочная артериальная гипертензия при хронических бронхообструктивных заболеваниях у больных в условиях Среднегорья Центральной Азии

РГО од

1 3 ПИВ На правах рукописи

Тиллоев Асадулло Ибодуллсевич

ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ БРОНХООБСТРУКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У БОЛЬНЫХ В УСЛОВИЯХ СРЕДНЕГОРЬЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ АЗИИ

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена на кафедре терапии и клинический кардиологии Таджикского института последипломной подготовки медицински? кадров , кафедре клинической физиологии и функциональной диагностики с курсом эфферентной терапии и отделе экспериментальноГ пульмонологии Санкт-Петербургской медицинской академт последип ломного образования.

Научные руководители: доктор медицинских наук п:офессор Н. А. Беляков

доктор медицинских наук A.B. Соломенников

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук

профессор О.С.Насонкин

доктор медицинских наук профессор О.В.Коровина

Ведущая организация - Санкт-Петербургский медицинский

университет им. акад.И. П. Павлова

Защита состоится "_"__ 1997 г. в часо!

на заседании диссертационного Совета Д 074.16.02 в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образовали! (193015, СанктПетербург, ул. Салтыкова-Щедрина, д.41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библио; теке Санкт-Петербургской медицинской академии последипломноп образования.

Автореферат разослан "_"_______1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

А. И. Тюкави!

Актуальность проблемы. Неуклонный рост заболеваний легких определяет необходимость их детального изучения и поиска средств профилактики и эффективного лечения. И наиболее часто встречающимися заболеваниями, обусловливающими большие трудопотери при своем прогрессирующем течении, являются хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ) (Кулачковский D. В. 1989; Путов Н. В... 1991; Карташова Н. В., Лещукович Ю. В., Малышева Е.И. и др. 1992; Богданов H.A. 1994].

Одной из важнейших причин инвалидизации и высокой смертности при ХНЗЛ считается дыхательная недостаточность и развитие декомпенсации правого желудочка с формированием хронического легочного сердца [Александров А.Л., Перлей В.Е. и др. 19Уг; Волкова Л. И. Штейнгард Ю. Н. 1992; Куренкова И. Г. 1993; Казанби-ев Н.К. 1995; Mathay R 1983; Delerplerre F. 1985; Wldlmsky J. 1985; Morrison D et al. 1987; Murphy M. 1989]. В связи с этим изучение и оценка состояния сердечно-сосудистой системы при ХНЗЛ. выявление начальных стадий развития хронического легочного сердца и ранних признаков недостаточности кровообращения являются одной из актуальных проблем. Ранняя диагностика недостаточности правого желудочка, выявление начальных признаков гипертрофии и нарушений сократительной способности миокарда. .а также факторов риска их возникновения, встречает не малые трудности [Палеев Н. Р. и др. 1988; Шишмарьев К). Hs. Яковлев В. А. 1990; Гав-рисюк В. К. и др. 1992; Куренкова И. Г. 1993; Bishop J., Csukas М. 1989].

. По мнению многих авторов [Мухарлямов Н.М. 1973; Замотаев.И. П. 1978; Сильвестров В.П. и др. 1991Э. одним из ведущих факторов риска возникновения и усугубления дыхательной недостаточности и недостаточности кровообращения у больных с бронхолегочной патологией является повышение давления в легочной артерии. Однако традиционное, представление о легочной гипертензии (ЛГ), как о ведущем факторе гипертрофии правого желудочка, признается не всеми. ЛГ встречается далеко не у всех больных ХНЗЛ, а в случае ее развития выраженность гипертензии достигает больших значений (Тепляков А. Т., Шершевский Б.М. и др.. 1986; Федосеев Г.Б. и др.. 1988]. Поэтому вопрос о частоте выраженности ЛГ и сроках ее появления при различных нозологических Формах далек от разрешения и требует изучения.

Противоречивые данные о величине ЛГ у больных ХНЗЛ зачастую

основаны,на использовании различных косвенных способов определения систолического давления в легочной артерии, точность которых подчас вызывает серьезные сомнений [Егурнов Н.И. и лр.. 1982). Поэтому чрезвычайно важным является уточнение границ применения и возможности использования наиболее распространенных прямых ч косвенных методов диагностики ЛГ у больных ХНЗЛ.

Гаким образом, проблема профилактики и лечения ХЛС остается актуальной и перспективы её решения непосредственго связаны с диагностикой и своевременной лечебной коррекцией нарушений, возникающих в системе малого круга кровообращения.

Цель исследования. Изучить клинические и функциональные проявления легочной артериальной гипертензии, оценить эффективности фармакологической коррекции легочного кровообращения у больных в условиях среднегорья Центральной Азии.

Задачи исследования.

Оценить частоту возникновений и выраженность гемодинами-ческих нарушений в малом круге кровообращения при . заболеваниях легких у больных, проживающих в условиях.среднегорья Центральной Азии.

2. Исследовать взаимосвязь клинических проявлений основного заболевания, эндоскопической картины слизистой оболочщ!.бронхов и роста легочной гипертензии в течении и исходе легочной патоло-

' гии.

3. Оценить диагностическую значимость показателя агрегации эритроцитов в ранней диагностике нарушений легочной гемодинамики.

4. Апробировать методы коррекции ДЛА у больных с заболеваниями легких с применением антагонистов юнов кальция и нитратов пролонгированного действия.

Научная новизна. Исследована и проанализирована частот* возникновения легочной гипертензии у больных бронхолегочной патологией на уровне среднегорья Центральюй Азии. Установлено, что повышение давления в легочной артерьи определяется в 43% -8555 случаев и выраженность легочной гипертензии зависит от нозологической формы патологии и длительности заболевания, а также от распространенности поражений легочной ткани. Синдром хронического легочного сердца в 100% сочетался с высокими, значениями давления в легочной артерии. Впервые установлена высокая прямая корреляционная связь между выраженностью легочной,гипертензии-и

показателем спонтанной агрегации эритроцитов. Изучены особенности лечебного действия препаратов из группы нитратов пролонгированного действия и антагонистов' ионов кальция у больных с высокими показателями ДЛА. Показана их высокая эффективность в коррекции легочной гипертензии как на ранных стадиях ее возникновения, так и в случаях длительного нарушения кровообращения в малом круге.

Практическая значимость.Показаны возможности широкого практического использования неинвазивного метода югулярной флебографии в определении давления в легочном артерии. Доказана возможность использования показателя спонтанной агрегации эритроцитов в качестве косвенного прогностического критерия состояния легочной гемодинамики у больных с бронхолегочной патологией. Обоснована необходимость включения в комплекс лечения ХНЗЛ препаратов группы нитратов и антагонистов кальция.

Положения, выносимые на защиту.

Условия среднегорья Центральной Азии (1,5-3 км выме уровня мирового океана) создают повышенный риск возникновения устойчивой легочной гипертензии у больных бронхолегочной патологией.

Наиболее часто повышение давления в легочной артерии отмечается у больных с хронически текущими заболеваниями, особенно с хроническим обструктивным бронхитом, коррелируя с выраженностью клинических и морфологических изменений в легких.

Синдром хронического легочного сердца у больных бронхоле-гочными заболеваниями в 100% случаев сочетается с высокими значениями давления в легочной артерии, что позволяет рассматривать легочную гипертензию в качестве основного фактора формирования этого осложнения.

Увеличение скорости агрегации эритроцитов мсжет служить косвенным показателем нарушений легочной гемодинамики, в частности риска нарастания гемодинамического сопротивления в легочной артерии, у больных бронхолегочной патологией.

Препараты группы нитратов пролонгированного действия и антагонистов кальция эффективно снижают гипертензию в мчлом круге кровообращения.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждались на кон ференциях Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (1995, 1996) и Таджикского института последил-

ломной подготовки медицинских кадров (1995-1996), отдельные разделы используются при чтении лекций на кафедре клинической физиологии и функциональной диагностики СП6МАП0 и ка цедры терапии ТИППМК.

Обьен и структура работы. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 220 источников (отечественных 136, иностранных 84). Работа содержит 21 таблицу и иллюстрирована 3 рисунками.

Материалы и методы исследований

Работа основана на результатах обследования 120 больных с различными заболеваниями легких, находившихся на лечении в отделении пульмонологии Республиканской клинической больницы им. A.M. Дьякова (г. Душанбе) за период с 1993 по 1996 годы. Все пациенты являлись постоянными жителями республики Таджикистан и проживали в местности на уровне среднегорья (1,5 - 3 км над уровнем мирового океана). Окончательный диагноз ставили на основании комплексных клинико-лабораторных и инструментальных исследований больных, включая рентгенологические, эндоскопические и Функциональные методы.

Все больные по нозологическим формам были разделены на 4 группы: < ■

1-я группа - 14 больных (1135) с острой пневмонией (ОП);

2-я группа - 20 больных (161) с бронхиальной астмой (БА);

3-я группа - 60 больных (50%) с хроническим обструктным

бронхитом (ХОБ);

4-я группа - 26 больных (23%) с хроническим обструктивным

бронхитом, осложненным легочным сердцем (ХОБ+ХЛС)

Также были обследована 50 условно здоровых человек, которые составили группу сравнения (контроль). Из них мужчин - 29 (5555). женщин - 21 (45%). средний возраст в этой группе составил 31, В года/ Большинство больных составляли мужчины (ОП - 57%,. БА 60%, ХОБ - 61%, ХОБ+ХЛС - 65%). Средний возраст больных ОП составил - 36 лет, больных БА - 45 лет. ХОБ - 36,5 лет и у больных ХОБ+ХЛС - 59 лет. Длительность заболевания среди всех групп колебалась в широком диапазоне. У 75% больных ХОБ без ХЛС длительность заболевания не превышала 10 лет. У длительно болеющих ос-локнрннк'м лргочннм сердце-!.!, отмечали следующее распределение: в

- 7 -диапазоне длительности заболевания менее 5 лет 28,3%. от 5 до 10> лет 39,2%. от 11 до 15 лет 20% и свыше 15 лет - 12.5%. У большей части больных ХОБ, осложненным легочным сердцем (26,9%), длительность заболевания превышала 15 лет т.е. оно Началось в детском возрасте.

По характеру трудовой деятельности в обследованной группе больных ХОЕ преобладали профессии, связанные с физическим тяжелым трудом и врезными условиями труда. Из 120 обследованных больных постоянный или временный контакт с профессиональными вредностями имели 51 человек (4255). Среди производственных вредностей наиболее часто упоминалось частое переохлаждение (у 31% больных ХОБ. 60% больных ХЛС, 78% больных ОП и 20% больных БА). Контакт с химическими веществами и пылью имели 36% больных ХОЗЛ, 22% больных ОП и 43% больных БА. Как вйлнэ. почти во всех группах фактор профессиональной вредности имеет большое значение.

При поступлении в стационар больные предъявляли разнообразные жалобы, свидетельствующие преимущественно о поражении органов дыхания (табл. 1).

Большинство больных отмечали плохье самочувствие, проявляющееся общей слабостью, недомоганием, быстрой утомляемостью. Подобные жалобы предьявляли 43 больнах (71%) ХОБ, .11 больных (55 '%) БА. и больных (78") СП, 24 больных <923; ХОЕ+ХЛС.

Сценку дыхательной недостаточности осуществляли з соответствии с классификацией, предложенной А. Г.Дембо n иодифика:!ии H.H. Канаева и Л.Л. Шика. За основу взяты следующие критерии. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ), объем форсированного выдо.ча за одну секунду (ОФВ 1) и индекс Тиффно. Из всех обследованных больных только у 15 человек (12%) не было отмечено никаккх признаков ДН, у 38 (31%) выявлена ДН I степени, у 59 (49%)- ДН II степени и лишь у 7 (5%) больных ДН достигала III степени. Оценка недостаточности кровообращения проводилась в соответствии с классификацией. предложенной Н.Д.. Стражеско й В. "X. Василенко, в последующем дополненной Н.К. МухарлямовыМ (1978).... _

Среди Сольных НК была диагностирована у 46. в том числе недостаточность кровообращения I-IIa - у 3 больных ОП, у 3 больных БА, у 14 больных ХОБ, у 11 больных ХЛС. а недостаточность кровообращения II6-I1I. у 1-го больного БА. 8 больных ХОБ. 6 больных Х0Б4ХЛС.

Среди сопутствующих заболеваний следует отметить сравни-

тельно редко встречавшуюся ишемяческую болезнь сердца (ИБС) - у

Таблица 1

Характер и частота жалоб у обследованных больных

Клинические признаки Нозологическая форма

ОЛ БА' ХОБ ХОБ+ХЛС

Одышка (Ж)

• в покое 14 5 13 19

при небольшой физической'нагрузке 21 35 "31 45

при умеренной физической нагрузке 65 60 51 42

Кашель (%) 85 100 100 100

Боли в грудной клетке 64 45 55 42

Повышение температуры тела 85 35 53 32

Общая, слабость, утомляемость 78 55 71 ,92

2 больных ХОБ. у 5 больных ХОБ+ХЛС, у 1 больного БА. В единичных случаях встречались язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, мочекаменная болезнь, хронический гепатит и хронический холецистит.

флебографию для измерения давления в легочной артерии про-, родили на многофункциональных аппаратах Bioset 6000 (Германия) и Мингограф (Швеция). При выполнении флебографии записывали фоно-. кардиограмму, электрокардиограмму и флебограмму. На основании записанных показателей рассчитывали величину давления в легочной вртерии по известной формуле.

Эндоскопическое исследование трахео бронхиального дерева осуществляли с ислользованием бронхофиброскопа (фирма Ollmpus) под местной анестезией. В случае выраженного беспокойства боль-" ных, помимо психологической подготовки, назначали транквилизаторы в сочетании со снотворными препаратами.

Оценку эндоскопической картины слизистой оболочки бронхов осуществляли исходя из выраженности катаральных изменений, оцениваемых в баллах: 0 - нормальная картина, 0-1 - умеренный катаральный зндобронхит, I - катаральный эндобронхит. II - катараль-но-гноЛныП эндобронхит. III - диффузный катарально-гнойный эндобронхит.

Функция внешнего дыхания у больных определялась при поступлении в-стационар, в динамике по необходимости и в конце курса лечения по общепринятой методике на аппарате Метотест-2. Для оценки степени нарушения бронхиальной проходимости у. всех больных определяли жизненную емкость легких (ЖЕЛ), объем форсированного выдоха (ОФВ 1) и индекс Тиффно.

Наряду с вышеуказанными методами больным проводили рентгенологическое и ЭКГ- исследования.

Из гематологических показателей определяли количество эритроцитов. лейкоцитоз, лейкоцитарную формулу и скорость ос-.'Дания эритроцитов по общепринятой методике, а также показатель агрегации эритроцитов. При определения агрегации эритроцитов использовали методику Н.П. Александровой (1986). В основе метола лежит определение изменения оптической плотности взвеси эритроцитов в процессе образования агрегатов. Регистрация продолжалась до полной стабилизации оптической плотности эритроцнтарной взреси в процессе формирования агрегатов эритроцитов. В норме оптическая плотность, по данным наией клиники, составляет 45-50%.

Проведение комплекса лечебных мероприятий больньм с ЛГ, начинали в ранний период болезни при обязательном исключении вредных привычек (курение, профессиональные вредности). Учитывался ведущий механизм бронхиальной обструкции (Сронхоспазм, нарушение дренажа мокроты, воспалительное изменения Зронхор). При симптомах активной бактериальной инфзкции включали антибактериальные средства. При транзиторной стадии ЛГ исключали физические нагрузки. Лля снижения легочного сосудистого сопротивления и увеличения фракции выброса крови из правого желудочка внутривенно струйно вводили 5.0 мл 2,<1 % раствора эуфиллина на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида 2-3 раза в пень повторными курсами по 7-ю дней. Гепаринотерапия, улучшающая условия микроциркуляции. назначалась по 5003 ЕД гепарина каждые в ч подкожно в течение 10 дней с последующей постепенной отменой. В комплексную терапию также включали рибоксин по 0.2-0,4 г 4 раза в лень (при гапоксических изменениях в миокарде), либо панангин 1-2 драже 3 раза в день в течение 4 недть.

. При.стабильной ЛГ на Фоне базисной терапии основного заболевания применяли теофиллин, эуфи.шш, гепарин, длительный прием нитратов пролонгированного действия (сустак или нитронг по 2.6 мг 3 раза в день ) или антагонисты ионов кальция (нифедипин по

0.02 г или фенигидин по 10-20 мг 3 раза в день). По показаниям больным проводили санационную или лечебную бронхоскопию (с введением антибиотика и бронхолитиков' эндобронхиально).

Перерыв в лечении делали при заметном улучшении общего состояния больного (уменьшение одышки и повышение толерантности к физическим нагрузкам).

Все перечисленные мероприятия проводили при развитии право-желудочковой недостаточности на фоне стабильной ЛГ. Кроме этого использовали диуретики. Сердечные гликозиды (чаще всего 0,5-1 мл' 0,6% раствора коргликона) назначали при легочно-сердечной недостаточности. По показаниям назначали лечебную бронхоскопию. Применение санационной и лечебной бронхоскопии преследовало две цели: аспирацию бронхиального содержимого и введение лекарственных веществ, оказывающих непосредственное влияние на микрофлору бронхов, разжижение мокроты и облегчения ее самостоятельного удаления.

Результаты исследований

Развитие легочно-артериальной гипертензии у больных с заболеваниями органов дыхания. Поскольку основной задачей настоящего исследования являлась оценка состояния легочной гемодинамики у больных с различной острой и хронической легочной патологией, то в качестве основного критерия в оценке ее состояния использовали величину давления в легочной артерии. Использовали известные методы статистической обработки с учетом задач настоящего исследования. Так, определив среднюю величину давления в легочной артерии у здоровых лиц, в дальнейшем, при анализе данных различных групп больных с легочной патологией выделяли из ряда полученных величин значения давления в легочной артерии, выходящие за пределы одной сигмы генеральной совокупности условно здровых лиц. Согласно литературным источникам [Щиголев Б.М. 1969] в пределах интервала, выходящего за пределы одной сигмы, находятся результаты определений, имеющиз существенное отклонение от среднего значения определяемого параметра. В случаях применения опосредованных методов определения заданных величин появление и накопление значений, выходящих за пределы сигмы, при прочих равных условиях, может определяться периодическим проявлением скрытого Фактора. В однородной совокупности появление значимых отклонений имеет случайный характер и, при достаточном числе измерений, не ы;ходит за ги"?«ьпн известных величин. Эта величина составляет 68

й. Однако, в тех случаях, когда дополнительный Фактор проявляется достаточно часто, приобретая характер закономерности, частота появления величин, существенно' отличающихся от средней, значимо возрастает. Это, в свою очередь, позволило нам выделить и сгруппировать отличающиеся значения в отдельную совокупность, оцениваемую в дальнейшем как самостоятельную группу. Подвергая анализу сформированную группу и группу контроля, по общим признакам можно выявить их основные отличия, которые, с высокой долей вероятности. при прочих равных условиях, могут выполнять роль возмущающего фактора или, . другим]? словами, отличительного признака ответственного за изменения определяемой величины.

Первичный анализ показал, что среди общего числа обследованных больных лишь 25 человек имели величину ДЛА, укладывающуюся в пределы одной сигмы нормального распределения у лиц, не имевших признаков патологии (20%), а у 95 пациентов величина.ДЯЛ превышала это значение (80%), в то время как в группе условно здоровых лиц лишь у 4 пациентов (3%) величина ДЛА выходила за эти рамки. Распределение и последующая группировка данных по величине ДЛА, с расчетом средних величин по группам, приведено в табл. 2.

Таблица 2

Распределение больных по геличине-ДЛА (мм рт.ст.)

Нозологи- Общее Из них:

ческая число В пределах одной сигчы Превышающие одну сигму форма (100%) Число. % М+т Число. %

Ч+т

Условно

здоровые

ОП

БА

ХОБ

ХОБ+ХЛС

50

14

20 60 2G

46 (92) 24. НО.4

8 Э

Q

(57/ (45) (15)

23.0+0.6 ?3,4+0,1 к4,Р.±0. 7

4 (3) 31.5+3,1

6 11 51 26

(43) (55) (85) (100)

37,5+4.4* 42.1+4,5« 36, 9+1,2* 51,5+1,9*

» - .р < 0,05 гго стношению к группе условно здоровых. Выявленные лица с высокими значениями ДЛА среди условно здсрсвых являлись жителями высокогорных районов, т. е.проживали в условиях, способствующих адаптационной перестройке легочной ге-

модинамики [Миррахимов М.Р. и др. 1985]. Как свидетельствуют по лученные результаты, ' среди обследованных больных значительную долю (80%) составляли пациенты, имевшие показатели давления в легочной артерии, выходящие за пределы доверительного интервала одной сигмы условно здоровых лиц. При.этом, изменения ДЛА однозначно следовали в сторону увеличения. Это доказывает факт роста показателя на фоне течения острых (затяжных) и хронических заболеваний легких. Однако следует отметить, что увеличение давления в легочном артерии фиксируется не у всех больных и в 20% случаев обследования остается в пределах нормы. Отсюда можно заключить, что увеличение давления в легочном артерии в группе пульмонологических больных является часто встречающимся осложнением течения основного процесса. Анализ распределения частоты встречаемости увеличения давления в легочном артерии при различных заболеваниях легких показал, что повышение этого показателя в различных группах отличается как по частоте, так и-по выраженности. • Так, среди больных с острой пневмонией рост ДЛА зафиксирован у 43%. В группе пациентов с бронхиальной астмой изменения этого показателя отмечали уже в 55 % наблюдений. Еще более значимо возрастала частота возникновения этого осложнения у больных хроническим обструктивным бронхитом, достигая 85%. и в 100% случаев повышение давления в легочном артерии встречалось у больных, имевших признаки хронического легочного сердца. Наиболее значимый рост этого показателя зафиксирован у больных ХЛС, в среднем составив 212% от нормального. Промежуточное значение роста оцениваемого показателя среди наших групп больных имели пациенты с диагнозом бронхиальной астмы - 173%. Сравнительно менее значимое увеличение давления в легочном артерии зафиксировано в группах больных ХОБ и ОП соответственно до 164% и 154%. Обращает на себя внимание тот факт, что средние значения давления в легочном артерии у пациентов, не имевших роста давления, практически соответствовали средним нормальным величинам. Это подтверждает реальность существования фактора, способствующего увеличению давления в легочном артерии у остальных больных.

Легочная гипертензия и показатели функции внешнего дыхания.

По данным литература жизненная емкость легких составляет, в среднем. 3,5-4.0 л/мин. Результаты исследования функции внешнего дыхания у больных группировались по признаку роста или отсутствия изменение! ДЛА. Результаты обследования больных, представ-

.ленные в табл.3, указывают на имеющееся сочетание и взаимозависимость функционального состояния легких и легочной гипертензии. При этом увеличение ДЛА сопровождается снижением ЖЕЛ и 0ФВ1, а также уменьшением индекса Тиффно, что указывает на усиление патологических расстройств в легких.

Таблица 3

Показатели функции внешнего дыхания у больных с различными бронхолегочными заболеваниями

Нозологическая ЖЕЛ, мл % 0ФВ|, мл % Индекс

форма Тиффно, %

Условно здоровые 3987+241 100 3780+210 100 92,74+2,15

ОП без повышения ДЛА 3789+221 90 2858+200 88 . 89.80+2,80

ОП с повышением ДЛА 2705+391* 62 1991+290 63 64,70+4,20

БА без повышения ДЛА 2925+237 89 2189+195 88 89,70+3,20

БА с повышением ДЛА 2556+109 .60 1823+144 59 58.10+2,20

ХОБ без повышения ДЛА 3009+275 87 2121+20 88 85.00+1.25

ХОБ с повышением ДЛА 2341+165* 59 1668+63* 59 56.80+1.00

ХЛС+ХОБ 2362+121* 56 1642+94* 58 56, 40+2.00

* - р<0,05 по отношению к соответствующей группе с неизме -ненным ДЛА.

% - процент по отношению к соответствующей группе с неизмененным ДЛА.

Легочная гипертензия и показатели агрегационных свойств эритроцитов. Среда больных с заболеваниями легких, сопровождавшимися достоверным повышением давления в легочной артерии, отмечен рост величины спонтанной агрегации эритроцитов. В связи с этим, для установления зависимости между величиной давления в легочной артерии и величиной спонтанной агрегации эритроцитов был проведен корреляционный анализ имеющихся парных показателей их средних значений без учета патологии и периода заболевания (рис.).

Как свидетельствует анализ данных, . прослеживается линейная положительная корреляционная связь между показателем давления в легочной артерии и величиной спонтанной агрегации эритроцитов (г = +0,87), при исключении соответствующих парных показателей больных с выраженными признаками воспалительного процесса в лег-

ЕЛ ДЛА(и* рт ст) -+- АГР ЗР (X, опт пл )

И ДПА(т« рт ст) -+- АГР ЭР (Г. опт пп )

Рис. Корреляционная гаЕ;;симость между величиной ДЛА и агрегацией эритроцитов (АГР ЗР).

к - по всем группам на этапах лечения; В - без учет* данных ОП и БА в остром периоде.

ких (ОП и БА при поступлении). Такая зависимость позволяет думать об их взаимосвязи в течение заболевания.

В своих исследованиях нам не удалось проследить четкой зависимости между степенью выраженности легочной гипертензии и изменениями обнаруженными при бронхоскопии и динамикой клеточного состава крови. Эти показатели, в большей степени, коррелировали с тяжестью и периодом воспалительных явлений в легких.

Фармакологическая коррекция легочно-артериальной гипертензии с использованием нитратов пролонгированного действия и антагонистов ионов кальция. Препараты назначались больным, имевшим выраженное стабильное увеличение ДЛА. Это относилось к больным хроническим обструктивньм бронхитом. Поэтому по характеру клинической картины заболевания и показателей величины легочной гипертензии. с учетом особенностей проводимой терапия, в этом разделе исследований больные были разделены на следующие группы:

1Хронический обструктивный бронхит

а) с исходно нормальным ДЛА (п-9);

б) с исходно повышенным ДЛА (п=19). лечение традиционными средствами;

в) с исходно повышенным ДЛА (п= Ш лечение с применением нитратов;

г) с исходно повышенным ДЛА (п=21) лечение с применением антагонистов кальция;

2. Хронический обструктивный бронхит с хроническим легочным сердцем

а) лечение с применением нитратов (п=13);

б) лечение с применением антагонистов кальция (п=13).

Такое распределение больных в последующем позволило сопоставить эффективность применения изучаемых препаратов. Наряду с клинической картиной, величиной давления з легочной артерии и данными бронхоскопии у этих больных оценивали гематологические показатели, а также определяли величину спонтанной агрегации эритроцитов.

Изменения давления в легочной артерии на Фоне лечения. На фоне проводимой терапии ранее возникшие изменения нивелировались во всех группах, но выраженность этих изменений зависела как от характера патологии, так и от применяемых препаратов.

Как показывают данные, приведенные в табл. 4, наиболее значимо снижались исходно повышенные значения давления в легочной артерии на фоне применения нитратов и антагонистов кальция в группе больных обструктивным бронхитом, соответственно на 31,6 % и 22,7 %. Менее эффективной применяемая терапия оказалась при коррекции легочной гипергензии у больных хроническим легочным сердцем. Так. назначение нитратов у этих больных снижало исходную величину давления в легочной артерии на 22%. а применение антагонистов кальция на 17.4%. Наименее значимо давления в легочной артерии менялось в группе больных хроническим обструктивным бронхитом, леченных традиционными средствами - 13,5%.

Таблица 4

Динамика величины ДЛА у больных обструктивным бронхитом на фоне проводимого лечения

Нозологическая ДЛА ' ДЛА %

Форма до лечения после лечения снижения

ХОБ с нормальным ДЛА 24.2+0.7 23.9+0.5 1.7

ХОБ с повышением ДЛА 33.411.3 28.9+0.7« ; 13.5 '

ХОБ леченные со «—< ль

нитратам:! 45.0+3.10 30.8+1,18*

ХОБ. леченные

антагонистами Са 40.0+1.60 30,9+1. 17« 22.7

ХЛС, леченные

нитратами 54.9+2,95 42.8±2.66« 22.0

ХЛС, леченные

антагонистами Са 52.2+2,10 43,1+2. 97* 17.4

* - р < 0,05 по отношению к исходной

Таким образом, применение фармакологических препаратов групп нитратов и антагонистов кальция является эффективным средством коррекции 'ЛГ. Однако следуеть отметить, что в наших исследованиях паже к концу лечения величина ДЛА не опускалась до нормальных значений. При сопоставлении эффективности препаратов между собой можно заключить, что действие нитратов на показатель ДЛА у больных обструктивным бронхитом было бол^е выраженным.

Динамика показателей агрегации эритроцитов.Как указывалось выше, изменения ДЛА в высокой степени коррелировали с динамикой

показателей спонтанной агрегации эритроцитов. Исходя из этого представлялось важным оценить изменения этого показателя на фоне применения нитратов и антагонистов кальция. Результаты определения спонтанной агрегации эритроцитов в группах с учетом особенностей терапии приведены в табл. 5.

Как свидетельствуют полученные результаты на фоне лечения и улучшения состояния больных, исходно повышенный показатель спонтанной агрегации эритроцитов снижался. При этом у наименее тяжелых пациентов он снижался"практически до нормы, в то время как в других группах оставался к концу лечения статистически достоверно высоким. Сопоставляя интенсивность снижения спонтанной агрегации эритроцитов в относительных единицах (% к исходному) можно

Таблица 5

Изменения .показателей агрегации эритроцитов с учетом патогенетической терапии

Нозологическая Агрегация эритроцитов %

. форма - ---------------------------

' ' До лечения После лечения снижения

ХОБ. традиционное лечение

(ДЛА. 24,2±07 мм рт.ст) 51,12+4,35 45.37+2,08 11%

ХОБ, традиционное лечение

(ДЛА, 33,3+1,3 ММ рт.ст. ) 72,45+4,33* 51.50+2,32 29%

ХОБ, леченный нитратами

(ДЛА, 40,0+3.1 мм рт. ст.) 73,63+3,80* 53,72+3,8*+ 27%

ХОБ, леченный антагонистами Са

(ДЛА, 40,0+1,6 ММ рт.ст. ) 73,27+4.31* 55.23+2,48*+ 25%

ХЛС. леченное нитратами

(ДЛА, 54,9+2,9 ММ рт.ст. ) 88,70+4.09* 64,00±4, 01* + 28%

ХЛС, леченное антагонистами Са

(ДЛА, 52,2+2,1 ММ рт. СТ.) 76,53+4.00* 61,76+3,21*^ 19%

»*■ - р < 0,05 по отношению к условно здоровым * - р < 0,05.no отношению к исходному констатировать, что применение нитратов и антагонистов " кальция не оказывало выраженного влияния на снижение этого показателя в сравнении с группой контроля. Более того, в группе больных обс-труктивньм бронхитом процент снижения был наименее значим.

Таким образом, включение в комплекс терапевтических мероприятии при лечении обструктивного бронхита нитратов и антагонистов кальция не оказывало существенного влияния на показатель спонтанной агрегации эритроцитов.

Результаты бронхоскопии до и после лечения подтверядают наличие исходно более выраженных морфологических изменений в группах больных, получавших дополнительную терапию. На фоне проводимой терапии к концу ' лечения при бронхоскопии отмечено существенное улучшение состояния слизистой оболочки бронхов у всех пациентов. Полученные результаты расчета эффективности препаратов в восстановлении нормальней картины слизистой оболочки бронхов, .на первый взгляд, стшгг применение этих препер^.з в невыгодное положение, однако, к сожалению, приходится констатировать, что представленные расчета, видимо, не учитывают такие Факторы как продолжительность заболевания, глубину структурных нарушений микроциркуляции, состояния и реактивности систем организма. обеспечивающих компенсацию и репарацию возникших нарушений. В свсте выдвинутых положений полученные результаты бронхоскопии можно трактовать в пользу применения препаратов, снижающих давления в легочной артерии, поскольку их назначение осуществлялось больным с наиболее выраженной клинической картиной заболевания. л в то же время получило положительную динамику, приближающуюся по своему значению к динамике восстановления нормальной картины бронхов у больных с заведомо менее выраженными повреждениями. Аналогичным образом выглядит и динамика величины определяемых показателей клеточного состава крови и СОЭ.

При рассмотрении вопросов проводимой терапии бронхолегочной патологии исключительно важное значение имеет опенка эффективности борьбы с дыхательной недостаточностью. В ходе анализа этого показателя был осуществлен методический подход учитывающий не только абсолютные значения функции внешнего дыхания до и после лечения, но и исходный уровень нарушений и длительность терайии.. Результаты расчетов, отражающие теоретическое значение улучшения фуь.сции. внешнего дыхания в день показали, что назначение нифеди-пина сопровождалось ускорением восстановления Функций органа в 1,2 рапа, а сустака в 1.4 раза в основных группах по отношению к соответствующей контрольной. В то же время, у больных ХОБ с диагностированным ХЛС, несмотря на применение оцениваемых препаратов, эффект был наименее значим. Видимо у этих болькух нарушения

пункции внешнего дыхания приобретают стойкий характер и требуют лля своего восстановления более длительных сроков. Результаты лечения этих больных с применением нитратов и антагонистов кальция указывают на необходимость начала более раннего лечения легочной гипертензии и, в частности, назначения вазодилататоров. Из полученных данных также следует, что у больных ХОБ, сопровождающемся гипергензией малого круга кровообращения без признаков ;У1С, более эффективны нитраты, а при присоединении симптомов поражения сердца - антагонисты кальция. К сожалению, мы не можем лать объяснения этому факту.

Таким образом, назначение нитратов и антагонистов кальция больным с бронхолегочными заболеваниями является эффективным средством в снижении легочной гипертензии. На первых этапах развития заболевания, при отсутствии выраженных функциональных и органических изменений в легких, их назначение является средством профилактики прогрессирования гемодинамических расстройств, а в более поздние сроки способствует восстановлению нарушенных функций.

ВЫВОДЫ

1. В климатических условиях на уровне среднегорья у больных бронхолегочными заболеваниями повышение даления в легочной артерии является часто встречающимся осложнением и составляет при острой пневмонии - 43%. при бронхиальной астме - 55%. при хроническом обструктивном бронхите 85% и при присоединение легоч-но-сердечной недостаточности ё 100%.

2 Степень повышения давления в легочной артерии зависит от нозологической формы, длительности заболевания и наиболее выра-«ена при хронических обструктивных. заболеваниях с развитием легочного сердца (51.5 мм рт. ст.).

3. Показатель спонтанной агрегаций эритроцитов коррелирует с величиной давления в легочной артерии (г =+0,87), свидетельствуя о реологических нарушениях в сосудистом русле легких, . и но-' кет быть использован как прогностический критерий нарушений "легочной гемодинамики. ' - ; ...

4. Выраженное повышение давления в легочной артерии протекает на' фоне нарушений реологических свойств крови, развития дыхательной недостаточности и при длительном сохранении ведет к развитию хронического легочного сер ада.

5. Для корр'-'/уш выраженной легочной гипертензии целесообразно использовать нитраты и антагонисты кальция, что позволяет снизить легочную артериальную гипертензии на 17,4 - 31%. Назначение нитратов более эффективно у больных без существенных изменений в сердечной мышце, а антагонистов кальция - у больных с хроническим легочным сердцем.

ч

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с хронической патологией органов дыхания в условиях среднегорья частым осложнением является развитие легочной р^териальной гипертензии, что требует контроля состояния легочного кровообращения.

2. Стойкое увеличение показателя спонтанной агрегации г-ропчтов у больных с заболеваниями легких служит ранним признаком нарушений легочной гемодинамики и свидетельствует о необходимости проведения коррекции реологических свойств крови у этих больных для профилактики нарушения микроциркуляции.

3. Для эффективной фармакологической коррекции легочной гипертензии могут быть использованы препараты группы нитратов пролонгированного действия (сустак 7.8 мг в сутки) и антагонистов ионов кальция (нифедипин 6С мг в сутки) длительно.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Значение фибробронхоскопии при патологии трахеи и бронхов // Тез. докл. научно-практической конференции "Актуальные вопросы региональной патологии и оптимизации последипломного обучения медицинских кадров". Душанбе. 1995.- С. 86.

2. Санационная бронхоскопия в лечении бронхоэктатической болезни //Тез. докл. научно-практической конференции "Актуальные вопросы, региональной патологии и оптимизации последипломного обучения медицинских кадров". Душанбе, 1995.- С. 87. (соавт. З.М. Бобоход,;:аев).

3. Бронхоальвеолярный лава»: в лечении больных с гнойно-обс-труктивными заболеваниям!! легких //Материалы П-й научно-практической конференции "Актуальные вс :росы клинической медицины .и последипломного обучения". Душанбе. 1996.- С. 109..

4. Клиническая эффективность санации трахеобронхиального дерева при хронических обструктивных заболеваниях легких //Материала I1-й научно-практической конференции "Актуальные вопросы клинической медицины и последипломного обучения". Душанбе. 1996.

- С. 110.

5. Клинические аспекты применения антагонистов кальция у ¡Зольных легочной гипертензией при -хронических обструктивных заболеваниях лекгих //Материалы 11-й научно-практической конференции "Актуальные вопросы клинической медицины и последипломного обучения". Душанбе, 1996,- С. 111.

6. Определение легочно-артериальной гипертензии неннвазив-'Шми методами исследования у больных хроническими неспеиифич^с-сими заболеваниями легких //Материалы 1Г-Й научно-практической конференции "Актуальные вопросы клинической медицины и последипломного обучения". Душанбе, 1996.- С. 112.

Тип. СПбМАЛО. Звк. Mb*UO0