Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Органосохраняющие операции на селезенке с использованием материалов из никелида титана
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Органосохраняющие операции на селезенке с использованием материалов из никелида титана
На правах рукописи Колесникова Ирина Владимировна
Органосохраняющие операции на селезёнке с использованием материалов из ннкелида титана (экспериментальное исследование)
14.00.27 - хирургия
Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
Новосибирск - 2009
003459370
Работа выполнена в Сибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Томск).
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН
Научный консультант:
доктор технических наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ
доктор медицинских наук, профессор
Дамбаев Георгий Цыренович
Гюнтер Виктор Эдуардович
Альперович Борис Ильич Благитко Евгений Михайлович
Ведущая организация: Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Барнаул).
Защита состоится «_»_ 2009 года в _ часов на
заседании диссертационного совета Д 208.062.03 при Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52).
Автореферат разослан «_»_2008 года
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук
М. Н. Чеканов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Селезёнка - это один из наиболее травмируемых органов брюшной полости. Травмы селезёнки составляют от 10% до 50 % случаев (Бордуновский В. Н., 1995; Григорьев Е. Г., 1996; Клименко А. В., 1998; Asservatham R., 2000). Летальность при них остаётся высокой, достигая 50 % (Кошелев В. Н., 1996; Шапкин Ю. Г., 2005). Это связано с расположением селезёнки в брюшной полости, а также с особенностями её строения (Барта И., 1976; Сорокин А.П., 1989). Повреждения селезёнки чаще встречаются у мужчин (70 %), средний возраст пациентов составляет 25 - 35 лет (Григорьев Е. Г., 2001). В работах отечественных и зарубежных авторов доказана роль селезёнки как важного иммунного органа (Афендулов С. А., 1995; Григорьев Е. Г., 2001; Апарцин К. А., 2001; Brigden М., 2001). После спленэктомии развивается симптомокомплекс, который получил название постспленэктомический гипоспленизм (Куликов Ю. Я., 1968; Аспшейдер А. А. 1988; Ejstrud Р., 2000).
Единого мнения в вопросе тактики при повреждениях селезёнки нет. Одни хирурги считают, что спленэктомия - это операция выбора (Коакошвили Г., 1964; Бугулов Г. К., 1980), другие полагают, что нужно сохранить хотя бы часть органа путём выполнения органосохраняющих операций или аутотрансплантации (Орлянская В. Ф., 1981; Афендулов С. А., 1986; Бордуновский В. Н., 1999). Предложено много способов органосохраняющих операций на селезёнке, все они могут быть разделены на группы. Локальные методы остановки кровотечения: коагуляция, использование клея, тампонада, эмболизация и перевязка селезёночной артерии. Спленорафия наряду с методами локального гемостаза в полной мере относится к органосохраняющим операциям, так как при этом сохраняется вся масса органа и магистральное кровоснабжение. Способы внешней компрессии применимы в тех случаях, когда состояние пациента не позволяет выполнить другую операцию. Резекция селезёнки может быть отнесена к органосохраняющим вмешательствам условно, так как часть органа всё же удаляется, однако магистральное кровоснабжение сохраняется, а, значит, сохраняются и функции селезёнки в полном объёме (Бордуновский В. Н., 1992; Тарабарин С. А., 1995 Бонюхов П. А., 1997; Абакумов М. М„ 1998; Апарцин К. А., 2000; Темирбулатов М. В., 2004). В их основе лежит сегментарное и долевое строение селезёнки (Хрусталёв А. Д., 1962; Капустина Е. В., 1974;Сорокин А. П., 1989), в работах Е. Г. Григорьева и К. А. Апарцина было доказано, что сохранение 30 % от исходной массы селезёнки способно предотвратить развитие постспленэктомических осложнений. По литературным данным органосохраняющие операции составляют 25 % от всех оперативных вмешательств на селезёнке (Григорьев Е. Г., 2001). В тех случаях, когда невозможно выполнить органосохраняющую операцию, рекомендуют проводить аутотрансплантацию селезёночной ткани (Кущ Н. Л., 1989; Апарцин К. А., 1993).
В медицине успешно используются имплантаты из никелида титана. Этот материал обладает биологической совместимостью с тканями организма. Из него разработаны компрессионные устройства с памятью формы для создания анастомозов (Гюнтер В. Э., 1989; Зиганьшин Р. В., 2000). Предложены способы временной компрессии печени (Вусик А. Н., 1995). В 1993 году С. А. Тарабарин предложил скобки для ушивания узких колото-резаных ранений печени. В 1997 году были разработаны устройства с памятью формы для ушивания повреждений селезёнки (Бонюхов П. А., 1997). В 2005 году предложено наложение сосудистого шва нитями из никелида титана (Докшин О. В., 2005).
В данной работе была предпринята попытка разработать новые, бесшовные способы органосохраняющих операций на селезёнке, используя такие свойства никелида титана, как сверхэластичность, термомеханическая память формы, проницаемость. Надёжный гемостаз, заживление первичным натяжением, дозированная компрессия на ткани позволяют расценивать применение имплантатов из никелида титана как перспективное направление для изучения и внедрения в клиническую практику, что позволит улучшить результаты лечения больных.
Цель работы. Разработать в эксперименте способы органосохраняющих операций на селезёнке с использованием материалов из никелида титана с целью окончательной остановки кровотечения и, тем самым, улучшить результаты лечения пострадавших с травмой селезёнки.
Задачи исследования:
1. Доказать возможность остановки кровотечения при ранениях селезёнки I - II классов путём тампонирования гранулами из пористого никелида титана;
2. В эксперименте изучить возможность ушивания повреждений селезёнки II класса нитями из никелида титана;
3. Разработать способ резекции селезёнки при ранениях III - IV классов с использованием компрессионного устройства из никелида титана с памятью формы;
4. Изучить течение раневого процесса после оперативного лечения предложенными способами на экспериментальных животных.
Новизна исследования. Впервые предложен способ тампонады повреждений селезёнки I - II классов гранулами из пористого никелида титана. Изучена возможность тампонады гранулами из пористого никелида титана от 10 и до 1000 микрон. Установлено, что остановка кровотечения быстрее достигается при использовании гранул от 10 микрон, процессы регенерации активнее протекают также на фоне данного материала. Впервые предложен способ резекции селезёнки с использованием компрессионного устройства из никелида титана при ранениях III - IV классов. Показано, что компрессионное устройство создаёт достаточное для остановки кровотечения давление, при этом не происходит повреждения капсулы. В проекции наложения компрессионного устройства развивается ишемия с последующим
асептическим некрозом, что позволяет на 9 сутки удалить устройство из брюшной полости без релапаротомии.
Практическая значимость. Внедрение в клинику разработанных новых способов окончательного гемостаза (тампонада повреждений I - II класса гранулами из пористого никелида титана и применение компрессионного устройства с памятью формы для выполнения резекции селезёнки при повреждениях III - IV классов,, спленорафия нитями из никелида титана) позволят отказаться от спленэктомии в пользу органосохраняющих операций в условиях продолжающегося кровотечения и при сочетанных повреждениях.
Положения, выносимые на защиту:
1. Тампонада гранулами из пористого никелида титана обеспечивает окончательную остановку кровотечения;
2. Возможно выполнение спленорафии нитями из никелида титана, при этом воспалительные изменения в ткани селезёнки выражены в меньшей степени, чем при использовании кетгута;
3. Компрессионное устройство из никелида титана позволяют упростить технику резекции селезёнки, исключается дополнительная травматизация органа при прошивании.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии в хирургии» (Тюмень, 2008); на областном обществе хирургов (Томск, 2008).
Внедрение результатов в практику. Разработанные в эксперименте способы органосохраняющих операций на селезёнке с использованием гранул из пористого никелида титана для тампонады повреждений, нитей из никелида титана для спленорафии, компрессионного устройства с памятью формы для выполнения резекции селезёнки внедрены в лечебную работу клиники госпитальной хирургии им. А. Г. Савиных Сибирского государственного медицинского университета Росздрава (г. Томск) (СибГМУ). Результаты работы используются в педагогической и научно-исследовательской работе сотрудников кафедры госпитальной хирургии СибГМУ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 статьи, из них 2 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получено 2 патента на изобретение РФ.
Объём и структура работы. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 112 рисунками, 9 таблицами. Список литературы включает 162 отечественных и 24 иностранных источника.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В основу настоящей работы положены результаты экспериментального исследования, которое было проведено на 110 самцах половозрелых
лабораторных крыс. В качестве классификации повреждений селезёнки использована классификация Н. Roth (Roth Н. et al., 1986).
Данное исследование включает в себя:
1. Экспериментальное использование гранул из пористого никелида титана размерами от 10 и до 1000 микрон для тампонады повреждений селезёнки I - II классов.
2. Экспериментальное использование нитей из пористого никелида титана толщиной 70 микрон для спленорафии при повреждениях II класса.
3. Экспериментальное использование компрессионного устройства из никелида титана с памятью формы для резекции селезёнки при повреждениях III - IV классов.
Тампонада и спленорафия являются наиболее физиологичными способами оперативного вмешательства, так как сохраняется вся масса органа и магистральное кровоснабжение. В тех случаях, когда сохранить весь орган не представлялось возможным, выполняли резекцию селезёнки.
Для тампонады использовались гранулы из пористого никелида титана размерами от 10 и до 1000 микрон. Рельеф отдельно взятой гранулы представляет собой неоднородную поверхность с большим числом неровностей в виде выступов и впадин. На структуру порового пространства существенно влияют состояние поверхности, размеры и формы частиц, режим спекания. Соседние поры соединены друг с другом через сужения. Проницаемость -важнейшая физическая характеристика пористого материала и характеризует взаимодействие пористого материала и пропитывающей его жидкости. Расход жидкости через пористую матрицу зависит от многих факторов, включая вязкость жидкости и степень деформации матрицы. Свойства пористой матрицы в сочетании с различной проницаемостью делают пористый никелид титана материалом особого класса, способным фильтровать жидкость, аккумулировать и рассеивать тепловую энергию, оказывать силовое, тепловое, акустическое воздействие на окружающую среду, восстанавливать исходную форму. Экспериментальное исследование проведено на 40 самцах лабораторных крыс, массой 300 г. Животные были разделены на две группы. I группу составили животные, которым выполняли тампонаду гранулами из пористого никелида титана размером от 10 микрон (20 животных). II группу составили животные, которым выполняли тампонаду гранулами до 1000 микрон (20 животных).
Описание способа. После лапаротомии селезёнку выводили в операционную рану. Моделировали повреждения I - II класса. После этого выполняли тугую тампонаду раны гранулами из пористого никелида титана. Гранулы пропитывались кровью и за счёт адгезии не рассыпались по брюшной полости. Кровь на поверхности гранул превращалась в желеобразную массу. При использовании гранул размерами до 10 микрон кровотечение останавливалось через 50 секунд. При использовании гранул до 1000 микрон -через 60 секунд. Брюшную полость послойно ушивали наглухо.
Существенное изменение свойств сплавов на основе никелида титана достигается при получении наноструктурного состояния материала. Данные нити имеют мелкопористую поверхностную структуру. Материал проявляет высокие эластичные свойства и характеризуется способностью адаптироваться к тканям в условиях высоких напряжений, не вызывая отрицательной реакции при длительном функционировании. Сплав имеет критическое напряжение знакопеременной деформации 50 - 150 МПа в температурном интервале 10 -45 °С. Это обеспечивает нити жёсткость, одинаковую во всех направлениях изгиба. Деформация изгиба происходит без накопления дефектов. Это свойство позволяет использовать нити в качестве основного шовного материала. Нити диаметром 70 микрон обеспечивают хорошее сопоставление краёв раны без прорезывания лигатур. Наличие эффекта сверхэластичности у нитей из никелида титана исключает натяжение наложенных швов, что предупреждает развитие краевого некроза при неправильной технике наложения швов.
Наряду с тампонадой спленорафия является наиболее желательным способом, но имеет и недостатки, так как приводит к дополнительной травматизации, что может способствовать усилению кровотечения.
Описание способа. После выполнения лапаротомии моделировали повреждения II класса и проводили ушивание повреждения. Животные были разделены на две группы. I группу составили животные, которым выполняли спленорафию нитями из никелида титана диаметром 70 микрон (20 животных). II группу составили животные, которым выполняли спленорафию кетгутом 3/0 (20 животных) на атравматической игле. В обеих группах ушивание осуществляли путём наложения П-образных швов.
Для выполнения резекции селезёнки нами использовалось уже известное устройство, состоящее из проволоки, согнутой пополам с одного конца и скрученной с другого. Таким образом, формировалось две бранши, которые в неактивном состоянии располагались параллельно друг другу. После охлаждения до 0 °С бранши разводились в противоположные стороны, и устройство приобретало ромбовидную форму (рисунок 1). Бранши являются компрессионными элементами. Основными требованиями к компрессионному устройству были плотное прилегание браншей друг к другу, ровная и гладкая поверхность.
Рисунок 1. Вид компрессионного устройства в активном и неактивном состоянии (схема)
Описание способа. После лапаротомии селезёнку выводили в операционную рану. Моделировали повреждение селезёнки III - IV класса. Намечали линию резекции и производили лигирование сосудов второго порядка удаляемой части (рисунок 2). Компрессионное устройство из никелида титана с памятью формы, которое было адаптировано по своим размерам к селезёнке крысы, предварительно охлаждали парами жидкого азота и моделировали так, чтобы её бранши были разведены. Активизированное устройство располагали таким образом, чтобы между браншами располагалась вся толща органа. Устройство накладывали на расстоянии 0,5 см от повреждения. Бранши начинали постепенно смыкаться. Отступя от устройства 3 мм, производили резекцию селезёнки. По резекционному краю кровотечение отсутствовало. После ревизии брюшную полость ушивали с оставлением полихлорвинилового дренажа, который был подведён к устройству. Через него проводили лигатуру, которую фиксировали к апоневрозу (рисунок 3). Лапаротомную рану послойно ушивали.
На 9 - 10 сутки послеоперационного периода компрессионное устройство удаляли из брюшной полости путём тракции за нить без релапаротомии (рисунок 4).
Рисунок 2. Лигированные сосуды по Рисунок 3. Вид компрессионного
Рисунок 4. Удаление компрессионного устройства путём тракции за нить
линии резекции
устройства, резекционной поверхности и дренажа
Проводилось макроскопическое исследование брюшной полости во время повторных операций. Оценивали выраженность спаечного процесса, наличие признаков кровотечения, наличие осложнений. Проводили фото и видеосъёмку с использованием цифровой фотокамеры "SONY Cyber - shot". Для микроскопического исследования материал фиксировали в 10 % нейтральном формалине и заливали в парафин. Готовили поперечные и продольные срезы ткани, толщиной от 5 до 10 мкм, срезы окрашивали гематоксилином и эозином для проведения морфометрии, определения площади некроза и соединительной ткани, а так же по Ван-Гизону пикрофуксином для определения площади соединительной ткани. Микроскопическое исследование и фотосъёмку проводили с помощью светового микроскопа "МБИ - 6" при увеличении х 100, х 200, х 300 и цифровой фотокамеры "SONY Cyber - shot". При оценке морфологической картины особое внимание обращали на сосудистую и клеточную реакцию, выраженность некроза и сроки появления соединительной ткани при использовании различных материалов из никелида титана.
Рентгенологическое и ультразвуковое исследование проводилось сотрудниками соответствующих служб клиники им. А. Г. Савиных СибГМУ. Никелид титана является рентгеноконтрастным материалом, поэтому, устройство чётко определялось в эпигастральной области (рисунок 5, 6).
Рисунок 5. Расположение Рисунок с. б. Сонограмма селезёнки
компрессионного устройства в и компрессионного устройства
брюшной полости в прямой проекции
Статистическую обработку данных, полученных в результате гистологического исследования селезёнки, проводили при помощи компьютерных программ "88Р8 V 11.5" и '^аШПка 6,0". По результатам теста Колмогорова-Смирнова отмечалось нормальное распределение данных, поэтому был применён параметрический критерий Стьюдента. При уровне значимости р < 0,05 различия считали статистически значимыми.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При макроскопическом исследовании брюшной полости во время повторных операций на 1, 2, 6, 10 сутки у животных, которым выполнялась тампонада гранулами из пористого никелида титана, в обеих группах признаков внутрибрюшного кровотечения не обнаружено. Спаечный процесс был выражен незначительно, гранулы были фиксированы в области оперативного вмешательства (рисунок 7).
Рисунок 7. Вид брюшной полости и селезёнки на седьмые сутки после тампонады гранулами из пористого никелида титана
На основании проведённого гистологического исследования, морфометрии и последующей математической обработки получены статистически значимые различия в сравниваемых группах по площади некроза, плотности нейтрофильной инфильтрации и площади соединительной ткани. Выявлено, что в группе I (тампонада проводилась гранулами от 10 микрон) в первые сутки определялся участок некроза, окружённый зной кровоизлияния. В группе II зона некроза в области оперативного вмешательства более выражена чем в группе I (р < 0,001), определялись эритроциты с единичными лейкоцитами и лимфоцитами. Через семь суток в группе I отмечалось разрастание грануляционной ткани с новообразованными капиллярами, зона некроза не определялась. В группе II в те же сроки послеоперационного периода некротизированный участок замещался грануляционной тканью с большим количеством кровеносных сосудов, умеренное перифокальное воспаление сохранялось (р < 0,001). На десятые сутки после операции в группе I определялось разрастание рыхлой волокнистой соединительной ткани с большим количеством коллагеновых волокон. В группе II в эти же сроки послеоперационного периода, зона некроза полностью замещалась рыхлой волокнистой соединительной тканью с небольшим количеством лимфоцитов.
Таким образом, можно сделать следующее заключение: вследствие повреждения сосудов развивается ишемия, приводящая к некрозу ткани. Эти
процессы в большей степени выражены при использовании гранул размером до 1000 микрон (таблица 1, рисунок 8). Вследствие альтерации и некроза развивается воспаление. При использовании гранул из пористого никелида титана эти процессы выражены минимально. С этим связана незначительная лейкоцитарная инфильтрация. В меньшей степени воспаление выражено при использовании гранул из пористого никелида титана размером от 10 микрон (таблица 2, рисунок 9, 10). С этим связаны и более ранние сроки регенерации при использовании гранул из никелида титана размером от 10 микрон (таблица 3, рисунок 11, 12). Данный материал не требует дополнительной фиксации, так как за счёт сил адгезии гранулы не осыпаются в брюшную полость.
Таблица 1. Площадь некроза в различные сроки эксперимента при использовании гранул из пористого никелида титана (мм2)
Размер гранул Площадь некроза в различные сроки эксперимента
1 сутки 2 сутки 6 сутки 10 сутки
Гранулы от 10 мк. 0,15 ±0,009 0 0 0
группа I (п = 20)
Гранулы до 1000 мк. 0,48 ±0,04 0,39 ±0,02 0,46 ±0,02 0
группа II (п = 20) р< 0,001* р< 0,001* р< 0,001*
Р 0,0000 0,0000 0,0000 0
Коэффициент Стьюдента 1 7,66 15,25 19,08 -
*Примечание: р - статистическая значимость различий по сравнению с группой I.
Таблица 2. Плотность нейтрофильной инфильтрации в различные сроки эксперимента при использовании гранул из пористого никелида титана (мм3)
Размер гранул Плотность нейтрофильной инфильтрации
1 сутки 2 сутки 6 сутки 10 сутки
Гранулы от 10 мк. 20,06 ± 1,39 44,22 ±1,81 30,77 ± 1,96 23,39 ±1,59
группа I (п = 20)
Гранулы до 1000 мк 54,95 ± 1,78 85,59 ±2,13 76,30 ±2,09 23,59 ± 1,17
группа II (п = 20) р< 0,001* р< 0,001* р< 0,001* р = 0,92*
Р 0,0000 0,0000 0,0000 Р = 0,92
Коэффициент Стьюдента 1 15,42 14,73 15,86 0,09
*Примечапие: р - статистическая значимость различий по сравнению с группой I. На 10 сутки статистически значимых различий не отмечается.
V i ' о о Р P i р-а
^Пммн ЮООИН(\Т Г|Я*ЛМ (О Я» I OirT . ^ фМуЯЫ КЛОМкЗСуТ
Рисунок 8. Соотношение площади некроза в 1 и 2 сутки после тампонады гранулами размером от 10 и до 1000 микрон
о о о
Рисунок плотности
9.
Соотношение нейтрофильной
инфильтраг/ии в 1 и 2 сутки после тампонады гранулами размером от 10 и до 1000 микрон
Case 1 Cases Case9 Case 13 Case17
Case3 CaseT Case11 Case15 Case V
^^ Гранулы 1000 мк 1 сут. a Гранулы 10 мк 1 cyt. Гранулы 1000 мк 2 сут. Гранулы 10 мк2 сут.
Рисунок плотности
10.
Соотношение нейтрофильной
инфильтрации на 6 и 10 сутки после тампонады гранулами размером от 10 и до 1000 микрон
^ Гранулы 1000 мк 6 сут. о Гранулы 10 мк 6 сут. Ж Гранулы 1000мк 10 сут. ■ Гранулы 10 мк 10 сут.
Таблица 3. Площадь соединительной ткани в различные сроки эксперимента _при использовании гранул из пористого никелида титана (мм2)_
Размер гранул Площадь соединительной ткани
1 сутки 2 сутки 6 сутки 10 сутки
Гранулы от 10 мк. 0 0,21 ±0,01 0,82 ±0,21 0,82 ± 0,02
группа I (п = 20)
Гранулы до 1000 мк. 0 0 0,62 ±0,03 0,58 ± 0,03
группа II (п = 20) р< 0,001* р< 0,001* р< 0,001*
Р 0 0,0000 0,000035 0,0000
Коэффициент Стьюдента 1 - 14,60 4,69 6,27
*Примечание: р - статистическая значимость различий по сравнению с группой /.
о.ю
0Д5 ОД) 025 ОД) 0,15 О.Ю 0.03
о до ■ода
од.
^ Грмлы ЮНН0||. ^ Грам« КЮОш 2 ОД ^ Грамм Юн» 2од.
— го ю г- с — ¡2 — — £
? 8 3 3 3 ? ' 1 Я Я
\ . . А А А ? ' ■ Ж
гИГ\$ 1 4 Г* \/ У * ^1 И/ ■
Рисунок И. Соотношение площади соединительной ткани на 1 и 2 сутки после тампонады гранулами
размером от 10 и до 1000 микрон
^ Гранулы 1000 т в су1. ^я-г. Гранулы 10 ш в су».
: : : : I ; ; ; ;; ц.анулы1юо*юся.
оЗДЗЛЯЯ^ЯЙ ^ Гранулы 10 ш 10 еуг.
Рисунок 12. Соотношение площади соединительной ткани на б и 10 сутки после тампонады гранулами от 10 и до 1000 микрон
При осмотре брюшной полости во время повторных операций у животных после спленорафии нитями из никелида титана обнаруживали умеренно выраженный спаечный процесс. Селезёнка была несколько увеличена в размерах. В области оперативного вмешательства был рыхло фиксирован сальник. При осмотре органа место наложения швов практически не дифференцируется. После спленорафии кетгутом обнаруживали выраженный спаечный процесс в брюшной полости. Селезёнка была увеличена в размерах, деформирована в области наложения швов. В трёх случаях наблюдали формирование абсцесса в области оперативного вмешательства.
Таким образом, при использовании нитей из никелида титана толщиной 70 микрон (группа II), по сравнению с контрольной группой (группа I), отмечался менее выраженный спаечный процесс в брюшной полости. Плотно фиксированный сальник по линии швов при ушивании кетгутом
свидетельствует о воспалении. Данные изменения отсутствуют в группе II. При этом в обеих группах достигалась надёжная остановка кровотечения. При проведении сравнительного анализа морфологической картины при спленорафии нитями из никелида титана и кетгутом было установлено, что процессы альтерации более выражены при ушивании кетгутом. Этим объясняется большая зона некротических изменений (таблица 4, рисунок 13, 14). Клеточный состав инфильтрата значительно не отличается, но объём, и выраженность воспалительной реакции преобладает при использовании кетгута (таблица 5, рисунок 15, 16). Процессы регенерации быстрее протекают в группе II, грануляционная ткань появляется на пятые сутки послеоперационного периода, тогда как в группе I - на седьмые сутки (таблица 6, рисунок 19,20).
Таблица 4. Площадь некроза в различные сроки послеоперационного периода при использовании кетгута и нитей из никелида титана (мм2)
Шовный материал Площадь некроза в различные сроки эксперимента
5 сутки 7 сутки 14 сутки 30 сутки
Кетгут группа I (п = 20) 0,64 ± 0,02 0,51 ±0,02 0,23 ±0,01 0
Нити из никелида титана группа II (п = 20) 0,34 ± 0,02 р< 0,001* 0,25 ± 0,01 р <0,001* 0,16 ±0,009 р< 0,001* 0
Р 0,0000 0,0000 0,000205 0
Коэффициент Стьюдента 1 9,07 9,84 4,10 -
*Примечание: р - статистическая значимость различий по сравнению с группой I.
Сан 3 Сам 7 Си« II Case 15 Casi 16
Рисунок 13. Соотношение площади некроза при использовании кетгута и нитей из никелида титана на 5 и 7 сутки после спленорафии
Рисунок 14. Соотношение площади некроза при использовании кетгута и нитей из никелида титана на 14 и 30 сутки после спленорафии
-005
cat* I С Ж* 5 cat* 9 СЖ» 13 СЖ* 17
cj»3 Cat« 7 Сам н CAÍ 15 caw 19
Йтм lloví. -D HITI UOv*. К*ТГ*Т30ОгГ HUI 30o,r.
Таблица 5. Плотность нейтрофильного инфильтрата в различные сроки послеоперационного периода при использовании кетгута и нитей из никелида _ титана (мм3)_
Шовный материал Плотность нейтрофильной инфильтрации
5 сутки 7 сутки 14 сутки 30 сутки
Кетгут группа I (п = 20) 195,93 ±18,25 130,66 ±4,58 91,45 ±2,36 32,28 ± 2,39
Нити из никелида титана группа II (п = 20) 103,49 ±4,70 р< 0,001* 105,77 ±3,18 р< 0,001* 63,86 ±4,17 р< 0,001* 30,15 ±1,71 р = 0,48*
Р 0,000018 0,000070 0,000001 0,48
Коэффициент Стьюдента 1 4,90 4,46 5,74 0,71
*Примечание: р - статистическая значимость различий по сравнению с группой I. На 30 сутки статистически значимых изменений не отмечено.
Рисунок 15. Соотношение плотности нейтрофильной инфильтрации при
использовании кетгута и нитей из никелида титана на 5 и 7 сутки после спленорафии
° Кетгут 5 сут. о Нити 5 сут. -« ■ Кетгут Т сут. Нити 7 сут.
° Кетгут 14 сут.
° Нити 14 сут.
О —'—'—'—1—'—*—J—'—'—'—>—'—•—1—'—'—'—'—'— о Кетгут 30 сут.
Case \ Case 5 Case 9 Case 13 Case 17 Нити 30 сут. Case3 Case 7 Case11 Case 15 Case19
Рисунок 16. Соотношение плотности нейтрофильной инфильтрации при
использовании кетгута и нитей из никелида титана на 14 и 30 сутки после спленорафии
Таблица 6. Площадь соединительной ткани в различные сроки послеоперационного периода при использовании кетгута и нитей из никелида _титана (мм2)_
Шовный материал Площадь соединительной ткани
5 сутки 7 сутки 14 сутки 30 сутки
Кетгут группа I (п = 20) 0 0,20 ± 0,02 0,57 ± 0,02 0,81 ±0,01
Нити из никелида титана группа 11 (п = 20) 0,14 ± 0,08 р< 0,001* 0,73 ±0,01 р< 0,001* 0,89 ±0,01 р< 0,001* 0,91 ±0,01 р< 0,001*
Р 0,0000 0,0000 0,0000 0,000056
Коэффициент Стьюдента 1 17,39 20,34 11,79 4,53
*Примечание: р - статистическая значимость различий по сравнению с группой I.
Кетгут 5 сут. Нити 5 сут. - Кетгут 7 сут.
Case 1 Case 5 Case 9 Case 13 Case 17 Нити 7 сут.
Рисунок 17. Соотношение площади соединительной ткани при использовании кетгута и нитей из никелида титана на 5 и 7 сутки после спленорафии
Case 3 Case 7
ell Case 15 Case19
»'Ur
1,
Y\ /Д \ "о о •
\ * / 1
O O о и о ®
О О О О О
Кетгут 14 сут. а Нити 14 сут. ° Кетгут 30 сут. Нити 30 сут.
Рисунок 18. Соотношение площади соединительной ткани при использовании кетгута и нитей из никелида титана на 14 и 30 сутки после спленорафии
Резекция селезёнки применялась тогда, когда невозможно было сохранить повреждённый участок органа. Было выделено две группы. В группе I (20 животных) использовался кетгут. Группу II составили животные, которым проводили резекцию селезёнки с использованием компрессионного устройства
с памятью формы (20 животных). Экспериментальным путём было установлено, что компрессионное устройство может быть удалено из брюшной полости на 9 - 10 сутки после операции. Это происходит благодаря тем изменениям, которые наблюдаются в области наложения компрессионного устройства. Они соответствуют развитию асептического некроза вследствие ишемии, которая является следствием компрессии Макроскопических признаков кровотечения и воспаления, а так же повреждения органов брюшной полости не обнаружено. В области наложения компрессионного устройства наблюдались изменения ткани селезёнки, которые проявлялись в виде бледной окраски и замещения селезёночной ткани соединительной. После удаления компрессионного устройства также не было обнаружено признаков кровотечения. Резекционный край ровный, что свидетельствует о том, что в момент удаления устройства повреждения капсулы и паренхимы селезёнки не происходило. К особенностям селезёнки относится рыхлость пульпы и её связь с капсулой, поэтому при повреждении органа формируются очаги кровоизлияний и гематомы. После наложения компрессионного устройства в результате сдавления развивалось расстройство кровообращения и некротические изменения, одним из проявлений этих процессов может служить венозный стаз (таблица 7; рисунок 19, 20). Площадь некроза преобладала в группе I (р < 0,001). Впоследствии в повреждённой ткани образовывались очаги фиброза. С этим связано изменение ткани селезёнки под компрессионным устройством. Воспалительные изменения были так же более выражены в группе I (р < 0,001) (таблица 8; рисунок 21,22).
Процессы восстановления начинались к шестым суткам, появлялись новообразованные кровеносные сосуды, окружённые моноцитами и лимфоцитами, что свидетельствовало о восстановлении кровоснабжения. Появлялись коллагеновые волокна, что говорило о начале формирования соединительной ткани. Процессы регенерации начинались в более ранние сроки в группе II (р < 0,001). На протяжении всего этого времени в белой пульпе определяются реактивные светлые центры, это неспецифическая реакция селезёнки на повреждение. Данные изменения преобладали в группе I. Начиная с седьмых суток послеоперационного периода, отмечались процессы дальнейшего созревания соединительной ткани (таблица 9; рисунок 23, 24), что наблюдалось и после удаления компрессионного устройства.
Таблица 7. Площадь некроза в различные сроки послеоперационного периода при использовании кетгута и компрессионного устройства с памятью формы
Материал Площадь некроза в различные сроки эксперимента (мм2)
5 сутки 7 сутки 14 сутки 30 сутки
Кетгут группа I (п = 20) 0,64 ±0,02 0,51 ±0,02 0,23 ±0,06 0
Компрессионное устройство группа И (п = 20) 0,33±0,02 р< 0,001* 0,19±0,01 р< 0,001* 0 р< 0,001* 0
Коэффициент Стьюдента 1 9,63 11,8 16,02 -
*Примечание: р - статистическая значимость различий по сравнению с группой 1.
- Устройство 5 сут.
- Кетгут 5 сут. Устройство 7 сут. Кетгут 7 сут.
Рисунок 21. Соотношение площади некроза при использовании кетгута и компрессионного устройства на 5 и 7 сутки
Саве 5 Сэбо 9 Са&е 13 Саке 17 Сазе 3 Сазе 7 Са$е 11 Сазе 15 Сазе 19
- Устройство 14 сут. Кетгут 14 сут. Устройство 30 сут. Кетгут 30 сут.
Рисунок 22. Соотношение площади некроза при использовании кетгута и компрессионного устройства на 14 и 30 сутки
Таблица 8. Плотность нейтрофильной инфильтрации в различные сроки послеоперационного периода при использовании кетгута и компрессионного _устройства с памятью формы (мм3)_
Материал Плотность нейтрофильной инфильтрации
5 сутки 7 сутки 14 сутки 30 сутки
Кетгут группа I (п = 20) 195,93 ± 18,25 130,66 ±4,58 91,45 ±2,36 32,28 ± 2,39
Компрессионное устройство группа II (п = 20) 32,11 ± 1,20 р< 0,001* 29,14 ± 1,53 р < 0,001* 16,27 ±0,72 р< 0,001* 16,62 ±0,93 р< 0,001*
Р 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000
Коэффициент Стьюдента 1 8,95 21,00 30,32 8,41
*Примечание: р - статистическая значимость различий по сравнению с группой I.
Рисунок 23. Соотношение плотности нейтрофильной инфильтрации при
использовании кетгута и компрессионного устройства на 5 и 7 сутки
е1 Саза 5 СаэеЭ Сээе 13 Сэзе 17 СазеЗ Сазе 7 Саке 11 Сабе 15 Савв 1
Сазе 1 Сазе 5 Сазе 9 Сазе 13 Сазе 17
Сазе 3 Саэе 7 Саав11 Саве 15 Сазе19
■в- Устройство 14 сут.
Кетгут 14 сут. О Устройтсао 30 сут. Кетгут 30 сут.
Рисунок 24. Соотношение плотности нейтрофильнои инфильтрации при
использовании кетгута и компрессионного устройства на 14 и 30 сутки
Таблица 9. Площадь соединительной ткани в различные сроки послеоперационного периода при использовании кетгута и компрессионного _устройства с памятью формы (мм2)_
Материал Площадь соединительной ткани
5 сутки 7 сутки 14 сутки 30 сутки
Кетгут группа I (п = 20) 0 0,20 ±0,01 0,57 ±0,02 0,81 ±0,01
Компрессионное устройство группа II (п = 20) 0 0,43 ± 0,02 р< 0,001* 0,82 ±0,01 р< 0,001* 0,88 ±0,01 р< 0,001*
Р 0 0,0000 0,0000 0,008582
Коэффициент Стьюдента 1 - 7,75 8,71 2,77
*Примечание: р - статистическая значимость различий по сравнению с группой I.
Саве1 Саве 5 Саве 9 Сазе 13 Савв 17
Савв 3 Саве 7 Сазе 11 Саэе 15 Саве 19
Устройство 5 сут. о Кетгут 5 сут. УстрсЛтсво 7 сут. Кетгут 7 сут.
Рисунок 25. Соотношение площади соединительной ткани при использовании кетгута и компрессионного устройства на 5 и 7 сутки
Устройтсао 14 сут. Кетгут 14 сут. Устройтсао 30 сут. Кетгут 30 сут.
Рисунок 26. Соотношение соединительной ткани при использовании кетгута и компрессионного устройства на 14 и 30 сутки
Таким образом, был разработан новый способ резекции селезёнки с использованием компрессионного устройства из никелида титана с памятью формы. Данный способ прост в выполнении, а компрессионное устройство удаляется из организма. Данные, полученные при рентгенологическом, ультразвуковом исследовании и при повторных операциях, указывают на отсутствие признаков кровотечения, воспаления и повреждения органов брюшной полости. Капсула селезёнки не повреждается компрессионным устройством. Изменения в области наложения компрессионного устройства связаны с ишемией вследствие расстройства кровообращения. Структурные изменения в селезёнке можно рассматривать как неспецифическую реакцию на повреждение, в результате чего формируется соединительная ткань. Процессы восстановления начинаются к шестым суткам и выражаются появлением новообразованных сосудов и началом замещения грануляционной ткани соединительной.
выводы
1. В эксперименте разработан способ остановки кровотечения при ранениях селезёнки I - II классов путём тампонирования гранулами из пористого никелида титана. Тампонирование проводили гранулами от 10 и до 1000 микрон. Данный способ является приоритетным, так как сохраняется весь орган. Поры гранул заполняются кровью, которая превращается в желеобразную массу, кроме того, гранулы обладают адгезивными свойствами и не требуют дополнительной фиксации.
2. В эксперименте изучена возможность спленорафии нитями из никелида титана. При использовании данного шовного материала предотвращается развитие некроза в области швов. В сравнении с кетгутом обращает на себя внимание незначительная воспалительная реакция. Данный способ может быть использован при повреждениях И класса, и наряду с тампонированием является предпочтительным.
3. В эксперименте разработан способ резекции селезёнки с использованием компрессионного устройства с памятью формы. Устройство выполнено из никелида титана марки ТН-10. При его использовании достигается надёжный гемостаз, что проявляется отсутствием кровотечения по линии резекции. Изменения, происходящие в ткани селезёнки в проекции наложения устройства, соответствуют картине расстройства кровообращения, развитию асептического воспаления и некроза. За счёт этих изменений на 10 сутки устройство можно удалить из брюшной полости без релапаротомии. Данный способ может быть использован при повреждениях III - IV классов, когда необходимо выполнить резекцию повреждённой части селезёнки. При этом, хоть и удаляется часть органа, но сохраняется магистральное кровоснабжение оставшейся его части и тем самым предотвращается развитие послеоперационных осложнений.
4. Предложенные способы обеспечивают надёжный гемостаз. Признаков внутрибрюшного кровотечения не обнаружено ни в одном случае наблюдения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Тампонада повреждений селезёнки гранулами из пористого никелида титана проста в выполнении. Гранулы не требуют дополнительной фиксации, так как за счёт адгезии не осыпаются в брюшную полость. Создание сухой раневой поверхности не является обязательным условием. Данный способ может быть использован при повреждениях I - II классов.
2. Нити из никелида титана обладают высокой биосовместимостью и надёжностью. Используются при повреждениях II класса. Шовный материал атравматичен, диаметр нити 70 микрон.
3. Для резекции селезёнки используется компрессионное устройство из никелида титана марки ТН-10. Перед применением устройство необходимо охладить для того, чтобы развести бранши. Гемостаз развивается в среднем через 1 — 2 минуты после нагревания устройства до температуры тела. Капсула селезёнки не повреждается. Через 9-10 дней после операции устройство удаляется из организма без релапаротомии.
4. Использование органосохраняющих операций на селезёнке является профилактикой постспленэктомического гипоспленизма.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Дамбаев Г. Ц. Органосохраняющая операция на селезёнке с применением компрессионного имплантата из никелида титана / В. Э. Гюнтер, И. В. Колесникова, Я. В. Шикунова, И. Г. Берген, М. А. Шараевский, // Имплантаты с памятью формы. - Томск, 2007. - № 1-2. - С. 17-22.
2. Дамбаев Г. Ц. Способы органосохраняющих операций на селезёнке / В. Э. Гюнтер, И. В. Колесникова, А. П. Шмараев, С. В. Марьин // Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине / под ред. проф. В. Э. Гюнтера. - Томск: Изд-во. "НПП "МИЦ", 2007. - С. 72 - 73.
3. Дамбаев Г. Ц. Органосохраняющая операция на селезёнке с применением компрессионного устройства из никелида титана с памятью формы / В. Э. Гюнтер, И. В. Колесникова, Я. В. Шикунова, И. Г. Берген, М. А. Шараевский. // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия медицина.-2007.-№6.-С. 125- 127.
4. Дамбаев Г. Ц. Органосохраняющие операции на селезёнке с использованием материалов из сплавов никелида гитана / В. Э. Гюнтер, И. В. Колесникова, М. А. Шараевский, И. Г. Берген, О. А. Фатюшина, А. П. Шмараев, Ю. М. Падеров // Медицинская наука и образование Урала. -2008.-№3.-С. 60-61.
Патенты:
1. Пат. 2334476 РФ, МПК А 61 В 17/00. Способ резекции селезёнки / Г. Ц. Дамбаев, В. Э. Гюнтер, И. В. Колесникова, В. Е. Хитрихеев. -№ 2007115367 заявл. 23.04.2007; опубл. 27.09.2008, - Бюл. № 27 - 8 с.
2. Пат. 2337632 РФ, МПК А 61 В 17/00. Способ хирургического лечения поверхностных ранений селезёнки / Г. Ц. Дамбаев, В. Э. Гюнтер, И. В. Колесникова, В. Н. Ходоренко, М. М. Соловьёв, Ю. Ф. Ясенчук, А. П. Шмараев. № 2007117082 заявл. 7.05.2007; опубл. 10.11.2008, Бюл. № 31 -5 с.
Тираж 100. Заказ 1213. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1.4. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники. 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40.
Оглавление диссертации Колесникова, Ирина Владимировна :: 2009 :: Новосибирск
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Классификация повреждений селезёнки 10 1. 2. Хирургическая анатомия селезёнки
1.2. 1. Долевое и сегментарное строение селезёнки
1.3. Функции селезёнки в организме 15 1.3. 1. Главные функции 15 1.3.2. Второстепенные функции 16 1. 4. Регенерация селезёночной ткани 16 1.5. История хирургии селезёнки 18 1.5. 1. Органосохраняющие операции на селезёнке 20 1.5. 1. 1. Локальные методы остановки кровотечения 21 1.5. 1. 2. Спленорафия 24 1.5. 1.3. Внешняя компрессия 25 1.5. 1.4. Резекция селезёнки 26 1. 6. Спленэктомия
1. 7. Имплантаты из никелида титана
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2. 1. Экспериментальные животные 36 2. 2. Гранулы из пористого никелида титана 38 2. 3. Шовный материал из никелида титана 41 2. 4. Компрессионное устройство из никелида титана с памятью формы для выполнения резекции селезёнки 43 2. 4. 1. Описание устройства 43 2. 4. 2. Физические характеристики компрессионного устройства из никелида титана с памятью формы для резекции селезёнки
ГЛАВА 3. Тампонада ранений селезёнки гранулами из пористого никелида титана
3.1. Описание способа 47 3. 2. Морфологическое исследование 48 3. 2. 1. Макроскопическое исследование 48 3. 2. 2. Микроскопическое исследование 51 3. 2. 2. 1. Микроскопическое исследование области тампонады гранулами из пористого никелида титана до 1000 микрон
3. 2. 2.2 Микроскопическое исследование области тампонады гранулами из пористого никелида титана от 10 микрон
ГЛАВА 4. Спленорафия нитями из никелида титана
4. 1 Описание способа 62 4. 2. Морфологическое исследование 63 4. 2. 1. Макроскопическое исследование при спленорафии 63 4. 2. 2. Микроскопическое исследование
4. 2.2. 1. Морфологические изменения после спленорафии кетгутом
4.2. 2. 2. Морфологическое исследование после спленорафии Нитями из никелида титана
ГЛАВА 5. Способ резекции селезёнки с использованием компрессионного устройства из никелида титана с памятью формы
5. 1. Описание способа 78 5. 2. Рентгенологическое и ультразвуковое исследование 81 5. 3. Морфологическое исследование 82 5. 3. 1. Макроскопическое исследование 83 5. 3. 2. Микроскопическое исследование
5. 4. Применение компрессионного устройства с памятью формы в клинической практике
Введение диссертации по теме "Хирургия", Колесникова, Ирина Владимировна, автореферат
Актуальность темы
Проблема лечения больных с повреждениями и заболеваниями селезёнки была и остаётся одной из актуальных в абдоминальной хирургии. Это связано и с особенностями расположения органа в брюшной полости, и с индивидуальной изменчивостью расположения сосудов в области ворот [17, 114, 122, 159].
Закрытые повреждения селезёнки встречаются от 10 % до 50 % случаев травм живота, занимая по частоте первое место [4, 11, 16, 22, 28, 37, 44, 73, 89, 108], примерно в половине случаев они сочетаются с повреждениями других органов. Ятрогенные повреждения селезёнки наблюдаются в 30 % случаев [14, 45, 181].
Летальность при закрытых травмах селезёнки достигает 50 %, при открытых повреждениях - 90 % случаев [58, 111, 113], причём, в первые сутки погибают 85 % пострадавших. При сочетанной травме летальность составляет 60 - 80 %, а при огнестрельных повреждениях - 100 %. [78, 152].
Повреждения селезёнки чаще встречаются у мужчин (70 %), средний возраст пациентов составляет 25 -35 лет [45].
По литературным данным органосохраняющие операции составляют 25 % от всех оперативных вмешательств на селезёнке [6, 45].
В работах отечественных и зарубежных авторов доказана роль селезёнки в организме, как важного иммунного органа [6, 13, 160, 174]. Считается, что селезёнка является источником стволовых клеток во взрослом организме, здесь синтезируется подавляющий рост опухолевых клеток тафцин и фактор роста гепатоцитов. Возможны значительные нарушения в организме после её удаления: в первые годы после спленэкомии описаны случаи молниеносного сепсиса, утрата селезёнки приводит к нарушению гуморального и клеточного иммунитета [175, 184, 186].
До сих пор нет единого мнения в вопросе тактики при повреждениях селезёнки. Одни хирурги считают, что спленэктомия это операция выбора [28, 62, 75], другие полагают, что нужно пытаться сохранить хотя бы часть органа путём выполнения органосохраняющих операций или аутотрансплантации [12, 18, 23, 103]. В любом случае, риск сохранения селезёнки не должен превышать риск её удаления [116, 153]. Определённые перспективы наметились в связи с развитием эндоскопической хирургии, которая позволяет выполнять диагностические и лечебные мероприятия.
Предложено много способов органосохраняющих операций на селезёнке [2, 4, 8, 9, 20, 21, 30, 32, 41, 85, 167, 180], но широкого распространения они не получили. Это частично связано с особенностями расположения селезёнки, некоторые методы требуют специального оборудования и значительных временных затрат. Основной задачей в лечении больных с травмой селезёнки является достижение качественного гемостаза в предельно короткие сроки. Поэтому, разработка более простых и надёжных способов оперативных вмешательств, которые не только позволяют остановить кровотечение, но и сохранить функционирующую часть органа, продолжается.
Цель работы
Разработать в эксперименте способы органосохраняющих операций на селезёнке с использованием имплантатов из никелида титана для создания надёжного гемостаза и, тем самым, улучшить результаты лечения пострадавших с травмой селезёнки.
Задачи исследования
1. Доказать возможность остановки кровотечения при ранениях селезёнки I — II классов путём тампонирования гранулами из пористого никелида титана.
2. В эксперименте изучить возможность ушивания повреждений селезёнки II класса нитями из никелида титана.
3. Разработать способ резекции селезёнки при ранениях III - IV классов с использованием компрессионного устройства из никелида титана с памятью формы.
4. Изучить течение раневого процесса после оперативного лечения предложенными способами на экспериментальных животных.
Научная новизна
Впервые предложен способ тампонады повреждений селезёнки I - II классов гранулами из пористого никелида титана. Изучена возможность тампонады гранулами от 10 и до 1000 микрон. Установлено, что остановка кровотечения быстрее достигается при использовании гранул от 10 микрон, процессы регенерации активнее протекают так же на фоне данного материала. Впервые предложен способ резекции селезёнки с использованием компрессионного устройства из никелида титана при ранениях III - IV классов. Показано, что компрессионное устройство создаёт давление достаточное для остановки кровотечения, при этом не происходит повреждения капсулы. В проекции наложения компрессионного устройства развивается ишемия с последующим асептическим некрозом, что позволяет на 9 сутки удалить устройство из брюшной полости без релапаротомии.
Положения, выносимые на защиту
1. Тампонада гранулами из пористого никелида титана обеспечивает надёжный гемостаз. 2. Возможно выполнение спленорафии нитями из никелида титана, при этом воспалительные изменения в ткани селезёнки выражены в меньшей степени, чем при использовании кетгута.
3. Компрессионное устройство из никелида титана позволяют упростить технику резекции селезёнки, исключается дополнительная травматизация органа при прошивании.
Практическая значимость
Внедрение в клинику разработанных новых способов окончательного гемостаза (тампонада повреждений I — II класса гранулами из пористого никелида титана и применение компрессионного устройства с памятью формы для выполнения резекции селезёнки при повреждениях III - IV классов,, спленорафия нитями из никелида титана) позволят отказаться от спленэктомии в пользу органосохраняющих операций в условиях продолжающегося кровотечения и при сочетанных повреждениях.
Реализация работы
Разработанные в эксперименте способы органосохраняющих операций на селезёнке с использованием гранул из пористого никелида титана для тампонады повреждений, нитей из никелида титана для спленорафии, компрессионного устройства с памятью формы для выполнения резекции селезёнки. Результаты исследования используются в педагогической и научно-исследовательской работе сотрудников кафедры госпитальной хирургии СибГМУ.
Заключение диссертационного исследования на тему "Органосохраняющие операции на селезенке с использованием материалов из никелида титана"
выводы
1. В эксперименте разработан способ остановки кровотечения при ранениях селезёнки I - II классов путём тампонирования гранулами из пористого никелида титана.
2. В эксперименте предложена спленорафия нитями из никелида титана при повреждениях II класса.
3. В эксперименте разработан способ резекции селезёнки с использованием компрессионного устройства с памятью при повреждениях III - IV классов.
4. Предложенные способы обеспечивают окончательную остановку кровотечения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.Для тампонады повреждений селезёнки I — II классов гранулами из пористого никелида титана создание сухой раневой поверхности не является обязательным условием. Используются гранулы размером от 10 до 100 микрон у экспериментальных животных.
2. В эксперименте для спленорафии при повреждениях II класса используются нити диаметром 70 микрон. Шовный материал атравматичен.
3. Для резекции селезёнки при повреждениях III - IV классов используется компрессионное устройство из никелида титана с памятью формы. Перед применением устройство необходимо охладить для того, чтобы развести бранши. Гемостаз развивается в среднем через 1-2 минуты после нагревания устройства до температуры тела. Через 9-10 дней после операции устройство удаляется из организма путём тракции за нить без релапаротомии.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Колесникова, Ирина Владимировна
1. Абакумов, М. М. Хирургическая тактика при повреждениях селезёнки. / М. М. Абакумов // Вестник хирургии имени И.И.Грекова. 1989. - Т 143, № 10. -С.134- 138.
2. Абакумов, М. М. Выбор метода гемостаза при повреждениях селезёнки./ Е. С. Владимирова, И. В. Ермолова // Хирургия. 1998. - № 3. - с. 28 — 34.
3. Автандилов, Г. Г. Проблема патогенеза и патологоанатомической диагностики болезней в аспектах морфометрии. / Г. Г. Автандилов // Москва: Медицина, 1990.-288 с.
4. Альперович, Б. И. Неотложная хирургия живота. / М. М. Соловьёв // Томск: Издательский дом "Курсив", 2002. — с. 208 — 210.
5. Апарцин, К.А. Аутотрансплантация ткани селезёнки при вынужденной спленэктомии в условиях хирургической инфекции живота /Е. Г. Григорьев, А. С. Коган // Хирургия тяжёлых гнойных процессов. Новосибирск: Наука, 2000. -с.191 -209.
6. Апарцин, К. А. Хирургическая профилактика и патогенетически обоснованные способы коррекции постспленэктомического гипоспленизма. / К. А. Апарцин // Бюллетень СО РАМН, 2001. № 2. - с. 63 - 66.
7. Апарцин, К. А. Морфология регенерирующей селезёнки при аутотрансплантации у человека / О. А. Гольдберг // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: тез. итоговых работ. — Иркутск, 1993, с. 199 - 200.
8. Апарцин, К. А. Органосберегающая тактика при операциях на селезёнке / Е. Ф. Дубинин, А. А. Алиева // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: тез. итоговых работ. Иркутск, 1993. — с. 104 — 105.
9. Апоян, В. Т. О возможностях сберегательного лечения при травматических повреждениях селезёнки в эксперименте / А. В. Газарян, И. Р. Карапетян // Журн. Эксперим. и клин. мед. — 1982. № 4. - с.355 — 359.
10. Аспшейдер, А. А. Клинические и морфологические данные кобоснованию органосохраняющих операций и ткани селезёнки при её травме / А. А. Аспшейдер // Студенты теории и практике здравоохранения. Томск, 1988. -20 с.
11. Афендулов, С. А. Лечение ранений селезёнки / С. А. Афендулов // Здравоохр. Казахстана. 1986. - № 12. - с. 47 - 48.
12. Афендулов, С. А. Повреждения селезёнки: клинико эксперим. исслед: автореф. дис. . д - ра. мед. наук. - М., 1991. - 44 с.
13. Афендулов, С. А. Гнойные осложнения и постспленэктомическая лихорадка / Н. В. Козаченко // VIII Всерос. съезд хирургов 21-23.09.95: тез. докл. Краснодар, 1995. - с. 431 - 432.
14. Аюшинова, Н. И. Вмешательства на селезёнке при травматических повреждениях поджелудочной железы / М. А. Боковиков, С. В. Бурий , К. А. Апарцин // Анн. хир. 2000. - Т. 5, № 2. - с. 162.
15. Бабаев, А. Г. Регенерация и система иммуногенеза /А.Г.Бабаев // Москва: Медицина, 1985. 256 с.
16. Байбулатов, Р. Ш. Диагностика и лечение подкожных разрывов селезёнки / Р. Ш. Байбулатов // Клин. хир. 1986. - № 4. - с. 35 - 37.
17. Барта И. Селезёнка. Анатомия, физиология, патология и клиника / И. Барта // Изд. академии наук Венгрии. Будапешт. - 1976. - 264 с.
18. Бердыев, И. Ш. Хирургическое лечение открытых повреждений селезёнки / М. М. Нуриев // Здравоохр. Туркменистана. 1989. - № 11. - с 26 - 28.
19. Бондаренко, Н. М. Закрытые повреждения селезёнки / Десятерик В. И. // Клинич. хир. 1989. - № 4. - с. 42 - 44.
20. Бонюхов, П. А. Хирургическое лечение повреждений селезёнки конструкциями из материала с памятью формы: автореф. дис. канд. мед. наук. -Новокузнецк, 1997.
21. Бордуновский, В. Н. Пластическая хирургия селезёнки и печени (экспериментально клиническое исследование): автореф. дисс. . д-ра. мед. наук. — Пермь, 1992. - 50 с.
22. Бордуновский, В. Н. Хирургия селезёнки / В. Н. Бордуновский //
23. Челябинск: Южно Уральское книжное издательство, 1995. - 192 с.
24. Бордуновский, В. Н. Сберегательная хирургия при повреждениях и очаговых образованиях селезёнки / В. Н. Бордуновский // Хирургия. — 1999. № 6.-с. 38-42.
25. Бородин, И. Ф. Некоторые вопросы диагностики и лечения закрытых повреждений селезёнки / В. Ф. Орлянская // Клинич. хир. — 1980. № 4. - с. 29 -32.
26. Брауде А. Селезёнка / Л. Гулина, Н. Леонтович, И. Фаерман // БМЭ. М., 1963.-Т. 29.- 1216 с.
27. Бреков, Е. И. Коагуляция огнестрельного ранения лёгкого и селезёнки плазменным потоком аргона в эксперименте / Б. П. Кудрявцев // Хирургия.1990.-№9.-с. 59-61.
28. Брунс, В. А. Особенности повреждений селезёнки при сочетанной травме груди и живота / В. Д. Фирсов // Тр. ин та. - Т. 157. - Неотложная помощь при сочетанной травме. - Пермь, 1982. - с. 12 - 15.
29. Бугулов Г. К. Подкожные разрывы селезёнки / Г. К. Бугулов // Клиническая хирургия. 1980. - № 4. - с.54 - 57.
30. Бухенко, В. И. Степень посттравматической репарации селезёнки в зависимости от места резекции / В. И. Бухенко. М., 1983. - 31 с.
31. Вагнер, Е. А. Способ резекции повреждённой селезёнки / М. Г. Урман // Ошибки и опасности при травме живота: Материалы конф. 11-12 октября 1990 г. Новосибирск, 1990. - с. 75.
32. Вальтер, В. Г. Способ остановки кровотечения при ранениях паренхиматозных органов / В. А. Зурнадьянц, Г. Д. Одишелашвили, С. В. Антонян // Материалы Всероссийской научно практической конференции хирургов. - Калуга. - 1996. — с. 12.
33. Васильков, В. Н. Использование серозно-мышечного лоскута из большой кривизны желудка на сосудистой ножке как пластического материала для закрытия раневой поверхности селезёнки: дисс. .канд. мед. наук. Астрахань,1991.-99 с.
34. Битюгов, И. А. Реакция организма на имплантацию полированных и неполированных фиксаторов из никелида титана / В. В. Котенко, В. Э. Гюнтер // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1986. № 8. — с. 18 — 22.
35. Владимирова, Е. С. Хирургическая тактика при закрытых повреждениях диафрагмы и селезёнки / А. В. Николаева, К. П. Карыжный // Хирургия. — 1990. -№ 9.-с. 148- 149.
36. Вдовкин, К. П. Лечебные мероприятия при закрытой травме живота с повреждением печени и селезёнки / А. Н. Яншин // Травма груди и живота. -Воронеж, 1980.-с. 77-79.
37. Волков, А. Н. Аллергическая реакция хирургических больных на кетгут / А. Н. Волков, В. Г. Кудяков //Актуальные проблемы современной клинической хирургии. Чебоксары, 1987. - с. 78 - 91.
38. Володько, Ф. Ф. Повреждения печени и селезёнки при закрытой травме живота / Е. А. Грубин // Здравоохранение Белоруссии. 1978. - № 6. - с.76-77.
39. Геллер, Л. И. Физиология и патология селезёнки / Л. И. Геллер // Москва: Медицина, 1964, 162 с.
40. Гланц, Р. М. Сберегательная хирургия повреждённой селезёнки / М. М. Рожинский // Москва: Медицина, 1973. 101 с.
41. Горбунов, Н. Ю. Выбор метода операции при повреждениях селезёнки у детей / С. В. Белькович // Материалы конф. 11-12 октября 1990 г. -Новосибирск, 1990. с. 35 - 36.
42. Григорьев, Е. Г. Сохранение селезёнки при её повреждении / С. П.
43. Чикотаев, Г. К. Белых, А. Ф. Черкашин // Вест. хир. 1988. - Т 141, № 11,- с.68 -69.
44. Григорьев, Е. Г. Хирургия повреждённой селезёнки / К. А. Апарцин, Г. К. Белых. Иркутск, 1996. - 126 с.
45. Григорьев, Е. Г. Органосохраняющая хирургия селезёнки / К. А. Апарцин. Новосибирск. Наука, 2001. - 399 с.
46. Гюнтер, В. Э. Сплавы и конструкции с памятью формы в медицине: автореф.дис. . д -ра. техн. наук. Томск, 1989. - 49 с.
47. Гюнтер, В. Э. Эффекты памяти формы и их применение в медицине / В. И. Итин, JI. А. Монасевич // Новосибирск: Наука, 1992. 724 с.
48. Гюнтер, В. Э. Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы / Г. Ц. Дамбаев, П. Г. Сысолятин // Томск: изд-во. Том. ун-та. 1998. 488 с.
49. Гюнтер, В. Э. Физико-механические закономерности поведения тканей организма и живых биологических систем в условиях воздействия низкочастотных колебаний / В. Э. Гюнтер // Материалы международ, конф. -Томск, 1998. 378 с.
50. Гюнтер, В. Э. Никелид титана медицинский материал нового поколения / В. Н. Ходоренко, Ю. Ф. Ясенчук // Томск: Изд-во. МИЦ, 2006. 295 с.
51. Гюнтер, В. Э. Искусственные материалы и проблемы их биосовместимости с тканями организма / В. Э. Гюнтер // Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине. Томск, 2007. - с.4 — 12.
52. Дабижев, В. В. О сохраняющих операциях при подкожных травматических повреждениях селезёнки / В. В. Дабжиев // Вест. хир. 1957. -Т. 78,№6.-с.91 -94.
53. Давыдов, Н. Я. Применение СО — лазера при травмах печени и селезёнки: автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва - 1989.- 14с.
54. Девятов, А. С. Эффективность гемостатического препарата капрофера при оперативных вмешательствах на паренхиматозных органах живота: автореф. дис. . канд. мед. наук. 1993. -34 с.
55. Джибиев, В. В. О сохраняющих операциях при подкожных травматических повреждениях селезёнки / В. В. Джибиев // Вест. хир. 1957. - № 6. - с. 91 - 94.
56. Евдокимов, В. Н. Рентгенологическая диагностика подкожных разрывов селезёнки / В. Н. Евдокимов // Советская медицина. — 1966. № 5. — с. 108 — 111.
57. Езерский, В. Ю. Повреждения селезёнки / И. Б. Ликстанов // Вопросы травматологии ортопедии. Прокопьевск, 1970. - с. 147 - 151.
58. Епифанов, Н. С. Лечение повреждений селезёнки / Н. С. Епифанов // Хирургия. 1992. - № 5 - 6. - с. 85 - 89.
59. Ерёменко, В. П. Клинико функциональные аспекты спленэктомии при травме селезёнки и некоторых заболеваниях системы крови: автореф. дис. . д-ра. мед. наук. - Ленинград, 1988.-36 с.
60. Заболотный, Г. И. Результат ушивания разрыва селезёнки / А. В. Цыбуля, Т. П. Вычерова // Воен. мед. жур. - 1991. - № 8. - с. 66.
61. Зеркалов, В. К. О выборе метода хирургического лечения при травмахселезёнки / А. А. Киселёв // Воен. мед. жур. - 1992. - № 7. - с. 27 - 29.
62. Зиганынин, Р. В. Новая технология создания компрессионного анастомоза в желудочно кишечной хирургии сверхэластичными имплантатами с памятью формы / В. Э. Гюнтер // Томск, 2000. - 174 с.
63. Зубарев, П. Н. Тактика хирурга при травме селезёнки и последствия спленэктомии / В. П. Ерёменко // Вест. хир. 1990. - № 10. - с. 60.
64. Зурнаджан, С. А. Серозно мышечный лоскут большой кривизны желудка на сосудистой ножке в экспериментальной и пластической хирургии / О. В. Мусатов, А. А. Чернухин. //Вопросы хирургии. - 2001. - № 1. - с. 40 - 42.
65. Зурнаджан, С. А. Динамика морфометрических показателей репаративного процесса ран селезёнки в зависимости от способа их ушивания в эксперименте / О. В. Мусатов, О. Е. Богатырёва // Вопросы хирургии. -2007. № 3 4. с. 46 -47.
66. Казакова, JI. М. Отдалённые результаты спленэктомии у детей / Н. Н. Ткачик, Н. С. Каркашина, Н. О. Рабкина // Научно техн. прогресс и здр - е. Кузбасса: тез. докл. к съезду врачей Кузбасса. - Кемерово, 1986. — с. 246 - 247.
67. Капустина, Е. В. Прикладная анатомия внутриорганных кровеносных сосудов селезёнки: автореф. дисс. . канд. мед. наук. Москва, 1974. —24 с.
68. Кицес Коэн, Д. А. Профилактика инфекций у больных после спленэктомии / Д. А. Кицес - Коэн // Межд. мед. журн. - 1998. - № 6. - с. 566 -568.
69. Клименко, А. В. Двухмоментный разрыв селезёнки / С.М.Штогрин // Вест. хир. 1998. - Т 157, № 6. - с. 85.
70. Клименков, А. А. Влияние спленэктомии на отдалённые результаты хирургического лечения рака желудка / А. А. Клименков //Вопросы онкологии — 1989. Т. 35, № 7. с. 822 - 826.
71. Коакошвили, Г. К вопросу клиники и лечения подкожных повреждений селезёнки: автореф. дисс. . канд. мед. наук. Тбилиси, 1964. - 24 с.
72. Комахидзе М.Э. Селезёнка / М. Э. Комахидзе // Москва, Наука. 1971. -253 с.
73. Котович, JI. Е. Выбор операции при травме селезёнки / А. Ф. Рылюк // Здравоохр. Белорус. 1989. - № 7. - с. 27 - 29.
74. Кошелев, В. Н. Причины летальности при повреждениях печени и селезёнки / Ю.В.Чалык // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. 1996. - Т. 155, №2.-с. 51 -53.
75. Кошелев, В. Н. Применение лазерного скальпеля в хирургии селезёнки / Ю. В. Чалык // Хирургия. 1991. - № 7. - с.78 - 81.
76. Краслер, М. М. Хирургическое лечение травматических повреждений селезёнки / М. М. Краслер // Нов. хир. архив. 1959. - № 3. - с. 69.
77. Крестин, Г. П. Острый живот: визуализационные методы диагностики / П. Л. Чойке // ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. 360 с.
78. Кубышкин, В. А. Органосберегающие операции при доброкачественных новообразованиях селезёнки / В. С. Помелов, В. В. Цвиркун // Хирургия. 1998. -№2.-с. 28-30.
79. Кузин, Н. М. Хирургическая тактика при повреждении селезёнки / Н. М. Кузин // Хирургия. 1984. - № 8. - с. 144 - 146.
80. Куликов, Ю. Я. Гемотологические сдвиги при травме селезёнки.: автореф. дис. . канд.мед. наук. Москва 1968. — 36 с.
81. Куликовский, Н. Н. Использование коллагеновой губки при интраоперационном повреждении селезёнки / Н. Н. Куликовский // Эксперим. -клинич. аспекты применен биолог, полимеров в мед. -М. -1981.-е. 110-111.
82. Кущ, Н. Л. Аутотрансплантация селезёночной ткани при спленэктомии по поводу травмы селезёнки у детей / И. П. Журило, Н. Н. Джансыз // Вестник хир. -1989.-№6.-с 76-79.
83. Кущ, Н. Л. Регенерация селезёночной ткани после спленэктомии / И. П. Журило, В. К. Литовка // Хирургия. 1989. - № 11. - с. 59 - 61.
84. Лаптаков, Ф. Г. Хирургическое лечение повреждений селезёнки / В. Д. Поярков, Д. И. Вознюк // Ошибки и опасности при травме живота: материалы конф. 11—12 октября 1990 г. Новосибирск, 1990. - с. 43 - 44.
85. Ливанов, И. Г. Аутогенный шовно-гемостатический и пластическийматериал при повреждении селезёнки / В. Г. Шройт // Здравоохранение Кишенёва. 1978. - № 1. - с.23-28.
86. Львов, Г. С. Клиника травматического повреждения селезёнки и непосредственные результаты их хирургического лечения / Г. С. Львов // Казан, мед. жур. 1962. - № 4. - с. 27 - 29.
87. Максимов, Н. М. Повреждение селезёнки и левой почки при закрытой травме живота / А. А. Залипацкий // Здравоохр. Белорус. 1984. - № 3. - с. 77 -78.
88. Максименков, А. Н. Краткое пособие к операциям на животных по курсу топографической анатомии и оперативной хирургии / А. Н. Максименков //Ленинград, Медгиз, 1953. 192 с.
89. Мамамтавришвили, О. Г. Об использовании свободного брюшинно-апоневротического лоскута при повреждениях селезёнки / Д. Б. Джарбинадзе // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. 1986. - Т 136. - № 3. - с. 84.
90. Марков, Р. М. Пластика ран селезёнки гетерогенной консервированной брюшиной / В. М.Бордуновский // Вест. хир. 1975. - Т 114. - с. 76 - 77.
91. Меньшевич, А. В. Способ гемостаза при повреждениях селезёнки / А. В. Меныпевич // Здравоохр. Белорусь . 1984. - № 5. - с. 63 - 65.
92. Москвичёв, И. Г. Гемостаз при травме селезёнки методом эмболизации / В. П. Эсауленко, А. Н. Ченцова // Хирургия. 1988. - № 12. - с. 84 - 86.
93. Мохов, Е. М. Разрыв селезёнки с образованием обширной внутрибрюшной гематомы / Ш. Ш. Джамилов // Клинич. хир. — 1991. № 11. — с. 70.
94. Мыркин, С. Д. Травматическое повреждение селезёнки / А. С. Фиркович // Тр. Крым. мед. ин та. - 1988. - Т 119, с. 49 - 51.
95. Нечай, А. И. Применение плазменной хирургической установки для гемостаза при повреждениях паренхиматозных органов / В. М. Трофимов // Вест, хир. 1990. - Т. 144, № 5. - с. 73 - 75.
96. Нычник, А. 3. Основы оперативной техники в хирургии / А. 3. Нычник // Тернополь, 2003. 204 с.
97. Опанасенко, А. А. Диагностика и лечение закрытых повреждений селезёнки / А. А. Сумин, К. Р. Карсакпаев // Воен. мед. жур. - 1991. - № 11.-е. 55 -56.
98. Орлянская, В. Ф. Оценка органосохраняющих операций на селезёнке при её повреждении в эксперименте / В. Ф. Орлянская // Здравоохр. Белорус. 1981. - № 3.-е. 60-61.
99. Орлянская, В. Ф. Применение производных целлюлозы при резекции селезёнки в эксперименте / И. Ф. Бородин, Б. С. Гудимов // Вест. хир. 1981. - № 2.-е. 32-34.
100. Орлянская, В. Ф. Остановка кровотечения при травме селезёнки путём перевязки селезёночной артерии в эксперименте / В. Ф. Орлянская // Здравоохр. Белорус. 1980. - № 7. - с. 63 - 64.
101. Павловский, М. П. Хирургическая тактика при травме селезёнки / С. Н. Чу к пин // Хирургия. 1992. - № 5/6. - с. 89 - 93.
102. Пахимович, С. П. Восстановление селезёнки после резекции / С. П. Пахимович // Здравоохр. Белорус. 1989. - № 8. - с. 62.
103. Плешаков, В. П. Закрытые повреждения селезёнки / С. И. Нечаев, Ю. М. Шутов, В. Н. Бессонов // Ошибки и опасности при травме живота: материалы конф. 11 12 октября 1990 г. - Новосибирск, 1990. - с 144 - 145.
104. Постолов, Н. П. Закрытые повреждения селезёнки / У. Ю. Ибрагимов, А. Н. Постолов // Хирургия. 1982. - № 8. - с. 45 - 48.
105. Прокопенко, Ю. Д. Хирургическая тактика при закрытых повреждениях сслсзёнки у детей (по материалам Новокузнецкого ГИДУВа) / Е. С. Ковальчук, Е. А. Томилов // Педиатрия. 1996. - № 3. - с. 44 - 45.
106. Рагимов, Г. С. Тактика при повреждениях селезёнки / М. Г. Ахмадудинов, X. А. Абдурашидов // Вестник хирургии И. И. Грекова. 2005. - Т 164. - № 5. - с. 72 - 73.
107. Райкевич, Н. П. Диагностические и лечебные ошибки в лечении травм селезёнки / Г. Г. Луканов, Н. Н. Захаров // Советская медицина. — 1984. № 9. - с. 99- 104.
108. Розанов, В. М. Органосохраняющее лечение повреждений селезёнки в детском возрасте / С. Б. Савельев, Г. В. Рябинская // Рос. вест, перинатол. и педиатр. 1994. - № 2. - с. 20-25.
109. Романенко, Б. И. Распознавание и лечение закрытых повреждений селезёнки / Б. И. Романенко // Врачеб. дело. 1974. - № 12.-е. 87-91.
110. Руденко, Б. И. Двухмоментный разрыв селезёнки /Б. И. Руденко // Хирургия. 1980. - № 9. - с. 102.
111. Сафронов, Э. П. Органосохраняющие операции при травме селезёнки: автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 1991. - 17 с.
112. Сафронов, Э. П. Современные аспекты органосохраняющих операций на селезёнке при травматических её повреждениях / В. С. Чупятова // Актуаль. вопросы неотлож. и реконструктив. хирургии: Сб. науч. тр. М., 1990. - с.24 — 26.
113. Ситенко, В. М. Об экспирементальной разработке органосохраняющих операций при механическом повреждении селезёнки / А. С. Юшкин // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. 1990. - Т 144, № 2. - с. 72 - 74.
114. Сихарулидзе, Т. И. Повреждение селезёнки при сочетанной травме органов грудной и брюшной полостей / JI. Ф. Кнышева // Вест. хир. — 1976. Т 117, № 10.-е. 89-90.
115. Смирнов, А. Н. Клинико — экспериментальное обоснование органосохраняющей тактики при травме селезёнки / С. В. Мортина , Т. Д. Костомарова // Вест. АМН СССР. 1984. - № 9. - с. 23 - 27.
116. Солтанов, Б. С. Хирургическое лечение закрытых повреждений селезёнки / И. Ш. Бердыев // Здравоохр. Туркменистана. — 1989. -№11. — с. 21— 23.
117. Собстель, М. М. Экспериментальная проверка шва, как способа остановки кровотечения при травме селезёнки: автореф. дис. . д ра. мед.наук. Москва — 1959.- 185 с.
118. Сорокин, А. П. Клиническая морфология селезёнки / Н. Я. Полянкин, Я. И. Федонюк //. М., Медицина. - 1989. - 170 с.
119. Соседко, Ю. И. Подкапсульное повреждение селезёнки /А. А.
120. Карандышев, Ю. А. Новиков // Воен. мед. жур. - 1986. - № 3. - с. 39 - 40.
121. Сосновский, А. Г. Повреждение селезёнки в клинике и экспермиенте: автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва 1940. - 347 с.
122. Сотниченко, Б. А. Гемиспленэктомия при разрыве кисты селезёнки / Б. А. Сотниченко // Казан, мед. жур. 1991. - Т. 72, № 1. - с. 75 - 76.
123. Степанов, В. С. К анатомическому обоснованию сохраняющих операций на селезёнке при её повреждении / О. П. Черненко // Труды всерос.межобл. науч. конф. хирургов. 1970. - с. 536 - 538.
124. Степанов, В. С. Пластика раневой поверхности селезёнки свежим и замороженным гомоперикардом / О. П. Черненко // Консервирование и трансплантация тканей. Волгоград. - 1975. - с. 217-219.
125. Стрельников, Б. Е. К вопросу о травматическом повреждении селезёнки / Б. Е. Стрельников // Здравоохр. Белорус. 1969. - № 6. - с. 43 — 44.
126. Стрельников, Б. Е. Органосохраняющая хирургия при повреждениях селезёнки / Б. Е. Стрельников // Вест. хир. 1976. - Т. 117, № 11. - с. 80 - 81.
127. Тарабарин, С. А. Новый шовный материал для ушивания глубоких ран паренхиматозных органов / С. А. Тарабарин // Актуаль. вопросы мед. катастроф: сб. тез.докл. всерос. науч. — практ. конф. — Новосибирск. 1994. - с. 80 - 81.
128. Тарабарин, С. А. Хирургическое лечение глубоких узких ран паренхиматозных органов с использованием конструкций из материала с памятью формы: авреф. дис. д — ра. мед.наук. Томск. — 1995. - 41 с.
129. Тарабарин, С. А. Хирургическое лечение глубоких узких ран паренхиматозных органов с использованием конструкций из материала с памятью формы (клинико морфо — экспериментальное исследование): дис. . д - ра. мед. наук. - Новокузнецк. - 1995. - 244 с.
130. Тимербулатов, М. В. Органосохраняющая и миниинвазивная хирургия селезёнки / А. Г. Хасанов, Р. Р. Фаязов, Ф. А. Каюмов // Москва. МЕДпресс-информ, 2004.-218 с.
131. Тищенко, В. В. Двухмоментный разрыв селезёнки / В. В. Тищенко // Хирургия. № 9. - с. 61 - 65.
132. Третьяков, Н. И. Непосредственные и отдалённые результаты хирургического лечения сочетанного повреждения печени, почек и селезёнки / Н. И. Третьяков // Вест. хир. 1966. - Т 97, № 8. - с. 47 - 48.
133. Умаров, А. М. Применение кетгутовой сетки для гемостаза повреждений селезёнки / А. М. Умаров // Медицинский журнал Узбекистана 1988. - № 10. - с. 66 - 67.
134. Умаров, А. М. Применение кетгутовой сетки для остановки кровотечения при повреждении селезёнки: автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 1991. -20 с.
135. Урман, М. Г. Травмы живота: афтореф. дисс. . д-ра. мед. наук. — Пермь, 1992.-45 с.
136. Усов, Д. В. Лечение закрытых повреждений селезёнки / В. А. Махнев, 3. И. Белова // Вест. хир. 1983. - Т 130, № 2. - с. 74 - 77.
137. Усольцев, Ю. К. Атипичная резекция селезёнки: дис. . канд. мед. наук. -Иркутск, 1998,- 135 с.
138. Уткин, В. В. Диагностика и лечение закрытых повреждений селезёнки / М .Я. Юдин, М. А. Лиенинып, М. Я. Рубене // Хирургия. 1988. - № 5. - с. 84 - 87.
139. Харлова, Г. В. Регенерация лимфоидных органов у млекопитающих / Г. В. Харлова //. М., Медицина, 1975. - 174 с.
140. Харченко, В. Г. Новые способы операций на селезёнке / А. А. Асланян, С. А. Асланян // 5 съезд хирургов республик Средней Азии и Казахстана: тез. докл.-Ташкент, 1991.-Ч. 2.-е. 314-315.
141. Хрусталёв, А. Д. Сосуды селезёнки человека и лабораторных животных (собаки и кошки): автореф. дис. . канд. мед. наук. Иваново, 1962. — 23 с.
142. Цыбырнэ, К. А. Сравнительная оценка некоторых методов гемостаза при операциях на печени и селезёнке / В. Г. Липован, М. А. Барган // Хирургия. -1987.-№7.-с. 71 -73.
143. Черниченко, Л. В. Кожная пластика обширных резаных поверхностей лёгких и селезёнки в эксперименте / Л. В. Черниченко // Грудная хирургия. -1977. -№ 1.-е. 77-76.
144. Чернова, М. В. Патоморфология и судебно-медицинская оценка изменений селезёнки при определении давности её повреждений: авреф. дис. . канд. мед. наук. — Новосибирск, 2005. 23 с.
145. Шалимов, С. А. Руководство по экспериментальной хирургии / А. П. Радзиховский, Л. В. Кейсевин //. М., Медицина, 1989. - 272 стр.
146. Шамарин, Ю. А. К вопросу о тупой травме селезёнки /Ю. Н. Бунин // Пробл. теор. и практ. судеб, мед. 1994. - № 2. - с. 39 - 42.
147. Шапкин, Ю. Г. Влияние выбранной операции на развитие осложнений в послеоперационном периоде у больных, оперированных на селезёнке / В. В. Масляков, В. Ф. Горбелик // Анналы хирургии. 2006. - № 5. - с. 56 - 57.
148. Шапкин, Ю. Г. Течение ближайшего послеоперационного периода у больных с повреждениями селезёнки / В. В. Масляков, М. С. Прокофьев // Анналы хирургии. 2005. - № 3. - с. 42 - 43.
149. Шапошников, Ю. Г. Повреждения живота /И.И.Решетников, Т. А. Михопулос. М., Медицина, 1986. - 256 с.
150. Шилин, В. М. Применение устройств с памятью формы в абдоминальной хирургии / И. И. Клепиков, В. В. Логвинов // Имплантаты с памятью формы. — Томск, 1994. -№ 1.-е. 31 -33.
151. Шкуратов, С. И. Результаты лечения поликистоза почек с использованием мелкогранулированного пористого никелида титана /В. Э. Гюнтер, И. В. Феофилов //Имплантаты с памятью формы. Томск, 2005. - № 1 - 2. - с. 35 - 41.
152. Щербатенко, М. К. Неотложная рентгенодиагностика острых заболеваний и повреждений органов брюшной полости / Э. А. Береснева. — М., Медицина, 1977.-208 с.
153. Эсауленко, В. П. Диагностика и лечение повреждений селезёнки: автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 1988. - 23 с.
154. Юдин, М. Я. Травма селезёнки и её последствия (клиника, диагностика, хирургическое лечение): автореф. дисс. . д-ра. мед. наук-Рига, 1990. 36 с.
155. Юдин, М. Я. Диагностика и лечение последствий травм селезёнки / М. А. Лиепиньш, М. Я. Рубене, Г. В. Афанасьев // Хирургия. 1989. - № 8. - с. 79-83.
156. Яковчук, В. В. Имплантация пористого никелида титана при повторных антиглаукоматозных операциях / А. Н. Стьелюк // Имплантаты с памятью формы. Томск, 1994. - № 1. - с. 22
157. Splenosis of the mesoappendix: case report ahd review of the literature / M. Altamura, S. Brundage, F. Brody et al // J R Coll Surg Edinb. 1998 Jun; Vol. 43. № 3. p. -200-204.
158. Evalution of splenic injury after Blunt Trauma / W. M. Asher, S. Parvin, K. Harber // Echographie and Radiology. 1976. - Vol. 118 -p. 411-413. ;
159. Blunt trauma to the spleen / R. Aseervatham, M. Muller // Aust N Z J Surg. -2000. Vol. 70, № 5. - p. 333 - 337.
160. Expert assessment following total and partial loss of the spleen / H. G. Beger, R. Roscher, R. Kunz // Zentralbl Cyir. 1988. - Vol. 113, № 1. - p. 20 - 25.
161. Risk of infection and death among postsplenectomy patients / N. Bisharat, H. Omari, I. Lavi, R. Raz // J Infect 2001. - Vol. 43, № 3. - p. 182 - 186.
162. Nonoperative management of blunt hepatic and splenic injury in children / S. J. Bond, M. R. Eichelberger, C. S. Gotschall // Ann. Surg. 1996. - Vol. 223, № 3. - p. 286-289.
163. Surgery of the traumatized spleen / F. C. Bongard, R. C. Lim // Wld. J. Surg. — 1985. Vol. 9, № 3. - p. 391 - 397.
164. Splenic injury: trends in evalutional and managgerment / K. J. Brasel, С. M. Delisle, C. J. Olson, D. C. Borgstrom // J Trauma. 1998. - Vol. 44, № 2. - p. 283
165. Detection, education and management of the asplenic or hyposplenic patient / M. L. Brigden // Amer. Fam. Physician. 2001. - Vol. 63, № 3. - p. 499 - 506.
166. Splenectomy: Indications, Hazards and Alternatives / M. J. Cooper, R. C. N. Williamson // Brit. J. Surg. 1984. - Vol. 71, № 3. - p. 173 - 180.
167. Return of splenic function after splenectomy: how much tissue is needed? / G. R. Corazza, C. Tarozzi, D. Vaira, M. Frizoni, G. Gasbarini // Br. Med. J (Clin Res Ed). 1984. - Vol. 289, № 64. - p. 861 - 864.
168. Conservative Management of Splenic Trauma / G. J. Douglas, J. S. Simpson // J. Pediatr. Surg. 1971, № 6. - p. 565 - 570.
169. Risk and patterns of bactereamia after splenectomy: a population based study / ?. Ejstrud, B. Kristensen, J. B. Hansen / Scand. J. Infect. Dis. - 2000. - Vol. 32, № 5. -p. 521 -525.
170. Komplikationen nach Splenectomie / A. Encke, R. M. Seufert // Lanbeks. Arch. Chir. 1986.-p. 251 -257.
171. Perfusion and functional anatomy of the splenic remmant supplied by short gastric vessels / E. Gurleyik, G. Gurleyik, K. Bingol, L. Akkaya, S. Unalmiser // Am J Surg. 2000. - № 6. - p. 490 - 493.
172. Splenic artery ligation in splenic injuries / B. Hoivik, K. Solhtim // Injury. -1983.-Vol. 15, №5.-p. 1-5.
173. Spleen autotransplantation in mice: a novel experimental model for immunology study / I. Miko, E. Brath, I. Furka, D. Kovacs, D. Kelvin, R. Zong // Micrpsurgery. 2001. - Vol. 21, № 4. - p. 140- 142.
174. Evalution of phagocytic function of marcrophages in rats after partial splenectomy / Т. M. Muftuoglu, N. Koksal, D. Ozkutlu // J Am Coll Surg. 2000. -Vol. 191, №6.-p. 668-671.
175. The use of resorbable polyglycolic acid mesh in the treatment of the splenic injuries a report of two cases / R. O. Nisranen, S. K. Ristkari, R. E. Mokka // Ann Cyir Gynaecol. - 1987. - Vol. 76, № 6. - p. 330 - 332.
176. Outcom of the current management of splenic injuries / J. A. Nix, M. Costanza,г
177. В. J. Daley, М. A. Powell, D. L. Enderson // J Trauma. 2001. - Vol. 50, № 5. - p. 835 -842.
178. Massive thrombosis of the superior mesenteric artery following splenectomy. A coincidence? / C. Ponzano, S. Nardi, P. Carrieri, G. Basili // Minerva Chir. 1999. -Vol. 54, №6.-p. 437-441.
179. A statewide, hjhulation based time - series analysis of the increasing frequency of nonoperative management of abdominal solid organ injury / R. Rutletge, J. P. Hunt, C. W. Lentz et al. // Ann Surg. - 1995. - Vol. 222, № 3. - p. 311 - 326.
180. Septic cjmplicftions after splenectomy for sickle cell sequestration crisis / D. L. Sorrels, Т. B. Morrissey, M. F. Brown // Pediatr Surg Int. 1998. - Vol. 13, № 2 - 3. -p. 100- 103.
181. Microanatomy and function of the spleen / B. Steiniger, P. Barth // Adv Anat Embryol Cell Biol. -2000, № 1 p. 101.
182. Complications of splenectomy / J. Turek, Z. Krska, M. Peskova, J. Vybomy // Bratisl Lek Listy. 1998. - Vol. 99, № 12. - p. 689 - 691.
183. Hemostatic methods for the mfnfgement of spleen and liver injuries world / S. Uranus, H. J. Mischinger, J. Pfeifer et al // J Surg. 1996. - Vol. 20, № 8. - p. 117115
184. Nonoperative management of splenic injuries: have we gone too far? / G. C. Velmayjs, L. S. Cyfn, E. Kamel et al // Arch Surg. 2000. - Vol. 135, № 6. - p. 674 -679.
185. Splenorrhaphy in the management of splenic injury / N. R. Wetzig, R. W. Strong, D. E. Theile // Aust N Z Surg. 1986. - Vol. 56, № 10 - p. 781 - 784.
186. Splenic autotransplantation after splenectomy: tuftsin activity correlates with residual splenic function / G. Zoli, G. R. Corazza, G. D'Amato, R. Bartoli, F. Bardoni, G. Gasbarrini//Dr Surg 1994.-Vol. 81, №5. -p. 716-718.