Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургические вмешательства у пациентов с имплантированным кардиостимулятором

804695636

На правах рукописи

Илларионова Екатерина Владимировна

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА У ПАЦИЕНТОВ С ИМПЛАНТИРОВАННЫМ КАРДИОСТИМУЛЯТОРОМ

14.01.17 - хирургия 14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О ИЮН 2010

Москва-2010

004605636

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии с курсом детской хирургии в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Таричко Юрий Васильевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор, Климов Алексей Евгеньевич

ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

доктор медицинских наук, Нечаенко Михаил Александрович

РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава».

Защита состоится » К ¿О 2010 г. часов на заседании

диссертационного совета Д 212.230.09 в Российском университете дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6). Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Смирнова Э.Д.

Актуальность темы

В последнее десятилетие отмечается увеличение продолжительности жизни населения развитых стран, и, как следствие, увеличение доли пожилых людей с различной соматической патологией, среди которой наиболее распространенными являются заболевания сердечно-сосудистой системы [Бокерия JI.A. и соавт., 2007]. Нарушение ритма и проводимости сердца в общей структуре сердечной патологии занимают 4 место, среди которой 25% составляют брадиаритмии [Ардашев В.Н. 1998, Бокерия JI.A. и соавт., 2007, Бокерия Л.А. и соавт.,2005, Бокерия JI.A. и соавт., 2009].

Основным методом лечения брадиаритмии является имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС). В настоящее время показания для имплантации ЭКС значительно расширились, и, как следствие, увеличилось количество пациентов-иосителей искусственного водителя ритма. В большинстве случаев это люди среднего и пожилого возраста, как правило, имеющие сопутствующие заболевания, которые нередко требуют хирургического лечения. В связи с этим чрезвычайно актуальной проблемой является безопасность хирургических вмешательств у пациентов с ранее имплантированным ЭКС.

В отечественной литературе существуют единичные публикации, посвященные данной проблеме. Однако в них нет однозначного мнения, касающегося профилактики интраоперационных осложнений, связанных с нарушениями в работе ЭКС, в связи с чем врачи различных общехирургических клиник неохотно берутся оперировать таких пациентов.

Следует отметить, что врачи общехирургического профиля часто не знакомы с принципами функционирования системы постоянной электрокардиостимуляции. Практика показывает, что такие пациенты направляются хирургом на консультацию к аритмологу только лишь в связи с наличием кардиостимулятора, что создает дополнительные организационные трудности для лечения этих пациентов вне специализированного стационара.

Опыт различных специалистов показывает, что ианболее частые нарушения в работе ЭКС, как правило, связаны с применением электрохирургических инструментов. Кроме того, в ряде публикаций имеются указания на серьезные нарушения в системе

электрокардиостимулятора, возникающие во время операции, при работе электрокоагулятора, однако не уточняются меры профилактики таких нарушений, своевременного их выявления и устранения.

В целом, проблема использования электрохирургической аппаратуры у пациентов с ЭКС является на сегодняшний день малоизученной, что делает целесообразным проведение исследований, направленных на изучение возможных вариантов интраоперационных нарушений в работе ЭКС и разработку мер по их профилактике и устранению.

Цель исследования

Изучить возможности безопасного проведения хирургических вмешательств с использованием электрокоагуляции у пациентов с имплантированным ЭКС.

Задачи исследования:

1. Изучить возможные варианты интраоперационных нарушений в работе ЭКС, возникающие во время хирургического вмешательства с использованием электрокоагуляции;

2. Оценить безопасность проведения хирургических вмешательств с использованием электрокоагуляции у пациентов с имплантированным ЭКС в зависимости от модели кардиостимулятора;

3. Разработать меры профилактики интра- и послеперационных осложнений у пациентов с имплантированным ЭКС при хирургических операциях;

4. Определить особенности предоперационной подготовки пациентов с имплантированным ЭКС;

Научная новизна исследования

- Описаны варианты нарушений в работе ЭКС при выполнении различного спектра хирургических вмешательств с использованием электрохирургической аппаратуры;

- Установлено, что возникновение нарушений в работе ЭКС во время хирургических вмешательств связаны с использованием монополярного режима электровоздействия и отмечаются в работе ЭКС с монополярным режимом кардиостимуляции;

Выявлены категории пациентов, носителей устаревших моделей ЭКС 500ссрии (ЭКС 501, ЭКС 511, ЭКС 532) и пациентов с высокой степенью ЭКС-зависимости у которых при выполнении хирургических вмешательств на фоне электровоздействия наиболее часто возникают нарушения в работе кардиостимулятора;

Разработаны и внедрены в практику меры профилактики интраоперационных нарушений работы ЭКС при выполнении хирургических вмешательств с использованием электрохирургической аппаратуры, работающей в различных режимах электровоздействия.

Практическая значимость

Показано, что выполнение общехирургических вмешательств с использованием электрохирургической аппаратуры у большинства пациентов с имплантированным ЭКС является безопасным. Отмечено, что нарушения в работе ЭКС возникают у пациентов с устаревшими моделями ЭКС и носят преходящий характер. В большинстве случаев нарушения работы ЭКС гемодинамически не значимы, представляют угрозу для пациентов с высокой степенью ЭКС-завнсимости и они устранимы при

соблюдении мер безопасности по применению электрохирургической аппаратуры.

Внедрение результатов в практику

Основные положения и практические рекомендации диссертации внедрены в практическую работу отделений хирургического профиля в негосударственном учреждении здравоохранения "Центральная клиническая больница №2 им. Н.А.Семашко" ОАО "РЖД"

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации изложены в докладах на XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (НЦССХ им. А.Н. Бакулева, Москва 2009г.) и заседании Кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Российского университета дружбы народов (Москва, март 2010г.)

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы в ведущих рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем н структура диссертации.

Диссертация изложена на 94 страницах машинописного текста компьютерного набора и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 4 рисунками, 13 таблицами и 9 диаграммами. Список литературы включает 165 источников, из них 61- иностранных и 104 отечественных автора.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования Настоящее исследование включало в себя два этапа: пилотное исследование и основной этап исследования. Пилотное исследование. За последние 11 лет, с 1996 года по 2007 год, сотрудниками нашей кафедры в отделении кардиохирургии Центральной клинической больницы №2 имени Н.А.Семашко ОАО «РЖД» пациентам с нарушениями ритма был имплантирован 981 аппарат ЭКС. Методом выявления пациентов с ЭКС перенесших в дальнейшем какое-либо оперативное вмешательство являлось анкетирование. Всего было разослано 981 анкета. Основные вопросы анкеты были направлены на выявление фактов хирургического лечения по поводу любой нозологической формы, и о месте проведения этих операций. В случае перенесенного оперативного вмешательства, мы связывались с лечебным учреждением, где проводилась операция, и просили предоставить информацию о ходе операции, возможных осложнениях и выписные эпикризы из историй болезни. Удалось собрать

сведения о 123 случаях хирургического лечения пациентов с ранее имплантированным ЭКС .Были получены копии выписных эпикризов, а в ряде случаев и копии протоколов операции и протоколов анестезиологического пособия.

После окончания пилотного исследования было принято решение о проведении настоящего исследования, подразумевавшего включение пациентов, которым была выполнена имплантация ИВР на базе ЦКБ№2 ОАО "РЖД", и которым на этой же базе осуществлялось хирургическое лечение по поводу других нозологических форм.

В основном этапе исследования приняли участие 92 пациента с ранее имплантированным ЭКС, которым в период с 2007 по 2009 на базе ЦКБ№2 ОАО "РЖД" были выполнены хирургические вмешательства различного характера. Перед оперативным вмешательством все пациенты были консультированы хирургом-аритмологом.

Для уменьшения влияния электромагнитных помех 76 пациентом проводилась коррекция показателей ЭКС перед предстоящим хирургическим вмешательством, которая включала: перевод ЭКС в асинхронный режим и перепрограммирование 76 аппаратов (82,6%) в биполярный режим стимуляции/детектирования. У 16 пациентов (17,4%) были имплантированы однокамерные ЭКС, позволяющие осуществлять только монополярный режим стимуляции, в связи с чем перевод в биполярный режим был невозможен. Всем пациентам до операции была запрограммирована амплитуда стимулирующего импульса не более 5 В (в среднем 2,9±0,58 В).

Перед хирургическим вмешательством всем пациентам проводилась оценка ЭКС-зависимости путем записи ЭКГ при отключении ЭКС. Оценка аппаратозависимости пациентов позволяла прогнозировать тяжесть клинических проявлений в случае отказа ЭКС во время операции.

В предоперационном периоде всем пациентам проводилась оценка работы ЭКС, которая включала в себя запись ЭКГ, а так же проведение магнитного теста и проверку параметров стимуляции при помощи оригинального программатора, соответствующего модели ЭКС. При этом оценивался порог стимуляции и порог чувствительности, режимы стимуляции. Магнитный тест позволял оценить степень истощения батареи ЭКС. С помощью ЭКГ оценивался характер сердечного ритма (навязанный или спонтанный), его динамика, вид нарушений. ЭКГ проводилось в 12 отведениях на электрокардиографе Hewlett-Packard 712 (США).

Для оценки степени тяжести систолической н диастолической дисфункций проводилась эхокардиографическая оценка размеров полостей сердца, фракции выброса, скоростных показателей трансклапанных потоков.

Все пациенты получали стандартную антиагрегантную, антиаритмическую, гипотензивную терапию, направленную компенсацию проявления сердечной недостаточности и улучшение прогноза.

Во время всех хирургических вмешательств использовались хирургические электрокоагуляторы Dixion Altafor 1336 и Valleylab Force XT, работающие как в монополярном, так и биполярном режимах.

Продолжительность одномоментного электровоздействня во время операции на начальном этапе не превышала 5 секунд. Мощность электровоздействия при контактной монополярной коагуляции на выходе колебалась от 20 до 120 Вт, при биполярной - до 60 Вт, то есть как при оперативных вмешательствах у пациентов без ЭКС. Мощность работы коагулятора зависела от вида оперативного вмешательства, диаметра коагулируемого сосуда, характера тканей. Суммарная продолжительность электровоздействия в процессе операций не превышала 15 минут и составляла в 11 случаях 4-5 минут, в 24 случаях - 5-7 минут, в 14 случаях - 710 минут, и в 43 случаях - 10-15 минут. У пациентов с типичным расположением ЭКС (левая дельтавидно-пекторальпая область) пассивный электрод располагали под правой ягодичной областью оперируемого для максимального его удаления, что позволяло уменьшить воздействие электрической волны коагуляции на систему ЭКС.

Результаты исследования

Пилотное исследование Среди 123 пациентов было 75 (61%) мужчин и 48 (39%) женщин. Возраст больных составил от 27 до 80 лет (средний возраст 68,3±1,7 года). Количество имплантированных ЭКС представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение пациентов в зависимости от модели имплантируемого ЭКС

Модели ЭКС ЭКС ЭКС ЭКС ЭКС ЭКС Юниор 015солегу Insignia,

ЭКС 501 511 530 552 452 552м Са1с1а1и

Количество 6 10 9 25 23 16 2 4 28

пациентов

% 4,8 8,4 7,3 20,3 18,7 13 1,6 3,2 22,7

При ретроспективной оценке у 123 больных в сроки от 7 до 12 лет после имплантации ЭКС были выполнены различные оперативные вмешательства в отделениях хирургического профиля (Рис.1).

челюстио-лицевая хирургия офтальмология сосудистая хирургия урология кардиохирургия травматология и ортопедия общая хирургия

О 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

количество операций (%)

Рисунок 1. Распределение оперативных вмешательств по хирургическим отделениям (%)

р 1,6

3 8,9 3 8,9

ЕЖ

12,3

.......■•' . I 13,9

¿ЪМ-Ъ-' :-У ' - . .

ЗЭ 44,71

Всем пациентам оперативные вмешательства были выполнены в плановом порядке.

Почти 50% выполненных вмешательств составляли операции на органах брюшной полости, включая эндовидеохирургические операции, во время которых режим рассечения и коагуляции выполнялись исключительно в монополярном режиме.

У 120 пациентов во время хирургических вмешательств кардиостимуляцию осуществляли в биполярном режиме, а у 3 пациентов - в монополярном режиме. У этих больных были имплантированы старые модели электрокардиостимуляторов, не поддерживающие биполярный режим стимуляции (ЭКС 501, ЭКС511).

Среди всех оперированных пациентов, нарушения работы ЭКС во время хирургических вмешательств отмечены у 4 пациентов (3,3%), которым выполняли операции на органах брюшной полости (Таблица 2).

Таблица 2.

Нарушения в работе ЭКС в зависимости от режима стимуляции ЭКС и вида оперативного вмешательства.

ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ Количество Режим стимуляции ЭКС Нарушение в работе ЭКС в виде ингибирования стимула

Монополяр Биполяр

Лапароскопическая холецисгэктомия 10 +(2) + 3

Обструктивная резекция сигмовидной кишки 6 +0) + 1

Нарушения в работе ЭКС проявились кратковременным ингнбированием стимулов и компенсировались собственными сердечными сокращениями, что позволило избежать дополнительных реанимационных мероприятий. Продолжительность нарушения у больных составила не более 3 секунд. В число указанных пациентов вошли больные, которым кардиостимуляция проводилась в монополярном режиме и 1 пациент со стимуляцией в биполярном режиме. Во время операций использовали электрокоагуляцию и режим рассечения тканей в монополярном режиме.

Развитие кратковременного ингибирования стимула ЭКС, мы связываем со сбоем функции чувствительности кардиостимулятора на фоне воздействия электрокоагулятора, когда он воспринимает воздействия последнего, как собственные сокращения сердца и не наносит стимул, что особенно характерно для старых моделей ЭКС, в которых отсутствует фильтр электромагнитных помех.

Основной этап исследования Среди 92 пациентов было 65,2% -мужчин и 34,8% - женщин. Средний возраст пациентов составлял 67,2±2,3 года.

Показания для имплантации показаны на рис. 2.

Spa ó и форма MA !

"I 39,10%

А V блокада 2-3 степени

СССУ

j 30,50%

J 26,10%

Другие причины p* | 4,30%

Рисунок 2.' Распределение причин имплантации ЭКС

Средний срок работы ЭКС до момента оперативного вмешательства составлял 5,2±1,1 года. Модели ЭКС, имплантированные пациентам, представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Однокамерные ЭКС

Модель ЭКС Производитель Количество % Режим стимуляции

ЭКС-511 Элестим-Кардио, Россия 9 9,8 Моно

ЭКС -552 Элестим-Кардио, Россия 25 27,2 Би

ЭКС -532 Элестим-Кардио, Россия 10 10,9 8- Би и 2 моно)

ЭКС-550 Элестим-Кардио, Россия 7 7,6 Би

Двухкамерные ЭКС

ЭКС- 452 Элестим-Кардио, Россия 13 14,1 Би

ЭКС- 453 Элестим-Кардио, Россия 6 6,5 Би

Двухкамерные ЭКС в частотноадаптивной функцией

Insigna Guidant, США 16 17,4 Би

Altrua S403 Boston Scientific, США 4 4,3 Би

Sensia Medtronic, США 2 2,2 Би

ВСЕГО: 92 100

У 51 пациента (55,5%) были имплантированы однокамерные ЭКС отечественного производства, работавшие в режиме УУ1, у 22 (23,9%) пациентов были имплантированы двухкамерные частотноадаптивные кардиостимуляторы, функционировавший в режиме

Анализ оценки зависимости пациентов от ЭКС представлен на рисунке 3.

Низкая ЭКС-зависимость Средняя ЭКС-зависимость Высокая ЭКС-за вис им ость

n; ¿vw^-v/ :;/|зз,8б%

Рисунок 3. Распределение пациентов по степени ЭКС-зависимости

При анализе данных ЭхоКГ выявлено, что у 22 пациентов (23,9%) проявления хронической сердечной недостаточности либо отсутствовали, либо были выражены незначительно и соответствовали 0-1 ФК ХСН по NYHA. У 65 пациентов (70,6%) клинические проявления соответствовали II-III ФК. У 5 (5,4%) пациентов тяжесть сердечной недостаточности соответствовала IV ФК, что требовало дополнительной медикаментозной коррекции перед предстоящим хирургическим вмешательством и удлиняло сроки предоперационной подготовки.

При определении емкости батареи ЭКС выявлено, что у 89 пациентов (96,7%) при магнитном тесте частота стимуляции была не ниже 99 стимулов в минуту, а продолжительность интервала не превышала 0,5 мсек, что соответствовало удовлетворительному состоянию источника питания. У 2 пациентов (2,3%) частота стимуляции соответствовала 86 стимулам в минуту, в дальнейшем этим пациентам была произведена замена ЭКС в связи с истощением источника питания на ЭКС-552М.

При оценке параметром стимуляции отмечено, что базовая частота стимуляции у 8 пациентов (8,7%) составила 50 имп/мин, у 59 (64,1%) - 60 имп/мин, у 25 пациентов (27,2%) - 70 имп/мин. В 36 случаях (39,1%) собственный ритм сердца превышал запрограммированную частоту стимуляции ЭКС.

Проверку работы ЭКС всем пациентам проверяли дважды - до и после проведения хирургического вмешательства.

Во время хирургических вмешательств с использованием электрохирургических инструментов суммарная продолжительность электровоздействия в процессе операций не превышала 15 минут и составляла в 11 случаях 4-5 минут, в 24 случаях - 5-7 минут, в 14 случаях - 710 минут, и в 43 случаях - 10-15 минут. У пациентов с типичным расположением ЭКС (левая дельтавидно-пекторальная область) пассивный электрод располагали под правой ягодичной областью оперируемого для максимального его удаления, что позволяло уменьшить воздействие электрической волны коагуляции на систему ЭКС.

Всем пациентам выполнялись плановые хирургические вмешательства

Почти у половины пациентов (48,9%) оперативные вмешательства осуществляли на органах брюшной полости или забрюшинного пространства Таблица 3).

Таблица 4.

Виды хирургических вмешательств, выполненных пациентам с ЭКС

Вил операции Абс. %

Холецистэктомия из минидоступа 12 13

Холецистэктомия и дренирование холедоха по Ксрру 4 4,3

Лапароскопическая холецистэктомия 10 10,9

Грыжесечения 5 5,4

Нефрэктомия 1 1,1

Гемиколонэктомия 3 3,3

Аортокоронарное шунтирование 5 5,4

Протезирование клапанов сердца 4 4,3

Эндопротезирование тазобедренного сустава 3 3,3

Остеосинтез плечевой, бедренной кости 5 5,4

Открытая эндартерэктомия сонной артерии 11 12

Протезирование бедренной артерии 8 8,7

Комбинированная флебзктомия 11 12

Ампутация нижней конечности 5 5,4

Резекция желудка при раке 3 3,3

Лобэктомия при периферическом раке легкого 2 2,2

Всего 92 100

Из 92 случаев оперативных вмешательств с использованием электрохирургической аппаратуры нарушения работы ЭКС были зафиксированы у 13 пациентов (14,1%). У этих пациентов были имплантированы однокамерные модели ЭКС, осуществлявшие кардиостимуляцию в режиме УУ1 и только в монополярном режиме. Анализ интраоперационых ЭКГ позволил выявить следующие виды нарушения работы ЭКС:

1.Ингибирование стимула ЭКС - у 8 (8,7%) пациентов (Рис.4). В наблюдаемых случаях ингибирование стимулов не превышали 2-3 секунд и не приводили к нарушению центральной гемодинамики, однако если бы подобное ингибирование было более продолжительным, то потребовались бы экстренные меры по восстановлению нормальной работы ЭКС. Все случаи этого вида нарушения возникали при вмешательстве через абдоминальный доступ с продолжительностью одномоментной коагуляции до 5 секунд, при суммарной продолжительности электрокоагуляции до 15

минут. Из 8 пациентов, у которых были зафиксированы подобные нарушения, 4 имели высокую степень ЭКС-зависимости. У 6 пациентов был имплантирован ЭКС-511, у двоих - ЭКС-532.

2.Увеличение частоты стимуляции с 60 до 90 импульсов в минуту - у 2 (2,2%) пациентов

3.Включение ЭКС па фоне собственного ритма сердца - у 3 (3,3%) пациентов (Рис. 5). У этих пациентов был имплантирован ЭКС-532, давность эксплуатации которого составляла 9,2 года в одном случае, и 8,8 года в другом и 7,6 в третьем.

2 случая увеличения частоты стимуляции и 3 случая возникновения внеочередных безответных стимулов ЭКС возникали на фоне электрокоагуляции суммарной продолжительностью 10-15 минут и при максимальной одномоментной коагуляции продолжительностью до 6 секунд.

Генез данных нарушений до конца не ясен. Предположительной причиной могли послужить токи утечки, которые имели место при электрокоагуляции между электродами электрокоагулятора и корпусом ЭКС или эндокардиальным электродом. Накопление тока на электроде могло вызвать возникновение разряда малой мощности, достаточной для регистрации на ЭКГ, но недостаточной для вызова ответного сокращения миокарда. Теоретически можно предположить развитие более серьезных нарушений, в том числе повреждения тканей в месте контакта электрода с эндокардом. Однако послеоперационная проверка не выявила увеличения порога стимуляции.

Увеличение частоты стимуляции, вероятно, связано с электрофизиологическими нарушениями в области контакта электрода ЭКС с эндокардом. Нарушения чувствительности приводили к тому, что собственный ритм переставал восприниматься на фоне электроимпульсов коагулятора.

Во всех случаях нарушения работы ЭКС носили преходящий характер и не были гемодинамически значимыми, поэтому коррекцию работы ЭКС не проводили.

Рисунок. 5 Больная А. ЭКС 532, УУ1. Спонтанный стимул ЭКС (указан стрелкой) па фоне собственного синусового ритма

Рисунок 4. Больной Б. ЭКС 511,УУ1. Ингнбирование стимуляции (показано стрелкой) во время электрокоагуляции

Особо стоит выделить 9 пациентов, которым выполнялось оперативное вмешательство на сердце в условиях искусственного кровообращения: 5 (5,4%) пациентов перенесли аорто-коронарное шунтирование, 4 пациентам (4,3%) выполнялась хирургическая коррекция клапанных пороков. У каждого из этих пациентов был имплантирован однокамерный ЭКС в режиме УУ1. Во всех 9 случаях использовались эндокардиальные электроды с пассивной фиксацией. Срок с момента имплантации до момента оперативного вмешательства составлял в среднем 4,2 года.

Особенностью этих пациентов явилось проведение операции в условиях искусственного кровообращения и фармако-холодовой кардиоплегии. Подобные условия требуют постепенного отключения стимуляции у пациентов с высокой степенью ЭКС-зависимости: сначала пошаговое уменьшение частоты стимуляции до 30 в минуту (минимальная частота стимуляции для большинства аппаратов) с последующим полным отключением стимуляции. Выход из кардиоплегии подразумевал те же действия в обратном порядке: включение стимуляции с частотой стимуляции 60-70 в минуту.

Дополнительной трудностью для пациентов, которым выполнялась пластика трикуспидального клапана, было наличие эндокардиального электрода в области оперативного вмешательства. В этом случае эндокардиальиый электрод оставался в контакте с эндокардом, а действия хирурга были направлены, помимо выполнения основной задачи, на предотвращение дислокации головки электрода.

Подводя итоги исследования можно отметить следующие: в пилотном исследовании было выявлено, что нарушения работы ЭКС наблюдались у пациентов в 3,3% случаев, в то время как во время хирургических вмешательств, выполненных на базе нашей кафедры, интраоперационные нарушения электрокардиостимуляции были выявлены у 14,3% пациентов. Такой разброс в выявлении нарушений связан с нем, что кардиомониторное

наблюдение, проводимое во время оперативного вмешательства, не всегда позволяет из-за электронаводок во время электрокоагуляции зафиксировать нарушения кардиостимуляции, и подобные нарушения проходят незамеченными для анестезиологов. В основном этапе исследования был сделан акцент на регистрацию таких нарушений, даже гемодинамически незначимых, что привело к большему числу их выявлений. У всех пациентов с нарушениями работы ЭКС были имплантированы старые модели ЭКС (ЭКС501,ЭКС511,ЭКС532), снятые в настоящее время с производства.

У пациентов с имплантированными современными моделями ЭКС ни одного случая нарушений кардиостимуляции зафиксировано не было.

Ни у одного пациента не потребовалось интраоперационного перепрограммирования аппарата ЭКС за исключением пациентов, у которых выполняли вмешательства на сердце в условиях искусственного кровообращения

Тем не менее, предоперационная подготовка пациентов с ЭКС должна проводиться с особой тщательностью, с привлечением кардиолога-аритмолога. Это необходимость объясняется тем, что если в случае низкой степени зависимости отказ работы ЭКС может быть компенсирован собственным ритмом, то при абсолютной зависимости пациента (собственный ритм не превышает 30 ударов в минуту или отсутствует совсем) от ЭКСдаже незначительные нарушения могут привести к нарушению гемодинамики и развитию грозных осложнений вплоть до фатальных. Поэтому пациенты с высокой степенью ЭКС-зависимости должны получать хирургическое пособие в многопрофильных стационарах, где им могут оказать высокотехнологическую антиаритмическую поддержку.

По результатам настоящего исследования была выявлена необходимость проведения следующих мероприятий:

1. Определение степени зависимости пациента от ЭКС.

2. Предоперационное перепрограммирование аппарата с целью отключения функции детекции, то есть перевод в режим А00 или У00 для однокамерных' стимуляторов, или режим Б00 для двухкамерных стимуляторов.

3. Перевод стимуляторов в биполярный режим работы.

4. Использование биполярного режима электрокоагуляции. В случае невозможности использования этого режима - максимальное удаление пассивного электрода от зоны кардиостимулятора с той целью, чтобы токи утечки проходили на максимальном удалении от системы ЭКС.

5. Интраоперационный мониторинг ЭКГ всем пациентам с имплантированным ЭКС.

Результаты как пилотного, так и основного исследования показали, что наличие ЭКС не является противопоказанием к оперативному лечению, в том числе к кардиохирургическим вмешательствам - аортокоронарному шунтированию, пластике клапанов.

выводы

1. Во время хирургического вмешательства на фоне электровоздействия возможны нарушения работы ЭКС в виде ингибированне стимула ЭКС, неэффективной стимуляции и кратковременного спонтанного увеличения частоты стимуляции.

Данные нарушения носят преходящий характер и в большинстве случаев гемодинамически незначимы.

2. Показано, что выполнение общехирургических вмешательств с использованием электрохирургической аппаратуры в биполярном режиме у большинства пациентов с имплантированным ЭКС является безопасным. При использовании монополярного режима электровоздействия оперативные вмешательства практически любой сложности возможно выполнять у пациентов с современными моделями ЭКС без высокого риска развития нарушений в системе кардиостимуляци, соблюдая меры безопасности.

3.Устаревшие модели ЭКС (отечественные ЭКС 500 серии) подвержены большему электромагнитному влиянию, в связи с чем имеют высокий риск возникновения нарушений в своей работе на фоне электровоздействия во время хирургического вмешательства.

4. Основными мерами профилактики интраоперацнонных осложнений во время хирургического вмешательства у пациентов с имплантированным ЭКС является использование биполярного режима электрокоагуляции и, если это невозможно, максимальное удаление пассивного электрода от зоны ЭКС. При этом продолжительность однократного электровоздействия не должна превышать 4 сек.

5. Для снижения риска интра-и послеоперационных нарушений в работы ЭКС предоперационная подготовка пациентов с имплантированным ЭКС должна включать в себя определение степени зависимости пациента от ЭКС и выделение категории пациентов с высокой аппаратной зависимостью. Нарушение работы ЭКС в виде ингибнрования импульса у пациентов с высокой степенью ЭКС-зависимости потенциально может привести к гемодинамически значимому нарушению сердечного ритма вплоть до асистолии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предоперационная подготовка пациентов с ЭКС должна включать в себя следующие мероприятия: — определение параметров работы ЭКС, определение емкости аккумулятора ЭКС;

- определение степени зависимости пациента от ЭКС;

- предоперационное перепрограммирование аппарата с целью отключения функции детекции, то есть перевод в режим А00 или У00 для однокамерных стимуляторов, или режим БОО для двухкамерных стимуляторов;

- перевод стимуляторов в биполярный режим работы.

2. Во время операции рекомендуется:

- использование биполярного режима элсктрокоагуляции; в случае невозможности использования этого режима -необходимо максимальное удаление пассивного электрода от зоны кардиостимулятора с той целью, чтобы токи утечки проходили на максимальном удалении от системы ЭКС;

- интраоперационный мониторинг ЭКГ всем пациентам с имплантированным ЭКС.

3. Пациентам с высокой степенью зависимости от ЭКС следует оказывать хирургическое пособие в условиях специализированного стационара, имеющего аритмологическую службу, где им может быть оказана высокотехнологическая антиаритмическая поддержка.

При отсутствии этой невозможности - необходима предоперационная консультация кардиолога-аритмолога.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Ю.В. Таричко, В.Ю.Баранович, Д.А. Максимкин, Е.В. Илларионова Влияние иираоперационпой злектрокоагуляцни на функции постоянного электрокардиостимулятора. // Материалы XV съезда сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.-2009-том 10.-№6. -С. 96.

2. В.Ю.Баранович, С.А. Стефанов, Д.А. Максимкин, Е.В.Илларионова, Е.Р. Хайрутдинов. Перфорация правого желудочка как осложнение имплантации электрокардиостимулятора. // Вестник Российского университета дружбы народов.-2009.-№1.-С.31-33.

3. Ю.В. Таричко, В.Ю.Баранович, Д.А. Максимкин, Е.В. Илларионова, Г.И. Веретник, А.Г. Файбушевич. Хирургические вмешательства у больных с постоянным электрокардиостимулятором. //Хирургия журнал им. Н.И. Пирогова.-2010.-№4.-С.11-15.

Илларионова Екатерина Владимировна (Кыргызстан)

Хирургические вмешательства у пациентов с имплантированным кардиостимулятором.

Диссертация посвящена безопасности выполнения различных хирургических вмешательств у больных с ранее имплантированными ЭКС. Проведен анализ наиболее частых причин, приводящих к нарушениям в работе ЭКС во время операций у 215 пациентов, которым в различные сроки после имплантации ЭКС были выполнены хирургические вмешательства. Нарушения работы ЭКС отмечены у 17(7,9%) пациентов. Нарушения проявлялись: 1.Ингибировапием стимула - 8,7% пациентов. 2.Увеличением частоты стимуляции с 60 до 90 имп/мин. - 2,2% пациента. 3.Включение ЭКС на фоне собственного ритма сердца - у 3,3% пациента. Показано, что использование монополярного режима электровоздействия является наиболее частой причиной инраоперационных нарушений работы ЭКС. Выявлена взаимосвязь между нарушениями в работе ЭКС и длительностью однократного воздействия электрокоагулятора.

Illarionova Ekaterina Vladimirovna (Kyrgyzstan)

Surgical manipulation in patients with implanted pacemaker.

The thesis is devoted to the safety rules by surgical interventions on patients with implanted pacemaker. Data of 215 operated patients with intraoperative pacemaker instability were analyzed, possible premises of this complications were discussed.. The are 17 patients (7,9 %) of pacemaker failure are marked. The infringements were shown: 1. inhibition of stimulus - 8,7 % of the patients. 2. By increase of frequency pacing with 60 up to 90 count per minute - 2,2 % of the patients. 3. Inclusion pacemaker on a background of an own rhythm of heart - at 3,3 % of the patients. The use of monopolar electrocoagulation proved to be the most frequent of reason of pacemaker failure. Strong correlation between rhythm failure and duration of the single electrocautery exposure was revealed.

Подписано в печать 14.05.10. Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1,25. Заказ 395

Типография Издательства РУДЫ 117923, ГСП-1, г. Москва, ул. Орджоникидзе, д.З

Актуальность проблемы. Последние десятилетия отмечается увеличение продолжительности жизни населения развитых стран, и, как следствие, увеличивается количество пожилых людей с различным спектром соматических заболеваний, из которых наиболее распространенными являются заболевания сердечно-сосудистой системы [21, 89, 90]. Нарушение ритма и проводимости сердца в общей структуре сердечной патологии занимают 4 место, среди которой 25% составляют брадиаритмии [2, 16, 17, 18].

Одним из основных методов лечения брадиаритмий является имплантация ЭКС. В настоящее время показания для имплантации ЭКС значительно расширились, и, как следствие, увеличилось количество пациентов-носителей искусственного водителя ритма. В большинстве случаев это люди среднего и пожилого возраста, как правило, имеющие сопутствующие заболевания, которые нередко требуют хирургического лечения.

Пациенты с ЭКС представляют собой достаточно серьезную проблему для врачей общехирургических стационаров.' Это связано с тем, что в медицинской литературе недостаточно полно освещены вопросы предоперационной подготовки, особенностей оперативного лечения и послеоперационного ведения больных с ИВР. Кроме того, в ряде публикаций имеются указания на серьезные нарушения в системе электрокардиостимулятора, возникающие во время операции при работе электрокоагулятора, однако не уточняются меры профилактики таких нарушений, своевременного их выявления и устранения

88,140,151,155,157].

Также следует отметить, что врачи общехирургического профиля зачастую просто не знакомы с принципами функционирования систем 4 постоянной электрокардиостимуляции. Повседневная практика показывает, что часто пациенты направляются на консультацию к аритмологу без какого либо достаточного повода. Основным показанием является сам факт наличия электрокардиостимулятора у больного.

Поэтому целью настоящей работы стало изучение возможных вариантов интраоперационных нарушений в работе ЭКС и разработка мер по их профилактике и устранению.

Цель исследования

Изучить возможности безопасного проведения хирургических вмешательств с использованием электрокоагуляции у пациентов с имплантированным ЭКС.

Задачи исследования

1. Изучить возможные варианты интраоперационных нарушений в работе ЭКС, возникающие во время хирургического вмешательства с использованием электрокоагуляции;

2. Оценить безопасность проведения хирургических вмешательств с использованием электрокоагуляции у пациентов с имплантированным ЭКС в зависимости от модели кардиостимулятора;

3. Разработать меры профилактики интра- и послеоперационных осложнений у пациентов с имплантированным ЭКС при хирургических операциях;

4. Определить особенности предоперационной подготовки пациентов с имплантированным ЭКС;

Практическая значимость работы.

Показано, что выполнение общехирургических вмешательств с использованием электрохирургической аппаратуры у большинства пациентов с имплантированным ЭКС является безопасным. Отмечено, что нарушения в работе ЭКС возникают у пациентов с устаревшими моделями ЭКС и носят преходящий характер. В большинстве случаев нарушения работы ЭКС гемодинамически не значимы, но представляют угрозу для пациентов с высокой степенью ЭКС-зависимости и они устранимы при соблюдении мер безопасности по применению электрохирургической аппаратуры.

Положения, выносимые на защиту:

1. Наличие постоянного искусственного водителя ритма не является противопоказанием к хирургическому лечению пациентов.

2. Предоперационная подготовка пациентов с ЭКС должна включать в себя проверку параметров работы ЭКС, оценку емкости источника питания, обязательное определение степени зависимости пациента от ЭКС.

3. Пациентам с высокой степенью зависимости ЭКС следует оказывать хирургическое пособие в условиях специализированного стационара, имеющего аритмологическую службу.

4. Использование современных моделей искусственных водителей ритма при соблюдении определенных мер безопасности позволяет выполнять оперативные вмешательства практически любой сложности без высокого риска развития нарушений в работе ЭКС.

Научная новизна:

- Описаны варианты нарушений в работе ЭКС при выполнении различного спектра хирургических вмешательств с использованием электрохирургической аппаратуры;

- Установлено, что возникновение нарушений в работе ЭКС во время хирургических вмешательств связаны с использованием монополярного режима электровоздействия и отмечаются в работе ЭКС с монополярным режимом кардиостимуляции;

- Выявлены категории пациентов, носителей устаревших моделей ЭКС 500 серии (ЭКС 501, ЭКС 511, ЭКС 532) и пациентов с высокой степенью ЭКСзависимости у которых при выполнении хирургических вмешательств на 6 фоне электровоздействия наиболее часто возникают нарушения в работе кардиостимулятора;

Разработаны и внедрены в практику меры профилактики интраоперационных нарушений работы ЭКС при выполнении хирургических вмешательств с использованием электрохирургической аппаратуры, работающей в различных режимах электровоздействия.

Внедрение результатов:

Основные положения и практические рекомендации диссертации внедрены в практическую работу отделений хирургического профиля в негосударственном учреждении здравоохранения "Центральная клиническая больница №2 им. Н.А.Семашко" ОАО "РЖД".

ВЫВОДЫ:

1. Во время хирургического вмешательства на фоне электровоздействия возможны нарушения работы ЭКС в виде ингибирование стимула ЭКС, неэффективной стимуляции и кратковременного спонтанного увеличения частоты стимуляции. Данные нарушения носят преходящий характер и в большинстве случаев гемодинамически незначимы.

2.Показано, что выполнение общехирургических вмешательств с использованием электрохирургической аппаратуры в биполярном режиме у большинства пациентов с имплантированным ЭКС является безопасным. При использовании монополярного режима электровоздействия оперативные вмешательства практически любой сложности возможно выполнять у пациентов с современными моделями ЭКС без высокого риска развития нарушений в системе кардиостимуляции, соблюдая меры безопасности.

3.Устаревшие модели ЭКС (отечественные ЭКС 500 серии) подвержены большему электромагнитному влиянию, в связи с чем имеют высокий риск возникновения нарушений в своей работе на фоне электровоздействия во время хирургического вмешательства.

4. Основными мерами профилактики интраоперационных осложнений во время хирургического вмешательства у пациентов с имплантированным ЭКС является использование биполярного режима электрокоагуляции и, если это невозможно, максимальное удаление пассивного электрода от зоны ЭКС. При этом продолжительность однократного электровоздействия не должна превышать 4 сек.

5. Для снижения риска интра-и послеоперационных нарушений в работы ЭКС предоперационная подготовка пациентов с имплантированным ЭКС должна включать в себя определение степени зависимости пациента от ЭКС и выделение категории пациентов с высокой аппаратной зависимостью.

Нарушение работы ЭКС в виде ингибирования импульса у пациентов высокой степенью ЭКС-зависимости потенциально может привести к гемодинамически значимому нарушению сердечного ритма вплоть до асистолии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Предоперационная подготовка пациентов с ЭКС должна включать в себя следующие мероприятия:

- определение параметров работы ЭКС, определение емкости аккумулятора кардиостимулятора;

- определение степени зависимости пациента от ЭКС;

- предоперационное перепрограммирование аппарата с целью отключения функции детекции, то есть перевод в режим А00 или V00 для однокамерных стимуляторов, или режим DOO для двухкамерных стимуляторов;

- перевод стимуляторов в биполярный режим работы.

2. Во время операции рекомендовано:

- использование биполярного режима электрокоагуляции; в случае невозможности использования этого режима — максимальное удаление пассивного электрода от зоны кардиостимулятора с той целью, чтобы токи утечки проходили на максимальном удалении от системы ЭКС;

- интраоперационный мониторинг ЭКГ всем пациентам с имплантированным ЭКС.

3. Пациентам с высокой степенью зависимости ЭКС следует оказывать хирургическое пособие в условиях специализированного стационара, имеющего аритмологическую службу; при невозможности — предоперационная консультация кардиолога-аритмолога.