Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение травматических повреждений печени с использованием конструкций из материала с памятью формы

На правах рукописи

ЗАТОЛОКИН Павел Анатольевич

ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕЧЕНИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОНСТРУКЦИЙ ИЗ МАТЕРИАЛА С ПАМЯТЬЮ ФОРМЫ

(Экспериментальное и клиническое исследование)

14.00.27 Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово - 1996

Работа выполнена в Новокузнецком государственном ордена Трудового Красного Знамени институте усовершенствования врачей.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор И. И. Клепиков

Научный консультант:

С. н. с. С. Л. Тарабарим

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Г. Ц. Дамбаев

Доктор медицинских наук, профессор В. И. Тарабрин

Ведущая организация - Новосибирский медицинский институт.

Защита диссертации состоится "_"_1996 года на заседании диссертационного совета К 084.65.01 по присужденшо ученой степени кандидата медицинских наук при Кемеровской государственной медицинской академии по адресу: г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кемеровской государственной медицинской академии. Автореферат разослан "т2" " ^¿¿/^-ссА 1996 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

В.И. Подолужный

J

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Травма печени является одним из наиболее тяжелых повреждений органов брюшной полости и встречается у 12-43% пострадавших с травмой живота (М.М.Абакумов, 1988; С.А.Абдуллаев, 1991; С.А.Боровков, 1980;

B.С.Шапкин, 1985). При торакоабдоминальных ранениях повреждения печени встречаются у 25-80% пострадавших (Е.А.Вагнер, 1991; О.В.Волков, 1992; Ж.А.Гриненко, 1989). Несмотря на совершенствование хирургической техники, специфические послеоперационные осложнения встречаются у 11-54% пострадавших (Б.А.Альперович, 1983; М.И.Мороз, А.И.Король, 1988; Р.А.Нихинсон с соавт., 1989; Г.А.Покровский, В.С.Дурнев,

A.М.Стегнов, 1971), а летальность при открытых и закрытых повреждениях печени колеблется в пределах от 3% до 57% (А.А.Асланян, 1985;

C.А.Афендулов, Б.А.Бегежанов, С.Ф.Кирианиди, 1995; А.И.Мариев, 1976; L.Eisner, 1989; R.C.Garcia, 1989). Поданным многочисленных исследований основной причиной смертности при травме печени является геморрагический шок. Основным принципом в лечении ранений печени является достижение гемостаза, который не всегда удается выполнить при использовании традиционного шва кетгутом. При неадекватном, не на всю глубину раневого канала ушивании возникает риск развития рецидивных кровотечений, образования внутриорганных гематом печени (Б.И.Альперович, 1983; Ж.А.Гриненко, В.М.Шумейко, 1989; E.T.Mays, 1971). Попытка ушить глубокую рану печени вынуждает хирурга широко отступать от краев раны, что может привести к ишемическому некрозу и секвестрации печени (О.В.Волков, 1992; Е.С.Владимирова, 1993; В.С.Шапкин, Ж.А.Гриненко, 1977). Применение с целыо гемостаза новейших технических средств (лазер, плазменные потоки, синтетические пленки) ограничено глубиной раны и наличием кровотечения (В.М.Трофимов и другие, 1990; В.Н.Кошелев, Ю.В.Чалык, 1992; Т.Т.Мурджикнели, 1989; О.К.Скобелкин и другие, 1987;

B.К.Полянский и другие, 1987).

Проблема лечения пострадавших с травмой печени и особенно глубоких повреждений неразрывно связана с проблемой обеспечения адекватного гемо- и желчестаза на всю глубину раны. Этим требованиям может отвечать глубокий, но малотравматичный, не вызывающий прорезывания ткани печени, но с достаточной компрессией шов.

Перспективы в лечении травмированных открылись с началом применения в медицине сплавов на основе никеля и титана, обладающих эффектом термомеханической памяти (В.Э.Гюнтер, В.К.Поленичкин и другие, 1981; В.В.Котенко и другие, 1983; Г.Ц.Дамбаев и другие, 1988; Р.В.Зиганыиин и другие, 1983). Конструкции и устройства созданные и применяемые авторами в различных областях хирургии, обеспечивают: адекватное сопоставление фрагментов тканей и краев ран, надежный гемостаз в результате создания необходимой компрессии, малую травматиза-циго органов и тканей. Существенным недостатком известных конструкций, применяемых для гемостаза ран печени является их материалоемкость, недостаточно широкий спектр показаний.

В литературе имеются противоречивые сведения о тактике при глубоких колото-резаных ранениях печени, не нашли отражение клинико-лаборагорно-инструментальные параллели в зависимости от объема внут-риорганных гематом печени, необходимо совершенствование гемостаза ран и разрывов печени.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Улучшить результаты лечения пострадавших с открытыми и закрытыми повреждениями печени с помощью применения конструкций из материала с памятью формы.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить ближайшие и отдаленные исходы лечения травмированных с глубокими повреждениями печени известными способами.

2. Создать специальные конструкции из материала с термомеханической памятью для ушивания глубоких pan печени.

3. Исследовать в эксперименте эффективность разработанных конструкций из материала с памятью формы для ушивания колото-резаных ран и разрывов печени.

4. Изучить в клинике результаты лечения пострадавших с глубокими колото-резаными ранениями и разрывами печени конструкциями с термомеханической памятью.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Проведен комплексный анализ исходов лечения пострадавших с глубокими колото-резаными ранами и разрывами печени.

2. В эксперименте изучена эффективность ушивания колото-резаных ран и разрывов печени специальными скобками из материала с памятью формы в ближайшем и отдаленном периоде.

3. Разработана конструкция из материала с памятью формы для ушивания зияющих ран печени (положительное решение ВНИИГПЭ на выдачу патента Российской Федерации "Скобка" J\r9 93006334/14/005233 от 10.03.1994 г.)

4. Впервые в клинике применены разработанные конструкции из материала с памятью формы для ушивания глубоких колото-резаных ран и разрывов печени.

5. Проведены клинико-лабораторные параллели течения внутриорганных гематом печени в зависимости от объема гематомы, позволившие определить тактику лечения этого осложнения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Создана конструкция из материала с памятью формы (МПФ), обеспечивающая адекватный гемостаз глубоких слепых и сквозных ранений, а

также линейных разрывов печени. Конструкторские особенности скобки

предусматривают ее удаление из ткани печени без повторной операции.

При применении конструкций из МПФ отмечено уменьшение количества специфических послеоперационных осложнений у больных с глубокими колото-резаными ранами печени. Сопоставление результатов УЗИ и кли-нико-лабораторных показателей в послеоперационном периоде у пострадавших с травмой печени, у которых послеоперационный период осложнился образованием внутрипечепочных гематом, позволила выделить 3 формы течения этого осложнения, выработать тактику лечения и прогнозировать исход.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При экспериме)палыIом применении конструкций из материала с термомеханической памятью для ушивания колото-резаных ран и разрывов печени отмечается меньшая площадь некроза печени в области ушивания, чем при использовании кетгута, репаративный процесс начинается раньше, степень организации некроза носит более выраженный характер.

2. Конструкции из материала с памятью формы позволяют выполнить надежный гемостаз при ушивании глубоких колото-резаных, зияющих ран и линейных разрывов печени с наименьшим числом специфических послеоперационных осложнений.

3. Клинико-лабораторные данные течения внутриорганных гематом печени зависят от размеров гематомы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

- на II Международном конгрессе "Имплантаты с памятью формы в травматологии и ортопедии" (27-30/У 1993, Новокузнецк);

- на конгрессе международной ассоциации БМЕ "Имплантаты с памятью формы" (15-17/1Х 1993, Новосибирск);

- на научной конференции "Актуальные вопросы оказания экстренной медицинской помощи при неотложных состояниях и перспективы их развития" (21-23/V1 1994 г., Новокузнецк);

- на Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы медицины катастроф" (1994 г., Новосибирск);

- на международной конференции "Сверхэластичные имплантаты с памятью формы в медицине" (24-26/XI 1995, Новосибирск).

ПУБЛИКАЦИИ

Основные положения диссертации отражены в 8 печатных работах и одном изобретении.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ

Разработанные конструкции с термомеханической памятью используются: в городской клинической больнице № 29 г.Новокузнецка, областной клинической больнице г.Омска, областной клинической больнице г.Семипалатинска, клинике Московского НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского.

Результаты диссертационного исследования используются в преподавании на кафедре имплантатов с памятью формы Новокузнецкого ГИДУВа.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюсгрирована таблицами и рисунками. Библиография включает 224 источника (158 отечественных и 66 зарубежных).

к

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В основу настоящей работы положены результаты лечения травмы печени у 102 пострадавших, находившихся на стационарном лечении в городской клинической больнице № 29 г.Новокузнецка в период с 1989 г. по 1995 год включительно. В данную группу вошли 89 пострадавших с глубокими слепыми и сквозными колото-резаными ранениями печени и 12 больных с закрытыми повреждениями печени.

Диссертационное исследование включает:

1. Анализ результатов лечения пострадавших с травматическими повреждениями печени традиционными способами.

2. Экспериментальное обоснование применения конструкций из материала с термомеханической памятью при глубоких повреждениях печени.

3. Клиническое применение конструкций из материала с памятью формы при открытой и закрытой травме печени.

Экспериментальная часть исследования была выполнена на 79 клинически здоровых белых крысах обоего пола массой 300 + 30,0 г. В 1-й группе животных моделировали колото-резаные ранения с последующим ушиванием последних с помощью кетгута 3/0 на атравматической игле и конструкций из МПФ (положительное решение ВНИИГПЭ на выдачу пачента Российской Федерации "Скобка" № 93006334/14/005233 от 10.03.1994г.). Скобка выполнена из никелид-титановой проволоки (сплав ТМ-10), толщиной 0,3 мм, с прямыми ножками и спинкой в виде витка спирали. Ди-стальные концы ножек - заострены. Длина ножек этих скобок была 0,7 - 1,0 см. Конструкцию предварительно охлаждали хлорэтилом, и после разведения ножек последней отступив на 2 мм от краев раны, вводили ее на всю глубину раневого канала. Эти скобки представляли собой модель конструкций, применяемых впоследствии в клинике и использовались только в экспериментальной части работы. Гистологическое исследование ткани пе-

чени производили через 3, 5, 7, 14, 90 суток. Группировка экспериментального материала представлена в таблице 1.

Таблица 1

Группировка экспериментального материала

Наименование группы экспериментальных по характеру повреждения животных Шовный материал и сроки эксперимента (сутки) Всего:

Кетгут Конструкции из МПФ

3 5 7 3 5 7 14 90

Колото-резаные ранения печени (I группа) 7 7 7 7 7 7 6 3 51

Разрывы печени (II группа) 7 7 - 77... 28

Итого: 14 14 7 14 14 7 6 3 79

Во 2-й группе моделировали разрывы печени, которые ушивали также с помощью кетгута 3/0 на атравматической игле и конструкций из МПФ. Гистологические исследования ткани печени выполняли на 3 и 5 сутки.

Контрольная группа пострадавших, которым выполняли ушивание повреждений печени традиционными способами, составила 82 больных. 20 пострадавших с травмой печени, которым раны ушивали конструкциями из МПФ вошли в основную группу. Распределение пострадавших по полу и возрасту представлено в таблице 2.

Лабораторные исследования крови у пострадавших с травмой печени выполняли при поступлении, а затем в 1-й, 3-й, 5-й и 7-й дни после операции. Полученные данные были подвергнуты статистической обработке. В пооперационном и послеоперационном периоде использовали рентгенологический, ультразвуковой и эндоскопический методы исследования. Все случаи смерти были проанализированы.

Таблица 2

Распределение пострадавших по возрасту и полу

Группы Всего:

Контрольная Основная

Абс. о/ /О Абс. % Абс. %

Пол и возраст м ж М ж м ж м ж м ж м ж

15-19 3 - 3,7 - 3 1 15,0 5,0 6 1 5,9 1,0

20-29 25 3 30,5 3,7 9 45,0 - 34 3 33,3 2,9

30-39 26 5 31,7 6,1 4 20,0 - 30 5 29,4 4,9

40-49 9 3 10,9 3,7 1 1 5,0 5,0 10 4 9,8 3,9

50-59 5 2 6,1 2,4 1 5,0 - 6 2 5,9 2,0

60-69 1 - 1,2 - - - 1 - 1,0 -

Итого: 82 100 20 100 102 100

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В контрольную группу наблюдений вошли 73 пострадавших с колото-резаными ранениями печени и глубиной раневого канала 5.6 + 0,4 см и 9 пострадавших с глубокими линейными разрывами печени.

Средний возраст пострадавших в этой группе составил 34,08 + 1,33 года. В 100% случаев отмечен бытовой характер травмы. Пациенты мужского пола составили 61 (83,6%) человек, женского - 12 (16,4%) человек. В состоянии алкогольного опьянения госпитализировано 43 (58,9%) травмированных. В среднем время от момента травмы до поступления в клинику составило 1,61 ± 0,14 часа. Для уточнения диагноза у 7 (9,6%) пострадавших была выполнена лапароскопия. Все оперативные вмешательства выполняли под эндотрахеальным наркозом. Один (1,4%) пострадавший скончался до операции от массивной кровопотери. Из оперативных

доступов при ножевых ранениях печени чаще всего использовали верхнесрединную лапаротомию - 68 (94,4%) наблюдений, средне-срединную лапа-ротомию - 1 (1,4%) наблюдение. В 3 (4,2%) случаях ушивание ранений печени выполнили при дополнительной торакофренотомии. Величина крово-потери при ранениях печени колебалась от 150 мл до 4000 мл. Средний объем крови в брюшной полости составил 980 + 110 мл. Реинфузию крови выполнили в 34 (47,2%) случаях. Средний объем реинфузии составил 1320 + 90 мл крови. Одиночные ранения печени выявлены у 65 (89,0%) пострадавших, множественные ранения - у 8 (11,0%) пациентов. Сквозные ранения печени отмечены у 39 (53,4%) больных, слепые раны - у 34 (46,6%) пациентов. В 29 (85,3%) случаях слепых ранений печени повреждения локализовались на диафрагмапыюй поверхности органа, в 5 (14,5%) наблюдениях - на висцеральной.

Ранения правой доли печени были отмечены в 44 (60,3%) случаях, левой доли - в 29 (39,7%) наблюдениях. На момент операции продолжающееся кровотечение из ран печени отмечалось у 37 (51,4%) больных, в

2 (2,8%) случаях было обнаружено обильное желчеистечение.

Для окончательной остановки крово- и желчеистечения использовали различные модификации кетгутового шва. Наиболее часто использовали П- образный кетгутовый шов - у 50 (69,5%) пострадавших, 8 - образный шов - в 7 (9,7%) случаях, отдельный узловой шов - у 15 (20.8%) больных. Тампонада раневого канала в печени прядыо неизолированного большого сальника была выполнена у 3 (4,2%) пациентов.

Изолированные ранения печени были выявлены у 35 (47,9%) пациентов, сочетанные повреждения - у 38 (52,1%) больных. Наиболее часто встречали повреждения диафрагмы - 15 (20,6%) случаев.

Брюшная полость была дренирована в 100% случаев. Грудная клетка была дренирована у 10 (13,9%) пациентов.

Во время операции и в первые часы после вмешательства умерло

3 (4.2%) пострадавших. Причиной смерти явился геморрагический шок с развитием ДВС-синдрома.

Осложнения в послеоперационном периоде были выявлены у 44 (61,1%) пострадавших, в том числе специфические - у 27 (37,5%) больных (таблица 3). Данные осложнения потребовали у 12 (16,7%) пациентов выполнения 16 повторных операций.

Таблица 3

Специфические осложнения у больных с колото-резаными ранениями печени с традиционными методами лечения

№ Вид осложнения Количество случаев Количество

п/п Лбе. % релапаротомий

1. Вторичное кровотечение 7 21,2 7(2)*

2. Внутриорганная гематома печени без нагноения 14 42,4 .

3. Внутриорганная гематома печени с нагноением 2 6,1 2

4. Ограниченный некроз паренхимы печени 1 3,0 1

5. Желчный перитонит 1 3,0 1

6. Подциафрагмальный абсцесс 2 6,1 2

7. Подпеченочный абсцесс 3 9,1 3

8. Желчный свищ 1 3,0 -

9. Поддиафрагмальная гематома без нагноения 2 6.1

Итого: 33** 100 16

Примечание: * В скобках указано число умерших больных

** У нескольких пострадавших было более одного осложнения С целью диагностики внутри- и внеорганных осложнений у 35 (48,6%) больных в раннем послеоперационном периоде было выполнено УЗИ верхнего этажа брюшной полости. При исследовании изучали состояние паренхимы печени в области ушивания раны, над- и подпеченочного пространств. При обнаружении патологического объемного образования про-

изводили динамическое УЗИ, которое выполняли с периодичностью 6-10 суток до выписки больного из стационара.

Наиболее часто встречавшимся специфическим осложнением послеоперационного периода явилось образование внугриорганных гематом печени. Гематомы печени диагностированы у 16 (22,2 %) пострадавших. По данным УЗИ внутрипеченочная гематома в сроки 3 - 4 дня после операции характеризовалась как эхонегативное или гипоэхогенное образование, чаще овальной или линейной формы, с нечеткими контурами, однородное по эхоструктуре, без капсулы. К этому сроку, во всех наблюдениях, вокруг имелась зона повышенной эхогенности или зона фиброзирования. К 5 - 8 дням, по данным УЗИ, наблюдалось четкое формирование контуров гематомы и зоны фиброза. Процесс динамического УЗИ больных с гематомами печени позволил выделить клинико-лабораторные параллели в зависимости от размера гематом, определить тактику лечения и прогнозировать исход. С учетом полученных данных гематомы печени были подразделены на малые (размеры до 35 - 40 х 10-15 мм), средние (размерами от 40 - 45 х 10 - 15 мм до 50 - 55 х 20 - 25 мм) и большие (размерами более 55 х 35 мм). Гематомы малых размеров (9 наблюдений) протекали бессимптомно и не требовали специфического лечения. Процесс организации таких объемных образований занимал в среднем 5 + 2 недели. Гематомы средних размеров (5 наблюдений) клинически проявлялись болью в проекции объемного образования, суб- и фебрилыюй температурой тела, реактивным выпотом в плевральной полости на стороне локализации гематомы. Для лечения потребовалось назначение адекватной антибиотикогерапии. Процесс организации гематом протекал в среднем 7 + 2 недели. Гематомы больших размеров (2 наблюдения) протекали с клиникой абсцесса печени. Консервативная терапия в этих случаях была неэффективна, что потребовало экстренного оперативного вмешательства.

Было отмечено, что ушивание традиционными способами в 6 (8.3%) случаях было признано неэффективным на операции из-за прорезывания швов и усиления кровотечения, поэтому операции у этих больных были за-

кончены тампонированием ран марлевыми тампонами, которые оказались неэффективными у 4 (5,6%) больных, что привело к развитию послеоперационных осложнений: 2 (2,8%) пациента были повторно оперированы по поводу продолжающегося кровотечения и еще 2 (2,8%) - по поводу нагноившихся гематом околопеченочного пространства. Всего было выполнено 7 (43,7%) повторных операций по поводу рецидивных кровотечений, от которых умерло 2 (2,8%) больных.

Послеоперационная летальность составила 8,3%, общая - 9,7%. Среднее количество койко-дней составило 17,1 ±2,1.

На примере немногочисленной группы пострадавших с разрывами печени было отмечено, что в 3 (33%) наблюдениях отмечалось прорезывание ткани печени и во всех 9 (100%) случаях операцию заканчивали подведением гемостатических марлевых тампонов к ушитой ране печени, что привело к образованию гематом печени в 2 (29%) наблюдениях. Послеоперационные осложнения в этой группе отмечены у 4 (57%) больных. Релапа-ротомия выполнена в 1 (14%) случае по поводу спаечной кишечной непроходимости.

Летальность в этой группе составила 22% (умерло 2 пострадавших).

Полученные данные подтвердили необходимость совершенствования способов гемостаза при повреждениях печени.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ КОНСТРУКЦИЙ ИЗ МГ1Ф ПРИ ГЛУБОКИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПЕЧЕНИ

После проведения эксперимента и эвтаназии животных забирали печень и подвергали ее макро- и микроскопическому исследованию. Обращали внимание на выраженность спаечного процесса в области ушитой раны печени, измеряли площадь некроза паренхимы.

В результате анализа полученных данных было отмечено, что при обоих способах ушивания отмечена однотипность морфологических изменений в области ушитой раны печени, но степень их выраженности оказалась различной. При ушивании колото-резаных ран площадь некроза при использовании конструкций из МПФ через 3 и 5 суток меньше, чем при

кетгуте в 2 и 3,8 раза соответственно. Через 3 суток при использовании конструкций из МПФ по периферии четко ограниченных очагов некроза отмечалось образование грануляционной ткани с началом формирования соединительнотканной капсулы. При ушивании кетгутом установлено, что грануляции и соединительная ткань были выражены гораздо слабее. Через 5 суток при использовании скобок некроз был частично или полностью замещен рубцом, чего не наблюдалось при ушивании-печени кетгутом. Вместе с тем воспалительная реакция, дистрофические и некробиотические изменения в гепатоцитах были более выражены при использовании кетгута, в результате чего отмечалось появление вторичных зон некроза к 7 суткам эксперимента, чего не наблюдалось при использовании конструкций из МПФ.

При ушивании разрывов печени при обоих способах отмечалась одинаковая выраженность некробиотических процессов и воспалительной реакции, но площадь некроза через 3 суток была в 3 раза меньше при применении конструкций из МПФ. Через 5 суток площадь некроза достоверно не отличалась в обоих группах. При обоих способах отмечено появление вторичных зон некроза, что говорит о выраженных расстройствах микроциркуляции при разрывах, но репаративный процесс был выражен слабее при использовании кетгута.

В отдаленные сроки конструкции из МПФ не оказывали отрицательного влияния на течение раневого процесса в печени и не вызывали неопластической трансформации ткани печени.

КЛИНИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОНСТРУКЦИИ ИЗ МПФ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПЕЧЕНИ

После получения обнадеживающих результатов эксперимента мы приступили к клиническому использованию конструкций из МПФ. Вначале мы использовали конструкцию разработанную С.А.Тарабариным с соавторами (1993 г.). Впоследствии, в процессе работы, мы столкнулись с тем фактом, что предложенная авторами конструкция не позволяет ушить разрывы и колото-резаные раны печени с широким расхождением краев. Со-

вместно с Всероссийским центром имплантатов с памятью формы была разработана конструкция, предназначенная для ушивания подобных ран.

Приводим описание конструкции. Скобка предназначена для ушивания глубоких зияющих ран паренхиматозных органов, в частности печени. Поставленная цель достигается тем, что скобка выполнена из материала с памятью формы , содержит прямые ножки с дистальными заостренными концами и спинку , выполненную в виде 1 или 2 спиралевидных витков. Диамегр и количество витков определяется формулой п = 1 / с1, где п - количество витков, 1 - ширина раны и с! -диаметр витка, при этом ножки скобки ориентированы диаметрально противоположно по отношению к окружности спинки и выполнены с длиной под глубину раны. Дистальные части ножек с заостренными концами расположены ближе друг к другу, чем начала ножек. Ножки скобки лежат в одной плоскосги, перпендикулярной плоскости спинки. Использовали скобку следующим образом: измеряли линейкой ширину и глубину раневого канала в печени, подбирали соответствующую скобку, (ножки скобок длиной от 6 до 10 см) которую охлаждали до 0 0 С, орошая хлорэгилом или помещая ее в лоток со стерильной холодной жидкостью. Затем растягивали спинку скобки так, чтобы витки скобки смещались по горизонтали, при этом переход спинки в ножки не должен деформироваться. Дистальные заостренные концы вводили в ткань печени, отступив 5 мм от краев раны, на всю глубину дефекта. Через 15-20 секунд, в связи с обратным фазовым переходом, наступающим при контактном нагревании никелвда титана до температуры +35° С, скобка приобретала заданную форму. Если дайна раневого канала превышала диамегр спинки скобки, то использовали несколько скобок, пока гемостаз не был достигнут. Конструкция разработанных скобок, позволяет удалять их в послеоперационном периоде. Если планировалось удаление скобок, то к спинке каждой скобки подвязывали длинную лигатуру, которые проводили через внутренний просвет дренажной трубки, подведенной к ране печени. Внутренний диаметр дренажа был больше диаметра спинки скобки. Через 5 - 6 суток скобки удаляли через внутренний просвет дренажной трубки, а при отсутствии выделения крови в течение 2-х часов, удаляли и сам дренаж.

Конструкции были подвергнуты стендовым испытаниям с тензометрией. Сила, оказываемая ножками скобок была пропорциональна диаметру проволоки из которой была выполнена конструкция. Так, при диаметре проволоки 0,5 мм сила была равна 7 + 3 г/с; 0,8 мм - 15 + 3 г/с; 1,0 мм -26+5 г/с. Данная компрессия ножек конструкций не приводит к прорезыванию ткани печени и является достаточной для адекватного гемостаза.

Основная группа пострадавших, которым колото-резаные раны печени ушивали конструкциями из МПФ, составила 17 человек. В 100% случаев была отмечена бытовая травма. Причиной повреждения печени при проникающих ранениях были удары ножом в живот - 12 (70,6%) случаев и в 5 (29,4%) наблюдениях- в грудную клетку. В состоянии алкогольного опьянения было госпитализировано 14 (82,4%) пострадавших. Среднее время от момента травмы до момента госпитализации составило 1,91 + 0,65 часа.

Для уточнения диагноза у 1 (5,9%) пациента была выполнена лапароскопия. Все оперативные вмешательства выполняли под эвдотрахеальным наркозом. Из опера гивных доступов при ножевых ранениях в брюшную полость использовали: верхне-срединную лапаротомию - в 16 (94,1%) случаях, доступ Федорова - в 1 (5,9%).

Средняя кровопотеря при повреждениях печени в этой группе была 725 + 150 мл. Реинфузию крови выполнили у 7 (41,2%) травмированных, средний объем ее составил 1015 + 180 мл.

У всех пострадавших были одиночные ранения печени. Сквозные колото-резаные рапы были диагностированы в 8 (47,1%) случаях, слепые раны - в 9 (52,9%). Глубина раневого канала составила 6,6 + 0,5 см, достоверно не отличаясь от таковой в контрольной группе (р < 0,1). Правая доля была ранена в 53% случаев.

На момент операции активное кровотечение из ран печени было отмечено у 10 (58,8%) пострадавших, в ! (5,9%) случае наблюдалось обильное желчеистечение.

Изолированные повреждения печени были отмечены в 8 (47,1%) наблюдениях, сочетанные повреждения - в 9 (52,9%). По поводу сочетанной

травмы были выполнены следующие операции: ушивание ран желудка - у 3 (17,6%) больных, холецистэктомия- у 2 (11,7%), ушивание ранений поджелудочной железы и дренирование сальниковой сумки- у 2 (11,7%), ушивание ранений тонкой кишки - V 2 (11,7%), ушивание ран диафрагмы- у 5 (29,4%), шов раны бедренной артерии- у 1 (5,9%), дренирование плевральной полости - у 2 (11,8%).

Ушивание повреждений печени в этой группе пострадавших выполняли непосредственно с помощью конструкций из МПФ. В своей работе использовали оба вида конструкций. При сквозных ранениях печени раны ушивали скобками из МПФ, которые ставили навстречу друг другу, при этом требовалось от 2 до 4 конструкций.

При сравнении данных клинико-биохимического обследования в контрольной и основной группах было отмечено следующее:

1. В 1 сутки после операции в обоих группах отмечалось повышение СОЭ в 1,9 и 2,4 раза соответственно, при этом этот показатель в контрольной группе был в 1,5 раза больше, а к 7 суткам - в 1,9 раза (р < 0,001), чем в основной.

2. При достоверно не отличающихся исходных показателях гемоглобина, эритроцитов в контрольной (126,1 + 2,7 х 1012 г/л и 3,96 + 0,08 х 10|2/л) и основной (124,7 ± 18,2 х 1012 г/л и 3,86 + 0,15 х 10|?/л) группах, с 1 по 7 сутки в контрольной отмечалось достоверное снижение этих показателей (р < 0,001), чего не наблюдалось в основной группе.

3. Количество лейкоцитов также достоверно не отличалось в исходный момент: в контрольной (9,2 + 0,5 х 109/л) и в основной группе (9,2 + 0.9 х 109/л). К 7 дню этот показатель в контрольной группе (9,1 + 1,1 х 109/л) был достоверно выше, чем в основной

(6,9 ± 0,4 х 109/л); (р < 0,02).

4. Уровень общего билирубина в контрольной группе повышался с 11,2 ± 1,6 Мк моль/л до 21,5 + 2,1 Мк моль/л к 3 суткам (р < 0.001), в основной группе этого не наблюдалось.

5. Содержание печеночных ферментов (АсАТ и АлАТ) в контрольной группе в 1 сутки повышалось в 2,9 и 7,9 раза соответственно, в основной группе оно повышалось в 1,6 и 1,7 раза. К 5 суткам в контрольной, а в основной к 3,уровень АсАТ не отличался от нормы, но значение АлАТ в контрольной группе было достоверно больше, чем в основной (0,80 ± 0,22 г (ч.л.) и 0,37 ± 0,04 г (ч.л.)); (р < 0,05).

Более низкая активность аминотрансфераз в 'послеоперационном периоде в основной группе свидетельствует о менее выраженных процессах цитолиза гепатоцитов за счет меньшей травматизации ткани печени при ушивании ранений скобками с памятью формы.

В послеоперационном периоде проводили рентгенологический контроль положения конструкций, а также выполняли УЗИ печени до и после удаления скобок. При исследовании обращали внимание на состояние печеночной паренхимы в зоне ушивания, наличие внутри и внеорганных объемных образований, наличие венозной и желчной гипергензии. После удаления конструкций в области ушивания раны в 5 случаях лоцировалось линейное гиперэхогенное образование (рубец), в 12 случаях изменений найдено не было.

Специфические осложнения в этой группе отмечены в 1 (5,9%) наблюдении (по данным УЗИ) - развитие внутрипеченочной гематомы малого размера после ушивания ножевого ранения глубиной 8 см, что связано с несовпадением оси конструкции с осью раны при выполнении гемостаза. Это осложнение не удлинило пребывание пострадавшего в клинике и протекало бессимптомно. Летальных исходов не было. В 1 (5,9%) случае после удаления конструкции в связи с подозрением на внутрибрюшное кровотечение была выполнена лапароскопия, которая не выявила кровотечения.

Среднее количество койко-дней составило 13,5 + 1,0.

Ушивание линейных разрывов печени глубиной от 5 до 8 см выполнено у 3 пострадавших. Показанием для применения конструкций считали наличие линейных по форме разрывов, без участков разможжения и видимого нарушения кровообращения краев раны. В одном случае в послеопе-

рационном периоде у пострадавшего со сквозным междолевым разрывом печени сформировался наружный желчный свищ, который закрылся самостоятельно через 1,5 месяца.

Конструкции были удалены из печени у 15 больных. Оптимальным сроком удаления определили 5 - 6 сутки послеоперационного периода. Противопоказанием для удаления скобок считали риск дополнительной травмы печени и окружающих органов.

Таким образом, при экспериментальном применении конструкций с памятью формы для ушивания колото-резаных ран и разрывов печени отмечалась меньшая площадь некроза паренхимы в области ушивания, чем при использовании кетгута. Репаративный процесс начинался раньше и носил более выраженный характер.

Клиническое применение конструкций из материала с памятью формы для ушивания глубоких колото-резаных ранений и разрывов печени позволило уменьшить, а в ряде случаев полностью избежать опасных послеоперационных осложнений, каковыми являются рецидивное кровотечение и локальный ишемический некроз печени. Специфические осложнения (гематома печени) отмечены в 5,9% случаев. В основной клинической группе не было летальных случаев, а также релапаротомий.

ВЫВОДЫ:

1. Хирургическое лечение травматических повреждений печени с применением кетгутового шва сопровождается развитием в послеоперационном периоде специфических осложнений в 37,5% случаев, что требуег выполнения повторных операций в 17% наблюдений.

2. Образовавшиеся после ушивания кетгутом внутрипеченочные гематомы имеют различные клинические формы течения в зависимости от объема гематомы и могут протекать бессимптомно (56%), с клиникой регрессирующего гнойника печени - (37%), абсцесса печени - (7%).

3. Ушивание колото-резаных ран печени в эксперименте сопровождается более ранней организацией некроза при применении конструкций из

МГ1Ф, чем при использовании кетгута, при последнем отмечены вторичные зоны некроза.

4. Ушивание разрывов печени кетгутом и конструкциями с термомеханической памятью сопровождается появлением вторичных зон некроза паренхимы независимо от вида шовного материала, при этом репаратив-ный процесс выражен слабее в проекции кетгутового шва, чем в области ушивания скобкой из материала с памятью формы.

5. Применение разработанных конструкций из МПФ при колото-резаных ранениях печени с глубиной раны более 60 мм, обеспечивает аде^чат-ный, надежный гемостаз на всю глубину раневого канала и позволяет снизить число специфических послеоперационных осложнений до 6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пострадавших с глубокими колото-резаными ранениями и разрывами печени необходимо включать в группу повышенного риска развития специфических послеоперационных осложнений, а, следовательно, проводить лабораторно-инструментальный мониторинг за состоянием ушитого органа.

2. Следует придерживаться следующей тактики лечения внутриорганных гематом печени:

2.1. Гематомы малых размеров не требуют специфического лечения.

2.2. Гематомы средних размеров лечат консервативно. В лечении необходимо предусматривать адекватную антибиотикотерапию и противовоспалительное лечение.

2.3. Выявление гематом больших размеров является показанием для экстренного оперативного лечения.

3. Хирургическая тактика при глубоких колото-резаных и линейных разрывах печени сводится к обязательному ушиванию повреждения.

4. Линейные разрывы печени и широкие колото-резаные ранения глубиной более 60 мм целесообразно ушивать скобкой из МПФ

(положительное решение ВНИИГПЭ на выдачу патента Российской Федерации от 10.03.1994 но заявке № 93006334/14/005233).

5. Выписанные из стационара больные с гематомами печени подлежат динамическому наблюдению хирургом в амбулаторных условиях с обязательным контрольным ультразвуковым исследованием.

ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гемостаз при ранении печени // II Международный конгресс "Имплантаты с памятью формы в травматологии и ортопедии": Рефераты докл. 27-30 мая 1993 г. - Новокузнецк, 1993. - С. 115 (соавт. С.А.Тарабарин, И.А.Ибатуллин, В.А.Рыков и другие).

2. Гемостаз при ранении печени // Материалы конгресса международной ассоциации SME 15-17 сентября 1993 г. - Новосибирск, 1993. - С. 77 (соавт. С.А.Тарабарин, И.А.Ибатуллин, В.А.Рыков и другие).

3. Первый опыт использования скобок из сплава с памятью формы для ушивания глубоких ран паренхиматозных органов // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. итоговых работ. - Иркутск, 1993. - С. 216 (соавт. С.А.Тарабарин).

4. Совершенствование гемостаза при ранении печени // Актуальные проблемы патофизиологии экстремальных состояний: Материалы науч. конф., посвященной 100-летию со дня рождения академика АМН СССР И.Р.Петрова и 70-летия со дня рождения академика АМН СССР

B.К.Кулагина, 23-24 декабря 1993 г. - Санкт-Петербург, 1993. - С. 122 (соавт. С. А.Тарабарин, Г.Г.Руппель).

5. Диагностика и прогнозирование осложнений при ушивании ранений печени // Актуальные вопросы оказания экстренной медицинской помощи при неотложных состояниях и перспективы их развития: Сб. науч. тр., - Новокузнецк, 1994. - II часть. С. 59-60 (соавт. И.И.Клепиков,

C.А.Тарабарин).

6. Хирургическая тактика при травме брюшной полости // Там же. - С. 104-106 (соавт. С. А.Тарабарин, Г.Г.Руппель).

7. Повреждение печени в мирное время // Актуальные вопросы медицины катастроф: Сб. тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф. - Новосибирск, СибНПЦМК,1994. - С. 79-80 (соавт.И.А.Ибатуллин, С.А.Тарабарин).

8. Результаты лечения глубоких колото-резаных ранений печени // Международная конференция "Сверхэластичные имплантаты с памятью формы в медицине": Материалы докладов 24-26 ноября 1995 г. - Новосибирск, 1995. - С. 166. (соавт. И.И.Клепиков, С.А.Тарабарин).

ИЗОБРЕТЕНИЕ

Скобка (положительное решение ВНИИГПЭ на выдачу патента Российской Федерации от 10.03.1994 по заявке № 93006334/14/005233 (соавт.

И.А.Ибатуллин, Г.Г.Руппель, С.А.Тарабарин, В.В.Котенко).