Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение секреторных форм бесплодия регионарными артериальными лекарственными инфузиями яичка

РГ6 од

На правах рукописи

АРТЮХИН Александр Александрович

ЛЕЧЕНИЕ СЕКРЕТОРНЫХ ФОРМ БЕСПЛОДИЯ РЕГИОНАРНЫМИ АРТЕРИАЛЬНЫМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ 1ШФУ31ШМН ЯИЧКА . (клипансо-пиатомическое исследование)

(14.00.27-хирургия)'

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии и хирургической анатомии с курсами клинической андролопш и трансплантологии Российского университета дружбы народов.

Научный руководитель:

Академик АМТН, Члсн-корреспондснт РАМН, доктор медицинских наук, профессор И. Д. Кирпаговский.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор А.А.Вишневский,

Доктор медицинских наук, профессор В.Е.Родоман.

Ведущая организация:

Московский медицинский стоматологический институт имени П.А.Семашко.

Защита состоится ¡9% г в ^У "часов на

заседании диссертационного совета Д 053.22.06 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117198, Москва, ул.Миклухо-Маклая, д.8.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского Университета дружбы народов (11719В, Москва, ул.Миклухо-Маклая, д.6). ...

Автореферат разослан _!996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, * . *

профессор

Э. Д. Смирнова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальное«ь проблемы. В бесплодном браке доля мужского фактора составляет не менее 40%г Мри »тем снышс 75% принадлежит секреторным формам инфертилыюсти, характеризующихся остановкой процесса созревания сперматозоидов в различных стадиях их образования, пропорциональной гиноилачией зародышевых клеток, вплоть до аплазии еперма-тогешюго чпителия (П. Нсутег, 1981).

Основным сосудом, тпакяцим теешкул, является яичкопая артерия, отходящая от брюшного отдела аорты. Два других артериальных ствола -артерия семяныносящего протоки и артерия мышцы, поднимающей яичко (кремастерная аргерия) также активно учаешуют в кроиосиабжеиии лого органа, за счет множества жстраограиных анастомозов, как между собой, так и с петлями дичковой артерии - "анастомозы Яриша".

Исследования, приведенные ни нашей кафедре, позволили выявить особый участок и области перехода придатка в извитой отдел семяиынося-шего протока, где ветви трех описанных артериальных систем во всех случаях наблюдении соединяются • это т.н. "анастомотический сосудистый учел" (И.Д.Кмриатовский), который игр пег главенствующую, роль в процессах перераспределения крови между названными артериальными системами.

Основываясь на изложенных анатомических сведениях, академиком И.Д.Кириатовским прех'южен новый п андрологнческой практике способ лечения - регионарные артериальные лекарственные инфузии .(РАЛИ) яичка. Данный способ предполагает прецизионное введение растворов лекарственных препаратов в артериальное внутриогранное русло половой железы через кремастерную артерию, которая в подавляющем большинстве случае» отходит от нижней надчревной артерии.

11ель работы: дать топографо-анатомическое обоснование н клинически апробировать лечение секреторных форм бесплодия регионарными артериальными лекарственными инфучиями яичка.

Задачи исследования: 1. Изучить хирургическую анатомию нижней надчревной артерии и ее основных ветвей, применительно к задачам предложенного способа лечения; 2. Анатомически обосновать возможность введения расчворо» во внутриорганное сосудистое русло яичка через кремастерную артерию; 3. Отработать оперативный доступ к нижней надчревной артерии и рачработать рациональную хирургическую технику формирования артериальной фистулы; 4. Выявить показания и противопоказания к лечению бесплодия регионарными артериальными инфузиями яичка п отработать рациональную методику проведения лечения; 5. Дать комплексную клииико-лабораторную оценку эффективности лечения секреторных форм бесплодия регионарными артериальными лекарственными инфучиями яичка.

Научная новизна. Изучена вариационная анатомия кремастерной артерии, которая во всех случаях анатомических наблюдений отходила от нижней надчревной артерии (1111А). В анатомическом эксперименте доказана возможность введения лекарственных растворов в сосудистое русло яичка, используя для этой цели JII1A. Отработана рациональная техника формирования артериальной фистулы на ПИЛ, с учетом вариационной анатомии кремастерной артерии.

' Вперпые способ РАЛИ яичка применен при лечении различных клинических форм секреторного бесплодия. Отработаны особенности хирургического вмешательства при формировании хронической сосудистой фисгулы, методика ухода за ней. Отработаны способы проведения инфу-зий, состав лекарственных смесей и методика безопасного удаления сосудистого катечера после окончания лечения.

Дан анализ результатов лечения способом РАЛИ яичка, в зависимости от исход пай степени угнетения сперматогенеза, состава инфузионных лекарственных смесей, курсового количества инфузий, сроков наблюдения пациентов.

Определены показания и противопоказания к лечению способом РАЛИ яичка. Классифицированы возможные осложнения при лечении способом РАЛИ яичка и разработаны методы их профилактики и лечения.

Практическая значимость. Преддожси эффективный способ лечения секреторных форм бесплодия, резистентных к существующим видам терапии, который широко может быть использован в практической медицине.

Детально описана хирургическая техника формирования хронической сосудистой фистулы, систематический уход за последней и методы профилактики раилих и поздних послеоперационных осложнений.

Разработана рациональная методика проведения сеансов РАЛИ яичка, рекомендован оптимальный состав лекарственных растворов для инфузий к курсовое количество РАЛИ яичка. Отработана методика безопасного удаления, сосудистого катетера после окончания лечения.

Определены показания и противопоказания к лечению бесплодия способом РАЛИ яичка, а также меры профилактики возможных осложнений. ■ - .. /'.':- ' •

Апробация работы. Основные положения работы доложены на научно-методической конференции кафедры оперативной хирургии и хирургической анатомии Российского университета дружбы народов 03 апреля 1996г. • , ' -

Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано'-9 печатных работ .. '. / ,

Реализация результатов работы. Результаты р1<боты практически применены п Научно-клиническом центре андрологии и пересадки эндокринных органов, в урологическом отделении Клинической больницы МСЧ-Г 1 AMO ЗиЛ. в хирургическом отделении ЦМСЧ № 1 Г (пМосква). в уроло-".

гичсском отделении больницы Медицинского центра "Медкооп'' (Центросоюз), в урологическом отделении Областной клинической больницы г.Караганды (республика Казахстан).

Объем* и структура диссертации. Диссертация изложена на__

страницах машинописи и состоит из введения, 5 глав, общего заключения, выводов, практических рекомендации и списка литературы.

Работа иллюстрирована 17 таблицами и 34 рисунками.

Список литературы включает 201 отечественный и 106 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Результаты анатомических исследований являлись основанием для применения способа лечения РЛЛИ яичка в медицинской практике.

Материал и методы анатомически* исследований.

Анатомический раздел работы включал 164 анатомических исследований, выполненных на 38 анатомических препаратах.

Применены следующие методы исследований: 'I. Анатомическое препарирование с последующей стеклографией; 2. Анатомический эксперимент; 3. Оценка оперативного доступа к ПИЛ по объективным критериям А.Ю.Созон-Ярошенича, 4. Хромат нография (инъекция сосудов окрашенными растворами); 5. Рептгеноконтрастная ангиография.

. В ходе анатомического препарирования широко использован микрохирургический инструментарий и оптическое увеличение. Выполненные анатомические препараты зарисовывались на отмытую рентгеновскую пленку - сгеклофафпя.

Таблица № I.

Общая характеристика анатомического материала в соответствии с

№ 1 ^именование метола исследования Кол, исслед.

1. Анатомическое пренарироваиие с последующей стеклографией 3«

Оценка парареетального доступа к внугривлагалтцному отделу нижней надчревной артерии по объективным критериям А.Ю.Созон- Ярошеиича 38

3. Днаюмичсский -жеперимент (наложение фистулы не нижнюю надчревную аргерто) 38

4 Ит.скпия к'ремастерной артерии окрашенным» растворами (чромапгиография) 38

5. Рещгснокощрастная ангиография 12

НС!-ГО: 164

Детально описанные автором (Л.Ю.Созон-Ярошевнч, 1954) методы исследования включали изучение следующих параметров - глубины операционной раны, оси операционного действия, угла операционной раны, площади операционного поля, угла наклона оси операционного действия.

Характеристика клинического материала и методов исспе.юшшни.

Лечение секреторного бесплодия способом РАЛИ яичка прошли 40 больных в возрасте от 22 до 42 лет, в среднем 31 год. Пациенты состояли в бесплодном браке от-2 до 15 лег, в среднем - 6,5 лег.

.11 соответствии с выявленными нозологическими формами андроло-гических заболеваний, осложнившихся развитием секреторного бесплодия, больные характеризовались следующим образом: гипоплазия яичек - 6 больных, гипоплазия придатков - 3, гипоплазия яичек и придазков - 8, односторонний кринторхизм - 5, двухсторонний кришорхиз.м - 5, хронический пос¡травматический орхит в стадии ремиссии - 3, идиопашческая форма - !0.

В зависимости от степеней угнетения сперматогенеза, по данным спермснрлмм (в соответствии с классификацией кафедры), больные распределились по следующим группам: олигозооспсрмпя ¡1 степени - 6 больных, олпгозооспермня 111 степени - 21, азооспермия - 10, асиермия - 3.

Помимо обязательных общеклинических методов исследования, щтменены следующие специальные методы: 1) клиническое наблюдение, 2) спермиологические, 3) микроскопические (анализ соскобов уретры, секретп простаты и др.), 4) бактериологические (культуральиые бакпосе-вы).,5) пробы па урогеиитальный хламидиоз, 6)•иммунологические, 7) гормональные, 8) гистологические, 9) радиологические, 10) эндоскопические .

Следует отмстить нижеследующее: во-первых, в ходе клинических наблюдении использовал орхвдометр, позволяющий судить об объеме яичка (в мл); во-вторых, трактовка спермограм.м. производилась в соответствии с принятой па кафедре классификацией; в-третьих; «нутрикожпая проба с ант игеном ортштоза на хламидиоз служила тестом отбора больных и ее результаты являлись поводом для дальнейшего углубленного обследования; в-четвертыч, иммунологические методы, включали как, изучение . гуморального и клеточного иммунитета, так. и Специальные методики -ангнеперматьный иммунитет и КФА к теетикулярной ткани; в-пятых, трактовка тнезограмм проводилась'но степеням лшоспсрматогенеза, в соогнстсзвЛи с классификацией И.Д.Кирпатовского, А.И.Лысенко (1991); в-шестых, при выполнении радиоизотоиного скенировдпия яичек с Тс-99-перюхнезатом. применена методика экранирования органов мошонки, повышающая объективность исследований. ' •

Следует акцетироыпь внимание на том, что все больные, поступившие на лечентж секреторного бесплодия способом РАЛИ яичка, отобраны »и т.н. "бечперспсктивной" группы, в связи с резистентностью к существующим медикаментозным и хирургическим методам лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОПАНИЯ.

Результаты анатомических исследований.

Применительно к задачам настоящего исследования ННА изучена на всем протяжении, но особое внимание уделено одной из ее основных ветвей - крсмастерной артерии.

Анатомическое препарирование ННА и ее ветвей, с последующей стеклографией, выполнено в 38 случаях. Тип деления артерии всегда был магистральным. Медиальные и литеральные ветви 1 порядка отходят от основного ствола НИ А, в большинстве наблюдений, под острым или прямым углом, реже - иод тупым углом. Количество ветвей I порядка во внут-риплагалищном отделе артерии вариабельно и составляет от 5 до 12, чаще -8 ветвей. В предбрюшинном отделе от основного ствола артерии отходит от 3 до 8, чаще 5-6 ветвей. При этом с правой стороны отходит, как правило, на 1-3 ветви больше, чем с. левой стороны.

Угол.отхождения. кремастерной артерии всегда был острым, однако, его значения изменчивы и составляют от 15 до 90°. Чаще этот угол равен 45-60°.

Диаметр начального отдела кремастерной артерии как справа, так й слева, весьма вариабелен, составляя от 0,1 до 0,7 мм. Чаще встречается артерия диаметром от 0,25 до 0,3 мм.

13 ходе исследований установлено, что стенка фасциального влагалища прямой мышцы жнпота, может служить тем стабильным ориентиром, от которого следует отмерять уровень отхождения от ННА кремастерной артерии. Длина сегмента ННА от стенки фасциального влагалища прямой мышцы живота до места отхождения кремастерной артерии колеблется от 2,6 до 4,2 см, чаще составляя от 3,0 до 4,0 см.

Формирование артериальной фистулы, с установкой катетера в области кремастерной артерии, наиболее целесообразно производить во внутривлагалищном отделе IIHA, доступ к которому осуществим парарек-гальным разрезом. Результаты оценки последнего в 38 случаях по объективным критериям А.Ю.Созон-Ярошевича свидетельствуют о полном соответствии всем предъявляемым требованиям к оперативным доступам.

В задачи анатомического эксперимента входила отработка методики формирования сосудистой фистулы, с учетом отхождения от ННА кремастерной артерии.

Выделено три основных этапа операции:

I этап. Обнажение нижних надчревных сосудов.

И этап. Мобилизация и катетеризация нижней надчревной артерии, с установкой катетера в области кремастерной артерии.

III этап. Фиксация катетера в сосуде и окружающих тканях передней брюшной стенки.

Обнажение нижних надчревных . сосудов параректальным оперативным доступом, в техническом отношении, является простым. II этап

операции значительно сложнее и, как правило, требует применения микрохирургического инструментария и оптического увеличения, в связи с лиги-рованием мелких сосудов при мобилизации НМЛ.

Перед вскрытием просвета НИА, в связи с анастомозами последней с ветвями верхней надчревной артерии, необходима перевязка дистального конца артерии в верхнем углу раны.

Предварительно сняв адвогтицию сосуда, примерно на границе верхней и средней трети мобилизованного отрезка, после наложения сосудистого зажима, производится вскрытие просвета ННА путем краевого сечения, куда в ретроградном направлении вводится сосудистый катетер. Введенный до стенки фасциального влагалища катетер, затем требует его установки в области кремасгсрной артерии, что в условиях анатомического эксперимента не представляет сложностей, но в условиях клинической операционной требует разработки особого подхода. После катетеризации ННА на требуемую глубину, катетер фиксируется к сосуду 4 лигатурами.

На 111 этапе операции главной.задачей является выведение катетера ни коку через дополнительный разрез, описывая плавную дугу, во избежание перегибов-катетера. После фиксации катетера на коже, рана послойно ушивается. ' '

Анатомо-эксперимскгальная оценка сформированной артериальной фистулы путем инъекции раствора черной туши, в разбавлении i: 10, проведена в 38 случаях.

Во избежание "угечки" раствора в общую иовздошиую артерию, применена методика временной мануальной компрессии бедренной артерии в скарповском треугольнике.

Во всех случаях результаты хромангиографии показали заполнение окрашенными раст ворами кремастсрной артерии и ее ветвей.

Реитгеиоконтрасгная ангиография, выполненная в 12 случаях, также зрелищно подтвердила инъекцию 76% раствором всрографтша кремастсрной артерии а ее ветвей.

Результаты клинических исследований.

Перед госпитализацией больных для проведения лечения секреторного бесплодия способом РАЛИ яичка, особое внимание уделялось контрольному исследованию состояния придаточных половы?( желез, бактериологическому исследованию чякулята и инфскционно-иммунологическим тестам.

В случая выявления признаков обострения воспалительного процесса органов половой системы или инфекционным загрязнением эякулята, 6o;¡uibjv отменялась госпитализация и назначалось соответствующее лечение. 11ри торпиднмх формах хронических проетатов с успехом использовался способ регионарной эндолимфатичегкой терапии, в сочетании с чранерекгадьным облучением простаты аппаратом МИО-1.

Операция выполнялась под перидуральной анестезией. Коррекция расположения конца сосудистого катетера, с обязательным условием уста-

ловки последнего в области кремастерной артерии, осуществлялась с помощью рснтгеноконтрастной ангиографии и фармакологической пробы, с магнезией сульфатом. Результаты объективного ангиографического исследования во всех случаях совпадали с результатами субъскгивной фармакологической пробы со спазмолитиком (ощущение больным чувства жжения в яичке при прохождении спазмолитика в крсмастернуо артерию).

В послеоперационном периоде крайне важно соблюдать разработанные правила обращения с артериальной фистулой, регулярные ее промывания гепарином, создание в катетере "гепариновой пробки" и др.

Проведение сеансов РАЛИ яичка начиналось с 1-3 дня после операции. Во избежание "сброса" лекарственных растворов в наружную гю-вздошную артерию использовалась временная компрессия бедренной артерии в скарповом треугольнике грузом 5-6 кг. Инфузин проводились с помощью микропроцессора АЭН-З, что позволяет дозировать режим введения препаратов.

Оптимальная скорость лекарственных инфузий составляет 50-60 капель п минуту. Такой рйклм не приводит к побочным соматическим реакциям и к "перегрузке" кремастерной артерии.

Г! ходе лечения Способом РАЛИ яичка,_с целью динамического шь троля состояния органов й систем организма, осуществлялись клинико-лабораторные мониторинг»: гемодинамический, коагулологический, температурный, мшфоск'01шческо-бактер1юлогический.

Результаты лечения способом РАЛИ яичка оценены с Помощью сиермкологическнх, радиоизотопных,, иммунологических и гистологических методов, а такясе -орхидометрии.

Спермиологическке изменения характерилизовались по трем основным параметрам: плотность спермы (количество- в 1 мл), количество (Процент) подвижных форм, количество (процент) аномальных форм.

' Проанализирована динамика спермиологических показателей в зази-' спмостн от исходной, степени угнетения сперматогенеза (Табл. № 2), 'в различные сроки динамического наблюдения за больными после лечения (Табл. № 3), а также в зависимости от курсового количества лечебных ипфузнн (Табл. №4).' - .

Анализируя зависимость эффективности, лечения в зависимости от лекарственного состава инфузиониых смесей установлено, что наилучшие результаты отмечаются при использовании следующих препаратов: реопо-'лиглгакшг, трентал, но-шпа, никотиновая кислота, аскорбиновая кислота, циалокоболамнн, АТФ, При этом из 14 наблюдений, в 12 случаях отмечается стойкий позитивный результат.

6 больным с высоким титром антиспермальных антител и КФА к тестпкуляриой ткани в состав лекарственных смесей включался преднизо-лон (30 мг на инфузшо). В 5 случаях удалось стойко подавить аутонммун-

ные реакции, что лабораторно подтверждалось через 3, 6 и более месяцев после лечения.

В 3 случаях предоставилась возможность повторного исследования биоптата половой железы, на стороне ранее подвергшейся лечению РАЛИ яичка; спустя длительный период после лечения. Во всех наблюдениях отмечены позитивные изменения, заключающиеся в увеличении количества эпителиальных слоев, повышении плотности клеток, возрастании количества созревающих сперматозоидов, а также некоторым увеличением канальцев, имеющий обычный диаметр.

Таблица № 2.

Пс,''»пивные изменения показателей спермограмм в результате лечения РАЛИ яичка, в зависимости от исходной степени угнетения сперматогенеза

(сцермиодогического диагноза).

Исходный снермиологиче-скнн дтгноз Кол-во б-ньга в группе п=38 Динамика спсрмиологичсскйх отменений

Пов. 1потн. Ув. % Подо. Сниж.%аном форм

Аелериия 3 1 1 1

Азооспермия 10 8 4 3

Олигозооспермия III ст. 21 18 17 10

Олигочооспермия II ст. 4 4 4 . 4

Таблица № 3

11озити внме изменения показателей спермограмм после курса РАЛИ яичка.

Параметры спермограммы Сроки наблюдения б-ных (в мес.)

Кол-во позитивных изменений п=38 3 4 5 (у 12 18 и>

Повышение атотности спермы 1 2 2 18 24 31

Увеличение подвижных форм 1 1 1 12 22 26

Снижение содерж. аномальных форм - - - Ь 12 18

Таблица К» 4

Позитивные изменения показателей спермограмм в результате лече-

ния РАЛИ яичка в зависимости от количества проведенных ин

Кол-во проведении х РАЛИ яичка Кол-во б-ных в группе п=38 Динамлка спермнологических изменений

Повыш.плот Увел.%подвиж Сииж %аиомформ

О г 3 до 6 6 3 2 2

Огб до 12 18 16 13 9

Сгште 1.1 14 12 11 7

Пс данным орхидометрии у 20 из 40 больных отмечается увеличение объема гичка на стороне проводимых лечебных инфузий от 3 до 7 мл, в среднем - 5,7 мл, наблюдаемое до 7 лет после лечения.

Диалогичные результаты получены в 8 случаях по данным повторного скснирования тестикул с Тс-99-пертехнетатом. Отмечается увеличение объема и степени накопления раднофармпрепарата йа стороне, ранее подвергшейся лечению РАЛИ яичка, спустя длительные сроки наблюдения.

Но наиболее важным является то, что в 8 елуцшх ш ЗХ наблюдений удалось восстановить фертильные свойства эякулята, н роулы.ие чего у жен пациентов наступили беременности, н 6 случаях ншсршиншисся родами.

вы поды.

1. Регионарное введение растворов в сосудистое русл») мужской половой железы, осуществляемое через артерию мышцы, поднимающей яичко (по И.Д.Кнрпатовскому), с ашномнческой точки зрения, является обоснованным. При строгом соблюдении отработанной технологии, инф>-зми растворов в кремастериую артерию с успехом выполнимы через сосудистую фистулу, наложенную па нижнюю надчревную артерию, 01 ко трои во всех случаях наблюдений отходит артерия ммшцы, поднимающей яичко.

" 2. Результаты анатомических исследований свидетельствую! о цете-сообразпости наложения сосудистой фистулы во внутривлагалнщпом отделе нижней надчревной артерии. Принципиальным.момешом при ном является введение катетера на строго определенную глубину до установки последнего в области отхождения от сосуда артерии мышцы, поднимающей яичко, что определяется анатомическими орнеширамп и иитрао-перационпымн функциональными пробами.

3. Наружная стенка фашиалыюго влагалища прямой мышцы живот, являющаяся границей нредбрюшшшого и впугриплагалишпого оьчелои нижней надчревной арт ерии, представляет тог анатомический орисшир, от которого следует проводить отсчет глубины ретро!рудного введения катетера до устья артерии мышцы, поднимающей яичко. Расстояние от наружной стенки фасциального влагалища прямой мышцы •живота до устья кре-мастерной артерии вариабельно и колеблется от 2,6 см до 4,2 см. От диктует необходимость интраоперациопного функционального контроля за правильной установкой катетера у входа в этот сосуд (рентгеноконтраст пая ангиография или пробы с введением спазмолит иков). ,

4. Показанием к лечению способом РАЛИ яичка является секреторное бесплодие, кроме генетически дстермированных и гормональных форм, особенно в тех Случаях, когда общепринятые методы лечения не ведут к стойкому позитивному результату.

Противопоказанием к лечению являются острые и хронические (в стадии обострения) воспалительные заболевания органов мошонки и придаточных половых желез, бактериальная инфицированность эякулята, положительные инфекционно-иммунологические тесты на наличие небактериальной урогенитальной инфекции, а также наличие общих противопоказаний для любого планового оперативного вмешательства.

5. Основным объективным методом лабораторной диагностики, позволяющим оценить результаты лечения способом РАЛИ яичка является спермограмма. •

Косвенным.'! угодами исследования, которые дают возможное ii> сули п. оG эффективности лечения, являются орхидометрня и радиоинчопиое скенироканне opiaiion мошонки.

lúmipo. н.i юс гистологическое исследование ткани половой железы не может fii.ni. рекомендовано. вследствие штазивиости метода.

6 )'с)>л1.iai i.i епермиологических исследований показали следующее:

а) положительных изменений в спермофамме после лечения способом PAJJM яички можно ожидап. не ранее конца 3 - начала 4 месяцев после курса 'i сравни, однако, стабильные улучшения основных параметров эяку-ля!а. н большинстве случаев, наблюдлкнся в сроки от 6 до 18 месяцев после к>pea лечении:

0) при лечении тяжелых форм гипоснермагогепеза (и среднем проведено II) РАЛ11 яичка на курс лечения) - олпгоз(х>спормин Ш степени, из 21 иаолкиепии. и IX случаях отмечено повышение плотности спермы, в 17 -иолнижности сиермаюзонлоя, в 10 - снижение количества аномальных форм. При лечении аюоепермий динамика позитивных изменений из 10 наблюдений дост/и нута я Л, 4 и 3 случаях соответственно изучаемым параметрам. т.е. наиболее подвержены позитивным изменениям количественные пока iaie.ni эякулята и, в меньшей с/спели, его качественные характеристики;

в) эффективность герамин зависит от исходной степени нарушения сперматогенеза и при пом тем выше, чем менее выражена, а, следовательно, обрашмсс,. степень поражения экскреторной функции половых желез;

г) включение в состав лекарственных смесей, С целью "легкой" им-муносунрееии (небольшие дозы предничолоии) позволяет быстро и эффективно подавить лукж.ммушггет к клеточным элементам яичка.

7. Радиоичагоииые исследования половых желез о0ъекптновсвидс-тельезвуют об увеличении объема 7естнкула и степени накопления радио-фармиреннрата после лечения.

Аналогичные данные получены в результ ате лечения орхндометрии -увеличение обз>ема яичка на стороне пронодпмы.ч инфучий у большинства больных, в среднем на 5,7 мл,

Данные методы могут быть использованы в качестве контроля эффективности лечения.

8. В целом, способ лечения секреторных форм бесплодия РАЛИ яичка следует оценить как высоко аффективный, позволяющий в 8 случаях из 38 наблюдений полностью реабилитировать ферпшьную функцию, что привело к желаемым результатам - беременностям и рождению доиршеи-ных, здоровых детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Использование оптического увеличения и микрохирургического инструментария в значительной степени облегчает операцию наложения хронической сосудистой фистулы на этапе выделения и мобилизации

1.1

внутривлагалищного огдс.ча Нижней надчревной артерии в пределах операционной рапы. •

Стандартный подключичный венозный катетер идеально подходит п качестве постоянного артериального катетера для формирования хронической сосудистой фистулы,-в связи с наличием требуемой длины, твердости, гибкости и< Соответствия наружног о диаметра с величиной внутренне! о сечения артерии.

2. Госпитализация больных для лечения способом РАЛИ яичка вот-можна не ранее, чем через 3 месяца после стойкой к.тинико-лаборагорной ремиссии воспалительных заболеваний органон половой системы, как сопутствующих секреторному бесплодию, а также при выявляемой концентрации сапрофитной и условио-пагогенной флоры в зякулите не выше 103, патогенной - не выше 102 и отрицательными иммуноинфекцнонными тестами на сексуально-трансмиссивную инфекцию, в т.ч. хла.мнлио).

"3. Перидуральная анестезия является идеальным способом обезболивания при операции наложения хронической сосудистой фиоулы па нижнюю надчревную артерию, поскольку позволяет, с одной стропы, достичь необходимого обезболивающего эффекта, а, с другой стороны, сохранить контакт врача с больным, что является неотъемлемым условием ятя проведения пробы с магнезией сульфатом.

Сравнивая примененные ишраоперационные способы функционального контроля при установке конца сосудистого катетера - рептгенокон-трастную ангиографию и фармакологическую пробу с магнезией сульфатен, позволяет сделать вывод о полном совпадении их результатов, что в большинстве случаев дает возможность ограничиться только тестом со спазмолитиком из-за простоты в исполнении.

4. Мерами профилактики тромбирования фистулы являются регулярные, не менее 2 раз в день, промывания катетера раствором гепарина (в разведении 1: 10) и создании в катетере "гепариновой пробки",

. Бережное обращение с фистулой, отработанный режим поведения и щадящая физическая активность пациентов во время лечения, являются профилактикой выпадения катетера из просвета сосуда. .

5. Лечение способом РАЛИ яичка следует начинать с 1-3 Дня после операции, чТо зависит от общего состояния больного и состояния раны. ■

Разработанный способ компрессии начального отдел 1 нижней надчревной и бедренной артерий грузом 5-6 кг, обеспечивает условия для максимального прохождения растворов лекарственных препаратов в кре-мастерную артерию.

Проведение сеансов РАЛИ яичка с помощью микропроцессора АЭН-3, позволяет четко дозировать и синхронизировать режим инфузий.

Оптимальной скоростью введения растворов лекарств по фистуле, не приводящей к "перегрузке" кремастерной артерии, является 50-60 капель в минуту.

6 Папистам, с слттстпующпми секреторному бесплодию хроническими пиан inie.ii.iii.iMii заболеваниями органон половой системы, лечение способом РАЛ И яичка следует проводин, под клинико-лаборагорным чоыродеч С0С1ОЯННЯ секретов придаточных половых желез и спермы, а Koiiipo.icM сосимши» ссхренж иридаиочных половых желеч и спермы, а в н..'ычорм\ с пчанч. под "нрнкрышем" антибактериальных препарата.

<-||ИСЧ>1С ГАЬОТ, С>11>Ь.Шк'ОНАППЫХ ПОТЕМЕ ДИССЕРТА-

ЦП11.

1. Л Л ApnowHi. H.K Цчколия, Л.М.Марченко, О.Х.Макажанов. Ан.почнческис предпосылки ц клиническое применение регионарной apiepiia и.нг.й дек,ipci пенном ннфунпг яичка при лечении секрсюрпых форм бесплодия '/ Мечашммы комненсапин и восстановления нарушенных функций M. I! ci-no УДИ. №>().(\ 147-1-19.

2. О X Микажанои А.А.Арпохин. П.И.Наскаков. Пути профилактики шиомическич повреждений к'стикул при их ннтведеннн // Механизмы компенсации и иосскшонленмя нарушенных функций. М.: И)д-во УДИ, IWO-C. 145-14(>

J. А.А Армомш. И ГЧарижп, О.Х.Макажанов, fi И.Тверской. Эндо-димфащческая ашибношкчмерания в сочеюнии с транеректальным облу- * чеписм просимы аппаршом МНО-1 и андрологнческой практике И Механизмы компенсации и иоссишоклеиин нарушенных функций. М.: Изд-во УДИ. 1990- С. 1-16-147.

4. И Д k'iipiiaioïKKiiii. А А.Арпохнн Опыт лечения секреторных форм мужскою бесплодия peí попарными аркриальнымн инфушями яичка лекарсч ценными смссямк // Mat-ды !V Меесоюз. ei .езда урологов: тез. докл.

- M., 1 WO-С". 478-474

5. И.Д KiipiiaioiiCKiiii. А А Лрномш, И.Г.'Зарнжн. Необходимость и новые способы лечения хронических iipoeiaiiiioii перед анлролотическнми операциями // Mai-лы IV Па-союз скозла урологов' тез докл. - М., 1990 -С. 482-4X3.

6. И.Д Кпршповский. A.AApiK)\nii Особенности подготовки больных и методика лечения бесплодия регионарными артериальными лекарственными инфушями яичко - М., 1990. - II с. - леи. в НПО "Сокнмединфор.м" 11.04.90. S« 15578

7. И.Д.Кирнаювскии, A.A.Apiwxmi. Л.И.Марченко. Анализ результатов лечения бесплодия регионарными артериальными лекарственными инфушями яичка - М.. 1990. - 12 с. - леи. в НПО "Союзмедннформ" 11.04.90, № 19579.

8. А.А.Артюхин, 0.1:.Грабовская. Возможности виутриартериалыюй лекарственной терапии в лечении секреюрных форм мужскою бесплодия // Новые технологии в медицине: докл начч.-практ. конф. 13-14 июня 1996 г.

- М,, 1996 - в печати.

9. И.Д.Кирпатонский, Л.А.Лрпохин. Регионарные лскаретпснные инфуэии яичка в лечении секреторных форм мужского бесплодия /,' I (луч ная конференция, посвященная 150-летию Клиники акушерсша и пшско-логни ММА им.И.М. Сеченова: тез. докл. - 19% г. - М., 11Ж> - и печаш.

Лрпохпн Александр Александрович - '

"Лечение секреторных форм бесплодия регионарными артериальными лекарст пенными мифузиямн яичка (клинико-анатомичсское исследование)". Днссерпшин нопшшепа разработке iwhoiv оригинального способа лечения сек-реюрных форм (С1>) бесплодии - регионарными артериальными лекарственными ииф) шями (РАЛИ) яичка. Способ заключается в прецизионном введении декиретвенных препарат« но ннугриор/апное сосудистое русло яичка через кремастерпхзо apicpmo (KA) ')го осуществимо посредством хирургического положения фистулы па нижнюю надчревную артерию (НМЛ), от которой во всех случаях наблюдений о)\одж КА. Дано апаншо-жеперименгальное обоснование способа РАЛИ яичка. Лечению способом РАЛИ яичка подверглись больные с имущими формами СН. С учетом разработанных показаний и ироишопокаиший, с соблюдением мер профилактики послеоперационных осложнений, спсоГ) РАЛИ яичка зарекомендовал себя как высокоэффективный. Н К случаях и» ЗХ наблюдении удалось восстановить фертнльные свойства эяку-ля i а (беременности у жен. лет »рождение), а в большинстве случаях, стойко y.iN чти i ь снермпологические показа! ели. Рекомендуется к широкому применении».

Alexandre A.Artioukhine. >

"The lrcaiinem of sektetory forms of inl'eriilih by testicular regional arterial chemical infusions (clinical-anatomical investigation)".

The research lias been devoted to the evaluation of the new original method of treatment of secretorial fomis of infertility by means of testicular regional arterial chemical infusions This method ileal with precisions administration of medicine into testicular vascular net through ihe arteria cremaster. There has been done indications and contrmdications to this surgery anil the way of prevention of complications. This medod showd high cffeciency in the treatment of the patients. In 8 of 38 patients we obtained fertility (preagnancy, delivery) and m most uises we obtained high rate of sperm data.