Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение сочетанных с черепно-мозговой травмой диафизарных переломов длинных костей нижних конечностей и его анестезиологическое обеспечение

На правах рукописи

РГБ ОД

2 7 АПР 1№

Лечение сочетанных с черепно-мозговой травмой диафизарных переломов длинных костей нижних конечностей и его анестезиологическое обеспечение

14.00.22 - травматология и ортопедия 14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата

медицинских наук

Санкт-Петербург - 2002

Работа выполнена в Государственном учреждении науки Российский Ордена '"рудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и '.фтопедии им. Р.Р.Вредена Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор Кулик В.!'

доктор медицинских паук профессор Оболенский С.Е

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Новосёлов К.А.

доктор медицинских наук профессор Гордеев В.И.

Ведущая организация: Санкт-Петербургская медицинская aкaдeм^ последипломного образования

Защита состоится «28» мая 2002 года в 13 часов 0 минут на заседани диссертационого совета Д 208.075.01 в Российском научно-исследовательско институте травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена (195427, Санкт-Петербур ул. академика Байкова, д.8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российског -гаучно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена

Автореферат разослан «¿Р » ^^^^& 2002 года

Учёный секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук пр

Кузнецов И.А.

Актуальность темы

В настоящее время сохраняется тенденция к росту травматизма в связи с рбанизацией, развитием транспорта, ростом катастроф и стихийных бедствий в снах с большой плотностью населения (Хилько В.А. и соавт.,1991).

В общем объеме травматизма за последние годы увеличился процент яжелых сочетанных травм, которые представляют сложность в лечебном и лктическом планах. Они являются причиной длительного лечения, нередко [риводят к инвалидизаиии и летальному исходу (Павловичев С.А., 1991; Фаддеев 1.И., 1991).

Рассматриваемая патология, находясь в составе множественной и очетанной травм, представляет собой сложную лечебно-диагностическую роблему, решение которой основано на неотложных хирургических и еанимационных принципах в предельно ранние сроки (Воронкевич И.А., 1998). .'юда входит борьба с кровопотерей, шоком, острой дыхательной едостаточностью, сдавленней головного мозга (Павловичев С.А.,1991); роведением операций, направленных на купирование синдрома «взаимного тягощения» и упреждения расстройств системы жизнеобеспечения (Ерюхин I.A., Шляпников СЛ., 1997).

Одним из путей улучшения результатов лечения пострадавших с тяжёлой эчетанной травмой большинство авторов считают оптимизацию зашиты рганизма от травматического стресса. Особый интерес в данном вопросе риобретает применение различных антигипоксических препаратов. Суммарный })фект их использования проявляется в снижении уровня гидроперекисей ипидов. диеновых конъюгатов, малонового диальдегида. Антигипоксантная ;рапия сопровождается меньшим ростом уровней кортизола, что подтвержает её гресс-лимитирующий эффект (Мамаева Е.Г., 1995). Однако, эффективность эименения этой группы препаратов у пациентов с сочетанной травмой, по 1нным литературы, изучена недостаточно.

Одним из основных факторов, усугубляющих состояние пострадавшего с )четаттной травмой, является боль. Из защитной реакции на стресс и травму

Полевая афферентация превращается в самостоятельный симптомо-комплекс ведущий к формированию порочных кругов (Цибуляк В.Н., Цибуляк Г.Н., 1994).

Значительный интерес исследователей, занимающихся проблемам] адаптационных реакций при сочетанных травмах, направлен на изучени региональных методов обезболивания, это связано с тем, что, вызыва избирательную блокаду патологической ноцицептивной афферентации, он; сохраняют функции центральных регуляторных механизмов, позволяют снизит кровопотерю, частоту тромбоэмболических осложнений, улучшит микроциркуляцию в повреждённых конечностях (Пащук А.Ю.,1987; Meiler, 199Г В ситуации, когда больной с сочетанной черепно-мозговой травмой (ЧМТ нуждается в скорейшей стабилизации отломков и когда общая анестези становится большим фактором агрессии на организм, чем сама операцш региональная, а точнее проводниковая, анальгезия является средством выбор (Орлов Г.С., Кудимов С.А., 1987; Максимов В.Р., 1997). Влияние, оказываемо проводниковой анестезией на течение сочетанной травмы, не достаточно изучено.

До сих пор не существует единого мнения относительно сроков проведени металлоостеосинтеза костей повреждённых конечностей. Существуют дв подхода. Первый заключается в выжидательной тактике, когда начинают временной иммобилизации на весь острый период, а остеосинтез откладывают д полноценного включения механизмов долговременной адаптации (Петров П.Н Соколов В.А., 1974; Драчук П.С. и соавт., 1975; Buchert, 1977; Ecke, 1978).

Второй подход - активная хирургическая тактика, при которой стремятс успеть стабильно фиксировать отломки длинных трубчатых костей до развита полиорганной недостаточности. Остеосинтез в первые двое суток способе: разорвать порочный круг «взаимного отягощения», что создаёт благоприятны условия для больного: устраняется периферический очаг раздраженш регрессирует неврологическая симптоматика, облегчается уход, улучшаютс процессы репарации в кости, снижается вероятность появления контрактур (Анки Л.Н. п соавт., 1991; Берёзка Н.И. и соавт.. 1991: Кулик В.И. и соавт., 199£ Buckwalteret al„ 1995).

Всё вышеизложенное и определило цель и задачи данного исследования.

Цель исследования: разработка и обоснование эффективных методов 1ечения больных с диафизарными переломами костей нижних конечностей, :очетанных с черепно-мозговой травмой и их анестезиологической поддержки, направленных на сокращение сроков лечения, снижение частоты летальности, кложнений и инвалидности.

Задачи исследования:

. Провести сравнительный анализ результатов лечения пациентов с переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей в сочетании с черепно-мозговой травмой различной степени тяжести по данным архивных историй болезней и собственных наблюдений.

Определить влияние сроков выполнения окончательной фиксации перелома на результаты лечения больного. . Изучить показатели, характеризующие состояние гемодинамики, газообмена и метаболизма у пациентов с переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей в сочетании с черепно-мозговой травмой. . На основе полученных данных разработать и апробировать в клинике методику комплексного лечения больных с переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей в сочетании с черепно-мозговой травмой различной степени тяжести.

. Изучить эффективность предложенных методов лечения и их влияние на сроки выздоровления и реабилитации.

Научная новизна исследования:

1. Выявлены новые факторы, влияющие на течение и исход травматической олезни у больных с сочетанной травмой.

2. Впервые был использован метод электростимуляции не только как способ дентификации нервных структур, но и как средство послеоперационной изиотерапии и анальгезии.

3. Впервые применена методика анестезиологического пособия при использовании антигипоксантных препаратов и пролонгированного проводникового обезболивания в периоперационный период.

4. Поданы 2 заявки на изобретения: «Способ электростимуляции и электроанальгезии конечностей», «Способ регионарной анестезии нижней конечности» и получены 2 положительных решения о предварительной экспертизе от 12.10.00 г. и от 12.01.01 г. соответственно.

Практическая значимость результатов работы

Разработана и внедрена система оказания помощи пострадавшим с переломами диафизов длинных костей нижних конечностей в сочетании с черепно-мозговой травмой на всех этапах лечения в многопрофильной больнице, начиная с противошоковой палаты. Применение антигипоксантов мафусола, милдроната, цитохрома С, унитиола, комплекса витаминов при сочетанных травмах внедрено в работу отделения анестезиологии и реаниматологии Александровской больницы Санкт-Петербурга.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Раннее оперативное лечение переломов костей у пациентов с сочетанной травмой купирует синдром «взаимного отягощения», что ведёт к снижению частоты соматических осложнений и послеоперационной летальности.

2. Пролонгированное регионарное обезболивание с применением техники электростимуляции в качестве диагностической и лечебной процедур позволяет осуществить ранние оперативные вмешательства на конечностях вне зависимости от тяжести травмы.

3. Использование антигипоксантных препаратов у пострадавших с сочетанной травмой:' оказывает стресс-лимитирующее воздействие, уменьшая тканевую гипоксию, выраженность регуляторных и метаболических сдвигов, что позволяет существенно снизить частоту соматических осложнений и послеоперационную летальность.

Апробация работы

Основные положения исследования доложены в виде 2 докладов по темам: «Использование электростимуляторов при проводниковой анестезии» на 6 конгрессе «Человек и его здоровье» (ноябрь 2001), а также «Лечение сочетанных с ЧМТ переломов длинных костей нижних конечностей и его анестезиологическое обеспечение» на заседании Санкт-Петербургского научного общества травматологов-ортопедов (январь 2002).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику Александровской больницы -анкт-Петербурга с 2001 года.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 197 страницах текста, набранного на компьютере, ¡одержит 42 таблицы, 25 рисунков и состоит из введения, пяти глав, заключения, 1ЫВОДОВ, практических рекомендаций; списка литературы, включающего 277 юточников (157 отечественных и 120 иностранных), и приложения, содержащего :серокопии приоритетных справок.

Содержание работы

Во введении обоснованы и сформулированы актуальность темы, цель и задачи сследования, указаны основные положения, выносимые на защиту, научная овизна и практическая значимость результатов, внедрение в практику, апробация аботы и публикации, объём и структура диссертации.

Первая глава «Обзор литературы» содержит освещение вопросов сочетанной равмы. многообразия форм и клинических проявлений, взаимообусловленности сех компонентов её составляющих, метаболических и иных изменений, роисходяших в организме пострадавшего. Описаны различные подходы к лечению

fi

и ведению подобных больных. Обсуждается вопрос о сроках проведения оперативных вмешательств.

Вторая глава «Материалы и методы исследования». В данном разделе содержится материал о результатах обследования 191 пациента с переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей, сочетаннъши с ЧМТ, лечившегося в Александровской больнице и в клиниках РосНИИТО им. P.P. Вредена с 1998 пс 2001 год. Из них 91 пациент составил основную группу, где применяло^ проводниковое обезболивание с электростимуляцией и использование пнтигипоксантов, и 100 человек контрольной группы, где подобная тактика ш проводилась.

В свою очередь, обе группы подразделялись на четыре подгруппы.

Первая подгруппа: пациенты с тяжёлой черепно-мозговой травмой (ушиб головного мозга средней или тяжёлой степени), по классификации ASA 4-5 класса, по шкале "GLASGOW СОМА" имевшие 7-ой и меньший балл, с тяжёлой шокогенной костной травмой (перелом двух и более сегментов). Было 20 (20%) пациентов контрольной группы и 23 (25,2%) - основной.

Вторая подгруппа: пациенты с тяжёлой черепно-мозговой травмой, по классификации ASA 4-5 класса, по шкале "GLASGOW СОМА" имевшие 7 баллов и меньше, в сочетании с переломом одного сегмента. Было 12 (12%) пострадавших контрольной группы, 8 (8,8%) - основной.

Третья подгруппа: пострадавшие с нетяжёлой ЧМТ (сотрясение головногс мозга или ушиб лёгкой степени тяжести), по классификации ASA 3-4 класса, пс шкале "GLASGOW СОМА" имевшие не ниже 12 баллов, в сочетании с шокогенно! костной травмой (переломами двух и более сегментов). Было 38 (38%) пациенто! контрольной группы и 33 (36,2%) - основной.

Четвёртая подгруппа: пациенты, по классификации ASA 3 класса, по шкале "GLASGOW СОМА" имевшие не ниже 12 баллов, с нетяясёлой ЧМТ и переломом одного сегмента. Было 30 (30%) пациентов контрольной, 27 (29,6%) -основной.,

В работе были использованы клинический, лабораторный, рентгенологический, статистический методы исследования. Статистическая

обработка проводилась с использованием методов непараметрической статистики п программе 5 (51а15оЛ,1пс., 1984-1995), пакетом программ

"Ма(ЬаЬ"(версии 3,0 и 5,2).

Для проведения антигипоксантной терапии применялись:

• Раствор мафусола, представляющий собой забуференный раствор 0,1М натрия фумарата, применялся в дозе 10 мл/кг/сутки в течение 6-7 суток внутривенно.

» Милдронат. 10 %раствор триметилоксибутиротатина или карнитина, представляющий собой один из кофакторов окисления жирных кислот. Применялся по схеме: внутривенно 1-е сутки - 500 мг милдроната 4 раза в сутки. Со вторых по седьмые сутки - 500 мг 2 раза в сутки.

> Унитиол (раствор димеркаптопропансульфоната). Является комплексоном, содержащим две сульфгидрильные группы, которые активны ко многим токсическим веществам. Применялся внутривенно в дозе - 0,1 мл/кг четыре раза в сутки.

> Аскорбиновая кислота. Выпускается в виде 2 мл 5% раствора. Назначалась вместе с унитиолом в дозировке: 0,1 мл/кг в течение 5-7 дней внутривенно.

> Токоферола ацетат (витамин «Е») - является природным антиоксидантом. Выпускается в виде 30% масляного раствора. Применялся 300 мг/сутки внутримышечно в течение 7 дней.

1 Цитохром С - является ферментом цепи тканевого дыхания. Выпускается во флаконах по 4 мл 0,25% раствора. Назначался по 80-100 мг/сутки на 400 мл физиологического раствора внутривенно в течение 4-5 дней.

Назначались по 3 препарата из этого списка, причём предпочтение тдавали:

► При гитгоксической гипоксии -сочетанию мафусола, милдроната, витамина «Е».

► При циркуляторной - сочетанию мафусола, милдроната, цитохрома С.

► При гемической - сочетанию унитиола, аскорбиновой кислоты, мафусола.

• При тканевой - сочетанию цитохрома С, милдроната, мафусола.

Регионарное обезболивание осуществлялось путём высокой блокады сновных нервных стволов: для голени - седалищного и бедренного нервов; для

бедра - к вышеперечисленным добавлялась блокада запирательного и латерально-кожного нервов по методике «три в одном» (Winnie et al., 1973) 2% лидокаином в расчете 8 мг/кг, с добавлением 0,1% адреналина - 1 капля адренатина на 10 мл раствора анестетика.

Для идентификации нерва использовалась техника электростимуляции. С этой целью применялся кардиостимулятор «КОРДЭЛЕКТРО», производства Литовской Республики, представляющий собой генератор прямоугольных стимулирующих импульсов. Электростимуляция осуществлялась силой тока от 0,5 до 1,5 мА, длительностью импульса 0,5-1,5 мс, частотой 80-120 имп/мин и использовалась во всех случаях применения проводникового обезболивания.

С целью длительной анальгезии использовалась техника введения катетера в периневральное пространство (Moore, 1961; Bonica et al., 1990). В качестве микроирригатора использовался перидуральный катетер диаметром от 0,45 до 0,6 мм.

Отдалённые результаты лечения оценивали в сроки от полугода до года по трёхбалльной системе, предложенной И.А. Любошиц и Э.Р. Маттис (1980).

Третья и четвёртая главы «Клиническая характеристика контрольной группы» и «Клиническая характеристика основной группы» содержат сведения о 191 пациенте обеих групп всех четырёх подгрупп, об особенностях проводимого лечения и его результатах. Каждая подгруппа изучена по механизму травмы, характеру травматического повреждения, наличию хронических соматических заболеваний, методу предоперационной подготовки. Приведена характеристика по способу обезболивания и влиянию анестезии на гемодинамику и возможные осложнения. Рассматриваются лечение в послеоперационном периоде, осложнения и сроки пребывания в стационаре.

Средний возраст больных контрольной и основной групп был примерн одинаков и составлял 48,6+8,6 лет.

Женщин было 34%, мужчин - 66%.

Причинами травм пострадавших были: дорожно-транспортные происшестви - 64%; кататравма - 36% .

Все пациенты были доставлены в больниц}1 в экстренном порядке в течение 1,2+0,3 часа от момента травмы и направлялись в противошоковую палату для /точнения диагноза и оказания ургентной помощи.

На рисунке 1 представлена характеристика первой подгруппы обеих групп.

Рис. 1. Характеристика первой подгруппы обеих групп (%). Костные повреждения у пациентов I подгруппы показаны в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика переломов пациентов I подгруппы обеих групп

Вид перелома Группы

Контроль Основная

Перелом м. и б. берцовых костей обеих голеней 8 (40%) 8 (34,7%)

Перелом костей одной голени и перелом бедрен. кости 5 (25%) 7 (30,4%)

Перелом бедренной кости и перелом костей таза 3(15%) 4(17,4%)

Перелом костей голени и переломы костей стопы 2(10%) 0

Перелом бедр. кости и перелом костей обеих голеней 1 (5%) 3 (13%)

Перелом костей голени и рёбер 1 (5%) 1 (4,3%)

Всего 20(100%) 23 (100%)

Существенных различий не выявлено.

Лечебная тактика состояла из интенсивной терапии, направленной на эрьбу с шоком, кровопотерей, развивающимся отёком головного мозга, ыхателытыми нарушениями; иммобилизации повреждённых костей; эезболивания.

:У пациентов 1 подгруппы основной группы кроме проводимой интенсивной терапии- применялись антигипоксантные препараты и проводилось проводниковое обезболивание уже в противошоковой палате.

этой подгруппе была проведена 21 операция. Из них: 8 -металлоостеосинтез костей нижних конечностей, 9 - декомпрессионная трепанация черепа, 4 - симмультантная операция на черепе и нижних конечностях. Только 5 операций (трепанация черепа) приходилось на контрольную группу, все остальные проводились в основной группе, половина из которых осуществлялась в поздний адаптационный период (8-16 сутки), вторая половина - в ранний и промежуточный благодаря технике проводниковой анальгезии. :

В основной группе на 2-е сутки после операции- электростимулятор использовался как средство для электроанальгезии и физиотерапии. Для электроанальгезии использовалась частота 8-10 Гц в течение 8-10 минут.

Элетростимуляция (ЭС) как физиотерапевтическая процедура применялась через 48 - 72 часа после травмы. Параметры тока подбирались индивидуально с учётом видимых сокращений мышц. Продолжительность ЭС 15 - 20 минут с 2 - 3 минутным интервалом. Курс лечения составлял 3-15 процедур.

На рисунке 2 показаны результаты проведённого лечения в этой подгруппе.

Отмечается значимое (р<0,05) уменьшение летальности и улучшение отдалённых результатов в основной группе по сравнению с контрольной. Характеристика второй подгруппы представлена на рисунке 3.

70 41-:—>—гг:-ГТ—:—

Рис. 3. Сравнительная характеристика пациентов 2 подгруппы обеих групп (%).

Отмечается, что контингент в основной группе достоверно (р<0,05) был более тяжёлым за счёт пациентов с шоком.

У двоих пострадавших контрольной группы проводился металлоостеосинтез костей голени аппаратом Илизарова на третьи сутки, одному пациенту -накостный синтез пластиной на 20-е сутки. Операции проводились под эндотрахеальным наркозом по тотальной внутривенной методике. У пациентов зсновной группы был выявлен перелом костей голени одной конечности, не требующий хирургического лечения, здесь же с целью обезболивания применялась проводниковая анестезия с использованием техники электростимуляции, а в дальнейшем в качестве физиотерапии. Антигипоксанты применялись по схеме, эписаиной выше.

На рисунке 4 дана сравнительная характеристика результатов лечения в группах.

Вследствие того, что контингент в основной группе был более тяжёлым, результаты лечения несколько хуже, чем в контрольной группе, несмотря на проводимую терапию. Но тем не менее, отдалённые результаты достоверно (р<0,05) - лучше.

50

□ контрольная 0 основная

□ контрольная

□ основная

Рис.4. Результаты лечения пациентов 2 подгруппы обеих групп (%). На рисунке 5 представлена характеристика третьей подгруппы.

□ контрольна

□ основная

Рис. 5. Сравнительная характеристика пациентов 3 подгруппы обеих групп I

Достоверных различий в группах не выявлено.

В таблице 2 показана характеристика переломов в третьей подгруппе. Костные повреждения у представителей этой подгруппы основной группы достоверно (р<0,05) более значительны, чем в контрольной за счет большего количества сочетания шокогенных переломов.

Таблица 2

Характеристика переломов пациентов 3 подгруппы обеих групп

Вид перелома Число пациентов

Основная Контрольная

Перелом костей обеих голеней 10 (30,3%) 8 (21%)

Перелом костей голени и перелом бедрен. кости 10 (30,3%) 11 (28,9%)

Переломы бедренной кости и костей таза 5 (15,1%) 5 (13,1%)

Переломы костей обеих голеней и бедрен. кости 5 (15,1%) 4(10,5%)

Перелом бедренных костей обеих конечностей 3 (9%) 1(2,6%)

Переломы бедренной кости и перелом рёбер 0 5 (13,1%)

Перелом костей голени и перелом костей стопы 0 4 (10,5%)

Всего 33 (100%) 38 (100%)

В таблице 3 представлены сроки проведения операций в третьей подгруппе )беих групп.

Таблица 3

Сроки проведения металлоостеосинтеза в 3 подгруппе обеих групп

Сроки операции (сутки) Количество операций в группах

основная контрольная

1-2 14 1

2-8 10 4

8-16 7 15

Большая часть операций металлоостеосинтеза в контрольной группе троводилась в период поздней адаптации в связи с длительным предоперационным териодом, включавшим в себя стабилизацию гемодинамики, коррекцшо тостгеморрагической анемии, борьбу с присоединившейся инфекцией, и )бострением хронических заболеваний. В основной группе максимальное число шераций проводилось в ранние сроки (1-2 сутки), при этом уже в первые сутки леталлоостеосинтез применялся у 7-ми пациентов.

Анестезиологическим пособием у пациентов контрольной группы были общая тестезия по эндотрахеальной методике в виде атаральгезии - 6 и регионарная

(зпидуральная) анестезия - 14. В основной группе была использована во все> случаях проводниковая блокада нервов 2% лидокаином.

На рисунке б представлены результаты лечения в 3 подгруппе.

□ контрольная И основная

Рис. 6. Результаты лечения пациентов 3 подгруппы обеих групп (%).

Отмечается достоверное (р<0,05) снижение уровня летальности, процента осложнений, количества проведённых койко-дней; увеличение числа хороших отдалённых результатов.

На рисунке 7 демонстрируется характеристика 4 подгруппы.

Достоверных отличий основной и контрольной групп не обнаружено, за исключением большего количества пациентов с нарушением дыхания в основной группе.

□ контрольная

□ основная

Рис. 7. Сравнительная характеристика пациентов 4 подгруппы обеих групп (%).

Произведено оперативное лечение в контрольной группе 16 пострадавшим в юздние сроки (4 - 20 сутки). Из них 4-м наложен аппарат Илизарова, а 12 -югружной накостный остеосинтез пластиной. Анестезиологическое пособие зсуществлялось по регионарной методике. Использовалась субдуральная анальгезия ! стандартном исполнении с 2% лидокаином в дозе 1 - 1,5 мг/кг.

В основной группе оперировано 16 пациентов в сроки от 3-х до 10-и суток, из шх 10 больным производился остеосинтез аппаратом Илизарова, б - накостный тластиной.

На рисунке 8 приводится сравнительная характеристика результатов лечения в ■ подгруппе.

При анализе результатов лечения в группах отмечается значимое (р<0,05) лучшение большинства показателей, в основной группе по сравнению с онтрольной, за исключением параметра летальности: в основной группе умерло 2 ациента с циррозом печени от нарастающей гепато-ренальной недостаточности.

□ контрольная Посновная «

ис. В. Результаты лечения пациентов 4 подгруппы обеих групп (%).

В пятой главе рассматривается вопрос о метаболических изменениях, эоисходятцих у пострадавших с сочетанной травмой контрольной и основной >упп.

В обследованных группах больных были выявлены закономерности: В первые сутки после травмы отмечаются достоверные (р<0,05) нарушения в системе гемостаза, биохимических показателей, электролитов, газового состава, уровня средних молекул у пациентов 1-ой, 2-ой и 3-ей подгрупп обеих групп.

• При преобладании тяжести черепно-мозговой травмы в течении травматическо болезни в первые сутки отмечалось достоверное (р<0,05) нарастани дыхательного и метаболического ацидоза, усиление признаков напряжени иммунитета в виде роста уровня ЛИИ и щелочной фосфатазы нейтрофилов.

»5-7-е сутки течения травматической болезни являлись "критическим периодом для всех категорий пациентов и проявлялись максимальным; нарушениями в системе гомеостаза. В этот переходный промежуток времени о срочной к долговременной адаптации отчётливо проявлялась компенсаторна функция организма.

• 20-е сутки можно охарактеризовать как период исходов и прогнозов, когд компенсаторные возможности организма уже набирали силу или, наоборот происходил окончательный срыв защитных свойств, что отмечалось в 1-ой и 2 ой подгруппах контрольной группы, когда присоединившиеся осложнена приводили к летальному исходу.

» Применение проводниковой анестезии обеспечивало возможность проведения 1 ранние (1-3 сутки) сроки оперативных вмешательств, что достоверно (р<0,05 предотвращало кровопотерю, потерю белка, электролитов.

• Данные, полученные в ходе исследований, свидетельствуют о том, чт< антигипоксантные средства обладают свойствами улучшать потреблен» тканями кислорода, увеличивать кислородную ёмкость крови, уменьшат] вязкость в микроциркуляторном звене. Их применение позволшк предотвратить развитие диссиминированного внутрисосудистого свёртывани) (ДВС), нарастание уровня молекул средней массы.

Выводы

1. При лечении пациентов основной и контрольной групп выявлено, что наибол! неблагоприятными в прогностическом плане являются пострадавшие с тяжёлы\ черепно-мозговой и костной травмами (1 подгруппа), летальность при эте составила 75% в контрольной и 34,7% в основной группах, наибол(

благоприятно протекает лечение в группе с незначительными черепно-мозговыми и костными повреждениями.

Операции, проведённые в ранние сроки (до трёх суток), - прогностически более благоприятны в отношении течения болезни и осложнений. При использовании антигипоксантных средств и проводникового обезболивания металлоостеосинтез костей конечности возможен независимо от тяжести черепно-мозговой травмы. У пациентов контрольной группы метаболические нарушения были прямо пропорциональны тяжести травмы. Эти колебания были менее выражены у пострадавших основной группы. У больных всех групп максимальные метаболические нарушения приходились на 5 - 7 сутки.

Предложенный комплекс антигипоксантных средств и проводниковое обезболивание с техникой катетеризации периневрального пространства как элемент анестезиологического пособия при лечении больных с сочетанными травмами показал высокую эффективность.

Наши разработки позволили снизить летальность с 30 до 20,8%, уменьшить количество осложнений с 37 до 33%, сократить пребывание больного в реанимационном отделении с 16,7±7,3 до 11,4±3,7 суток, а в стационаре - с 34,3±11,3 до 25,3±8,2 суток, что проявилось увеличением числа удовлетворительных и хороших отдалённых результатов лечения от 63,2 до 77,5%.

Практические рекомендации

Для длительного обезболивания пациентов с диафизарными переломами костей нижних конечностей, сочетанных с ЧМТ, целесообразно применять катетеризацшо периневрального пространства нервных структур повреждённых конечностей с верификацией нервов электростимулятором, с силой тока 0,5 - 1,5 мА, длительностью импульса 0,5 - 1,5 мС. Кроме того, электростимулятор может быть использован для проведения электроанальгезии, с частотой электростимула 8 - 10 Гц в течение 8-10 минут.

2 С первых часов после перенесённой травмы необходимо включение в инфузионную терапию антигипоксантных препаратов;

- раствора мафусола, внутривенно в дозах 800-1200 мл/сутки в течение 6-7 дней;

- милдроната, внутривенно по схеме: 1-е сутки-500 мг 4 раза. Со 2-х суток в течение пяти дней - 500 мг 2 раза:

- унитиола, внутривенно в дозе - 0,1 мл/кг:

- аскорбиновой кислоты, внутривенно вместе с унитиолом в дозировке: 0,1 мл/кг 4 раза в сутки в течение 5-7 дней;

- токоферола ацетата (витамин «Е»), в дозе 300 мг внутримышечно 1 раз в сутки в течение 7 дней;

- цитохрома С, внутривенно по 80-100 мг/сутки на 400 мл физиологического раствора в течение 4-5 дней.

Назначать по 3 препарата из этого списка, причём предпочтение отдавать:

♦ При гипоксической гипоксии -сочетанию мафусола, милдроната, витамина «Е».

♦ При циркуляторной - сочетанию мафусола, милдроната, цитохрома С.

♦ При гемической - сочетанию унитиола, аскорбиновой кислоты, мафусола.

♦ При тканевой - сочетанию цитохрома С, милдроната, мафусола.

3. Выбором анестезии у пациентов с сочетанной травмой являются проводниковое обезболивание.

4. Элетростимуляцию как физиотерапевтическую процедуру целесообразно проводить через 48 - 72 часа после травмы. Параметры тока (сила тока и длительность импульса) подбираются индивидуально, вызывая оптимальные по силе и характеру сокращения мышц. Продолжительность ЭС 15-20 минут с интервалом в 2 - 3 минуты. Курс лечения составляет 3-15 процедур.

5. При лечении пациентов с сочетанной травмой необходимо учитывать показатели щелочной фосфатазы нейтрофилов, лейкоцитарного индекса интоксикации, трансаминаз, средних молекул в плазме, снижение уровня которых на 9-е сутки по сравнению с предшествующими величинами говорит об адекватности посттравматического периода.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Копиов C.B. Использование электростимуляторов у больных с сочетанной травмой // Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у взрослых: Тез. докл. 7 обл. науч.-практ. конф. - СПб, 2001. - С.31 - 32.

2. Концов C.B., Кулик В.И., Беленький И.Г. Использование антигипоксантов при тяжёлой сочетанной травме // Сб. науч. работ Краснодарской краевой клинической больницы им. профессора С.В.Очаповского. - Краснодар, 2001. -С.248 - 249.

3. Копцов C.B., Кулпк В.И., Беленький И.Г. Применение электростимуляторов в проводниковой анестезии // Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у взрослых: Тез. докл. 7 обл. науч.-практ. конф. - СПб, 2001. - С.10.

t. Копцов C.B., Кулик В.И., Беленький И.Г., Имшенник О.В. Лечение тяжёлой сочетанной травмы с использованием антигипоксантов // Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у взрослых / Тез. докл. 7 обл. науч.-практ. конф. - СПб, 2001. - С.32 - 33.

ï. Кулик В.И., Имшенник О.В., Беленький И.Г., Копцов C.B. Шкала оценки тяжести мягкотканных повреждений нижних конечностей // Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у взрослых: Тез. докл. 7 обл. науч.-практ. конф. - СПб, 2001. - С.44 - 45.

>. Кулик В.И., Копцов C.B., Имшенник О.В., Беленький И.Г. Регионарное обезболивание при повреждении мягких тканей нижних конечностей // Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у взрослых: Тез. докл. 7 обл. науч.-практ. конф. - СПб, 2001. - С.14.

'. Селиванов П.В., Гуляев Д.А., Михайлов А.И., Копцов C.B. Тактика специализированного лечения пострадавшего с проникающим ранением левого глаза, глазницы и основания черепа в передней черепной ямке // Матер. 2 гор. конф. молодых учёных травматологов-ортопедов г. Санкт-Петербурга. - СПб, 1999. -С.61.

Изобретения

. Способ регионарной анестезии нижней конечности. Приоритетная справка №001177/2001101256 от 12 января 2001 г., положительное решение о

предварительной экспертизе от 30 января 2001 г. (соавт. Кулик В.И., Корнило! Н.В., Беленький И.Г., Большунова О.Ю.). 2. Способ электростимуляции и электроанальгезии конечностей. Приоритетно справка № 027355/2000125946 от 12 октября 2000 г., положительное решение с предварительной экспертизе от 18 октября 2000 г. (соавт. Кулик В.И., Веленью» И.Г.).

Актуальность темы

В настоящее время сохраняется тенденция к росту травматизма в связи с урбанизацией, развитием транспорта, увеличением катастроф и стихийных бедствий в зонах с большой плотностью населения (Хилько В.А. и соавт.,1991)

В общем объеме травматизма за последние годы увеличился процент тяжелых сочетанных травм, которые представляют сложность в лечебном и тактическом планах. Они являются причиной длительного лечения, нередко приводят к инвалидизации и летальному исходу (Павловичев С.А., 1991; Фаддеев Д.И., 1991; Borel et al., 1993).

В структуре сочетанных с переломами повреждений частота черепно-мозговой травмы составляет от 25 - 30% (Горячев А.Н., Семченко В.В., 1981; Мовшович И.А., Каплан Н.Б., 1988) до 54% (Кузьменко В.В. и соавт., 1986; Кандрашин А.Г., 1999) и даже 75,3% (Pillgram-Larsen et al., 1992).

Летальность при тяжелой травме остается очень высокой, достигая в Европе 48%, а в США 50% (Дерябин И.И., Насонкин О.С., 1987). Наиболее неблагоприятным в отношении риска осложнений и вероятного летального исхода является сочетание диафизарных переломов с черепно-мозговой травмой, при котором частота осложнений достигает 65% (Дерябин И.И., Насонкин О.С., 1987; Павловичев С.А., 1988). Смерть наступает чаще всего в первые сутки (Карпцов В.И., Кулик В.И., 1984; Кичин В.В., 1998), причем около половины всех умерших погибают на месте происшествия или по пути следования в больницу (Саркисян А.Э., 2000; Poole et al., 1992; Charach et al., 1994). Наиболее частыми причинами смерти являются травматический шок и кровопотеря (Ерюхин И.А., Шляпников С.А., 1997), черепно-мозговая травма (Martens, Ectors, 1988; Pigula et al., 1993), эмболические осложнения (Карпцов В.И., Кулик В.И., 1984; Charach et al., 1994).

Известно, что сочетанию ЧМТ отличается от изолированной качественно новыми чертами патогенеза, клиники, что приводит к формированию совершенно иных условий существования организма в данный период (Дерябин И.И., Насонкин О.С., 1987). Патологической сущностью этих условий является возникновение многочисленных порочных кругов, клиническими проявлениями которых является «синдром взаимного отягощения» (Ерюхин И.А., Шляпников СЛ., 1997; Белявский А.Д. и соавт,, 1998; Pool, Eistrud et al., 1993), когда показатели функционирования отдельных систем гомеостаза противоречат ожидаемым и могут констатировать даже «норму», при грубейших отклонениях в функции данной системы (Кудрявцев Б.Н. и соавт., 1998).

Рассматриваемая патология, находясь в составе множественной и сочетанной травм, представляет собой сложную лечебно-диагностическую проблему, решение которой основано на неотложных хирургических и реанимационных принципах в предельно ранние сроки (Воронкевич И.А., 1998). Сюда входит борьба с кровопотерей, шоком, острой дыхательной недостаточностью, сдавлением головного мозга (Павловичев С.А.,1991); проведением операций, направленных на купирование синдрома взаимного отягощения и упреждения расстройств жизнедеятельности и осложнений; непременная антибиотикотерапия (Ерюхин И.А., Шляпников С.А., 1997).

Существуют два подхода к определению сроков выполнения оперативных вмешательств на костях. Первый заключается в выжидательной тактике с временной иммобилизацией на весь острый период, а остеосинтез откладывают до полного включения механизмов долговременной адаптации (Петров П.Н. и соавт., 1974; Драчук П.С. и соавт., 1975; Buchert, 1977; Ecke, 1978). Однако отсутствие надежной фиксации отломков при скелетном вытяжении увеличивало угрозу нарастания отека головного мозга у больных (Бабоша В.А. и соавт., 1977; Корж A.A., 1978), способствовало развитию респираторного дистресс-синдрома и жировой эмболии (Charash et al., 1994).

Второй подход - в активной хирургической тактике, при которой стремятся успеть стабильно фиксировать отломки длинных трубчатых костей до развития полиорганной недостаточности (Анкин JI.H., 1991; Берёзка Н.И. и соавт., 1991; Самойлов К.А. и соавт., 1991; Ерюхин И.А., Шляпников С.А., 1997; Кулик В.И. и соавт., 1998; Gersmeyer et al., 1982; Frick et al., 1985; Aprahamian et al., 1991), что приводит к разрыву порочного круга «взаимного отягощения» и обеспечивает благоприятное течение восстановительных процессов в головном мозге (Ерюхин И.А., Шляпников С.А., 1997). Прочная фиксация отломков купирует дополнительный очаг раздражения и является противошоковым мероприятием (Costa et al., 1991; Buckwalter et al., 199S), так как в генезе травматического шока немалую роль играет болевой синдром (Цибуляк Г.Н., 1994; Andrews, 1990; Gentleman et al., 1990). Реакция на боль включает в себя не только ноцицептивную стимуляцию, но и оказывает активное влияние на состояние жизненно важных органов (Михайлович В.А. и соавт., 1990; Шанин В.Ю. и соавт., 1993).

Спазм гладкой мускулатуры сосудов и бронхов приводит к нарушению микроциркуляции и легочного газообмена. По данным А.Г.Кандрашина (1999) у пострадавших с сочетанной травмой часто наступает инфильтрация легочной ткани; ее ателектаз, в связи с гиповентиляцией отмечается накопление С02 в альвеолярном воздухе и крови, приводящее к развитию дыхательного ацидоза. Кроме того, вследствие плазмо- и кровопотери, централизации кровообращения происходит усугубление нарушений в микроциркуляторном звене, что проявляется увеличением проницаемости сосудов, «утолщением» эндотелия, формированием «сладж» - синдрома (Стрелков В.Н., 2000). Это способствует высвобождению биоактивных веществ, активации перекисного окисления липидов, что еще больше усугубляет дисциркуляцию и усиливает метаболический ацидоз (Беляевский А. Д., 1998). Гиперкапния, метаболический и дыхательный ацидоз, снижение насыщения церебральной крови кислородом, в свою очередь, ведут к дилятации сосудов головного мозга, повышению внутричерепного давления, отеку головного мозга и ухудшению состояние больного (Авруцкий М.Я. и соавт., 1994).

Основными патогенетически обоснованными методами лечения больных с сочетанной травмой являются:

1. Ликвидация метаболических расстройств, которая достигается адекватной и своевременной инфузионной терапией (Бабоша В.А. и соавт., 1976), применением антигипоксантов и антиоксидантов (Кудрявцев Б.Н. и соавт., 1998),

2. Адекватная анальгезия. В этом отношении использование наркотических анальгетиков и различных видов общей анестезии имеет ряд ограничений, тогда как регионарная анальгезия является перспективной для целей длительного адекватного обезболивания (Пащук А.Ю., 1987; Матвеев А.Т., 1990; Мамаева Е.Г., 1995; Fisher, Meiler, 1991; Ferrante, 1998).

Таким образом, широкая распространенность сочетанных травм, высокая летальность, отсутствие единой точки зрения в отношении стратегии и тактики лечения таких пациентов представляют серьёзную научно -практическую проблему и свидетельствуют об актуальности избранной темы.

Цель исследования

Целью данного исследования является разработка и обоснование эффективных методов лечения больных с диафизарными переломами костей нижних конечностей, сочетанных с черепно-мозговой травмой и их анестезиологической поддержки, направленных на сокращение сроков лечения, снижение частоты летальности, осложнений и инвалидности.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ результатов лечения пациентов с переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей в сочетании с черепно-мозговой травмой различной степени тяжести по данным архивных историй болезней и собственных наблюдений.

2. Определить влияние сроков выполнения окончательной фиксации перелома на результаты лечения больного.

3. Изучить показатели, характеризующие состояние гемодинамики, газообмена и метаболизма у пациентов с переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей в сочетании с черепно-мозговой травмой.

4. На основе полученных данных разработать и апробировать в клинике методику комплексного лечения больных с переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей в сочетании с черепно-мозговой травмой различной степени тяжести.

5. Изучить эффективность предложенных методов лечения и их влияние на сроки выздоровления и реабилитации, качество жизни пациентов.

Научная новизна

1. Выявлены новые факторы, влияющие на течение и исход травматической болезни у больных с сочетанной травмой.

2. Впервые был использован метод электростимуляции не только как способ идентификации нервных структур, но и как средство послеоперационной физиотерапии и анальгезии.

3. Впервые применена методика анестезиологического пособия при использовании антигипоксантных препаратов и пролонгированного проводникового обезболивания в периоперационный период.

4. Поданы 2 заявки на изобретения: «Способ электростимуляции и электроанальгезии конечностей», «Способ регионарной анестезии нижней конечности» и получены 2 положительных решения о предварительной экспертизе от 12.10.00 г. и от 12.01.01 г. соответственно.

Практическая ценность работы

Разработана методика ведения в периоперационном периоде, основанная на применении в ранние сроки антигипоксантных препаратов и проводникового обезболивания, что способствовало:

1. Снижению летальности с 30 до 20,8%.

2. Снижению частоты послеоперационных осложнений с 37 до 30%.

3. Уменьшению сроков госпитализац и у пациентов с переломами диафизов длинных трубчатых костей нижних конечностей в сочетании с черепно-мозговой травмой

- в отделении реанимации и интенсивной терапии с 16,7±7,3 суток до 11,4±3,7.

- в станционаре с 34,3±11,3 до 25,3±8,2 суток.

4. Увеличению количества пациентов, возвратившихся к прежнему труду, с 53,8 до 65%.

5. Увеличению числа удовлетворительных и хороших отдалённых результатов лечения от 63,2 до 77,5%.

Реализация данных иследований

Применение антигипоксантов мафусола, милдроната, цитохрома С, унитиола, витаминов С и Е при сочетанных травмах внедрено в работу отделения анестезиологии и реаниматологии Александровской больницы.

Публикация и апробация работы

По теме диссертации опубликовано 7 работ. Основные положения исследования доложены в виде 2 докладов по темам: «Использование электростимуляторов при проводниковой анестезии» на 6 конгрессе «Человек и его здоровье» (ноябрь 2001), а также «Лечение сочетанных с ЧМТ переломов длинных костей нижних конечностей и его анестезиологическое обеспечение» на заседании Санкт-Петербургского научного общества травматологов-ортопедов (январь 2002).

Объём и структура работы

Работа изложена на 197 страницах текста, набранного на компьютере, содержит 42 таблицы и 25 рисунков. Диссертация состоит из введения; 5-и глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, включающего 277 источников (157 отечественных и 120 зарубежных), приложения, содержащего ксерокопии приоритетных справок.

Выводы

1. При лечении пациентов основной и контрольной групп выявлено, что наиболее неблагоприятными в прогностическом плане являются пострадавшие с тяжёлой черепно-мозговой и костной травмами (1 подгруппа), летальность при этом составила 75% в контрольной и 34,7% в основной группах, наиболее благоприятно протекает лечение в группе с незначительными черепно-мозговыми и костными повреждениями.

2. Операции, проведённые в ранние сроки (до трёх суток), - прогностически более благоприятны в отношении течения болезни и осложнений. При использовании антигипоксантных средств и проводникового обезболивания металлоостеосинтез костей конечности возможен независимо от тяжести черепно-мозговой травмы.

3. У пациентов контрольной группы метаболические нарушения были прямо пропорциональны тяжести травмы. Эти колебания были менее выражены у пострадавших основной группы. У больных всех групп максимальные метаболические нарушения приходились на 5 - 7 сутки.

4. Предложенный комплекс антигипоксантных средств и проводниковое обезболивание с техникой катетеризации периневрального пространства как элемент анестезиологического пособия при лечении больных с сочетанными травмами показал высокую эффективность.

5. Наши разработки позволили снизить летальность с 30 до 20,8%, уменьшить количество осложнений с 37 до 33%, сократить пребывание больного в реанимационном отделение с 16,7±7,3 до11,4±3,7 суток, а в стационаре - с 34,3±11,3 до 25,3±8,2 суток, в последующем улучшить их качество жизни, что проявилось увеличением числа удовлетворительных и хороших отдалённых результатов лечения от 63,2 до 77,5%.

Практические рекомендации

1. Для длительного обезболивания пациентов с диафизарными переломами костей нижних конечностей, сочетанных с ЧМТ, целесообразно применять катетеризацию периневрапьного пространства нервных структур повреждённых конечностей. Для верификации нервов, особенно у пациентов без сознания, рекомендуется использование электростимулятора, с силой тока 0,5 - 1,5 мА, длительностью импульса 0,5 - 1,5 мС. Кроме того, электростимулятор может быть использован для проведения электроанальгезии, с частотой электростимула 8 - 10 Гц в течение 8-10 минут.

2. С первых часов после перенесённой травмы необходимо включение в инфузионную терапию 3-х антигипоксантных препаратов из 6-ти нижеперечисленных:

- раствора мафусола, внутривенно в дозах 800-1200 мл/сутки в течение 6-7 дней;

- милдроната, внутривенно по схеме: 1-е сутки-500 мг 4 раза. Со 2-х суток в течение пяти дней - 500 мг 2-а раза;

- унитиола, внутривенно в дозе-0,1 мл/кг;

- аскорбиновой кислоты, внутривенно вместе с унитиолом в дозировке: 0,1 мл/кг 4 раза в сутки в течение 5-7 дней;

- токоферола ацетата (витамин «Е»), в дозе 300 мг внутримышечно 1 раз в сутки в течение 7 дней;

- цитохрома С, внутривенно по 80-100 мг/сутки на 400 мл физиологического раствора в течение 4-5 дней.

3. Выбором анестезии у пациентов с сочетанной травмой являются регионарные методы обезболивания, позволяющие снизить величину кровопотери, уменьшить отрицательное влияние на головной мозг, улучшить транспорт кислорода и положительно влиять на лечение.

4. Элетростимуляцию как физиотерапевтическую процедуру целесообразно проводить через 48 - 72 часа после травмы. Параметры тока (сила тока и длительность импульса) подбираются индивидуально, вызывая оптимальные по силе и характеру сокращения мышц. Продолжительность ЭС 15-20 минут с интервалом в 2 - 3 минуты. Курс лечения составляет 3 -15 процедур. При выраженном болевом синдроме процедура начинается с ритма периода воздействия 1 - 2 секунды, а через 3-10 минут переходят на 5, 10, 15, секунд. По окончании процедуры в микроирригатор вводится витамин В1 и субанальгетическая доза местных анестетиков (лидокаин - 1мг/кг).

5. При лечении пациентов с сочетанной травмой необходимо учитывать показатели щёлочной фосфатазы нейтрофилов, лейкоцитарного индекса интоксикации, трансаминаз, средних молекул в плазме снижение уровня которых на 9-е сутки по сравнению с предшествующими величинами говорит об адекватности посттравматического периода.