Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Лечение воспалительных заболеваний мягких тканей челюстно-лицевой области на основе низкочастотного ультразвука и перфторана

На правах рукописи

Власова Ольга Сергеевна

ЛЕЧЕНИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ НА ОСНОВЕ НИЗКОЧАСТОТНОГО УЛЬТРАЗВУКА И ПЕРФТОРАНА

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

оозое1БЭЭ Пермь, 2007

003061699

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Кислых Фаина Ильинична

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Гилева Ольга Сергеевна

доктор медицинских наук,

профессор Дерябин Евгений Иосифович

Ведущая организация:

Уральская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится «_»_2007 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д.208.067.01 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» по адресу: г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26.

Автореферат разослан «_»__2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Мудрова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В челюстно-лицевой области значительный удельный вес занимают острые воспалительные заболевания [Вернадский Ю.И., 2003; Дурнаво Е.А., 2003]. Фурункулы относятся к наиболее часто встречающимся неодонтогенным воспалительным заболеваниям кожи [Карелина H.JL, 1977; Новоселов B.C., Плиева Л.Р., 2004].

Проблема заживления и лечения ран была и остается одной из самых актуальных в современной медицине [Кузин М.И., Кос-тюченок Б.М., 1981; Глянцев С.П., 1998]. Основные трудности при лечении ран и раневой инфекции заключаются в диагностике, прогнозировании течения раневого процесса, тактике и принципах лечения. Расхождения в этих вопросах отражают сложность и многообразие происходящих изменений в ране по ходу ее заживления и отсутствие методологических критериев оценки течения раневого процесса [Филиппов О.П., 1988].

Актуальность проблемы местной медикаментозной терапии гнойных ран обусловлена недостаточной эффективностью традиционных средств лечения, так как раневая инфекция является одной из основных причин неудовлетворительных исходов лечения открытых повреждений мягких тканей [Войно-Ясенецкий М.В., 1981; Поляков A.B., Гитлина А.Г., 1988].

На современном этапе предлагается большое количество различных методов и антимикробных препаратов для лечения ран и раневой инфекции. Однако высокий процент инфекционных осложнений у больных, развитие резистентности у микроорганизмов к используемым лекарственным препаратам, снижение общей и местной иммунологической реактивности организма требуют дальнейшего изучения, разработки и совершенствования методов лечения [Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б., 1999; Bilchrist В., 1995].

И если тактика хирургического лечения гнойных ран в настоящие время определена, то ряд факторов дополнительного физического воздействия на раневую поверхность постоянно развивается и совершенствуется [Липатов К.В., 2002; Seyfer А, 1990; Re-bersek S, 2001].

Поиск новых подходов к лечению воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области является актуальной проблемой до сегодняшнего дня, что и послужило поводом к проведению данного исследования.

Цель исследования. Повысить эффективность комплексного лечения больных с воспалительными заболеваниями мягких тканей челюстно-лицевой области на основе сочетанного применения низкочастотного ультразвука и перфторана.

Задачи исследования:

1. Определить частоту и характер возникновения фурункулов лица у жителей Пермского края.

2. Разработать способы комплексного лечения отдельных форм воспалительных заболеваний мягких тканей челюстно-лице-вой области путем местного применения перфторана и низкочастотного ультразвука.

3. Оценить эффективность комплексного лечения пациентов с воспалительными заболеваниями мягких тканей челюстно-лицевой области с помощью клинического и планиметрического методов исследования в динамике.

4. Изучить картину цитограмм раневого содержимого и дать морфологическую оценку тканей гнойных ран у больных с фурункулами лица при сочетанном воздействии перфторана и низкочастотного ультразвука.

5. Изучить тканевую оксигенацию гнойных ран с определением метаболической активности фагоцитирующих клеток, сопряженной с кислорвдозависимыми механизмами бактерицидное™ (тест с восстановлением нитросинего тетразолия — НСТ-тест).

Научная новизна исследования

Изучена частота фурункулов в структуре воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, и дана их характеристика в зависимости от возраста, пола, локализации воспалительного процесса. Впервые для местного комплексного лечения гнойных ран предложен способ, включающий низкочастотный ультразвук и перфто-ран, который обладает полифункциональным действием: улучшает газообмен и метаболизм на уровне тканей, является мембраностаби-

ностабилизатором, уменьшает ацидоз в тканях, обладает сорбцион-ными свойствами, улучшает периферическую микроциркуляцию. Дана объективная оценка проведенной терапии как метода выбора при лечении фурункулов лица, альвеолита, инфицированных ран слизистой оболочки полости рта.

Исследовано влияние сочетанного применения перфторана и низкочастотного ультразвука на динамику воспалительного процесса и репаративную регенерацию тканей.

На основании клинических, планиметрических и цитомор-фологических исследований впервые изучена эффективность предложенного метода лечения при фурункулах лица, альвеолите и инфицированных ранах слизистой оболочки полости рта.

Практическая значимость работы

Предложен способ лечения фурункулов лица (положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ лечения фурункулов лица» от 6.06.07 г. по заявке № 2006110873/14), включающий сочетание низкочастотной обработки тканей гнойной раны с перфтораном, обеспечивающий пролонгированное действие. При помощи устройства для фракционного диализа раны устранен недостаток быстро высыхающих повязок с перфтораном, что усиливает оксигенирующее действие на ткани (удостоверение на рационализаторское предложение № 2407). Низкочастотная ультразвуковая кавитация в сочетании с перфтораном применены при лечении альвеолита и инфицированных ран слизистой оболочки полости рта (удостоверения на рационализаторские предложения № 2406, № 2405).

Предложенные методы просты при использовании и могут быть применены в условиях стоматологической поликлиники и стационара. Удобство клинического применения, атравматич-ность в отношении раневой поверхности, использование препарата, обладающего регенерирующим действием и улучшающим микроциркуляцию, отсутствие его токсичности делают данные способы методом выбора при лечении воспалительных заболеваний мягких тканей челюстно-лицевой области.

Применение ультразвука и перфторана в комплексной терапии фурункулов лица, альвеолита и инфицированных ран слизи-

стой оболочки полости рта позволяет оптимизировать результаты лечения, быстро купировать воспалительный процесс в тканях гнойной раны, ускорить сроки заживления, уменьшить число дней нетрудоспособности пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Применение препарата из группы фторуглеродов — пер-фторан и низкочастотного ультразвука являются методами выбора при лечении больных с воспалительными заболеваниями мягких тканей челюстно-лицевой области.

2. Низкочастотный ультразвук в сочетании с перфтораном обеспечивают быстрый регресс воспалительной реакции и усиление репаративного процесса гнойной раны, что подтверждают цитоморфологические исследования.

3. Обработка гнойной раны перфтораном в сочетании с ультразвуковой кавитацией усиливает окислительно-восстановительные процессы фагоцитирующих клеток, что свидетельствует об улучшении тканевой оксигенации.

Внедрение и апробация работы

Основные положения исследования и практические рекомендации внедрены в работу стоматологической клиники ГОУ ВПО «111МА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава», Пермской краевой клинической стоматологической поликлиники. Результаты исследований используются для чтения лекций и проведения практических занятий со студентами стоматологического и лечебного факультетов ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава», семинарских занятий с врачами-интернами и ординаторами.

Основные положения диссертации доложены на:

- заседаниях кафедры хирургической стоматологии и челю-стно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» (2006, 2007);

- заседании межкафедрального совета по стоматологии ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» 30.03.06 г. (протокол № 27).

- дистанционной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Новые технологии в хирургии и клинической анатомии - 2005». Получен диплом за лучшую работу;

- общероссийском форуме «Стоматология XXI века. Клиническая пародонтология», посвященного 70-летию высшего стоматологического образования на Урале (г. Пермь, 2005);

- научной сессии Пермской государственной медицинской академии (г. Пермь, 2006, 2007);

- секции хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» (2006);

-международной дистанционной научно-практической конференции «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (фундаментальные и прикладные аспекты)» (г. Пермь, 2006);

- научно-практической конференции «Комплексное взаимодействие медицинских служб в лечении больных с острой эмпиемой плевры и острым медиастинитом в миллионном городе» (г. Пермь, 2006);

- Всероссийском конгрессе «Стоматология Большого Урала. Новейшие технологии в стоматологии» (г. Пермь, 2007).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 работ.

Имеются: положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ лечения фурункулов лица» от 6.06.07 г. по заявке №2006110873/14; удостоверения на рационализаторские предложения: «Использование перфторана в сочетании с низкочастотным ультразвуком при местном лечении инфицированных ран слизистой оболочки полости рта» (№ 2405 от 21.03.07), «Способ лечения альвеолита низкочастотным ультразвуком в сочетании с перфтора-ном» (№ 2406 от 21.03.07), «Устройство для фракционного диализа гнойной раны эмульсией перфторана» (№ 2407 от 21.03.07).

Объем п структура диссертации. Диссертация представлена рукописью на русском языке объемом 159 машинописных страниц и состоит из введения; 3 глав; заключения; выводов; практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 278 наименований работ, в том числе 215 отечественных и 63 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 47 рисунками.

Работа выполнена на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (зав. каф. - д. м. н., профессор Ф.И. Кислых) ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава», Пермской краевой клинической стоматологической поликлинике (гл. врач - засл. врач РФ A.C. Новиков), патологоанатомическом отделении ДКБ № 15 (зав. отд., к. м. н. Е.С. Патласова), институте экологии и микроорганизмов РАН (асс., к. м. н. С. А. Заморина), Пермском областном онкологическом диспансере (врач-цитолог, засл. врач РФ Штрез JI.A.).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Анализ архивного материала

Анализ 1518 историй болезней пациентов с абсцедирующи-ми фурункулами лица, находившихся на стационарном лечении в стоматологической клинике ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава с 2002 по 2006 гг. показал, что частота фурункулов от общего числа воспалительных заболеваний мягких тканей челюстно-лицевой области составила 19,4%. Среди них женщин 563 (37,1 %), мужчин - 955 (62,9 %).

Наибольший процент заболеваемости приходится на лиц молодого трудоспособного возраста - от 18 до 30 лет (57,6 %). Наиболее часто данное заболевание встречается в весенне-осенний период - 885 человек (58,3 %).

Получены данные, которые свидетельствуют о значительном удельном весе городских пациентов - 1202 (79,2 %), в то время как из Пермского края в клинику поступило лишь 316 человек (20,8 %).

По частоте фурункулов лица лидирующие места занимают Свердловский (22 %), Мотовилихинский (16,5 %), Индустриальный (14,6%) районы, в которых особенно развита промышленность, в том числе, связанная с вредными выбросами в окружающую среду.

Наибольшее количество пациентов обратилось за медицинской помощью в сроки от 5 дней и позднее (42,8 %).

Определена наиболее частая локализация фурункулов - в области носа (18,5 %), верхней губы (16,8 %), щечной области (14,1 %).

Клинические исследования

Под нашим наблюдением находилось 133 больных: из них 68 с фурункулами лица в стадии абсцедирования, 30 - с гнойными и гнойно-некротическими формами альвеолита, 35 - с инфицированными ранами слизистой оболочки полости рта. Возраст больных колебался от 18 до 67 лет. Среди больных мужчины составили 60,9%, женщины - 39,1 %. Группы сформированы так, что больные были сходны по полу, возрасту и диагнозу, что позволяло считать сравниваемые показатели валидными.

Альвеолиты чаще возникали после удаления моляров (85 %), преимущественно на нижней челюсти (70 %). После сложного удаления того или иного зуба с альвеолитом обратилось 8 (40 %) человек.

Инфицированные раны локализовались в области нижней и верхней губ - 20 человек (57,1 %), щечной области - 8 (22,9 %), реже в области языка - 4 (11,4 %) и твердого неба - 3 (8,6 %).

Основу комплекса средств и методов лечения пациентов обеих групп с фурункулами лица составляло хирургическое вмешательство. Помимо того, в комплекс общих лечебных мероприятий у больных наблюдаемых групп включалась антибактериальная и симптоматическая терапии.

Нами предложены методы лечения при различных формах воспалительных заболеваниях мягких тканей челюстно-лицевой области с использованием низкочастотного ультразвука (аппарат «Стоматон-1») и перфторана.

Больным основной группы с абсцедирующими фурункулами лица (34 человека) применили новый метод лечения (положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ лечения фурункулов лица» от 6.06.07 г. по заявке № 2006110873/14). После разреза рана промывалась растворами антисептиков. Далее с помощью волновода («СЕ», «СЛ») выполняли ультразвуковую кави-тационную обработку раны. Затем этим же волноводом осуществляли лекарственный фонофорез раны, в качестве кавитационной среды использовали перфторан, которым пропитывали технологическую прокладку. В течение одной процедуры фонофореза происходила смена прокладок по мере их загрязнения. Экспозиция низкочастотного ультразвукового фонофореза составляла 1 минута

на 1 см2 гнойной раны. В среднем один сеанс фонофореза включал 3 этапа, длительность каждого не превышала 20 секунд. Для перевязок гнойных ран, которые проводили 1 раз в 24 часа, пользовались стерильными салфетками, смоченными эмульсией перфторана. Чтобы предотвратить высыхание повязки в ней устанавливали предложенное устройство для фракционного диализа гнойной раны. В последующие дни терапии ран продолжалась ультразвуковая кавитация с целью удаления некротических масс, избыточно образующихся грануляций и лекарственный фонофо-рез перфтораном.

Предложенный метод лечения альвеолита с помощью перфторана и низкочастотного ультразвука заключается в том, что после обработки полости рта раствором антисептика в лунку укладывали стерильную технологическую прокладку, смоченную эмульсией перфторана. Затем осуществляли кавитационную обработку тканей лунки (волновод - инструмент «СЛ», «СЕ»), Озвучивание состояло из 3 этапов в течение 1 процедуры. Длительность одного этапа — 20-30 секунд, замена прокладки проводилась на каждом этапе. Экспозиция ультразвукового фонофореза составляла 1 минуту для лунки однокорневого зуба и 1 минута 30 секунд для лунки многокорневого зуба. После процедуры в лунке оставляли озвученный тампон с перфтораном до следующего посещения.

Пациентам основной группы с инфицированными ранами слизистой оболочки полости рта проводили следующий метод лечения: после обработки полости рта раствором антисептика в рану укладывали стерильный ватный тампон, смоченный эмульсией перфторана. Далее проводилась кавитация инфицированных тканей раны волноводами - инструментами «СЛ», «СЕ». Процедура лекарственного фонофореза состояла из 2-3 этапов в течение 1 процедуры, экспозиция каждого воздействия от 20 до 30 секунд (в зависимости от размеров раны - 1 минута на 1 см2 раны), замена прокладки проводилась на каждом этапе. После процедуры применение других лекарственных веществ не требовалось. Предложенные методы не требуют проведения местной анестезии и хорошо переносится больными.

Клинические и планиметрические исследования. В процессе лечения больных с воспалительными заболеваниями мягких тканей челюстно-лицевой области мы оценивали динамику течения воспалительного процесса по основным клиническим симптомам: температура тела, наличие болевого синдрома; отек мягких тканей, гиперемия кожи вокруг раны, размеры инфильтрата и его консистенция, размеры раневой поверхности; сроки экссудации, рассасывания инфильтрата, появление в ране грануляций и начало эпи-телизации. В полости рта: очищение лунки от гноя и некротических масс, исчезновение отека и гиперемии слизистой краев лунки и реакции тканей со стороны переходной складки, начало гранулирования и эпителизации. У больных также оценивали планиметрические показатели по методике Л.Н. Поповой (1942) для изучения изменения площади раневой поверхности в процессе лечения.

Больным с фурункулами лица кроме клинических и планиметрических проводили морфологические, цитологические исследования и определяли тест с восстановлением нитросинего тетра-золия (НСТ-тест).

Цитологические исследования

Цитологические исследования раневого экссудата проведены у 35 пациентов с фурункулами лица после поверхностной биопсии раны (М.Ф. Камаев, 1970). Техника этого метода заключается в том, что материал для исследования берется путем легкого соско-ба поверхностного слоя раны шпателем или ручкой хирургического скальпеля на 1-е, 3-е, 5-е сутки проводимого лечения. Полученный таким образом материал переносят на предварительно обезжиренное предметное стекло, делают тонкий мазок, фиксируют и окрашивают по способу Романовского-Гимза. Всего проведено 93 исследования.

Морфологические исследования

На 1-е, 4-е, 5-е, 6-е, 7-12 сутки лечения после операции проводилось взятие кусочков тканей размером 0,2x0,3 см из глубины гнойной раны для морфологического исследования. Исследования проведены у 20 больных с фурункулами лица. Окраска срезов осуществлялась гемотоксилином и эозином, по ван Гизону для выяснения степени развития склеропластических процессов и орсеином на эластические волокна.

Полученные срезы исследовались под микроскопом фирмы «Leica» при увеличении окуляра х5; xlO; х40; хЮО раз. Всего проведено 100 исследований.

Тест с восстановлением нитросинего тетразолия

Для оценки метаболической активности фагоцитирующих клеток, сопряженной с кислородозависимыми механизмами бакте-рицидности, применяли НСТ-тест у 18 пациентов с фурункулами лица. Определение теста с восстановлением нитросинего тетразолия проводилось на 1-е, 3-е, 5-е сутки лечения. В основе метода лежит восстановление в цитоплазме фагоцитирующих клеток нитросинего тетразолия до диформазана под влиянием супероксидного аниона (02 ). В работе использовали НСТ-тест в модификации С.М. Гордиенко (1983). По степени активности фагоцитоза выделяли клетки I, II, III типа. Всего проведено 54 исследования.

Полученные данные обрабатывали с помощью вариационной статистики. Для переменных, представляющих анализируемую выборку, вычислялись арифметическое среднее и ошибка вычисления среднего (М±ш). Для определения достоверности различий между группами использовали параметрический парный t-критерий Стьюдента. Значения р представлены только для достоверных (р<0,05) отличий.

Результаты исследования и их обсуждение

У пациентов с фурункулами лица клинические исследования показали, что нормализация температуры тела происходила на 0,88 ± 0,73 день в основной группе (против 1,97 ± 0,76 группы сравнения при р < 0,05), т.е. в 2 раза быстрее.

Исчезновение боли у больных основной группы наблюдалось на 1,44 ± 0,5 сутки, в то время как в группе сравнения только на 2,85 ± 0,66 сутки (р < 0,05); отека мягких тканей вокруг раны - на 1,75 ± 0,56 день (против 3,02 ± 0,66 группы сравнения при р < 0,05); гиперемии кожи - 1,76 ± 0,57 (против 3,12 ± 0,5 при р<0,02). Рассасывание инфильтрата происходило на 2,85 ± 0,55 день (против 4,53 ± 0,66 при р < 0,05); прекращение экссудации из раны на 2,44 ± 0,6 сутки (против 4,5 ± 0,7 р < 0,001); начало гранулирования и эпите-лизации ран было отмечено на 4,03 ± 0,58 сутки лечения (против 5,18 ±0,63 при р< 0,001).

Срок лечения больных основной группы составил 5,2 ± Ы5 дней, тогда как в группе сравнения трудоспособность пациентов была восстановлена па 7,0 ± 1,65 сутки (при р < 0,05).

Анализ результатов планиметрических исследований гнойных ран при фурункулах лица показал, что в основной группе уменьшение средней площади ран за одни сутки составило 0, ] 5 ± 0,03 см2 против 0,08 ± 0,02 см3 группы сравнения (при р < 0,05), т.е. превышало на 0,07 см''- (рис. 1).

0,4 0,35 0,3 г, 0,25 § 0,2 0.15 0,1 0.05 О

Рис. 1. Изменение площади раневой поверхности при фурункулах лица

Оценка полученных цитограмм проводилась по содержанию относительного количества нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов и фиброблистов,

В первый день лечения показатели цитограмм в наблюдаемых группах практически не различались. В мазках встречались неизмененные эритроциты и нейтрофильные гранулоциты с различной степенью деструкции, значительное количество микрофлоры. Преобладал экссудативно-воспалительный тип цитограмм.

На 3-й сутки в пи то граммах больных основной группы происходило снижение числа лейкоцитов при увеличении относительного количества макрофагов (в 4 раза), значительное уменьшение количество детрита и микрофлоры. Клеточный состав раневого экссудата менялся на воспалительно-регенераторный (рис.2). В группе сравнения сохранялся экссудативно-воспалительныйтип (рис. 3).

На 5-е сутки на фоне продолжающегося снижения количества нейтрофилов и достаточно высокого уров!ш макрофагов нарастало число фибробластов (увеличение в 3-4 раза). Микрофлора и детрит

груши сравнения Г7ТЗ основная группа

! сутки

7 сутки

Рис. 4 Наличие тканевых фибробластов, макрофагов, отсутствие микрофлоры и детрита (5-е сутки). Основная группа. Окраска по Романовскому-Гимза * 100

Рис. 5. Появление эпителиальных клеток, микрофлора, нейтрофилы, гистиоциты (5-е сутки). Группа сравнения. Окраска по Романовскому-Ггшза *100

в раневом экссудате больных основной группы на 5-е сутки не определялись. Преобладающий тин цитограммы - рег енераторный (рис. 4), в группе сравнения - воспалительно -регенераторный (рис. 5).

Рис. 2. Большое количество макрофагов, лимфоциты.

Клеточный детрит и микрофлора представлены скудно (3-й сутки). Основная

группа. Окраска по Романовскому-Гимза *100

Рис. 3. Уменьшение содержания микрофлоры и детрита, масса полшюрфноядерн ых лейкоцитов С различной степенью деструкции, единичные лгтфоциты (3-й сутки). Группа сравнения. Окраска по Романовскому-Гимза х 100

Результаты цитологического анализа мазков, полученных путем поверхностной биопсии, взятых у больных основной группы, позволил установить, что сочетанное воздействие на гнойную рану низкочастотного ультразвука и перфторана обеспечивает усиление макрофагальной активности, быстрое снижение микробной Контаминации рапы, усиление и ускорение очищения раны от детрита, образования малодифференцированных фибробла-стов, происходящие на фоне клинических признаков регенерации тканей раны.

Морфологические исследования показали, что при традиционном способе лечения фурункулов лица отмечается:

— медленное очищение очага воспаления от продуктов распада и микроорганизмов (рис. 6);

— обильное и распространенное образование грануляционной ткани, трансформирующейся в рубцовую - к 6-7 суткам (рис. 7);

— формирование зрелого, довольно выраженного рубца на 12 день лечения.

Рис. 7. Фиброзная соединительная ткань (7 сутки после операции). Окраска гематоксилин-эозином *40. Группа сравнения

Рис. 6. Зона некроза и лейкоцитарной инфильтрации

(1 сутки после операции). Окр аска гематоксилин-эозин ом ■<4Ч Группа сравнения

При использовании перфторана и низкочастотного ультразвука у больных с фурункулами лица (основная группа) отмечены следующие особенности:

— быстрое ограничение очага воспаления от здоровой ткани;

- четкая выраженность репаративных процессов уже на 4-е сутки наблюдения, ослабление экссудативных реакций и нормализация циркуляторных структур (рис. 8);

— наличие активации макрофагов, что косвенно говорит об иммунной поддержке регенераци о иного процесса;

- формирование тонкого рубца к 5-м суткам с новообразованием коллагеновых и эластических волокон, а также хорошее развитие сосудистого русла, обеспечивающего трофику формирующейся ткани (рис. 9);

—восстановление придатков кожи, упорядоченное расположение волокнистых структур, близкое к физиологическому на 6-е сутки лечения.

Рис. 8. Грануляционная ткань с группами фибробластов (4 сутки после операции). Окраска гематоксилин — эозином х1(). Основная группа

Рис. 9. Грануляционная ткань (6 сутки после операции). Окраска по ван Газону -< 10. Основная группа

Результаты проведенных исследований с помощью НСТ-теста свидетельствовали, что содержание НСТ-положительных грануло-цитов между группами достоверно отличается только на 3-й и 5-е сутки после вскрытия фурункула. В динамике наблюдения уровень НСТ-позитивных клеток повышается, причем в основной группе это повышение носит достоверный характер уже на 3-й сутки, а на 5-е сутки процент НСТ-позитивных клеток достоверно выше как исходного уровня, так и наблюдаемого на 3-й сутки. При изучении эффекта действия препарата перфторана в сочетании с ультразвуковой обработкой на уровень НСТ-позитивных клеток в раневом экссудате, в зависимости от степени активности фагоцитов, показало, что перфторан не оказывает статистически значимого влияния на распределение клеток I, II и III степени активности и их соотношение в изучаемых группах. Однако, в группе сравнения в динамике наблюдения на 3-й сутки происходило достоверное повышение НСТ-положительных гранулоцитов II степени, а на 5-е сутки -НСТ-положительных гранулоцитов I степени. Важно отметить, что наблюдается недостоверное снижение НСТ-положительных гранулоцитов III степени. Таким образом, в группе сравнения на 3-5 сутки окислительный потенциал реализуется в большей мере за счет фагоцитов низкой и средней активности, в то время, как в основной группе - фагоцитов I, И и III степени и их соотношение не меняется в динамике наблюдения, что говорит об оксигенации тканей раны (табл. № 1).

Таблица № 1

Процент НСТ-положительных гранулоцитов разной степени активности в раневом экссудате у пациентов с фурункулами лица в зависимости от способа лечения

№ суг. Основная группа, п = 9 Группа сравнения, п = 9

1сг.,% П ст., % Щ ст., % I ст., % Пет., % П1 ст., %

1 1 52,57±2,09 32,93±2,20 14,50*2,91 56,80±4,73 29,07±1,99 14,13±3,49

2 3 53,41±1,63 32,13±1Д9 14,46*2,20 52,35*1,96 35,36±1,25 Рп-.х<0,05 12,29*1,27

3 5 51,44±1,97 37,35*2,69 11,21*2,65 56,83*2,22 Рп_*<0,05 34,73±2,62 8,44*2,37

При гнойной форме альвеолита боли у пациентов основной группы сохранялись только в течение первых двух суток, исчезая через 1,75±0,2 дня (р<0,01). В группе сравнения болевой синдром держался дольше до 3,15±0,05 дней (р<0,01). При гнойно-некротическом альвеолите боли были более интенсивными и продолжительными 2,8±0,07 дней (против 4,5±0,09 дней группы сравнения при р<0,05).

Наиболее быстро менялись признаки местного воспаления: исчезновение гиперемии, отека слизистой оболочки вокруг лунки зуба и со стороны переходной складки через 2,5±0,01 дня у больных с гнойным альвеолитом (против 3,98±0,09 группы сравнения (р<0,01)) и через 3±0,05 дня у больных с гнойно-некротической формой альвелита основной группы (против 4,99±0,01 при р<0,05).

Очищение раны от гнойного экссудата и некротических масс наблюдалось (через 1,6±0,07 суток для больных основной группы с гнойной формой заболевания (против 2,93±0,1 группы сравнения при р<0,05) и через 2,0±0,02 дня при гнойно-некротическом альвеолите (против 3,7±0,05 группы сравнения р<0,05). Первые грануляции в лунке появлялись при гнойной форме альвеолита на 5,09±0,05 сутки против 8,87±0,06 группы сравнения, а при гнойно-некротической форме с 6,97±0,01 дня (против 9,43±0,03 р <0,01). Эпителизация поверхности лунки однокорневых зубов происходила к 10,06±0,03 суткам у больных основной группы (против 13,54±0,07 при р<0,01) при гнойном альвеолите; многокорневых зубов соответственно 14,9±0,1 суток (против 18,1±0,09 при р<0,01). При гнойно-некротической форме альвеолита однокорневых зубов эпителизация лунки осуществлялась в сроки 11,3±0,4 суток (против 14,78±0,03 при р<0,02) и многокорневых соответственно через 14,5±0,1 дней (против 19,89±0,05 при р<0,05).

Планиметрические измерения проводились только в области 3 6,4 6, 3 7,4 7 зубов у 10 больных основной группы и у 5 - группы сравнения. В день первичного обращения начальная площадь раневой поверхности в области всех исследуемых лунок в среднем составила 0,87±0,03 см2.

При гнойной и гнойно-некротической формах альвеолита суточное уменьшение площади раневой поверхности лунки составило

для больных основной группы - 0,13±0,02 см2, а для группы сравнения - 0,06±0,02 см2.

Данные клинических параметров у больных с инфицированными ранами слизистой оболочки полости рта показали, что исчезновение жалоб у пациентов основной группы наблюдалось через 1,1±0,03 дня (против 1,8±0,05 в группе сравнения прир<0,05)

Боли проходили у больных основной группы на 1,4±0,2 дня (против 2,3±0,07 р<0,01); гиперемия слизистой оболочки вокруг раны исчезала через 0,9±0,4 дня (против 1,7±0,1 при р<0,01); рассасывание инфильтрата происходило на 1,5±0,15 дня (2,3+0,34 при р<0,02); длительность фазы экссудации составила 1,9±0,44 дня у пациентов основной группы (2,7±0,06 при р<0,05); начало гранулирования и эпителизации наблюдалось на 3,3±0,06 день (против 4,3±0,7 группы сравнения при р<0,02). Длительность лечения у пациентов составила 3,5±1,12 дней (против 4,7+0,2 группы сравнения при р<0,05).

При оценке площади раневой поверхности на 1-е сутки не было выявлено достоверных различий между группами. Средняя площадь раневой поверхности у пациентов основной и группы сравнения составила 0,66±0,04 см2. Уменьшение раневой поверхности за сутки у больных основной группы равнялось 0,17±0,03 см , в группе сравнения - 0,09±0,02 см2 (р<0,05).

Обобщенный анализ полученных данных позволил установить, что эффективность нового метода лечения гнойных ран проявилась в виде исчезновения болевого синдрома на 1-2 сутки (3-4 день в группе сравнения). Отек и гиперемия тканей вокруг раны проходят в 2 раза быстрее в основной группе больных. Наблюдается быстрое очищение раневой поверхности в основной группе на 2 день после начатого лечения, в группе сравнения для этого понадобилось 3-3,5 дня. Начало появления грануляционной ткани и эпителизации протекают на 1 сутки быстрее в основной группе пациентов. Сроки лечения пациентов сокращаются на 2 дня.

Предложенные нами методы лечения воспалительных заболеваний мягких тканей челюстно-лицевой области, основанные на усилении оксигенации тканей гнойной раны, позволяют достичь высокого клинического и экономического эффектов.

выводы

1. Фурункулы встречаются в 19,4 % случаев от общего числа воспалительных заболеваний мягких тканей челюстно-лицевой области, как правило, у мужчин молодого возраста. Преобладают фурункулы в весенне-осенний период с частой локализацией в приро-товой и щечной областях. Срок обращения больных за медицинской помощью преимущественно на 5-е сутки и позднее.

2. В клиническую практику внедрены новые методы комплексного лечения фурункулов лица, альвеолитов и инфицированных ран слизистой оболочки полости рта, основанные на потенцировании эффектов низкочастотного ультразвука и перфторана, которые улучшают оксигенацию тканей гнойной раны, обеспечивая санирующее, бактерицидное, некролитическое и сорбционное действия.

3. Стойкая положительная динамика течения местного воспалительного процесса у пациентов с фурункулами лица, гнойной и гнойно-некротической формами альвеолита, инфицированными ранами слизистой оболочки полости рта приводит к сокращению сроков заживления гнойных ран на 2-2,5 дней и достижению косметического и функционального эффектов. Суточное сокращение площади раневой поверхности происходит в 2 раза быстрее, чем в группах сравнения.

4. По данным цитограмм раневого содержимого отмечается снижение микробной контаминации раны и очищение её от тканевого детрита на 3 сутки, усиление образования фибробластов. Морфологические исследования подтвердили нормализацию циркулятор-ных структур, формирование тонкого рубца к 5 суткам с новообразованием коллагеновых и эластических волокон, придатков кожи.

5. Применение перфторана и ультразвука эффективно стимулирует метаболическую активность фагоцитирующих клеток, сопряженную с кислородозависимыми механизмами бактерицидности. Полученные результаты показали, что уровень НСТ-позитивных клеток достоверно повышается в основной группе больных на 3-й сутки, достигая максимума на 5-е, что значительно выше исходного уровня. Выраженное повышение НСТ-положительных клеток связано с улучшением оксигенации тканей в ране.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты проведенных исследований позволяют рекомендовать включение перфторана и низкочастотного ультразвука в комплекс местных лечебных мероприятий больных с воспалительными заболеваниями мягких тканей чешостно-лицевой области.

2. Предложенный способ лечения включает ультразвуковую обработку гнойных ран при фурункулах лица, альвеолите и инфицированных ранах СОПР волноводами с различными насадками через технологическую прокладку, смоченную перфтораном. Экспозиция низкочастотного ультразвукового фонофореза составляет 1 минуту на 1 см2 гнойной раны при фурункулах и инфицированных ранах слизистой оболочки полости рта. При альвеолите экспозиция фонофореза равна 1 минуте для лунки однокорневого зуба и 1 минуте 30 секундам для лунки многокорневого. После процедуры в лунке оставляли озвученный тампон с перфтораном до следующего посещения. Процедура лекарствешюго фонофореза состоит из 2-3 этапов в течение 1 процедуры. Количество процедур на курс лечения не превышает 3—4.

3. Предложенное устройство для фракционного диализа гнойных ран перфтораном предотвращает высыхание повязки, что создает благоприятные условия для заживления воспаленных тканей и обеспечивает пролонгированный лечебный эффект применяемого препарата.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Власова О.С. Лечение фурункулов лица в условиях поликлиники с помощью ультразвукового аппарата «СТОМАТОН-1» /О.С. Власова // Новые технологии в хирургии и клинической анатомии - 2005: сб. матер. Междунар. дистанционной научн.-практ. конф. молодых ученых и студентов. - Пермь, 2006. - С. 57-59.

2. Власова О.С. Комплексное лечение фурункулов лица в условиях поликлиники с помощью ультразвука и перфторана /О.С. Власова // Сб. матер. V Всеросс. университетская научн.-практ. конф. молодых ученых и студентов. - Тула, 2006. - С. 60-61.

3. Кислых Ф.И. Совершенствование местной терапии гнойных ран при лечении фурункулов лица / Ф.И. Кислых, О.С. Власова // Стоматология Большого Урала: матер. VI Всеросс. конгресса. -Пермь, 2007! - С. 40-44.

4. Власова О.С. Лечение больных с фурункулами лица путем использования низкочастотного ультразвука и эмульгированных перфторуглеродных соединений / О.С. Власова // Новые технологии в хирургии и клинической анатомии - 2006: матер. Юбилейной Междунар. дистанционной научн.-практ. конф. - Пермь, 2006. -С. 76-79.

5. Кислых Ф.И. Лечение фурункулов лица в амбулаторных условиях с помощью ультразвукового аппарата «Стоматон-1» / Ф.И. Кислых, О.С. Власова // «Стоматология-2005»: матер. VII Всеросс. науч. форума с международным участием. - М., 2005. -С. 129-130.

6. Кислых Ф.И. Комплексное лечение больных с фурункулами лица в условиях поликлиники с помощью ультразвукового аппарата «Стоматон-1» и перфторана /Ф.И. Кислых, О.С. Власова// матер. Юбилейной науч. сессии. - Пермь, 2006. - Т. 2. - С. 217-218.

7. Кислых Ф.И. Совершенствование методов лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области с применением перфторана /Ф.И. Кислых, В.В. Комлев, О.С. Власова, О.С. Швы-лева, З.А. Снурницина// Пермский медицинский журнал. - 2006. -№4.-Т. 23.-С. 95-104.

8. Власова О.С. Улучшение оксигенации тканей лунки с помощью перфторана в сочетании с низкочастотным ультразвуком / О.С. Власова// Актуальные вопросы современной медицины: сб. матер. Межрег. научн.-практ. конф. молодых ученых. - Пермь, 2007.-С. 34-35.

9. Власова О.С. Цитологическая характеристика раневого экссудата при лечении фурункулов лица /О.С. Власова// «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (фундаментальные и прикладные аспекты)», посвященной 110-летию со дня рождения проф. А.П. Соколова: матер. Междунар. дистанционной научн.-практ. конф. — wwvv.osurg.perni.ru. 2007.

Патенты

Положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ лечения фурункулов лица» от 6.06.07 г. по заявке №2006110873/14.

Удостоверения на рационализаторские предложения

1. № 2405 от 21.03.07 под наименованием «Использование перфторана в сочетании с низкочастотным ультразвуком при местном лечении инфицированных ран слизистой оболочки полости рта».

2. № 2406 от 21.03.07 под наименованием «Способ лечения альвеолита низкочастотным ультразвуком в сочетании с перфто-раном».

3.№2407 от 21.03.07 под наименованием «Устройство для фракционного диализа гнойной раны эмульсией перфторана».

Подписано в печать 22.08 2007. Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 80 экз. Заказ 79к/2007.

Издательский дом "Прссстайм" Адрес: 614025, Пермь, ул. Героев Хасана, 105.