Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Лечение верхушечного периодонтита с применением пасты на основе гидроксиапола (клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

ВОЛОЖИНЛ Софья Александровна

УДК: <>И>..'Ш.Н) - 0(12.-1 : «15.2-Г»

ЛЕЧЕНИЕ ВЕРХУШЕЧНОГО ПЕРИОДОНТИТА С ПРИМЕНЕНИЕМ ПАСТЫ НА ОСНОВЕ ГИДРОКСИАПОЛА

(клинико-экспер »ментальное неследование) 1 ¡.00.21 — «Стоматологии»

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА С.ОИСКМШП УЧГНОП ( 1 I III НИ КАНДИДЛ1\ Ш ДИЦИИСК ИХ Н\УК

Москва - 1997

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Г. М. БАР ЕР доктор медицинских наук, профессор А. С. ГРИГОРЬЯН

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В. С. ИВАНОВ доктор медицинских наук, профессор М. М. ПОЖАРИЦКАЯ

Ведущее учреждение:

Тверская ордена Дружбы народов государственная медицинская академия

Защита состоится « » февраля 1997 года в час. на заседании диссертационного совета Д 084.08.02 в Московском медицинском стоматологическом институте (103473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу: Москва, ул. Вучегича, 10 а.

Автореферат разослан « » января 1997 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент Заказ 43 Подп. к печати 16.01.97 г. Печ. л.

Типография ВИА

Н. В. ШАРАГИН

1 Тираж 100

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Как известно, острый и хронический периодонтит являются одними из самых часто встречающихся форм патологии зубочелюстной системы. На пациентов с периодонтитом приходится около трети всех стоматологических больных (В.С.Иванов, 1984; В.В.Побочина, 1992; Т.В.Будевская, 1993; Е.В.Иванова, 1994). Столь широкая распространенность заболевания объясняется поздней обращаемостью больных с кариесом зубов и пульпитом к врачу-стоматологу, несовершенством методов лечения и, в частности, недостаточной эффективностью ныне существующих пломбировочных материалов (КиЬо1а е1 а1., 1992).

Обострение хронического нелеченного или плохо леченного периодонтита является частой причиной возникновения одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области (Г.Д.Овруцкий, 1987; А.Г.Шаргородский, 1985; ВаМгвЬ, 1994).

По некоторым данным, за последние 10 лет число больных с острыми и хроническими воспалительными процессами не только не уменьшилось, а, наоборот, существенно возросло (Л.А.Дмитриева и соавт., 1993).

Ведущую роль в успешном решении основных задач комплексной терапии воспаления пульпы зубы и периодонта играет пломбирование корневых каналов, его качество, которое в первую очередь определяется характеристиками пломбировочных материалов, такими как: биологическая совместимость, антимикробная активность, надежная герметизация корневого канала (Е.В.Иванова, 1994). Есть несколько иная формулировка этих требований: пластичность, способность обтурировать дентинные трубочки, вызывать лечебный эффект при хронических воспалительных процессах в периодонте (В.С.Иванов, 1984; А.А.Гернер, 1985; КиК1ег, 1979).

Применяющиеся в нашей стране пломбировочные пасты (цинк-

эвгеноловая, резорцин-формалиновая, интродонт, пасты на основе различных масел, например, на облепихе; некоторые зарубежные: эндометазон, апексит и др.), в основном, удовлетворяют этим требованиям. Однако компоненты существующих паст, обтурируя дентинные трубочки корня зуба, не способствуют укреплению патологически измененных твердых тканей и их восстановлению. Выведение паст за верхушечное отверстие, согласно данным большинства авторов, тормозит регенерацию тканевых структур периодонта в силу цитотоксических эффектов, вызываемых подавляющим большинством существующих ныне пломбировочных паст (Б.Н.Борисова, 1990; М.П.Бурдули, 1990; Н.Н.Гаража и соавт., 1990).

Следовательно, актуальным является поиск новых материалов для пломбирования корневого канала, которые, с одной стороны, способствовали бы укреплению твердых тканей зуба, а с другой, не

оказывали бы токсического действия на ткани периодонта, но, напротив, обуславливали бы их регенерацию при деструктивных процессах.

Перспективным в этом отношении, как нам представляется, следует признать гидроксиапатит (ГА).

В настоящее время синтетический ГА применяется в стоматологической практике и, благодаря своим уникальным качествам, его с успехом используют в имплантологии, в челюстно-лицевой хирургии, для ускорения заживления костных ран, а также для замещения дефектов костных тканей при хирургическом лечении заболеваний пародонта (Н.Э.Болотная и соавт., 1993; А.И.Воложин и соавт., 1993; А.В.Лепилин и соавт., 1993; В.Н.Лясников и соавт., 1993; Е.Г.Сабанцева, 1993; С.В.Дьякова и др., 1994; В.К.Леонтьев и др., 1995; В.К.Романов и др., 1995; Owadally et al., 1993).

Одним из первых в нашей стране в клиническую практику начали внедрять отечественный ГА, производимый на фирме "Поликом", под названием "гидроксиапол". По своему составу и физико-химическим характеристикам гидроксиапол соответствует международному стандарту (А.И.Воложин и др., 1993; С.Г.Курдюмов и др., 1996). В связи с этим актуальным представляется разработка пасты для пломбирования корневых каналов, одним из компонентов которой является гидроксиапол.

Учитывая биологические эффекты, которыми обладает ГА, от его введения в состав корневых паст следует ожидать, наряду с другими требуемыми характеристиками, проявления способности укреплять патологически измененный дентин корня зуба, стимулировать процессы регенерации в прилежащей к периодонту костной ткани.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось дальнейшее совершенствование средств и методов эндодонтического лечения зубов у больных с острым и хроническим периодонтитом.

Для достижения поставленной цели были определены нижеследующие задачи.

1. Разработать состав каналозаполняющей пасты на основе гидроксиапола.

2. Провести гистоморфологическое изучение результатов воздействия на периодонт собак с экспериментально воспроизведенными хроническими периапикальными воспалительно-деструктивными процессами и пломбированием каналов "причинных" зубов корневой пастой, содержащей гидроксиапол.

3. Разработать критерии и способ объективной оценки лечебной эффективности корневых пломбировочных материалов на . модели экспериментально воспроизведенного хронического периодонтита с использованием метода морфометрии.

4. На модели экспериментально воспроизведенного хронического верхушечного периодонтита произвести сравнительную оценку лечебной эффективности гидроксиаполсодержащей и ряда других известных паст.

5. Изучить на материале клинических наблюдений за больными-с------- -------

различными формами хронических воспалительно-деструктивных периапикальных процессов эффективность лечебного метода с применением для пломбирования корней зубов гидроксиаполсодержащей

пасты.

6. Разработать рекомендации и показания к применению гидроксиаполсодержащей пасты при лечении хронического верхушечного периодонтита.

Научная новизна. Предложен состав новой корневой пасты для лечения хронических верхушечных периодонтитов на основе гидроксиапола в сочетании с оксидом цинка и эвгенолом.

Впервые в опытах на животных с экспериментально воспроизведенными хроническими периапикальными воспалительно-деструктивными процессами изучали лечебную эффективность новой корневой пасты и установили, что при ее применении у подопытных собак наступает значимое улучшение состояния верхушечного периодонтита, вплоть до полной нормализации его структуры в ряде наблюдений.

Для объективизации полученных в процессе гистоморфологических исследований данных и основанных на них оценок лечебной эффективности предложенной корневой пасты, а также для получения адекватных выводов из сравнительных оценок при сопоставлении лечебных эффектов от применения различных каналозаполняющих материалов разработаны оригинальные критерии и шкала морфометрических непараметрических показателей. Они позволили с высокой степенью объективности оценить и сопоставить в группах наблюдений выраженность воспалительно-деструктивных изменений в верхушечном периодонте, в твердых тканях корней зубов и окружающих костных структурах.

Сравнительный морфометрический анализ и сопоставление на его основе лечебной эффективности 5 видов корневых паст, в том числе, пасты на основе гидроксиапола и цинк-эвгеноловой корневой пасты, показали, что одной из наиболее эффективных паст из исследованных является гидроксиаполсодержащая паста; цинк-эвгеноловая паста дала по тяжести структурных изменений в периодонте наихудшие результаты. Практическая значимость. Пломбировочный материал на основе гидроксиапола отвечает, практически, всем жестким требованиям, предъявляемым клиникой эндодонтии: биологическая совместимость, способность обтурировать дентинные трубочки, обеспечивать лечебный противовоспалительный и антимикробный эффекты при хронических воспалительных процессах, отсутствие цитотоксических явлений при выхождении пломбировочного материала за пределы апикального отверстия, отсутствие местной и системной интоксикации.

Предлагаемый материал является ценным эндодонтическим каналозаполняющим средством, которое может быть использовано у

больных с различными, вплоть до тяжелых, формами воспалительно-деструктивных периапикальных процессов.

Достоинством предлагаемой корневой пасты является то, что она в более короткие, по сравнению с другими исследованными материалами, сроки наблюдения обеспечивает морфофункциональное восстановление структур периодонта, при том более полное в сравнении с другими каналозаполняющими агентами. Гидроксиапол отлично переносится больными, не сопровождается никакими побочными и иными эффектами и осложнениями.

Положения, вынесенные на защиту.

1. У животных с экспериментально воспроизведенным периодонтитом показана высокая эффективность ГАП-содержащей пасты, выражающаяся в значительном улучшении состояния верхушечного периодонта.

2. Разработаны уникальные критерии и шкала морфологических непараметрических показателей, позволяющие с высокой степенью объективности оценить и сопоставить в группах наблюдений выраженность изменений в периодонте.

3. Пломбировочный материал на основе ГАП отвечает требованиям, предъявляемым эндодонтией, и позволяет в более короткие сроки восстановить ткани периодонта, хорошо переносится больным и не сопровождается побочными эффектами.

Внедрение. Основные положения диссертации внедрены в практику лечебной работы кафедры госпитальной терапевтической стоматологии Московского медицинского стоматологического института.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на совместном заседании кафедр госпитальной терапевтической стоматологии Московского медицинского стоматологического института и отдела патоморфологии ЦНИИС 21 ноября 1996 года.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и методы исследования", глав собственного исследования, обсуждения результатов, . заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитированной литературы.

Изложена на 149 страницах машинописного текста, иллюстрирована 36 рисунками и 6 таблицами. Указатель литературы включает 169 источников, из которых 88 на русском языке и 81 - на иностранном.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Экспериментальное моделирование хронического периодонтита

Испытания различных корневых паст производили на модели экспериментально воспроизведенных у собак (посредством вскрытия,

инфицирования и длительного экспонирования пульпы зубов) верхушечных - - воспалительно-деструктивных очагов. В эксперимент было включено 12 беспородных собак обоего пола в возрасте 2-4 года, массой 10-14 кг. Воспроизведение периодонтита осуществлялось по методике Л.В.Балаян (1986). Под тиопенталовым наркозом трепанировали нижние премоляры и верхние резцы и клыки. После вскрытия полости зуба с помощью пульпэкстрактора удаляли коронковую и корневую пульпу. Корневой иглой в канал вводили 0,1 мл суточной культуры золотистого стафилококка. В канале оставляли сухую турунду с мелкодисперсным порошком активированного угля под временной повязкой. Через неделю повязку удаляли и зуб оставляли открытым.

Через 2 месяца проводили экспериментальное лечение. Для заполнения корневых каналов использовали следующие материалы: ГАП-содержащая паста, цинк-эвгеноловая паста и резорцин - формоловая паста, паста с облепиховым маслом. У каждой собаки канал корня одного зуба (в некоторых случаях двух зубов) на верхней челюсти и канал корня одного зуба на нижней челюсти заполняли одним из вышеуказанных материалов. Часть зубов оставили открытыми (контроль).

По окончании срока наблюдения (3,6,9 и 12 месяцев) собак усыпляли внутривенным введением избыточной дозы тиопентала. Выделяли блоки челюстей и фиксировали их в 10% нейтральном формалине. Декальцинацию проводили в трилоне-Б, заливали в парафин и готовили гистологические препараты, которые окрашивали гематоксилин-эозином. Каждый зубочелюстной блок подвергали рентгенологическому контролю для оценки качества пломбирования. Для дальнейшего гистологического исследования, с последующей математической и статистической обработкой, брали только те зубо-альвеолярные сегменты, в которых канал полностью заполнен пастой.

В результате такого отбора было сформировано 6 групп (в скобках указано количество запломбированных каналов):

1 - контроль (незапломбированы каналы (10 случаев);

2 - цинк-эвгеноловая паста (11 случаев);

3 - эндометазоновая паста (12 случаев);

4 - ГАП-паста (21 случай);

5 - резорцин-формоловая паста (10 случаев);

6 - окись цинка на облепихе (9 случаев).

Все эндодонтические манипуляции проводили как обычно, приготовление паст также не имело особенностей. ГАП-содержащую* пасту готовили следующим образом: ex tempore смешивали в равных количествах ГАП и окись цинка, затем замешивали на масле эвгенола. Введение в пасту окиси цинка придает ей пластичность и рентгеноконтрастность.

* - здесь и далее - гидроксиаполсодержащая

Объекты и методы клинического исследования

В клинике госпитальной терапевтической стоматологии ММСИ наблюдения проведены у 78 пациентов: 55 в основной в возрасте от 18 до 45 лет и 23 - в контрольной (15 мужчин и 8 женщин) в возрасте от 20 до 48 лет группах, с диагнозом хронический периодонтит в стадии ремиссии и обострения. В основной группе с применением ГАП-содержащей пасты всего было вылечено 52 однокорневых зуба (39 на верхней и 13 на нижней челюсти) и 11 премоляров верхней челюсти. Для исследования были выбраны в основном премоляры верхней и нижней челюстей, а также передняя группа зубов. Кроме того, было депульпировано 7 зубов, использованных в дальнейшем для протезирования. Каналы этих зубов были заполнены ГАП-содержащей пастой.

В контрольной группе было вылечено 29 однокорневых (16 на верхней и 13 на нижней челюсти) и 5 премоляров (все на верхней челюсти).

Эндодонтические манипуляции проводились по общепринятой методике, включая в себя механическую и медикаментозную обработку каналов зубов. Для заполнения каналов корней основной группы больных пасту готовили ex tempore, смешивали вначале в равных количествах ГАП и окись цинка, затем замешивали на масле эвгенола. В таком составе паста довольно легко вводится в канал и хорошо контрастируется на рентгенограмме.

Пасту выводили в небольшом количестве за верхушку корня зуба. При заполнений каналов зубов, депульпированных по ортопедическим показаниям пасту за верхушку корня зуба не выводили.

В контрольной группе каналы корней зубов заполняли цинк-эвгеноловой пастой, как обычно.

Большинство обследованных находились на диспансерном учете для проведения контрольных осмотров.

В течение первых 6 дней после заполнения корневых каналов отмечали ближайшие осложнения, которые могли проявляться в виде ноющей боли, а также боли при накусывании, перкуссии. На уровне корня леченного зуба наблюдали, нет ли покраснения слизистой оболочки, припухлости по переходной складке или гнойных выделений через свищевой ход.

Для оценки отдаленных результатов лечения клинико-рентгенологическое исследование проводили через 1, 3 и 6 месяцев.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ___________

ИССЛЕДОВАНИЕ ЛЕЧЕБНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ КОРНЕВЫХ ПАСТ НА МОДЕЛИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО ВОСПРОИЗВЕДЕННОГО ВЕРХУШЕЧНОГО ХРОНИЧЕСКОГО ПЕРИОДОНТИТА

В контрольной группе у нелеченных зубов развивалась картина далеко зашедших периапикальных воспалительно-деструктивных процессов. Из 10 наблюдений в этой группе в 6 случаях имели место кистогранулемы, а в 4-х были отмечены множественные фокусы гранулирования, частью с очагами деструкции.

Цинк-эвгеноловая паста. В этой группе наблюдений превалировали тяжелые формы экспериментально воспроизведенных поражений верхушечного периодонта. Как правило, это были обширные очаги гранулирующего периодонтита, одиночные и множественные, с фокусами гнойного расплавления и некротического распада.

Цемент и дентин корня - с выраженными явлениями резорбции, зачастую, при участии гигантских многоядерных клеток. Каналы корня, основной и дополнительные, резко расширены, заполнены гнойным детритом. На значительном протяжении, часто вплоть до костной стенки в периодонте прослеживались гиперемия сосудов, серозная экссудация и лейкоцитарная инфильтрация. Пучковые образования периодонтальной связки подвергались разрушению, отмечались их лизис, образование перерывов, заполненных грануляционной либо рыхлой соединительной тканыо.

Воспалительный инфильтрат довольно часто (3 случая) распространялся на костно-мозговые пространства прилежащей к периодонту костной ткани. К воспалительным проявлениям присоединялись признаки резорбции костного вещества. В одном случае развивалась картина гнойного остеомиелита.

Всего в описанной группе из общего числа (11) гранулирующих периодонтитов было отмечено множественных очагов с абсцедированием и очагами некроза - 9 случаев; одиночных обширных фокусов гранулирования с очагами распада - 2 случая (табл. 2).

Паста с облепиховым маслом. В этой группе отмечалась некоторая убыль числа тяжелых поражений верхушечного периодонта. Так, множественных очагов деструкции было 4 из 9 случаев. Однако, часты были и одиночные очаги инфильтрации (см. табл. 2). Отмечались случаи развития периапикальных инфильтратов. В целом, наблюдалось ограничение патологического процесса с затуханием деструкции и восстановлением тканевых структур.

Из особенностей в наблюдаемых картинах отмечалось развитие олеогранулем с гигантоклеточной реакцией вокруг скоплений капель облепихового масла.

Резорцин-формоловая паста. В этой группе наблюдалось общее снижение числа наблюдений с превалированием деструктивной компоненты патологических процессов, их выраженности и распространенности. Менее значимыми были такие проявления воспаления как отек и гиперемия сосудов. В подтверждение тому говорили показатели распределения в группе опыта различных форм и проявлений одонтогенной патологии: из общего числа наблюдений (10) множественных очагов гранулирования с деструкцией было 3, одиночных - 1, фокусов гранулирования - 1, периапикальных инфильтратов - 1, плотных лимфомакрофагальных инфильтратов - 1, ограниченных

лимфомакрофагальных инфильтратов - 1. Интактный верхушечный

периодонт отмечен в 2 случаях.

Эндометазоновая паста. Эта группа опытов демонстрировала высокую эффективность проведенного экспериментального лечения. Отмечалось значимое снижение уровня воспалительных и, в целом, реактивных изменений в периодонте. Наряду с деструктивными редуцировались и пролиферативные компоненты патологического процесса, падала выраженность сосудистых реакций, в целом, в морфофункциональном пдане состояние тканевых структур верхушечного периодонта соответствовало статусу сниженной тканевой реактивности.

К формам патологии, которые встречались в данной группе из общего числа (12) наблюдений относились: множественные фокусы гранулирования с очагами нагноения - 1; одиночные очаги гранулирования с нагноением - 4; одиночный фокус гранулирования - 1; плотный очаг лимфомакрофагальной инфильтрации - 1; интактный периодонт у одного из корней - 3.

ГАП -паста. Эта группа характеризовалась чрезвычайно высоким разбросом результатов. При общем числе наблюдений - 21, встретилось 3 случая множественных и 2 - одиночных очагов деструкции, одиночных гранулирующих очагов было 4, одиночных гранулем - 2 случая. Отмечены были также инфильтративные проявления: плотный очаг

лимфомакрофагальной инфильтрации - 2 случая и интактный периодонт - в 7 (один в случае двухкорневого зуба при поражении периодонта у другого корня). Кистогранулема с обострением встретилась в 1 случае,-

Таким образом, наряду с картиной тяжелых воспалительно-деструктивных изменений отмечалось большое число наблюдений с более умеренными проявлениями патологии и без таковых. В последнем случае явно нарастали признаки активации остеогенетических репаративных процессов. При этом они, несомненно, локально были связаны с отложениями мелких кристаллов гидроксиапатита. Сначала вокруг них формировалась тонкая фиброзная капсула с отдельными и расположенными группами гигантскими многоядерными клетками. В более продвинутых случаях на частицах ГАП откладывались оксифильные массы остеоида и, в

образовавшиеся таким образом костные трабекулярные структуры, оказались "запаянными множественные кристаллические конгломераты.

В целом, в данной группе превалировали картины стабилизации костных структур с явным сдвигом течения патологических процессов в рамки постепенного затухания продуктивных реакций. Оптимальными были случаи видимо не измененного верхушечного периодонта и прилежащих костных структур.

Для повышения разрешающих возможностей нашего экспериментально-морфологического исследования и максимальной объективизации полученных данных нами были использованы морфометрические подходы, в частности, применение нспараметрпческих показателей (баллы).

Оценку в баллах производили, опираясь на морфологические критерии (табл. 1), при выведении которых мы руководствовались рядом ниже приведенных соображений:

¡.Морфологические критерии должны отражать существенные характеристики состояния структур основных тканевых компонентов, вовлеченных в патологический процесс периодонта, верхушки корня, костной стенки лунки и прилежащих костных структур.

2. Морфологические критерии должны опираться на категории принятой клинико-морфологической номенклатуры и, в то же время, по необходимости выходя за ее пределы, позволить производить оценку определенному спектру морфологических сдвигов, развивающихся в тканевом субстрате верхушечного периодонта в динамике связанной с экспериментальным лечением периодонтита.

3. Оценка лечебной эффективности корневых паст должна производиться на основе условных показателей состояния периапикальных тканей у леченных зубов, выраженных в баллах. При этом, степень патологических изменений периодонта обратным образом связывается с выраженностью лечебного эффекта. При наиболее тяжелых формах патологического процесса - нулевая либо близкая к нему оценка лечебного эффекта, и, напротив, максимальная оценка - при минимуме патологических изменений либо при полном их отсутствии. Недаром "О" и "1" баллы так часто наблюдались в контроле, а максимальное количество оценок в 9 и 10 баллов было в группах с эндометазоном и, особенно, с корневой пастой на основе гидроксиапола. Оценка в баллах состояния верхушечного периодонта у леченных зубов и распределение показателей по группам наблюдений приведены в таблицах 1 и 2.

Анализ усредненных показателей в баллах свидетельствуют о том, что наиболее высокой эффективностью обладают две из пяти испытанных корневых паст: эндометазоновая и ГАП-содержащая паста (соответственно 5,00 и 5,14 баллов для среднего). Наихудшие результаты были получены в

Таблица № 1.

ОЦЕНОЧНЫЕ БАЛЛЫ ЛЕЧЕБНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПЛОМБИРОВАНИЯ (состояние периодонта оценивается у каждого из корней

в отдельности)

Оценка в баллах Форма патологии, морфометрические критерии

0 Кистогранулема с перифокальным лейкоцитарным инфильтратом и распространением последнего на кость, явления разорбции в ней вплоть до кортикальной пластины.

1 Множественные очаги гранулирования сраспадом, воспалительный лейколимфомакрофагальный инфильтрат распространяется на кость, резорбция края альвеолы, цемента и дентина корня.

2 Одиночный очаг гранулирования с гнойным распадом, перифокальный воспалительный инфильтрат, распространяющийся на кость, резорбция края альвеолы цемента и дентина корня.

3 Гранулирующий периодонтит (одиночный очаг), ре зорбция костных структур слабая, резорбция цемента и дентина корня интенсивная.

4 Простая гранулема, ограниченный очаг гранулирова ния, с образованием капсулы, резорбция цемента и дентина корня.

5 Периапикальный инфильтрат с перифокальной реакци ей, перифокальный отек, гиперемия; слабая лейколимфомакрофагальная инфильтрация, умеренная резорбция костного края альвеолы, резорбция цемента и дентина - слабая.

6 Плотный очаг лимфомакрофагальной инфильтрации у верхушки, резорбция цемента у апертуры канала.

7 Ограниченный лимфомакрофагальный инфильтрат у верхушки корня.

8 Гнездные скопления лимфоцитов и макрофагов у апикального отверстия, в остальном периодонт интактен.

9 При 2-х корнях, периодонт у одного из корней интактный; у другого корня - воспалительно-деструктивный процесс.

10 Интактный периодонт у всех корней зуба.

группе с цинк-эвгеноловой пастой (1,18 балла). Пасты на облепиховом масле и резорцин-формоловая имели примерно одинаковую среднюю по ряду испытанных паст лечебную эффективность (соответственно, 3,55 и 3,60 баллов).

Таблица № 2.

Баллы Контроль Цинк- Паста на Резорцин Эндоме- ГАП-

эвгено- облегш- -формо- тазоно- паста

ловая ховом ловая вая паста

паста масле паста

0 6 1 1

1 4 9 4 3 1 3

2 2 1 4 2

3 2 1 1 4

4 2

5 1

6 1 1 1 2

7 1 1 1

8 1

9 1 3 3

10 1 6

Среднее 0,40 1,18 3,55 3,60 5,00 5,14

Кол-во 10 11 9 10 12 21

наблюде-

нии

Несмотря на близкие показатели лечебной эффективности корневая эндометазоновая и ГАП-содержащая пасты имеют определенные особенности: эндометазоновая - характеризуется преимущественно противовоспалительным действием, а ГАП-содержащая - обладает способностью стимулировать регенерацию тканей и, в частности, костной. В связи с этим при обсуждении особенностей клинического применения указанных корневых паст можно рекомендовать некоторые его акценты, считая, что эндометазоновая паста предпочтительней при обострившихся формах патологического процесса, а ГАП-содержащая - при хроническом верхушечном периодонтите без выраженных признаков обострения.

В задачу статистического анализа материала экспериментальных наблюдений входило установление достоверности полученных результатов и выявление реальных знака и величины тенденций, в том числе, динамики эволюции в развитии патологии по группам наблюдений. Одним из важных выводов, который можно было сделать на основе проведенного анализа, является то, что показатели контрольной группы и групп опытов с цинк-эвгеноловой пастой (как и других 4-х групп) относятся к различным генеральным совокупностям. Это было очень важным положением, и вот почему. Из всех 5 корневых паст цинк-эвгеноловая пасга дала наихудшие результаты (средний балл - 1,18), подавляющее большинство (9 из 11) случаев были оценены в 1 балл. Казалось, что одно

из наиболее распространенных и до сих пор широко применяемых средств, практически, не дает эффекта. Наши данные и результаты статистического анализа говорят о том, что цинк-эвгеноловая паста все же оказывает лечебное действие, и, как это не пародоксально звучит, в состоянии периодонта животных наступало достоверное, с точки зрения статистики, улучшение. Просто в данных конкретных условиях нашей экспериментальной модели уровень лечебной эффективности цинк-эвгеноловой пасты оказался недостаточным, а по отношению к другим испытанным материалам - минимальным.

Согласно данным статистического анализа, группы с пастами на основе облепихового масла и с резорцин-формолом относятся к одной генеральной совокупности, при этом группа с эндометазоном, тяготеющая к той же генеральной совокупности, образует другую совместно с группой, леченной ГАП-пастой. При этом группа с ГАП-пастой стоит особняком и, благодаря сопоставлению с другими подопытными группами (исключая контрольную), может быть охарактеризована как показавшая наивысшую лечебную эффективность, что вытекает из проведенного нами статистического анализа, который выявил наибольшую величину положительной тенденции в группе с ГАП-пастой по сравнению с эндометазоном и другими корневыми пастами.

Высокая эффективность ГАП-содержащей корневой пасты, выявленная в процессе гистоморфологических исследований с привлечением современных статистических методов объективизации данных послужила основанием для ее использования в клинической практике.

КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗДЕЛ

Известно, что различные фирмы выпускают гидроксиапатит с различными свойствами, что связано с особенностями технологии получения препарата, от которой зависит его кристалличность, размеры кристаллов, соотношение Са/Р, содержание трикальцийфосфата и др. Мы применили гидроксиапатит, синтезированный и запатентованный фирмой "Полистом" - гидроксиапол (ГАП).

Применение только ГАП, замешанного на физиологическом растворе или масле не представлялось целесообразным, так как ГАП не обладает достаточной рентгеноконтрастью и кроме того, трудно вводится в корневые каналы. Поэтому при составлении пасты ГАП смешивали в равных пропорциях с окисью цинка и замешивали на эвгеноле. Таким образом, по существу, решали вопрос об улучшении свойств цинк-эвгеноловой пасты, которая как известно из данных литературы и наших экспериментальных данных обладает рядом неблагоприятных эффектов.

При планировании клинических исследований мы исходили из необходимости сопоставления данных, полученных при заполнении каналов

корней зубов двумя видами паст: общепринятой шшк-эзгеноловой и ГАП-содержащей паст__________ ________________________________ _______________

При подборе клинического материала в основном брали больных с периодонтитом передней группы зубов и неотягощенных соматическими заболеваниями, которые могли бы повлиять на течение периапикалыгого воспалительного процесса. В двух группах больных в основном сравнивали данные рентгенологического исследования, частоту и характер ранних и поздних осложнений после завершения лечебных мероприятий.

Анализ полученных результатов показал, что заполнение каналов корней зубов при лечении периодонтита, как обычной цинк-эвгеноловой, так и ГАП-содержашей пастой, может сопровождаться ранними осложнениями, выражающимися в возникновении боли при перкуссии и постоянной ноющей боли, усиливающейся при перкуссии.

Однако в результате применения ГАП-содержащей пасты число случаев боли значительно меньше (примерно в два раза), что свидетельствует о купирующем эффекте ГАП-содержащей пасты на воспалительно-деструктивные процессы. В клиническом отношении не менее важным следует считать данные рентгенологического исследования. Уменьшение размеров патологического очага у больных основной группы происходило через один месяц у 67% больных, а в контрольной группе у 53%. Тогда как при использовании цинк-эвгеноловой пасты у б из 17 больных через месяц размеры патологического очага не изменились, а у 2 -имелась склонность к его увеличению, хотя это и не проявлялось клинически.

Представляет интерес тот факт, что в последующем к 3 месяцам после пломбирования интенсивность уменьшения размеров патологического очага замедлялась и только через 6 месяцев и один год происходило полное восстановление структуры околоверхушечной области по данным рентгенологического исследования. Особенно медленное купирование патологического процесса происходило у трех больных, у которых через один месяц не было уменьшения размеров патологического очага. Именно у этих больных зубы были запломбированы с использованием цинк-эвгеноловой пасты.

Положительные результаты применения ГАП-содержащей пасты в клинике соответствуют результатам экспериментального исследования. Обобщая полученные данные в целом, можно сделать заключение о том, что пломбировочный материал на основе ГАП отвечает всем жестким требованиям, предъявляемым в эндодонтии, не является токсичным при выходе за пределы апикального отверстия. Изученное каналозаполняющее средство может быть использовано у больных с различными, вплоть до тяжелых форм, воспалительно-деструктивных псриапикальными

процессами.

выводы

1. Экспериментальная модель хронического периодонтита, воспроизведенного посредством трепанирования коронки зуба и удаления пульпы зубов у собак, по нашим данным, может с успехом быть использована для испытания и сравнительного гисто-морфологического и морфометрического изучения лечебной эффективности различных корневых паст.

2. Как показали результаты опытов на экспериментально воспроизведенной у собак модели хронического периодонтита все пять испытанных корневых паст: цинк-эвгеноловая, на основе облепихового масла, резорцин-формоловая паста, эндометазоновая и гидрооксиапол-содержащая - обладают в различной степени выраженной лечебной эффективностью и вызывают значимое улучшение состояния пораженного периодонта.

3. Механизм лечебного эффекта различных испытанных корневых паст имеет свои особенности. При использовании корневой резорцин-формоловой пасты превалирующими, на фоне улучшения состояния периодонта, были склеротические изменения.

4. Корневая эндометазоновая паста вызывала в верхушечном периодонте и прилегающих костно-мозговых пространствах выраженное снижение клеточности, стертость тканевого рисунка и отек, что расценивалось как одно из проявлений снижения тканевой реактивности. Именно оно и вызывало затухание воспалительного процесса. Корневая паста с гидроксиаполом активирует процессы регенерации, в том числе, костной, что является ее специфическим свойством.

5. Как показали наши экспериментальные исследования, наиболее эффективным лечебным средством из пяти испытанных корневых паст оказалась гидроксиапол-содержащая паста, а также эндометазоновая паста.

6. Применение ГАП-содержащей цинк-эвгеноловой пасты для заполнения корневых каналов при лечении хронических форм периодонтита в клинике приводит к уменьшению числа ранних осложнений и способствует ускорению замещения очага деструкции костной тканью.

7. Предложен состав новой корневой пасты для лечения хронических форм верхушечного периодонтита на основе ГАП в сочетании с оксидом цинка и эвгенолом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Апробацию новых пломбировочных паст для лечения хронического верхушечного периодонтита рекомендуется производить на экспериментальной модели воспалительно-деструктивных периапикальных процессов, воспроизведенных посредством вскрытия полости зуба, инфицирования и длительной экспозиции пульпы, путем сопоставления

гистоморфологических характеристик периодонта нелеченных и леченных с помошьто одной из известных и испытуемой пломбировочных паст.

2. Для объективизации данных гистоморфологического исследования периодонта при сопоставлении эффективности экспериментального лечения воспроизведенного в опытах на собаках хронического верхушечного периодонтита рекомендуется использовать непараметрические показатели в виде баллов, соответствующих стандартным структурным характеристикам периапикальных тканей.

3. ГАП-содержащую пасту рекомендуется применять в поликлинике при лечении хронического верхушечного периодонтита.

4. При выраженных признаках обострения хронического периодонтита преимущество следует отдавать при лечении корневой эндометазоновой пасте.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Реакция периодонта на пломбирование каналов корней зубов гидроксиапатитсодержащей пастой // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины.- М: ММСИ, 1993.- С.4

(С.А.Воложина).

2. Применение новых препаратов - гидроксиапола и колапола в клинике (первые итоги) // Стоматология,- 1995,- №5.- С.69-71 (совместно с В.К.Леонтьевым, А.И.Воложиным, С.Г.Курдюмовым и др.).

3. Экспериментальная адаптация корневой пасты на основе гидроксиапатита // Стоматология.- 1996,-№ 1.-С.7-11 (совместно с A.C.Григорьяном, З.П.Антиповой, М.Н.Титовым).

4. Корневая паста на основе гидроксиапола фирмы "Полистом" // Вестник стоматологии,- 1996.- Т. 41.- № 5,- С.З (совместно с Г.М.Барером и др.).

5. Объективизация оценки состояния периапикальных тканей при экспериментальном лечении хронического воспаления с помощью морфометрии // Первый Российский конгресс по патофизиологии,- М., 1996.- С.264 (совместно с А.С.Григорьяном, М.Н.Титовым).

6. Применение гидроксиапол содержащей цинк-эвгеноловой пасты для пломбирования каналов зубов при лечении периодонтита // Стоматология.- 1996.- №5.- С.26-27 (совместно с Г.М.Барером).