Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Лечение рецидивирующего тазового флебита у женщин

На правах рукописи

Карнушин Евгений Иванович

гТБ ОД 2 7 ОПТ Ш

ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО ТАЗОВОГО ФЛЕБИТА У ЖЕНЩИН

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 1999

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете

Научный руководитель -

Научный консультант

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Рымашевский Н.В.

доктор биологических наук, профессор Хоронько В.В.

доктор медицинских наук, профессор Орлс>в В.И.1

Ведущая организация

доктор медицинских наук, профессор Блуштейн Л.Я.

- Ростовский научно-исследо ва-тельский институт акушерава и педиатрии

Защита состоится " 23" хцси.л. 1999 г. в ¡3> часов на заседании диссертационного совета К 084.53.02, при Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов - на - Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан » цСлАМ^ 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент Шовкун В.А.

М&. 466. оз-с о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Проблема болевого синдрома в области малого таза является одной из актуальных в гинекологической практике. В 70-80% случаях тазовые алгии обусловлены варикозной болезнью малого таза, нередко осложнённой флебитами (Н.В. Рымашевский, 1997). , . . .

Высокая встречаемость у женщин флебитов малого таза (ФМТ);1'склонность к прогрессированию и развитию осложнений, множественность подходов и отсутствие единства в вопросах этиопатогенеза' й; фармакотерапии обусловливают актуальность проблемы изучения этого заболевания.

Существующие теории объясняют лишь отдельные, стороны возникновения й эволюции венозной Патологии в малом тазу, й как следствие, по сей день сохраняется запоздалая диагностика ФМТ,! отсутствует надёжная этиопатогенетиче-ская терапия.

Неоспоримо,'что проблема лечения РФМТ в глубоком понимании патогенеза этого заболевания является актуальной.1 >И если аспекты этиопатогенеза на системном и органном уровнях исследованы достаточно Широко, то клеточно-молекулярные уровни регуляций Метаболизма при РФМТ изучены недостаточно (Н.В. Рымашевский и соавт., 1995, М.С. Казарян, В.В. Чернявский, E.JI. Левчук, 1996).

В последние годы широко обсуждается возможность выделения отдельной rpyrihbi так называемых «свободно радикальных патологий», при которых развитие окислительного стресса является важным патогенетическим фактором развития болезни (Н.И. Зенков с соавт., 1993, Ward P.A., 1991, Harris M.L., 1992).

В патогенезе РФМТ важная роль принадлежит вазоак-тивным ПОлипептидам-кининам. Важнейшим свойством кичимов янлтстся их участие в химической регуляции кровотока и регуляции сосудистого тонуса, развитии реакции воспаления (О.М. Гомазков, 1973, Movat H.L., 1979).

Совокупность данных, подчёркивающих значение роли кининовой системы в реализации ряда физиологических функций организма позволяет утверждать, что эти соединения участвуют в развитии ряда патологических состояний.

Исходя из вышесказанного, актуальными представляется проблема изучения калликреин-кининовой системы (показателей калликреина, прекалликреина) и их связь с некоторыми показателями иммунной системы (циркулирующие иммунные- комплексы),-а также некоторые параметры анти-оксидантной системы.

Целью исследования является повышение эффективности терапии рецидивирующих флебитов малого таза у женщин, на основе изучения нарушений некоторых показателей перекисного окисления липидов, калликреин-кининовой и иммунной систем и разработка патогенетического подхода путём применения фармакологической коррекции.

Для реализации указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить некоторые хемолюминисцентные показатели перекисного окисления липидов (интенсивность быстрой вспышки (Ь), латентный период (Ь), тангенс угла наклона ^а), время до "плато" (Т), интенсивность медленной вспышки (Н)), калликреин-кининовой (активность калликреина содержание прекалликреина) и иммунной (содержание циркулирующих иммунных комплексов. (ЦИК)) систем у женщин страдающих рецидивирующими флебитами малого таза.

2. Оценить влияние нестероидного противовоспалительного средства - доналгина - на состояние свободно радикальных процессов, калликреин-кининовой и иммунной систем в крови при РФМТ.

3. Изучить влиянйе венотоника и венопротектора детра-лекса на некоторые показатели калликреин-кин.чьовой, иммунной систем и процессы перекисного окисления липидов при РФМТ.

4. Патогенетически обосновать необходимость сочетания монотерапии доналгином и детралексом с аптиокси-дантными препаратами и энтеросорбентами. .

5. Разработать способ оценки эффективности терапии РФМТ по результатам изучения состояния основных гомео-статических систем: антиоксидантной, калликреин-кининовой и иммунной.

. 6. Определить контингент женщин, страдающих РФМТ, подлежащих медикаментозной коррекции или хирургическо-мулечению данной патологии.

Диссертационная работа является фрагментом отраслевой научно-технической программы Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ «Научные основы профилактики, диагностики и лечения заболеваний женщины матери и ребенка».

Номер государственной регистрации № 01.9.80005738.

Научная новизна работы.

Впервые проведено комплексное изучение нарушений основных показателей перекисного окисления липидов, кал-ликреин-кининовой и иммунной систем в крови больных РФМТ. Выявлена взаимосвязь лечебного эффекта и достижение адекватной регуляции свободно радикальных процессов при фармакотерапии РФМТ.

. ..Изучено влияние нестероидного противовоспалительного препарата - доналгина и венотоника, венопротектора -детралекса на состояние некоторых показателей перекисного окисления липидов, калликреин-кининовой и иммунной систем. ........ •

Обоснована необходимость сочетания симптоматического лечения РФМТ с базовой патогенетической терапией с применением антиоксидантов и энтеросорбентов.

Теоретическое и практическое значение работы:

В теоретическом плане работа расширяет существующие представления о роли нарущений процессов свободно радикального окисления, некоторых показателей калликреин-

кинииовой и иммунной систем в развитии венозной патологии в малом тазу, и в частности, при РФМТ. В практическом плане полученные данные свидетельствуют о необходимости исследования основных гомеостатических систем для оценки эффективности медикаментозного лечения РФМТ.

. Рекомендовано сочетанное применение препаратов противовоспалительного, обезболивающего и венопротекторно-го действия с антиоксидантами, мембранопротекторами и __________сорбентами.-Предложенный способ лечения при индивидуальной оценке эффективности лечения по степени нормализации некоторых показателей перекисного окисления липи-дов, калликреин-кининовой и иммунной систем позволяет целенаправленно коррелировать нарушения защитно-компенсаторных механизмов, и как следствие, достичь эффективного и стабильного лечебного эффекта.

Материалы исследования используются в клинической практике кафедры акушерства и гинекологии №1 Ростовского государственного медицинского университета, центральной бассейновой больнице города Ростова-на-Дону, в курсе лекций по, венозной патологии малого таза.

. Основные положения, выносимые на защиту.

¡.Нарушение некоторых показателей антиоксидантной, калликреин-кининовой и иммунной систем играют важную роль в патогенезе РФМТ.

2. Применение нестероидного противовоспалительного средства доналгина и венотоника венопротектора детралекса не ликвидирует дисбаланс в системе перекисного окисления липидов - антиоксидантной систем, что является «фактором риска» в возникновении рецидивов и осложнённых форм флебитов малого таза.

3.Применение комплекса препаратов доналгина, детралекса в сочетании с антиоксидантами, мембранопротекторами и эшсросорбентами. при фармакологической коррехт'ни РФМТ приводит к стабилизации основных показателей перекисного окисления липидов, калликреин-кининовой и им-

мунной систем крови, что является прямым отражением стойкого лечебного эффекта.

4. Основные параметры ПОЛ, ККС и иммунной системы адекватно отражают особенности течения РФМТ и могут служить дополнительными критериями эффективности терапии, а также напряжённости защитно-компенсаторных механизмов.

Публикации по теме диссертации и апробация работы.

Основные положения диссертации опубликованы, в 4 работах. Материалы работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции «От materia medi.ka к современным медицинским технологиям (С.-Петербург, 1998), П-й научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону 1998), на конференции акушеров и гинекологов «Современные аспекты клиники, диагностики и лечения ОПГ гестозов как фактор снижения материнской и детской смертности. Клиника, диагностика и профилактика гнойно-септических инфекций в акушерстве)), II ежегодная неделя медицины Дона (Ростов-на-Дону, 1999).

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на Д2 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 рисунками и Ш таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и списка литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В главе 1 диссертации представлен обзор литературы, посвященный некоторым аспектам патогенеза заболеваний вен. Рассматриваются современные взгляды на патогенез заболеваний вен, возникших у женщин в связи с беременностью и родами, который в полной мере до настоящего времени не раскрыт. Поэтому проблема регуляции н иосстаньпле-ния нарушенных венозных функций и клинические особенности течения упомянутых заболеваний весьма актуальны.

При варикозной болезни, осложненной флебитом, вследствие эктазии вей и неэффективности мышечного насоса нижних конечностей происходит замедление венозного возврата, развивается недогрузка сердца, что может привести к нарушениям функции миокарда, ослаблению его сократительной способности. Разнообразные патогенетические факторы, нарушая трофику тканей, изменяют как активность вышеперечисленных нервных рецепторов, так и увеличивают спектр биологически активных веществ формирующих ощущение боли.

В главе 2 приводятся материалы и методы исследования, а также характеристика клинического материала.

Методы включали в - себя комплексное клинико-биохимическое исследование, включавшее изучение процессов перекисного окисления липидов, некоторых показателей калликреин-кининовой и иммунной систем организма проведён у 90 пациенток с рецидивирующими флебитами малого таза и лечившихся в клинике кафедры акушерства и гинекологии № 1 Ростовского государственного медицинского университета.

Диагноз устанавливался по критериям ВОЗ на основании клинической картины заболевания, данных анамнеза, рентгеновского, ультразвукового и инструментальных методов исследования.

Клиническая картина рецидивирующего тазового флебита у женщин характеризовалась, прежде всего, болевым синдромом, который наступал внезапно за 7-14 дней до тепз!з. Сила и длительность болей колебалась в широких пределах - от кратковременной, легко переносимой, до длительной постоянной и нестерпимо сильной. Характеризуя оттенки боли, пациенты жаловались на тупую, ноющую давящую, сверлящую, рвущую, режущую боль. Очень часто обследованные женщины отмечали обострение болевого синдрома после переохлаждения яижних конечностей.

Среди сопутствующей патологии большинство обследованных женщин отмечали наличие варикозной болезни нижних конечностей, хронический геморрой.

Всем обследованным женщинам проводилось ультразвуковое сканирование органов малого таза, прицельно - сосудистого русла, чрезматочная флебография.

В зависимости от примененной фармакотерапии все больные были разделены на 3 группы.

I группу - 32 больных женщины (средний возраст 32,0±1,1. года), получавшие нестероидное противовоспалительное средство - доналгин (фирма «Гедеон Рихтер», Венгрия) в дозе 250 мг после еды 3 раза в день в течение месяца.

II группу составили 24 пациентки (средний возраст 37,0±1,3 года), получавшие венотоник и венопротектор -детралекс (фирма «Сервье», Франция) по следующей схеме: по 2000 мг в течение 6 дней и, затем, по 1000 мг - в течение 24 дней.

В III группу вошли 34 женщины (средний возраст 39,0± 1,21 года), кбт'орым проводилась комплексная терапия включавшая комплекс препатов в сочетании: детралекс, доналгин, эссенциале-форте (фирма «Rhone Pulenc Rorer», Германия), триовит (фирма «КРКА», Словения) и полифепан (Россия) по приведенной ниже схеме:

Доналгин по 250 мг хЗ раза в день после еды в течении 30 дней.

Детралекс 6 дней по 2000 мг в сутки и, затем, по 1000 мг - в течение 24 дней.

Комплекс «Триовит» 1 капсулах! раз в день, в течение 30 дней.

Эссенциале-форте - 1 капсула хЗ раза в день, в течение 30 дней.

Полифепан rio одной столовой ложке х 3 раза в день за 1 час до приёма пищи в течение 15 дней.

Контрольную группу составили 26 практически здоровых женщины, сопоставимые по возрасту с больными 1-Ш групп (35,1±3,4 года), не имевшие отягощенного гинекологического анамнеза и экстрагенитальных заболеваний.

Инструментальные методы исслегэвания включали методику чрезматочной флебографии с целью диагностики ве-

нозной цепи матки и наличия возможных нарушений оттока, методику ультразвукового исследования: изучение матки и придатков производили по методике Дональда с использованием линейного датчика 3,5 МГц ультразвукового сканера «МиктБог», ч^ттепБ».

Биохимические методы исследования включали оценку состояния перекисного окисления липидов. Для изучения процессов свободнорадикального окисления липидов был избран наиболее информативный метод их оценки - хемилю-минесценция (ХЛ) в присутствии ионов двухвалентного железа (Ю.А.Владимиров, В.И.Осенев, 1974).

Интенсивность ХЛ регистрировали на установке ХЛМ 1Ц-01 по методу Ю.А. Владимирова с сотр. (1974), в основе которого лежит способность исследуемой системы к сверх слабому свечению. Свечение регистрировали в следующих условиях: 2,7 мл 0,2 М калий фосфатного буфера рН 7,8; 0,3 мл исследуемой сыворотки крови при температуре 37°С и непрерывном перемешивании, в которую после предварительной инкубации добавляли 0,5 мл 0,02 М раствора сульфата железа.

Содержание прекалликреина и активность калликреина в сыворотке крови определяли методом Т.С.Пасхиной и А.В.Кринской (1974).

Использовалась также методика оценки циркулирующих иммунных комплексов.

В настоящей работе для обработки данных использовались статистические методы: получение средних значений и средне-квадратичных ошибок, Т-критерий Стыодента (А.Закс, 1976, Г.Ф.Лакин, 1973, Н.А.Плохинский, 1970), а также непараметрические критерии статистики (критерий Хи-квадрат) для сравнения малых выборок (Е.В.Гублер, А.А.Генкин, 1973).

Для р?гчста этих параметров была использована п:...-грам.ма:

ЯЕйРАК - программа определения статистических параметров, необходимых при обработке исходной информа-

ции'и согласовании ее с параметрами других клинических и инструментальных исследований;

При обработке данных использовали персональный компьютер IBM PC/XT. Программы реализованы в среде электронных таблиц Excel 7.0. (Н. Николь, Р.Альбрехт, 1996).

В главе 3 рассматриваются некоторые вопросы патогенеза рецидивирующего флебита малого таза. Комплексное клинико-инструментальное исследование проведено у 90 пациенток, страдающих рецидивирующим флебитом.малого таза. Диагноз был поставлен на основании клинической картины заболевания, данных анамнеза, рентгеновского, ультразвукового и инструментального методов исследования.

Во всех случаях синдрома тазовых алгий было отмечено варикозное расширение вен бассейна малого таза в той, либо иной форме. Критериями оценки флебограмм служило: равномерность величины калибра венозного сосуда, наличие или отсутствие участков расширения и сужения «мешковидной» либо цилиндрической формы (И.М. Тальман 1961), что обусловливает диспропорциональность величины просвета сосуда за счет чередования участков расширения и сужения на протяжении венозного сосуда, отсутствие общей тенденции, перехода венозных сосудов из более мелкого калибра в более крупный; '

Из анализов у данных больных не имелось достоверных различий микробного пейзажа по сравнению с группой из 26 здоровых женщин, а результаты микробиологического исследования были сопоставимы с нормативами для здоровых женщин детородного возраста (А.Н. Рымашевский, 1997). Анализ представленности ассоциантов в микробном пейзаже свидетельствовал о некотором дисбиотическом сдвиге, видимо в результате многократных предыдущих курсов антибактериальной терапии. Однако явных данных о дисбиозе цер-викальной и вагинальной флоры не было, как и ríe отмечалось наличия патогенных микроорганизмов. Исследование мазков выявило П-ю степень влагалищной чистоты у 74,65% женщин, III степень влагалищной чистоты имели 25,35%

больных. При этом отмечалась высокая вариабельность непатогенных микробных ассоциантов в слизи цервикального канала при количестве лейкоцитов до 8-12 в х (I степень влагалищной чистоты не встречалась ни в одном случае). Учитывая полученные результаты можно сделать заключение об отсутствии специфического микробного фактора в клинической картине синдрома тазовых алгий.

Поиск других факторов, обуславливающих синдром тазовых алгий с помощью ультразвукового сканирования, выявил у 12 женщин миому матки, соответствующую ее величине при 6-7 неделях беременности, у 9 кисту яичника до 3,54 см в диаметре.

Подобные ультразвуковые находки не объясняли наличия длительного синдрома тазовых алгий, да и сам характер болей, их локализация и иррадиация ставили под сомнение подобную верификацию диагноза.

У 52 пациенток при поперечном сканировании в пара-метральном пространстве были обнаружены мелкоячеистые гипо-эхогённые включения диаметром от 5 до 7 мм, расцененные в дальнейшем как рассыпной тип варикозно расширенных вен. У 90 женщин в области придатков были визуализированы расширенные до 9-10 мм вены в виде продольных анэхогенных непульсирующих структур, расцененные в дальнейшем как магистральный тип варикозно расширенных вен.

В дальнейшем проводилось исследование состояния некоторых показателей перекисного окисления липидов, кал-ликреин-кининовой и иммунной систем при флебитах малого т£1за.

Данные, демонстрирующие состояние процессов свободно радикального окисления, калликреин-кинйновой и иммунной систем при РФМТ, представлены в таблицах 1,2.

'' ' Таблица 1.

Изменение показателей хемйлюмиинсценцшг в сыворотке ' крови при РФМТ, М±т.

-^Ц1оказатели h, мм L, сек tga т, Сек н, Имп/ 1000 сек.

Группы

Контрольная (четвертая груп. па), п=26 147,53± 0,50 82,24+2 ,21 0,41± 0,02 153,80+ 3,18 42,43+ 0,61

Больные РФМТ (первая-третья группы) п=90 134,75± 2,69 р<0,001 69,31+ 1,98 р<0,001 0,44+ 0,02 р>0,05 182,18+ 6,71 р<0,001 49,96+ 2,00 р<0,001

Примечание:

р - достоверность отличий сравниваемых показателей с таковыми в контрольной группе.

Соотношение антиоксиданты/прооксиданты явно сдви. нуто в сторону преобладания прооксидантов, о чем свиде. тельствует укорочение, по сравнению с контрольными вели, чинами, на 15,70 % (р ,.0,001) латентного периода L, увели, чение на 13,83 % ^<0,001) интенсивности медленной вспышки Н, отражающей потенциальные возможности сис. темы к генерированию свободных радикалов. Об увеличении содержания субстрата окисления, в качестве которого наибо. лее часто выступают жирные кислоты, свидетельствует и увеличение на 18,34% (p^.OOl) по сравнению с контролем, времени до «плато» (Т).

В контрольную группу включены 26 практически здо. ровых пациенток, у которых хемилюминисцентные показате. ли ПОЛ в сыворотке крови составили: интенсивность быст. рой величйны (h) - 147,53+0,50 мм; латентный период (L) -32,24±2>21 сек; тангенс угла а (tg а) - о,41±0'02; время до «плато» (Т) - 153.S0+3,:;; сек: интенсивность медленной ".спышки (Н) - 42,43+0,614 имп/1000 сек; основные показате. ли калликреин-кининовой системы: активность калликреина

(КК) - 20,01+0,99 мед/мл; активность прекалликреина (ПК) ЗП,51±8Д5 содержание циркулирующих иммунных ком. плексов (ЦИК) - 64,64+0,99 усл. ед.

1 Таблица 2.

Изменения некоторых показателей калликреин-кининовой и иммунной систем крови при РФМТ, М+щ._

По. казаташ Группы ккс ЦИК Усл. ед.

КК, мед/мл ПК, мед/мл

Контрольная (чет. вертая группа), п=26 20,01± 0,99 311,51+8,15 64,64+0,99

Больные РФМТ (первая-третья груп. пы) п=90 36,66+4,51 р<0,001 243,05+10,2 6 р<0,001 98,52+9,77 р<0,001

Примечание:

р - достоверность отличий сравниваемых показателей с таковыми в контрольной группе.

Активность калликреина у больных РФМТ повышается на 45,58 % (р<0,001) по сравнению с контрольными величи. нами. Одновременно с увеличением активности калликреина снижается на 21,97 % (р.^0,001) содержание его профермента - прекалликреина.

Нарушение кининогенеза у больных РФМТ сопровож. дается изменением показателей гуморального иммунитета на фоне ослабления естественной резистентности организма. Так, содержание циркулирующих иммунных комплексов у больных РФМТ увеличивается на 51,63 % ^<0,001) по срав. нению с контрольными величинами.

Таким образом, ра?.ви'ь- ?ФМТ сопровождается нару. шением основных гомеостатических систем: антиоксидант. ной, калликреин-кининовой и иммунной.

В главе 4 представлены результаты клинико-биохимического обоснования сочетания препаратов доналгин и детралекс с энтеросорбентами и антиоксидантпой терапией при лечении РФМТ.

В первой части главы рассматривается влияние донал-гина на некоторые показатели перекисного окисления липи-дов, калликреин-кининовой и иммунной систем при РФМТ. (первая группа)

Показано, что применение нестероидного противовоспалительного средства - доналгина не оказало существенного влияния на процессы свободно радикального окисления у больных РФМТ.

Так, хемилюминисцентные показатели, отражающие состояние перекисного окисления липидов в крови после лечения доналгином не отличались от таковых до его начала: содержание гидроперекисей липидов в системе (И) осталась на 7,46 % (р<0,001) ниже, а интенсивность медленной вспышки (Н) - на 23,43 % (р<0,001) выше, чем в контрольной группе.

Применение доналгина способствовало нормализации кининогенеза. Компенсация кининогенеза наступала вследствие повышения содержания прекалликреина на 21,97 % (р1<0,001) и снижения активности калликреина на 83,38 % (Р1<0,001) по сравнению с их уровнем до начала лечения. Однако нормализация основных показателей ККС не сопровождалась улучшением показателей гуморального иммунитета: содержание циркулирующих иммунных комплексов не изменилось, по сравнению с их уровнем до лечения, ос таваясь на 111,05 % (р<0,001) выше, чем в контрольной группе.

У больных первой группы период ремиссии после отмены доналгина составил 1 неделю. Пролеченные женщины этой группы уже через 7-ИО дней отмечали возобновление болевого синдрома в области малого таз?, чувства дискомфорта внизу живота, нередко с иррадиацией в поясницу и бедра, различного рода парестезии в гипогастральной и поясничной областях, эмоциональную лабильность психики, приводящую к снижению трудоспособности.

Вышеизложенное убедительно доказывает целесообразность применения антиоксидантных. препаратов в сочетании с нестероидными противовоспалительными средствами.

Изучено влияние детралекса на некоторые показатели перекисного окисления липидов, калликреин-кининовой и иммунной,систем при РФМТ (вторая группа).

: У больных второй группы период ремиссии после отмены венотоника и венопротектора детралекса составил 2 недели, Женщины второй группы уже через 14-16 дней после отмены препарата отмечали вновь, появление болей внизу живота, чувство дискомфорта, парестезии, хотя интенсивность болевого синдрома была несколько ниже нежели до лечения.

Установлено, что • применение детралекса привело к нормализации активности калликреина в сыворотке крови больных РФМТ, однако, содержание прекалликреина хотя и увеличилось на 14,05.% (р,<0,001) по сравнению с уровнем до лечения, осталось на, 7,92 % (р<0,05) ниже, чем в контрольной .грурпе. Сохранение дисбаланса компонентов калликреин-кининовой системы свидетельствует о "поломе" ре-гуляторных связей в этой и сопряженных с ней системах, в частности, в системе фактора Хагемана.

В динамике применения детралекса у больных несколь- . ко снизилось (на 16,68 % (р!<0,001)) содержание циркулирующих иммунных комплексов, оставаясь на 34,95 % (р<0,001) выше, чем в контрольной группе.

Изучено также влияние комплексного применения до-налгина, детралекса, антиоксидантов и энтеросорбентов на некоторые показатели перекисного окисления липидов, кал-ликреин - кининовой и иммунной систем при РФМТ (третья группа).

У пациенток третьей группы ремиссионный период после отмены комплексной политерапии составили 3-4 месяца, что по видимому свидетельствовало о стабилизации с;. ;, -мы перекисного окисления липидов и нормализации каллплооин-кининовой системы. Женщины Ш-й группы через 3-4 мч чп,а отмечали незначительное возобновление болевого синдрома

в проекции малого таза, не приводящего к различного рода утрате трудоспособности.

Положительная динамика свободно радикальных процессов выражалась в нормализации, по сравнению с уровнем до лечения, содержания гидроперекисей (Ь) (р>0,05), снижении интенсивности медленной вспышки (Н), характеризующей потенциальные возможности системы к генерированию свободных радикалов и уменьшении «времени до плато» (Т), отражающего наличие в системе субстрата окисления, на 13,83% (р<0,05) й 18,34% (р< 0,001) соответственно. Об увеличении активности антиоксидантной защиты крови свидетельствует удлинение на 29,54% (р<0,001) по сравнению с уровнем до лечения, латентного периода (Ь), отражающего соотношение прооксидантов в системе.

Компенсация кининогенеза наступает вследствие повышения содержания прекалликреина на 21,07% (р!<0,001) и снижении активности калликреина на 45,58% (р)<0,001) по сравнению с соответствующими показателями до лечения.

В динамике лечения на 51,63% (р!<0,001) снижается содержание циркулирующих иммунных комплексов и достигает нормальных величин.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Проблема болевого синдрома в области малого таза является одной из актуальных в гинекологической практике. Врачи клиницисты различных специальностей довольно часто сталкиваются с пациентами, основным проявлением заболевания у которых является хроническая боль - боль ставшая болезнью. (Г.А. Савицкий и соавт., 1995).

Нами установлено, что при РФМТ наблюдается активация процессов перекисного окисления липидов па фоне ослабления антиоксидантной защиты крови (Рис.1). О преобладании прооксидантов свидетельствует уменьшение на 15,70% (р<0.001) по сравнению с контролем латентного периода ;Ь), увеличение интенсивности медленной вспышки и «времпш

до плато» на 17,75% (р<0.001) и 18,34% (р<0.001), соответственно.

Нами показано, что активность калликреина в сыворотке крови больных РМФТ повышается на 18,32% (р<0,001), по сравнению с контрольными величинами. Содержание же его профермента-прекалликреина, снижается на 21,97% (р<0,001).

У больных РФМТ содержание ЦИК в крови увеличивается на 51,63% (р<0,001) по. сравнению с контролем/ Таким образом, РФМТ можно отнести к болезням иммунных комплексов, для которых характерно повреждение сосудистой стенки, следствием чего является ухудшение кровоснабжения органов и тканей.

Применение доналгина при РФМТ у женщин оказало выраженное положительное действие только на калликреин-кининовую систему. При этом активность калликреина снизилась на 56,12% (pi<0.001), а содержание его профермента повысилось, на 21,97% (pi<0.001) по сравнению с их уровнем до начала лечения. Участие калликреин-кининовой системы в развитии воспаления в настоящее время не вызывает сомнений. Кинины вызывают все признаки воспаления: жар, красноту, отёк, боль - что позволило отнести их к медиаторам воспаления (A.M. Чернух, 1979).

Необходимо отметить, что наметилось, всё же, положительная Тенденция активации антиоксидантной защиты, что выразй!л6!сь"'в увеличении на 15,70% (р<0.001) латентного периода^.).

Применение1 детралекса оказало преимущественное влияние на состояние свободно радикальных процессах при РФМТ.

Так достижение контрольных величин хемилюминес-центных1 'показателей, характеризующие состояние ПОЛ при этом интё:* и чность медленной вспышки (Н), характеризующая по lei: •! шьные возможности системы к генерированию свободных радикалой снизилась на 13,83% (p^O'.OOl), время до плато (Т), отражающее наличие в системе субстрата окис-

ления (ненасыщенные липиды, липопротейды) уменьшилось на 18,34% (pi<0.05), по сравнению с аналогичными показателями до лечения. Об увеличении антиоксидантной ёмкости крови при применении детралекса свидетельствовало увеличение латентного периода (L) на 29,54% (p^O.OOl) по сравнению с уровнем до начала лечения.

Компенсация кининогенеза при применении комплекса препаратов у больных третьей группы наступала вследствие повышения содержания прекалликреина и снижение активности калликреина в крови на 21,97% (р<0.001) и 45,58% (р<0.001), соответственно, по сравнению с соответствующими показателями в контрольной группе.

Нормализуется и содержание циркулирующих иммунных комплексов в крови больных РФМТ, снижаясь по сравнению с уровнем до лечения, на 51,63 (pi<0.001).

Таким образом, приведённые параметры биохимических показателей при РФМТ соответствуют клинической тяжести течения патологического процесса. Что при использовании комплекса препаратов у больных III группы (получавших детралекс, доналгин, триовит и эссенциале-форте) у больных с рецидивирующим тазовым флебитом период ремиссии увеличивается до 3-4 месяцев. По-видимому, было бы обоснованным назначение этиопатогенетических препаратов, триовит и эссенциале-форте курсовыми дозами через 3 месяца после проведённой терапии (включавшей сочетание препаратов: детралекс, доналгин, триовит , эссенциале-форте,полифепан).

эссенциале, полифепан на некоторые показатели перекисного окисления липидов,

и иммунной систем.

140 120

5 100"г ~ Гв~з

80 60 40 20 о

до лечения 118,34

после лечения доналгин

после лечения детралекс

|

/УУ,

Ш

ж

113,83

120.8123.43

1

1

т

92.54 100 100

I

1

!

|

I

113,84

1

100 100 100

I

калликреин-кининовои

посла лечения комплексом препаратов доналгин-детрапекс-эссенциале-полифепан на некоторые показатели калликреин-- ' хининовой и иммунной систем при РФМТ. 100 100 100 100 100 Я"

1

I

1

контроль

1 ¡да Т • Н

Л . 1да Т- Н

I «да Т Н

до лечения

220 200 180 160 140 120 100 во 60 40 20 0

¡ш ш 78^03 — -

Щ щ ш 0

после лечения, доналгин

211,05.

151,63

III

ш

. 62,2

¿р «

ЦИК КК

после лечения детралекс

ш

после лечения комплексом препаратов доналгин-детралекс-эссенциале-полифепан на некоторые показатели калликреин-кининовой и иммунной систем при РФМТ.

1

I

N

контроль

КК ПК

Ь - интенсивность быстрой вспьиЯки I - патентный период.. 1да- тангенс угла наклона а Т - время до "плато" Н - интенсивность медленной вспышки

ПК

ЦИК

КК ПК

ЦИК

КК ПК

ЦИК

КК-- калликреина ПК -прекалликреина

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ВЫВОДЫ:

1. Развитие РФМТ происходит на фоне свободно радикальной патологии - увеличение интенсивности Г10Л при снижении активности антиоксидантной системы крови; декомпенсации калликреин-кининовой системы - увеличение активности калликреина и снижения содержания прекаллик-реина, усугубляющейся иммуннокомплексной патологией -увеличение содержания циркулирующих иммунных комплексов в крови. Патогенез РФМТ связан с нарушением основных гомеостатических систем организма.

2. У больных с РФМТ, получавших нестероидное противовоспалительное средство доналгин, период ремиссии после отмены препарата составил одну неделю. Применение доналгина при РФМТ оказало выраженное положительное действие только на калликреин - кининовую систему. Основные же показатели ПОЛ и содержание ЦИК при лечении до-налгином не изменялись по сравнению с их уровнем до лечения.

3. Пациентки, страдавшие РФМТ и получавшие веното-ник и венопротектор детралекс после отмены препарата имели ремиссионный период две недели. Применение детралекса при РФМТ оказало преимущественное влияние на состояние свободно радикальных процессов. Однако, сохранился дисбаланс калликреин-кининовой системы и высокое содержание циркулирующих иммунных комплексов в крови.

4. При использовании монотерапии доналгииом или детралексом при РФМТ не достигается полного и стойкого клинического эффекта, что свидетельствует о недостаточной адекватности патогенетической терапии.

5. Сочетание препаратов доналгин, детралекс с антиоксидантной терапией (триовитом и эссенциале) и эптеросор-бентами при лечении РФМТ привело к выраженному клиническому эффекту, что сопровождается нормализацией основных показателей перекисного окисления липидов, калликреин-кининовой и иммунной системы крови и достижению стабильного лечебного эффекта. Таким образом, эффективность

лечения РФМТ связана, по-видимому, с адекватной регуляцией процессов свободно радикального окисления и как следствие, других гомеостатическйх систем - калликреин-кининовой и иммунной.

6. Больным, страдающим I или Н-ой степенью тяжести варикозной болезни малого таза осложнённой флёбитом;''Показана медикаментозная коррекция данного недуга,' пациентам с Ш-ей степенью тяжести варикоза - хирургическое "лечение. • ';т< •

Практические рекомендации

1.При наличии рецидивирующих болей в области.малого таза у женщин одной из наиболее частых причин следует считать варикозную .болезнь, осложненную.флебитом., . . •

2. При ультразвуковом сканировании решающее значение в постановке диагноза имеют ярко выраженные эхонега-тивные, ячеистые образования в матке, в области придатков, которые не пульсируют и не. зависят от фаз менструального цикла.

3. Для верификации диагноза и выбора метода, терапии рекомендуется проведение чрезматочной флебографци, При расширении сосудов до 5 мм следует говорить о .первой степени варикозной дилятации вен, до 10 мм - о второй степени,. 10мм и более - о третьей степени расширения.

. 4-При I и Н-й степени варикоза, • осложнённой флеби-. том, рекомендуется проведение консервативной терапии по приведённой ниже схеме: . ,... ....

_ Доналгин 250 мг х 3 раза в день, после еды, 30 дней.

... . Детралекс 2000 мг- 6. дней .и по 1000 мг, 24 дня..

Триовит 1 капсулах,!раз.вдень, ЗО.дней.. ,.

Эссенциале-форте 1 капсула ,х 1. раз в день, 30 дней, Полифепан 1 столовая дожка х-3 раза в день, за •

.1 час до приёма пищи,, :15 днем. >.< • ....... ... .

.. 5. Посце проведения рекомендуемого, курса лечения, це-;. лесообразио . иссдедование ацтиоксидантной, .калликреин-кининрврй и иммунной, систем и. при недостаточной нормализации показателей выше перечисленных систем консерва-. тивное лечение может быть пролонгировано.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Некоторые особенности консервативного лечения флебитов малого таза (Рымашевский Н.В., Рымашев-ский А.Н., Лебеденко Е.П., Волошина H.A.). -// Материалы конференции педиатров, акушер-гинекологов, терапевтов. Ростов-на-Дону., 1998. С.5.

2. Варикозная болезнь таза. (Рымашевский Н.В., Казарян М.С., Газдиева З.М.). - // Научные труды 2-го съезда акушеров-гинекологов Северного Кавказа. Ростов-на-Дону., 1998. С.76.

3. Отдалённые результаты хирургического лечения больных с варикозным расширением вен бассейна малого таза. (Рымашевский H.A., Казарян М.С.).-// Сборник тезисов, докладов 2-й научной Сессии РГМУ. Ростов-на-Дону., 1998. С.78.

4. Консервативная терапия флебита малого таза. (Казарян М.С., Рымашевский А.Н., Хоронько В.В., Газдиева З.М.).-// Материалы Всероссийской научной конференции. СПб., 1998. С.69.

Типография ООО «Диапазон». Подп. в печать .'.0.05.99 г. Тираж 100. Объём 1печ.л. Заказ № 36/05. 344010 г. Ростов-на-Дону, ул. Красноармейская, 206. Лиц. ПЛД № 65-116 от 29.09.1997 г.