Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Лечение рецидивирующих воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух

На правах рукописи

Иванова Марина Александровна

ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЛОСТИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ.

14 00 04 - болезни уха, горла и носа

Автореферат на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

□ОЗ170892

Москва 2008

003170892

Работа выполнена:

в Федеральном государственном учреждении «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук, член-корр. РАМН,

профессор Пискунов Геннадий Захарович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Карпова Елена Петровна доктор медицинских наук, профессор Свистушкин Валерий Михайлович

Ведущая организация- ГОУ ДПО Московский Государственный

Медико-Стоматологический Университет

Защита состоится 2008 г в Ж часов на заседании

диссертационного совета Д 208 07103 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу 123995, Москва, ул Баррикадная, д 2/1

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Российская академия последипломного образования Росздрава» по адресу 125445, г Москва, ул Беломорская, 19

Автореферат разослан у> ^-2008г

Ученый секретарь Диссертационного совета

Мосин И М

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух являются наиболее распространенными из заболеваний JIOP-органов

Загрязненность и загазованность воздушной среды, ее бактериальная обсемененность, увеличение числа респираторных вирусных инфекций и количества ингалируемых аллергенов способствуют росту заболеваний слизистой оболочки носа и околоносовых пазух (С 3 Пискунов, Г 3 Пискунов и соавт, 1994)

Инфекционный воспалительный процесс в области верхних дыхательных путей развивается при воздействии вирулентного возбудителя и несостоятельности местных и общих защитных механизмов организма (JIА Лучихин, 2002) Используемые в настоящее время методы консервативного лечения рецидивирующих синуситов не всегда заканчиваются выздоровлением, возможность рецидивов заболевания достаточно высока

Несмотря на то, что использование антибиотиков является общепринятой практикой в лечении синусита, их клиническая эффективность и влияние на частоту рецидивов остаются предметом научных и социоэкономических разногласий (Лавренова Г В и соавт , 2003, Kennedy DW 1995, С Januway et al,

Актуальность изучения проблемы острых и рецидивирующих воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух обусловлена еще и тем, что она выходит далеко за рамки оториноларингологии и тесно связана с бронхолегочной патотогией, аллергизацией организма и изменениями в местном и гуморальном иммунитете

1999)

В литературе большое внимание оказывается экзогенным патологическим факторам, вызывающим воспалительные заболевания слизистой оболочки дыхательных путей Чаще всего ими оказываются вирусы, бактерии гораздо реже становятся причиной первичного заболевания В тоже время, одной из причин развития острых и рецидивирующих воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух являются анатомические аномалии полости носа, приводящие к нарушению аэродинамики, а впоследствии - к длительно протекающим иммунодефицитным состояниям Роль анатомических аномалий полости носа недостаточно полно отражена в соответствующих литературных источниках Причину рецидивирующих инфекций часто следует искать в нарушении защиты, обусловленном затрудненным оттоком секрета A D Kennedy и соавт (1985) отметили, что анатомические аномалии строения внутриносовых структур, могут вызывать нарушение проходимости естественных соустий параназальных синусов и предрасполагать к возвратной инфекции

Этот повреждающий фактор можно устранить только с помощью хирургического вмешательства, которое вместо перехода в хронический воспалительный процесс, дает защитным силам организма возможность восстановления

Цель работы - совершенствование методов лечения и профилактики рецидивирующих риносинуситов

Задачи исследования

1 Определить роль хронических заболеваний полости носа и деформаций внутриносовых структур в патогенезе рецидивирующих риносинуситов у взрослых

2 Изучить характер микрофлоры полости носа и верхнечелюстных пазух у больных рецидивирующим синуситом до и после лечения

3 Исследовать местный иммунологический статус при рецидивирующих воспалительных заболеваниях околоносовых пазух

4 Установить комплекс диагностических мероприятий при рецидивирующих синуситах

5 Разработать оптимальный алгоритм лечения больных рецидивирующим синуситом

Научная новизна исследования:

• Впервые, в соответствии с требованиями доказательной медицины, изучены патогенетические механизмы рецидивирования гнойных воспалительных процессов в околоносовых пазухах

• Впервые доказано непосредственное влияние деформации внутриносовых структур на развитие рецидивирующих риносинуситов

• Впервые изучена зависимость характера микрофлоры полости носа и верхнечелюстных пазух от характера поражения внутриносовых структур

• Исследована взаимосвязь состояния местного иммунологического статуса и характера выделенной микрофлоры

• Исследован местный иммунологический статус после хирургической коррекции с применением местных иммуномодуляторов

Научно-практическая значимость работы:

Определены основные причины возникновения рецидивирующих воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух Установлен оптимальный объем клинических исследований Предложен алгоритм проведения лечения с учетом состояния местного иммунологического статуса Внедрение результатов исследования позволит снизить уровень заболеваемости у часто и длительно болеющих пациентов работоспособного возраста

Результаты исследования внедрены в практику работы ЛОР-отделения медицинской части ФГОУ ВПО «Финансовая академия при Правительстве

Российской Федерации», ФГУ «Поликлиника № 1» Управления делами Президента РФ

Апробация работы:

Тема диссертации утверждена в Медицинском центре Управления делами Президента РФ (выписка из протокола заседания Ученого совета №1 от 24 02 2004 г)

Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедры оториноларингологии ГОУ ДП О Российской Медицинской Академии Последипломного Образования Росздрава и курса оториноларингологии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ 14 декабря 2007 года

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ Из них шесть опубликовано в центральной печати Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V Всероссийской научно-практической конференции оториноларингологов в г Москве (ноябрь 2006), на VII конгрессе Российского общества ринологов в г Таганроге (май 2006), на VI Всероссийской научно-практической конференции оториноларингологов в г Москве (ноябрь 2007)

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 21 таблицей и 15 рисунками Библиографический указатель включает в себя 286 источников, из них 143 иностранных

Основные положения, выносимые на защиту

1 Основной причиной неэффективности консервативного лечения рецидивирующих воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых

пазух является выбор метода лечения без учета индивидуальных особенностей пациента

2 Объем клинического исследования компьютерная томография ОНП в двух проекциях (аксиальной и коронарной), оценка функциональных способностей мерцательного эпителия, исследование местного иммунологического статуса, эндоскопическое исследование полости носа, бактериологическое исследование слизистой оболочки попости носа и пунктата верхнечелюстных пазух Это является достаточным для диагностики причин рецидивирования риносинусита и выработки тактики лечения больных

3 Лечение препаратом ИРС-19 больных с дефицитом А позволяет достичь наилучших результатов в лечении больных с рецидивирующими риносинуситами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Обследование и лечение пациентов, часто и длительно болеющих рецидивирующими воспалениями околоносовых пазух, проводилось на базе ФГУ «Поликлиника № 1» Управления делами Президента РФ, медицинской части Финансовой Академии при правительстве РФ

В работе приведен анализ результатов комплексного обследования, лечения и последующего наблюдения 123 больных (в катамнезе 3 года) с рецидивирующими риносинуситами в возрасте от 15 до 45 лет (средний возраст больных составил 28,8 лет)

Больные были разделены на две клинические группы в зависимости от уровня содержания секреторного иммуноглобулина АН/ клиническую группу вошли 72 пациента со сниженным содержанием секреторного иммуноглобулина А Им проводилась щадящая хирургическая коррекция внутриносовых структур в сочетании с местной иммунокоррегирующей терапией В качестве иммунокорректора применялся препарат ИРС-19 - высокоочищенный

бактериальный лизат с вакцинальным эффектом (в течение 14 дней, 3 курса в год) Первый курс ИРС-19 назначался не ранее чем через месяц после оперативного лечения

Во II клиническую группу вошел 51 пациент с нормальным содержанием секреторного иммуноглобулина А Им проводилась щадящая хирургическая коррекция внутриносовых структур без последующей местной иммунокоррегирующей терапии

Из них 55 мужчин (44,7%) и 68 (55,3%) женщин Критерии включения давность заболевания более 1,5 лет, частота обострений - больше 2 эпизодов в год Длительность заболевания составила от 1,5 до 9 лет У 91 больного, что составило 73,98%, длительность забопевания превышала 3 года Помимо лиц с рецидивирующими риносинуситами было набрано две контрольные группы практически здоровых лиц от 18 до 45 лет, не имевших ринологического и аллергологического анамнеза I контрольная группа включала в себя 28 человек (15 мужчин и 13 женщин), для исследования функций мерцательного эпителия и исследования местного иммунологического статуса Пациенты старшего возраста в исследование не включались, гак как, согласно наблюдениям, с возрастом частота биения ресничек снижается (В С Козлов и соавт, 2005) II контрольная группа включала в себя 40 человек (16 мужчин и 24 женщины) для исследования состава микрофлоры полости носа

Для изучения причин возникновения рецидивирующих воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух применялись клинические и функциональные исследования:

• Изучение жалоб и анамнестических данных

• Традиционный осмотр ЛОР-органов

• Эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки

• Компьютерная томография околоносовых пазух (КТ ОНП)

• Оценка функциональных способностей мерцательного эпителия (определение времени мукоцилиарного транспорта, активности всасывательной и выделительной функций слизистой оболочки носа)

• Исследование местного иммунологического статуса

• Бактериологическое исследование слизистой оболочки полости носа и пунктата верхнечелюстных пазух

• Аллергологические тесты

При сборе анамнеза выяснялись сроки начала заболевания, учитывались сроки возникновения рецидивов, их связь с инфекционными заболеваниями, с заболеваниями дыхательной системы, а также наличие отягощенного аллергологического анамнеза

После тщательного изучения данных каждой тематической карты наших пациентов выяснилось, что у всех были выявлены анатомические аномалии внутриносовых структур и сопутствующий им ринит (таблица 1)

Таблица 1

Характер патологических процессов в полости носа у больных с рецидивирующими риносинуситамн.

Характер патологии полости носа Кол-во больных Абс (%)

Вазомоторный ринит 47 (38,2)

Гипертрофия крючковидного отростка в сочетании с вазомоторным ринитом 3 (2,4)

Деформация носовой перегородки в сочетании с вазомоторным ринитом 30 (24,3)

Гипертрофический ринит 23 (18,6)

Патология средней носовой раковины в сочетании с деформацией носовой перегородки и гипертрофическим ринитом 9 (7,3)

Гипертрофия решетчатой буллы в сочетании с деформацией носовой перегородки и гипертрофическим ринитом 9 (7,3)

Синехии 2(1,6)

Всего 123 (100)

Из таблицы 1 видно, что в некоторых случаях речь идет о сочетанной патологии

При тщательном изучении анамнеза было установлено, что у 51 больного (41,5%) рецидивирующим риносинуситом заболевание начиналось постепенно, нередко после перенесенных острых респираторных вирусных инфекций, с каждым годом количество рецидивов увеличивалось Ранними жалобами у этой группы больных были появление заложенности носа, дискомфорт в носоглотке, выделение из носа слизистого отделяемого и/или стекание отделяемого по задней стенке глотки, нарушение обоняния

Общей для пациентов всех групп является жалоба на затруднение носового дыхания - 86 человек (69,91%)

Далее по частоте встречаемости можно назвать головную боль - 84 человека (68,29%) и быструю утомляемость- 80 человек (65,04%) Примерно одинаковая распространенность быстрой утомляемости по всем группам, вероятно, говорит о недостаточности поступления кислорода в организм в результате общего для всех пациентов затруднения носового дыхания Головная боль - жалоба, встречающаяся чаще всего у пациентов с вазомоторным ринитом, так же, как и общая слабость Это проявление характерной для вазомоторного ринита сосудистой дистонии Следующим симптомом по распространенности можно назвать выделения из носа - у 79 человек (64,22%), затем - нарушение обоняния - 44 человека (35,77%)

Гнойные выделения у наших пациентов наблюдались только в момент рецидивирования риносинусита

Чувство тяжести в области щеки или лба у 13 человек (10,5%), дискомфорт в носоглотке отметили 43 человека (34,9%)

Для количественной оценки симптомов использовалась модифицированная балльная система VJ Lund и DW Kennedy (1995) Количественная оценка включала анализ пяти основных симптомов заболевания затруднение носового дыхания, выделения из носа, головная боль, снижение обоняния, быстрая утомляемость по двухбалльной системе, суммарная цифра могла составить от О до 10 баллов

Осмотр JIOP-органов включал в себя переднюю и заднюю риноскопии, орофарингоскопию, отоскопию, непрямую ларингоскопию, эндоскопическое исследование полости носа и глотки

При эндоскопических исследованиях мы использовали жесткие эндоскопы фирмы Karl Storz (Германия) диаметром 4,0 мм с торцевой и боковой оптикой 0 и 70 градусов Результаты эндоскопического исследования записывались на Sony Digital Camera - F 828

Эндоскопическое исследование полости носа проводилось нами в положении пациента сидя, до и после анемизации слизистой оболочки носа до хирургической коррекции, а также во все последующие визиты пациента (на 1,3, 7, 14, 28 день, через 3 мес , а затем каждые полгода, в течение 3 лет)

Компьютерная томография выполнялась на спиральном компьютерном томографе «Мультислайс» (2-х спиральный) High speed NX/I За Шаг томографии составил 5 мм, толщина выделяемого слоя 5 мм Исследование проводилось в аксиальной и коронарной проекциях

У всех пациентов мы проводили оценку функциональных способностей мерцательного эпителия Исследование мукоцшиарного транспорта (МЦТ), выделительной и всасывательной функций слизистой оболочки носа проводилось с использованием полимерных растворимых пленок, содержащих сахарин и метиленовый синий (С 3 Пискунов и соавт , 1983, С 3 Пискунов и соавт, 1995) Перед исследованием не проводилась анемизация слизистой оболочки полости

носа и не вводились лекарственные препараты Полимерные пленки размером 1 на 0,3 см мы помещали на слизистую медиальной поверхности нижней носовой раковины, отступя на 1-1,5 см от ее переднего конца В течение исследования мы 1 раз в 2-3 минуты проводили пациенту заднюю риноскопию Транспортная функция оценивалась по тому времени, через которое подкрашенная метиленовым синим слизь появлялась в носоглотке

Выделительную функцию оценивали, исходя из скорости растворения полимерной пленки

Всасывательную способность слизистой оболочки полости носа мы оценивали по степени ее окрашивания в месте расположения полимерной пленки Чем более выражено угнетение двигательной активности ресничек, тем сильнее происходит окрашивание слизистой оболочки метиленовым синим, то есть создаются лучшие условия для всасывания Тест проводили пациентам до операции, через 1 месяц, 3 месяца, 0,5года и 1 год после операции

У всех пациентов до операции нами было проведено бактериологическое исследование слизистой оболочки полости носа между рецидивами заболевания, а в момент рецидива - пунктата из пораженной пазухи и из полости носа (исследование проводилось в институте им Габричевского)

Забор материала из полости носа (между рецидивами) для этого исследования производился при передней риноскопии из-под средней носовой раковины стерильным тампоном на металлической палочке, который сразу помещали в сухую стерильную пробирку и сразу же производили посев на чашку Петри В момент рецидива проводилась пункция верхнечелюстной пазухи иглой Куликовского, стерильным одноразовым шприцом аспирировалось содержимое пазухи Для доставки в лабораторию использовались стерильные пробирки с транспортной средой сохранения Amies W/CH (Италия) Микробиологические методы включали в себя изучение видового состава микрофлоры носа на твердых питательных средах, после видовой идентификации высеянной микрофлоры исследовалась ее чувствительность к антибиотикам различных

групп методом диффузии в агар со стандартными индикаторными дисками Для выращивания культур стрептококков и гемофилыюй палочки создавались микроаэрофильные условия с применением 10 %-ного С02

Мазки на флору со слизистой оболочки полости носа мы брали также через 1 год после окончания лечения, чтобы определить, как меняется ее характер после нашего вмешательства

Определялись уровни ^А, секреторного иммуноглобулина А (э^А), sIgA в назальном секрете и в слюне до оперативного лечения, через 14 дней после проведения оперативного лечения, через 12 месяцев после оперативного лечения и проведения местной иммунокоррегирующей терапии методом радиальной иммунодиффузии Исследование проводилось в НИИ вакцин и сывороток им И Мечникова

Все наблюдаемые нами больные, независимо от анамнеза и жалоб, были обследованы врачом-аллергологом для исключения из исследования пациентов с аллергическим ринитом

Оценка достоверности различий относительных и средних величин проводилась с использованием стандартного критерия Стьюдента При отсутствии нормального распределения использовался медианный тест с хи-квадрат критерием Пирсона

Результаты исследовании.

Традиционная терапия, включающая в себя антибиотики, симптоматическую терапию и физиотерапию не давала стойкого положительного эффекта

Жалобы больных сводились к затруднению носового дыхания, выделениям из носа, отсутствию или ухудшению обоняния, головным болям, быстрой утомляемости и общей слабости Наличие жалоб являлось одним из критериев в постановке диагноза и определении эффективности проведенного лечения Основные жалобы сводились в систему количественного подсчета В / клинической группе пациентов со сниженным содержанием б1§А до лечения

суммарный балл составил 5,П + 0,84 Во II клинической группе с нормальным содержанием б^А до лечения суммарный балл - 4,98 + 0,81 (различия незначимы) Через 6 месяцев после лечения в I клинической группе со сниженным содержанием б^А суммарный балл составил 0,71+0,08, с нормальным содержанием - 1,39 + 0,33(а < 0,05, различия признаются) Через 12 месяцев после лечения в I клинической группе со сниженным содержанием sIgA суммарный балл составил 0,44+0,05, во II клинической группе с нормальным содержанием э^А -0,53+0,06 (различия незначимы)

Проведенная нами КТ околоносовых пазух позволила выявить анатомические аномалии в полости носа, которые способствовали обструкции остиомеатального комплекса Наиболее важными моментами, на которые обращалось внимание при анализе компьютерных томограмм, являлись наличие буллы средней носовой раковины, клеток Галлера, а также аномалии строения крючковидных отростков, размеры решетчатой буллы, гребень или шип перегородки носа, девиация, утолщение или пневматизация ее верхних отделов

Эти аномалии являлись причиной неэффективности консервативного лечения и приводили к рецидивированию риносинуситов, а также к развитию вторичного гнойного воспаления

Проведена оценка функциональных способностей слизистой оболочки полости носа до и после операции Результаты проведенного исследования позволили сделать вывод, что до операции способности мерцательного эпителия наиболее снижены в группе пациентов с сочетанной патологией Через 14 дней после операции время мукоцилиарного транспорта у всех пациентов составило больше 30 минут (средний показатель 58 49 , стандартная ошибка среднего 0,316)

Через месяц после операции у 45 пациентов (12 пациентов из Iклинической группы и 33 из II клинической группы) появилась тенденция к улучшению, мукоцилиарный транспорт составил средний показатель 41,32, стандартная ошибка среднего 0,214 Однако не полностью нормализовалась всасывательная

функция оставалось выраженное окрашивание слизистой оболочки полости носа Через 3 месяца после операции у 64 пациентов (22 пациента из 1 клинической группы и 42 из II клинической группы) время мукоцилиарного транспорта сократилось до 33,4+0,5 минут, выделительная и всасывательная функции нормализовались

Через 6 месяцев у 114 пациентов (67 пациентов из I клинической группы и 47 из II клинической группы) показатели не отличались от показателей контрольной группы У оставшихся 9 пациентов подобные цифры мы получили только к концу года, причем 6 из них не входили во II клиническую группу, которая получала препарат ИРС-19 в послеоперационный период

Даже щадящее оперативное вмешательство вызывало временную остановку мукоцилиарной транспортной системы

При проведении эндоскопического исследования выявлены особенности строения внутриносовых структур искривление носовой перегородки, буллезная гипертрофия средней носовой раковины, парадоксальный изгиб средней носовой раковины, буллезная гипертрофия передней решетчатой клетки, гипертрофия нижних носовых раковин, наличие синсхий На связь патологии внутриносовых структур и рецидива синуситов указывает А С Лопатин (1989) С помощью полного эндоскопического исследования можно более точно выявить причины возникновения острых рецидивирующих заболеваний полости носа и околоносовых пазух и факторов, усугубляющих развитие воспалительного процесса в полости носа Соответственно, облегчается выбор способа лечения заболевания

Микробиологическое исследование проведение сравнительного анализа микробного пейзажа верхнечелюстной пазухи и среднего носового хода с той же стороны Статистически выявляются основные представители патогенной флоры, а также ассоциации микроорганизмов

Микрофюра, выделенная из пунктата верхнечелюстной пазухи Streptococcus pneumoniae- 42 случая( 34,14%)

Streptococcus pyogenes -Hemophilus influenzae -Staphylococcus aureus -Hemophilus parainfluenzae -Staphylococcus epidermidis-M.catarrhalis -Отсутствие микрофлоры -

31 случай (25,20%) 17 случаев (13,82%) 15 случаев (12,19%) 7 случаев (5,69%) 6 больных ( 5,71 %), 5 случаев (4,06%) 9 случаев (7,31%)

В пунктате верхнечелюстной пазухи превалирует монокультура - 85,38 % (105 человек), а микробные ассоциации составляют лишь 7,31 % (9 человек)(рис. 1).

□ Отсутствие микрофлоры, %

□ Монокультура, %

□ Микробные ассоциации, %

7,31

Рис. 1

Соотношение выделенной микрофлоры из пунктата верхнечелюстной пазухи.

Микрофлора, выделенная со слизистой оболочки полости носа у больных с

рецидивирующим синуситом:

Staphylococcus epidermidis - 68 больных (55,28%).

В 40,65% случаев можно выявить Staphylococcus aureus (50 больных).

В меньшей степени выявлена колонизация:

Streptococcus viridans - 26 случаев (21,13%), Streptococcus pneumoniae - 24 случая ( 19,51%), Hemophilus influenzae - 5 случаев (4,06%).

Особенно значимым было присутствие продуцентов бета-лактамаз широкого спектра действия:

Proteus vulgaris - 7 случаев (5,69 %), Citrobacter freundii - 4 случаев (3,25%), E.coli - 2 случая(1,62%),

а также представителя неферментирующих бактерий -Pseudomonas aeruginosa - 8 случаев (6,50%). Отсутствие микрофлоры наблюдалось у 19 больных (15,44 %). Монокультура получена у 18 больных (14,63%)(рис.2): Staphylococcus aureus - 4 больных, Staphylococcus epidermidis - 6 больных, Hemophilus influenzae - 2 больных, Streptococcus pneumoniae - 2 больных, Pseudomonas aeruginosa - 3 больных, Streptococcus viridans- 1 больной.

□ Отсутствие микрофлоры, % о Монокультура, %

□ Микробные ассоциации, %

□ 69,93

1114,63

Рис. 2

Микрофлора слизистой оболочки полости носа у больных рецидивирующим синуситом.

Значительная бактериальная обсеменённость слизистой оболочки полости носа (в том числе наличие грамотрицательной условно-патогенной микрофлоры с широким спектром резистентности к антибиотикам) даёт основание отнести её к

факторам риска формирования у больных с анатомическими аномалиями полости носа вторичной местной иммунной недостаточности

В группе здоровых лиц в 70% случаев выделялись Staphylococcus epidermidis, в 5% случае - Streptococcus viridans, отсутствие микрофлоры - 25%

При бактериологическом исследовании через 12 месяцев после проведенного лечения присутствовала та же флора в основной группе S epidermidis выявлен у 40,60%, S aureus-21,13%, St pneumonia-9,76% Однако колонизирующая способность выделенных микроорганизмов стала значительно меньше и выражалась единичным ростом колоний Уменьшилось количество грамотрицательной условно-патогенной флоры, а микробные ассоциации не выявлены совсем (таблица 2)

Таблица 2

Микрофлора слизистой оболочки полости носа спустя 1 год после проведенного лечения.

Контрольная группа Пациенты спустя 12 месяцев после проведенного лечения

Кол-во пациентов 40 человек 123 человека

Из них с невыявленной микрофлорой 12 14-11,38%

Staph aureus 0 26-21,13%

Staph epidermidis 28 50 - 40,60%

Citrobacter freundn 0 3 - 2,44%

Strept viridans 0 11 - 8,94%

Stret pneumoniae 0 12-9,76%

Pseud aeuruginosa 0 3 - 2,44%

Proteus vulgaris 0 3 - 2,44%

E coli 0 2- 1,63%

Hemophilus influenzae 0 0

Динамика местного иммунологического статуса.

У 72 пациентов наблюдалось снижение уровня секреторного в слюне (0,0232±0,002 г/л) и назальном секрете (0,0349±0,0018 г/л) при норме - 0,07 -0 25г/л, и повышение уровня в назальном секрете (0,435010,031 г/л) и в слюне (0,2895±0,018 г/л) при норме - 0 - 0,05 г/л Причем у большинства из этих пациентов выявлена сочетанная патология внутриносовых структур Через 14 дней после проведенного оперативного лечения в I клинической группе пациентов отмечалось резкое повышение уровня содержания секреторного ^А, причем данный показатель превышал аналогичный во II клинической группе Воспалительные явления в полости носа у пациентов этой группы были ярче выражены, чем у пациентов II клинической группы с нормальным содержанием секреторного ^А

Согласно литературным данным, при изучении факторов местного иммунитета выявляется селективный дефицит 1§А, и низкий уровень секреторного ^А во внешних секретах глотки, носоглотки и носовом секрете Это указывает на иммунодефицит в системе местного иммунитета у данной категории больных (ФИ Ершов, ТИГаращенко, 1999, ТП Маркова, Д Г Чувиров, 2002) Наши данные подтверждают, что у больных острыми рецидивирующими риносинуситами с анатомическими аномалиями почости носа наблюдаются признаки вторичной иммунной недостаточности и персистенции воспалительного процесса

Вследствие этого, мы наблюдаем во-первых - увеличение степени тяжести и продолжительности острых инфекционных заболеваний, во-вторых -значительную бактериальную обсемененность слизистой оболочки полости носа, приводящую к дальнейшему росту частоты рецидивов Поэтому традиционное медикаментозное лечение, как правило, бывает успешно только при обострениях, но не предотвращает рецидивов

После проведенного лечения гнойные риносинуситы не были зарегистрированы ни в одном случае Наблюдалось повышение уровня секреторного ^А в слюне и назальном секрете 0,2494+0,0480 г/л, (норма - 0,07 -0 25г/л), и снижение уровня 1цО 0,0754±0,003 г/л (норма - 0 - 0,05 г/л)

Данный метод лечения дает статистически достоверный хороший результат, а также позволяет получить стойкий положительный эффект и предупредить рецидивы заболевания

Ожидаемый эффект - сокращение сроков нетрудоспособности больных с рецидивирующими заболеваниями полости носа и околоносовых пазух

За последние 30-40 лет было проведено большое количество исследований, которые уточнили пути и особенности аэродинамики и мукоцилиарного клиренса в полости носа Иммунологические исследования утвердили важную роль слизистой оболочки в формировании местного иммунитета Был более глубоко изучен патогенез заболеваний носа и околоносовых пазух Поэтому необходима профилактика факторов, провоцирующих рецидивирование воспалительных заболеваний, своевременное проведение коррегирующего хирургического лечения и местной иммунокоррегирующей терапии, а также динамическое наблюдение за больным

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Предложенный способ лечения больных с рецидивирующими заболеваниями полости носа и околоносовых пазух, включающий в себя хирургическую коррекцию с последующим включением в схему лечения иммунокоррегирующей терапии, позволил добиться стойкого положительного функционального эффекта и предупредить рецидивы заболевания Таким образом, анализируя полученные данные, можно сформулировать основные причины рецидивирования острых риносинуситов и неэффективности консервативного лечения:

• Наличие анатомических аномалий полости носа

• Нарушение взаимодействия между сис/емами мукоцилиарной и иммунной защиты

• Подход к лечению без учета причины возникновения рецидивирующего риносинусита, состояния реактивности организма и патогенеза

Для того чтобы медицина становилась действительно профилактической, необходимо искать и ликвидировать первопричины болезней, изучать процессы возникновения патологии в месте первых контактов с внешней средой, изучать слизистую оболочку полости носа как орган, где формируется и кодируется первичная информация о контакте и осуществляется иммунная реакция

Выводы

1 Хронические риниты и анатомические деформации внутриносовых структур следует рассматривать как ведущие факторы, способствующие нарушению функций мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа и рецидивирования гнойно-воспалительных процессов в околоносовых пазухах У ботьных с рецидивирующими синуситами вазомоторный ринит имел место в 72% случаев, гипертрофический ринит - в 26 % случаев, искривление носовой перегородки - у 39 % пациентов, 1ипертрофия решетчатой буллы - у 7 % пациентов, гипертрофия крючковидного отростка - у 2,5% пациентов

2 У больных рецидивирующими синуситами в верхнечелюстных пазухах превалирует условно-патогенная микрофлора, которая в 85,4% случаев встречается в виде монокультуры В полости носа преобладает сапрофитная и условно-патогенная микрофлора, в 69,9 % случаев присутствующая в виде микробных ассоциаций Полученные данные дают основания полагать, что возбудителем заболевания является микрофлора, выделенная из пунктата верхнечелюстной пазухи Микрофлору полости носа следует рассматривать как «путевую», не имеющую этиологического значения

3 Значительная обсемененность слизистой оболочки полости носа, в том числе грамотрицательной условно-патогенной микрофлорой с широким спектром резистентности к антибиотикам, является одним из факторов формирования у

больных с анатомическими аномалиями полости носа местной иммунной недостаточности

4. При рецидивирующих синуситах в 58,5% случаев наблюдается снижение уровня секреторного иммуноглобулина А в слюне - до 0,0232 + 0,002 г/л, в назальном секрете - 0,0349 ± 0,0018 г/л, сопровождающееся повышением иммуноглобулина в в слюне - до 0,2895 +_0,018 г/л и назальном секрете - до 0,4350 + 0,031 г/л

5 Компьютерная томография ОНП, оптическая эндоскопия, исследование мукоцилиарного транспорта, местного иммунологического статуса и микрофлоры полости носа и верхнечелюстных пазух дают возможность получить полную объективную информацию о состоянии патологического процесса в околоносовых пазухах при рецидивирующем воспалении и определить оптимальный подход к лечению

6 При рецидивирующих синуситах в случае дефицита секреторного иммуноглобулина А наиболее рациональным является применение хирургической коррекции внутриносовых структур в комбинации с курсовым интраназальным введением иммуномодулятора ИРС-19 Разработанный подход позволяет предотвратить рецидивирование гнойного воспаления в околоносовых пазухах и снизить заболеваемость ОРВИ на 65 %

Практические рекомендации

1 При часто рецидивирующих гнойных риносинуситах оптимальным является проведение коплексного обследования больного, направленного на выявление врожденной патологии внутриносовых структур Для этой цели следует использовать эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки, а также КТ околоносовых пазух в стандартных проекциях (аксиальной и коронарной)

2 При обследовании пациентов с рецидивирующими риносинуситами, прежде всего, необходимо исключить наличие у них аллергических заболеваний полости носа (аллергический круглогодичный и сезонный ринит)

3 В комплекс диагностических мероприятий при рецидивирующих риносинуситах следует включить исследование местного иммунологического статуса (определение уровня секреторного иммуноглобулина А)

4 Для определения оптимальной тактики ведения больных с рецидивирующими риносинуситами необходимо оценить состояние внутриносовых структур с цепью опредечения объема оперативного вмешательства, а также характер нарушения местного иммунологического статуса

5 При нормальных показателях секреторного иммуноглобулина А следует ограничиться хирургической коррекцией внутриносовых структур

6 Пациентам с нарушением местного иммунологического статуса, а именно - при снижении уровня секреторного иммуноглобулина А ниже нормы, рекомендуется сочетать хирургическое лечение с местной иммунокоррегирующей терапией (препаратом ИРС-19)

7 Препарат ИРС-19 целесообразно назначать в стандартной дозе два раза в день не ранее, чем через один месяц после операции Курс лечения - 14 дней с последующим повторением каждые три месяца в течение года

8 Динамическое наблюдение за пациентами с рецидивирующими риносинуситами необходимо осуществлять в течение трех лет с оценкой эффективности хирургического лечения и заболеваемости вирусной инфекцией, как провоцирующего фактора воспалительного заболевания околоносовых пазух

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ:

1 Иванова М А Результаты обследования пациентов, страдающих частыми и длительными рецидивирующими воспалительными заболеваниями

полости носа и околоносовых пазух // Заболевания носа и околоносовых пазух Материалы V Всероссийской научно-практической конференции оториноларингологов - Вестник оториноларингологии - Москва - 2006 - № 5 -С 215-216

2 Иванова М А Лечение рецидивирующих воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух у часто и длительно болеющих пациентов // Российская ринология -2006 - №1-С35-36

3 Иванова М А , Пискунов Г 3 Методы диагностики пациентов, страдающих частыми и длительными рецидивирующими воспалительными заболеваниями полости носа и околоносовых пазух // Диагностика синуситов Материалы VII конгресса Российского общества ринологов - Российская ринология - 2007 - № 2 -С 48-49

4 Иванова М А, Пискунов Г 3 Сравнительная характеристика микрофлоры полости носа и околоносовых пазух у пациентов с рецидивирующими воспалительными заболеваниями // Российская ринология -2007 - № 3 -С 18-21

5 Иванова М А Пискунов Г 3 Исследование местного иммунологического статуса у пациентов с воспалительными заболеваниями полости носа и околоносовых пазух // Заболевания носа и околоносовых пазух Материалы VI Всероссийской научно-практической конференции оториноларингологов -Вестник оториноларингологии -2007 - №5 - С 149

6 Иванова М А , Пискунов Г 3, Результаты исследования функциональных особенностей мерцательного эпителия у пациентов, страдающих частыми и длительными рецидивирующими воспалительными заболеваниями полости носа и околоносовых пазух//Российская ринология - 2007 -№ 4 - С 13-16

Подписано в печать 15 05 2008 Формат 60x90/16 Бумага офсетная 1,0п л Тираж!00экз Заказ№1897

^»миикииски! и 1 исУДАРСТВЕННОГО ГОРНОГО УНИВЕРСИТЕТА

Лицензия на издательскую деятельность ЛР № 062809 Код издательства 5X7(03)

Отпечатано в типографии Издательства Московского государственного горного университета

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД Л? 53-305

119991 Москва, ГСП-1, Ленинский проспект, 6; Издательство МГГУ, тел. (495) 236-97-80; факс (495) 956-90-40

Актуальность работы. Воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух являются наиболее распространёнными из заболеваний ЛОР-органов.

Начальным отделом дыхательного тракта является нос, представляющий собой мощный защитный барьер, осуществляющий кондиционирование вдыхаемого воздуха, очищающий его от взвешенных частиц, бактерий и вирусов, способных оказать вредное воздействие на организм.

Загрязненность и загазованность воздушной среды, ее бактериальная обсеменённость, увеличение числа респираторных вирусных инфекций и количества ингалируемых аллергенов способствуют росту заболеваний слизистой оболочки носа и околоносовых пазух (С.З.Пискунов, Г.З.Пискунов и соавт., 1994).

Инфекционный воспалительный процесс в области верхних дыхательных путей развивается при воздействии вирулентного возбудителя и несостоятельности местных и общих защитных механизмов организма (Л.А.Лучихин, 2002). Например, после тонзиллэктомии и аденотомии могут нарушаться иммунологические барьеры слизистой оболочки верхних дыхательных путей, у таких больных появляется риск рецидивирующих инфекций (И.Б.Солдатов, 1990; Brandtzaeg Р., 1988).

Используемые в настоящее время методы консервативного лечения рецидивирующих синуситов не всегда заканчиваются выздоровлением, возможность рецидивов заболевания достаточно высока.

Несмотря на то, что использование антибиотиков является общепринятой практикой в лечении синусита, их клиническая эффективность и влияние на частоту рецидивов остаются предметом научных и социоэкономических разногласий (Лавренова Г.В. и соавт., 2003; Kennedy DW. 1995; С Januway et al., 1999).

Актуальность изучения проблемы острых и рецидивирующих воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух обусловлена еще и тем, что она выходит далеко за . рамки оториноларингологии и тесно связана с бронхолёгочной патологией, аллергизацией организма и изменениями в местном и гуморальном иммунитете.

В литературе большое внимание оказывается экзогенным патологическим факторам, вызывающим воспалительные заболевания слизистой оболочки дыхательных путей. Чаще всего ими оказываются вирусы; бактерии гораздо реже становятся причиной первичного заболевания. В тоже время, одной из причин развития острых и рецидивирующих воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух являются анатомические аномалии полости носа, приводящие к нарушению аэродинамики, а впоследствии - к длительно протекающим иммунодефицитным состояниям. Роль анатомических аномалий полости носа недостаточно полно отражена в соответствующих литературных источниках. Причину рецидивирующих инфекций часто следует искать в нарушении защиты, обусловленном затрудненным оттоком секрета. А D.Kennedy и соавт. (1985) отметили, что анатомические аномалии строения внутриносовых структур, могут вызывать нарушение проходимости естественных соустий параназальных синусов и предрасполагать к возвратной инфекции.

Этот повреждающий фактор можно устранить только с помощью хирургического вмешательства, которое вместо перехода в хронический воспалительный процесс, даёт защитным силам организма возможность восстановления.

Цель работы - совершенствование методов лечения рецидивирующих риносинуситов.

Задачи исследования:

1. . Определить роль хронических заболеваний полости носа и деформаций внутриносовых структур в патогенезе рецидивирующих риносинуситов у взрослых.

2. Изучить характер микрофлоры полости носа и верхнечелюстных пазух у больных рецидивирующим синуситом до и после лечения.

3. Исследовать местный иммунологический статус при рецидивирующих воспалительных заболеваниях околоносовых пазух.

4. Установить комплекс диагностических мероприятий при рецидивирующих синуситах.

5. Разработать оптимальный алгоритм лечения больных рецидивирующим синуситом.

Научная новизна работы:

• Впервые, в соответствии с требованиями доказательной медицины, изучены патогенетические механизмы рецидивирования гнойных воспалительных процессов в околоносовых пазухах.

• Впервые доказано непосредственное влияние деформации внутриносовых структур на развитие рецидивирующих риносинуситов.

• Впервые изучена зависимость характера микрофлоры полости носа и верхнечелюстных пазух от характера поражения внутриносовых структур.

• Исследована взаимосвязь состояния местного иммунологического статуса и характера выделенной микрофлоры. в Исследован местный иммунологический статус после хирургической коррекции с применением местных иммуномодуляторов.

Научно-практическая значимость работы:

Определены основные причины возникновения рецидивирующих воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух. Установлен оптимальный объём клинических исследований. Предложен алгоритм проведения лечения с учетом состояния местного иммунологического статуса. Внедрение результатов исследования позволит снизить уровень заболеваемости у часто и длительно болеющих пациентов работоспособного возраста.

Результаты исследования внедрены в практику работы JIOP-отделения медицинской части ФГОУ ВПО «Финансовая академия при Правительстве Российской Федерации», ФГУ «Поликлиника № 1» Управления делами Президента РФ.

Апробация работы:

По материалам диссертации опубликовано шесть печатных работ. Шесть работ опубликовано в центральной печати.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V Всероссийской научно-практической конференции оториноларингологов в г. Москве (ноябрь 2006), на VII конгрессе Российского общества ринологов в г. Таганроге (май 2006), на VI Всероссийской научно-практической конференции оториноларингологов в г. Москве (ноябрь 2007).

Тема диссертации утверждена в Медицинском центре Управления делами Президента РФ (выписка из протокола заседания Учёного совета №1 от 24.02.2004 г.)

Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедры оториноларингологии ГОУ ДПО Российской Медицинской Академии Последипломного Образования Росздрава и курса оториноларингологии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ от 14 декабря 2007.

Структура работы:

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы; иллюстрирована 21 таблицей и 15 рисунками. Библиографический указатель включает в себя 286 источников, из них 143 иностранных.

Выводы

1. Хронические риниты и анатомические деформации внутриносовых структур следует рассматривать как ведущие факторы, способствующие нарушению функций мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа и рецидивирования гнойно-воспалительных процессов в околоносовых пазухах. У больных с рецидивирующими синуситами вазомоторный ринит имел место в 72% случаев, гипертрофический ринит — в 26 % случаев, искривление носовой перегородки - у 39 % пациентов, гипертрофия решётчатой буллы - у 7 % пациентов, гипертрофия крючковидного отростка - у 2,5% пациентов.

2. У больных рецидивирующими синуситами в верхнечелюстных пазухах превалирует условно-патогенная микрофлора, которая в 85,4% случаев встречается в виде монокультуры. В полости носа преобладает сапрофитная и условно-патогенная микрофлора, в 69,9 % случаев присутствующая в виде микробных ассоциаций. Полученные данные дают основания полагать, что возбудителем заболевания является микрофлора, выделенная из пунктата верхнечелюстной пазухи. Микрофлору полости носа следует рассматривать как «путевую», не имеющую этиологического значения.

3. Значительная обсеменённость слизистой оболочки полости носа, в том числе грамотрицательной условно-патогенной микрофлорой с широким спектром резистентности к антибиотикам, является одним из факторов формирования у больных с анатомическими аномалиями полости носа местной иммунной недостаточности.

4. При рецидивирующих синуситах в 58,5% случаев наблюдается снижение уровня секреторного иммуноглобулина А в слюне - до 0,0232 ± 0,002 г/л, в назальном секрете - 0,0349 ± 0,0018 г/л, сопровождающееся повышением иммуноглобулина G в слюне — до 0,2895 +.0,018 г/л и назальном секрете - до 0,4350 ± 0,031 г/л.

5. Компьютерная томография ОНП, оптическая эндоскопия, исследование мукоцилиарного транспорта, местного иммунологического статуса и микрофлоры полости носа и верхнечелюстных пазух дают возможность получить полную объективную информацию о состоянии патологического процесса в околоносовых пазухах при рецидивирующем воспалении и определить оптимальный подход к лечению.

6. При рецидивирующих синуситах в случае дефицита секреторного иммуноглобулина А наиболее рациональным является применение хирургической коррекции внутриносовых структур в комбинации с курсовым интраназальным введением иммуномодулятора ИРС-19. Разработанный подход позволяет предотвратить рецидивирование гнойного воспаления в околоносовых пазухах и снизить заболеваемость ОРВИ на 65 %.

Практические рекомендации.

1. При часто рецидивирующих гнойных риносинуситах оптимальным является проведение коплексного обследования больного, направленного на выявление врождённой патологии внутриносовых структур. Для этой цели следует использовать эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки, а также КТ околоносовых пазух в стандартных проекциях (аксиальной и коронарной).

2. При обследовании пациентов с рецидивирующими риносинуситами, прежде всего, необходимо исключить наличие у них аллергических заболеваний полости носа (аллергический круглогодичный и сезонный ринит).

3. В комплекс диагностических мероприятий при рецидивирующих риносинуситах следует включить исследование местного иммунологического статуса (определение уровня секреторного иммуноглобулина А).

4. Для определения оптимальной тактики ведения больных с рецидивирующими риносинуситами необходимо оценить состояние внутриносовых структур с целью определения объёма оперативного вмешательства, а также характер нарушения местного иммунологического статуса.

5. При нормальных показателях секреторного иммуноглобулина А следует ограничиться хирургической коррекцией внутриносовых структур.

6. Пациентам с нарушением местного иммунологического статуса, а именно - при снижении уровня секреторного иммуноглобулина А ниже нормы, рекомендуется сочетать хирургическое лечение с местной иммунокоррегирующей терапией (препаратом ИРС-19). к

7. Препарат ИРС-19 целесообразно назначать в стандартной дозе два раза в день не ранее, чем через один месяц после операции. Курс лечения -14 дней с последующим повторением каждые три месяца в течение года.

8. Динамическое наблюдение за пациентами с рецидивирующими риносинуситами необходимо осуществлять в течение трёх лет с оценкой эффективности хирургического лечения и заболеваемости вирусной инфекцией, как провоцирующего фактора воспалительного заболевания околоносовых пазух.