Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение сочетанных повреждений конечностей с использованием васкуляризированных аутокостных трансплантантов

7 0- 9 9' 1

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ__

На правах рукописи УДК 616.727.4-089.844-089.168-07.

ЖУКОВ Михаил Игоревич

ЛЕЧЕНИЕ СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВАСКУЛЯРИЗИРОВАННЫХ АУТОКОСТНЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ

14.00.27 — Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1992

Работа выполнена в отделе пластической и реконструктивном микрохирургии Научного центра хирургии Российской Академии медицински к наук. НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Н. О. Миланов ОФИЦИАЛЬНЫ!- ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук проф. Дрюк Н. Ф. дкогор медицинских наук проф. Миначенко В. К. доктор медицинских наук Дмитриев А. Е.

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ — Институт хирургии им. Вишневского РАМН Защита диссертации состоится „ 29 " сентября 1992 г в 15 часов на заседании специализированного ученого совета Д 001.29.01 по присуждению ученой степени доктора наук в Научном центре хирургии Российской Академии меди цинских наук.

Адрес: 119435, Москва. Абоикосовский переулок, дом 2 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Науч ного центра хирургии РАМН.

Автореферат разослан „_"___1992 г.

Ученый секретарь

специализированного ученого совета

доктор медицинских наук Е. Б. Свирщевский

т,:-л | ОБЩАЯ ХАРА1СГЕИ1СТИКА РАБОТ;f

----- Актуальность проблемы. Конечности - органы, играющие одну

из основных ролей в разносторонней деятельности человека, осуществляющие многообразную связь с окружающим миром, определяющие функциональную и социальную.адаптацию человека.

Повреящения конечностей с нарушением целостности костей составляют 7-10/2 всех травматических повреждении /Новаченко Н.П., 1965/. Анализ возрастного состава пострадавших показывает, что большая часть повреядений приходится на наиболее трудоспособный и деятельный возраст (от 20 до 40 лет). /Акчурин P.C., 1978, 1984; Громов М.В., 1977; Кузанов Н.Е., 1986; Katouda к. et ai., 1978/. Это связано с интенсификацией производства, развитием транспорта, сельского хозяйства, широким внедрением техники в быт современного человека. Удельный вес полной.или частичной потери трудоспособности в связи с травмами верхних конечностей, включая повреждения костей, достигает на некоторых производствах 6С$ /Волков М.В., 1973; Нельзина З.Ф., 1980; Усольцева Е.В., Машкара Н.И., 1978/.

Материальные издержки общества при тяжелых травматических повреждениях конечностей исчисляются миллиардами /Азолов В.В., 1977; Гришин К.Г. Я др., I985;Hank В. et al.,I973;Tubiana й.1978/, что говорит о том, сколь значителен экономический эффект от успешных реконструктивных операций на конечностях. Несмотря на достигнутые за последние годы успехи в лечении сочетанных костно-мягкотканных яоврецдений конечностей, неудовлетворительные результаты лечения данной патологии, которые составляют ложные суставы, несрастающиеся и неправильно сросшиеся переломы, дефекты костей, а также остеомиелиты (от 1,4 до 2,4$ осложненных открытых переломов костей), остаются достаточно высокими (26-35$) /Амосов В.В., i960/. Неудовлетворительные результаты лечения таких осложнений такие составляют пока высокий процент - 14,5$ /Илизаров Г.А., 1972; Каплан A.B., 1967/. Традиционные способы реконструкция костных и костно-мягкотканных поврекдошхй кисти (Колонтай Ю.Ю. и др., I9G3; Усольцева Е.В., Машкара Н.И.,1986/, которые в определенной степени решают проблему, имеют ряд существенных недостатков (Гришин И.Г. , 1974; Джексон И.Г., 1985; Имамалиев A.C., .1974; О'Брай-ен Б., i960; Роднянокий A.A., 1973/.

Развитие микрохирургической аутотрансплантации тканей привело к анатомическому обоснованию и разработке операций - пересалок васкуляризированных мягкотканных лоскутов, аутокостей и суставов как автономных, так и в составе сложносоставннх трансплантатов при лочении костно-мягкотканных повреждений конечностей.

Как известно, свободная пересадка неваскуляриэированного костного аутогринсплангата сопровождается табелью остеоцигов, приводит к его резорбции /до 40%/, отсутствию консолидации с ре-ципиентными костгки, либо консолидации в длительные сроки, а также переломам трансплантата /Енец Г.А., 1959; Лавригцева Г.И., 1981; 3ouza-J?amos П., 1980; Chon Zhong-woi., 1982/.

Метод ваокуляризировашой костной пластики уже с успехом применяется в микрохирургических центрах, что значительно расширяет возможности пластической хирургии и, в частности, при лечении дефектов трубчатых костей, позволяет достигать уникальных результатов в сравнении с традиционными методами лечения, успешно реконструировать тяжелую патологию, которая ранее приводила к стойко* инвалидности больных.

Авторы, описываюкдое случаи пересадки васкуляризированных аутокостных трансплантатов, отмечают хорошие результаты и перспективность этого метода пластики.

Однако до настоящего Бремени вопрос васкуляризированной ау-токостной пластики рассматривался изолированно от особенностей общей реконструкции конечностей, хотя, как показал опыт нашей работы, показания к изолированной костной пластике составили 13,7% из всех случаев. У всех остальных пациентов имела место костно-мягкотканная реконструкция, где кроме костной, выполнялась пластика других функциональных структур с использованием как автономных костных и мягкотканных трансплантатов, так и сложиосостаЕных васкуляризированшх трансплантатов, где имплантация донорского костного фрагмента являлась одним из этапов общей реконструкции. Противоречивы определения различных авторов показаний к комплексной реконструкции таких повреждений конечностей и выбору аутокостных трансплантатов, выделение нозологических фор,!, отсутствуют: дифференцированный подход к пластике длинных и коротких трубчатых костей, систематизация костных трансплантатов, а также критерии оценки реципиентной области относительно использования метода васкуляризированной аутокост-

ной пластики и вариантов пластики. Нэ освещены особенности этап-ности лечения, включающего подготовительные оперативные вмеша -тельства, этапность при костной пластике, операции завершающие пли продолжающие реконструкцию. Требует серьезного изучения проблема остеосинтеза при одномоментных и поэтапных костно-мягко-гканных реконструкциях и, в частности, с использованием аппаратов внеочаговой фиксации. Нет данных об особенностях использования аппаратного метода на этапах реконструкции костно-мягкоткан-1шх повреждений конечностей. Не отражены особенности реваскуляря-зации автономных костных н мягкоткашых трансплантатов в различных рещшиентных областях как при одномоментной, так и при этапной имплантации, варианты использования несвободных - перемещенных костных трансплантатов. Отсутствует анализ послеоперационных результатов, ранних л отдаленных осложнений и вариантов их коррекции.

Таким образом, ряд ванных вопросов, таких как: показания к сочетанноп - костно-мягкотканной реконструкции конечностей; определение наиболее рациональной одномоментной или этапной тактики общей реконструкции, включая подготовительную предпластическую подготовку, тактику самой костной пластики; методика и техника операции; методы оптимального остеосинтеза; оценка жизнеспособности трансплантатов; коррегирующие операции; дифТюренцировка костных трансплантатов относительно костных повреждений и варианты их использования при сочетшшой и комбинированной костно-мягкотканной пластике, в мировой литературе освещены недостаточно, либо не освещеш совсем, что и побудило нас предпринять настоящее исследование.

Цель исследования: на основе метода микрохирургической ауто-трансплантацни комплексов тканей разработать принципы восстановительного лечения больных с сочэтанныш костно-глягкотканныш повреждениями конечностей с использованием васкулярпзированных костных трансплантатов.

Для достижения данной пели был:; поставлены следующие задачи:

1) разработать показания к реконструкции сочетанных костно-мягкотканных повреждений конечностей с использованием васкулярл-зировашшх аутокостных трансплантатов;

2) разработать методшгу и технику реконструкции сочетаншлс повреждений конечностей с использованием как сложносоставных -

костно-мягкоткашшх, так и. автономных■костных а мягкотканных трансплантатов;

3) изучить возможности метода радиоизотопной остеосцинтиг-рафии применительно к реконструкции конечностей с использованием васкуляризированных аутокостных трансплантатов; .

4) определить наиболее оптимальные варианты остеосинтеза костных трансплантатов, включая аппаратный метод внеочаговой фиксации, а такие возможности использования аппаратов на этапах реконструкции;

5) определить оценочные критерии локальных условий сочетан-ных кастно-мягкотканпкх повреждений конечностей применительно к методу реконструкции конечностей с использованием васкуляризиро-ванных аутокостных трансплантатов;

6) определить оценочные критерии и провести дафференциров-ку, аутокостных трансплантатов применительно к нозологии, характеру и объему повреадення;

7) определить оценочные критерии, вариантов реконструкции конечностей с использованием васкуляризированных аутокостных трансплантатов;

8) на основе оценки и анализа бдикайших и отдаленных результатов реконструкций конечностей с использованием васкуляризированных аутокостных трансплантатов определить возможности и перспективы метода и дать научно-практические рекомендации.

Материалы и методы исследования. Работа основана на опыте лечения 102 больных с повреждением длинных (56) и коротких (47) трубчатых костей конечностей различной этиологии, 98 из которых были оперированы в ВЩХ АМН СССР и 4 - в Донецком НИИ травматологии и ортопедии в период с 1580 по1991гг. Во всех случаях реконструкция выполнялась с использованием васкулярязированных аутокостных трансплантатов как изолированных, в комплексе с мягкими тканями, так и в комбинации с автономными мягкотканными трансплантатами. Общее количество выполненных операций, включая как| этапные подготовительные и завершающие, так и корретарующие оперативные вмешательства, составило 231.

На подготовительном этапе, а такке на этапах реконструкции и в различные периоды послеоперационной реабилитации использовались общеклинические методы обследования, а такие рентгенография, электронография, реовазография, реоплаткзмография, термо-

графия, остеосцинтиграфия.

Научная новизна. Впервые в практика отечественной хирургии проведено целенаправленное клиническое исследование, посвященное проблеме сочетанной - костно-мягкоткашюй реконструкции конечностей с использованием васкуляризировашшх аутокостних трансплантатов как в составе слояносоставшх, так я в комбинации с автономными мягко ткашшг.и трансплантатами, как единственного метода пластики, так и в яомплексо слояной цепи общей реконструкции. Это позволило одномоментно или поэтапно производить пластику не только костей и покровных тканей, но и других функциональных структур повреяденного сегмента, исключить недостатки традиционных методик.

Впервые разработаны и систематизированы показания к одномоментной и этапной сочетанной костно-млгкотканной реконструкции конечностей с использованием васкуляризировашшх аутокоотных трансплантатов.

На основании изучения состояния жизнеспособности васкуляризировашшх аутокоотных трансплантатов в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах методом радиоизотопной остеосцинтиг-рафии, определены основные критерии ее оценки и разработана соответственно им оперативная тактика.

Определены оценочные критерии повревдений конечностей с нарушением целостности как длинных, так и коротких трубчатых костей, а такг.а критерии оценки вариантов реконструкции конечностей с использованием васкулярпзировашшх аутокостных трансплантатов. Впервые разработаны критерии выбора и дана классификационная характеристика васкуляризировашшх костных трансплантатов относительно нозологии, характера и объема костного дефекта, строения кости, а также с учетом объема, характера повреждения мягких тканей и варианта их реконструкции. Впервые разработаны критерии выбора мягкотканных донорских комплексов при пластике костно-шгко-тканных повреждений.

Определена наиболее рациональная тактика предоперационной подготовки; методика и тохник". сочетанной и комбинированной реконструкции конечностей с применением метода васкуляризнрованной аутокостной пластики при использовании как автономных костных и мягкоткашшх, так II слокносоставных костно-мягкоткашшх транс-

плантатов; впервые дана оценка возможностей и вариантов применения аппаратов внеочаговой фиксации при микрохирургической ауто-трансплантации комплексов тканей в лечении костно-мягкотканных поврездений конечностей.

Определены методика и техника коррегирующих оперативных вмешательств, а такие принципы реабилитации больных в бликайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Проведена комплексная оценка результатов согласно выработанным критериям, выявлены основные причины осложнений, характерные для блияайшего и отдаленного послеоперационного периодов, разработаны меры их профилактики и лечения. По теме работы предложены три новых способа лечения, закрепленных авторскими свидетельствами № 1593640, 1461435, 1360717.

Практическая значимость работы. Работа включает разработку принципов лечения наиболее тяжелых костно-мягкотканных поврезде-ний конечностей, а использование метода микрохирургической ауто-транс плантации тканей определяет оптимальный резшм адаптации трансплантатов и уникальные технические возможности общей реконструкции. Это позволяет выполнять пластику в случаях, когда традиционные методы лечения бесперспективны.

Разработаны показания к костно-мягкотканной реконструкции конечностей с использованием васкуляризироваиных аутокостных трансплантатов, на основе котор1йс выработана оптимальная оперативная тактика применительно к локализации, характеру и объему повреждения. Проведена дифференцнровка особенностей реконструкции поврездений длинных и коротких трубчатых костей, дана классификационная характеристика и определены критерии выбора васку-ляризированных аутокостных трансплантатов. ' '

Наши исследования, решая вопросы пластики сочетанных повреждений, позволили определить оптимальный подход при.комплексной реконструкции костно-мягкотканных повреждений, включая, кроме костной, мышечную, сухожильную пластику, пересадку пальцев, эн-допротезирование, пластику покровов и т.д. Разработана тактика, методика и техника такой реконструкции, варианты одномоментного и этапного подхода. Определено место васкуляризированной ауто-костной пластики в общем комплексе реконструктивных оперативных вмешательств.

Разработаны принципы фяксащш васкуляризированных аутокост-ных трансплантатов при костно-мягкотканной реконструкции, определена роль аппаратов внеочаговой фиксации на этапах лочония.

Разработаны: тактика ведения больных, а так;.1о принципы контроля за жизнеспособностью васкуляризированных аутокостных трансплантатов в послеоперационном периоде и техника коррегирующих операций. Это слулат непосредственно практической цели - оказывать эффективную помощь пострадавшим, с оптимальным фуш<циональ-ннм исходом, что является вагдгой социально-экономической задачей.

Внедренио. Результаты проведенной работы внедрены в отделе пластической и реконструктивной хирургии НИХ РАМ!, отделении микрохирургии ГОБ .'3 71 г.Москвы, на кафедре микрохирургии ЦОЛИУВ, отдолешш микрохирургии Донецкого 1СНТ0, отделении микрохирургии Иркутского института хирургии.

На базо отдела пластической и реконструктивной микрохирургии НЦХ РАШ были ознакомлены с принципа!,"I реконструкции сочетанных повреждений коночностей с использованием васкуляризированных аутокостных трансплантатов и проыли специализацию курсанты практически всех региональных микрохирургических центров, создан!шх согласно приказу 1' 888 МЗ СССР.

Апробация диссертационной работы проведена на научной конференции отдела пластической и реконструктивной микрохирургии НЦХ РАШ. Основные положения и результаты работы доложены на научных конференциях различного уровня и отражены в тезизах: 1У городской научной конференции молодых ученых на базе ВНЦХ АМН СССР (Москва, 1987); 10-го заседашм секции микрохирургии Всесоюзного общества хирургов (Москва, 9.1У.87); У Всесоюзного съезда травжтологов и ортопедов (Одесса, 22.IX.88); Всесоюзного симпозиума по микрохирургии (Саратов, 1989); 1-го Всесоюзного симпозиума "Восстановительная хирургия послоожогових Рубцовых деформаций" (Москва, 1990); У1-п итоговой научной конференции с участием ученых-хирургов Сибири и Дальнего Востока (Иркутск, 1990); 1У Всесоюзного симпозиума по микрохирургии (Москва,1991); Юбилейной научной конференции "Анато«о-$изиологические и пато-

морфологические аспекты микрохирургии и огнестрельнойтравмы", посвященной 125-летию кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией ВУ.едЛ. им. С.И.Кирова (Ленинград, 1990).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заклю-чеш!я, выводов и практических рекомендаций. Скидок литературы включает отечественных и иностранных источников*. • .

Цифровой материал представлен в 24 таблицах, работа иллюстрирована 99 рисунками.

СО^САНИЕ . РАБОТЫ

С 1980 по 1991 гг. в отделении пластической и реконструктивной микрохирургии НЦХ РЛГШ нами обследовано и оперировано 98 больных с различными повреждениями конечностей, включающих костную патологию различной этиологии, которым была выполнена пластическая реконструкция с использованием васкуляризировашшх аутокостных трансплантатов, а также четверо больных в отделении микрохирургии НИИ травматологии и ортопедии г.Донецка, которые по определенным причинам не могли оперироваться в г.Москве.

Таким образом, в основу нашего научного исследования положен анализ результатов обследования и лечения 102 больных с различными повреждениями конечностей, включающими такие опорно-двигательный аппарат. Из них с повреждением нижних конечностей-22 (22,6$), верхних конечностей - 89 (77,5$). Количество пересаленных изолированных костных трансплантатов составило 14, сложносоставшх костно-мягк(?гканных - 65, автономных васку ляризированных мягкотканных и костных трансплантатов при реконструкции сочеташшх повреждений - соответственно' 30 и 29. Двум больным имплантация донорского фрагмента аутокости выполнялась в -два этапа. Повторная пластика васкуляризированными аутокостны-ш трансплантатами выполнена трем больным. В двух случаях использовались 2 и в одном - 3 автономных аутокостных трансплан-

тата. Таким образом, обп;ео количество пересаженных васкуляризи-рованных трансплантатов составило 133.

Подготовительные этапы к пересадке аутокости, последующие костной пластике операции, коррегирующие вмешательства и реконструктивные операции на конечностях, где пересадка кости являлась этапом общей реконструкции, составили 121. Общее число реконструктивных операций, связанных с аутокостной пластикой, составило 231.

С учетом специфики реконструкции, клинические наблюдения рассматривались при дкфференцнровке сочеташых и изолированных повреждений Длинных (плечо, предплечье, бедро, голень) 56 (54$) и коротких (кисть) 47 (46$) трубчатых костей.

Разделение повреждений по характеру является существенным в оценке локального статуса, подходе к тактике пластической реконструкции, в частности, замещению дефекта мягких тканей при его наличии, а такие этапности лечения.

I. Сочетанные - повреждения кости + мягких тканей.

Изолированные - повреждения только кости.

П. Множественные - несколько сегментов поврездения.

Единичные - один сегмент поврездения.

Сегмент повреждения - изолированная зона костной деструкции.

Наибольшее количество наблюдений составили больные с соче-таннкми повреждениями - 80 (85,36$) (табл.1). Изолированные составили всего 14,54$, причем все случаи повреждения коротких трубчатых костей в силу.анатомических особенностей носили характер сочетанных. Из повроздетшй длинных трубчатых костей такке основную массу составили сочетанные - 41 (72,7$).

Таблица I

Характеристика клинических наблюдений - повреждений дяинних и коротких трубчатых костей в зависимости от характера травмы

Число наблюдений Характер травмы Длинные трубчатые костя Короткие трубчатые кости Всего

абс. | % абс. | % абс.| %

I. Сочетанные

. множественные 26 46,6 40 85,2 66 64,02

единичные 15 26,7 7 14,8 ' 22 21,34

2. Изолированные '

множественные 3 5,3 - - , 3 2,9

единичные 12 21,6 - - 12 11,64

Всего: 56 1(30,0 47 100,0 103 100,0

Таким образом, в большинстве случаев повреадония костей, требующие костной пластики, сопровождаются дефектами мягких тканей различной этиологии (трофические и остешелитические язвы, рубцовые дефекты, опухолевые поранения и т.д.). При ауто-костной пластике такке имеет место имплантация добавочного объема костной ткани, что при исходном отсутствии дефицита мягких тканей приводит к его появлению. Дефекты мягких тканей, кроме кожных покровов,- могут включать повреждения различных групп мышц, сухожилий, а также нервов, сосудов и т.д., что в некоторых случаях требует не только восстановления покровных тканей, но и, выполнения пластики других функциональных структур. С этой-целью нами широко использовались как автономные в а скуляри зиров'анные аутокостные и мягкогканные трансплантаты, так и слокносоставные костно-мягкотканные донорские комплексы с одномоментной или этапной реконструкцией (табл. 2,3).

Дифференцированный подход к реконструкции конечностей с поврежде1шем длинных и коротких трубчатых костей определяется в первую очередь оценкой такого критерия как объем повреждения, что связано с видовой спецификой используемых в первом и во

втором случав донорских аутокостных трансплантатов , а такие с показаниями к их использованию, особенностями имплантации, ре-васкуляризации, подходом к реконструкции дефектов с включением суставных сегментов.

Таблица 2

Характеристика, клинических наблюдений в зависимости от состава, использованных донорских мягкотканных структур при пластике сочетании, повреадений длинных трубчатых костей

Способ пластики сочатанных Число наблюдений

повреадений або. %

I. Аутокость + ТДЛ 12 26,6

П. Аутокость + ТДД + пласт.нервов 2 2,2

Ш. Аутокость + ТДД (мшиечн.пласт.) +

плаот.нервов I 2,2

1У. Аутокость + ТДЯ (мышочн.пласт.) 6 . 13,3

У. Аутокость + лопаточный лоскут I 2,2

У1. Аутокость о лоскутом 18 35,5

ТО. Аутокость с лоскутом + пласт.нервов 4 6,6

УШ. Аутокость с лоскутом и мышцей I 2,2

IX. Аутокость + полная мышца I' 2,8

Всего: 46 100,0

Пои пластике длинных трубчатых костей наиболее широко ис-пользоваллсь трубчатые аутокосгнке трансплантаты 44 (74,4??) и, в частности, из малоберцовой кости как наиболее удовлетворяюоие по своим анатомическим критериям, - 31 (52,5%). Суставной трансплантат - 1-й плюсне-фалэнговый сустав - был использован в одном случае при дефекте локтевого сустава, как коррегируюцая операция после реплантации. Использование спонгиозных аутокостных трансплантатов - фрагментов крыла подвздошной кости составило 13 случаев. Трансплантат из ребра был использован у одного больного (табл.4).

По объему повреждения наибольсее количество составили костные дефекты до я в пределах 10 см, из которых основное количество II (31,4$) приходится на большеберцовую кость.

Таблица 3

Характеристика, клинических наблццений в зависимости от состава использованных ыягкотканных структур при пластике сочетанных повреждений коротких трубчатых костей

Число наблюдений

повреждений абс. %

I. Аутокость + ТДЛ 4 7,8

2. Аутокость + лопаточный лоскут I - 1,9

3. Аутокость + •;,;г;ъньй лоскут стопы I - 1,9

4. Аутокость с лоскутом 14 27,4

5. Аутосустав I ' 1,9

6. Аутосустав с лоскутом 5 9,8

7» Аутосустав с лоскутом и сухожилием 20 39,2

8. Аутосустав + лопаточный лоскут т 1.9

9. Би-костный трансплантат со стопы, включающий сустав с лоскутом и сухожилиями 2 3,9

10. Би-костный трансплантат со стопы, включающий сустав с лоскутом + паховый лоскут I 1,9

II. Би-костный лопаточный трансплантат с фасцией + расщепленная кока I 1,9

Всего: 51 100,0

( Таблица 4

Аутокостные трансплантаты, использованные нами при пластике повреждений длинных трубчатых костей, в зависимости от объема дефекта.

Аутокостные трансплантаты Фрагмент Фрагмент Фрагмент Фрагмент Фрагмент 1-й плюсне- Всего

ибъем дефекта гребня подвздошной кости мало-берцовой ' кости кортикального слоя малобер цов. к. кортикального слоя луч.к. ребра фалан- говый сустав

Без дефекта к. 4 /ложный сустав/ - 4 8 - - 16

Дефект до и в пределах 10см 9 12 2 4 I I 29

Дефект более 10см - 13 - - - - 13

Культи I - - - - - I

Всего: 14 25 6 12 I I 59

Объем дефекта до 10 см является величиной относительной и зависит от наличия, так называемых, малых аутокостных трансплантатов, которые с учетом особенностей ваокуляризации п техники забора составляют в среднем 10 см, могут несколько превышать эту величину у пациентов высокого роста или быть несколько меньше у пациентов низкого роста и, в частности, у детей. Соответственно так.~о варьируют размори костного дефекта, пластика которого мо-Еет выполняться зяш трансплантатами. Объем костного дефекта более 10 см имел место в 13 случаях (22,4$), 6 (46,1$) из которых приходятся на. болыдеборцовую кость. Единственным трансплантатом, критерии которого удовлетворяют размерам таких дефектов, являлся фрагмент малоберцовой костя. Повреждения без дефекта, кости (ложные суставы) составили 16 (27,1$).

Основное количество сочетаниях костно-мягкоткашшх поврея-дений приходится тленно на. костные дефекты - 40 из 42. При лое-1шх суставах сочетайте повреждения ¡плели место в 3 случаях из 16 (таблица 5). Пластика, лучевой кости в 4 случаях из 7 сочета^-лась с пластикой мягких тканей, локтевой кости - в 6 случаях из 10, обеих костей предплечья - в 4 из 5, плечевой - в 2 из 4, большеберцовой кости - в 16 из 19. В одном случав была, выполнена. сочетзнная реконструкция ключицы. У всех болышх с поврезде-нием бедренной кости костная пластика, носила, изолированны!! характер. Реконструкция костных дефектов конечностей не включающих суставные сегменты составила 36 операций, из которых: фрагмент малоберцовой кости использовался в 31 случае, в 23 - сочетался с пластикой мягкотканных структур; фрагмент гребня подвздошной кости - в 13, в 10 - о пластикой мягких тканей; фраг- • мент кортикального слоя лучевой кости - в 13, в II - в комплексе о.лучевым лоскутом и в одном - с лопаточным лоскутом. При пластике лозашх суставов у 9 пациентов попользовались сложно-составные трансплантаты из гробпя подвздокной кости и кортикального слоя лучевой, в остальных - выполнялась изолированная костная пластика. В 6 случаях при отсутствии дефекта мягких тканей и, в частности, при ложных суставах применяли сочетонную реконструкцию слоиносостазным костно-мягкоткакным трансплантатом, где лоскут трансплантата выполнял "индикаторную" функцию - наблюдения за жизнеспособностью донорского костного Фрагмента.

Таблица 5

Использованные нами изолированные, слояносоставные ауто-костнйе трансплантаты и в комбинации с автономной лоскутной пластиков при повреждениях длинных трубчатых костей в зависимости от нозологии и характера травмы

Ложный сустав Дефект_ кости баз включения сустарн<й го сбшев Дефект с вкЛючени ем сусив но го сегмента Амцута-ция

4 ь ф с« о и о а изолированный А со 1Н Ф §Й 1 О §*§ о И о со КМ 1< !< О) 8$ 1 1 со аз Р1П А ш н т о а о ц 1 о садя 11 т со В И

Нозология

Использованные трансплантаты

Всего

Фрагмент гюбня подвздошной кости

Фрагмент грабкя под-вздоыной кости с паховым лоскутом

Фрагмент гребня Е0ДЗЗД0Ш0Й ЯООТИ + ТЛД

фрагмент малоберцовой кости

Фрагмент малоберцо-вои костя-н.шшца с кожным лоскутом

Фрагмент малоберцо- . вой кости с лоскутом <

I

2 - -

4 - - - I -2 1 I - - -

|Ц0-

Фрзгмент мало вой кости + Т,

Фрагмент коотикаль-ного„слоя малоборцовой кости ,

Фрагмент ребра

Фрагмент кортикального слоя лучевой кости

Фрагмент кортикального слоя лучевой кости с лоскутом

Фовгмент кортикального слоя лучево:; и кости + лопаточный лоскут

1-;} плюоне-фалантовый сустав с лоскутом

6 9

7 _ I _ _ _ 8

6 9

4 _ _ - - - - 4

- I - - _ I

I _ _ _ - - - I

6 4 - - -- -II

Всего:

13 34

6-1-59

2

При дефектах с включением суставных сегментов изолированная пластика имела место в одном случае, в трех - были использованы слояноооставные трансплантаты и в двух - автономные костный и мягкотканный. Удлинение культи предплечья как подготовительный этап к дальнейшей реконструкции - пересадке пальцев был выполнен у одного больного.

Реконструкция коротких трубчатых костей определяет как раз -личные показания к применешш общих с длинными трубчатыми костями аутокостных трансплантатов, так и наличие специфичных только для этой группы больных трансплантатов. Пластика, коротких трубчатых костей стопы не имела места ни у одного больного, так как,' по нашему мнении, имеет ограниченные показания и только при множественных повреждениях плюсневых костей. Общее количество васкуляризированных аутокостных трансплантатов, использованных при пластике коротких трубчатых костей кисти, составило 51 (табл. 6). При этом во всех случаях имели место сочетанные костно-мягко-тканные повреждения с пластикой как автономными костными п мягко-тканными, так и сложносоотавными костно-мягкотканнымл трансплантатами как в один, так и в несколько этапов. При этом пластика покровных тканей, как правило, выполнялась в комбинации с реконструкцией оухояилий. У 4 пациентов аутокостная пластика являлась этапной операцией перед пересадкой пальцев со стопы.

По объемному принципу дифференцированный подход к замещению костно-мягкотканных дефектов кисти заключался в разграничении пластики одного сегмента повреждения, двух сегментов повреждения, трех и более поврежденных смежных пястных костей, культи и остальных множественных повреждений. Такой подход диктуется особенностями тактического и технического характера, реконструкции и подбора., в первую очередь, костных трансплантатов. Так, при наличии одного сегмента повреждения (локализованный костный дефект в пределах одного луча) были использованы малых размеров монокостные трансплантаты из кортикального слоя лучевой кости, плюсневых костей, костей кисти, лопатки, а также суставные трансплантаты кисти и стопы. Во второй группе использовались как бикостные трансплантаты, включая суставные, так и несколько ыонокостннх с одномоментной или этапной имплантацией, а. также широкие спонгиозные трансплантаты в случаях сыояннх дефектов двух пястных костей. При пластике повреждений третьем

группы наиболее приемлемы по своим оценочным критериям широкие монокостные трансплантаты из крыла подвздошной кости и лопатки. Особенности пластики культей заключались в их удлинении, включая и варианты подготовительной аутокостной имплантации для последующей пересадки пальцев. Выделение группы - "остальные множественные повреждения", определяет пластику остальных всевозможных вариантов повреждений кисти. В отих случаях реконструкция может включать синтез описанных вариантов реконструкции предыдущих четырех групп. Подобная многоэтапная множественная аутокостнбя плаапл-а. имеет довольно ограниченные показания и в нашей работе не имела места.

Таблица 6

Использованные нами сложносоставные аутокостные трансплантаты и изолированные в комбинации с автономной лоскутной пластикой при повреждениях коротшгх трубчатых костей в зависимости от объема пластцируемых костных повреждений

Повреждения ш яЗ Ф О) й о о А 1 то и

Использованные мй ОО) МНО, вБ« ® Э о «ММ ^ майя а о НЯа> во (1 Но- о к О

трансплантаты и ЛЙЕнИ К И ООО ИМ О! ОФР) Р-. а>

Чазо о о и ЙШО чо И 0(0 355° НИОЙМ омао огэтд ■ £ о «

I. Фрагмент крыла подвздошной кости с паховым лоскутом

2.Фрагмент крыла подвздошной кости + ТДЛ

3.Фрагмент крыла, подвздошной кости + тыльный лоскут стопы

4.Фрагмент лопатки с лопаточным лоскутом

б.Еи-костный лопаточный,, трансплантат с фасцией

* б.Фратаент^цлоберцовой

тикального кости с

2 I

8 2

I

I I I

лоокут

Продолжение табл. 6

Повреждения

Использованные трансплантаты

Ё?

п> ш

10 &

[Ш о Ё> о и

СО ф

оо> оЙд1

ШФО

I Ч

Ы к

гоа> Н

ЙМ О

Эй М

ЙО ь?

ча> о

03« си

гюа« ока о ОЕЙВ

1

О

и

со о

£3_

8.Би-костный трансплантат: 2-й плюсне-фаланговый сустав, фрагмент 1-й плюсневой кости+ТДЛ I

Э.Би-костннй трансплантат: 2-й и 3-й пшксималыше меафаланговыо суставы - I

Ю.Би-костный трансплантат: 2-й и 3-й проксимальные меншаланговыэ суставы + паховый лоскут - I

II.Фрагмент 2-й плюсневой

кости с лоскутом I

12.2-й плюсне-фаланговый

сустзв I

13.2-й плюсне-фаланговый сустав с тыльным лоскутом и сухожилием 9 3

14.2-й проксимальный межфалан-говыи сустав с лоскутом и сухожилиями со стопы 3

15.2-й плюсне-фаланговый сустав с лопаточным лоскутом I -

16.Пястно-фаланговый сустав

с лоскутом и сухояилиями ' I

17.Проксимальный меафаланго-вый сустав кисти с лоскутом п сухожилиями 4 -

18.Дистальный межфпланговый

сустав кисти с лоскутом - 2

19.Другие донопскив костные Фрагменты из культей и афунюшональных паЛьцев

кистей - -

- I

- I

- I

- I

- I

- 12

- 3

- I

2 3

- 4

- 2

3 3

Всего:

26 II 4

10 51

42 больным реконструкция сбчетанных костно-мягкотканных повреждений с использованием васкуляризированных аутокоотных трансплантатов была выполнена в один этап с использованием слодносоставных и автономных костных и мягкотканных трансплантатов. Многоэтапная тактика общей реконструкции конечности была выполнена 45 больным, из них: в 7 случаях пересадке кости предшествовала лоскутная пластика дефекта йягких тканей (5 торакодорзаяь-ных и один паховый лоскут); в 2 - множественная этапная пересадка костных трансплантатов; в 5 - аутокостная пластика являлась этапной опера'шей перед дальнейшей реконструкцией кисти -пересадкой пальцев со стопы; в одном - как коррегирующая операция поело пересадки пальца. Трем больным вторым этапом была выполнена мышечная пластика, у двух из них - сочеталась' о пластикой нервов; трем - отсроченная сухожильная пластика; двум - двухэтажная единичная костная пластике.. 14 больным была проведена подготовительная аппаратная коррекция; трем - этапная аппаратная иммобилизация оперированной конечности.

Систематизация клинических налхщеЕий, приведенная в работе, позволила наглядно показать, что восстановительные операции в большинстве своем выполнялись контингенту больных о очень сложным типом патологии, где зачастую метод реконструкции конечностей с использованием васкуляризированных аутокоотных трансплантатов позволили сохранить конечность (в 9 случаях повреждений длинных трубчатых костей и в 14. коротких трубчатых костей больным была предложена ампутация), либо вернуть полностью ила частично утраченную функцию.

Контроль жизнеспособности в раннем поолеоперационном периоде за сложносоставнымз костно-мягнотканныыи трансплантатами осуществлялся как путем визуального наблюдения за его кожной порци-. ей, так и при помощи термомониторного контроля с помощью термографа (КСУ-4). При изолированном костном трансплантате у нескольких больных был опробован метод реоплатиздаграфиа (инвазивннй метод). Доплерография широко применялась дая диагностики юш подтверждения нарушения кровотока по сосудистой ножке трансплантата..

Однако, по нашему мнению, метод радаоизотопной остеосцинтн-. графии - один из наиболее удобных и информативных 1',етодов диагностики и контроля за жизнеспособностью костного трансплантата

при изолированной костной и костно-мягкотканной реконструкции, поэволяклций проводить периодический неинвазивный контроль за состоянием кровообращения и метаболизма в костной ткани. Совместно с отделом радиоизотопной диагностики НЦХ РАМН, канд.м.н. Кари бе ковш Т.О., под руководством док.м.н. Свирщелского Е.Б. была выполнена работа по использованию этого метода у 27 пациентов. Применяли гамма-камеру Ф0-ГАММА-1У "Нуклеар Чикаго" /США/ и ЭШ-11/34 "ЛЕК" /США/, радиофармацевтический препарат-технефор. Регистрацию изображения проводили через 3 часа после внутривенного введения PEI. Продолжительность статистического исследования определялась временем набора 200-250 тыс. имцульсов на каждую проекцию. При регистрации указанного количества импульсов достигали качественного изображения исследуемых костных образований. Наличие патологии в костях, а также степень васкуляризации костного трансплантата определяли на основании сопоставления уровня радиоактивности в поврежденной и контрольной зонах. В качестве дифференциально-диагностического критерия использовали показатель - "коэффициент дифференциального накопления" -КДЯ, пред-ставляюгций собой отношение числа импульсов на одну ячейку матрица компьютера в зоне поражения к контрольному участку скелета -симметричный неповрежденный участок, либо здоровые кости. В области костного дефекта или аваскуляризированной кости он составлял 2,0. Радноизотопныэ исследования проводили до операции, в блнаайшем /перше 24 часа/, раннем /1-3 недели/ послеоперационном периоде и в более отдаленные сроки /1-12 месяцев/.

Отрицательная остеосцинтиграша на первые сутки после операции /отсутствие накопления радиофарыпрвпарата, КДН в пределах 2,0/ являлась показанием для повторной операции - ревизии сосудистых анастомозов. При этапных контрольных остеосцинтиграммах по показаниям КД1 судили о степени Накопления радиофардпрэпара-та и, следовательно, процессе консолидации. Определение плохо Еаскулярязированных и вваскуляризированных участков костного трансплантата позволяло прогнозировать возможные осложнения /переломы трансплантатов, формировшшз ложных суставов в местах ос-•гзосинтеза/ я корректировать лечение на этапах*

Определенна показаний к сочетанной костно-мягкотканной пластике с использованием васкуляризировшшых аутокостннх трансплантатов, а также оценка результатов леченая» вытекают из четкого знания анатомического и функционального состояния поврежденной конечности в каждом конкретном случае.

При определении показаний и противопоказаний исходили из оценки общих и местных факторов. С одной стороны, учитывали процентную потерю трудоспособности, остаточкыс компенсаторные возможности, наличие повреждений других анатомо-функционалышх структур, трудоустройство, бытовые условия и желание пациента выполнить ему эту операцию, с другой - сложность обширного реконструктивного вмешательства с использованием донорских ауто-тканей при учете возраста и сопутствующей патологии.

Таким образом, операцию считаем:

1) абсолютно противопоказанной у больных о тяжелой сопутствующей патологией жизнеяноважных органов; у больных с патологией сосудов (артерииты, флебиты, выраженная несостоятельность клапанов реципиеятных вей с доминирующим над артериальным ретроградным кровотоком);

2) относительно противопоказанной у больных: пожилого возраста (старше 60 лет); с компенсированной сопутствующей патологией; с психотравмой; с нарушениями кровоснабжения рэципиентной области.

Операцию считаем показанной во всех Ьстальных случаях ност-но-мягнотканных повреждений с наличием ложных суставов и дефектов костей верхних и ниглшх конечностей.

Учитывая возможность использования в определенных случаях такие и традиционных методов лечения в альтернативу васкуляри- ' зированной аутокостной пластике, мы разграничиваем абсолютные и относительные показания к реконструкции.

Считаем, что пластика абсолютно показана в случаях невозможности использования традиционных методов лечения, либо неэффективности ввиду множественных попыток их применения, а тан-' ;.:е в случаях, когда использование васкуляризированных аутокост-ных трансплантатов позволит получить большй функциональный эффект и в более короткий срок.

Относительность показаний вытекает из полной альтернативности нашего и традиционных методов лечения относительно функционального результата, но учитывает все преимущества использованных васкуляризированных "первородных" аутотканей с имнуно-пассивной реакцией.

При определении показании к реконструкция кисти с применением метода васкуляризирозапной аутоностнсй глаемша следует учитывать тот факт, что при многих типах патолопш кисть сохраняет свою высокую функциональную пригодность, и реконструкция одного сеп:епта ненамного попа? улучштъ, либо вообцз ко прино-сег функционального эффекта в оСнц,'ю реконструкцию.

Особую роль в биомеханика кисти играет сильно развитый, подвижный, противопоставляемый всем остальным первый палец, который слупит опорой всем остальным. При определении тактического подхода к костной реконструкции кисте этот факт нукко учитывать и, в первую очередь, либо одномоментно с реконструкцией других сегментов, проводить г'^сткку короткого ."¡.уча. Поврэпде-ние длинных лучей-аптагонкстов большому пальцу ошикает эффект противопоставления и ставит ого в прямую зависимость от степени их анатомо-функциональнкх. нарушений. В случаях, кстаа метод ' аутокостной пластики монет принести хотя бы незначительное улучшение функции, применение его оправдано.

Единичная костная пластика предусматривает использование одного аутокоотного трансплантата при пластине одного сегмента и в случаях кнокественных повроддений в том числе. Соответственно множественная пластика показана при множественных повреждениях - более одного сегмента би-костными или одним и более автономными моно-коешшми, как слолносоставними, так л изолированными, в сочеггзтш о автономными мягкотканныш трансплантатами ^ один, два ::ли более этапов. Учитывая местг-ыэ особенности, основной процент выполненных операций множественной пластики пришелся на кисть.

Сочетанная и шоиоствонная травма нарушает не только целостность покровных мягкотканяых структур, что влияот, естественно, на функцию конечности, но и приводит к утрате различных по количеству, объему и функциональной значимости других функциональных структур. Подобная патология определяет показания к комбинации аутокостной пластики соответственно повре:<цс-ниям с пересадкой мьшщ, пальцев, пластикой сухожилий, нервов и т.д.

Одкоэтапная комбинированная пластика позволяет одномомгн';'-но с реконструкцией костей и покровных тканей выполнить мишеч-

- '¿г -

ную пластику автономными костным и кокно-мышечным трансплантатами, либо сложносоставкым ксстно-кожно-мышочным трансплантатом включающим фрагмент малоберцоьой кости с кожнофасциальным лос-. кутом и мышцой - длинным разгибателем первого пальца. Однако незначительный объём мышечной ткани и кош о го лоскута ограничивает использование последнего варианта. Этапная мышечная пластика показана при первичной компенсации покровных тканей на этапе костной пластики, либо использовании первым этапом сложносоотав-ного костно-кожного или автономных костного и ковдо-фасциально-го трансплантатов. Данный вариант позволяет приступить к реабилитации присаженной мышцы, уже при имущейся консолидации донорского костного фрагмента о рециииэитными костями. Использование при сочотанных повреждениях кисти комбинированной костно-оухо-акльной плаотики сложносоставными костно-коано-сухожильными трансплантатами позволяет одномоментно выполнять пластику покровных тканей, костей и сухожилий. С целью предотвращения развития сухожильных контрактур сухожильная плаотика может выполняться вторым этапом и, в чаотнооти, сухожильными фрагментами сложносоставних граноплангатов или последующей этапной пластикой сухожильными фрагментами' тыльного лоскута отопы.

При грубых рубцовых деформациях коночностей и остеоьиели-тичевких костных дефектах значительно снижает Процент послеоперационных нагнооний и рецидивов оотеошелита первоэтапная пластика покровных тканей васкуляризировашшыи мягкотканными лоскутами, -.

Порвоадка кожно-шшечиого лоскута в данной ситуации не только способствует лучшему заживлению инфицированной раны в силу антибактериального эффекта васнуляризировавцой мышцы, но к создает мягкоткашшй массив. Пересадка мягкотканиых лоскутов ; предварительны!.! а г алом упрощает второй этап костной пластики, т.к. искличаот проблему закрытия пересаженного костного фрагмента при сочетшшом повреждении, Существенное моею в этом сыыоле занимают носдободнцо коздшо лоскуты и "кросс" пластика, которые, кок правило, используются при плохих сосудах рецшшентной области или имеют cuoüíi целью их сохранение для последующей ревае-кудяризации костного траноплантата.

Цодьв докоотной реконструкции также являлась первоэтапная

коррекция костных деформаций, которая заключалась в аппаратном метода; устранении угловых деформаций, препятствовании стягивающему моменту рубцевания, а следовательно, и укорочоние конечности в области дефекта, а также тракции рубца с коррекцией длины конечности. Величина доступной тракцик определялась про-тяяенвостью, мощностью, отепепью распространения по окруинооти, глубиной рубца, временем, прошедшим после травмы. Фиксация конечности аппаратом в экстренном периоде о учетом прогнозирования иоотяой реконструкции иоклячает необходимость последующей коррекции. Однако в большинства вариантов костные дефекты, как правило, формируются в процеоое длительного оолояненного лечо-ния и эачаотую прогнозироватлоя на могут.

Во многих случаях первоэтапине "аппаратная" и "тканевая" подготовительные вмешательства дополняют друг друга,либо "тканевая" подготовка вызолняетеявторыц этапом пооле аппаратной коррекции, что позволяет при оотэомиелитах и трофичооких язвах кушшровать процесс, создать полноценный тканевый каркас, восстановить ось конечности, компенсировать полностью пли частично утрату её длины, подготовить для пластики ноотвый дефект.

После восстановления покровных тканой оледуюгшй этап предусматривает выполнение непосредственно костной плаотпип изолированны« аутокостпым трансплататсм или слояносоставным, гдо ложная порош выполняет "индикаторную" роль - контроля за жизнеспо-собцостьв присаженного костного фраплента, Использование сложно-составных кояио-Костянх трансплантатов при сочетанных поврваде-нпязс кояечноотей шйет ограниченные показания в силу возможности забора незначительной по объёму кожйой порции к показано для использования при первичном отсутствии дефекта покровных тканей, либо его малом объёме. Единственно пригодным для одномоментной ко:зно-костной реконструкции с большим замещаемым объемом покровных тканей является слоаносоставной кожно-костчый трансплантат из'подвианой области. Однако его применение также осложнено ограниченными размерами забора лоскута к ого связью о костным фратентом. Это поззоляет выполнять -только • пластику наяслмаль-ных костных дефектов длинных трубчатых костей в среднем до 10 см и-осяоааяёг адаптацию -лозной -порции'-трансплантата при дефектах тканей сложной конфигуращш. Оптшальная '^актша при обшг.-ных

сочетаяных поврездеинях различной этиологии - это одномоментное или поэтапное использование автономных костных и мягкотканных трансплантатов.

Ооногшуии васкуллризироваиными аутокостными трансплантатами, используемыми при сочоташшх повреждениях нжлпа конечное-' той, вклотаюссос длинные трубчатые кости, являются свободные васкуляризированные фрагмент гребня подвздошной кости к зало-берцовой кости. При костной плзстико бедра в области проксимального эпифиза, мотафиза и мотадиафиэа можзт быть использован несвободный - порзмещонный трансплантат из гребня подвздошной кости. Пои пластике дистальпого концг - перемещенный трансплантат кз молоберцовей кости. При пластике.болылеберцовой кости таказ удобен вариант перемощенной пластики .фрагментом малоберцовой . кости той да голош!.

Основными васкуляризированными аутокостныыи трансплантатами, используемы:.]« при сочетанных повреждениях ворхних конечностей, включающих длинные трубчатые кости, являются свободные трансплантаты из гребня подвздошной кости, малоберцовой кости, кортикального слоя лучевой, малоберцовой, подвздошной костей. При пластике локтевой кости и дистального конца плечевой мокот быть использован перемещенный трансплантат из кортикального слоя лучевой кости. В литературе та 1^:13 описано использование перемощенного трансплантата из ребра при пластика диафиза плечевой кости. '

Полнослойные костные трансплантаты наиболее оптимальны при пластике костных дефектов. Кортикальные, по причине своого меньшего объёма -и ограниченной прочности, могут быть использованы при пластике дефектов 2(Остей предплечья до и в пределах 10 см, а ток;*в при пластине доаних суставов длинных трубчатых костей коночностей. Единственно пригодным для пластики дефектов до 20-22 см является трансплантат из малоберцовой кости, для заместительной васкуляризированной аутокостной пластики локтевого сустава - трансплантат 1-го плюснетфалангового сустава. Трансплантаты из ребра и лопатки, соответственно в силу изогнутости, малой прочности и формы поперечного сечония, а так;хе наличия более подходящих трансплантатов, мзнее подходят для реконструкции длинных трубчатых костей, что ограничивает их использование.

Для восстановления биомеханических возможностей попреж-донних суставов нижних конечностей не существует васкуляризиро-ванных аутокостных трансплантатов.* Это обстоятельство позволяет рекомендовать использование имеющихся, вышеприведенных франментов донорских аутокостой для артродезирсвания суставных сешентов, выполнения артропдастики, а такие в комбинации с эндопротезированием.

Основными васкулярпзированнкми аутокостными трансплантатами при реконструкции кисти являются: при пластике одного сегмента - фрагмент кортикального олоя лучевой кости (свободный и перемещенный), свободные и перемещенные фрагменты, костей кисти из афункциональных пальцев и культей, фрагменты костей стопы, лопатки, кортикальная пластина из гребня подвздошной кости, суставные трансплантаты стопы и кисти (свободные и перемещен- ' ные); двух сешентов - фрагмент гребня подвздошной кости п лопатки при смежном дефекте двух пястных костей, би-костный лопаточный трансплантат, би-костные- трансплантаты со стопы, включая также костно-суставные и бл-суставные трансплантаты, два автономных монокостных трансплантата с сдаомоментной или поэтапной имплантацией; трех и более смежных сегментов пястных костей -широкие спонгиозные и мембранозные трансплантаты соответственно из гребня подвздошной кости и лопатки.

Последние трансплантаты при множественной пластике дефектов пястных костей о повреждением пястнотфаланговых суставов могут имплантироваться в комбинации с выполнением артропластики, эндопротезирования или артродезирования в области суставных сешентов.

При удлинении культей пальцев, а такта выполнении подготовительной костной пластики для последующей пересадки пальцев, показано использование, как вариант выбора, перемещенных трансплантатов одноименной кисти и свободных контрлатерольной ;'з поврездешшх афункциональных пальцев и культей пальцев. Собственные ткани кисти являются наиболее оптимальным пластическим материалом и, в частности, по анатомическому и биомеханическому критерию для реконструктивных заместительных операций на кисти.

Наиболее опис.^льнык вариантом остеосинтеза при реконструкции длинных трубчатых коотей с использованием васкуляризи-роьанных иослшх фрагментов является сочетание аппаратного методе внеочеговой фиксации с различными видами погружного остеосинтеза. Использование аппарата имеет прямые показания при остеомиелитах костей нижних конечностей или наличии его в анам-нозо, так как вероятность рецидива остеомиелитичесйого процесса в послеоперационном периоде при погружных фиксаторах велика. Варианты погружного остеосинтеза могут спровоцировать обострение процесса, а потому способы интрамедуллярной фиксации донорского костного фрагмента в сочетании с аппаратом Илизарова поз-волякт значительно снизить вероятность рецидива.

Варианты сочетания аппаратного метода и фиксация донорского костного фрагмента с помощью аутоитифтов, а также внедрения трансплантата в костномозговой канал рецигшеитной кости, исключают необходимость использования погружных металлических конструкций, однако, как правило, требуют дополнительной фиксации пересажанного костного фрагмента дополнительным кольцом, либо спицами о упором.

Такт.: образом, в основном, сочетанио аппаратного и погружного видов остеосинтеза позволяет исключить вое взаимные недостатки, родить технические проблемы и получить жесткую фиксацию. Кромо того, потругаюй фиксатор можот быть удален на этапе образования мозоли, с выполнением аппаратной коррекции длины голени путом тракции костного регенерата.

Учитывая незначительный вес и обьом дкетальных фрагментов поврежденных лучей кисти, остсосинтез трансплантатов может выполняться перекрестными спицами, интрамодуллярным внедренном костных фрагментов, цоркляжной проволокой, а также различными сочетаниями этих способов фиксации. Хорошие результаты, полученные при этих видах остеосинтеза, позволили нам отказаться от широкого применения болоо трудоемких и длительных фиксаций иурупами и пластинами, которые требуют более значительного операционного доступа и относительно длинных синтезируемых участков костой, что далеко не всегда имеет место, а также .'•с:;-,от привести к нарущоаито кровоснабжения трансплантата и ро-рентных костей.

Рэваскулярлзацпя трансплантатов выполнялась с широким использованием метода аутовенозного шунтпрозаннл, а татгг.э транзитной роваскуляразацаи - одномоментной пластики магистрального ре-ципиенткого сосуда путем вшивания артерии трансплантата в эго дефект, либо её двойного анастомозирсвапня с рэцкгтаентвой артерией.

Особенности реваскуляпизацки при одкоэтапной или многоэтапной костно-мягхогканной и множественной костной пластике с использованием автономных трансплантатов заключаются б выполнении анастомозов: I) с учетом топографии и сохранения-сосудов области ре-васкуляризации ранее имплантированного трансплантата; 2) по возможности с иятактшм сосудистым пучком, либо культей артериального ствола; 3) при использовании единого артериального и ззноз-ного ствола: более проксималы;предыдущих анастомозов, если ра-ное имело место поллое пересечение сосудов и обязательно с артерией, и веной по типу "конец в бок"; в зоне предыдущей реваскуля-ризации по тем же принципам, либо чорез сосудистую нокку ранее имплантированного трансплантата по типу "конец в б~к"; в более дистальной зоне, если предыдущая реваскуляризацкя выполнена по типу "конец в боя", роваскуляригзалия в этом случае может выполняться как с полнил пересечением рэципиентнше сосудов и анастс— моаироваиием по типу "конец в конец", так и по типу "коноц з бок"; 4) при повреждении сосудов рецяпиенчной области, значитоль--но проксимальное, о использованием: аутовенозных шунтов, опосредованного анастомозировашя через них,.а также метода "кросс" пластики при использовании автономных свободных" мягкотканкых лоскутов.

Ранними послеоперационными осложнениями являлись: тромбоз, перегиб, сдавление гематомой сосудистой ножи трансплантата, несостоятельность анастомозов. Тэрмсмониторшй контроль когных -лоскутов, ультразвуковая флуометрия сосудистой ножки, а те-зго визуальное наблюдение позволяли диагностировать симптома ;.«гаяях нарушений гемодинамики в автономных мяткоткакных лоскутах и сложносоставных кожзо-коатных трансплантатах. Малая информативность и достоверность этих методов контроля очеглдна нри использовании автономных изолированных костных фрагментов и, в частности, при раздельной рсваскулярнзации костного и глягкотка:':ю:-э трансплантатов. Особые сложности возникают при пластик с дошшх

трубчатых костей, когда мягкотканный массив нэ позволяет верифицировать ультразвуком сосудистую ног-ку трансплантата, а инвазив-1шо методы но могли быть использованы по техническим причинам. •

Радионуклевдная оценка состояния кровообращения костных трансплантатов, проводимая в среднем через 18,5 часов после реконструктивного вмешательства, при негативной сшгатиграмме, служила показанием к выполнению экстренной ревизии сосудов,направленной на восстановление кровообращения.

Основными ослоаненпяш блаяайшего послеоперационного периода /шлялись: I) нагноение; 2) дестабилизация областей остеосин-теза; 3) мышечные, сухозлгльше и рубцовш контрактуры.

Гнойный процесс, развившийся в первые дни после операции, свидетельствует о плохо проведенной предоперационной подготовке, либо нерадикальном иссечоншт инфицированных тканей на операции. Угроза расплавлешш, либо тромбоза сосудистой нокки пересаженных донорских комплексов на этом фоне требует принятия экстренных мер. Оперативная тактика включала все основные принципы лечения гнойных ран. Подобные очаги инфекции формируются большей частью в местах присутствия погруишх металлических конструкций, которые являются пусковым и поддершхваицим фактором. Безрезультатность лечения в таких случаях требовала удаления металла из очага и стабилизации костных фрагментов компрессионно-дестракцаонными аппаратами.

Основной процент нагноешш в ближайшем послеоперационном пари оде составили больные с остеомиелитом в анамнезе, хроническим вялотекущим остеомиелитом, а тагске экстренные больные, которые к определяют основную категорию пациоентов с отрицательным исходом костной пластики - некрозом и секвестрированием донорских костных фрагментов. Следствием и причиной этих неудач являлся, как правило, тромбоз сосудов, на фоне гнойного процесса с невозможностью повторных сосудистых реконструкций. При некрозе автономного мягкотканного лоскута дефект закрывали ротированными лоскутами, либо путом повторной пластики/ При тромбозе сосудистой нех-пи костного трансплантата оперативная тактика была направлена на сохранение уже нозаокуляризированного свободного костного фрагмента. Только активный, нокугагарукэдкйся гнойный процесс, как правило, сопроьоздающяйся дестабилизацией трансплантата, либо его

остеомиелитичезкая деструкция служили показанием к удалении донорского фрагмента.

Дестабилизация областей остеосинтеза - менее "агрессивное" осложнение ближайшего послеоперационного периода, однако часто сочетающееся с нагноением, а в некоторых случаях служит его пусковым моментом. Основной метод коррекции в данной ситуация -внеочаговая аппаратная стабилизация, после проведения которой гнойный процесс в большинстве случаев стихает. У остальных больных при дестабилизации выполнялся реостеосинтез с применением как погружных металлических конструкций, так и компрессионно-дестракциошшх аппаратов Илизарова.

Возникновение сухожильных и мышечных контрактур после комбинированных реконструкций с^лзано с длительным периодом иммобилизация конечности после костной пластики и имеет место более чем -у половины больных. Оперативная коррекция заключалась в вы- • полнении миолиза, тенолиза, пластики, либо ер,а сухожилий,, в зависимости от степени его повреждения.

Иммобилизация оперированных конечностей осуществлялась до полной консолидации донорской с реципиентными костями. Для нижней - составила в среднем 4-5 месяцев, для длинных трубчатых костей верхней конечности - 3,5 месяца, для кисти - 2-2,5 месяца. При выявленных нарушениях кровообращения в костных аутотрансплан-татах срок иммобилизации зависел от степени, объема нарушения, скорости замещения костного трансплантата рецишшнтной тканью, что оценивалось на этапах рентгенологическим и остеосцинтиграфи-ческим методами контроля.

При одномоментной комбинированной мышечной или сухожильной пластике, а также при пересадке суставных трансплантатов, дозированная пассивная, а затем активная разработка проводились до мо-мейта полной консолидации костей - с учетом варианта остеосинтеза, срока, прошедшего после операции, активности остеогзнпого процесса, после чего разрешали полную активную и пассивную нагрузку. При комбинированной пластике, выполненной, вторым этапом, то есть после консолидации, реабилитация проводилась согласно общепринятым методикам.

В дальнейшем больные направлялись в реабллитрдиошьгв центры, где наряду с медицинской, проходили также социальную и протессио-

Фрагмента, объем включения мягкотканных структур в состав трансплантата.

Критерии рибоаа суставных трансплантатов: сгибателышй или разгибатэлыши, соизмеримость с замещаемым суставом по величине, возможная максимальная длина брани донорского сустава, объем включения мягкотканных структур в состав трансплантата.

Использование различных видов васкуляризировашшх аутокост-пш: трансплантатов - как изолированных, сложносоставных, так и в сочетании с автономными мягкотканными лоскутами, а также наличие тактических и технических нюансов, зависящих от местных условии повреждения: нозологии, характера и объема повреждения,нами была выполнена систематизация в*, его клинического матариала согласно этим критериям.

Одним из основных моментов в систематизации повреждений как длишшх, так и коротких трубчатых костей конечностей является выделение нозологических форм:

1) ложный сустяв;

2) дефект кости без повреждения суставного сегмента;

3) дефект кости с повреждением суставного сегмента;

4) культя.

Ввделение таких форм подтверждается спецификой подхода к реконструкции и выбору костного трансплантата, что доказывает на<л опыт. '

Согласно объему повреждения длинных трубчатых костей были идалени 4 группы:

I - без дефекта (ложный сустав);

II - дефект в пределах 10 см;

И - дефокт более 10 см;

I/- ампутация.

Согласно объему повреждения коротких трубчатых костей выде-.'¡оно 5 трупа:

1 - один сегмент повреждения;

И - два сегмента повреждения;

Ш - три и более смежных сегментов повреждения пястных ко-

■ 1У- ампутация;

У - остагыше множественные повреждегтя.

нальную реабилитацию, проводилось физиолечение, лочебно-трудо-вая терапия, а при необходимости - профессиональная переквадл-фикация.

Анализ полученных результатов проводе« у всех 102 оперированных нами больных. Результаты прослачены в сроки от С месяцев до 10 лет: 6 мес. - 5 пациентов, 8 мес. - 7, I год - 26, 2 года-14, 3 года - 12, 4 года - 10, 5 лет - 7, 6 лот - 5, 7 лет - 4, О лет - 3, 9 лет - 8, 10 лет - I.

Как показал анализ, от правильности выбора донорского костного фрагмента для пластики зависит успех всей реконструкции. С целью облегчения этой задачи ;<а основании оценки результатов клинических данных нами была составлена классификацкошгая характеристика васкуляризированных аутокостных трансплантатов.

I. По биомеханическому признаку: Г а) суставные,

б) несуставные.

П. Но строению кости:

а) трубчаты,

б) спонгиозныо,

в) мембралозные.

И. По количеству костных фрагментов в трансплантате:

а) монокостные,

б) би-костнне.

¡1У. В зависимости от наличия или отсутствия в донорском комплексе, кроме костного фрагмента, других мягкотканных структур:

а) слозщосоставные, • " -

б) изолированные.

V. В зависимости от величины:

а) до и в пределах 10 см;

.6) более 10 см.

VI.- Относительно области васкуляризадай:

а) свободные,

б) перемещенные.

Критерия?,';;! выбора несуставшх трансплантатов являются: длина, форма, ширина, площадь поперечного сечения костного

Необходимо отметить, что данная дифференцировка характеризует объем повреждения, выполнение пластики которого проводится, а но об^щй объем повреждений. Два этих понятия могут как совпа- ! дать, так и иметь существенные различия. Критерием нашего подхода к этому вопросу являлась возможность полной либо частичной реконструкции повреждений с учетом возможкостёй нашего метода. В этом случае существенно первое понятие объема повреждения, которое и было отражено в систематизации.

С учетом вышесказанного мы посчитали необходимым ввести такой критерий, как характер объема пвреждений, который является единым для длинных и коротких трубчатых костей и включает в себя понятие: I) истинный дефект; 2) ложный дефект.

Известно, что при наличии дефекта кости идет процесс его замощения рубцовой тканью, (физиологическая направленность которого - устранение тлеющейся полости, определяет его свойство стягивать костный диастаз путем проксимальной тракцни дистального отдела конечности, что приводит к ее укорочению, формируя ложный дефект, иногда до полного его отсутствия (ложный сустав).

Истинный дефект - объем повреждения при нормальной длине конечности. Этот момент влияет на техническую сторону пластики, а также выбор трансплантата, так как' различный технический подход может менять нозологические и объемные критерии оценки пласт-цируемого дефекта. "

Разнообразие повреждений костей, различные сопровождающие их осложнения (остеомиелит, укорочение, деформации и т.д.) в комплексе с мягкотканной патологией, а также варианты использования пр.. них различных трансплантатов определяют дифференцированный тактический подход в лечении и соответственно выбор того или .иного варианта пластики.

В связи с этим мы различаем критерии оценки вариантов рэ-конструкции соч-этанных повреждений конечностей с использованием васкудяризпротанных аутокостных трансплантатов:

1) по сочетанию с пластикой мягкотканных структур: а) изолированная, б) сочетшюая, в) комбшшрозакная;

2) но количеству пластцируомах костей: а) множественная, о). сдакачиая;

3) по количеству планируемых роконструктлвнь'х вмешательств: а) одноэтапная; б) многоэтапная;

4) по очередности аутокостной пластики в реконструкции а) подготовительная; б) завошающая;

5) по врометт выполнения аутокостной пластики после травмы: а) экстренная; б) отсроченная; в) плановая;

6) в зависимости от области васгсуляризации аутокостного трансплантата: а) свободная; б) перемещенная.

Первый критерий определяет: а) использование изолированного костного трансплантата как единственного реконструктивного вмеиательства; б) сочетаний костной пластики с пластиной покровных тканей как слогаюсоставными, так и автономными костным и мяг-котканным трансплантатами; е) выполнение костной пластики в комбинации с. пластикой других функциональных структур (мышц, сухожилий, нервов, пальцев и т.д.).

• К множественной и едшпгагой пластике мы относили соотвот-ствешо пластику нескольких и одного сегмента повреждения.

Третий критерий отражает этапность общей реконструкции и этапность собственно костной пластики.

Подготовительный характер костной пластики предусматривает дальнейшую реконструкцию конечности (пересадку пальцев, мышц), р. наполнение костной пластики последним этапом определяет ое завер-ыэдяй характер.

Пятый критерий отражает времешое отношение костной реконструкции к моменту травмы.

• Использование свободных костных трансплантатов, с их ревао-куляризацией на реципиентном месте и перемещеншсс, с сохранением васкуляризации через донорскую область, характеризует шестой критерий.

Анализ результатов показал, что в раннем послеоперационном периоде острые нарушения кровоснабжения в пересаженных трысплан-татах имели место у 12 больных (11,7%). Из них при сочетахчой автономной пластике у 3 больных наступил тромбоз сосудов мягкоткан-ного трансплантата, у 5 — донорского койтного фрагмента, у 4 -тромбоз сосудов сложносуставного трансплантата. В II случаях была выполнена оперативная ревизия сосудистых нарушений.

В ближайшем послеоперационном периоде нагноение операционной рани имело место у 19 больных (18,б;5). Следует особо ледчзрх-

путь, что причиной возникновения гнойно-некротического процесса в зоне пересадки являлись: вспышка патентно текущей хронической инфекции; нарушение кровоснабжения тканой вследствие отека; натяжение тканей при ушивании раны; тромбоз сосудистой ножи костного трансплантата с некрозом мягкотканной муфты, что могло служить ' пусковым механизмом к возникновению остеомиелита. В 4 случаях гнойный процесс являлся первопричиной нарушения кровоснабжения -в трансплантатах с последующей их некрэктомией. У 2 больных следствием тромбоза сосудистой нокки стал некроз трансплантата с нагноением и последующим секвестрированном.

Таким образом, отрицательный исход операции - не.;роз, удаление костного трансплантата - имел место в 12 случаях (11,5?), из них: изолированных аутокостных трансплантатов - в 7, сложноеостав-1шх - в 2, автономных костных и мягкотканных - в 3. Изолированный некроз мягкотканных лоскутов при сочетанной пластике имел место у двух больных.

Основное количество случаев отрицательного исхода составили пациенты с дефектом костей ниших конечностей, в частности, голени (72,7^). Это объясняется, как правило, тяжелыми повреждениями этой области с выраженными изменениями магистрального сосудистого русла, обширными остеомиелитическнми процессами на фоне нарушения кровоснабжения ткана'А. Для большинства из них васку ляризировагшая аутокостная пластика являлась единственной и последней возможностью сохранения конечности. ■ Отрицательный исход при реконструкции длншшх трубчатых костей верхней конечности имел место в 2 случаях; коротких трубчатых костей - в 2. По количественному отношению в каздой из этих групп больных отрицательные результаты составили соответственно (в %): 20,7; 6,2; 4,3..

В выполнении коррегирующих оперативных вмешательств в послеоперационном периоде нуждались 46 пациентов, из которых 27 - после пластики коротких трубчатых костей, 12 - после пластики длинных трубчатых костей конечностей.

У 6 больных имели мосто несколько коррегирующих вмешательств. Некоторые случаи включали реконструкцию нескольких структур. 06-щоо число коррегирующих операций составило 63. Повторная костная класгака была выполнена у 3-х больных.

Розультаты оценивались нами как: хорошие - сращение трансплантата с рошышентным ложе в сроки обычных переломов (12-18 не-дол;> для длинных трубчатых костой, 8-10 - для коротких трубчатых

костей), восстановление основных функциональных критериев конечностей, ввдов захвата кисти и оппоненции, восстаноьлсние для суставных трансплантатов основных функциональных объемов движения замещенного сустава (пястно-фаланговый 45-60°, проксимальный меж-фаланговый 45-65°, локтевой 90-100°); удовлетворительные - сращение трансплантата с реципиентным ложе в сроки, соответственно про-вышающие 18 и 10 недель, использование коррегирующих вмешательств для восстановления основных функциональных критериев конечностей и видов захвата кисти, восстановление для суставных трансплантатов движений меньших, чем основной функциональный объем замощенных суставов; неудовлетворительные - при сформировавшихся ложных суставах и дефектах в области костной пластики без восстановления основных функциональных критериев конечностей, видов захвата и оппоненции кисти в реконструируемых лучах, полном отсутствии объема движений в суставном трансплантате при замещении ашшлозированно-го, либо артродезированного сустава.

При отсутствии объема движений в суставном трансплантате после пластики костных дефектов суставов результат оценивался как удовлетворительный, поскольку наступала стабилизация соответствующего луча и замещение костного дефекта.

Таким образом, хорошие результаты достигнуты нами у 55 (56а) больных, удовлетворительные - у 27 (27/5), неудовлетворительнее .У 6 (6$). Оценка результатов не проводилась у двух большое. В одном случае больной умер в послеоперационном периоде от жировой эмболии, в другом, на фоне тяжелой операции, длительного постельного режима, осложнений и пожилого возраст^, у больного наступило резкбо ухудшение общего состояния, в связи с чем была выполнена ампутация конечности.

Таким образом, резюмируя вышесказанное, можно отметить, что метод лечения сочетаниях костно-мягкотканных аутокостпых трансплантатов высокоэффективен при пластике ложных суставов и дефектов ¡состой различной этиологии. Однако сложен в техническом исполнешш и тре'бует комплексной оценки локального статуса реципиентнол области, правильного выбора согласно оценочным критериям костного трансплантата и варианта пластики поврежденных мягких тканой, а тачжо четкого определения тактики общей реконструкции согласно принципов, изложенных в работе. Метод позволяет выполнить реконструкцию, сохранить повреждонную конечность или ое сегмент в тех случаях, когда использование других методик не дает положительного результата и может быть рекомендован к широкому применения г- специализированных отделешшх.

выводы

1. Реконструкция сочетанных костно-мягкотканных повреждений конечностей различной этиологии с использованием васкуляри-зироваяных ауто2состных трансплантатов показала, больным: о ложными суставами; дефектами костей без повреждения суставов; дефектами включающими суставной сегмент (в комбинации с артроде-зированием, артропластькой, либо эндопротезированием); с культями (в целях удлинения).

2. Реконструкция сочетанных костно-мягкотканных повреждений конечностей с использованием ва<куляризированных аутокост-ных трансплантатов мокет носить одномоментны?, и этапный характер с использованием как слокносоставных костно-мягкотканных, так и автономных костных и мягкотканных трансплантатов.

3. Многоэтапность реконструкции сочетанных повреждений конечностей определяется выполнением: подготовительных операций, этапа, непосредствешю костной пластики (включая этапную множественную), этапных коррегирующих вмешательств, продолжающих или завершающих общую реконструкцию операций.

4. О учетом специфики реконструкции сочетанных костно-мягкотканных повреждеш1й конечностей: оценочных критериев костных трансплантатов, объемных параметров коотных нарушений, тактики и техники реконструкции в зависимости от локализации и уровня повреждения, дифференцированы две группы больных - с пластикой длинных и коротких трубчатых костей.

5. Основными васкуляризированными оутокостными трансплантатами, используемыш при сочетанных повреждениях длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей, являются: фрагменты гроОня подвздошной кости, малоберцовой кости, кортикального слоя лучевой и малобёрцовой костей.

6. Кортикальные костные трансплантаты в силу своего малого объема и ограниченной прочности наиболее оптимальны при пластике ложных суставов, а также дефектов костей предплечья до и в пределах 10 см. Единственно пригодным для пластики дефектов более 10 см является трансплантат из малоберцовой кости, до:;-окто локтевого сустава. - трансплантат 1-го плюсне-фалангово-го сустава. Трансплантаты из ребра и лопатки в силу изогнутости, моны:ой прочности и наличия болое подходящих по форме,

структуре и доступности забора, трансплантатов, ограничены в использовании при пластике длинных трубчатых костей.

7..Васкуляризированными аутокостными трансплантатами, используемыми при сочетзнных повреждениях коротких трубчатых костей кисти, являются: фрагмент кортикального слоя лучевой кости, фрагмены пальцев и культей кисти; фрагмены костей стопы, лопатки, гребня подвздошной кости; проксимальные межфаленговые и пяотно-фаланговые суставы кисти; илюсне-фаланговне и проксимальные межфзлзнговые суставы стопы; проксимальный и плюсне-фаланго-Вый суставы одним блоком; би-костный лопаточный трансплантат; би-костно-сустэвнна и би-сус? эвнне трансплантат;; со стопы.

8. Банк собственных тканей кисти: свободных и перемещенных трансплантатов одноименной и свободных трансплантатов контрлатеральной кисти - позволяет использовать ткани афушсционалышх культей и пальцев, а. также ткани нереплангабельнкх (утильных) пальцев и сегментов кистей для реконструкции ее поврежденных анатомических зон. Анатомическая и функциональная идентичность определяют подобного рода трансплантаты, как оптимальный пластический материал для пластики сочетанных повреждений с использованием васкулярлзированннх аутокостных трансплантатов.

9. Васкуляризированная аутокостная пластика, может входить как з одномоментную общую реконструкции, так и следовать за подготовительным перзоэтзпным оперативным вмешательством при реконструкции сочетаниях повревдоний конечностей; являться единичной или множественной в зависимости от количества реконструируемых сегментов; выполняться как в один, так и в несколько этапов; как в'составе слодносоставкого трансплантата, так к в комбинации с .автономными мягкотканныш лоскутами; являться как завершающей операцией', так и косить подготовительный характер и предшествовать дальнейшей реконструкции конечностей; свободной или перемещенной; единственным методом реконструкции, либо выполняться в комбинации с пластикой других йункциональкых структур.

10. Использование автономных мягкотканшх трансплантатов в комбинации с аутокостной пластикой при сочетанных поврзжде-1шях конечностей показано в случаях автономной и отсроченной мышечной и сухожильной Пластики, а также обширных и смотанных дефектах покровных тканей различной этиологии, когда, относягвль-

но малые лоскутные порции сложносоставных.костно-кожных трансплантатов и их связь с донорским - костным фрагментом не позволяют адекватно закрыть мягкотканный дефект.

11. Основными автономны!®! васкуляризированными аутотранс-плантатами для мастики покровных тканей при сочеташшх повреждениях конечностей являлись: торако-дорзальный, лопаточный лоскуты, тыльный лоскут стопы; для мышечной пластики - трансплантаты из торако-дорзальной и нелсной мышц; для сухожильной - кок-но-сухожильный тыльный лоскут стопы. Комбинированная костно-сухожильная и костко-ыышечная реконструкция может выполняться соответственно с ложно с о с т ав ними трансплантатами кисти и стопы

и фрагментом малоберцовой кости в гоыплексе с мышцей - длинным разгибателем 1-го пальца.

12. Компрессионно-дистракцпонные аппараты при реконструкции конечностей с применением васкудяризированных аутокостных трансплантатов на подготовительном этапе позволяют осуществить коррекцию деформации, укорочения конечности, иммобилизацию с предупреждением стягивающего момента рубцевания. На. этапе костной пластики могут являться элементом остеосинтеза. трансплантата. и выполнять иммобилизацию конечности, а в дальнейшем использоваться при коррекции .костных нарушений.

13. Аппаратный метод в комбинации с погружными способами . фиксации определяет оптимальный режим стабилизации и приживления трансплантатов при пластике длинных трубчатых костей, является единственно приемлемым у больных с повреждениями, осложненными остаомиелитическим процессом.

14. Наиболее рациональными методами остеосинтеза при пластике коротких трубчатых костей являются: перекрестные спицы, церкляк, интрамедуллярное штифтоваше, и их сочетания.

15. Реваскуляризация при реконсгрующи сочеташшх повреждений конечностей автономными костными и мягкотканными трансплантатами выполняется автономно, либо опосредованно, через ножцу другого, трансплантата. При этапной пластике, по возможности, через интакткый участок реципуенгного сосудистого пучка с сохранением васкуляризации ранее имплантированного трансплантата.

16. Мотод остеосцинтиграфяи является одним из наиболее удобных и достоверных методов диагностик! и контроля за кизне-

■ способностью костного трансплантата, позволяющих проводить

периодический неинвазивннй контроль за состоянием кровообращения и метаболизма, в костной ткани.

17. Положительная остеосциктиграмма. определяет адекватность кровоснабжения костного трансплантата, отсутствие накопления радиоизотопа, свидетельствует о нарушении циркуляции крови и в первые сутки служит показанием для ревизии сосудистых анастомозов, а в отдаленном периоде - прогнозтическим критерием возможных осложнений и ориентирует на выполнение упреждающих их корре-гирузяцих оперативных вмешательств.

18. Анализ реузльтатов лечения сочетанных повреждений конечностей с использованием вг- этуляризяровэнннх аутокостных трансплантатов показал высокую эффективность метода, возможность реконструкции повреждений, когда применение традиционных методов лечения безуспошно, что позволило в 16 случаях сохранить конечность либо её сегменты. Положительные результата получены нами

в 83$. Таким образом, данный способ может быть рекомендован для широкого использования в специализированных отделениях.

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА

1. Способ лечения поврежденного проксимального ыежфаланго-вого сустава пальца кисти,- A.c. I3607I7.-Заявл. 16.07.86г.

й 4094489; Опубл. 23.12.87. Бш.]г 47 (соавт. Г.А.Ствпанов, Е.Ю.Шибаев).

2. Способ лечения дефектов плюснефалаяговкх суставов 2,3,4 пальцев,- A.c. I46I435. Заявл. 06.04.87г. ..О 4223SS3; Опубл. 28.02.89. Баз. .'й 8 (соавт. Г.Л.Степанов, E.J0. Шибаев).

3. Способ лечения повреждений локтевого сустава при реплантированной конечности.- A.c. 1593640. Заявл. 29.04.87г. Я 4238789; Опубл. 23.09.90. Бюл. 35 (соазт. Г.А.Степанов, Р.О.Датиапшли, Е.Ю.Шибзев).

СПИСОК (ШБШОУАгШХ НАУЧНЫХ. РАБОТ ПО Та^Й ДЛСС^РГАЦЙИ

1. Замещение поврежденных суставов кисти свободными васку-ляризированиыми трансплантатами мелких аутосуставов. - У-й Всесоюзный съезд травматологов и ортопедов ч. 2. Одесса, 1908, с. 105-106 /соавт. ЕЛ). Шбавъ/.

2. Ауготранспяаятация свободных васкуляризированных мелких суставов в восстановительной хирургии кисти. - В кн.: Проблемы микрохирургии. Саратов, 1989, с. 96-97. Материалы Ш-го Всесоюзного симпозиума по микрохирургии /соавт. Е.В, Шибазв/.

3. Критерии жизнеспособности реваскуляризированных костных аутотрансплаятатов но данным остес°,цинтиграфии. - В кн.: .Восстановительная хирургия послеожоговых рубцовых деформаций. Москва, 1990, с. 15-16 /соавт. Т.С. Карибеков/.

4. Комбинированная пластика костно-мягкотканных дефектов» -В кн.: Восстановительная хирургия послеожоговых рубцовых деформаций. Москва, 1930, с. 16-17 /соавт. И.О. Миланов, Т.С. Карибеков/.

5. Комбинированная пластика тяжелых повреждений конечностей с использованием ваисуляризированных аутокостных трансплантатов. - В кн.: Материалы У1-й итоговой конференции с участием ученых-хирургов Сибири и Дальнего Востока. Иркутск, 1930, с. 19-20 /соавт. И.О. Миланов, Т.С. Карибеков/.

6. Наинвазквныз методы оценки жизнеспособности реваскуляризированных костных аутотрансшгантатов. - В кн.: Материалы У1-й итоговой научной конференции с участием ученых-хирургов Сибири и Дальнего Востока. Иркутск, 1990, с. 22-23 /соавт. Е.Б. Свир-щевский, Т.С. Карибеков/.

7. Использование васкуляризированного аутокостного трансплантата малоберцовой кости для пластики дефектов длинных трубчатых костей. - В кн.: Анатоыо-физиологические и патоыорфологи-ческие аспекты микрохирургии и огнестрельной традаы. Ленинград, 1990, с. 50-51 /соавт. И.О. {кланов/.

8. Пересадка васкуляризированных мелких суставов в реконструктивной хирургии кисти. - Б кн.: Проблемы микрохирургии. Москва, 1991, с. 81-84. Материалы 1У-го Всесоюзного симпозиума по микрохирургии.

9. Восстановление анатомических структур верхней конечности

в функциональной реабилитации кисти. - В кн.Проблема микрохирургии. Москва, 1991, с. 84-66. Материалы Щ~г(у Всесоюзного симпозиума по а-.гкрфсирургки.

10. Пересадка свободных васкуляризированных аутотрансгоган-татов суставов в хирургии кисти. - М., Хирургия, 1987, № 10, с. 9-14 /соавт. Г.А. Степанов, Е*Ю. Шибаев/.

11. Пересадка свободных васкуляризированных трансплантатов, проксимальных межфаланговых суставов со стопы. - , Хирургия,- 1988, № 8,- с. 130-134 /соавт. Г.А. Степанов, Е.Ю. Шибаев/.

12. Пластика дефектов длинных трубчатых костей васкуляри-зированными аутокостнши трансплантатами. - Л., Вестник хирургии, 1992, № 10-12. /соавт. Н.Оо Миланов/.

13. Пластика комбинированных костяо-мягкотканных дефектов кисти в&скуляризированныьш трансплантатами включающими ауто-кость. - К., 1992, Р 7 /соавт. Е.Ю. Шибаев,. М.М. Сокольщик, А.Р. Оганесян/.