Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение сопутствующей хирургической патологии у больных с постоянной электрокардиостимуляцией (клинико-экспериментальное исследование)

\>*

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ федерации НШОСИБИРСКИЯ ОРДЕНА ТРУД® ОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ шстиггг

♦

На правах рукописи УДК 617-089.15+616.12-008.318-085.842

СУХАН® ЮриЯ Александрович ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ХИРУРГИЧЕСКО;-!

патологии у больных с постоянно:* элЕктроклрдаостшуждай

{клинино-энсперишнтальное исследование) 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 1993

Работа выполнена на кафедре хирургических болезной факультета усовершенствования врачей Новосибирского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института и в НШ патологии кровообращения РАМН

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А.И, Мосунов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Г.А. Моргунов доктор медицинских наук, профессор О.С. Антонов

Ведущее учреждение: Олекий медицинский институт

Зашита состоится ", ,".._ 1993 г.

в (7 часов на заседании Специализированного Совета К.084.52.02 Новосибирского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института (630091, г.'Новосибирск, ул. Красный проспект, 52, тел. 20-08-20).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке мединотитута

Автореферат разослан " ^ " ^^^ ^ 1993г.

Учений секретарь Специализированного Совета кандидат медицинских наук

В.Б. Степанов

Актуальность пробдамц. Имплантация постоянных искус-твенных водителей ритма сердца (ЙЗР) как одно из направлений в лечении нарушений ритма и проводимости сердца нашла широкое применение в клинической практике (Брединис Ю.Ю. о соавт., 1989, Григоров С.С, с соавт,, 1986, stangl К. et.al. . 1990. Greatbatch V, IS89, liideritz В. , 1989, Lagergren H.» 1988).

За последние года значительно увеличилось количество больных с имплантированными водителями ритт сердца , а проблема хирургического лечения сопутствующей патологии у этих пациентов является в настоящее время малоизученной. £ имеющейся медицинской литературе описаны случаи оперативных вмешательств у больных с электрокардиостицуляторами (ЭКС) по поводу сопутсвушей хирургической патологии (Schwilden B.D. et.al. , 1974,Vieoontt W. et.al.» I^75. Vajo J. et.al., 1985, Isv-ander-Ltngren M. . 1988. Ca~ винский Г.A. с соавт., 1983, Мосунов А.И. о соавт., 1983, Федоров В.Д. с соавт., 1985, Садовой Н,П. с соавт», 1989, Камшюва Е.А., 1990 и др.). Но эти сообшения носят статистический характер, т.е. указывается количество произведенных оперативных вмешательств, их объем и послеоперационная летальность.

Не уделяется должного внимания изменению показателей гемодинамики, особенностям течения операционного в послеоперационного периодов в зависимости от яоходного типа кровообраиения, степени недостаточности кровообращения, сократительной функции миокарда, тогда как изучение особенностей лечения сопутствующей хирургической патологии у больных с постоянными ритмоводителями сердца обеспечило \

бы преемственность оказания экстренной и плановой хирургической помощи этому постоянно возраставшему контингенту больных.

Этим продиктована необходимость данного исследования.

Цедь работы. Изучить в эксперимента и клинике возможности и особенности лечения сопутствующей^ хирургической патологии при электрокардиостимуляции сердца.

£ЙДУШ. жмедоБвнши

I. В эксперименте выявить и изучать особенности пока-

зателай гемодинамики у животных с постоянной элекгрокардиостимуляцией при операциях на органах грудной клетки, бршной полости и острой кровоштере,

2, Определить оптимальные сроки плановых оперативных вмешательств по поводу сопутствующей хирургической патологии у больных после имплантации постоянных ритмоводителей оердоа.

3, Выявить и изучить особенности состояния гемодина-' ыики у больных с ИВР при различных видах анестезии,

4, Изучить эффективность программирования стимулирующей системы во время оперативных вмешательств по поводу сопутствующей хирургической патологии и в раннем послеоперационном периоде.

ЙКСТДК, .шшааа ЯаолаШЙВЯЯ. Впервые в нашей стране в эксперименте изучено состояние показателей центральной гемодинамики (ЦТ) на искусственном ритме сердца при резекции легкого, тонкой киши и острой кровопотере. Экспериментами доказана возмояность подобных оперативных вмешательств в клинических условиях. С учетом показателей ЦТ и сократительной функции миокарда определены оптимальные сроки для плановых оперативных вмешательств у больных с постоянными ритмоводителями сердца по поводу сопутствующих хирургических заболеваний. Впервые в клинике при оперативных вмешательствах по поводу сопутствующей хирургической патологии у (Зольных о ИВР изучено состояние ЦТ в операционном периоде, показан высокий риск операций у больных о недостаточностью кровообращения (НК). Изучено влияние программирования ЭКС и показаны ей возможности при различных оперативных вмета-тествах у больньй? о постоянной электрокардиоотимуляцией и различных видах анестезии,

Двакше.0,каа ддаямидь. Выполнение внеоердечных оперативных вмешательств у больных с ИВР требует учета состояния ЦТ, сократительной функции миокарда, оценки степени НК я объема предполагаемого оперативного вмешательства. Это дает возможность своевременного выявления патологических сдвигов в функции сердечно-сосудистой системы, определения ороков и объема плановых оперативных вмешательств, выбора вида анестезии у больных о ИВР.

Применение программированных электрокардиостицуляторов о учетом состояния центральной гемодинамики способст-

вует стабилизации показателей гемодинамики во время оперативного вмешательства и раннем послеоперационном периоде при их ухудшении. Использование метода флеботономет-рии при инфузионной терапии у больных с ИВР позволяет предотвратить острую перегрузку сердца в операционном и раннем послеоперационном периодах.

Д<шжэ{Щ...,эдаошиа. на. гмд.

1. Хирургические вмешательства у пациентов с постоянной кардиостимуляцией по поводу сопутствующей хирургической патологии, как плановые так и экстренные, сопровояда-

ются выраженными изменениями гемод.......-веских показателей

и требуют специального оснащения для контроля и коррекции этих показателей.

2. Изучение и оценка состояния гемодинамики, сократительной способности миокарда, степени НК у больных с ИВР позволяют определить оптимальные сроки для плановых оперативных вмешательств по поводу сопутствующей хирургической патологии и объема предполагаемого вмешательства.

3. Оптимальным видом анестезии при оперативных вмешательствах по поводу сопутствующей хирургической патологии у больных с ИВР следует считать комбинированную анестезию с искусственной вентиляцией легких,

4. Применение программированной стимуляции сердца, а также использование временной лечебной электрокардиостимуляции позволяет создать щадящий режим для работы мяокарда, поддержания стабильности показателей ЦТ, способствует уменьшению признаков НК во время оперативннх вмешательств и в раннем послеоперационном периоде.

Внедрение в практику. Основные положения диссертации нашли свое практическое применение в отделении хирургического лечения сердечных аритмий и электрокардаостимуляции на базе Дорокной клинической больницы. Результаты проведен ного исследования используются в преподавании на циклах усовершенствования врачей Новосибирского мединститута.

Апробадия диссертации. Материалы работы доложены и обсуждены на Всесоюзной конференции по актуальным вопросам электрокардаостимуляции (Томск, 1983), на заседании общества хирургов (Новосибирск, НИКПК МЗ РСФСР, 1983,1985), на

конференции по актуальным вопросам ыэднцинской науки и медицинской технике (Новосибирск, 1983), на 7-ом пленуме правления Всероссийского обшастав анестезиологов и реаниматологов (Барнаул, 1984), на Всероссийской конференции по актуальным вопросам реконструктивной и восстановительной хирургии (Иркутск, 1985), на пленуме проблемной комиссии "Хирургия" Ш РСФСР (Барнаул. 1985), на 1-ом рабочем совещании Российского центра хирургии аритмий и элекгрокардиостимуляция (Ленинград, 1990), на 1-ой, 2-ой, 3-ей Всероссийских научно-практических конференциях по хирургии аритмий я элекгрокардиостимуляции (Санкт-Петербург, 1991, 1992, 1993), 1-ом Панславянском международном конгрессе "Кардиостим" (Санкт-Петербург, 1993).

" По теме диссертации опубликовано 9 научных работ. По результатам исследования разработано и внедрено I изобретение и 30 рационализаторских предложений.

Объец и структура рабощ. Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, указа- ' теля литературы. Объем диссертации П4 страниц машно-пионого текота, она содержит 5 рисунков, 19 таблиц. Библиографический указатель включав* 78 отечественных и 116 иностранных источников.

Весь материал, предоставленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛ 15 МЕТОДЫ Экспериментальный материал получен в острых опытах на 94 взрослых беспородных собаках массой 1,7-14,5 кг. Отбора еивотных по половому признаку не проводилось.

На первом этапе проводилась отработка создания модели полной поперечной блокады сердца с имплантацией постоянного ритмоводителя сердца. Проведено 23 эксперимента.

На втором этапе выполнен 71 эксперимент по изучению показателей ЦТ при острой кровопотере (12 экспериментов), при хирургических вмешательствах на органах грудной клетки (38 экспериментов), при операциях на органах брюшной полоо-ти (21 эксперимент) на фоне полной поперечной блокада сердца и искусственной кардиостимуляции.

Исследование показателей гемодинамики у оперированных животных проводилось до оовдания поперечной блокада сердца, сразу после оовдания блокада, на момент подключения ритыово-

_ к _

дителя сердаа и на этапе внесердечного оперативного вмешательства. Оценивали следующие показатели: минутный объем (МО), ударный объем (УО), общее периферическое сопротивление (ОПС), производили регистрацию артериального давления (АД), объемную скорость кровотока, непрерывную запись электрокардиограмм (ЭКГ).

У 12 животных первой серии кровопускание производили до значений АД 40/25 мм.рт.ст. Бремя кровопускания составило 10-20 минут, объем крови, взятой из артерии, в зависимости от веса животного составил 120-370 мл. При достижении-• намеченного уровня АД приступали к возврату крови через бедренную вену.

Через 15 минут после создания у животных поперечной блокады сердца и имплантации ИВР у 38 животных второй серии производилась правосторонняя пульмонэктомия, у 21 животного третьей серия - срединная лапаротомия и удаление до 70% тонкой киши.

В клинический раздел исследования включены 117 пациентов с ИВР, которым в те или иные сроки после вживления ритмоводителя сердца произведены оперативные вмешательства (СВ) по поводу сопутствующей хирургической патологии (64 женщины и 53 мужчины) в возрасте от 28 до 80 лет (средний возраст 56±3,5 лет).

Первую группу составили 22 пациента (18,8$) с синдромом слабости синусового узла (СССУ), брадиформой, которым имплантирован ИВР в режиме АА1 (предсердная стимуляция типа "детанд"), и которым в последующем произведено 5 экстренных и 17 плановых Ш по поводу сопутствующей хирургической патологии, Из экстренных СБ агатендэктошя выполнена одному больному, резекция желудка -одному, вскрытие и дренирование ложа ЭКС - двум, грыжесечение - одному« Из плановых (В создание асептического экзоперикардига - двум, перемещение ЭКС в новое лом - тоем, грыжесечение ~ трем, внскпбливанив полости матки - четырем, Кесарево сечение- одной больной, удаление поверхностных опухолей - двум, тонзиллэктомия - одному, полип эктомия носа - одному.

Вторую группу составили 13 пациентов (11,1?) с СССУ, тахи-брадоТюрмоЙ, которым имплантирован ИВР в режиме УУ1

(желудочковая стимуляция). СБ по поводу сопутствующей хирургической патологии произведены экстренно одному больному (холецистзктомия), в плановом порядке - 12 пациентам. Из плановых СВ операция Винкелъмана произведена одному больному, грыжесечение - четырем, иссечение гнойного свища грудной стенки с резекцией ребер и грудины - одному, удаление полипа шейки матки - одной, резекция молочной железы- одной, резекция щитовидной железы - двум, удаление поверхностной опухоли - одному, замена ЭКС-Ш на ЭКС-500-одному.

Третьи группу составили 82 пациента (70,1%) с нарушением проводимости, которым имплантирован ИВР в режиме УУ1 и произведено 14 экстренных операций и 68 плановых СБ по поводу сопутствующих хирургических заболеваний. Из экстренных Ш аппендэктомия выполнена у четырех больных, резекция желудка произведена одному больному, грыжесечение - трем, ушивание перфоративной язвы желудка - одному, резекция сигмовидной кишки - одному, аденомэктомия - одному, наложение надлобкового свища мочевого пузыря - одному, тромб-эктомия - двум. Из плановых СЕ создание асептического экзо-перикардата выполнено 9 больным, грыжесечение - 19-ти, холецистзктомия - двум, аппендэктомия - одному, удаление доброкачественной опухоли - восьми, аденомэктомия - двум, резекция желудка - одному, дермаголластика - одному, аорто-бифеморальное ксеношунтирование - одному, удаление катаракты — трем, вскрытие и дренирование лота ЭКС - трем, иссечение свила грудной стенки с резокмой ребер и грудины - шести. наложение вторичных швов на рану брюшной стенки - одной, торакотоиия - одному, удаление инородного тела перикарда -трем, перемещение ЭКС в новое ложе - четырем, иссечение коллоидного рубца - одной, иссечение спита брюшной стенки -двум.

У всех пациентов применялось программирование УКС--500 с помощью программатора "ЛРОГРЕКС-З",

Для определения показателей центральной гемодинамики использовали метод тетранолярной грудной реографии (Гунда-ров И.А., Пушкарь Ю.Т.. 1903, Поляпук В.И., 1983, КиЫсек ^.0. . 1970). Для оиенки Функционального состояния миокарда

использовали полякардиограФическое исследование (Карпман З.Л., 1965). В работе использовали электрокардиограф 6-ЯЭК (ГДР), реоплетизгограф РПГ-2-02 (СССР). Для регистрации основных показателей сердечной деятельности проводили эхо-кардиографию на аппарате "Алока" ССД 280 (Япония) и "ЭХО-КС"-02 (Венгрия).

Исследование показателе;} ЦТ у планово оперированных больных проводилось в дооперанионном, операционном и ранней послеоперационном периодах (до 3-х суток). 7 экстренно оперированных больных эти показатели определялись в раннем послеоперационном периоде. Оценивали следующие показатели: ударный объём (УО), минутный объём (МО), обчее периферическое сопротивление (ОПС), механический коэффициент Блзом-берга, внутрисистолнчески'й показатель (БСП), индекс напряжения ииокарда (ИШ), ударный индекс (УК), конечный диасто-лнческип размер (КДР), конечны?! систолический размер (КСР), сердечный индекс (СИ), оракпию выброса (ФВ), индекс ударной работа сердыа.

Статистическая обработка результатов проводилась на персональном коштыотере IBM PC/AT с применением пакета прикладных программ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУВДЕНИЕ

Результаты экспериментов показали, что выживаемость животных при коррекпш экспериментальной блокады сердца о покоиъю ШР составила 81,6%. Отмечено, что после выявления постоянного ритмоводителя сердца у тавотных происходило достоверное снижение АД на 34,Zt, среднего давления в погости левого желудочка (Ж) на 24,6S, ударного объема на 35^, ОПС (р< 0,05) п увеличение МО (р-С0,05).

Отмечено, что при острое кровопотере на фоне постоянной электрокардностгиуляции у животных происходит медленное снижение АД и незначительное ухудшение показателей ЦТ, несмотря на большой объём кровопотери. Возврат 20^ забранной крови повышал сниженное АД, 50!? возврат крови приводил к стабилизации показателей ЦТ, ЮСУ? возврат,как правило, на tone Фиксированного ритма резко повыгнал АД (р<0,01), среднее давление г> полости ЛК (р<£0,01), МО (р<0,05), ОПС (р <■ 0,(11) и недостоверно повышал УО (р>0,Р5), что сопро-

воздалось перегрузкой правых отделов сердца.

При правосторонней пульмонэктомаи отмечено достоверное снижение 70 (р<^0,05), МО (р<0,05), незначительное снижение ДЦ, среднего давления в полости ЛЖ (р> 0,05), ШС (р> 0,05).

При резекции тонкой кишки у животных на фоне фиксированного ритма кардиостимулятора показатели гемодинамики изменялись недостоверно,

В результате проведнного эксперимента отмечено, что при создании поперечной блокады сердца, имплантации ИВР и последующих СБ у животник происходит увеличение правильного предсердного ритма с частотой от 80 до 120 в минуту.

Ухудшение показателей ЦТ и летальность в послеоперационном периоде у животных связана с перегрузкой правых отделов-сердца, с возникновением фибрилляции желудочков, несоответствием частоты стимуляции ритмоводителя сердца той частоте, которая была бы оптимальной и отвечала бы аи~ экологическим потребностям организма.

У 22 больных первой группы в послеоперационном периоде после имплантации кардиостимулятора отмечено, что показатели ЦТ в первые сутки практически не отличались от исходных параметров и значительное улучшение их произошло на седьмые сутки при сохранении их стабильности в точение динамического наблюдения до внесердечиого СБ (Табл. I).

У больных второй и третьей группы с желудочковой стимуляцией в первые сутки после имплантации КВР отмечено достоверное снижение 70 (р<^0,01), МО (р<0,05), повниение ОЛС (р< 0,05), которые достоверно улучшились ко второму месяцу и оставались стабильными в течение года (Табл. 2,3).

Таким образом, у больных с изолированной желудочковой стимуляцией в послеоперационном периоде после имплантации ИВР ухудшение показателей ЦТ отмечено на 1-7 сутки и стабилизация их произошла ко второму месяцу, до года они оставались стабильными, что, по нашему мнению, является наиболее оптимальным сроком для проведения плановых Ш по поводу сопутствующей хирургической патологии.

Из 97 оперированных больных в плановом порядке по поводу сопутствующей хирургической патологии клинические

- ГО -

Таблица I.

Показатели гемодинамика у больных с СОСУ (брадиформа, режим АА1) в дооперационном пзряоде и е различные сроки после операции (!.'-м), имплантация ИВР.

Показатели

До

операции

Через

I сутки 7 СУТО^

2 месяца 6 месяцев I год

Более года

МО, мл/мин 3,2±0,4 3,2±0,32) 4,1±0.21) 4,8±0,31) 5,3±0,43) 5,4±0,23) 5,1±0,41>

70, мл 56,82:9.8 89,2±7,32) 76.4±8,11) 82,5±7,92) 95,3±9,72) 95,7±8,22) 86.4±7,92)

ОПС. диН'С.м"5 3280^145 275С£2Ю2) 16В0±2193) 1520±1903) 1490±2153) 1510±2Ю3) 1820±230:)

Примечание: - р<0,05, 2) - р?0,05, 3) - р<0,01, 4)

50.5^?

До проведения После проведения

предоперационной подготовки предоперационной подготовки

р ¿0,001

Рис. I. Изменение степени НК у больных с постоянными ритмоводителям! сердца при проведении комплекса предоперационной подготовки.

А - отсутствие признаков НК В - I степень НК С - П степень НК О - Ш степень НК

Таблица 2.

Показатели гемодинамики у больных с СССУ (тахи-брадиформа, ре там УЛ) в кооперационном периоде и в различные сроки после операции имплантации ИВР (М^м).

Показатели оп^ации Через Более

I сутки 7 суток 2 месяцу 6 месяцев I год года

МО, мл/мин 3,9^0,4 УО, мл 72,3±7,6 ОПС, дин-с-м-5 1790^210 3,2±0,22) 3,3±0,32) 3,5±0,42) 3,5±0,22) 3,4±0,42) 56,2±6,71) 56,Э*?,]:15 60,5±6,82) 62.4±В,92) 64,2±7,42) 3894±2153) 3975±1453) 291В^1901) 2514±2192) 2880±2П2) 3,3±0,32) 5Э,316,91) 2720±1902)

Таблица 3. Показатели гемодинамики у больных с нарушением проводимости (реккм УУ1) в дооперационном периоде и в различные сроки после операции (М-м).

ТГ/ч показатели оп^адии Через Более

I сутки 7 суток 2 месяца 6 месяцев I год

МО. мл/мин 2,9^0,4 3.4±0,31:) 3,5±0,41) 3,9^,21} 4,1^0,43) 3,8±0,2^ 3,2±0,42>

УО., гл 81,2±7,5 51,4^-8,2^ 52,4±8,5Г) 54,2±7,21) 55,3±7,41) 54,7±6.91} 51,З*?^1'

СШ, дин«си-5 3620±198 32]^2102) 3008±18?2> 2753±2081) 2521±1771) 2780±2Ю1) 3120±2122)

Примечание: 1) - р<0,05, 2) - р> 0,05, 3) - р<0,СЧ, 4) - р< 0,001

¡ризнаки НК выявлены у 61 пациента (62,95?). При эхокардио-'Рафии у этих больных отмечено достоверное снижение УИ на !8,7£, СИ на 26,35?, ® на 23,7^, индекса ударной работы на ¡4,45?, увеличение индекса напряжения миокарда на 59,3^.

Наш отмечено, что из 31 пациента с ритмоводителем :ердаа, которым планировалось проведение операций малой ¡тепени травматичности по поводу сопутствующей хирургичес-:ой патологии сократительная способность миокарда у 16 5ольных (51,63) в покое была в пределах нормы. Из 15 боль-юх с НК сократительная способность миокарда Ш у 4 нацистов (26 , 75а) была снижена умеренно и клинически у этих Зольных отмечались признаки HK I степени, у 8 больных 153,3^) - П степони, а у грех (20%) - Ш степени.

Из 46 пациентов с ИВР, которым планировалось проведе-ше операций среднем степени травматичности, у 16 (34,8$) 1Ризнаков НК в покое не наблюдалось. У 30 пациентов.выяв-такы признаки НК то!: или ино!1 степени: у 7 больных (23,3$) згмеченн признаки ПК I степени, у 18 (609?) - признаки НК 1 степени, у 5 пациентов - Iii степени.

Из 20 пациентов с постоянными ритмоводителями сердца, {оторнм планировались операции тяжелой степени тразматич-locTii, у 4 больных (2üt) признаков НК не выявлено. Из 16 таиионтов с признаками НК сократительная способность мио-<ардп снижена была у двух (Ci,5") до I степени, у восьми [51Т;.) - до П степени, у поста (37,57>)~ до И степени.

Таким образом, опенка степени НК у данной категории 1очышх диктуется особенностями, которые необходимо учи-щрчтъ при СЬ по поводу сопутструтпй хирургической пато-10ГИИ,

Ь процессе предоперационной подготовки больных с Ж л применении пролонгированных нитратов, сердечных глико-зидоп, периферических вазодилятлторов, мочегонных средств и применение программирования постоянного ритмоводителя сердца способствовало укеньгаснго> признаков ¡К (Рис. I).

Отмечено, что у пациентов с постоянно;! кардиоптику-ляцией без признаков ¡Iii при операциях под местной анестезией сохранялись стабильными показателя ЦГ, что не требо-

,вало коррекции ритма кардиостимулятора.

Из восьми пациентов без признаков НК, которым операция проводилась под комбинированным наркозом с искусствен ной вентиляцией легких, изменение показателей гемодинамики отмечено у семи (87,5$) во время введения мышечных релаксантов и на этапе операционного доступа: МО уменьшился на 10,8Й, УО на 7,3$, отмечалось снижение АД на 22,7%. У пяти пациентов (71,4$) проведено программирование на бо лее частый ритм (от 85 до 100 иыц/мин), что способствовало нормализации этих покгзателей и по-оолило продолжить оперативное вмешательство.

Из 31 папиента с признаками НК у 17 применена местная анестезия (54,8$), при этом также отмечено снижение гемодинамических показателей, что потребовало коррекции .частоты стимуляции сердца.

При медикаментозной седации в сочетании с местной анестезией из восьми пациентов значительно сниженными показателями ЦТ у семи (87.5Й) проведено программирование ЭКС на ритм от 80 до 100 имп/мин.

У 22 пациентов с признаками НК при выполнении им опе раций средней и тяжелой степени травматичности под комбинированной анестезией с искусственной вентиляцией легких у 15 <68,2$) МО снизился на 37,51?,, 70 на 23,33%, ОПС на 51,41$, АЕ на 42.32Й на введение мышечных релаксантов и ганглиоблокаторов. Программирование на более частый ритм (85-115 имп/мин) способствовало нормализации этих показателей.

Наш отмечено, что операциях средней и тяжелой степени травматичности у'гациентов с ИВР и признаками НК целесообразно использовать комбинированную анестезию с искусственной вентиляцией легких, что создает наилучшие возможности контроля и коррекции нарушений показателей органов кровообращения и дыхания.

Б послеоперационном периоде из 22 больных с постоянными ритмоводителями сердца и признаками НК, которым проводилась операция средней и тяжелой степени травматичности требовалась не только медикаментозная коррекция НК, но и программирование ЭКС на более частый ритм у 15 пациентов (58,2£) о целью сохранения оптимальных показателей

ЦТ и уменьшения признаков НК.

Воизбежание перегрузки правых отделов сердца на фоне изолированной желудочковой стимуляции у больных с признаками НК наш применено дозированное введение жидкостей в операционном и послеоперационном периодах о учетом центрального венозного давления.

Летальность в послеоперационном периоде составила 1,7% в группе больных ; постоянными ритмоводителями сердца, несмотря на медикаментозную коррекцию и программирование стимулирующей системы сердца.

ВЫВОДЫ

1. Хирургические вмешательства на органах грудной клетки и брюшной полости у животных после коррекции экспериментальной поперечной блокады сердца кардиостимуляцией сопровождаются нарушением ЦТ и нормализация которой зависит от объема СВ. Наиболее травматичными являются кровопо-теря и операции на грудной клетке, при которых летальность в раннем послеоперационном периоде в остром эксперименте составила 83,3?$ и 47,4% соответственно,

2. Оптимальными сроками для плановых хирургических вмешательотв у больных с предсердной кардиостимуляцией являются сроки от 7 дней до года, с изолированной желудочковой стимуляцией от двух месяцев до года после операции имплантации постоянного ритмоводителя сердца

3. Применение препаратов, обладаших ганглиоблокирую-щим эффектом и мышечных релаксантов ухудшает показатели ИГ, что требует в 54,8 - 87,5$ случаев коррекции фиксированного ритма кардиостимулятора при различных видах обезболивания. Наиболее оптимальным при хирургических вмешательствах по поводу сопутствующей патологии у больных о ИВР является комбинированная анестезия с искусственной вентиляцией легких,

4. У больных с ИВР без признаков НК внесердечные СБ можно проводить без коррекции фиксированного ритма кардиостимулятора. СВ у больных о постоянной кардиостимуляцией

и признаками НК необходимо проводить о изменением программы кардиостимуляции на .режим более оптимальный для физиологических потребностей организма во время операционного и раннего послеоперационного периодов»

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКШЕЦДАВДИ

1. До оперативного вмешательства на органах грудной клетки и брюшной полости с помощью рентгенографии необходимо убедиться в локализации электрода и элект-

' рокардаостимулятора, в способе имплантации стимулирующей системы во избежание их повреждения при операционном доступе, обеспечить постоянное электрокардиографическое мониторирование во время операции и раннем послеоперационном периоде.

2. Выбор оптимальной частоты электрокардиостимуляции во время оперативного вмешательства по поводу сопутствующей хирургической патологии больных с постоянной .электрокардиостимуляцией и в раннем, послеоперационном периоде долнэн быть связан с созданием шадяшего рекима для миокарда, по возможности полном удовлетворении физиологических потребностей организма, что достигается применением программированной кардиостимуляцией.

3. С целью профилактики перегрузки правых отделов сердца у больных с постоянной электрокардиостимуляцией при инфузионной терапии целесообразно применять метод флеботономе трии.

4. При подготовке больного с ИВР к оперативному вмешательству по поводу сопутствующей хирургической патологии следует учитывать состояние ЦТ, степень НК, оцениваемые с помощью тетраполярной грудной реографии, эхокардиографии, поликардиографии.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Г. Мосунов А.И., Суханов Ю.А., Неганов Н.К. и др. Результата оперативных вмешательств на различных органах у больных с постоянными ритмоводителями сердца// Вестник хирургии,- 1983,- № I - С.П7-116.

2, Савинский Г.А., Мосунов А.И., Суханов Ю.А. и др. Сочеташшв операции на сердце и других органах при коррекции нарушений сердечного ритма// Актуальные проблемы медицинской науки и медицинской техники.- Новосибирск. -1983,- С,II8-II9.

3, Савинский I.A., Мосунов А.И., Суханов Ю.А. Остро раввившееоя желудочное кровотечение после хирургической

коррекции наджелудочковой тахикардии // Клиническая та—' рургия,- 1983,- JS 5.- С. 42-43.

4. Савинский Г.А., Мосунов А.И., Суханов Ю.А. и др. Особенности ургентной хирургической патологии у больных с постоянными ритмоводителями сердца // Актуальные вопросы электрокардиостимуляции.- Томск,- 1983,- С. 74-76.

5. Мосунов А.И., Мартынов Б.А., Суханов Ю.А. Ведение операционного периода у больных о искусственными ритмоводителями сердца при ургентной патологии // Материалы 7-го Пленума Правления Всероссийского общества анестезиологов и реаниматологов,- Барнаул,- 1984,- С. 179-180.

6. Мосунов А,И., Суханов Ю.А., Ковчавцева H.A. Колебания гемодинамики у животных о элекгрокардиостимуляцией после пульмонэктомии // Пленум проблемной комиссии "Хирургия" МЗ РСФСР: Тез. докл.-'Барнаул.- 1985.- С. 69-70.

7. Мосунов А.И., Суханов Ю.А. Способ кардиоверсии.// Авторское свидетельство Л 1287888,- Опубл. 07.02.87. Балл. JS 5.

8. Миллер О.Н., Суханов Ю.А., Гусева И.А. Нарушения в системе электрокррдиостимуляции: Метод, рекомендации для врачей ФУВ, врачей функционалистов, кардиологов, участковых терапевтов, педиатров,- Новосибирск,- 1992.

9. Мосунов А,И,, Суханов Ю.А., Миллер О.Н., и др. Особенности операций по созданию искусственной атриовен-трикулярной блокада электрическим током сверхвысокой частоты // Тез. докл. 1-го Международного слааянокого конгресса и 3-ей Всероссийской конференция по электростаму-ляции и клинической электрофизиологии сердца.- Санкт-Петербург.- 1993.- С. Г76-177.

Поцписяно к печати •g-_ 17 _ Ля к. S3 Тир. 100 Печ.л.1.1

Тип. СО РАМН. г.Новосибир*