Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-эхокардиографическая характеристика больных ишемической болезнью сердца

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НИИ КАРДИОЛОГИИ ТОМСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА

На правах рукописи

КУЗНЕЦОВ Вадим Анатолнепич

К Л Н Н И КО-ЭХОК АРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ИШЕМПЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

(14.00.06 - кардиологияI

А И Т О Р Е Ф Е Р Л Т (/!!<< с/шшци» нп гшк кгшис ученом степени </окпюра медицинских наук

Томск 1993

Г -5 -РОССИЙСКАЯ

I.-.-ГОСУДАРЬ'1Ч-ёННн«'

Работа выполнена в Институте клинической и профилактической кардиологии и Институте терапии Сибирского отделения РАМН.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор О.С.Антонов.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

A.Ф. Ершов,

доктор медицинских наук В.А.Марков, доктор медицинских наук, профессор

B.М.Яковлев.

Ведущее учреждение: Российский Государственный медицинский Университет.

Защита диссертации состоится "23" OZ 1993г. в 9 ч. на заседании Специализированного совета Д 001.39.01 при Институте кардиологии Томского научного центра РАМН (634012, г.Томск, ул. Киевская, 111).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ кардиологии ТНЦ РАМН.

Автореферат разослан "15" 0£ 1993г.

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук

А Т.Тепляков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Ишемическая болезнь сердца находится по-прежнему на первом месте среди различных заболеваний по своей медико-социальной значимости. Именно ИБС дает наибольшую смертность, увеличивает количество инвалидов, забирает у общества большие средства для выплаты больничных листов и проведения лечения и реабилитации больных (Е.И. Чазов и соавт., 1982; Н.Ф. Николаева, Д.М. Аронов, 1988; С.И. Плавинская. Д.Б. Шестов, 1991). Понятно, что лишь путем эффективной профилактики ИБС и ее осложнений можно решить эту проблему. Успех вторичной профилактики ИБС, в первую очередь, связан с улучшением качества диагностики ИБС и ее осложнений (Л.В.Чазова и соавт., 1983).

Современные диагностические средства многообразны. Комплексная оценка состояния кардиологического больного на основе традиционной клинической диагностики в сочетании с инструментальными методами обычно позволяет решить диагностические проблемы. Однако далеко не всегда врач имеет возможность применить высокоинформативные методы диагностики. Инвазивное обследование, радионуклидная диагностика небезвредны для больного и доступны только в крупных клинических учреждениях. Методики, основанные на анализе изменений электрических параметров (ЭКГ, реография и др.), дают лишь косвенное представление о морфологических и функциональных изменениях сердца. Среди инструментальных методов особенное место занимает ультразвуковая диагностика в силу своих особенностей.

Метод абсолютно безвреден, необременителен для больного. Получаемая информация носит не опосредованный косвенный характер, а напрямую отражает объективные изменения в структуре и функции органа. Разновидности ультразвуковой диагностики: одномерная, двухмерная и допплер-эхокардиография (ЗхоКГ), - в комплексе позволяют получить цельную картину о состоянии сердца на органном уровне. Возможно точно произвести измерение полостей и их объемов, толщины миокарда, оценить амплитудные и временные характеристики сокращения и релаксации миокарда, движения других сердечных структур, распознать макроскопические изменения в строении сердечных отделов, получить точную информацию о внутрисердечных и внутрисосудистых токах крови (Н.М.Мухарлямов и соавт., 1987; H.Feigenbaum, 1986; L.Hatle, 1989).

Отмеченное определяет ведущие среди прочих методов позиции ультразвуковой диагностики в распознавании врожденных и приобретенных пороков сердца, идиопатических кардиомиопатий, жидкости в полости перикарда, опухолей сердца (В.В.Зарецкий и соавт., 1979; Н.М.Мухарлямов и соавт., 1987; J1.Т.Малая и соавт., 1989).

Что касается ишемической болезни сердца, то до недавнего времени главным приложением ультразвуковой диагностики было обнаружение нарушений локальной или общей функции миокарда, обусловленных коронарной недостаточностью или Рубцовыми изменениями миокарда (И.Ю.Ашмарин, 1977; Ю.Н.Беленков и соавт., 1979), выявление некоторых

осложнений инфаркта миокарда (аневризма, пристеночный тромбоз, разрыв миокарда или папиллярных мышц) (А.П. Голиков и соавт., 1988).

Наряду с большим количеством опубликованных работ, посвященных применению ультразвука у больных ИБС, некоторые вопросы изучены недостаточно. Остается дискуссионным использование метода, в частности, в диагностике атеросклеротического поражения проксимальных отделов крупных коронарных артерий (А.Ю.Игнатьев и соавт., 1984), в дифференциальной диагностике ИБС с применением нагрузочных физических и фармакологических проб (Б.Я. Барт и соавт., 1991; A.Distante et al., 1990: P.Chapman et al., 1990).

Актуальным остается разработка новых критериев, которые могли бы быть использованы в дифференциальной диагностике ИБС, оценке функционального состояния миокарда.

Весьма интересным и малоизученным разделом является применэние качественного и количественного анализа ультразвукового изображения для ранней диагностики атеросклероза аорты и коронарных артерий, патологии миокарда при ИБС.

При анализе литературы, характеризующей изменения

клапанно-хордального аппарата у больных ИБС, можно отметить довольно обширный материал, касающийся дисфункции митрального клапана (Б.А.Константинов и соавт., 1981; Н.М.Мухарлямов и соавт., 1985; KlneyE.L. et al., 1983 и др.), менее изучены аспекты взаимодействия ИБС и кальциноза, и практически "белое пятно" - оценка значения добавочной хорды в левом желудочке (ЛЖ) у больных ИБС.

Актуально использование современного математического аппарата для прогнозирования осложнений инфаркта миокарда на основе данных комплексного неинвазивного обследования.

Думается, что назрела практическая потребность оценить, насколько комплексная ультразвуковая диагностика представляется способной дать врачу информацию, позволяющую решить основные диагностические проблемы, связанные с ИБС.

Цель работы. Оценить диагностическое значение ультразвуковых методов при ишемической болезни сердца и атеросклерозе и на этой основе дать клинико-эхокардиографическую характеристику больным ИБС.

Задачи исследования. 1. Оценить возможности одномерной, двухмерной и допплер-ЭхоКГ в сочетании с нагрузочными пробами в распознавании скрытой коронарной недостаточности у больных хронической ИБС.

2. Изучить возможности стресс-ЭхоКГ в оценке функционального состояния ЛЖ у больных ишемической болезнью сердца.

3. Определить диагностическую ценность ультразвуковых методов в распознавании атеросклероза аорты и крупных коронарных артерий.

4. Разработать методику ультразвуковой диагностики мелкоочагового, крупноочагового постинфарктного склероза миокарда на основе анализа изменений ультразвуковой структуры миокарда.

5. На основе многомерного математического анализа дать характеристику взаимосвязей между клинической и эхокардиографической симптоматикой у больных острой и хронической ИБС.

6. На основе анализа данных клинического обследования, ультразвуковых методов диагностики разработать математические модели предсказаниянекоторых осложнений инфаркта миокарда.

7. Оценить значение ультразвуковых методов диагностики при верификации диагноза гипертрофии и Рубцовых изменений миокарда в экспедиционных условиях, а также для отбора больных перед оперативным лечением ИБС.

Научная новизна. Впервые доказано преимущество комплексной эхокардиографической оценки в сочетании с чреспищеводной кардиостимуляцией перед велоэргомегрией в сочетании с электрокардиографией в распознавании коронарной недостаточности у больных ИБС. Продемонстрированы возможности чреспищеводной кардиостимуляции в сочетании с ультразвуковыми методами в выявлении ранних нарушений функционального состояния ЛЖ при ИБС и прогнозировании толерантности больного к физической нагрузке.

Разработаны методики диагностики атеросклероза аорты и коронарных артерий, постинфарктного склероза миокарда с использованием ультразвуковой компьютерной видеоденситометрии (авторское свидетельство на изобретение "Способ диагностики очагового склероза миокарда" N.1739970 от 15.02.92г.). Продемонстрирована возможность использования оценки акустической плотности стенок брюшной аорты в прогнозировании преклинического коронарного атеросклероза.

Определено клиническое значение добавочной хорды в ЛЖ при различных формах ишемической болезни сердца. Выявлены новые аспекты взаимосвязей клинической симптоматики ИБС и внутриполостного сердечного кальциноза, ИБС и дисфункции митрального клапана.

Разработаны оригинальные математические модели предсказания фибрилляции желудочков, разрыва сердечной стенки у больных острым инфарктом миокарда.

Продемонстрированы возможности ультразвуковой диагностики в отборе больных для проведения операции непрямой реваскуляризации миокарда.

На основе проспективного клинико-эхокардиографического наблюдения выявлены особенности клинического течения ИБС. изменений систолической и диастолической функции миокарда ЛЖ у больных с различной локализацией и распространенностью постинфарктного склероза миокарда.

В результате исследования сформирована концепция применения ультразвуковой диагностики как комплексного метода, позволяющего дать решающую информацию для постановки диагноза различных форм ишемическои болезни сердца, назначения адекватного метода лечения, определения прогноза заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Комплексное эхокардиографическое обследование, включая методики стресс-ЭхоКГ, является высокоэффективным средством диагностики ИБС и оценки функционального состояния ЛЖ.

2. Качественный и количественный анализ эхографической структуры коронарных артерий, аорты, миокарда позволяет распознать атеросклеротические изменения сосудов, в том числе диагностировать преклинический атеросклероз, и очаговый склероз миокарда.

3. Клиническая симптоматика ИБС в ряде случаев связана с изменениями клапанно-хордального аппарата (дисфункцией митрального клапана с регургитацией, внутриполостным сердечным кальцинозом, добавочной хордой в ЛЖ), которые могут успешно быть диагностированы с помощью эхокардиографического обследования.

4. Разработанные математические модели способны эффективно прогнозировать развитие таких осложнений инфаркта миокарда, как разрыв сердечной стенки, фибрилляция желудочков, отек легких, полная атрио-вентрикулярная блокада.

5. Комплексное эхокардиографическое обследование - аффективный метод отбора больных перед проведением операции непрямой реваскуляризации миокарда.

Научно-практическая значимость. Раскрытие поставленных задач позволило углубить наши знания об особенностях течения ишемической болезни сердца. Предложенные методики позволяют улучшить качество диагностики ишемической болезни сердца, атеросклеротического поражения аорты и коронарных артерий. Выявленные взаимосвязи характера поражения клапанного аппарата сердца и ишемической болезни сердца позволят точнее определить тактику лечения и реабилитации больных ИБС. Разработаны рекомендации по использованию ультразвуковых методов отбора больных для коронароангиографии и операции непрямой реваскуляризации миокарда.

В результате предложен комплекс методик ультразвуковой диагностики различных форм ишемической болезни и атеросклероза, пригодный для использования в практическом здравоохранении, что будет иметь особенное значение для районов Сибири и Дальнего Востока, где отсутствует развитая сеть высокоспециализированных кардиологических учреждений.

Проведенные исследования выполнены в соответствии с основными направлениями государственной научно-технической программы "Борьба с наиболее распространенными болезнями", в рамках темы основного плана Института клинической и профилактической кардиологии СО РАМН "Изучить некоторые вопросы патогенеза, разработать методики диагностики и дифференцированного лечения патологии коронарного кровообращения при заболеваниях сердечно-сосудистой системы" (номер госрегистрации -01.9.00 020741) и темы основного плана Института терапии СО РАМН "Вопросы профилакпг' новые методы диагностики и лечения основных сердечно-сосудистк' .олеваний (номер госрегистрации - 01.8.30. 081038)

Внедрение. Внедрение результатов исследования осуществлено в клинике Института клинической и профилактической кардиологии РАМН, городской больнице N 4 г. Кемерово, в Клинической больнице N 1 г. Новосибирска. По результатам диссертации оформлено и внедрено 8 рационализаторских предложений, получено авторское свидетельство на изобретение "Способ диагностики очагового склероза миокарда" N. 1739970 от 15.02.92г.

Изданы 2 методические рекомендации, утвержденные Минздравом Российской Федерации: "Диагностика атеросклероза коронарных артерий методом двухмерной эхокардиографии", "Нагрузочные

эхокардиографические пробы в диагностике ишемической болезни сердца".

Материалы диссертации используются при проведении занятий со студентами Тюменского мединститута на кафедре кардиологии.

Апробация работы. Фрагменты работы доложены на Всесоюзной конференции "Физические методы и приборы при профилактических осмотрах" (Новосибирск, 1986), 3 конференции "Здоровье человека в Сибири (Красноярск, 1986, диплом лауреата), V итоговом съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Иркутск, 1986), коллоквиуме "Диагностика и лечение инфаркта миокарда" (Тбилиси, 1987), Республиканской школе-семинаре "Применение ЭВМ в кардиологии" (Ворошиловград, 1988), III Всесоюзном съезде геронтологов, где работа получила диплом 2 степени (Тбилиси, 1988), заседаниях Новосибирского областного научно-практического общества по электрокардиографии и функциональным методам исследования (Новосибирск, 1988) и Областного общества терапевтов (Тюмень, 1989, 1990), Региональной конференции "Актуальные вопросы внедрения результатов научно-исследовательских работ в практику здравоохранения" (Тюмень,1988), Юбилейной конференции Института кардиологии ТНЦ АМН СССР (Томск, 1990), конференции молодых ученых НИИ КиПК СО АМН СССР (Тюмень, 1990), Всесоюзной конференции "Современные способы лучевой диагностики в кардиологии" (Томск, 1990), 2 Международном осеннем симпозиуме по ишемической болезни сердца (Лиссабон, 1991), Всероссийском съезде кардиологов (Пенза, 1991), 6 Всемирном конгрессе по ультразвуку (Копенгаген, 1991), Международном симпозиуме "Евродоп-92" (Брайтон, Великобритания), 5 Всемирном конгрессе по сердечной реабилитации (Бордо, 1992), 16 Всемирном конгрессе международного общества по ангиологии (Париж, 1992), 2 международном симпозиуме "Легочные артериальные гипертензии" (Бишкек, 1992).

Фрагмент работы получил положительный отзыв экспертов Американского института ультразвука. Статья, выполненная по материалам диссертации, стала победителем в конкурсе работ молодых ученых Сибирского отделения АМН СССР.

Апробация диссертации состоялась 5 августа 1992 г. на межлабораторном семинаре НИИ КиПК СО РАМН.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 62 работы.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 303 страницах машинописного текста, включает 55 таблиц, иллюстрирована 29 рисунками, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 106 работ отечественных и 227 -зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В диссертации содержатся результаты обследования 721 человека, краткая характеристика которых представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика обследованных пациентов.

Группы Кол-во Средний возраст (пет) Мужчины

Группа сравнения:

1. Здоровые 80 52 ±2.7 80'

2. С кардиалгией 18 . 49 ±3.5 18

3. С идиопатическими

пароксизмами мерцания

предсердий 36 41 ±10.4 27

Больные острым инфарктом

миокарда 148 57 ±8.3 133

Больные хронической ИБС:

1. Со стенокардией без

перенесенного инфаркта

миокарда 119 54 ±6.4 105

2. С мелкоочаговым пост-

инфарктным кардиосклерозом 49 53 ±10.4 44

3. С крупноочаговым пост-

инфарктным кардиосклерозом 242 53 ±8.2 234

4. С пароксизмами мерцания

предсердий 9 53 ±7.3 9

Коренные жители Чукотки

с признаками гипертрофии или

Рубцовых изменений миокарда

по Миннесотскому коду ЭКГ 20 43 ±7.2 20

Все лица были обследованы клинически по традиционной методике. Были также использованы:

1. Одномерная, двухмерная, допплер-ЭхоКГ в импульсном режиме и режиме непрерывной волны (аппараты: "ALOKA" SSD-280 LS, SSD-650, SSD-260, TOSHIBA SSH-40A (Япония). Изображение записывали на видеокассету (магнитофон "Sony" или "Panasonic"). Фотографирование осуществляли с помощью камеры "Polaroid" либо регистратора с термочувствительной бумагой.

При одномерной и двухмерной ЭхоКГ измерение размеров полостей, толщины миокарда, оценку асинергии миокарда проводили с учетом рекомендаций Американского общества эхокардиографии (Henry W. etal., 1980) , Рассчитывали следующие параметры ЛЖ: конечный систолический диаметр (КСД), конечный диастолический диаметр (КДД), процент укорочения передне-заднего размера (DS), толщины в систолу, диастолу, амплитуды перегородки и задней стенки (МЖПС, МЖПД, АМЖП, ЗСД, ЗСС, АЗС ), процент систолического утолщения межжелудочковой перегородки и задней стенки (ФМЖП, ФЗС), конечный диастолический объем (КДО), конечный систолический объем (КСО), ударный и минутный объемы (УО, МО), сердечный индекс (СИ), фракция выброса (ФВ), время выброса (ВВ), скорость циркулярного укорочения миокарда (VCF), размер (РА) и индекс асинергии, массу миокарда; диаметры аорты, левого предсердия, правого желудочка (В. В.Зарецкий и соавт., 1979; Н.М.Мухарлямов и соавт., 1987; Widimsky P. et al., 1985). Для ультразвукового исследования коронарных артерий, диагностики внутриполостного сердечного кальциноза, добавочной хорды в ЛЖ и других эхокардиографических синдромов использовались методические подходы и критерии, ранее описанные в литературе (Weyman A. et al., 1976; Ogawa S. etal., 1980; NishimuraT., et al., 1981; Wong M. et al., 1982 и др.). Допплер-ЭхоКГ выполнялась no методике Hattle L., Angelsen В. (1982).

2. Суточная запись ЭКГ (мониторы Del Mar Avionics, США), в модифицированных отведениях V1 и V5 ЭКГ. Записи анализировали на дешифраторе фирмы CardioData Mk.

3. Прекордиальное картирование ЭКГ в 35 отведениях на разработанном совместно в Институте клинической и профилактической кардиологии РАМН и Институте кардиологии ТНЦ РАМН комплексе автоматизированного прекордиального картирования ЭКГ (Я.С.Васильцев и соавт., 1988) с автоматизированным расчетом массы некроза миокарда ЛЖ.

4. Кодирование ЭКГ по Миннесотскому коду (Rose G., Blackburn Н., 1968).

5. Чреспищеводную стимуляцию левого предсердия в сочетании с электрокардиографической регистрацией проводили по методике Б.А.Сидоренко и соавт., (1984), в сочетании с ЭхоКГ - по методике Chapman P. et al., (1984).

6. Пробу с изометрической нагрузкой в сочетании с ЭхоКГ выполняли по модифицированной методике Mitamura Н. et al., (1981).

7. Велоэргометрия проводилась при ступенчатом увеличении мощности нагрузки, начиная со 150 кгм. Функциональное состояние больных оценивали по классификации ВКНЦ АМН СССР, с помощью определения пороговой мощности выполненной нагрузки и двойного произведения (Д.М.Аронов и соавт., 1980).

8. Определение содержания липидов тромбоцитарных мембран и плазмы крови методом тонкослойной хроматографии с использованием спектрофотометра СФ-26, фотокалориметра ФЭК-М, аппарата ФП-901 (Labsystem, Финляндия).

9. Зондирование легочной артерии плавающим катетером типа Swan-Ganz с регистрацией давления заклинивания легочной артерии и определением сердечного выброса методом термодилюции (система SIRECUST 404 (ФРГ).

10. Селективная коронароангиография и левая вентрикулография по методике Judkins (ангиографический комплекс "DiagnostArc А" фирмы "Philips", Нидерланды).

11. Патологоанатомическое исследование больных, умерших в результате острого инфаркта миокарда.

Статистическую обработку проводили с помощью одномерного и многомерного математического анализа (А.Афифи, С.Эйзен, 1982). Использовали персональную ЭВМ и пакет прикладных статистических программ.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ НАГРУЗОЧНЫХ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ ПРОБ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА.

Сравнительная характеристика нагрузочных эхокардиографических и электрокардиографических проб в диагностике недостаточности коронарного кровообращения при ИБС.

Всего в исследование включено 48 мужчин (средний возраст 51 ±5.7 года), в том числе у 18 человек данные неинвазивных методов исследования сопоставлены с данными коронароангиографии. У 10 человек был обнаружен стенозирующий коронарный атеросклероз, 8 человек имели неизмененные коронарные артерии. Всем обследованным были также проведены электрокардиографические тесты с велоэргометрической нагрузкой (ВЭМ) и чреспищеводной кардиостимуляцией (ЧПЭС).

Выявлено достоверное различие по частоте успешных велоэргометрических исследований, с одной стороны, и эхокардиографических исследований и ЧПЭС+ЭКГ, с другой стороны (таблица 2). Причиной неудачи при велоэргометрических пробах были: отказ продолжать пробу вследствие усталости, варикозное расширение вен голени, облитерирующий эндартериит сосудов нижних конечностей (в последних двух случаях ВЭМ не выполняли).

В диагностике ИБС методом ЭхоКГ учитывали возникновение локальной асинергии миокарда. Анализ чувствительности и специфичности электрокардиографических и эхокардиографических методик (таблица 3) показал, что ЭхоКГ в покое и при изометрической нагрузке продемонстрировала низкую чувствительность и высокую специфичность в распознавании коронарной патологии, чувствительность ВЭМ была более высокой, но уступала данным ЧПЭС. ЧПЭС в сочетании с ЭКГ показала высокую чувствительность и специфичность. ЧПЭС в сочетании с ЭхоКГ продемонстрировала абсолютную чувствительность при одном ложноположительном результате, который, по-видимому, был связан с наличием мышечного мостика, вызывавшего незначительное сужение просвета передней межжелудочковой артерии в систолу.

Таблица 2

Частота выполненных нагрузочных проб и ЭхоКГ в покое (количество наблюдений)(п=48)

Методы исследования

ЭхоКГ в покое нагрузочные проб ы

•злектрокардио графические эхокардиографические

ВЭМ ЧПЭС с изометрической нагрузкой ЧПЭС

1 2 3 Л 5

<16 (95.0%) 37 (77.1%) 17 (97.2%) 46 (95.8%) -16 (95.8%)

Чувствительность и специфичность нагрузочных проб в распознавании коронарной недостаточности.

Таблица 3

Методы исследования

ЭхоКГ н а г р у 3 о ч ные пробы

в покое электрокардиографические эхокардио-графические

ВЭМ ЧПЭС с изометрической нагрузкой ЧПЭС

1 2 3

Чувствительность 20% 60% 80% 10% 100%

Специфичность 100% 91% 100% 100% 91%

Таким образом, применение сочетания ЭхоКГ с изометрической нагрузкой и ЧПЭС позволяет выявить асинергию миокарда, характеризующую недостаточность коронарного кровообращения. Методы могут быть использованы в диагностике и дифференциальной диагностике ИБС.

ЭхоКГ+ЧПЭС более эффективна по сравнению с ВЭМ в распознавании недостаточности коронарного кровообращения у больных ИБС.

Проведение проб нагрузочной ЭхоКГ возможно у подавляющего большинства обследованных.

Функциональное состояние ЛЖ у больных с различным характером болевого синдрома в грудной клетке (по данным одномерной ЭхоКГ в сочетании с чреспищеводной кардиостимуляцией)

Мы попытались проанализировать, насколько связаны функциональные показатели ЛЖ при кардиостимуляции и характер болевого синдрома в грудной клетке. При этом первую группу составили 10 мужчин с кардиалгией, вторую группу 8 мужчин с вероятной стенокардией, третью группу - 10 больных с типичной стенокардией напряжения 1-2 функционального класса (возраст 49 ±3.8, 52 ±4.7, 53 ±5.2 года, соответственно). Деление обследованных на группы было проведено в соответствии с критериями, описанными в литературе (В. П.Мазаев 1982; Ryan Т. et al., /1982). Все больные не имели клинических симптомов недостаточности кровообращения.

В целом динамика многих показателей различалась между группами (наиболее демонстративные представлены на рис.1)

рис. 1

В первой группе отмечено достоверное прогрессивное уменьшение показателей КДД и КСД, КДО, КСО, ВВ при увеличении ЧСС. Это сочеталось со стабильностью показателей ОБ, МО, СИ. Отмечалась тенденция к уменьшению УО. Увеличивались ФВ, Показатели, характеризующие

состояние задней стенки ЛЖ, практически не изменялись, за исключением АЗС, которая достоверно увеличивалась при ЧСС=160 уд.Дни.. по сравнению с исходной. Показатель МЖПД увеличивался при ЧСС=140 уд./мин., на этой же частоте зарегистрировано достоверно меньшее значение ФМЖП.

Таким образом, при ЧПЭС для больных с атипичным болевым синдромом в грудной клетке была характерной стабильность или увеличение основных показателей, характеризующих сократительную функцию миокарда ЛЖ.

У больных с вероятной стенокардией отмечалась стабильность КСД, КСО и уменьшение КДД и КДО. ВВ также по мере увеличения ЧСС уменьшалось. Уменьшались УО, ФВ, ОЭ. Показатель УСР на первой ступени увеличивался, затем отмечалось снижение, хотя и статистически не достоверное. Отмечено увеличение МЖПС и МЖПД при ЧСС=140 уд./мин. Показатели, характеризующие состояние задней стенки ЛЖ, на частотах не изменялись.

Реакция функциональных показателей у больных с типичной стенокардией в целом была аналогичной больным второй группы. Из различий следует отметить уменьшение КСД при ЧСС=140 уд./мин., увеличение МЖПД при ЧСС=120 уд./мин.

Оценивая динамику показателей, характеризующих сократительную функцию ЛЖ, можно прийти к выводу, что у больных с типичной и вероятной стенокардией существует скрытая функциональная недостаточность ЛЖ, которая проявляет себя при ЧПЭС. При этом такая недостаточность зарегистрирована как у больных с типичной, так и у больных с вероятной стенокардией.

Обращает на себя внимание то, что на начальной частоте стимуляции различий между больными ИБС и лицами с атипичным болевым синдромом по объемным показателям ЛЖ не было, наиболее дифференцировались показатели, отражающие локальные изменения миокарда Т^ежжелудочковой перегородки. Объемные показатели стали различаться лишь на более поздних режимах стимуляции.

При проведении пошагового дискриминантного анализа выявили, что высокую способность дискриминировать лиц с атипичной кардиалгией от больных с вероятной стенокардией и типичной стенокардией продемонстрировали 2 показателя: фракция утолщения миокарда межжелудочковой перегородки в покое и тот же показатель при начальной частоте стимуляции. При этом функция имела следующий вид:

у=0. 07421а+0.03114Ь-3.08058

а - ФМЖП в покое; Ь - ФМЖП при ЧСС=100 уд./мин.; коэффициент канонической корреляции г=0.78, р=0.0007; центроид 1 группы = 1.514; центроид 2 группы = -0.964.

Чувствительность функции в выделении больных со стенокардией была 30%, специфичность - 80%. Полученные результаты свидетельствуют о том, что оценка состояния миокарда межжелудочковой перегородки при ЧПЭС методом одномерной ЭхоКГ может дать дополнительную информацию при проведении дифференциальной диагностики у больных ИБС. Во всяком случае такая информация может помочь если не окончательно отдифференцировать ИБС, то отобрать группу больных для дальнейшего обследования.

Таким образом, у больных ИБС без перенесенного инфаркта миокарда при проведении ЧПЭС отмечается снижение показателей, характеризующих сократительную функцию миокарда ЛЖ. Не выявлено существенных различий в характере изменений функциональных показателей миокарда ЛЖ при

проведении ЧПЭС у больных с типичной и вероятной стенокардией. Оценка функционального состояния ЛЖ методом ЧПЭС в сочетании с ЭхоКГ может дать дополнительную информацию при проведении дифференциальной диагностики ИБС.

Допплер-ЭхоКГ в оценке внутрисердечных токов крови при тесте

чреспищеводной кардиостимуляции у больных со стенокардией

напряжения.

Оценка изменений внутрисердечных токов крови во время ЧПЭС проведена у 8 мужчин со стенокардией напряжения I - IV функционального класса с наличием ангиографически подтвержденного стенозирующего атеросклероза коронарных артерий (средний возраст 5113.2 года) и 10 практически здоровых мужчин с неизмененными коронарными артериями (средний возраст 49 ±2.7 года).

На фоне спонтанного ритма сравниваемые группы по ЧСС и большинству показателей не отличались. Выявлено лишь достоверное различие по времени достижения пика скорости легочного кровотока (0.10 ±0.01 и 0.014 ±0.01 с, р<0.05).

ftôcne-увеличения" на первой ступени стимуляции при учащении навязанного ритма у больных отмечалось дальнейшее увеличение средней и максимальной скоростей трансмитрального кровотока, а у здоровых -стабилизация этих показателей. Причем выявлено достоверное различие в сравниваемых группах по величине средней скорости на частоте стимуляции 140 имп/мин (р<0.05). Такая же закономерность обнаруживалась при рассмотрении изменений пика и среднего значения градиента давления между ЛЖ и левым предсердием. Отмечено достоверное различие по величине среднего градиента при частоте стимуляции 140 имп/мин (р<0,05), что, по-видимому, отражает увеличение преднагрузки на ЛЖ у больных ИБС.

При начальной частоте стимуляции 100 имп/мин в обеих группах отмечалось увеличение первой производной скорости наполнения ЛЖ, затем тенденция к увеличению этого показателя у больных и его стабилизация у здоровых.

Для больных было характерно достоверное уменьшение времени падения давления в ЛЖ вдвое при увеличении частоты стимуляции, что по данным Mann et al., (1977), использовавших инвазивную стимуляцию левого предсердия, свидетельствует о нарушении релаксации миокарда ЛЖ у больных ИБС. При увеличении частоты стимуляции выявлено достоверное укорочение времени выброса из ЛЖ у здоровых и л;:шь тенденция к такому укорочению у больных. Время же выброса из правого желудочка достоверно уменьшалось з обеих группах. Учитывая, что именно в период диастолы осуществляется эффективный коронарный и миокардиальный кровоток (Cohn Р.F., 1971, Cucchini F., 1986), нельзя исключить, что индукция ишемии миокарда у больных ИБС при ЧПЭС связана прежде всего с уменьшением коронарного и миокардиального кровотока вследствие относительного преобладания систолы над фазой диастолы.

Достоверных различий реакции ударного и минутного объемов при учащении сердечного ритма в сравниваемых группах не выявлено. Это еще раз подтверждает тезис о том, что у больных ИБС нарушение процессов расслабления, являющееся одним из ключевых звеньев патогенеза ишемического поражения миокарда (Ф.З.Меерсон, 1984) может являться наиболее ранним и единственным проявлением этого поражения (Aroesty J.V., 1982, Kennedy H.L., 1989) и опережать развитие систолической дисфункции.

Таким образом, изучение внутрисердечных потоков методом допплер-ЭхоКГ во время теста ЧПЭС может использоваться для выявления у больных ИБС ранних нарушений функционального состояния ЛЖ.

Возможности ЭхоКГ в сочетании с чреспищеводной кардиостимуляцией в оценке функционального состояния миокарда левого желудочка у больных с постинфарктным кардиосклерозом.

Чреспищеводная кардиостимуляция в сочетании с регистрацией эхограммы ЛЖ в М-режиме проведена у 19 мужчин в возрасте от 32 до 65 лет, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда давностью от 3 месяцев до 5 лет. В М-режиме ЭхоКГ измеряли объемные и функциональные показатели ЛЖ. В B-режиме оценивали размер и индекс асинергии ЛЖ. Была проведена также проба с максимальной ручной изометрической нагрузкой. Данные нагрузочных эхокардиографических проб сопоставлялись с данными ВЭМ.

При увеличении ЧСС отмечалась тенденция к увеличению КСД и КСО, уменьшение КДД и КДО, а также ФВ, DS, АМЖП, АЗС, ФЗС, практически не изменялись VCF, СИ (таблица 4). Значительно уменьшились показатели ФМЖП, УО. Отмеченное характеризует естественное снижение сократительной способности миокарда ЛЖ у больных с постинфарктным кардиосклерозом, что совпадает с данными литературы (Петрова И.Е., 1991)

Таблица 4

Показатели функционального состояния ЛЖ у больных с постинфарктным кардиосклерозом (М±т)

Частота сердечных сокращений (уд/мин)

Иикн'.1ат<;л1> Исходно 100 120 140

кед 40, 4 41.6 41,0 38.6

(мм) ±1 .72 ± 1 ,63 ±1 ,05 ±2, 43

КДД 56, И 54.3 53,3 48.1

(мм) ±1.7?. ±1 .97 ±2.27 ±2.47

КДО 1 56. 3 146.8 141,2 111,8

(мл) ±11.51 ±11,73 ±14,40 ±13.84

КСО 7 Л. 8 79, 7 77,1 67,6

(мл) ±7.7 5 ±7 .34 ±0,52 ±9,89

Продолжение таблицы Л

Частота сердечных сокращений (уд/мин)

Показатель Исходно 100 120 140

УО 81,4 66,9 *■* ' 64,2 44,1

(мл) ±6,30 ±6,53 ±8,08 ±9,08

МО 5,8 7,1 7,2 5,4

(л/мин) ±0,36 ±0,50 ±0,86 ±1,15

СИ 3 Д 3,7 4,0 3,4

(л/мин/м ) ±0,19 ±0,24 ±0,42 ±0,72

ФВ 53,0 44,8 45,8 39,0

(X) ±2,55 ±2,60 ±3,05 ±6,42

ББ 28,0 23,2 22,4 19,6

(%) ±1,59 ±1,44 ±1,53 ±3,62

ВВ 256,9 225,0 193,5 182,7

(мсек) ±8,76 ±6,52 ±5,72 ±8,06

УС Г 1,1 1,1 1,2 0,9

(сек ) ±0,08 ±0,07 ±0,09 ±0,15

МЖПД 11,4 12,3 13,7 12,3

(мм) ±0,42 ±0,43 ±0,78 ±1,04

МЖПС 13,9 14,3 13,3 12,0

(мм) ±0,56 ±0,84 ±0,59 ±0,58

АМЖП 6,9 5,4 4,9 4,7

(мм) ±0,56 ±0,90 ±0,81 ±0,44

ФМЖП 19,1 14,7 -1,95 ** 0,9

(50 ±3,18 ±4 ,86 ±5,76 ±7,02

зсд 9,7 9,8 9,6 10,0

(мм) ±0,40 ±0,47 ±0,57 ±0,65

ЗСС 14,9 13,4 13,9 14,1

(мм) ±0,77 ±0,86 ±1,13 ±1,24

АЗС 9,3 8,5 8,8 8,6

(мм) ±0,64 ±0,79 ±0,98 ±1,26

ФЗС 53,5 49,5 46,4 44,9

(%) ±5,06 ±7,86 ±8,62 ±15,92

РА (%) 23,9 ±2,3 28,3 ±3.2 35.2 ±2.7*** 38,1±5,6***

* - р<0.05; ** - р<0.01; '** - р<0.001

Для предсказания величины пороговой мощности нагрузки (ПМ), выполненной при ВЭМ и величины двойного произведения (ДП) использовали пробу с изометрической нагрузкой или ЧПЭС, используя при этом сокращенный протокол стимуляции.

При пошаговом регрессионном анализе с одновременным включением в модель 16 параметров, полученных при одномерной и двухмерной ЭхоКГ при ЧСС=100 уд/мин., удовлетворительные предсказующие результаты получены при использовании небольшого количества показателей, что, несомненно, облегчит расчеты (рис. 2). 57% изменений величины ПМ нагрузки могут быть описаны с высокой достоверностью с помощью показателя РА, а 55% изменений величины максимального ДП описываются с помощью двух показателей [УС? и ФЗСЛЖ). ■ Рассчитанные уравнения линейной регрессии позволяют достаточно точно предсказать величины ПМ и ДП на основе оценки эхокардиографических показателей и соответственно отнести больного к тому или иному функциональному классу.

Взаимосвязь пороговой мощности и размера асинсргии ЛЖ

ПРИ ЧСС-ЮО уд/мин.

ПМ 12т

ПМ_д55-12.7»РЙ

10 • В-Б 42-»100

Р-.СШ1

о хюо 2

—I 10

Взаимосвязь двойного произведения и эхоклрдиогра®ичсских показателей

ДП 330-1

295-2Б0-225 190 155 120

ДП-95.7+Б7.9*УСГ+ +1.35*ФЗСЛЖ

Р—.0023

180

240

300

Рис. 2

Для получения такой информации не требовалось выполнять полный протокол стимуляции, достаточно было увеличить ЧСС до 100 уд/мин. Это сокращает время обследования, не требуется достигать уровня стимуляции, провоцирующего электрокардиографически регистрируемую коронарную недостаточность, при этом диагностический результат может быть получен практически у всех обследованных вне зависимости от ЧСС, на которой возникает точка Венкебаха.

Таким образом, сочетание ЭхоКГ и ЧПЭС позволяет оценить нарушения сократительной функции миокарда ЛЖ у больных с постинфарктным кардиосклерозом. С помощью такого сочетания возможно рассчитать толерантность больного к физической нагрузке и отнести его к соответствующему функциональному классу. С этой целью может использоваться сокращенный протокол стимуляции.

Влияние возраста на допплер-эхохардиографические показатели у больных ишемической болезнью сердца.

У 15 практически здоровых мужчин (средний возраст - 39 ±2,9 года) в покое выявлена корреляционная зависимость величины конечного диастолического объема ЛЖ и возраста (г=-0,57; р=0,0257), из 24 человек со стенокардией напряжения различных функциональных классов без перенесенного инфаркта миокарда (средний возраст - 45 ±1,7 года) эхокардиографические показатели с возрастом не коррелировали.

При рассмотрении группы в целом в покое достоверную корреляцию с возрастом продемонстрировали два показателя: время снижения диастолического давления в полости левого желудочка в два раза (Р1/2Т) -(г=0,54; р=0,039) и показатель А (г=0,55; р=0,035). Различие в средних величинах в сравниваемых группах выявлено по времени достижения максимума скорости в легочной артерии (0,14*0,009 и 0,10 ±0,011 с, соответственно, р=0,037), однако, при проведении дисперсионного анализа для оценки влияния возраста и основного заболевания на этот показатель было показано отсутствие достоверной его связи с наличием ИБС (р=0,23) и тенденция к наличию связи с возрастом (р=0,07). Также достоверную связь с возрастом в сравнении с отсутствием такой связи с ИБС продемонстрировали показатели Р1/2Т (р=0,046) и А (р=0,033). Эти данные свидетельствуют о том, что с возрастом происходит увеличение вклада левого предсердия в наполнение ЛЖ, очевидно, за счет увеличения диастолической жесткости миокарда и затруднения его релаксации. Причем наличие ИБС не оказывает существенного влияния на эти процессы.

При чреспищеводной кардиостимуляции у здоровых при ЧСС=100 уд/мин. выявлены корреляции с возрастом толщины межжелудочковой перегородки в систолу (г=0,64; р=0,0238) и фракции утолщения межжелудочковой перегородки (г=0,61; р=0,0330).

С помощью пошагового дискриминантного анализа нами продемонстрирована высокая дискриминирующая способность двух показателей: отношения пиков скорости выброса из аорты и легочной артерии на ЧСС=100 и отношение пика градиента давления между левым предсердием и левым желудочком в покое к такому же показателю на ЧСС=100. Дискриминантная функция, построенная на основе этих показателей продемонстрировала 100% чувствительность и 86% специфичность при дифференцировке больных ИБС от нормы. Причем ни тот, ни другой показатели не обнаружили зависимости от возраста.

Уравнение линейной дискриминантной функции выглядело следующим образом:

у = 4,0525 УА1/УРА1 -1,8135 С1/С - 0,4552; р=0,007.

Компоненты, составляющие дискриминантную функцию, изменялись при стимуляции различно (рис. 3).

У здоровых лиц пики скоростей на аорте и легочной артерии практически не изменялись при стимуляции. Среди больных ИБС отмечена тенденция к увеличению пика скорости на легочной артерии и уменьшению пика скорости аортального кровотока.

В обеих группах отмечено достоверное возрастание пика трансмитрального градиента, хотя несколько выше среди больных ИБС.

.£0

ил .

и/скс О

.03А.О5

ПОКОЙ

ИРА н/х«о

и: 1.01.14

1.0 -

ь

т - КОНТРОЛЬ ж . ВОЛЬНЫЕ ИВС

С

нп 11 с*

£— Р<.001

1.91.31

■2Д. ирл

ПОКОЙ

рис.3

Динамика показателя УА/УРА была достоверно различной в сравниваемых группах. В контрольной группе показатель практически не изменялся, у больных ИБС - увеличивался значимо. В покое показатель имел тенденцию быть связанным с возрастом (р=0,052), но не с ИБС (р=0,350). При ЧСС=100 была выявлена существенная связь с ИБС (р=0,031), но не с возрастом (р=0,371).

Важным практическим следствием вышеизложенного может быть рекомендация использования допплер-ЭхоКГ как метода, дающего дополнительную информацию для дифференциальной диагностики ИБС при проведении комплексного ультразвукового исследования в сочетании с чреспищеводной кардиостимуляцией. При этом может быть рекомендован щадящий режим кардиостимуляции без доведения частоты сердечных сокращений до субмаксимального уровня.

В группе из 55 больных (средний возраст - 49*2,8 года) в первые-вторые сутки острого инфаркта миокарда достоверную корреляцию с возрастом обнаружили следующие показатели: измереннный с помощью катетеризации легочной артерии сердечный индекс (г=-0,56; р<0,0001); толщина задней стенки ЛЖ (г=0,27; р=0,0468); величина ускорения кровотока в легочной артерии (т=0,30; р=0,0280); диаметр аорты (г=0,27; р=0,0468); диаметр левого предсердия {г=0,42; р=0,0005).

Основные эхокардиографические показатели, характеризующие функциональное состояние миокарда ЛЖ, а также характеристики внутрисердечного кровотока в основном достоверной корреляции с возрастом не обнаружили. Это означает, что в случае изменения этих параметров нет необходимости учитывать их возрастную зависимость у больных острым инфарктом миокарда. Аналогично отсутствовала возрастная зависимость показателей в покое и при кардиостимуляции у 19 больных с постинфарктным кардиосклерозом.

ДВУХМЕРНАЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ АТЕРОСКЛЕРОЗА АОРТЫ, КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ, СКЛЕРОЗА МИОКАРДА.

Качественная оценка ультразвукового изображения миокарда и проксимального отдела коронарных артерий.

С целью оптимизации оценки миокарда ЛЖ методом двухмерной ЭхоКГ нами предложена классификация эхографической структуры миокарда.

Классификация признаков, характеризующих ультразвуковую структуру миокарда

а) Интенсивность: от 1 до 5 баллов;

б) Характер: мелкозернистый, мелкопятнистый, крупнопятнистый, мелколинейный;

в) Слойность: однослойный; двухслойный; трехслойный;

г) Соотношение плотностей миокарда различных участков: нормальное; патологическое.

Было показано, что предложенная нами классификация структуры миокарда позволяет систематизировать получаемую информацию при оценке двухмерного эхокардиографического изображения миокарда. Использование классификации может оказаться полезным при дифференциальной диагностике различных форм ИБС.

Проведенное нами исследование подтвердило также пригодность качественного анализа двухмерной ЭхоКГ для диагностики атеросклеротического поражения проксимальных отделов крупных коронарных артерий. При этом цифры чувствительности и специфичности метода по сравнению с данными коронароангиографии были довольно высокими и колебались для разных отделов артерий от 72% до 96%.

Количественная оценка ультразвукового изображения в диагностике атеросклероза аорты и коронарных артерий, постинфарктного кардиосклероза.

Нами была разработана методика количественной оценки ультразвукового отраженного сигнала, когда в зоне интереса учитываются три значения такого сигнала: минимальное (МУ), максимальное (БУ) и наиболее часто встречающееся (мода - ЧУ). На основе этих величин

продемонстрировали свою эффективность в ряде случаев некоторые другие расчетные показатели:

МУ+БУ БУ+НУ-ЧУ

с ------ _ ЧУ; п =-------- ЧУ

2 2

Группы больных, перенесших крупноочаговый инфаркт и здоровых достоверно различались по всем показателям плотности миокарда. Больные с мелкоочаговым передним кардиосклерозом различались с нормой только по большему уровню плотности и по расчетным показателям П, С. Это, очевидно, объясняется тем, что при такой локализации склероза на фоне в целом неизмененной ткани, характеризующейся нормальными показателями меньшего и частого уровней, имеется небольшое количество частиц с высокой плотностью (участки мелкоочагового склероза) 4, Очто и отражает увеличение большего уровня. При этом пик гистограммы смещается влево, тогда как для нормального миокарда характерна симметричная гистограмма, а для крупноочагового постинфарктного кардиосклероза - смещение пика гистограммы вправо.

Было показано, что для проведения дифференциальной диагностики больных с различными формами постинфарктного кардиосклероза и здоровых лиц вполне достаточно использование одного интегрального показателя П. При этом диагностируют нормальный миокард при -60<П<100, крупноочаговый склероз миокарда при П<-бО, мелкоочаговый склероз миокарда при П>100.

Проверка предложенного способа на группах здоровых, лиц, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда, и больных, перенесших мелкоочаговый инфаркт миокарда, продемонстрировала высокую эффективность предложенного способа. Чувствительность распознавания крупноочагового постинфарктного склероза миокарда при сравнении с группой здоровых составила 75%, специфичность - 95%. При проведении сопоставления между группами, имевшими крупноочаговый склероз миокарда и мелкоочаговый склероз миокарда, с помощью предложенного способа удалось безошибочно разграничить эти виды склероза (чувствительность и специфичность -100%).

При сопоставлении групп здоровых и лиц, имевших мелкоочаговый склероз миокарда, предлагаемый способ выявлял мелкоочаговый склероз с чувствительностью - 89%, специфичностью - 75%.

Показатели плотности проксимального отдела левой коронарной артерии представлены в таблице 5.

Таким образом, выявлено, что для больных с атеросклеротическим поражением проксимального отдела левой коронарной артерии характерно увеличение показателей эхографической плотности по сравнению со здоровыми лицами.

Полученное уравнение дискриминантной функции, основанной на использовании двух показателей (МУ, ЧУ):

у = 0,01068 МУ + 0,1490 ЧУ - 7.45 ; р=0,0032,

позволило с одинаковой чувствительностью и специфичностью - 86% разграничить исследуемые группы (1 ложноотрицательный результат и 2

Таблица 5

Показатели, характеризующие эхографическую плотность стенок проксимального отдела левой коронарной артерии (М ±т) (дБ)

Показатель Группа обследованных

с атеросклерозом ЛКА п=7 с неизмененной ЛКА п=14 Р

НУ 23,7±2,39 14,9 ±1,72 0,0076

ЧУ 41,4±2,27 35,0 ±1,02 0,0073

БУ 51,9±2,59 А6,0 ±1,36 0,0390

ложноположительных результата в распознавании атеросклероза). Это означает, что выявленное нами достоверное увеличение эхографической плотности стенок артерии свидетельствует о возможности предложенной нами методики распознать атеросклеротическое поражение проксимального отдела левой коронарной артерии с помощью количественной оценки эхографической плотности стенок артерии.

Нами проведена оценка возможностей количественного анализа ультразвуковой структуры стенки брюшной аорты предсказать преклинический (менее 50% просвета артерии) коронарный атеросклероз.

Результаты оценки плотности сведены в таблице 6.

При проведении пошагового регрессионного анализа выявлено, что наиболее информативным параметром, который был связан с незначимым коронарным стенозом был показатель ЧУ . Этот показатель объяснял 56% изменений градации больной-здоровый (р=0,0051).

При проведении дискриминантного анализа наибольший коэффициент канонической корреляции (г=.87) продемонстрировало сочетание показателей ЧУ1.ЧУ2, П1, С1. При этом дискриминантная функция имела вид:

у = 2.52389а-0,13373Ь-0,05472с+2.55852с1-51.7932; р=.0203, а - ЧУ1;

Ь - ЧУ2; с - П1; с) - С1.

Чувствительность функции в дифференцировке больных с незначимым коронарным атеросклерозом составила 75%, специфичность -100%.

Достоверной корреляции показателей липидного спектра плазмы и показателей ультразвуковой плотности не было выявлено.

При пошаговом регрессионном анализе показатели липидного состава мембран тромбоцитов (в модели учитывались 5 фракций фосфолипидов,

холестерин и эфиры холестерина) были связаны с показателями плотности следующим образом. 45% вариации показателя МУ2 могло быть объяснено фосфатидилхолином мембраны (р=.0468), показатели были положительно

Таблица 6

Показатели, характеризующие эхографическую плотность стенок брюшного отдела аорты (М ±ш) (дБ)

Показатель Группа обследованных

с коронарным с неизмененными Р

атеросклерозом артериями

п=8 п=4

НУ 1 27. 5±7. 9 21 . 7 ±2. .4 •

ЧУ1 46. . 5±5. 9 35. 0 ±3. 2 0. .0051

БУ1 53. . 0±4. 4 44 . 0 ±4 . .5 0. .0082

МУ2 23. 4±9. 8 18 . 0 ±7. 1 •

ЧУ2 38. 2±9. 2 28. 8 ±7. 1 *

СУ2 52. Л± 7. 7 4 1 . 5 ±7. 9 0. 0455

П1 791 . 3±218. 7 540.1 6± 102. 3 0. 0545

П2 718. 2±256. 4 442. 1±153. 6 •

1 - показатели передней, 2 - задней стенок аорты. * - различие статистически не достоверно.

скоррелированы (г=.63, р=.0384). Наиболее значимая модель была рассчитана для показателя ЧУ1 с достоверностью полной регрессии р=. 0181.

Нами был проведен факторный анализ, при котором учитывались одновременно 13 переменных (показатели акустической плотности, липиды плазмы и мембран тромбоцитов, наличие преклинического коронарного атеросклероза). При этом первый фактор объяснял 32.5% общей дисперсии, второй - 21%. Основными нагрузками первого фактора были показатели, определяющие состав мембраны (холестерин, его эфиры, две фракции фосфолипидов). Во втором факторе были в основном взвешены показатели акустической плотности, сфингомиелин мембран, наличие коронарного атеросклероза. Плазменные показатели были взвешены в третьем и четвертом факторе и не были связаны с показателями акустической плотности, и в значительно меньшей степени были связаны с коронарным атеросклерозом.

Таким образом, нам удалось показать связь показателей липидного состава мембран тромбоцитов и показателей акустической плотности стенки брюшной аорты, а также связь показателей плотности и наличия незначимого стеноза коронарных артерий.

КЛИНИКО-ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

Сравнительная оценка ЭхоКГ и катетеризации легочной артерии в определении параметров центральной гемодинамики у больных инфарктом миокарда.

Данные комплексного эхокардиографического обследования были сопоставлены с данными, полученными при катетеризации легочной артерии у 55 мужчин {средний возраст 49 ±2,8 года) в первые-вторые сутки острого инфаркта миокарда.

Отмечена корреляционная зависимость давления заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) и ЧСС (г=0,48; р=0,0486), отмечена достоверная прямая корреляция между показателями фракции выброса (ФВ) и сердечного индекса (СИ) (г=0,65; р<0,05) и обратная связь между ДЗЛК временем ускорения (ТАс) легочного кровотока (г=-0,72; р=0,0011). Инвазивно измеренный СИ коррелировал с ФВ (г=-0,53; р=0,0269). Конечный систолический диаметр (КСД) ЛЖ находился в обратной зависимости с ФВ (г=-73; р=0,0011). Были скоррелированы максимальное ускорение потока в легочной артерии (Ас) и пик скорости быстрого наполнения левого желудочка (г=0,50; р=0,0404), ускорение также было связано с временем достижения пика скорости в легочной артерии (г=-0,76; р=0,0004).

СВЯЗЬ СЕРДЕЧНОГО ИНДЕКСА СВЯЗЬ ДЗЛК И ПАРАМЕТРОВ ЗХОКГ

И ОХО— ДАННЫХ

СИ-.098КСД-.023РА-1.91 й/Е+2.35 аЗЛК-16.6-_.07РЙ+7.0 А/Е-.005Яс-

При пошаговом регрессионном анализе 13 признаков, измеренных с помощью одномерной, двухмерной и допплер-ЭхоКГ, было выявлено, что наилучшие предсказующие результаты в отношении сердечного индекса дает включение в модель трех признаков: размера асинергии ЛЖ (РА), отношения пика скорости в фазу быстрого наполнения ЛЖ и пика скорости в фазу систолы левого предсердия (А/Е), КСД. Эти признаки объясняли 70%

изменений сердечного индекса (рис.4). Из отмеченных признаков наибольшее значение в предсказании СИ имел КСД. 35% изменений СИ могут быть объяснены изменением КСД.

Наибольшую информативность в отношении ДЗЛК продемонстрировали 4 показателя: РА, А/Е, Ас, ТАс. Эти показатели объясняли 84% изменений ДЗЛК (рис.4). Из них наибольшее значение имел показатель ТАс, который объяснял 52% изменений ДЗЛК.

Таким образом, проведенные исследования показали, что с помощью математического моделирования удается получить вполне удовлетворительные результаты, позволяющие на основании неинвазивных ультразвуковых параметров, предсказать значения инвазивных показателей, измеренных при катетеризации легочной артерии. Особенностью полученных моделей является использование данных трех разновидностей ЭхоКГ: одномерной, двухмерной и допплер-, которые характеризуют различные стороны функционального состояния сердца.

Полученные нами данные имеют большое практическое значение, поскольку позволяют неинвазивно, с помощью только ультразвуковой диагностики, точно рассчитать две основных величины, определяющие тип гемодинамики при остром инфаркте миокарда, - давление заклинивания в легочной артерии и сердечный индекс. Определение типа гемодинамики позволяет скоррегировать лечение инфарктного больного (А.П.Голиков, В. А. Рябинин, 1985).

Расчет массы некроза миокарда с помощью двухмерной ЭхоКГ.

Весьма актуально с практических позиций суждение о величине массы некроза миокарда у больного острым инфарктом миокарда. Нами предложен довольно простой способ расчета этого показателя, используя данные двухмерной ЭхоКГ, который продемонстрировал неплохую корреляцию с данными автоматизированного прекордиального картирования ЭКГ в 35 отведениях (г=0.72, р<0.01).

Расчет производится по формуле:

МН = РА * Vm * 1.05, где МН - масса некроза; РА - размер асинергии ЛЖ; Vm - объем миокарда ЛЖ

При этом размер асинергии рассчитывали по методике, предложенной Р. Widimsky et al., (1984): миокард ЛЖ делится на 10 равных сегментов, таким образом каждый сегмент составляет 10% массы миокарда ЛЖ; затем рассчитывали объем миокарда ЛЖ по методике Ю.Н. Беленкова и соавт., (1981).

Клинико-эхокардиографический анализ в прогнозе Фибрилляции желудочков при остром инфаркте миокарда.

При сопоставлении данных клинического и эхокардиографического обследования 16 больных с постинфарктным кардиосклерозом, переживших фибрилляцию желудочков в остром периоде инфаркта миокарда, и сопоставимой по основным параметрам группы сравнения из 291 человека без перенесенной фибрилляции, выявлено, что сравниваемые группы достоверно по полу, возрасту, локализации и глубине перенесенных инфарктов миокарда и большинству клинических признаков не различались.

Больные первой группы достоверно чаще имели осложнения в остром или подостром периоде инфаркта миокарда, большую выраженность недостаточности кровообращения. Достоверно чаще среди лиц без фибрилляции желудочков встречались лица с нерезко выраженным ожирением.

Таблица 7

Многовариантный дисперсионный анализ перенесенной фибрилляции желудочков

Источник дисперсии Р-отношение Р

КОВАРИАНТЫ 7.119 .0001

Возраст И .966 .0006

Диаметр ЛЖ .233 .6348

Размер асинергии ЛЖ 0.271 .0220

ГЛАВНЫЕ ЭФФЕКТЫ 29.-160 .0000

ДХЛЖ 71.452 .0000

Внутринолостной

кальциноз 1.486 . 1940

По данным ЭхоКГ в первой группе добавочная хорда в ЛЖ встречалась достоверно чаще. Причем было характерным наличие двух-трех поперечно расположенных хорд.

Анализируя взаимосвязь перенесенной фибрилляции желудочков с различными признаками с помощью многовариантного анализа (АМОУА) обнаружили, что имелась выраженная достоверная взаимосвязь аритмии и размера асинергии ЛЖ, аритмии и возраста, отсутствовала связь фибрилляции и диаметра ЛЖ. Была отмечена высоко достоверная взаимосвязь наличия добавочной хорды в ЛЖ и фибрилляции желудочков (таблица 7). Несмотря на достоверное различие по частоте внутриполостного сердечного кальциноза между группами, влияние кальциноза на фибрилляцию желудочков было не достоверным. Здесь следует отметить достоверную взаимосвязь наличия кальциноза и добавочной хорды в ЛЖ (Хи-квадрат=14.5531, р=0.0022). Очевидно, что хорда, создавая турбулентный ток крови, провоцирует развитие внутриполостного сердечного кальциноза, который самостоятельно не является столь мощным аритмогенным фактором.

При проведении пошагового дискриминатного анализа выявили, что высокую способность дискриминировать больных, перенесших фибрилляцию желудочков, продемонстрировали 5 факторов: добавочная хорда в ЛЖ, локализация добавочной хорды, размер полости ЛЖ, размер асинергии ЛЖ, наличие внутрилолостного сердечного кальциноза. При этом функция имела следующий вид:

у =4.01329а+0.00127М. 18018с+0.28053с)+0.00407е-0.75860;

коэффициент канонической корреляции г=0.64, р<0.00001, центроид 1 группы = - 0.16, центроид 2 группы = - 4.14, где а - количество добавочных хорд, Ь - размер асинергии ЛЖ, с-локализация добавочной хорды (в кодовых числах), с) - наличие или отсутствие внутриполостного сердечного кальциноза, е - диаметр полости ЛЖ.

При этом в результате классификации из 16 больных, перенесших фибрилляцию желудочков, Правильно было распознано 14, из 291 больного без фибрилляции в анамнезе было допущено 15 ошибок (чувствительность 87.5%, специфичность 95.0%).

Таким образом, представляется, что для прогнозирования возникновения фибрилляции желудочков у больных инфарктом миокарда особое значение имеет обнаружение двух поперечно расположенных добавочных хорд в ЛЖ. Диагностический вес этого признака возрастает при обнаружении внутриполостного сердечного кальциноза при наличии дилатированного ЛЖ и выраженной асинергии миокарда ЛЖ.

Разработанная математическая модель была апробирована на группе больных острым инфарктом миокарда в количестве 71 человека, 10 из которых перенесли фибрилляцию желудочков. Из 10 человек, переживших фибрилляцию желудочков, модель верно распознала 8, у оставшихся 62 человек было допущено 5 ошибок (чувствительность - 80%, специфичность -92.5%)

Таким образом, модель на основе информации, полученной в результате комплексного эхокардиографического обследования, весьма эффективно способна предсказать такое грозное осложнение инфаркта миокарда, как фибрилляция желудочков, и может быть рекомендована для использования в клинической практике.

Из 6 человек с другими опасными для жизни осложнениями: 4 - с отеком легких, 2 - полной атрио-вентрикулярной блокадой на основе дискриминантного анализа правильно было предсказано 5 при 4 ложноположительных результатах (чувствительность функции составила 83%, специфичность - 93%).

Для разработки математической модели предсказания возникновения разрыва миокарда нами проведено сопоставление клинической и эхокардиографической симптоматики у 69 больных острым инфарктом миокарда, осмотренных последовательно без предварительного отбора, и 7 больных, которые умерли от разрыва сердечной стенки как следствия

острого инфаркта. В первую группу попали только выжившие больные. Вторая группа была сформирована при ретроспективном отборе.

В результате пошагового дискриминантного анализа была рассчитана дискриминантная функция, которая представлена ниже:

у = 5.59001-0.15359а+0.50414Ь-0.05015с-0.11056(1-0.06997е-0.79522{ каноническая корреляция г=.64, р<.00001, центроиды: 0.259 и -2.553.

а - толщина межжелудочковой перегородки, Ь - толщина задней стенки ЛЖ, с - возраст, с! - диаметр аорты, е - диаметр полости правого желудочка, ? - пол.

Чувствительность этой функции в предсказании разрыва сердечной стенки составила 86% (один ложноотрицательный результат), специфичность - 96 % (три ложноположительных результата).

Выявлено межгрупповое различие размеров перегородки и задней стенки ЛЖ (1.17 ±0.21 в группе без разрыва и 1.52 ±0.32 мм в группе с разрывом, р=.00015). Таким образом, для больных с разрывом сердечной стенки было характерным наличие асимметричной гипертрофии миокарда межжелудочковой перегородки. При многовариантном дисперсионном анализе доказана достоверная взаимосвязь возраста и отношения толщины межжелудочковой перегородки к толщине задней стенки ЛЖ, ни пол ни артериальная гипертензия не влияли достоверно на этот показатель. Наиболее достоверно связанным с отмеченной величиной был разрыв сердечной стенки. Такая связь указывает на то, что этот признак, несомненно, имеет большое значение в предсказании разрыва сердечной стенки у больных острым инфарктом миокарда. Наличие асимметричной гипертрофии миокарда межжелудочковой перегородки нередко сочетается с признаками обструкции выводного отдела ЛЖ, и увеличением конечного систолического и диастолического давления в полости ЛЖ. Этот механизм должен приводить к увеличению напряжения миокарда, и, очевидно, способствовать возникновению разрыва сердечной стенки.

При анализе протоколов вскрытия 88 умерших от инфаркта миокарда больных, в том числе 44 - от разрыва сердечной стенки и 44 - от других причин, с помощью пошагового регрессионного анализа подтверждена взаимосвязь разрыва сердечной стенки с гипертрофией миокарда ЛЖ, продемонстрирована связь с ожирением, атеросклерозом почечных артерий, а также благоприятное значение имевшегося постинфарктного кардиосклероза.

Прогнозирование постинфарктной стенокардии.

Наличие выраженной постинфарктной стенокардии' является важным, с точки зрения оценки прогноза постинфарктного периода, в частности, возможности повторного инфаркта миокарда и внезапной смерти (А.Л. Сыркин , 1991).

Была рассчитана модель на основе дискриминантного анализа:

у=6.01-0.150а+1. ЮЬ-0.92с+0.89d+2. ООе+1.02f; р=. 00019,

каноническая корреляция: г=0.57, центроиды групп: 0.0 и 1.18

а - конечный диастолический диаметр ЛЖ, Ь - наличие добавочной хорды в ЛЖ, с - степень митральной регургитации, - наличие аортального кальциноза, е - системный фибринолиз, (- перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе.

При этом чувствительность функции в предсказании стенокардии составила 72%, специфичность - 84%.

Для анализа взаимосвязей был проведен факторный анализ 29 клинических и эхокардиографических признаков.

В результате показано, что с постинфарктной стенокардией связан комплекс переменных различного свойства, наиболее важными из которых представляются: распространенность и глубина поражения сердечной мышцы, проведение системной тромболитической терапии, аортальный кальциноз.

КЛИНИКО-ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИБС.

Обследовано 362 человека с хронической ишемической болезнью сердца, в том числе 71 - с типичной стенокардией напряжения без перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе, 242 - с крупноочаговым постинфарктным кардиосклерозом, 49 - с мелкоочаговым постинфарктным кардиосклерозом.

Нами получены данные о зависимости выраженности стенокардии и недостаточности кровообращения, которые подтверждают данные литературы (Е.И. Жаров и соавт., 1992). Представляет интерес выявленная нами взаимосвязь выраженности стенокардии и размера левого предсердия. Думается, что это может свидетельствовать о значении диастолической дисфункции миокарда в происхождении болевого синдрома при ИБС.

Мы выявили, что возникновение атипичного болевого синдрома у больных с постинфарктным кардиосклерозом было характерным для более молодых больных с менее распространенным, но более глубоким поражением миокарда ЛЖ. Возможно предполагать, что генез атипичного болевого синдрома у таких больных может быть не связан с ишемией миокарда. Вероятно, ведущую роль в таких случаях может играть патологическое растяжение механорецепторов желудочка, возникающее вследствие дискинезии миокарда. Аналогичный механизм, но связанный с нарушением механической деятельности сердечной мышцы вследствие ишемии, играет важную роль в генезе болевого синдрома при ИБС (В. Г. Селивоненко, В.Н. Медведева, 1992).

Было показано, что пристеночный тромбоз был характерным для больных с постинфарктной аневризмой ЛЖ, с большим стажем после перенесенного инфаркта, наличием осложнений инфаркта миокарда в анамнезе с меньшей выраженностью стенокардии и без внутриполостного сердечного кальциноза. Наибольшее значение при этом, естественно, имело наличие постинфарктной

аневризмы ЛЖ. Более выраженная недостаточность кровообращения наблюдалась у больных с более выраженной стенокардией, дилатацией ЛЖ при наличии дискинезии или акинезии миокарда ЛЖ. В целом, эти данные соответствуют данным литературы (Е.И.Чазов и соавт., 1982).

По нашим данным, выраженность митральной регургитации у больных хронической ИБС в первую очередь была связана с состоянием митрального клапана, в меньшей степени, но также были достоверно связаны с регургитацией: размер ЛЖ, стаж постинфарктного кардиосклероза, наличие аневризмы ЛЖ, указание на наличие нарушений ритма сердца в анамнезе, возраст.

Добавочная хорда ЛЖ продемонстрировала свою связь с внутриполостным сердечным кальцинозом, аневризма ЛЖ - с размером асинергии ЛЖ, внутриполостным сердечным кальцинозом, осложнениями в остром и подостром периоде инфаркта.

При оценке факторов, влияющих на размер пораженного миокарда при инфаркте у больных с постинфарктным кардиосклерозом, помимо естественной взаимосвязи локализации инфаркта миокарда и характера нарушений кинеза миокарда была обнаружена связь размера асинергии ЛЖ с постинфарктной аневризмой ЛЖ, размером ЛЖ и митральной дисфункцией.

Для решения вопроса, что в большей степени определяет клиническую картину ИБС, характер изменений систолической или диастолической функции, мы провели пошаговый регрессионный анализ у 23 больных ИБС. В анализ было включено 18 признаков, характеризующих систолическую функцию (рассчитанных с помощью одномерной ЭхоКГ, допплер-ЭхоКГ) и наполнение ЛЖ (допплер-ЭхоКГ). В качестве независимых переменных были взяты выраженность недостаточности кровообращения,

функциональный класс стенокардии, данные суточного мониторирования ЭКГ.

Степень недостаточности кровообращения выраженно коррелировала с 15 из 18 признаков, при этом такая совокупность объясняла практически полностью всю вариабельность недостаточности кровообращения. При отборе признаков, преимущественно связанных с недостаточностью, выявлено, что наибольшее значение имел минутный объем, определенный с помощью оценки тока в аорте методом допплер-ЭхоКГ. Эта переменная объясняла 20% изменений выраженности недостаточности кровообращения (р=. 0458), причем корреляция была обратной. Когда модель была ограничена 12 переменными, то выраженность недостаточности кровообращения на 57% могла быть объяснена конечным систолическим и диастолическим диаметром ЛЖ, фракцией выброса ЛЖ, процентом укорочения передне-заднего размера ЛЖ (р=.0089). Таким образом, клинически определенная недостаточность кровообращения у больных хронической ИБС в первую очередь связана с изменениями систолической функции ЛЖ, диастолическая функция имеет меньшее значение. Функциональный класс стенокардии зависел в

основном от сочетания переменных: пика скорости раннего наполнения ЛЖ, показателя А/Е, величины ускорения кровотока в легочной артерии. Эти переменные отвечали за 47% изменений функционального класса стенокардии

Класс желудочковой аритмии по Лауну был отрицательно связан с минутным объемом, рассчитанным по аортальному кровотоку (ГГ2=0.2037, р=.0456). 40% изменений суточного числа желудочковых экстрасистол было отрицательно связано с конечным систолическим диаметром ЛЖ, и фракцией выброса ЛЖ (р=.0134). Максимальное число желудочковых экстрасистол, зарегистрированное за час на 42% имело отрицательную связь с теми же параметрами (р=. 0104). Таким образом, признаки снижения функциональной активности ЛЖ в систолу сочетались с увеличением желудочковых нарушений ритма сердца.

64% изменений числа наджелудочковых экстрасистол было положительно связано с пиком кровотока на легочной артерии и ускорением трансмитрального кровотока в фазу раннего наполнения (р=.0001). При просчете обратной модели 93% вариации экстрасистол продемонстрировали свою связь с 13 переменными, в том числе характеризующими систолическую функцию ЛЖ.

Мы попытались ответить на вопрос, насколько наличие постинфарктных крупноочаговых изменений миокарда влияет на параметры, характеризующие систолическую и диастолическую функцию миокарда? 71% вариации градации наличия патологического зубца 0 на ЭКГ было связано с 7 переменными (р=.0086), характеризующими в равной степени связь с изменениями как систолической функции ЛЖ, так и его наполнения.

Представляло определенный интерес выяснить, взаимосвязан ли размер асинергии миокарда ЛЖ и нарушения наполнения ЛЖ. При анализе продемонстрировал свою отрицательную взаимосвязь с размером асинергии только один показатель: фракция выброса ЛЖ, 46% изменений которой могло быть объяснено размером асинергии (р=. 0007). Ни один показатель, характеризующий наполнение ЛЖ, не продемонстрировал достоверную зависимость от размера асинергии ЛЖ.

"Насколько гипертрофия миокарда ЛЖ связана с изменениями систолической и диастолической функции?" - таков был следующий вопрос. Толщина межжелудочковой перегородки продемонстрировала свою связь только с показателем А/Е, который объяснял 28% вариации толщины (р=.0130). При пошаговом анализе взаимосвязей показателя суммы толщины задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки получены результаты, указывающие на то, что гипертрофия миокарда ЛЖ у больных ИБС влияет на наполнение ЛЖ преимущественно в его раннюю фазу.

Показано, что размер левого предсердия в первую очередь связан с пиками скорости и трансмитрального градиента в систолу предсердий (с первым показателем - положительно, со вторым - отрицательно), а также отрицательно взаимосвязан с конечным систолическим диаметром ЛЖ (П"2=.58, р=.0016).

Отрицательная связь трансмитрального градиента в систолу предсердий и размера левого предсердия, очевидно, указывает на компенсаторный характер дилатации предсердия в связи с ростом градиента: увеличение градиента вследствие, например, увеличения жесткости миокарда приводит к дилатации предсердия, что компенсирует рост давления в предсердии. Связь жесткости миокарда ЛЖ и размера левого предсердия подчеркивает

дилатации предсердия, что компенсирует рост давления в предсердии. Связь жесткости, миокарда ЛЖ и размера левого предсердия подчеркивает отрицательная корреляция последнего с конечным систолическим диаметром УЖ.

' Клинико-эхокардиографические параллели при проспективном наблюдении больных с постинфарктным кардиосклерозом. •.

Оценивали с помощью импульсной допплер-ЭхоКГ диастолический кровоток в митральном кольце у 18 больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда давностью от 4 до 7 лет, в том числе 13 передней (группа 1) и 5 нижней локализации (группа 2), Измеряли: отношение пика скорости кровотока в систолу предсердия к пику скорости быстрого наполнения левого желудочка (А/Е), интегралы (площади) потока в фазу систолы левого предсердия (SA) и в фазу быстрого наполнения (SE), количество сегментов левого желудочка с нарушением кинеза по данным одномерной и двухмерной ЭхоКГ - размер асинергии (РА), диаметры левого предсердия (ДЛП) и левого желудочка (ДЛЖ) и их изменение в процессе 34-летнего проспективного наблюдения (ИДЛП и ИДЛЖ).

Выявлено достоверное увеличение А/Е в группе 2 по сравнению с группой 1 (1,70*0,07 и 1,15 ±0,10, соответственно, р=0,0228), показатель РА был выше в группе 1 (5,5t0,38 и 2,4 ±0,24, соответственно, р=0,0002). В группе 1 выявлена обратная корреляционная зависимость ДЛП и А/Е (г=-0,87; р=0,0002), ' ИДЛП и ДЛП (г~-0,79; р=0,0025). Прямая корреляция обнаружена между А/Е и ИДЛП (г=0,82; р=0,0010). Пошаговый регрессионный анализ показал, что 81% изменений показателя А/Е в этой группе обусловлен предсердным влиянием, в то время как желудочковые факторы, и особенно РА, не оказывали сколь-нибудь существенного влияния на показатели наполнения. При нижнем инфаркте была выявлена обратная корреляция А/Е и ДЛЖ (г=-0,88; р= 0,0472). Пошаговый регрессионный анализ продемонстрировал, что 98% изменений показателя А/Е было обусловлено изменением диаметра полости ЛЖ. Отмеченное можно объяснить зависимостью размера ЛЖ и его жесткости: при более дилатированном ЛЖ при переднем постинфарктном кардиосклерозе с большим объемом асинергии с наличием дискинетичных зон компенсируется дефект диастолы, связанный с увеличением диастолической жесткости миокарда. Несмотря на незначительный объем пораженного миокарда при нижней локализации инфаркта податливость желудочка страдает значительнее.

Это нашло свое отражение и в клинической симптоматике. В группе 2 выявлена выраженная корреляция показателя А/Е и функционального класса стенокардии {г=0.91; р=0.0327), отмечена корреляция ДЛЖ и степени выраженности недостаточности кровообращения (г=-0.90; р=0.0373).

Представленные данные свидетельствуют о том, что у больных с передней локализацией постинфарктного склероза миокарда, несмотря на большую площадь поражения миокарда ЛЖ, нарушение диастолического наполнения ЛЖ менее выражено, по сравнению с больными, перенесшими

нижний инфаркт. Выраженность клинически* проявлений недостаточности кровообращения и тяжесть стенокардии (которая, как известно, находится в определенной зависимости от характера поражения коронарных артерий и миокарда) у больных с нижней локализацией .перенесенного инфаркта миокарда, по-видимому, в значительной степени взаимосвязаны с нарушением диастолической функции ЛЖ при этой локализации кардиосклероза. Объем пораженного миокарда в меньшей степени, чем размеры полостей левых отделов, определяет характер наполнения ЛЖ. Практические рекомендации, следующие из полученных результатов, призывают врачей не переоценивать патологическое значение объема пораженного миокарда и такого фактора, как наличие аневризмы ЛЖ, у больных с передним постинфарктным кардиосклерозом, особенно при значительной давности от перенесенного инфаркта, и в то же время нельзя недооценивать значение нарушения диастолы при нижнем постинфарктном кардиосклерозе.

МоркЬо-функциональные особенности сердца в зависимости от характера

поражения коронарных артерий.

Данные коронароангиографии были сопоставлены с помощью многовариантного дисперсионного анализа с данными ЭхоКГ у 50 человек, в том числе 23 - с ИБС без перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе, 27 -с крупноочаговым постинфарктным кардиосклерозом.

В результате показано, что на размер асинергии миокарда ЛЖ достоверное влияние оказало стенозирующее поражение передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) (р=.04), другая самостоятельная локализация коронарного атеросклероза выявила лишь тенденцию влиять на распространенность асинергии миокарда. Достоверно было связано с размером асинергии одновременное поражение ПМЖА и огибающей артерии (ОА) (р=.0117).

Достоверно связанным с более глубоким поражением миокарда ЛЖ оказалась локализация атеросклеротических изменений в ПМЖА (р=.02), а также сочетание стенозирования ПМЖА и ОА(Р--ОООЗ). Поражение правой коронарной артерии (ПКА) и основного ствола левой коронарной артерии (ОСЛКА) не было достоверно связано с возникновением выраженной а-, дискинезии миокарда.

При анализе изменений размера полости ЛЖ в зависимости от расположения коронарного атеросклероза, этот показатель не продемонстрировал достоверной связи ни с одной артерией. Аналогичная ситуация была выявлена и в отношении диаметра левого предсердия. Лишь сочетание поражения ПКА и ОА имело тенденцию влиять на размер левого предсердия (р=0.0911). Только одновременное поражение ПКА и ПМЖА влияло на увеличение размера полости правого желудочка (р=.0271). Отметим, что количество пораженных артерий достоверно не влияло на толщину миокарда межжелудочковой перегородки (р=.8823) и задней стенки ЛЖ (р=.6282), на размер правого желудочка (р=.0755) и ЛЖ (р=.0949). Только размер левого предсердия достоверно зависел от количества пораженных атеросклерозом

коронарных артерий (р=. 0274). При этом наибольший размер левого предсердия наблюдался в группе с поражением двух коронарных артерий.

Что касается толщины миокарда межжелудочковой перегородки, то только локализация коронарного атеросклероза в ОСЛКА была достоверно связана с этим показателем (р=.0484). При этом отмечалось достоверное утолщение миокарда перегородки у больных ИБС, имевших стеноз ОСЛКА, по сравнению с другими обследованными (15.7 ±0.76 и 12.4 ±0.33 мм, р<0.05). Утолщение миокарда задней стенки ЛЖ было достоверно связано лишь с одновременным поражением ПМЖА и ОА ( р=0.0108).

Отметим достоверное влияние размера полости ЛЖ (р=. 0176) на выраженность митральной регургитации. Однако после нивелировки этого эффекта на выраженность митральной регургитации оказывало достоверное влияние атеросклеротическое поражение ПМЖА (р=.0327). Эти данные представляют интерес, поскольку наличие дисфункции митрального клапана традиционно связывается с поражением ПКА и ОА (Raizada V. et al., 1979). Выявлена достоверная взаимосвязь поражения ОСЛКА и функционального класса стенокардии (р=.0488), поражение других артерий такой связи не продемонстрировало. Все больные со стенозом ОСЛКА в нашем исследовании имели четвертый функциональный класс стенокардии. Выраженность недостаточности кровообращения не была напрямую связана с локализацией коронарного атеросклероза.

Довольно неожиданно выявилась взаимосвязь добавочной хорды ЛЖ и поражения ОСЛКА (р<.0001). Это подтверждает полученные нами ранее данные о более тяжелых проявлениях ИБС у больных с добавочными хордами ЛЖ (В.А.Кузнецов, 1986).

Полученные нами результаты в целом подтверждают данные литературы, касающиеся определяющей роли стенозирования ПМЖА в характере поражения сердца при ИБС (Г.М. Соловьев и соавт., 1987, О.А.Кулиев и соавт., 1991).

О пароксизмальной Форме мерцательной аритмии при хронической ИБС.

Провели сопоставление клинической и эхокардиографической симптоматики в двух группах: 9 человек с типичной стенокардией напряжения без перенесенного инфаркта миокарда, у которых пароксизмы мерцательной аритмии были зарегистрированы на фоне уже имеющегося типичного коронарного анамнеза (группа 1) и 32 человек с зарегистрированными пароксизмами мерцания предсердий без наличия определенной связи с какой-либо кардиальной патологией, "идиопатической" формой мерцания (группа 2).

Больные ИБС были достоверно старше (53 ±2.7 и 40 ±1.4 года, р=0.00002), они чаще имели ожирение (55.6% и 15.6%, р=0.0321), размер левого предсердия у них достоверно превышал таковой по сравнению с лицами, не имевшими ИБС (45.2 ±2.1 и 40.1 ±0.7 мм, р= 0.0007). В свою очередь во второй группе добавочная хорда в ЛЖ встречалась достоверно чаще (22.2% и 93.9%, р=0.0032). Причем было характерным диагональное расположение хорды.

Для оценки значимости влияния добавочных хорд в ЛЖ и размера левого предсердия на пароксизмы мерцания мы использовали факторный анализ с вращением матрицы по типу "варимакс".

Анализируя факторную структуру в сравниваемых группах, отметим, что первый фактор, объясняющий больший процент общей дисперсии, в обеих группах был связан с наличием митральной дисфункции, выраженностью митральной регургитации, размером полости ЛЖ и в группе больных ИБС -размером полости правого желудочка. Этот фактор может быть интерпретирован, как фактор митральной дисфункции и размера ЛЖ.

Наиболее значимыми составляющими второго фактора во второй группе были количество и локализация добавочных хорд в ЛЖ, а также наличие ожирения. В то время, как в первой группе второй фактор в основном включал в себя толщину миокарда стенок ЛЖ, диаметр полости правого желудочка и возраст.

Лишь в третьем факторе у больных ИБС добавочная хорда продемонстрировала свое влияние. Отметим также наличие значимой составляющей третьего фактора со стороны размера левого предсердия у больных ИБС, тогда как у больных без ИБС размер левого предсердия был включен в четвертый, менее значимый фактор.

Иными словами, у больных с "идиопатической" формой мерцательной аритмии отмечается преобладание значимости добавочной хорды в ЛЖ над значением левого предсердия, а у больных ИБС - обратная ситуация, значимость размера левого предсердия преобладает над значимостью хорды.

Использование одномерной и двухмерной ЭхоКГ в диагностике

гипертрофии и Рубцовых изменений миокарда у коренных жителей

Чукотки.

Проведено эхокардиографическое обследование 20 коренных жителей побережья Чукотки (группа 1), у которых в результате эпидемиологического обследования были выявлены признаки гипертрофии миокарда левого желудочка по Миннесотскому коду ЭКГ (коды 3-1 и 3-3) и 3 человек с кодами Рубцовых изменений миокарда (1-1 и 1-2). Все обследованные были мужчинами в возрасте от 34 до 57 лет (средний возраст - 43 ±7.2 года) и не имели артериальной гипертензии, клапанных поражений (по данным клинического и электрокардиографического обследования). Контрольную группу составили 9 практически здоровых мужчин (группа 2) в возрасте от 28 до 51 года (35.9±7.6 года) с нормальной ЭКГ. Контрольная группа была составлена из пациентов случайной выборки.

В результате выявлено, что диастолический диаметр ЛЖ был уменьшен у пациентов 1 группы (48.8±3.7 и 53.3±2.6 мм, р=0.0031), равно как и систолический (31.4+ 3.4 и 36.0±2.8, р=0.0026). Масса миокарда достоверно между группами не различалась (157.9*19.1 и 163.6*20.1 г.). Показатель соотношения толщины перегородки к толщине задней стенки (индекс толщины) продемонстрировал достоверное межгрупповое различие (1.13 ±0.18 и 0.96 ±0.14, р=.0245).

При пошаговом дискриминантном анализе наибольшую связь с кодами гипертрофии продемонстрировали два признака: внутриполостной сердечный кальциноз и конечный систолический диаметр ЛЖ. Эти признаки объясняли 49% изменений градации кода (р=.0006). По результатам дисперсионного анализа не выявлено достоверной связи массы миокарда ни с возрастом, ни с кодами гипертрофии, ни с кальцинозом.

Индекс толщины был достоверно связан с кальцинозом и кодом гипертрофии, (более выраженная связь отмечена с кодами гипертрофии). Также достоверную связь с кодами (р=.0171 и р=.0345) продемонстрировали конечные систолический и диастолический диаметры ЛЖ при наличии такой же, но более выраженной достоверной связи с возрастом (р=.0023, р=.0017, соответственно). -

Отношение диастолического размера ЛЖ к индексу толщины продемонстрировало высокодостоверную связь с кодом гипертрофии на ЭКГ, менее достоверную с возрастом, и еще менее достоверную - с кальцинозом. При учете тех же факторов достоверную связь с кодом гипертрофии продемонстрировали толщина межжелудочковой перегородки (положительная связь, р=.0025) и толщина задней стенки ЛЖ (отрицательная связь, р=.0373), при этом оба признака были достоверно связаны с кальцинозом (р=.0460 и р=.0095, соответственно), толщина перегородки - с возрастом (р=.0056). Эти факты подкрепляют утверждение о том, что код гипертрофии у данных больных не связан с гипертрофией миокарда. Можно полагать, что существует взаимосвязь геометрии ЛЖ и кода гипертрофии: в частности, для кода гипертрофии характерно преобладание толщины межжелудочковой перегородки над толщиной задней стенки и относительное уменьшение размера полости ЛЖ.

При проведении анализа эхокардиографической информации, полученной у 3 больных, имеющих коды Рубцовых изменений миокарда по ЭКГ, у 2 больных выявлены зоны гипокинезии и акинезии миокарда в сочетании с увеличением эхографической плотности миокарда, потерей его типичной слойности, и типичного взаимоотношения плотностей с прилежащими участками миокарда. Это позволило подтвердить диагноз постинфарктного кардиосклероза. У одного человека, несмотря на наличие патологических зубцов Q в отведениях II, III, aVF, не выявлено патологии при эхокардиографическом обследовании. Это заставило усомниться в диагнозе постинфарктного кардиосклероза и рекомендовать дополнительное обследование в условиях специализированного стационара, включая коронароангиографию и изотопное исследование сердца.

Применение ЭхоКГ для отбора больных перед операцией непрямой

реваскуляризации миокарда.

Всего обследовано 85 человек, направленных в хирургическую клинику им. В.М.Мыша лечебного факультета Новосибирского медицинского института для оперативного лечения ИБС - создания асептического экзоперикардита. Все пациенты имели предварительный диагноз ишемической болезни сердца. 44 человека перенесли трансмуральный инфаркт миокарда, 8 - мелкоочаговый

инфаркт, 26 имели стенокардию без перенесенного в анамнезе инфаркта миокарда, у 7 наблюдается атипичный болевой синдром в области сердца. У 2 больных при помощи комплексного эхокардиографического обследования был поставлен диагноз идиопатической гипертрофической кардиомиопатии. Имевшаяся у них стенокардия, очевидно, была вторичной, этим лицам операция не выполнялась.

Для подтверждения диагноза ИБС была проведена оценка состояния проксимального отдела левой коронарной артерии (ЯКА) при помощи двухмерной ЭхоКГ у 31 пациента. Ствол ЛКА удалось наблюдать у всех обследованных, проксимальный отдел огибающей ветви ЛКА у 24 человек (77%).

В покое локальная асинергия миокарда выявлена у всех больных, перенесших инфаркт миокарда, и у 24 и 31 человека со стенокардией и атипичным болевым синдромом (без учета больных с кардиомиопатией). 7 пациентам, не имевшим нарушений локального кинеза миокарда в покое, были проведены нагрузочные эхокардиграфические тесты: с изометрической нагрузкой и ЧПЭС. При этом локальная асинергия миокарда обнаружена у 3 больных. Отсутствие нарушения кинеза миокарда при нагрузке в сочетании с атилизмом клинических проявлений заставило усомниться в наличии ИБС у 4 пациентов. Им было рекомендовано проведение коронароангиографии и в оперативном вмешательстве временно отказано.

Мы выявили аневризму левого желудочка у 15 больных, перенесших трансмуральный инфаркт миокарда. У 4 человек аневризма занимала обширный участок ЛЖ, захватывая верхушку, боковую и почти половину передней стенки, что явилось противопоказанием для проведения операции у этих пациентов.

Окончательно в результате комплексного эхокардиографического обследования из числа направленных для оперативного лечения было исключено 10 человек (12%).

Таким образом, проведенное исследование подтвердило высокую диагностическую ценность ЭхоКГ в диагностике патологии сердца в рамках предоперационного обследования у больных ИБС.

ВЫВОДЫ

1. Сочетание одномерной, двухмерной и допплер-ЭхоКГ с нагрузочными пробами (изометрической нагрузкой и чреспищеводной кардиостимуляцией) эффективно в распознавании скрытой коронарной недостаточности, оценке функционального состояния ЛЖ, диагностике ранней сердечной недостаточности и предсказании толерантности к физической нагрузке у больных ишемической болезнью сердца.

2. Метод двухмерной ЭхоКГ позволяет диагностировать атеросклероз проксимальных отделов крупных коронарных артерий на основе качественного и количественного анализа эхографической структуры артериальных стенок, предсказать клинически незначимый коронарный стеноз с помощью оценки акустической плотности стенки аорты.

3. Качественный и количественный анализ ультразвуковой структуры миокарда способен выявить изменения, характеризующие крупноочаговый и мелкоочаговый склероз миокарда.

4. Добавочная хорда в ЛЖ, внутриполостной сердечный кальциноз связаны с нарушениями ритма сердца у больных острой и хронической ИБС.

5. Методика на основе данных двухмерной ЭхоКГ позволяет рассчитать массу некроза при остром инфаркте миокарда.

6. Математическая модель, основанная на данных комплексного ультразвукового обследования, способна эффективно предсказывать инвазивно измеренные параметры центральной гемодинамики при остром инфаркте миокарда.

7. Разработанные на основе данных клинического и ультразвукового обследования математические модели способны успешно прогнозировать такие осложненния инфаркта миокарда, как - фибрилляция желудочков, разрыв сердечной стенки, отек легких и полная атриовентрикулярная блокада.

8. Характер наполнения ЛЖ различен в группах больных с передней и нижней локализацией постинфарктного кардиосклероза, причем при передней локализации наполнение желудочка главным образом зависит от состояния левого предсердия, при нижней - левого желудочка.

9. Наиболее значимо у больных хронической ИБС стенозирующее поражение передней межжелудочковой артерии: оно определяет размер и выраженность асинергии миокарда, наличие митральной регургитации и связано с гипертрофией миокарда ЛЖ.

10. Наджелудочковые нарушения ритма сердца у больных хронической ИБС связаны с функциональным состоянием ЛЖ и малого круга кровообращения.

11. Для больных с пароксизмами мерцательной аритмии на фоне ИБС было характерным увеличение левого предсердия, более пожилой возраст и наличие ожирения по сравнению с больными с неустановленной причиной пароксизмов, у которых чаще встречалась диагональная добавочная хорда в ЛЖ. В обеих группах была отмечена значимость дисфункции митрального клапана и размера ЛЖ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Сочетание одномерной, двухмерной и допплер-ЭхоКГ с чреспищеводной кардиостимуляцией может использоваться в практической медицине в качестве базовой инструментальной неинвазивной методики при распознавании ИБС, оценке функционального состояния отделов сердца, выявлении ранней недостаточности кровообращения и в случаях невозможности выполнения динамической нагрузки прогнозирования толерантности больного к физической нагрузке.

2. Сочетание ЗхоКГ с изометрической нагрузкой рекомендуется использовать для диагностики скрытой коронарной недостаточности в качестве дополнительного метода на этапе предварительного (амбулаторного) обследования.

3. Метод качественной и количественной оценки эхографической структуры коронарных артерий целесообразно применять для распознавания

коронарного атеросклероза на этапе отбора больных перед проведением коронароангиографии, а также в качестве вспомогательного при постановке диагноза коронарного атеросклероза и ишемической болезни сердца.

4. Метод количественной оценки изменений ультразвуковой структуры аортальной стенки может применяться для выявления группы повышенного риска в отношении коронарного атеросклероза.

5. Рекомендуется в практику способ диагностики очагового склероза миокарда на основе анализа ультразвуковой миокардиальной структуры при нетипичной клинико-электрокардиографической симптоматике.

6. Метод двухмерной ЭхоКГ может использоваться для расчета массы некроза при остром инфаркте миокарда.

7. Рекомендуются в практику математические модели расчета сердечного индекса и давления заклинивания в легочной артерии на основе данных комплексного ультразвукового обследования у больных острым инфарктом миокарда.

8. Разработанные на основе анализа данных клинического и ультразвукового обследования математические модели рекомендуются к широкому использованию для предсказания фибрилляции желудочков, разрыва сердечной стенки, отека легких и полной атриовентрикулярной блокады у больных острым инфарктом миокарда.

9. Ультразвуковые методы диагностики могут эффективно применяться в экспедиционных условиях при уточнении диагноза гипертрофии и Рубцовых изменений миокарда.

10. Комплексное эхокардиографическое обследование рекомендуется для отбора больных перед оперативным лечением ИБС.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кузнецов В.А. Кальциноз аортального клапана в патогенезе постинфарктной аневризмы левого желудочка // Актуальные вопросы патофизиологии. Тез. докл. школы-конференции молодых ученых.-Новосибирск, 1985.-С. 30-31.

2. Антонов О.С., Кузнецов В.А. Исследование левой коронарной артерии методом ультразвукового секторального сканирования // Кардиология.-1985,- N 7,- С. 25-28.

3. Кузнецов В. А. Эхокардиографическая диагностика аномальных хорд левого желудочка в семьях // Институт терапии СО АМН СССР, сб. науч. трудов "Современные проблемы диагностики и терапии заболеваний внутренних органов". Новосибирск, 1985.-С. 35-37.

4. Кузнецов В.А. Исследование ветвей левой коронарной артерии методом ультразвукового секторального сканирования /? "Современные проблемы диагностики и терапии заболеваний внутренних органов". Новосибирск, 1985.-С. 61-63.

5. Антонов О.С., Кузнецов В.А., Мыш Г.Д. Диагностические возможности двухмерной эхокардиографии у больных ишемической болезнью сердца // Пленум хирургов РСФСР. Тез. докл. Омск, 1986,-ч.2, с. 197-199.

6. Кузнецов В.А., АнмутТ.П., Кузнецова Н.И. Применение одномерной, двухмерной и допплер-эхокардиографии при отборе больных для операции непрямой реваскуляризации миокарда // Тез. докл. I науч. конф. молодых ученых СФ ВНЦХ АМН СССР. Иркутск, 1986.- С. 56-57.

7. Кузнецов В.А., Анмут Т.П., Рябиков А.Н.. Диагностика ИБС при помощи эхокардиографии в сочетании с чреспищеводной левопредсердной

электростимуляцией // "Здоровье человека в Сибири". Тез. докл. науч,-практ. конф. Красноярск, 1986.- С. 217-218.

8. Антонов О.С., Кузнецов В.А. Эхокардиографическая диагностика аномальных хорд левого и правого желудочков сердца // Кардиология.-1986,- N 6.-С. 68-71.

9. Антонов О.С., Кузнецов В.А. Значение добавочной хорды в левом желудочке у больных, перенесших инфаркт миокарда // Клин, медицина. -1986,- N 7,- С. 57-60.

10. Кузнецов В.А., Антонов О.С., Кузнецова Н.И. Клинико-эхокардиографическая характеристика внутриполостного сердечного кальциноза у больных, перенесших инфаркт миокарда // "Диагностика и лечение инфаркта миокарда'. Тбилиси, 1987.-С. 24-25.

11. Кузнецов В.А., Корженков A.A. Добавочная хорда в левом желудочке и фибрилляция желудочков у больных инфарктом миокарда /7 Эпидемиология и профилактика заболеваний терапевтического профиля. Тез. докл. респ. конф. Новосибирск, 1987.- ч. 1, с. 132.

12. Кузнецов В.А., Антонов О.С. Особенности пролабирования митрального клапана у больных, перенесших инфаркт миокарда (по данным двухмерной эхокардиографии) // МРЖ. 1987, разд.15.- N.3.- С. 16,- публ. N.432.

13. Антонов О.С., Кузнецов В. А. Состояние левой коронарной артерии у больных ишемической болезнью сердца (данные двухмерной эхокардиографии //Терапевт, архив. - 1987,-N.9.- С. 45-48.

14. Кузнецов В.А., АнмутТ.П., Рябиков А.Н., Кузнецова Н.И. Диагностика стенозирующего коронарного атеросклероза при помощи двухмерной эхокардиографии // Тез. докл. V итоговой научной сессии СФ ВНЦХ АМН СССР. Иркутск, 1987,- С. 145.

15. Антонов О.С., Кузнецов В.А., Кузнецова Н.И. Пролабирование митрального клапана в практике эхокардиографии // Бюлл. Сиб. отд.

АМН СССР, - 1987,- N. 6. - С. 123-126.

16. Кузнецов В.А., Анмут Т.П., Рябиков А.Н., Баранов И.И. О диагностике ишемической болезни сердца при помощи сочетания эхокардиографии с чреспищеводной электрической стимуляцией левого предсердия // Коронарная болезнь сердца. Сб. науч. тр. Красноярск, 1987,-С. 37-41.

17. Кузнецов В.А., Кузнецова Н.И. Клинико-зхокардиографические особенности внутриполостного сердечного кальциноза у больных старше 45 лет, перенесших инфаркт миокарда // Тез.докл. V Всесоюзного съезда геронтологов и гериатров. Тбилиси, 1988.- С. 354.

18. Антонов О.С., Корженков A.A., Кузнецов В.А., Лютова Ф.Ф. Добавочная хорда левого желудочка и синдром ранней реполяризации желудочков // Кардиология,- 1988.- N.9.- С. 82-84.

19. Кузнецов В.А., Антонов О.С., Анмут Т.П., Рябиков А.Н., Баранов И.И. Сравнительная оценка нагрузочных электрокардиографических и эхокардиографических проб в диагностике недостаточности коронарного кровообращения // Терапевт, архив. - 1988. - N.9. - С. 99-102.

20. Кузнецов В.А., АнмутТ.П., Баранов И.И. Использование показателя суммы зубца R после чрезпищеводной стимуляции левого предсердия для диагностики ИБС //"Актуальные вопросы внедрения результатов научно-исследовательских работ в практику здравоохранения". Тез. докл. регион, науч.-практ. конф,- Тюмень, 1988.- С. 26- 27.

21. Кузнецов В.А., АнмутТ.П., Кузнецова Н.И.. Диагностическая ценность пробы с изометрической нагрузкой в сочетании с одномерной, двухмерной и допплерэхокардиографией при ИБС // Там же. - С. 27-29.

22. Кузнецов В.А.,Анмут Т.П., Рябиков А.Н., Баранов И.И. Оценка нарушений функционального состояния левого желудочка больных ИБС по данным эхокардиографии в сочетании с чреспищеводной электростимуляцией левого предсердия // "Молодые ученые -практическому здравоохранению'. Тез. докл. IV науч.-практ. конф. 1988.-С. 86-87.

23. Герасимова E.H., Озерова И.Н., Шальнова С.А., Левачев М.М., Кулакова С.Н., Лупинович В.Л., Никитин Ю.П., Астахова Т.И., Бондарева З.Г., Лютова Ф.Ф., Кузнецов В.Д., Клочкова Е.В., Эфендиева Д.Б., Перова Н.В. Жирные кислоты -3 ряда в эритроцитах чукчей при гипертрофии миокарда//Тер. архив. - 1988.-N.6.-С. 98-103.

24. Кузнецова Н.И., Кузнецов В.А. Ультразвуковая компьютерная денситометрия в диагностике атеросклероза проксимального отдела левой коронарной артерии // Тез.докл. IV науч.-практич. конф. "Здоровье человека в Сибири",- Красноярск, 1988.- С. 87.

25. Кузнецов В.Д., Кляшева Ю.М., Кузнецова Н.И., Кожемякина Т.П. Особенности течения ишемической болезни сердца у больных с внутриполостным сердечным кальцинозом //"Здоровье человека в Сибири". Тез. докл. Всесоюз. конф. Новосибирск, 1989, ч. 1, с. 179-180.

26. Кузнецов В.Д., Антонов 0.С., Корженков A.A. Сочетание фибрилляции желудочков и добавочной хорды в левом желудочке у больных инфарктом миокарда // Кардиология,- 1989,- N.1.- С. 94-95.

27. МышГ.Д., Констанчук А. И., Ханин А. П., Кузнецов В. А., Соломатина И. И. Клинические аспекты непрямой реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца // Хирургия. - 1989.- N.9.- С. 17- 20.

28. Кузнецов В.Д., Шалаев С В., Кузнецова Н.И., Логинов О.Л.. Нарушения ритма сердца в остром периоде инфаркта миокарда у больных с добавочными хордами левого желудочка (ДХЛЖ) // Тез. докл. VI Всроссийского съезда терапевтов, - Горький, 1989.- С. 68.

29. Кузнецов В.Д., Антонов О.С., Корженков A.A. О добавочной хорде в левом желудочке сердца // Врачебное дело, - 1989. - N 4. - С. 54-55.

30. Кузнецов В.А., Антонов О.С., Корженков A.A. Сочетание пароксизмальной формы мерцания предсердий и добавочной хорды в левом желудочке // Кардиология, - 1990,- N 5,- С. 86-87.

31. Кузнецов В.А., Кожемякина Т.П., Кузнецова Н.И. Влияние нитроглицерина на частоту желудочковой экстрасистолии у больных с добавочной хордой в левом желудочке // Актуальные проблемы клинической кардиологии. - Томск, 1990.-С. 369.

32. Антонов О.С., Кузнецов В.Д., Соболевский Е.В., Игошина Л.Ю., Ахметова Г.З., Пуртова Л. Л,, Савельева Н.Ю. Опыт работы хозрасчетного клинико-диагностического центра на базе научно-исследовательского института // Там же, с. 96.

33. Кляшева Ю.М., Кузнецов В.А., Кузнецова Н.И. Особенности течения острого инфаркта миокарда у больных с внутриполостным неревматическим сердечным кальцинозом // Актуальные проблемы кардиологии на Дальнем Востоке. - Биробиджан, 1990,- С. 26-27.

34. Кузнецов В.А., Антонов О.С., Кузнецова Н.И., Казанцев С.Г. Качественный и количественный анализ двухмерной эхокардиографической структуры миокарда в диагностике мелкоочагового и крупноочагового постинфарктного кардиосклероза // Редколл. журн. "Терапевт.архив", рук. деп. в НПО "СОЮЗМЕДИНФОРМ", N. Д - 19520 от 05.04.90, 12 с.

35. Кузнецов В.Д., Антонов О.С., Рябиков А.Н., Кузнецова Н.И. Диагностика атеросклероза коронарных артерий методом двухмерной эхокардиографии// Метод, рекоменд. МЗ РСФСР. Тюмень, 1990, 22 с.

36. Кузнецов В.А., Антонов О.С., Рябиков А.Н., Кузнецова Н.И., Анмут Т.П. Нагрузочные эхокардиографические пробы в диагностике ишемической болезни сердца // Метод, рекоменд. МЗ РСФСР. Тюмень, 1990, 25 с.

37. Антонов О.С., Кузнецов В.А., Кузнецова Н.И. Диагностика постинфарктного склероза миокарда с использованием анализа двухмерной эхокардиографической структуры миокарда // Тез. докл. Всес. конф. "Современные способы лучевой диагностики в кардиологии". Томск, 1990.- С. 100-101.

38. Кузнецов В.А., Антонов О.С., Кузнецова Н.И.. Клинико-эхокардиографические параллели при проспективном наблюдении больных

с постинфарктным кардиосклерозом // Тез. докл. Всес. конф. "Современные способы лучевой диагностики в кардиологии". Томск,

1990.- С. 117-119.

39. Кузнецов В.А., Кузнецова Н.И., Осокин С.Б., Шахов Г.Г., Логинов О.Л. Влияние возраста на допплер-эхокардиографические показатели внутрисердечных потоков при ишемической болезни сердца // Ишемическая болезнь сердца и мозга, психические заболевания в гериатрической практике. Тез.докл. Пленума проблемной комиссии по гериатрии. Иркутск, 1990.-С. 34-35.

40. Герасимова E.H., Перова Н.В., Озерова И.Н., Кулакова С.Н., Левачев М.М., Шальнова С.А., Астахова Т.И., Рябиков А.Н., Кузнецов В.А., Ядрышникова Е.К., Никитин Ю.П. Возможная связь полиненасыщенных жирных кислот и признаков гипертрофии миокарда левого желудочка // Кардиология. - 1990. - N. 10. - С. 61- 65.

41. Кузнецова Н.И., Кузнецов В.А. Ультразвуковая структура перикарда у больных, перенесших инфаркт миокарда // Молодые ученые - науке и практическому здравоохранению. Тез.докл. конф. молодых ученых. Новосибирск, 1990.- С. 134.

42. Кузнецов В.А., Кузнецова Н.И., Логинов О.Л., Шалаев C.B., Кожемякина Т.П. О взаимосвязи желудочковых нарушений ритма сердца и добавочных хорд левого желудочка при остром инфаркте миокарда // "Актуальные проблемы кардиологии Севера и Сибири". Тез. докл. конф. Красноярск,

1991.- С. 54-55.

43. Кузнецов В.А., Осокин С.Б., Кузнецова Н.И. Возможно ли оценить толерантность к физической нагрузке больного с постинфарктным кардиосклерозом методом допплерэхокардиографии в сочетании с чреспищеводной кардиостимуляцией // Там же. С. 53-54.

44. Корженков A.A., Кузнецов В.А. Роль добавочных хорд в левом желудочке в возникновении фибрилляции предсердий и желудочков. // Тез.докл. IV Всероссийского съезда кардиологов, 1991.-С. 70-71.

45. Антонов О.С., Кузнецов В.А., Осокин С.Б., Кузнецова Н.И., Логинов О.Л., Керцман Я. И. Возможность выявления скрытой сердечной недостаточности с помощью эхокардиографии при чреспищеводной электростимуляции у больных постинфарктным кардиосклерозом // Там же. - С. 185-186.

46. Кузнецов В.А., Осиев А.Г., Кузнецова Н.И., Логинов О.Л., Осокин С.Б. Использование объемной нагрузки для диагностики скрытой недостаточности кровообращения у больных острым инфарктом миокарда /ГГам же. - С. 243-244.

47. Шахов Г.Г., Кузнецов В.А., Осокин С.Б., Шурин М.С., Рычков А.Ю. Оценка диастолической функции левого желудочка у больных ИБС с различной толерантностью к физической нагрузке при тесте чреспищеводной электрокардиостимуляции // "Вопросы кардиологии". Тез.докл. 1 съезда кардиологов Казахстана. Алма-Ата, 1991.- Т.2,- С. 86.

48. Кузнецов В.А., Логинов О.Л., Кузнецова Н.И., Осокин С.Б., Кожемякина Т.П. Клинико-эхокардиографическая характеристика больных острым инфарктом миокарда, осложненным фибрилляцией желудочков // Там же.-С. 147.

49. Кляшева Ю.М., Кузнецов В.А., Кузнецова Н.И., Кожемякина Т.П. Кальциноз митрального кольца у больных ишемической болезнью сердца //Там же. - С. 141.

50. Кузнецов В.А., Осиев А.Г., Кузнецова Н.И., Логинов О.Л., Осокин С.Б. Изменения центральной гемодинамики под действием объемной нагрузки при остром инфаркте миокарда // 1-й съезд Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Тез.докл. Москва, 1991.-С. 66.

51. Кузнецов В.А., Кожемякина Т.П., Кузнецова Н.И. Значение пролапса митрального клапана и добавочной хорды в левом желудочке при частой желудочковой экстрасистолии // Там же. - С. 67.