Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Лечение желудочковых нарушений ритма сердца у больных с различным состоянием вегетативной регуляции сердечной деятельности

0 6 9 1

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ ИМЕНИ Л. Л. МЯСНИКОВА

КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА РОССИЙСКОЙ АМН

На правах рукописи

ЖАР И НОВ

Олег Иосифович

ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМ СОСТОЯНИЕМ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

14.00.06 — Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1992

Работа выполнена в Институте кардиологии им. А. Л. Мяс-нпкова КНЦ РАМН.

Н а у чн ы й руководитель

доктор медицинских наук, профессор Сметнев Александр Сергеевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сыркин Абрам Львович.

доктор медицинских наук, профессор Швалев Вадим Николаевич.

Ведущая организация — Лечебно-оздоровительное объединение Администрации Президента Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « . . . » . . . 1992

года на заседании специализированного совета К 001.22.01 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в Институте кардиологии им. А. М. Мясникова КНЦ РАМН (Москва, 121552, 3-я Черепковская ул., 15а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КНЦ РАМН.

Автореферат разослан « . . . »..... 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета канд. мед. наук

Т. Ю. Шваб

'¿»«nrssraal

, ..„., • ОБЩШ XAPAICTEPIiCTJiltA PAEQTil

ссортациЛ j

" . ""Актуальность проблемы, йелудочковые аритмии осложняют течение и определяют прогноз многих заболеваний, сердечно-сосудистой системы,'являются одной из причин снижения трудоспособности, инвалидизации и смерти при органическом поражении миокарда Трудности-Дифференцированного'лечения ¡желудочковых нарушений ритма ."(КНР), -нередкое развитие резистентности к ан-тиаритмйческим гтрэпаратам, 'возникновение аритмогенных гьффек-тов (СашрЬо'11 R. W.., 1988; Surawich В. , 1989; McCollam P. L. et al, 1989;. fforgaiiroth. J,, 199C; Сметнев А. С. и соавт. , . 1W0, -.' 19.92) свидетельствуют об актуальности изучения механизмов развития «глудочкових зритк?й и псуска псвнх Средств их лече-.ш-га.. .'■■•

Прогностическая важность ЖИР связана с тем, на гаком "вегетативном фоне" (Couinel 'Р.-, 1991) они возникают. Поэтому исследование' состояния вегетативного .''контроля' деятельности сердца у-больн'нХ с желудочковыми аритмиями представляет большой теоретический--и практический интерес. Систематическое рассмотрение вопросов роли; вегетативных нарушений в возникно-.. ¿гении нарушений сердечного- ритма, требует^ разработки доступных : показателей активности отделов' вегетативной нервной системы, v Неп6?рёдственно9 измерение выраженности; вагусных и симпати-' ческих влияний пока затруднительно. Г1ерсвг9!сти'вным направлени-... ем современной, кардиологии является внедрение.методов математического анализа вариабельности ритма сердца (ВРС) с целью ьейпваЗиБной оценки состояния вегетативной регуляций сердечной деятельности - й его изменений в-процессе лечения больны./

сердечно-сосудистыми заболеваниями (Akselrod S. et al, 1985; Pomeranz В. et al, 1985; Lombardt F. et al, 198?; Bigger •J. Т.. et al, 1989; Malik M, CammA.J., 1990; .Etfing 0. J. et al, 1991; Hayano Y. et al, 1991; Casolo a., 1992).

Пель и задачи исследования. Целью работы явилась сравнительная оценка антиаритмичеекой эффективности пропранолола, аляапинина, этмозина к боннейора у пациентов с желудочковыми аритмиями, в зависимости от показателей вегетативной регуляции сердечной деятельности jt вариабеданости ритма сердца. Для осуществления этой цели решались следутааие въкгАЯ:

.1. разработать методику исследований вариабельности ритма сердца у больных с частой желудочковой эксгтрасистолией;

2. сравнить состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности у пациентов с желудочковыми нарушения!®,ритма на фоне ИБС ч. постинфарктного кардиосклероза и без органического поражения сердца;

3. сопоставить антиаритМическую эффективность пропр&но-лола, аллапинина, этмозина й бонйекор^с выраженностью суточ-гшх колебаний ЧОС;

4. изучить влияние вышеперечисленных препаратов на вариабельность ритма сердца;

5. выработать критерии дифферендарованного назначения антиаритмическай терапии с учетом показателей Е?С,

Научная новизна. ■ _

1. Впервые применен метод исследования ВРС у пациентов с частой желудочковой экстрасистолией, при котором не происходит нарушения полковой структуры сердечного ритма и становит-

- 3 -

ся возможным его спектральный анализ.

2. Шказано, что исследование ВРС и суточных колебаний ЧСС позволяет выявить изменения состояния вегетативной регуляции: сердечной деятельности у больных, перенесших инфаркт миокарда и превосходит в этом отношении другие методы оценки вегетативного статуса ■ .

\ 3. Обнаружено, что наличие либо подавление желудочковой эктопической активности не изменяет существенно характер вегетативной регуляции сердечной: деятельности.

4. Изучены особенности влияния различных, антиаритмических препаратов на вегетативный контроль ритма сердца. Увеличение показателей ВРС про,исходит лишь на фоне бета-блокаторов и свявано с относительным усилением роли вагусных воздействий. Аллапинин и зтюзин сниэатварйабельность ритма сердца, что объясняется пода&аенйек; пнржШпатйчедюй активности;'

Г" 5: Исходные показатели £РС, наряду с этиологией нарушений ритма, должна учитываться при дифференцированном подборе актиаритмиков. Нйзкая ВРС в.сочетании.с незначительными колебаниями ЧОС в течение'суток позволяют гс&орить о высокой ве-. роятнйстк ;эффэкга вропрйяЬшЛа»:.;;а'^¡ый^яйые.'-суточный измене-' ния ЧСС - адлапккика. ; ;.

Практическая ценность. 'К.---

Разработан метод.исследования ВРС при наличии на . ЭКГ частых келуДочковьгх эЛтопичг-ских комплексов; с ■'. помощью' оригинальной установки и компгэтерной программы, созданных совмес-о но с Институтов радиотехники и электроники ГАК Он позволяет ; игдаать ■ у пациентов с желудочковой экстраеистолией состояние

вегетативной регуляции сердечного ритма - вамкейзее условие возникновения жизненно опасных тахиаритмий. /

2. Снижение стандартного/отклонения интервала ч .коэффициента вариации и .обрцей жчшми спеотра^

колебаний ЧСС свидетельствует о прдавлёнш Ёагусной активности я позволяет предполагать наличие органического поражения сердца как причину так^-изшненййЛ; г

3. Различная направленность воздействия антиаритмических препаратов на показатели ВРС, а такка выршюыность суточных колебаний чос являются ■ вадаейшми критериями днфференцирсван-ного лечения желудочковых аритмий. Исследование ВРС и циркад-ных характеристик ритма позволяет отбирать пациентов для терапии бета-блокаторами.

Внедрение в практику. Метод регистрации вариабельности ритма сердца отечественным прибором внедрен в клиническую практику отделения нарушений ритма сердца ИНК КВД РАМН. -

Апробация работы состоялась.ка межотделенческой конференции НИИ кардиологии им. А. Л. Мясникова.

Структура и объем работа. Диссертация состоит, из введения, четырех глав {обзора литературы; материалов' и методов, результатов исследования и обсуждения), выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Ее текст изложен на страницах машинолиеного текста,' иллюстрирован 12 рисунками, \'Л таблицами и 1 схемой. Список литературы содержит 166 источников, в том.числу 19 отечественных и 147 иностранных авторов. . . •

- 5 -

МАТЕРИАЛ II МЕТОДЫ ИССЛЕД0ВА1ШП.

Все обследованные (80 человек, 48 мужчин и 32 женщины в возрасте от 17 до 67 лет) были разделены на 4 группы. 1-я группа: 12 больных желудочковыми нарушениями ритма сердца (КНР) на фоне ИБС, постинфарктного кардиосклероза (ПИКС). 2-я группа: 36 пациентов с ЗШР без признаков органической патологии сердца. Выделено также две контрольные группы: 3-я, и 4-я. 3-ю группу составили 12 больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом без ЖИР. 4-я группа: 20 здоровых лиц без признаков поражения сердца и нарушений ритма по'данным распроса, фиаи-кального' обследования и. регистрации ЭКГ в течение 30 минут.

У 40"из"48.пациентов с-ПНР (83.3 %) отмечались "перебои" в работе сердца, а у 39 (81.25 %) - различного характера боли В грудной метке,-не типичные для стенокардии. Плохая субъективная переносимость КНР'являлась одним из главных оснований необходимости подбора антиаритмической терапии. В ряде случа-эв ЗКНР сопровождались'вегетативной симптоматикой, а именно проявлениями астеноневротического и.гипервентиляциошшго синдромов, нарушениями сна, расстройствами функции кёлудочно-кишечного тракта, онемением пальцев кистей и стоп, потливостью, •^следование состояния вегетативной регуляции сердечной деятельности . проводилось, по специальной таблице (Л. М. Вейн, 1991), позволяющей оценивать преобладание симпатической либо парасимпатической- активности. Определялось соотношение 30-го и 15-го интервалов и снижение систолического АД при выполнении. активной ортостатической пробы, а также соотношение

: 6 - .

максимального и минимального интервалов R-R при глубоком дыхании. При проведении велоэргометрической пробы изучались изменения характера JKHP, а также динамика снижения ЧСС в восстановительном периоде.

Холтеровское мониторирование ЭКГ осуществлялось портативными мониторамк фирмы "Del Mar Avionics" (США).- В исследование были включены больные с частой (более 30 в час) желудочковой экстрасистолией, в том числе парными экстрасистолами и эпизодами неустойчивой (до 30 секунд) желудочковой тахикардии. Желудочковая тахикардия определялась при наличии трех и более последовательных желудочковых эктопических сокращений с ЧСС свыше 100 ударов в минуту, . С целью изучения суточной, динамики ¡КНР и ЧСС использовались следующие показатели: а) Кчсс - соотношение средней ЧСС в час в дневные и ночные часы; б) Кэ - соотношение количества экстрасистол в час в дневные и ночные часы.

Первое исследование проводилось на "чистом" фоне, а повторные - на фоне каждого из оцениваемых антиаритмических препаратов. " ^

Методика определения вариабельности сердечного ритма.

Система для определения ЕРС состоит иэ многоканального электрокардиографа (6- NEC 4) , персонального компшгера IBM PC/AT с пакетом прикладных программ,. соединенных между собой оптоволоконной линией связи через блок усилителей и фильтров.

ЭКГ регистрировалась в стандартных отведениях. Исследование проводилось в утренние часы, натощак либо через 2 часа •после■йавтрйка, а повторные исследования на фоне терапии -

через 2 часа после приема изучаемого препарата (боинекор, пропранолол, аллапинин, этмозин). Продолжительность каждой отдельной регистрации ЭКГ составляла около двух минут. Исследование начиналось после 10-минутного отдыха в горизонтальном положении и состояло из трех этапов: '

1. ЭКГ в горизонтальном положении;

2. ЭКГ при ортостатической пробе;

3. ЭКГ при глубоком дыхании с частотой 6 дыхательных движений в минуту. . •

В процессе анализа исследователь задавал "образец" нормального комплекса С>НЗ. использовались корреляционные коэффициенты для -установления степени соответствия каждого (^-комплекса заданному "образцу" и отличия его от зубцов Р и Т. Эктопические комплексы с уширением более 0.12 с и отсутствием зубца Р выделялись отдельно. Алгоритм анализа предусматривал условную замену эктопического комплекса, нормальным (с учетом длительности предшествующих интервалов I?!?) с целью сохранения волновой структуры ритма у больных частой желудочковой экстрасистолией. Данные накапливались в виде ритмограм-ш и сохранялись на гибких магнитных дисках. Исследователем проводилась оценка градации. ЖИР, контроль за точностью распознавания желудочковых эктопических комплексов. Анализ ВРС не проводился при - би- и тригеминии.

Програша ^шализа предусматривала-построение гистограмм!,! сердечного, ритма,, позволяющей определять важнейшие временные (статистические) показатели ВРС:

50 - среднеквадратическое отклонение интервала

7 8 " •

CV - коэффициент вариации, CV » SD / R-Rcp, где R-Rcp . -среднее значение интервала R-R.

Спектральный анализ ВРС проводился на том же массиве интервалов R-R ( ритмограмме) по методу быстрого преобразования Фурье. Определялись мощйости спектров волн в диапазонах частот 0.03-0.15 Гц (мощность низкочастотной части спектра, PI), 0.15-0.4 Гц (мощность высокочастотной части спектра, Ph) и 0.03-0. 4 Гц (обшая мощность спектра, Pt), а также соотношение Ph/Pl. Коэффициенты вариации компонентов спектра - это показатели , мощностей спектра, усредненные по ЧСС. CCV11 - коэффициент вариации низкочастотного компонента ■ (CCV1 sqrt(Pl)/R-Rcp), a CCVh - высокочастотного компонента (CCVh » sqrt(Ph)/R-Rcp). Показатель Pt анализировался в логарифмированном виде (logPT).

Оценка эффективности антиаритмическрй терапии.

Использовались следующие 'антааритмичбские препараты: эт-мозин и аллапияян относятся $ 1 классу во кяасскфикаигш Vaughan Williams (1970), боннекрр (Яиращгагаа гвдрохлорпд) имеет свойства 1 и 4 классов*, а пропраподол является препаратом из группы Дета-адреноблокаторов (2 класс). 36 Сошш получали этмозин, • 34 - анапршшн, 34 - аплапшнш, 20 - боина-кор. Эффект этмозина в дозе 800-1000 мг и бояпекбра в доз® 200 мг оценивали на 4-й -5-й день лечения, аллапипина в дозе 100-125 мг - на 5-й день, анаприлина в дозе 80-120 мг - на 8-й - 9-й день.

Для оценки эффективности ангиаритмической терапии использовались следующие критерии /Morganroth J., 1978/: дости-

жение эффекта связывалось со снижением общзго количества желудочковых экстрасистол на 75%, парных - на 90%, полным устранением пробежек желудочковой тахикардии. Критерием частичного антиаритмического эффекта терапии анаприлином было уменьшение общего числа желудочковых зкстрасистол на 50%.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Исходные показатели-вегетативной регуляции деятельности сердца. Вегетативный тонус в сердечно-сосудистой системе по таблице А. М. Вейна характеризовался некоторым преобладанием вероятности симпатического доминирования у пациентов с идио-патическими желудочковыми аритмиями (Рс = 57. О + 24. С; Рп = 43.0 + 24.6; р < о, 05) и сбалансированностью симпатических и парасимпатических проявлений у больных с перенесенным инфарктом миокарда /Рс ^ 50.3 + 28.9; Рп - 49.7 + 28.9/. Полученный результат логично объяснить значимым воздействием вегетативных 'дисфункций па возникновение желудочковых аритмий у пациентов более молодого возраста без органической патологии сердца.

Были выявлены умеренные отличия коэффициента И?"30:15" в 1й и 2й клинических группах (соответственно 1.06 + 0.05 и 1.03 £0.02; р < 0.05). Достоверных различий в обследованных . группах соотношения максимального и минимального интервалов ИР при пробе с глубоким дыханием, а таете изменений систолического АЛ при активной ортостатической пробе выявить но удалось, что свидетельствует об отсутствии значимого влияния ЖЛР

10 - •

Схема 1. ИЗМЕНЕНИЕ ХАРАКТЕРА ЖНР ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ПРОБЫ С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ.

ИСХОДНО: наличие на ЭКГ КНР - 32 | Всего: 41 отсутствие - 9 |

ВОЗРАСТАНИЕ НАГРУЗКИ:

прежняя градация - 25 | исчезновение - 7 | Всего: 38

отсутствие - 6 |

ПИК повышение градации - 6 |

НАГРУЗКИ: появление - 2 | .

прежняя градация - 10 | Всего: 30 исчезновение - 7 | отсутствие - 5 |

ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЙ повышение градации - 3 |

ПЕРИОД: . появление - 1 • | Всего: 30

прелшя градация - 15 ^

отсутствие - 11 I

на эти индексы автономной регуляции.

Проча с дозированной физической нагрузкой выполнена у 41 обеледогпнного из 48 (85.4 %), в ^ом числе у 10 пациентов с ИРО и 31 с идионатическими желудочковыми аритмиями. Характер отг.етн ЖНУ Ш' на локированную физическую нагрузку (схема !),

так и на активную ортостатическую пробу не зависел от наличия органического поражения сердца.

• Циркадные ритмы ЧСС и экстрасистолии по результатам хол-теровского мониторирования ЭКГ. По данным контрольного холте-ровского мониторирования ЭКГ, в зависимости от выраженности колебаний ЧСС в дневные и ночные часы, все обследованные были разделены на две группы:

- группа А (22 больных; 45,8 X от общего числа обследованных) пациенты с небольшими различиями средней ЧСС в дговные и ночные часы и Кчсс <1.05;

- группа Б (26 больных; 54.2 X, от общего числа обследованных) пациенты с икразюэнныщ суточными колебаниями средней ЧСС и Кчсс > 1,05.

■ В группу А.вошли 13 пациентов а идиопатическими аритмиями и 9 больных ИБС - ПИКС; в труппе В было 23 пациента с идиопатическими ЖНР и трое больных ИБС - ПИКС. Таким образом,. у 9 из. 12 (75 %) пациентов с постинфарктным кардиосклерозом наблюдались незначительные колебания ЧСС в течение суток.

Определялся также коэффициент ркстрасиотолии Кз - соотношение среднего количества нарушений ритма в час з дневные и ночные часы. "Дневкой" тип !КЭ (Кэ > 1. 5) обнаружен у 15 пациентов . (31.3 %), а "ночной" (Кэ < 0. 9). - у 13 больных (27.0 %). Отсутствие четкой циркадной зависимости ЖНР (0.9 < ' Кэ < 1.5) отмечено у 20 обследованных ( 41. 7 %). Суточная динамика ЖНР не зависела от этиологии желудочковых аритмий. .

- 12 - .

КОНТРОЛЬНОЕ ДОСЛЕДОВАНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА.

Зависимость ВРС от возраста пациентов, изучение зависимости показателей ВРС от возраста проводилось у здоровых лиц и пациентов с идиопатическими желудочковыми аритмиями (п = 50). " Была обнаружена слабая достоверная связь возраста с показателями 50 (г = 0.37; р < 0.01), СУ (г = О. 40; р < 0.01) и 1ойРТ (г = 0.3; р < 0.05). Анализ вышеперечисленных и других индексов ВРС в группе больных, перенесших ИМ, не позволил выявить их достоверной корреляции с возрастом, что можно объяснить изменениями ЕРС, связанными собственно с постинфарктным кардиосклерозом.

Взаимосвязь индексов ВРС меаду собой и их зависимость от ЧСС. Корреляционные взаимосвязи показателей ВРС меаду собой изучались на всей совокупности обследованных < п = 72), независимо от их прияадлеаности к клиническим группа!,!. Сильная достоверная корреляционная зависимость имелась между стандартным отклонением интервала й? и 1соз4фициентом вариации (г = 0,61; р < 0.001). Определялось слабое достоверное влияние {?-{?ср на ББ (г = 0.29; р < 0.01), что можно было предсказать, так как патологический процесс, приводящий к уменьшении длительности интервала К-Я, уменьшит и абсолютные различия продолжительности сердечных циклов. Это влияние ЧСС иа ВРС в особенности выралшо в связи с. небольшой продолжительностью записи ЭКГ; коэффициент вариации СУ не зависел от 1?-Кер. Существенных взаимосвязей меаду спектральными и временными индексами .ГРС выявлено не было. Достоворная корреляционная за-

. • - 13 -

. висимость между Кчсс и показателями ВРС, измеренными за короткие промежутки времени, отсутствовала. В то же время били обнаружены различия CV в группах А и Б (соответственно 63.8 + 3.0 и 69.О + 3. 7, р < 0.05), что можно интерпретировать как снижение вагусного тонуса у пациентов группы А.

Влияние желудочковой зкстраеистолии на по;шзатели BPС. Влияние ЖНР на индексы ВРС изучалось посредством их сравнения у пациентов 1-й и 2-й клинических групп, с обследуемыми двух соответствующих контрольных групп : 3-й - больных }iBC, ПИКС и 4-ft - здоровых лиц без нарушений сердечного ритма. .'Как в случае ЗШР на фоне ИБС, так и у пациентов с идиопатическими желудочковыми аритмиями, имелось недостоверное повышение SD, CV и logPT по сравнени» с обследуемыми контрольных групп. Так, SD составило 39.6 + 1.6 мс в 1-й группе и 32. 5 + 1.3 мс в

3-й; этот «в показатель во 2-й и 4-й группах составил соответственно 70.1 ±3.2 мс и 63.8 + 2. 6 мс. Поскольку средняя продолжительность интервала RR в изучаемых группах была сопоставима, аналогичные недостоверные отличия сохранялись и для показателя CV. LogPT в 1-й и'2-й группах также был несколько выше, чем у пациентов 3- й и 4-й групп /1.63 i 0.49 и 1.50 + 0.32 в 1-й и 3-й, 1.15 + 0.55 и 0.94 i 0.05 во 2-Й И

4-й группах/.- Таким образом, сравнение индексов ВРС у сопоставимых групп обследуемых с/без нарушений ритма доказало возможность регистрации как временных, так и спектральных показателей ВРС у пациентов с часты),(и ЖНР.

- 14 -

Табл. 1 ВРС у больных с желудочковой, экстрасистолией на фоне ИБС и без органической патологии сердца. :

1 : ......1 | Показатели | 1я группа /п-11/ | .....■■ " 1 2я группа /п=31/ |

I ВРС ) Ш 1 идиопатич. КНР. |

I . • ИЙср (мс) | 1052 + 123 | 1034+144 1

| 50 (мс) | 33.6 + 1.6 | 70.5 + 3.2*** (

Г СУ | 37.0 + 1.4 I 68. 2 + 1.1*** |

1 ЮегРТ | 1 15 + 0.55 | 1. 63 + 0. 49* |

| ССУЬ2/ССЧ1Л | 1. . ., . ., .1 1.30 + 0.70 | ..... , , 1 1. 66 + 0.54 | ;,...;........;........ .. .:._.-.'■.....1

*р< О. С5; *** р < 0. 001

Сравнение показателей ВРО у пациентов с желудочковыми аритмиями'ьа фоне ЛВС и без органического поражения сердца. На табл.' 1 представлены временные и спектральные показатели ВРС у больных ИБС, ПИКС. с. желудочковой зкстрасиотолией и с идиопатическими. КНР. У больных, перенесших инфаркт миокарда, были достоверно (р < 0.001) ниже показатели и СУ,- а также , 1о0РТ (р < 0.05). Имелось таю® недостоверное различи® изменений низкочастотного компонента спектра при. ортостатичбской пробе. Снижение показателей ВРО у падаедтов после перенесенного ИМ можно объяснить как неспособностью сердца адекватно отвечать на изменения симпатовагусного тонуса, так и непосредственным влиянием инфаркта из й-Щ)»1 регуляцию деятельности сердца.

0,5-

ББ - 57.6 мс СУ - 52. 3 1огРТ = 1.46

0.4 Н2 М 0,5 0.8 1-0 1.2 М

Эй. - 25.1 мс СУ = 23. 3 10!?РТ = 0.74

15 10

I 'I I I I I )') I I

У0,8 1.0 1.2 1,4

0 0,1 : 0,2 0,3 М №

Рис. 1 Спектры сердечного ритма (слева) и гистограммы (справа)' 36-летней доншинн с ШР без признаков органического поражения сердца (А) и 6.'!-летнего мужчины с постикфарктным

кардиосклерозом < Б).

- 16 -

На рис. 1 представлены примеры исследования временных и спектральных показателей ВРС при идиопагической желудочковой экстрасистолии (1А) и постинфарктном кардиосклерозе (1Б). Во втором случае значительно ниже стандартное отклонение интервала К-Е, коэффициент вариации и общая мощность спектра. ' : ,

Результаты антиаритмической терапии пропранололом, алла-пинином, этмозином и боннекором. Лечение, пропранололом проводилось в дозе 80-120 мг у 34 пациентов (70.8 % от общего числа больных). Антиаритмический эффект достигнут у 4 пациентов (11.8 %).. в том числе у двух пациентов 1-й группы и .двух -2-й группы. Частичный эффект достигнут у 12 пациентов (35. 3 %), в том числе у 4 пациентов 1-й группы и 8 - 2-й группы. Ив 16 пациентов, у которых терапия пропранололом дала удов-летворигел!ный либо частичный эффект, 10 обследованных (62.5 X) относились по Кчсс к группе А, а б (37. 5 X) - к группе Б Пропранолол был в равной' шре (по 8 человек из 16) эффективен у пациентов с дневным преобладанием экстрасистолии и без четкой зависимости количества ЖНР от времени суток. Однако ни у одного обследованного с преобладанием желудочковых аритмий в ночное время пропранолол не оказал антиаритмического- эффекта.

Аллапишш назначали в дозе 100-125 мг 34 пациентам (70. 8 % от общего количества больных). Удовлетворительный эффект документирован у 12 пациентов (35.3 %)4 больных 1-й группы и 8 - 2-й. В 8 случаях из 12 (66. 7 X) аллапишш был эффекта--век у обследованных,• относящихся по Кчсс к группе Б, а в 4 случали (33. 3 %) - к группе А. Антиаритмический эффект варе-ги.31 р.ирован у одного обследованного с "дневным" типом экстра-

систолии, У 4 - с "ночным", и у 7 - без выраженной циркадной зависимости желудочковых аритмий.

Оценка эффективности этмозина в дозе 800-1000 мг проведена у 36 пациентов (75 %). Удовлетворительное антиаритмическое действие з'тмозииа по результатам суточного мониторкрова-ния ЭКГ отмечено у 11 обследованных (30.6 %). 5 обследованных из этого числа- относились по Кчсс к группе А, а- 6 - к группе В. Эффект достигнут у двух пациентов с "дневным" и двух - с "ночным" типом экстрасистолии, а таган- 7 - без четкой закономерности щфкаднбго распределения ЖНР. .!

Терапия бошгекором в возрастающих дозах (150-200-300 мг) проводилась у 20 -пациентов (41.7 %), в том числе у 13 больных с документированной резистентностью ко многим антиаритмическим - препарата?,?, 6 . обследованных из этого числа относились к 1-й группе, а 14 - ко 2-й. Боннекор оказал удовлетворительный зф£ект У 13 пациентов (65 %), в том числе у 7 обследованных группы А и 6 - группы Б. В отношении суточного распределения гкэлудочковой зкстраскстолии эти пациенты разделились следующим образом; 3 с "дневным" типом экстрасистолии, 2 с "ночным" преобладанием ПНР и 8 - без явной закономерности времени появления ЖНР. .--'.-.

Яз^неягтя показателей вегетативной регуляции сердечной деятельшсто'Во вре;.<я терапии антиаритщческими препаратами с разлгетегс? ;.гзяанизмзмп действия.

Лечение пропранололом, аллапинином, этмозином и бонпеко-ром сопровождалось -разнонаправленными изменениями характера вегетативной регуляции сердечной деятельности.

- 18 -

Средняя ЧСС по данным суточного мониторирования ЭКГ достоверно снизилась во время лечения пропранололом с 70.6 + 10.3 до 65.8 + 6. в (р < 0.01) и увеличилась на фоне терапии аллалинииом до 78.8 + 9.7 (р < 0.01), а также этмозином до 76.2 + 10.6 ударов в минуту (р < 0.05). Средняя ЧСС при лечении боннекором достоверно не отличалась от исходной и составила, 74. 5 + 8.6 ударов в минуту.

При проведении ортостатической пробы в процессе лечения пропранололом желудочковые аритмии'в вертикальном положении индуцировались у одного обследованного, тогда .как исходно, они возникали у 4 пациентов. Существенных изменений характера нарушений ритма в ортоегазе на фоне других аздиаритмиков не выявлено.

При повторной ВЗМ-пробе во время терапии пропранололом у двух пациентов с индуцированной исходно частой желудочковой экстрасисюлией ¡КНР не индуцировались..

Показатели ВРС на фоне антиаритмической терапии претерпевали закономерные изменения и при успешной коррекции нарушений ритма практически не отличались от полученных при неэффективной антиаритмической терапии. Поэтому наличие аритмш" либо их подавление .антиаритшческими средствами существекнс не изменяло направленности вегетативных воздействий на сердце. Стандартное отклонение интервала достоверно увеличилось при лечении пропранололом с 61.9 + 3.2 до 71. 5 + 2. 9 ыс (р < 0. 01) и снизилось во время терапии аллапинином до ,45.7 ; 2. 4 мс (р < 0.01) Л ЭТМОЗИНОМ до 44.1 + 2.'6 мс (р < 0. 0Г (рис. 2). Аналогичные по своей направленности и.степени дос-

75 ñ 70:-

■eses -

55 -5Q -

45

¡;||ÍS|| r.i'MI

Íll lili

li¡i|H

i i

i ¡ it

í . "" .-"I' '■ ' ' : ' ' l" . '-T^1-

контроль пролранолол аллапшши этмозии бонкекор

Рис. 2 Динамика стандартного отклонения интервала РК (30, мс) на фоне антиаритмической терапии.'

товарности изменения документированы для коэффициента вариации СУ. Боннекор не индуцировал выраженных сдвигов временных параметров ВРС. В то же время лечение этим препаратом привело к снижению показателя обшей мощности спектра 1одРТ с 1.40 + 0.55 до 1.17 + 0.69 (р < 0.05). Уменьшение этого индекса ВРС

до 1.11 + 0.56 (р < 0.01) И 1.15 ± 0.45 (р < 0.01) произошло также в.процессе лечения соответственно амагашином и этшзи-ном. Терапия пропранололом позволила увеличить logPT до 1.61 £ 0.9? (р < 0.05).

Таким образом, лишь терапия пропранололом позволяла уси-. лить вагусные воздействия на сердце; аллагашщ и зтдазин сни-эили показатели парасимпатического контроля сердечного ритма, а боннекор не оказал па них вырадзнного влияния. ■

шлюх:.

1. Разработанная компьютерная программа позволяет проводить спектральный анализ вариабельности ритма, сердца (ВРС) .1 давать объективную оценку, вегетативной регуляции сердечно* деятельности у пациентов с частой желудочковой 'зкстрасистоли-ей. -.'''■:"'.'.

2. При идиопатических желудочковых аритмиях клиничес!® проявления повышенной симпатической активности не сопровожда ются изменениями погазателей парасимпатического контроля сер дечного ритма. ' ' '

3. Исследование временник параметров ВРР и общей ыаищос ти спектра позволяет выявить ослабление вагусшй рёгудяцу сердечного ритма у пациентов с гюстинфарктныы кардиосклерозе и превосходит в этом отнокешш другие методы оценки вегетг тивного : статуса (ортостатическая проба, • глубокое дыхаш« проба с физической нагрузкой, специальные таблицы клиничесга признаков).

; 4. Лечение пропранололом приводит к усилению .активное

■...,..-.' - 21 -вагусных воздействий на сердце,'о чем свидетельствует достоверное увеличение стандартного отклонения интервала К-]?, ■ коэффициента вариации и общей спектральной мощности; терапия аллапиниш.м и зтмозином индуцирует снижение показателей парасимпатического контроля сердечного ритма,; а боннекор не ока-, вытает на них.существенного влияния.

5. .изменения показателей вегетативной регуляции_ сердечного ритма на фоне лечения пропранололом, аллапшшком и зтмозином косят закономерный характер и не связаны с . гнтиаритми-ческой дефективностью этих препаратов. . •

ПРЛГСПСЧЕСШПЗ РШЗМЕ11ДАЦШ..

1. Исследование вариабельности ритма сердца, а также динамики суточных изменений ЧСС при холтеровском. мониторирова-нии. ЭКГ доказано пациентам с иглудочковыми аритмиями; снижение временных, показателей ВРС и общей модности спектра свидетельствует об ослаблении ватусного контроля сердечной деятельности и позволяет предположить наличие органического поражения сердца.

2. У пациентов с постинфарктным кардиосклерозом исследование ВРС и суточных колебаний ЧСС превосходит другие методы оценки вегетативного статуса в отношении выявления недостаточности вагуеных влияний на сердечный ритм и позволяет отбирать больных, которым показано назначение бета-блокаторов.

3. Изучение суточных колебаний ЧСС при холтеровском мо-ниторировании ЭКГ дает возможность предсказывать антиаритмический аффект пропранолола и аллапинина: вероятность эффекта

- 22 -

пропранолола выше при незначительных изменениях ЧСС в течение суток, а аллапинина - при выраженных циркадных колебаниях ЧСС.

' СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ Ю ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Современные методы математического ; анализа ритма: сердца. /,/ Кардиология. - 1992. - N3. - с. 50-52.

2. Heart rate variability in patients with ventricular arrhythmias. / A. S. Snstnev, 0. I. Zharinov,, V. V. Kovtun, V. G. Florva. - 14-th Congress of the European Society of Cardiology. - Barselona, August 30 - September 3, 1992.

3. Differential approach to drug therapy of ventricular arrhythmias. ./ A.S. Smetnsv, 0. I.Zharmov; V.G-Florya. - 21-th International Congress of Internal ifcdi-cine. - Lima, September 6-10, 1992.