Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение тяжелых переломо-вывихов области голеностопного сустава



министерство здравоохранения и медицинской промышленности российской федерации ркаэмшй государственный институт усовешенстзования драчей

На правах рукописи УДК 616. 34301.6-085

панков игорь олегович

лечение тяжелых переломо-вывихов области голеностопного сустава

(14.00.22 - травматология и ортопедия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 1994

• / / / у - -•» I У У (. / />1 /г-А /'

Работа выполнена в научно-нсследоватеяьсксм центре Татарстана "Восстановительная травматология и ортопедия".

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ Член-корреспондент Академии наук Татарстана, профессор Х.З.ГАФАРОВ

ОаЩШШШЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Р.А.Зулкарнеев. Доктор медицинских наук, профессор А.Н.Каралин.

Ведущая организация Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" км.академика Г.А.Илизарова в г. Органе.

Защита состоится/41994 года в часов на заседании специализированного совета К.074.12.03 Казанского государственного института усовершенствования врачей (420012, Казань, ул.Комлева, II).

О диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан 1994 года.

Ученый секретарь специализированного совета доцент, к.м.н.

Л.Ы.Тухватуллина

овдая характеристика работы

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. Лечение переломо-вывихов области голеностопного сустава является одной из актуальных проблем современной травмотологии. По частоте они занимают первое место среди всех внутрисуставных переломов и составляют до 40,8$.

Вопросам изучения механизма травмы, диагностики и лечения повреждений области голеностопного сустава посвящена обширная отечественная и зарубежная литература (Р.Н.1Урьев, 1971; И.Л.Крупно» Ю.И.Глебов, 1972; С.Г.Тинчурина, 1976; М.П.Охот-ский с соавт., 1985; С- М^е-г -^^0/^1985).

Известно, что при пронационном механизме повреждения в одних 'случаях имеет место перелом обеих лодыжек, в других -перелом наружной лодыжки или малоберцовой кости в нияней трети а разрыв дельтовидной связки; внутренняя лодыжка остается неповрежденной. Такие же результаты были получены и в эксперименте с точным моделированием всех элементов травмы.; Констатировано, что при данном механизме повреждения имеет место или мрелом внутренней лодыжки, или разрыв дельтовидной -связки.

В ряде исследований (В.И.Евсеев, 1975) осуществлён опыт датематического моделирования вида и характера перелома в связи с анатомической длиной внутренней лодыжки и определены цэочностные характеристики лодыжек в зависимости от вида и награждения разрушающих сил.

Однако, ответа на вопрос - при каких клинико-биомехани-геских условиях поврездается связка, а при каких происходит серел ом внутренней лодыжки, - по данным литературы, мы не об-[аружили.

Применяемые в настоящее время консервативные и оперативке способы репозиции и фиксации оказываются неэффективными в ¡0-52$ при переломах дистального эпиметафйза костей голени и в '0-90$ при переломах и переломо-вывихах таранной кости В.В.Яралов-Яралянц, 1969; В.В.Кузьменко с соавт., 1973; :.К.Нигматуллин, 1989; А.Е.Лоскутов, 1990). Это приводит к не-

удовлетворительным результатам до 20-37$ по причинам вторив смещений, развития тугоподвижности, деформирующего артроза, аваскулярного некроза таранной кооти, комбинированного поса травматического плоскостопия (Ф.С.Голубкова, 1967; Г.Б.Грои 1973; Р.А.Зулкарнеев, 1975).

Бое это ставит перед хирургами проблему поиска более г фективных методов лечения таких повреждений и выдвигает прс лему лечения их осложнений.

Методики чрескостного остеосинтеза на аппарате йяиэарс позволшш улучшить результаты лечения. Однако, разработанш известные способы лечения сложных переломов области голеностопного сустава не всегда учитывают биомеханические особе! ности сегментов голени и стопы и не всегда способны исклкга развитие посттравматических осложнений.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Совершенствование способов лечения и coэJ ние оптимальных компоновок аппарата Илизарова с целью улуч1 ния результатов лечения повреждений области голеностопного сустава.

задачи исследования:

1. Определить значение биомеханических особенностей г ностопного сустава в механизме повреждений.

2. Разработать патогенетически обоснованные компоновк аппарата Юшзарова для репозиции костных фрагментов при по врездениях в области голеностопного сустава и профилактики ранних и поздних осложнений,

3. Провести сравнительную оценку эффективности примен традиционных и вновь разработанных методов лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые выявлены биомеханические осс ности голеностопного сустава в механизме различных по хара ру повреждений. Определены роль и влияние формы стопы и ва антов торси&ного развития дистального отдела голени на ха£ тер повреждений в голеностопном суставе при травме.

Разработаны и внедрены в клиническую практику способ! 'репозиции при различных типах переломов дистального эпимез за костей голени (рацпредложения 1е 27/88 , 28/88) и при пс

ломах таранной кости (пол. реш. о выдаче авт. свид. от 24.09.93 по заявке Л 4890462/14). Создано устройство для фиксации костных отломков: спица для остеосиитеза (пол. реш. о выдаче авт. свид. от II.10.93 по заявке Б 4918105/14). Созданы новые варианты компоновок аппарата Илизарова для остеосиитеза внутрисуставных переломов дистального эпимегафиза костей голени и переломо-вывихов таранной кости, обеспечивавшие профилактику тяжелых посттравматических осложнений на отдаленных сроках наблюдения (деформирующий артроз, комбинированное плоскостопие и др.). Раскрыт механизм развития плоскостопия при переломах лодыжек; на этом основании разработаны компоновки аппарата Илизарова, обеспечивающие сохранение нормальных оводов стопы в процессе лечения и после его завершения на отдаленных сроках наблвденпя.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Разработанные нами способы репозиции при различных типах переломо-вывихов области голеностопного сустава и переломах таранной кости и варианты компоновок аппарата Илизарова обеспечили восстановление нормальной анатомии и функции голеностопного сустава, -что позволило получить более высокие результаты лечения и способствовали снижению числа осложнений в виде деформирующего артроза и комбинированного посттравматичеокого' плоскостопия.

ВНЕДРЕНИЕ. Разработанные способы и устройства репозиции и компоновки аппарата Илизарова попользуются в НИЦГ "ВТО" АН Татарстана и в отделении травматологии железнодорожной больницы г.Казани.

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По материала!,1 диссертации-Опубликовано II научных работ, изданы одни методические рекомендации, ролучены 2 удостоверения на рацпредложения и 2 положительных решения на выдачу авторских свидетельств на изобретения.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, включая 82 иллюстрации, 10

таблиц, 223 источника литературы. Содер&ит введение, '4 главы заключение, выводы, практические рекомендации.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы исследования доложены и обсуждены на итоговых научных конференциях КФ ШНЦ "ЕГО" и НИЦГ "ЕЕО" (1990-1994 г.г.), на заседаниях научного общества ортопедов-травматологов Республики Татарстан в 1991 г.

Основные положения диссертационной работы используются программах подготовки клинических ординаторов НИЦГ "ВГО",■ врачей-курсантов в Казанском ГИДУВе.

Методические рекомендации "Чрескостный остеосинтез по Илизарову при переломах л переломо-гвывихах области голеностопного сустава" разосланы в областные и республиканские от деления здравоохранения и другие учреждения.

положения, выносимые на защиту:

1. Величина торсии дастального отдела голени и адекваи ей форш столы влияют на характер повреждения в голеностопн< суставе при травме.

2. Предложенные новые, биомеханически обоснованные компоновки аппарата Елизарова для репозиции костных отломков п< воляют восстановить правильные анатомические взаимоотношение суставе в зависимости от типа перелома и характера поврезде; тканей.

У

3. Разработанные методики -^рескостного остеосинтеза пр переломо-вывихах области голеностопного сустава позволяют улучшить результаты лечения и уменьшить число возможных осл нений в виде посттравматических плоскостопий и артрозов в с; тавах корня стопы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследований

В отдалении травматологии для взрослых НИЦТ "ВТО" с 1985 по 1992 год находились на лечении 120 больных с тяжелыми' переломо-вывихами области голеностопного сустава.

К тяжелым переломо-вывихам мы отнесли:

1) одно-, двух-, трехкомпонентные переломы дистального эпиметафиза костей голени, сопровождающиеся грубым нарушением конгруэнтности в надтаранном суставе, в ряде случаев - повреждением связочного аппарата (разрыв дельтовидной связки, полное повреждение связок дистального межберцового синдесмоза);

2) многооскодьчатые и раздробленные переломы дистального эпиметафиза костей голени;

3) переломы и переломо-вывихи таранной кости. ..

Тяжелые повреждения среди всех переломо-вывиход' области

голеностопного сустава составили 20$.

Среди всех тяжелых переломо-вывихов области голеностопного сустава переломы дистального эпиметафиза костей голени имели место у ИЗ и переломы и переломо-вывихи таранной кости - у 7 пациентов.

При обследовании проводилась общая клиническая оценка состояния пациента, оценка области повреждения, рентгенографическое исследование поврежденного голеностопного сустава в стандартных и дополнительных проекциях, при необходимости -контрастная аргрография.

В клинической практике нами применялась классификация типов переломов дистального эпиметафиза костей голени С.Г.Тин-чуриной (1976),. Однако, на основании' клинико-рентгенологичес-ких данных нами выделена подгруппа переломов, где имело место повреждение дельтовидной связки. Выделение таких групп носит не случайный характер. Диагностика повреждений связочного аппарата голеностопного сустава по характеру и тяжести определяет подход к лечению данного повреждения, вид компоновки ал-

- s -

парата Илизарова, способ и длительность фиксации элементов гс леностошого сустава.

Как показал клинико-биомеханический анализ повреждений i голеностопном суставе, вид и характер их связаны со степенью скручивания или торсией дистального отдела голени и определяется ею. Мы произвели измерение углов торсии у 76 пациентов с переломами обеих лодыжек и заднего или переднего края дасташ ного эшшетафиза болылеберцовой кости с различными, по степе] выраженности, смещениями таранной кости (от незначительного подвывиха до.полного вывиха стопы). Определении торсии проводилось по методике Х.З.Гафарова (1985, 1990). Результаты пок; зали нормальную или повышенную торсию дистального отдела гол< ни от 18,4° до 36°.

Измерение углов торсии у 28 пациентов с различными внут. суставными переломами дистального эшметафиза костей голени : разрывами дельтовидной связки показало снижение величин последних от 18° до 10,8°.

Таким образом, как показал клинико-биомеханический анал повреждений при переломо-вывихах голеностопного сустава, фор стопы, варианты ее развития, определяемые гчрсией дастапьног отдела голени, оказывают влияние на механизм перелома. Норма нал или повышенная торсия дистального отдела голени определя двухлодыжечный характер повреждения, сниженная торсия - прей щественное повреждение дельтовидной связки в сочетании о nef ломом малоберцовой кости.

Одним из тяжелых осложнений переломов дистального эпиме тафиза костей голени является комбинированное посттравматиче кое плоскостопие. По данным ф.С.Голубковой (1967), частота е составляет до 20$ среди ранних посттравматических осложнений переломов лодыжек как следствие длительной иммобилизации и ï устраненного .смещения отломков.

Однако, как показывают данные клинического исследованш посттравматическое плоскостопие может принять необратимый xî рактер и вызвать серьезные статико-динамические нарушения, ] дущие к инвалидности.

В нашем исследовании данный вид осложнений отмечен у 8

120 (6,66%) пациентов с тяжелыми переломо-вывихами области голеностопного сустава.

Развитие комбинированного посттравматического.плоскостопия связано с нарушением напряженного состояния .стопы в результате смещения лодыжек при переломе, что приводит к пронации пяточного, спинации и абдукции переднего отдела стопы.

. Нарушение лодыжечной вилки, что.имеет место при переломах дистального эпиметафиза костей голени, смещение сухожилий мышц при этом, приближение точек прикрепления мышц, а также значительное снижение тонуса мышц при длительном обездвижении сегмента, приводит к раскручиванию спирали стопы, снижению ее сводов и развитию плоскостопия. Отсутствие точной репозиции и стабильной фиксации отломков лодыжек .после их сопоставления на период срастания (ведущее ко вторичному -смещению) является одной из основных причин для развития посттравматического плоскостопия. Другой важной причиной является длительная фиксация стопы в порочном, антифизиологическом положении..

«

Лечение тяжелых переломо-вывихов области голеностопного сустава

Из всех современных методов лечения чрескостный' остео-синтез на аппарате Илизарова является наиболее биомеханически оправданным при тяжелых внутрисуставных переломах дистального эпиметафиза костей голени. Он обеспечивает точность репозиции с устранением всех видов смещения, дает возможность биомеханически адекватной фиксации на период срастания отломков и связочного аппарата голеностопного сустава.

Наим разработаны следующие компоновки аппарата Илизарова и способы репозиции отломков при внутрисуставных переломах дистального эпиметафиза костей голени и переломах таранной кости:

I) способ лечения разрыва дистального межберцового синдесмоза (рацпредложение 27/88) применяется при переломах малоберцовой кости в средней или нижней трети и наружнойло-

давки и разрывах межберцового синдесмоза. Способ осуществляется следущим образом: через дистальный отломок малоберцов< кости (наружной лодыжки) и перпендикулярно его оси проводит« спица с оливой сзади наперед и укрепляется в опоре подвижно: репозиционного узла, который соединен посредством резьбовых стержней и кронштейнов с аппаратом Илизарова, Перемещением : опоре подвижного репозиционного узла осуществляется точная репозиция отломка малоберцовой кости, устранение чрезмерное диастаза в межберцовом сочленении и фиксация отломков на период срастания;

2) способ репозиции отломков методом чрескостного осте синтеза (рац.предложение & 28/88) применяется при репозиции крупного отломка внутренней лодыжки при сушнационном перед ме и передоме переднего и заднего края дистального эпиметаф за большеберцовой кости. Способ осуществляется следующим об разом: через отломок внутренней лодыжки или переднего (задн го) края большеберцовой кости проводится спица и крепится в опоре подвижного репозиционного узла. Перемещением опоры по следнего осуществляется репозицая отломка, достигается обес печение плотного контакта по плоскости перелома; •

3) способ репозиции переломов костей стопы (имеется по ложительное решение по заявке & 4890462/14 Госпатента № от 24.09.93). Данный способ применяется для репозиции переломо таранной кости и осуществляется следующим образом: через пе редний отломок таранной кости проводится спица во трон тальк плоскости, оба ее конца ее изгибаются под острыми углами кп реди и крепятся в дистракционных стерших на кронштейнах за нутой шарнирной рамы. Перемещением по спице достигается реп зиция перелома таранной кости. Разработанные нами компоновк аппарата Илизарова при тяжелых передомо-вывихах области гол ностопного сустава применены у 33 пациентов. Они позволили осуществить точную репозицию с устранением всех видов сиеще ний и стабильную фиксацию на период сращения костной и мяп тканей с учетом биомеханических особенностей голеностошогс сустава.

Результаты лечения тяжелых переломо-вывихов области голеностопного сустава

Проведен анализ результатов лечения 106 пациентов с тя- " желыми переломо-вывихаш области голеностопного сустава, лечившихся в отделении травматологмм ЩЩГ "ВТО" с 1985 по 1992 год; пациентов с внутрисуставными переломами дистального эпиметафиза костей голени было 100 и пациентов с переломами и переломо-вывихами таранной кости - 6.

В контрольную группу вошли 34 пациента с различными типами тяжелых переломов дистального эпиметафиза костей голени, которым были применены традиционные консервативные и оперативные способы фиксации.

В'собственную группу воши 66 пациентов с различными типами внутрисуставных переломов дистального эпиметафиза костей голени и 6 пациентов с переломами таранной кости, лечившихся методом чрескостного остеосинтеза на аппарате Илизарова, всего 72 пациента.

Пациенты контрольной и собственной групп по попу и возрасту, а также по срокам обращаемости не отличались.-Сроки на-блвдений составили от 8 месяцев до 6 лет после травмы!

Результаты лечения оценивались по четырехбалльной системе. Категории оценки: отличные, хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные результаты.

Из 34 пациентов контрольной группы консервативный метод лечения применен у 31, из них: у 22 - иммобилизационный метод (репозиция и фиксация в гипсовой повязке) и лечение с применением устройств внешней фиксации - у 9. Результаты оказались следующие. Из 22 пациентов, которым был применен иммобилизационный метод, отличные результаты отмечены у 5, хорошие -у 6, удовлетворительные - у 7 и неудовлетворительные - у 4. Из 9 пациентов, лечившихся с помощью устройств внешней фиксации, отличные результаты - у 2, хорошие - у I, удовлетворительные - у 3 и неудовлетворительные - у 3 пациентов.

Причинами неудовлетворительных исходов явились: вторичные смещения отломков лодыжек, рецидивы избыточного диастаза в

межберцовом сочленении и подвывиха стопы, приведшие к развитию деформирующего посттравматического артроза голеностопног сустава. Формирование комбинированного посттравматического плоскостопия отмечено у 5 пациентов.

Результаты лечения открытой репозиции и остеосинтеза погружными конструкциями изучены у 3 пациентов. Они оказалис следующие: хороший - I и 2 неудовлетворительных исхода. Причина неудовлетворительных результатов: рецидив избыточного межберцового диастаза и подвывиха стопы после удаления метал локонструкций (в одном случав имел место перелом стяжки), ко торие привели к развитию тяжелого деформирувдего артроза голеностопного сустава.

Собственную группу составили 66 пациентов с тяжелыми пе реломами дистального эпиметафиза костей голени. Эту группу составили пациенты с пронационными и супинационными перелома ми, переломами лодыжек и переднего, заднего и наружного края большеберцовой кости, ыногооскодьчатыми переломами дистально го эпиметафиза костей голени. А также 6 пациентов с перелома ми и переломо-вывихами таранной кости. Результаты оказались следувдие: из 66 пациентов с переломами дистального эпимета-физа костей голени отличные результаты отмечены у 21 (31,8$) хорошие - у 13 (28,8$), удовлетворительные - у 18 (27,3$) и неудовлетворительные - у 8 (12,1$).

Причинами неудовлетворительных исходов явились:

1) отсутствие точной репозиции и вторичные смещения отломков, ведущие к рецидиву подвывиха стопы;

2) .рецидивы избыточного межберцового диастаза;

3) неустраненные подвывихи в надтаранном суставе;

■ . .4)- фиксация стопы спицами в аппарате Илизарова в положе нии супинации с гиперкоррекцией, что способствовало снижению ее напряженного состояния.

Все это привело к развитию тяжелого посттравматического деформирующего артроза голеностопного сустава и у 3 пациентб вызвало формирование комбинированного посттравматического плоскостопия, значительно нарушающих функцию конечности.

.Анализ причин неблагоприятных исходов выявил недостатки

стандартных компоновок аппарата Илизарова и позволил нам разработать компоновки аппарата с учетом биомеханических особенностей голеностопного сустава, обеспечивающих точную репозицию с устранением всех видов смещения и фиксацию элементов сустава на период срастания костной и мягкой тканей.

Вновь разработанные компоновки аппарата Илизарова применены у 31 пациента при тяжелых пронационных и супинационных переломах, а также переломах лодыжек с переломами переднего, заднего и наружного края большеберцовой кости.

Анализ исходов лечения в собственной группе у пациентов, лечившихся с помощью стандартных и вновь созданных компоновок аппарата Илизарова, показал следующее: из 30 пациентов, лечившихся с помощью стандартных компоновок аппарата, отличные результаты отмечены у 10 (33,3^), хорошие - у 5 (16,7/0, удовлетворительные - у 10 (33,3/5) и неудовлетворительные - у 5 (16,7$). Из 31 пациента, которым ЧКОС был осуществлен с помощью вновь созданных компоновок аппарата Илизарова, -отличные результаты отмечены у II (35,5$), хорошие - у 14 (45,'1%) и удовлетворительные - у 6 (19,4$). Неудовлетворительных исходов лечения не выявлено, * ^

Многооскольчатые внутрисуставные переломы.дистального эпиметафиза костей голени и переломы и переломы-вывихи таранной кости являются наиболее тяжелыми повреждениями области голеностопного сустава.

При шогооскольчатых переломах тяжесть обусловлена массивностью повреждения дистального суставного конца костей голени. Причинами частых неудовлетворительных исходов здесь являются неустраненные смещения малых по величине фрагментов дистального эпиметафиза, обусловливающие нарушение конгруэнтности суставных поверхностей. Это способствует развитию деформирующего артроза голеностопного сустава. Такие переломы имели место у 5 пациентов.

Лечение шогооскольчатых переломов дистального эпиметафиза костей голени было оперативное и заключалось в осуществлении чрескостного остеосинтеза на аппарате Илизарова.

Мы получили следующие исходы лечения: отличных и хороши результатов не получено, удовлетворительные - у 2 и неудовлез ворительные - у 3 пациентов. У всех пациентов, у которых результаты оценены как неудовлетворительные, развился тяжелый деформирующий артроз голеностопного сустава со значительным нарушением функции конечности. У одного лечение завершилось операцией артодеза надтаранного сустава с целью устранения бс левого синдрома и создания опороспособности конечности.

Переломы и переломо-вывихи таранной кости также относятс к категории наиболее тяжелых переломов области голеностопной сустава. Неудовлетворительные исходы здесь связаны с развитие посттравматического деформирующего артроза голеностопного сус тава и аваскулярного некроза таранной кости. .

Результаты изучены у 6 пациентов. Они оказались следующие. У всех больных на этапах лечения были отмечены явления аваскулярного некроза таранной кости. Однако, под влиянием проводимого лечения (применение биомеханически обоснованной компоновки аппарата Илизарова и, в последующем, всего компле! са лечебных восстановительных мероприятий) удалось купироваи развитие аваскулярного некроза у 2 пациентов с восстановлена« функции сустава. Из 6 больных хорошие результаты отмечены у 1 удовлетворительные - у I, неудовлетворительные - у 3.~ У ^пациентов с неудовлетворительными исходами имели место аваску-лярный некроз таранной кости и тяжелый посттравматический де-форлирувдий артроз голеностопного сустава, которые привели к значительному нарушению функции конечности.

В заключение необходимо отметить, что метод чрескосгногс остеосинтеза на аппарате Илизарова имеет преимущество перед * традиционными методами лечения при тяжелых переломах области голеностопного сустава. Применением ЧКОС удалось снизить процент неудовлеторительных исходов с 23,5$ до 8,2$.

Анализ причин неудовлетворительных исходов при лечении тяжелых переломов дастального эпиметафиза костей голени на аппарате Илизарова выявил недостатки стандартных компоновок аппарата и позволил нам разработать новые компоновки с учет

биомеханических особенностей голеностопного сустава. ЧКОС с использованием'вновь разработанных компоновок аппарата Илизарова позволил значительно улучшить результаты лечения у пациентов в сходных категориях переломо-вывихов с 50% до 80,6$ хороших и отличных результатов, снизить число посттравматических осложнений в виде деформирующего артроза голеностопного сустава и избежать развития комбинированного посттравматического плоскостопия.

ВЫВОДЫ:

1. Биомеханические особенности голеностопного сустава, находящиеся в адекватной связи с вариантами торсионного развития дистального отдела голени и стопы, влияют на характер повреждений в суставе при травме.

2. При одинаковом механизме травмы ^при переломах дистального эпиметафиза костей голени снижения торсия дистальёого отдела голени определяет преимущественное повреждение' связочного аппарата голеностопного сустава (дельтовидная, межберцовые связки). При нормальной и повышенной торсии тлеет место перелом внутренней лодыжки.

3. При тяжелых переломо-вывихах. области голеностопного сустава оптимальным методом лечения является чрескостный осте-осинтез по Илизарову с применением разработанным наш компоновок, которые позволяют осуществить точную репозицию с устранением всех видов смещений и обеспечить стабильную фиксацию на период срастания костной ткани и связочного аппарата, а также профилактику посттравматического плоскостопия.

4. Разработанные новые способы чрескостного остеосинтеза при пронациошшх, супинационных переломах, а также при переломах переднего и заднего края дистального эпиметафиза костей голени позволили улучшить результаты лечения на 30,6^.

5. Наиболее тяжелыми в прогностическом отношении являются многооскольчатые переломы дистального эпиметафиза костей голени и переломы и переломо-вывихи таранной кости. Количество

неудовлетворительных исходов при них достигает 60$ и 50$ соответственно.

• ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОгЛЕЩЩЩ

1. При устранении диастаза между берцовыми костили при разрывах дистального межберцового синдесмоза необходимо пред варигельно осуществить точную репозицию малоберцовой кости и только после этого устранить межберцовый диастаз.

2. Для осуществления репозиции малоберцовой кости с • целью профилактики запрокидывания кзади ее дистального отлоы необходимо проводить через последний спицу с оливой сзади на перед и с гаперкоррекцией в 10-15° к оси отломка.

3. При массивных повреждениях связочного аппарата голеностопного сустава таранная кость оказывается как бы свобода лежащей между берцовыми и пяточной костями. Устранение подвы виха таранной кости тягой за пяточную кость оказывается нево можншл. Дня устранения смещений проводится спица с оливой с латеральной стороны через варанную кость и две спицы с олива встречно через пяточную кость, которые фиксируются в соответ ствувдих:полукольцевых опорах,, и перемещением за оливы и по спицам осуществляется восстановление конгруэнтности в голено 'стопном суставе.

4. С целью профилактики развития возможного посттравмат: ческого плоскостопия при переломах дистального эпиметафиза костей голени фиксация стопы осуществляется спицей, проведен ной через пяточную кость во фронтальной плоскости. Переднему отделу стопы при этом необходимо придать положение легкой пронации.

СПИСОК РАБОТ, опубликованных по теме диссертации

1. К вопросу применения аппарата Илизарова при переломо-вывихах области голеностопного сустава /Вертеброневрология/ Сб.науч.трудов» - Казань, 1990. - с.134-136 (совместно с К.К.Нигматуллиным, И.А.Валитовым).

2. Лечение застарелых довреящений области голеностопного сустава с применением аппарата Илизарова //Лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата методом Илизарова/ Сб.науч.трудов. - Казань, 1991. - с.45-49 (совместно с К.К.Нигматуллиным).

3..- Чрескостный остеоеинтез по Илизарову при лечении сложных переломов дистального эпиметафиза костей голени //Современные аспекты чрескостного остеосинтеза по Илизарову/ Сб.науч.трудов. - Казань, 1991. - с.82-83.

4. Чрескостный остеосинтез по Илизарову при сложных переломах дистального эпиметафиза'1 костей голени //Материалы Пленума Правления Всерос.научно-мед.общества травмат'ол.-ортоп., посвящен. 100-летию со дня рождения чл.-корр.АМН СССР, засл. деят.науки РСФСР проф. В.Д.Чаклина. - Екатеринбург, 1992. -

с.153-154.

5. Чрескостный остеосинтез при лечении переломов заднего края большеберцовой кости //Лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову/ Сб.науч.трудов, - Казань, 1992. - с.93-97 (совместно с К.К.Нигматуллиным).

6. Чрескостный остеосинтез на аппарате Илизарова при переломах дистального эпиметафиза костей голени и подвывихах стопы кнутри//Вопросы травматологии, ортопедии и восстановительной хирургии /'Сб.науч.трудов, - Казань, 1993. - с.57-61.

7. Наш опыт чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова при переломах дистального эпиметафиза костей голени и подвывихах стопы кнутри //Каз.ыед.журнал. - том УХ!V . - 1993.-№2. - с.108-111.

8. Чрескостный остеосинтез по Шатрову при переломах и пере.чомо-вывихах области голеностопного сустава /Метод.рекомендации. - Казань, 1992. - 26с. (совместно с К.К.Нишатулли-ным).

9. Чрескостный остеосинтез по Илизарову при переломах лодыжек и подвывихах стопы кнутри //Современные методы диагностики и лечения / Сб.науч.трудов. - Казань, 1993. -

с.109-112.

10. Метод Илизарова при застарелых повреждениях дисталь-ного межберцового синдесмоза //Современные методы диагностики и лечения / Сб.науч.трудов. - Казань, 1993. - с.103-106.

11. Восстановительное лечение больных :с тяжелыми повреждениями области голеностопного сустава //Вопросы травматологии, ортопедии и восстановительной хирургии/ Сб.науч.трудов.-Казань, 1993. - с.55-57 (совместно с Д.Л.Галлямовым, И.И.Ха-бибрахмановым).

12. К вопросу профилактики посттравматического плоскостопия при внутрисуставных переломах дистального эпиметафаза костей голени //Клиника и эксперимент в травматологии и ортопеда] Сб.науч.трудов. - Казань, 1994. - с.103-105 (совместно с Х.З.Гафаровым).

Изобретения и рационализаторские предложения

1. Способ лечения переломов и вывихов костей стопы (положительное решение о выдаче автор, свидет. от 24.09.93 по заявке № 4890462/14).

2. Устройство для фиксации костных отломков: спица для остеосинтеза (положительное решение о выдаче автор, свидет. о1] II.10.93 по заявке № 4918105/14).

3. Способ лечения разрыва межберцового синдесмоза. Удостс верение гё 27/88 (совместно с К.К.Нигматуллиным и И.А.Валито-вым).

4. Способ репозиции методом чрескостного остеооинтеза. Удостоверение Л 28/88 (совместно с К.К.Нигиатуллиным и И.А.Ва-литовым).