Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Лечение пульпита экстирпационным методом с применением электро- и гальванофореза гидроокиси меди-кальция

На правах рукописи

003053402

ТУБАЕВА Елена Александровна

ЛЕЧЕНИЕ ПУЛЬПИТА ЭКСТИРПАЦИОННЫМ МЕТОДОМ

С ПРИМЕНЕНИЕМ ЭЛЕКТРО- И ГАЛЬВАНОФОРЕЗА ГИДРООКИСИ МЕДИ-КАЛЬЦИЯ

14.00.21 - «Стоматология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тверь 2007

003053402

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении

высшего профессионального образования «Тверской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Румянцев Виталий Анатольевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Цепов Леонид Макарович

кандидат медицинских наук, доцент Липунова Мария Владимировна

Ведущая организация: ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Росздрава».

Защита состоится 27 февраля 2007 года в 12 часов на заседании диссертационного Совета (К 208.099.01) при ГОУ ВПО Тверской государственной медицинской академии Росздрава по адресу 170642, г. Тверь, ул. Советская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Тверской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан £» 2007 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент:

В.В. Мурга

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Корневая система зуба в современном эндодонтическом аспекте имеет весьма сложное строение. Помимо магистрального макроканала, в 18 -60% случаев корни зубов имеют дополнительные каналы, а в 1 - 15% -апикальную дельту. Как указывает А.Ж. Петрикас (2006), экстирпацион-ный метод лечения пульпита (пульпэктомия) на сегодняшний день является универсальным и признан, как наиболее оптимальный и предпочтительный во всех тех случаях, когда корневые каналы зуба проходимы. Пульпэктомия предполагает полное удаление корневой пульпы с последующей обтурацией макроканала корневой пломбой. При этом по современным представлениям, считается необходимым пломбировать также дополнительные каналы и апикальную дельту (трехмерное пломбирование). Для этого разрабатываются и совершенствуются специальные инструменты и технологии пломбирования каналов зубов (Батюков Н.М., 2006; Дубова М.А. с соавт., 2005; Зорян А. с соавт., 2006).

Однако, несмотря на это, добиться трехмерного пломбирования каналов не просто, а число случаев осложнений после лечения пульпита методом пульпэктомии остается высоким. Например, анализ рентгеновских снимков 745 зубов с запломбированными корнями, проведенный в. Нотгпег с соавт. (2001), показал, что у 32,5% зубов имелся апикальный периодонтит. По данным А. \Vermke и С. Косарап (2001), у 52% зубов с запломбированными каналами на рентгенограммах присутствовали очаги разряжения костной ткани в периапикальной области. То есть, даже современные высокотехнологичные и дорогостоящие методы лечения пульпита не позволяют добиться гарантированного успеха.

В то же время одним из интересных и перспективных методов обтурации и одновременной стерилизации системы корневых каналов является разработанная А. Кнаппвостом методика депофореза гидроокиси меди-кальция (ГМК), или купрала. По сообщениям автора, при лечении периодонтита, когда корневые каналы инфицированы, успех метода достигает 80 - 95%. Позднее А. Кнаппвост предложил вводить в ткани корня зуба ионы купрала с помощью жертвенных гальванических штифтов (гальванофорез), что позволяет, отказаться от использования дорогостоящего прибора для депофореза.

Однако при лечении пульпита эти методы применяют эпизодически, и то лишь в случаях с «проблемными» корневыми каналами, так как методика лечения не разработана (Садовский В.В., 2003; Эстров Е., 2002).

Следует отметить, что термин «депофорез» является авторским и предложен А. Кнаппвостом для обозначения методики дозированного электро- и ионофореза ГМК с помощью разработанного им же прибора.

Использование других приборов для проведения «депофореза» не может называться этим термином, а требует использования термина «электрофорез», что мы и делаем в настоящей работе, уважая авторские права.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения зубов с воспаленной пульпой экстирпационным методом.

Задачи исследования

1. В трехэтапном лабораторном исследовании при проведении электро- и гальванофореза изучить динамику проникновения ионов ГМК в эндодонт зубов.

2. Оценить в лабораторном и клиническом исследованиях эффективность дополнительной герметизации дентина корня методом глубокого фторирования при эндодонтическом лечении пульпита.

3. Обосновать наиболее эффективную методику дополнительной стерилизации и обтурации эндодонта при лечении пульпита экстирпационным методом.

4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты экстирпационного метода лечения больных пульпитом с применением электро- и гальванофореза ГМК, глубокого фторирования дентина корня.

Научная новизна исследования

В лабораторном исследовании впервые выявлено различие в характере проникновения ионов ГМК в дентинные трубочки корней зубов. Обнаружено, что гальванофорез этого препарата способствует более равномерному отложению сульфида меди в дентинных трубочках, чем электрофорез.

Впервые в лабораторном и клиническом исследованиях определено, что глубокое фторирование дентина корня после проведенного гальванофореза ГМК способствует дополнительной обтурации дентинных трубочек и снижению проницаемости дентина. Внедрен новый «Способ эндодонтического лечения пульпита и периодонтита зубов» (решение о выдаче патента РФ по заявке № 2006112696 от 18.04.2006).

Обоснован новый способ лечения пульпита экстирпационным методом, позволяющий за счет дополнительной стерилизации и герметизации эндодонта, повысить эффективность лечения, как в ближайшие, так и в отдаленные сроки наблюдения.

Внедрено новое устройство: «Электрод для трансканалыюй электро-одонтометрии и электрофореза» (патент РФ на полезную модель № 56821), позволяющее выявлять остатки витальной пульпы в корневых ка-

налах зубов и осуществлять направленный электрофорез лекарственных веществ в твердые ткани зуба в проходимых корневых каналах зубов.

Практическая значимость работы

Результаты исследования позволяют за счет дополнительной стерилизации и снижения проницаемости дентина корней зубов существенно повысить (до 95,3%) эффективность лечения пульпита методом пульпэкто-мии в зубах с проходимыми корневыми каналами, предупредить развитие, и тем самым, снизить распространенность периодонтита.

Полученные данные позволяют рекомендовать к широкому использованию при традиционном эндодонтическом лечении осложнений кариеса-пульпита и периодонтита, метод гальванофореза ГМК с применением гальванических штифтов.

Для снижения проницаемости дентина корня рекомендовано использование высокоэффективной, простой и доступной методики глубокого фторирования стенок корневых каналов перед их пломбированием.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику стоматологической поликлиники № 35 г. Зеленограда Московской области, а также стоматологической поликлиники № 1 г. Костромы и стоматологической поликлиники Тверской государственной медицинской академии. Полученные результаты исследований используются в учебном процессе кафедры терапевтической стоматологии ТГМА и, в частности, при проведении элективного курса у студентов V курса «Нанотехнологии в стоматологии».

Апробация работы

.Материалы диссертационного исследования доложены на юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии», поев. 70-летию проф. Г.М. Барера, (Москва, 2004) и юбилейной научно-методической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения проф. Т.Т. Школяр «Актуальные вопросы научной и педагогической стоматологии» (Тверь, 2005).

Диссертация обсуждена на расширенном заседании кафедры терапевтической стоматологии ТГМА 27 декабря 2006 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе - 2 -в центральной печати, рекомендованной ВАК, 1 - за рубежом. Получен

патент на полезную модель и решение о выдаче патента на изобретение. Внедрено 2 рационализаторских предложения. Представленные в диссертации новые разработки удостоены медали VII Московского международного салона инноваций и инвестиций (Москва, ВВЦ, 2007).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), двух глав собственных исследований и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 343 источника, из них - 224 отечественных и 119 зарубежных авторов.

Диссертация изложена на 178 страницах, содержит 59 рисунков и 9 таблиц. Работа выполнена в соответствии с планом НИР ТГМА.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Гальванофорез ГМК способствует более равномерному проникновению лекарственного вещества в дентинные трубочки корней зубов (предентин и внутреннюю зону околопульпарного дентина), чем электрофорез.

2. Глубокое фторирование стенок корневых каналов зубов с помощью дентин-герметизирующего ликвида способствует дополнительному снижению проницаемости дентина и не влияет на эффект гальванофореза ГМК.

3. Предложенный новый способ лечения пульпита методом пульпэктомии с применением гальванофореза ГМК и глубокого фторирования дентина корня существенно повышает эффективность лечения и предупреждает в дальнейшем развитие периодонтита.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материал и методы исследования

С целью решения поставленных задач было проведено два этапа исследований: лабораторное, проведенное на удаленных зубах, и клиническое исследование и наблюдение за вылеченными больными.

Помимо этого мы предприняли попытку разработать новые устройства и способы эндодонтического лечения зубов.

Новый способ эндодонтического лечения пульпита и периодонтита зубов (решение о выдаче патента по заявке № 2006112696 от 18.04.2006). Мы предложили использовать в эндодонтии метод глубокого фторирования дентина. Для его реализации после традиционной инструментальной обработки проводят медикаментозную обработку корневого канала (ирригацию), которая обязательно включает 1-минутную обработку

стенок канала 15 - 17% раствором трилона Б (ЭДТА) с целью удаления, так называемого, «смазанного слоя», закрывающего отверстия дентинных трубочек. Затем канал высушивают воздухом или бумажными штифтами. А потом его стенки последовательно обрабатывают жидкостью № 1 и жидкостью № 2 из состава «Дентин-герметизирующего ликвида» («Humanchemie GmbH», Германия). Каждую жидкость вносят последовательно в корневой канал на ватной турунде или бумажном штифте (аппликация в течение 1 минуты каждой жидкостью). После этого корневой канал пломбируют обычным способом.

Метод основан на обтурации просвета дентинных трубочек, открывающихся в просвет корневого канала зуба. Жидкость № 1, слабокислый магниево-фтористый силикат, содержит ионы меди. Он открывает входы в дентинные трубочки и проникает в них. После этого дентин обрабатывают щелочной суспензией высокодисперсной гидроокиси кальция (жидкость № 2). В результате химической реакции образуется фторо-силикатный комплекс, который спонтанно распадается с образованием кристаллов фтористого магния и кальция размерами не более 500 нм и гидроксифтористой меди, а также кремниевой кислоты. Последняя быстро полимеризуется. Кристаллики фтористого магния и кальция лежат в глубине дентинных трубочек в геле кремниевой кислоты, надежно защищенные от вымывания (силером при пломбировании канала) или тканевой жидкостью (при некачественной пломбировке канала). Растворимость образующихся микрокристалликов фтористого магния в 10 раз больше растворимости обычного фтористого кальция. Это приводит к возникновению в дентинных трубочках и на поверхности канала в 10 раз более высоких концентраций ионов фтора, чем в случае обычного, традиционного фторирования. Это, в свою очередь, способствует минерализации дентина, так как фтор заменяет ионы ОН". Микрокристаллы фтористого магния выделяют фтор в течение длительного времени (более 1 года), обеспечивая надежную минерализацию перитубулярного дентина.

Проведение глубокого фторирования стенок корневого канала зуба позволяет надежно, на большую глубину обтурировать отверстия дентинных трубочек, открывающихся в просвет канала. При последующем пломбировании канала трубочки остаются закрытыми. Поэтому даже при некачественной обтурации корневого канала пломбировочным материалом (в результате его усадки, технической или врачебной ошибки) ликвид не вымывается из дентинных трубочек тканевой жидкостью, длительно препятствует развитию микрофлоры за счет пролонгированного противомикроб-иого действия и способствует дополнительной минерализации перитубулярного дентина.

Новое устройство для трапсканалыюй электроодонтометрии и электрофореза (патент на полезную модель № 56821). Мы разработали и запатентовали электрод для трансканальной электроодонтометрии и элек-

трофореза. Использование такого электрода дает возможность обнаружения остатков живой пульпы в корневой системе зубов и снижение числа осложнений при проведении эндодонтического лечения методом депо- или электрофореза ГМК. Особенностью электрода является наличие на его конце наконечника-пробки из каучука, которая препятствует проникновению электролита или лекарственного вещества в апикальный периодонт.

Лабораторный этап исследований преследовал цель оценить динамику проникновения при проведении электро- и гальванофореза ГМК в систему эндодонта и дентин корня, сравнить эффективность этих процедур с помощью трех методов исследования: путем выявления «микропросачивания» красителя в эндодонт через корневую пломбу, гистологического и электронно-микроскопического (СЭМ).

Исследование провели на 74 удаленных из-за выраженной подвижности или по ортодонтическим показаниям интактных однокорневых зубах. Зубы были удалены у 69 пациентов в возрасте от 22 до 71 года (23 мужчины и 46 женщин). Среди них было 55 верхних и нижних резцов и 19 клыков. При этом в первой серии исследований использовали 50 зубов, во второй и в третьей - по 12 (табл. 1).

Распределение удаленных и депульпированпых зубов по группам в лабораторном исследовании Таблица 1

Группы зубов Использованные процедуры после экстирпации пульпы Число зубов в сериях исследований

Первая (краевая проницаемость) Вторая (гистологическое) Третья (СЭМ) Всего

ЭФ-5 Электрофорез ГМК, 1 сеанс, 5 мАхмин., пломбировка канала 5 3 2 10

ЭФ-15 Электрофорез ГМК, 3 сеанса, 15 мАхмин., пломбировка канала 5 3 2 10

ГФ Гальванофорез ГМК (1 неделя), пломбировка канала 10 3 2 15

ГФДК Обработка дентина корня ден-тин-герметизирующим ликвидом (глубокое фторирование), пломбировка канала 10 - 2 15

ГФ + ГФДК Гальванофорез ГМК (1 неделя) с последующим глубоким фторированием дентина корня, пломбировка канала 10 3 2 15

Сравнения Традиционные медикаментозная обработка и пломбирование канала 10 - 2 | 15

Всего: 50 12 12 | 74

Только что удаленные зубы очищали от обрывков волокон периодон-та, трепанировали полость зуба, создавали полость-доступ, проводили ампутацию коронковой пульпы и экстирпацию пульпы в корневых каналах. Традиционно проводили инструментальную и медикаментозную обработку корневых каналов зубов. После этого корневые каналы зубов групп «ЭФ», «ГФ» и «ГФ+ГФДК» промывали молочком высокодисперсной гидроокиси кальция и заполняли суспензией ГМК из состава препаратов для проведения депо- или электрофореза: «Купрапом» или «Купродентом». Электро - и гальванофорез ГМК в удаленных зубах проводили в лабораторной модели. Она представляла собой ванночку, заполненную физиологическим раствором, в которой с помощью специальных зажимов подвешивались удаленные зубы.

В группе «ЭФ-5» электрофорез купрала проводили в дозе 5 мАхмин., а в группе «ЭФ-15» - в дозе 15 мА*мин. при силе тока 1 мА. Использовали прибор для электрофореза «Endoest» («Геософт»). При проведении гальва-нофореза в корневые каналы зубов вводили гальванические штифты, производимые фирмой «Humanchemie GmbH». В группе зубов «ГФДК» электрофорез не проводили, а использовали перед пломбированием корневого канала дентин-герметизиругощий ликвид. В группе зубов «ГФ+ГФДК», сначала, как и в группе «ГФ», проводили гальванофорез ГМК в течение 7 су ток, а затем дополнительно обрабатывали стенки корневых каналов ден-тнн-герметизирующим ликвидом. В группе сравнения депульпирование зубов проводили традиционно, без использования электро-, гальванофоре-за и глубокого фторирования дентина.

По завершении электро- или гальванофореза, а также после глубокого фторирования дентина корня (опытные группы), удаляли временные пломбы и гальванические штифты, корневые каналы промывали физиологическим раствором и высушивали (в группе сравнения после высушивания каналов их сразу пломбировали). Затем корневые каналы пломбировали на всю длину традиционными методами - одним силером, а также си-лером с гуттаперчей (одиночный штифт, холодной и горячей конденсации). Применяли силеры «Эндометазон» и «АН-26». Накладывали изолирующую подкладку на дно полости из стеклоиономерного цемента «BaseLine» и пломбировали полость композиционным материалом «Компо-лайт».

Зубы с запломбированными корневыми каналами выдерживали в термостате при температуре 37°С и 95% влажности в течение 3 суток. Затем их погружали коронками в расплавленный воск так, чтобы все поверхности коронки и пломба были покрыты тонким слоем воска. При этом оставляли непокрытыми воском все поверхности корней. После этого зубы помещали на 1 сутки в ванночку с 2% раствором метиленовой сини, отмывали, удаляли воск и тонкими алмазными фрезами распиливали вдоль оси зуба через корневые каналы. На распилах регистрировали проникновение

красителя в эндодонт. При этом использовали бальную оценку степени проникновения красителя (табл. 2).

Критерии оценки степени проникновения красителя в ткани корня зуба и корневые каналы Таблица 2

Критерии оценки проникновения красителя в ткани корня зуба и корневые каналы Оценка (баллы)

Нет окрашивания дентина корня и проникновения красителя в корневой канал 0

Имеется проникновение красителя в дентин не более 'А толщины стенки корня, в корневом канале краситель отсутствует 1

Имеется проникновение красителя в дентин на всю толщину стенки корня, в корневом канапе краситель отсутствует 2

Имеется проникновение красителя в дентин на всю толщину стенки корня и в корневой канал зуба 3

Гистологическое исследование состояния дентина корня и корневых пломб провели на 12 удаленных зубах, которые так же, как и в первой серии, были разделены на 6 соответствующих групп - по 3 зуба в каждой, кроме групп «ГФДК» и сравнения. Эти группы были пропущены, поскольку использованная нами гистологическая методика не позволяла получить в них сколько-нибудь интересную информацию.

В опытных группах зубов «ЭФ», «ГФ» и «ГФ+ГФДК» после электро-или гальванофореза ГМК все соединения меди, проникшие в ткани зуба, переводили действием тиосульфата натрия в нерастворимый сульфид меди (I) черного цвета. Затем зубы декальцинировали в 10% трихлоруксусной кислоте. Из декальцинированных зубов готовили прозрачные препараты. А также, для изготовления гистологических препаратов, зубы заливали в парафин и готовили срезы толщиной 6-8 мкм.

Зубы основных групп и группы сравнения порознь, чтобы избежать импрегнации соединениями меди тканей контрольных зубов, инкубировали 72 часа при комнатной температуре в растворе для осаждения меди. Этот раствор имел состав: глутаровый альдегид - 10 г, тиосульфат натрия 10 г, вода дистиллированная - до 1000 мл. Затем зубы помещали для декальцинации, каждую из шести групп по отдельности, в 10% раствор трихлоруксусной кислоты. Декальцинирующий раствор заменяли свежим через каждые 2 дня. Декальцинацию проводили в течение 30 дней при температуре 4°С. После декальцинации в трихлоруксусной кислоте зубы промывали в 70° спирте 3 суток при температуре 4°С.

Декапьцинированные зубы подвергали обезвоживанию в восходящих по концентрации этиловых спиртах, затем помещали в ксилол-парафиновую кашу и заливали в парафин. Изготовление серийных срезов

производили на роторном микротоме фирмы «Микром», толщина срезов 8 мкм. Микрофотосъемку препаратов проводили с помощью аналоговой камеры «Hitachi».

Для исследования распилов корней зубов с помощью сканирующей электронной микроскопии (СЭМ) было запломбировано 12 удаленных зубов, по 2 зуба в каждой группе. Корни подготовленных зубов распиливали тонкими алмазными фрезами на три равные части перпендикулярно оси: апикальную, среднюю и пришеечную. Апикальную и пришеечную трети корня затем распиливали продольно через заполненный материалом канал на две половины. Среднюю треть распиливали на три части перпендикулярно оси зуба. Все спилы помещали на 1 минуту в насыщенный раствор №2-ЭДТА для устранения аморфного слоя. В последующем, после отмывки в течение 3 часов в проточной воде и полоскания в дистиллированной воде, образцы высушивали на воздухе. Затем их наклеивали на столики то-копроводящим клеем и напыляли медью в атмосфере аргона в напылителе «Balzers SCD-040». Исследование проводили в сканирующем электронном микроскопе «Philips SEM-515» при ускоряющем напряжении 15 кв.

Клинический этап исследования был проведен для оценки влияния электро- и гальванофореза ГМК, а также глубокого фторирования дентина корня на витальность остатков корневой пульпы и клинические результаты лечения пульпита, оценки ближайших и отдаленных осложнений, определения показаний и противопоказаний к использованию перечисленных методов лечения.

В начале клинического исследования мы произвольно (с помощью таблицы случайных чисел) разделили всех больных, которые лечились по поводу пульпита, на 4 основных и одну группу сравнения. При этом нами было вылечено по 50 больных в каждой основной группе и 100 больных в группе сравнения. То есть, всего было вылечено 300 человек. Однако пронаблюдать в течение 3 лет по разным, не зависящим от нас причинам, удалось только 138 больных из основных групп и 67 - из группы сравнения. Таким образом, при анализе ближайших и отдаленных результатов исследования учитывали только показатели, полученные у 205 человек. Обследование и лечение проводили на базе стоматологической поликлиники № 35 г. Зеленограда. Среди больных оказались лица в возрасте от 19 до 67 лет.

В основных группах нами были вылечены 151 зуб с последующим мониторингом их состояния и состояния периапикальных тканей. В группе сравнения - 74 зуба. Всего было вылечено 225 зубов. Наибольшее число вылеченных зубов (55% в основных и 57% в группе сравнения) пришлось на хронические формы пульпита. При этом хронический фиброзный пульпит составил 88% всех вылеченных зубов, 10% - язвенный и 2% - гипертрофический. С обострением хронических форм пульпита было вылечено 38% и 34% зубов в основных и группе сравнения, соответственно. Здесь

также преобладали обострения хронического фиброзного пульпита - 93%. Всего было вылечено 48% моляров, 34% премоляров, 13% резцов и 5% клыков. Лечение пульпита проводили методом витальной пульпэктомии. Это подразумевало наличие в зубах проходимых корневых каналов и использование эффективного обезболивания. В качестве последнего применяли инфильтрационную или проводниковую местную анестезию с современными карпульными анестетиками на основе артикаина и лидокаина.

В основной группе «ЭФ» нам удалось пронаблюдать 32 больных. После обезболивания обрабатывали кариозную полость, создавая полость доступа, удаляли коронковую пульпу, расширяли устье (или устья) корневых каналов. После исследования корневых каналов в них проводили экстирпацию пульпы. При необходимости канал расширяли в апикальной трети до размера 025 по ISO с помощью Н- и К- файлов. При этом использовали гель, содержащий ЭДТА («RC-Ргер», Premier).

После инструментальной обработки, перед проведением электрофореза, корневой канал обрабатывали водной суспензией высокодисперсной гидроокиси кальция. Затем вводили в канал пасту ГМК, заполняя его лишь на 2/3 - 3/4 его глубины. Активный электро," вводили в канал на всю глубину так, чтобы его наконечник-пробка уперся в апикальное сужение, а пассивный электрод заводили за нижнюю губу. Включали прибор для проведения электрофореза «Endoest» (Геософт) и постепенно увеличивали ток. Процедуру проводили при силе тока 1-1,5 мА. Количество электричества, пропущенного через корневой канал, составляло 5 - 5,5 мАхмин. Прибор выключали после достижения этой дозы. Убирали электроды. Затем удаляли из канала отработанную пасту. Канал примерно на 1/3 заполняли свежей пастой ГМК без давления. В устьевой части канала размещали дренаж из хлопчатобумажной нити. Полость зуба закрывали временной повязкой из водного дентина или дентин-пасты, при этом конец нити выводили за пределы повязки в полость рта. Повязку оставляли на 7 - 10 дней, после чего пациент приходил на повторный прием.

Во время второго посещения удаляли временную повязку и пасту ГМК из каналов и пломбировали их методом латеральной конденсации гуттаперчи с применением эпоксидной («АН-26») или эндометазоновой паст в качестве силеров. Кариозную полость пломбировали с использованием изолирующей подкладки и показанного в каждом конкретном случае пломбировочного материала. Таким образом, лечение проводили в 2 посещения в срок 7 — 10 дней.

При проведении гальванофореза у 37 больных группы «ГФ» после инструментальной обработки корневого канала, его также обрабатывали водной суспензией высокодисперсной гидроокиси кальция. Затем в корневой канал вводили пасту ГМК. Гальванический штифтовой элемент укорачивали в соответствии с длиной подготовленной части канала (на 3-4 мм короче рабочей части канала), обматывали в области головки 2-3 раза

хлопчатобумажной нитью и вводили в канал. Кариозную полость закрывали временной повязкой так, чтобы конец дренажа (нити) выступал за пределы повязки. Повязку оставляли на 7-10 дней. Во время второго посещения снимали повязку, извлекали штифт и удаляли пасту, корневой канал пломбировали по вышеописанной методике. То есть, лечение больных этой группы также проводили в 2 посещения, на что уходило 7-10 дней.

Лечение пульпита у 29 больных группы «ГФДК» проводили в одно посещение. При этом сразу после инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов их стенки последовательно обрабатывали жидкостями № 1 и № 2 из состава дентин-герметизирующего ликвида. Аппликации жидкостей в канале проводили с помощью ватных турунд на корневой игле в течение 1 мин. каждой. После этого канал сразу пломбировали.

У 40 больных группы «ГФ+ГФДК» лечение проводили так же, как и в группе «ГФ», с той разницей, что после проведения гальванофореза стенки корневых каналов зубов обрабатывали дентин-герметизирующим лпквидом, как в группе «ГФДК», и каналы после этого сразу пломбировали. Таким образом, лечение больных этой группы занимало также 7-10 дней в 2 посещения.

У больных группы сравнения лечение пульпита проводили с использованием традиционных методов, без применения электро- или гальванофореза ГМК, а также глубокого фторирования дентина корня. Корневые каналы пломбировали методом латеральной конденсации гуттаперчи с использованием указанных выше силеров в первое посещение.

Комплексное обследование больных состояло из клинического и рентгенологического исследований. Ближайшие результаты лечения оценивали в течение 1 - 30 дней от его начала, а отдаленные - спустя 6 месяцев, 1, 2, или 3 года.

При мониторинге клинического и рентгенологического состояния зубов, окружающих их тканей и местного статуса у больных для упрощения анализа мы пользовались понятиями «положительной» (+) и «отрицательной» (-) динамики. При этом под положительной динамикой клинических показателей мы понимали отсутствие жалоб на зуб у пациента за период, прошедший с предыдущего обследования, в том числе отсутствие постпломбировочных болей. Сюда относили также безболезненную вертикальную перкуссию зуба, отсутствие гиперемии и болезненности при пальпации десны в области проекции верхушки корня. Под отрицательной динамикой клинических показателей понимали наличие одного или нескольких из перечисленных симптомов.

При рентгенологическом обследовании под положительной динамикой понимали отсутствие каких-либо малейших неблагоприятных изменений в апикальном периодонте на рентгенограмме после лечения пульпита.

Статистическую обработку результатов исследований проводили с использованием параметрического и непараметрических критериев. Расчет показателей и статистическую обработку проводили с помощью персонального компьютера «Intel Pentium IV» и пакета статистической обработки данных «Statistica».

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В таблице 3 приведены результаты первой серии лабораторных исследований.

Результаты оценки степени проникновения красителя в ткани корней зубов и эндодонт (абс.) Таблица 3

Группы зубов Оценка степени проникновения красителя в каждом зубе (баллы) Средняя оценка

ЭФ-5 1 2 2 1 3 1,8

ЭФ-15 0 2 1 1 1 1,0

ГФ 1 0 0 1 1 2 1 2 0 2 1,0

ГФДК 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 1,8

ГФ+ГФДК 0 1 1 2 0 0 0 1 1 2 0,8

Сравнения 2 3 3 3 2 3 3 2 2 3 2,6

Суммируя результаты исследования, можно сделать вывод, что наименьшим было проникновение красителя в ткани корней зубов в группе «ГФ+ГФДК», где применяли гальванофорез купрала с последующим глубоким фторированием стенок корневого канала. Одна процедура гальва-нофореза купрала по своей эффективности соответствовала процедуре его электрофореза в дозе 15 мАхмин. Наименее эффективными были процедуры электрофореза купрала в дозе 5 мАхмин. и глубокого фторирования дентина корня (без использования ГМК). При этом следует отметить, что традиционное депульпирование зубов в 1,4 - 3 раза менее эффективно, чем депульпирование зубов с использованием электро- и гальванофореза ГМК или глубокого фторирования дентина корня, что выражается в меньшей степени герметизации эндодонта и дентина корней зубов.

Во второй серии при гистологическом исследовании в группах зубов, где проводили электрофорез ГМК, в околопульпарном дентине отмечены участки, где окрашиванию подвергались стенки дентинных трубочек и прилежащий, по-видимому, низкоминерализованный интертубулярный матрикс (возможно, в участках интерглобулярного дентина). В то же время здесь часто встречались участки, где соль меди почти полностью отсутствовала, и ее можно было видеть лишь в отдельных дентинных трубочках. Не исключено, что такие участки совпадали с расположением кальцисфе-

ритов, то есть зонами повышенного отложения кальция в вещество около-пульпарного дентина, где, по-видимому, электропроводность ткани была снижена, что затрудняло проникновение сюда ионов меди. Обширные участки, где отложения сульфида меди отсутствовали, перемежались с обширными участками интенсивной импрегнации дентина солью меди. Кроме того, можно было видеть, как в импрегнированных участках в около-пульпарном дентине сульфид меди, заполнивший дентинные трубочки, выходит за их пределы, пропитывая межтубулярный матрикс.

Таким образом, при электрофорезе ГМК:

• наблюдалась неравномерность распределения меди в дентине с образованием участков интенсивных отложений соли меди и, наряду с ними, столь же обширных участков дентина, где импрегнация солью меди не происходила;

• имела место импрегнация солью меди не только дентинных трубочек, но и интертубулярного матрикса;

• выявлена импрегнация солью меди органического матрикса преден-тина;

• интенсивность импрегнации дентина солью меди находится в прямой зависимости от количества пропущенного через зуб электричества.

Анализ продольных срезов зубов, где использовали гальванофорез ГМК, при микроскопическом исследовании препаратов на малых увеличениях показал, что сульфид меди импрегнирует преимущественно преден-тин и узкую полоску околопульпарного дентина. Распределение сульфида меди в зоне окрашивания в предентине и околопульпарном дентине было достаточно равномерным. Наиболее хорошо эта особенность прослеживалась при изучении препаратов под большими увеличениями, где отмечалась выраженная мономорфность содержимого дентинных трубочек в полосе импрегнации дентина сульфидом меди.

Сравнение препаратов из групп зубов, где проводили электро- и гальванофорез ГМК, показало, что при гальванофорезе большее число дентинных трубочек заполнено сульфидом меди, чем при электрофорезе (в среднем - в 1,4 раза на единицу площади препарата).

Глубокое фторирование дентина корня зубов, проведенное в группе «ГФ+ГФДК» после гальванофореза ГМК никак не сказалось на результатах гистологического исследования. Препараты этой группы практически ничем не отличались от препаратов группы «ГФ». Это говорит о том, что процедура глубокого фторирования дентина корня после гальванофореза куп рал а не влияет на эффективность последнего.

Таким образом, проведенное микроскопическое исследование гистологических препаратов показало, что эффекты электрофореза ГМК и ее гальванофореза сильно отличаются. Установлено, что при гальванофорезе происходит равномерное распределение соли меди в предентине и внутренней зоне околопульпарного дентина. В виде мелкозернистого вещества

соль меди заполняет просвет дентинных трубочек, при этом оно не выходит за пределы трубочек. Интенсивность импрегнации прогрессивно падает по мере удаления от стенки корневого канала. При электрофорезе импрегнация дентина сульфидом меди неравномерна в различных участках. Глубокое фторирование дентина корня, проведенное после гальванофореза купрала, не влияет на эффективность последнего.

Полученные данные указывают на большую эффективность гальванофореза ГМК в сравнении с электрофорезом, поскольку первый позволяет равномерно обтурировать сульфидом меди большее число дентинных трубочек.

Изучение спилов зубов в третьей серии исследований с помощью сканирующей электронной микроскопии показало следующее:

• электро- и гальванофорез ГМК способствуют обтурации не только дополнительных каналов и разветвлений дельты, но и дентинных трубочек на глубину 5-12 мкм.;

• глубокое фторирование стенок корневого канала способствует дополнительной обтурации дентинных трубочек, как заполненных сульфидом меди, так и свободных от него.

Полученные результаты говорят о том, что глубокое фторирование дентина корня с помощью дентин-герметизирующего ликвида полезно с целью герметизации эндодонта в сочетании с гальвано- или электрофорезом ГМК. Причем в последнем случае это сочетание может нивелировать неравномерное заполнение дентинных трубочек сульфидом меди, имеющее место при электрофорезе купрала.

В таблице 4 приведены результаты клинической оценки лечения пульпита в ближайшие сроки наблюдения. В первые 1 - 2 суток после лечения пульпита в группе сравнения больные предъявляли жалобы на 77% вылеченных зубов. При этом больные отмечали боли после пломбирования корневых каналов, болезненность при накусывании на зубы. У части больных отмечена болезненная перкуссия зубов. В области 3 зубов имелась гиперемия и незначительная отечность переходной складки в области вылеченных зубов. Примерно треть больных, у которых имелись указанные симптомы, использовала анальгетики или физиотерапевтические процедуры для устранения болевой реакции.

В этот срок обследования минимальное число жалоб предъявляли больные, зубы которых были отнесены нами к группам «ГФ» и «ГФ+ГФДК». Здесь было выявлено, соответственно, 21 и 23% зубов с отрицательной клинической динамикой. Различие с группой сравнения в этих случаях оказалось статистически значимым (р<0,0001).

Число зубов с отрицательной клинической динамикой после лечения пульпита методом витальной пульпэктомии в ближайшие сроки наблюдения (абс., %) Таблица 4

Сроки наблюдения от начала лечения (сутки) Группы зубов

ЭФ ГФ ГФДК ГФ + ГФДК Сравнения

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

1 -2 30 83 8 21 21 64 10 23 57 77

7-10 5 14 3 8 4 12 3 7 12 16

14 3 8 2 5 3 9 3 7 8 11

21 0 0 0 0 1 3 1 2 5 7

30 0 0 0 0 1 3 0 0 2 3

Число зубов в группах 36 3 9 33 43 74

Поскольку при проведении трансканального электрофореза купрала мы использовали предложенный нами электрод, проникновение щелочной субстанции купрала в апикальный периодонт было минимальным, и это подтвердилось результатами клинического обследования: только в области 7 из 36 зубов (19%) мы выявили болезненную перкуссию на 2 - 3 дни обследования больных. В основном, в этой группе преобладали жалобы больных па самопроизвольные ноющие боли в зубах после завершения эффекта анестезии.

Мы провели с помощью предложенного нами электрода оценку электровозбудимости остатков корневой пульпы в тех группах зубов, где корневые каналы пломбировали только во второе посещение. Результаты этой работы представлены в таблице 5. Оказалось, что на 1 - 2 сутки от начала лечения в корневых каналах зубов группы «ЭФ», где проводили сеанс электрофореза, остатки пульпы реагировали на ток в среднем 73 мкА. Это свидетельствует, что после такого сеанса в ответвлениях от макроканала остается еще достаточно живая пульпа. В тех группах зубов, где применяли гальванофорез купрала, остатки корневой пульпы реагировали даже на ток* меньшей силы. Следовательно, сеанс электрофореза способствует более быстрой, чем гальванофорез, девитализации остатков пульпы в системе эндодонта.

Но, спустя 7-10 дней от начала лечения, перед пломбированием корневых каналов зубов реакция остатков корневой пульпы в зубах, где проводили гальванофорез купрала, была существенно слабее (в среднем в 1,8 раза), чем в зубах, где использовали электрофорез ГМК. Как следует из

таблицы, различия между полученными показателями электровозбудимости пульпы в группах и сроках наблюдения оказались статистически значимы.

Результаты оценки электровозбудимости остатков корневой

пульпы в корневых каналах зубов в процессе лечения

пульпита в ближайшие сроки наблюдения (мкА, М±ш, р) Таблица 5

Группы зубов Сроки наблюдения от начала лечения (суток)

1-2 7-10 | р

«ЭФ»(1) 73 ±2,8 96 ± 7,2 I <0,0001

«ГФ» (2) 47 ±2,1 164 ±8,3 <0,0001

«ГФ+ГФДК» (3) 51 ±2,9 174 ±8,8 | <0,0001

р 1 - (2+3) <0,001 <0,0001 1

Группы:

-ЭФ - в - ГФ

ГФДК —П-ГФ+ГФДК X Сравнения

100

%

1-2

7-10.

14

21

30

сутки

Рис. 1 Изменение числа случаев выявления отрицательных клинических показателей в ходе и после лечения зубов по поводу пульпита с использованием разных методов.

На рис. 1 графически интерпретирована динамика числа случаев выявления отрицательных клинических показателей в разных группах зубов. Анализ графика говорит о том, что во всех группах число вылеченных зубов, доставляющих беспокойство больным, критически снижается к 7 — 10 дню наблюдений и продолжает уменьшаться дальше более медленными темпами. То есть, наблюдение за больными дольше 7-10 дней не дает существенной информации. Однако тот факт, что в группе сравнения и в группе «ЭФ» на 1 - 2 дни наблюдения число беспокоящих зубов значительно в сравнении с другими группами, не дает нам права рекомендовать традиционный метод пульпэктомии и пульпэктомию с предварительно

проводимым электрофорезом купрала, как наиболее оптимальные, с точки зрения больных, методы лечения.

В этом аспекте с положительной стороны выделяются группы зубов, где использовали метод гальванофореза ГМК, предшествующий традиционному пломбированию корневых каналов. Он в наименьшей степени провоцирует болевую реакцию у больных.

Таким образом, анализ ближайших результатов лечения больных пульпитом позволяет сделать следующие выводы:

• При лечении пульпита методом витальной пульпэктомии в системе корневого эндодонта зубов остаются остатки витальной пульпы, способные реагировать на электрическое раздражение и провоцировать болевую реакцию после пломбирования корневых каналов зубов.

• Сеанс электрофореза ГМК способствует некоторой девитализации остатков корневой пульпы в системе корневого эндодонта зубов, но не устраняет в достаточной мере болевой симптом у больных.

• Гальванофорез ГМК, реализуемый в течение 7 дней после экстирпации пульпы, в среднем в 1,8 раза эффективнее девитализирует остатки корневой пульпы, чем сеанс электрофореза купрала в дозе 5 - 5,5 мАхмин.

• Сеанс электрофореза ГМК, проводимый сразу после экстирпации пульпы под обезболиванием, провоцирует более частую болевую реакцию у больных в ближайшие сроки лечения, чем традиционное пломбирование корневых каналов.

• Наиболее благоприятно для больных использование гальванофореза ГМК, поскольку в этом случае симптомы неблагоприятного клинического течения наблюдаются в среднем в 3,4 раза реже, чем при использовании других изученных методов воздействия на корневой эндодонт зубов и традиционного лечения с непосредственным пломбированием корневых каналов в первое посещение больного.

• К 7 - 10 суткам наблюдения симптомы неблагоприятного клинического течения во всех исследованных группах зубов отмечаются в несколько раз реже, чем в первые дни лечения, и по своей частоте не отличаются существенно во всех группах.

При оценке рентгенологической динамики периапикальных тканей зубов группы «ЭФ» нами через 6 месяцев от момента лечения был выявлен только один случай (2,8%), когда мы наблюдали у больной на рентгенограмме второго нижнего моляра незначительное расширение периодон-тальной щели у медиального корня.

В группе сравнения в этот срок наблюдения число зубов с отрицательной рентгенологической динамикой оказалось равным семи, что составило 9,5% от всех зубов этой группы. Различие по этому показателю с основными группами оказалось статистически не достоверным (р>0,05).

Через 1 и 2 года после лечения в группе «ЭФ» мы выявляли по 2 зуба, в области верхушек корней которых имелось расширение периодонталь-

ной щели. На один из таких зубов больной жаловался, указывая, что иногда в нем появляется болезненность при накусывании, которая спонтанно исчезает через несколько дней. Следует указать, что этот зуб был покрыт искусственной коронкой.

В группе «ГФ» подобных зубов было выявлено один и два, спустя 1 и 2 года после лечения, соответственно. Здесь больные не предъявляли жалоб.

В группе зубов «ГФДК» в эти сроки нам удалось обнаружить 5 и 4 таких зуба, соответственно. Два из этих зубов также периодически беспокоили больных, болезненно реагируя при накусывании на них или пережевывании жесткой пищи.

В группах «ГФ» и «ГФ+ГФДК» случаев отрицательной рентгенологической динамики не было выявлено. А в группе «ГФДК», где использовали глубокое фторирование дентина корня перед пломбированием корневых каналов, оказалось три зуба (9,1%) с неблагоприятной рентгенологической динамикой (расширение периодонтальной щели) в области апикального периодонта.

Спустя 1 год после лечения в группе зубов «ГФ+ГФДК» мы не выявили ни одного зуба, где наблюдались бы какие-либо изменения в области апикального периодонта. Однако через 2 года у одного из вылеченных зубов этой группы на внутриротовой рентгенограмме мы обнаружили расширение периодонтальной щели (верхний второй премоляр).

В группе сравнения, где использовали только традиционные методы лечения пульпита без электро-, гальванофореза купрала и глубокого фторирования дентина корня, к сожалению, число зубов с отрицательной рентгенологической динамикой, увеличивалось. Спустя год после лечения их было 11, а спустя 2 года — 13. В срок наблюдения 1 год различия между этими показателями в группе сравнения оказались статистически значимы с группами зубов «ГФ» и «ГФДК» (р<0,05). А в срок наблюдения 2 года такое различие было значимо только с группой «ГФ+ГФДК».

Спустя 3 года после лечения из 36 вылеченных зубов группы «ЭФ» расширение периодонтальной щели мы выявили у 3 зубов. В группе «ГФ» таких зубов оказалось два. В группе «ГФДК» - 4 и в группе «ГФ+ГФДК» -2. Следует отметить, что все изменения в области апикального периодонта во всех опытных группах ограничивались только этим рентгенологическим симптомом.

В группе сравнения число зубов с отрицательной рентгенологической динамикой спустя 3 года после лечения составило 14. При этом в области двух зубов (нижний первый моляр и верхний второй резец) мы наблюдали не только расширение периодонтальной щели, но и формирующиеся гранулемы.

1412 10

8%

6 4 2 0

Рис. 2 Число зубов с выявленной отрицательной рентгенологической динамикой в периапикальных тканях спустя 3 года после лечения зубов методом витальной пульпэктомии в основных группах и группе сравнения в зависимости от течения пульпита.

Дополнительный анализ результатов рентгенологической оценки состояния периапикальных тканей зубов через 3 года наблюдения в зависимости от течения пульпита (рис. 2) показал, что, она была наилучшей при лечении острых форм. В основных группах число случаев выявления отрицательной рентгенологической динамики при этих формах пульпита составляло всего 0,7% (1 зуб), а в группе сравнения - 2,7% (2 зуба). Хуже всего оказались результаты лечения обострившихся форм пульпита. В основных группах число случаев выявления отрицательной рентгенологической динамики при обострениях хронических форм пульпита составило 4,6% (7 зубов), а в группе сравнения - 12,2% (9 зубов). В последнем случае различие между группой сравнения и основными группами оказалось статистически достоверным (р<0,05).

Эти данные говорят о том, что обострившиеся формы пульпита требуют особенно внимательного отношения со стороны врача и использования методик, которые позволяют повысить эффективность лечения. Действительно, при обострении инфекционного пульпита патогенная микрофлора наиболее агрессивна. Кроме того, при этом проявляется и воспалитель-

□ основные В сравнения

У / / / / / / / 12,2

4,1 4,6

2,7 2 ш И

1 -V

острый хронический обостр. хронического

Течение пульпита

ная реакция со стороны апикального периодонта. Видимо этим и обусловлен повышенный риск развития осложнений, особенно при использовании традиционной пульпэктомии, без дополнительной стерилизации и герметизации эндодонта.

Резюмируя результаты отдаленных наблюдений за больными, можно констатировать, что методы гальванофореза ГМК, а также их сочетание с глубоким фторированием дентина корня статистически значимо превосходят по своей эффективности традиционный метод пульпэктомии. В тексте диссертации приводятся клинические примеры лечения больных, иллюстрированные рентгенограммами.

Полученные результаты лабораторных и клинических исследований обязывают нас сформулировать выводы и практические рекомендации.

ВЫВОДЫ

1. Электрофорез гидроокиси меди-кальция в дозе 15 мАхмин. или ее гальванофорез в течение 7 суток способствуют снижению в 2,6 раза проницаемости тканей корня зуба и корневой пломбы. Этот эффект достигается за счет обтурации дополнительных каналов и апикальной дельты, а также дентинных трубочек.

2. В сравнении с электрофорезом, гальванофорез гидроокиси меди-кальция способствует обтурации большего чдсла дентинных трубочек, открывающихся в корневой канал зуба и более равномерному распределению купрала в предентине и околопульпарном дентине. Электрофорез способствует неравномерной импрегнации купралом предентина и межту-булярного матрикса дентина, при которой остаются участи, полностью свободные от лекарственного вещества.

3. Сочетание гальванофореза гидроокиси меди-кальция с последующим глубоким фторированием дентина корня зуба снижает проницаемость тканей корня и корневой пломбы в 3,3 раза. Глубокое фторирование стенок корневого канала способствует дополнительной герметизации дентинных трубочек, как заполненных купралом, так и свободных от него, увеличивая клиническую эффективность лечения на 6,8%.

4. Гальванофорез гидроокиси меди-кальция после проведенной экстирпации пульпы способствует быстрой девитализации остатков корневой пульпы и купированию возможного болевого симптома.

5. Предшествующее традиционному пломбированию корневых каналов последовательное использование гальванофореза гидроокиси меди-кальция и методики глубокого фторирования дентина корня, как дополнительных обтурирующих и стерилизующих систему эндодонта процедур, позволяет существенно повысить качество лечения зубов, довести прогноз успешного лечения в отдаленные сроки до 95,3% и тем самым обеспечить гарантированное лечение пульпита методом пульпэктомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения электровозбудимости остатков корневой пульпы в ответвлениях от макроканала предложен специальный электрод, также позволяющий проводить электрофорез лекарственных веществ в проходимых каналах зубов, попадание которых в периодонт необходимо исключить.

2. Для повышения эффективности лечения пульпита методом пульпэк-томии целесообразно использовать простую и быструю методику глубокого фторирования стенок корневого канала с помощью дентин-герметизирующего ликвида перед его пломбированием.

3. Для достижения наилучших результатов лечения пульпита методом пульпэктомии в ближайшие и отдаленные сроки перед традиционным пломбированием корневых каналов следует использовать гальванофорез ГМК в течение 7 суток и глубокое фторирование дентина корня.

4. Гальванофорез ГМК не требует использования дорогостоящего прибора для депофореза, вместо которого применяются гальванические штифты. Последние вводят в проходимую часть корневых каналов, предварительно заполненную на 'Л - % пастой гидроокиси, и оставляют под временной пломбой с дренажем из хлопчатобумажной нити на срок не менее 7 суток.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Снижение гиперестезии твердых тканей зубов методом глубокого фторирования // МежВУЗовская научная конференция молодых ученых (под ред. проф. В.А. Соловьева) (Тезисы докладов), Тверь, ТГМА, 2001,118 е., С. 77 - 78.

2. ближайшие результаты лечения пульпита методом пульпэктомии с применением электро- и гальванофореза гидроокиси меди-кальция // Современные методы диагностики и лечения основных стоматологических заболеваний: Сборник работ областной научно-практической конференции (под ред. A.C. Щербакова, В.Д. Пантелеева), Тверь, 2004, 104 е., С. 58 - 59 (в соавт. с В.А. Румянцевым и З.А. Степаняном).

3. Лечение пульпита методом пульпэктомии с применением электро- и гальванофореза гидроокиси меди-кальция // Актуальные проблемы стоматологии (Материалы юбилейной паучпо-практической конференции, поев. 70-летию ...профессора Г.М. Барера), М., ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2004, 175 е., С. 128 - 130 (е соавт. с В.А. Румянцевым, О.С. Ов-чареико и З.А.Степаняном).

4. Лечение осложненного кариеса зубов методом депо- и гальванофореза гидроокиси меди-кальция // Вестник стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (Ереван).- 2005.-Том 2,- № 1,- С. 16 - 21 (в соавт. с В.А. Румянцевым, З.А. Степаняном, Т.В. Акимовым, C.B. Евдокимовым н О.С. Овчаренко).

5. Депо- и гальванофорез в эндодонтической практике // Актуальные вопросы научной и педагогической стоматологии: материалы юбилейной научно-методической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора T.T. Школяр; под ред. проф. В.А. Румянцева и А.Ж. Петрикаса.- Тверь: ООО «Издательство «Триада».- 2005.-

152 е.- С. 79 - 82 (в соавт. с В.А. Румянцевым, Г.Е. Чернигиной, З.А. Степапяном, Т.В. Акимовым, О.С. Овчарепко и C.B. Евдокимовым).

6. Электронно-микроскопнческая оценка эндодоитического лечения зубов методами депо- и гальванофореза гидроокиси меди-кальция // Морфология, 2006, Том 130, JV» 5, с. 76 (в соавт. с В.А. Румянцевым, О.С. Овчарепко, Т.В. Акимовым и Ф.Д. Чахкиевой).

1. Электрод для трансканалыюй электроодоитометрии и электрофореза // Бюллетень «Изобретения. Полезные модели», 2006, № 27, часть IV, с. 306 (е соавт. с В.А. Румянцевым и О.С. Овчаренко).

8. Депо- и гальванофорез гидроокиси меди-кальция в комплексном эндодонтическом лечении зубов // VIII Всероссийский форум «Стоматология 2006«, М., 2006, С. 45 - 47 (в соавт. с В.А. Румянцевым, О.С. Овчаренко, Д.Д. Зуевой и Ф.Д. Чахкиевой).

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Электрод для трансканальной электроодоитометрии и электрофореза // Свидетельство на полезную модель РФ № 56821; A61N 1/04 А61С 19/06; Публикация 27.09.2006, бюл. № 27 (в соавт. с В.А. Румянцевым, О.С. Овчарепко и A.C. Овакимяном).

2. Способ эндодоитического лечения пульпита и периодонтита зубов // Решение о выдаче патента РФ по заявке № 2006112696 от 18.04.2006 (е соавт. с В.А. Румянцевым и О.С. Овчаренко).

3. «Комбинированная гальваническая вкладка», рационализаторское предложение (ТГМА, № 2672 от 28.04.2005, в соавт. с В.А. Румянцевым, З.А. Степапяном, Т.В. Шулькочой, A.A. Будтшой и А.П. Краснобаевой).

4. «Электрод для проведения трансканальной электроодоитометрии и электрофореза», рационализаторское предложение (ТГМА, № 26S8 от 25.01.2006, в соавт. с В.А. Румянцевым).

Сокращения, использованные в тексте

ГМК - гидроокись меди-кальция; ГФ - гальваиофорез гидроокиси меди-кальция; ГФДК - глубокое фторирование дентина корня; СЭМ - сканирующая электронная микроскопия; ЭФ - электрофорез.

Тубаева Елена Александровна

ЛЕЧЕНИЕ ПУЛЬПИТА ЭКСТИРПАЦИОННЫМ МЕТОДОМ

С ПРИМЕНЕНИЕМ ЭЛЕКТРО- И ГАЛЬВАНОФОРЕЗА ГИДРООКИСИ МЕДИ-КАЛЬЦИЯ

Формат А5. Бумага офсетная №1-80 гр. Тираж 100 экз. Заказ №89

Отпечатано в ООО "Зеленоградский Полиграфический центр" Лицензия: серия ПД, №00858 от 30.11.2000

124460, Южная промзона, проезд 4806, д.4, стр.1 Тел./факс: 536-60-29, 530-12-00

В современном эндодонтическом аспекте корневая система зуба имеет весьма сложное строение. Помимо магистрального макроканала, в 18 - 60% случаев корни зубов имеют дополнительные каналы, а в 1 - 15% -апикальную дельту. Как указывает А.Ж. Петрикас (2006), экстирпацион-ный метод лечения пульпита (пульпэктомия) на сегодняшний день является универсальным и признан, как наиболее оптимальный и предпочтительный во всех тех случаях, когда корневые каналы зуба проходимы [163]. Пульпэктомия предполагает полное удаление корневой пульпы с последующей обтурацией макроканала корневой пломбой. При этом по современным представлениям, считается необходимым пломбировать также дополнительные каналы и апикальную дельту (трехмерное пломбирование). Для этого разрабатываются и совершенствуются специальные инструменты и технологии пломбирования каналов зубов [38, 55, 67, 96, 105, 190, 191].

Однако, несмотря на это, добиться трехмерного пломбирования каналов не просто, о чем свидетельствуют, например, проводимые конкурсы эндодонтического мастерства врачей. А число случаев осложнений после лечения пульпита методом пульпэктомии остается высоким. Анализ рентгеновских снимков 745 зубов с запломбированными корнями, проведенный в. Ношшег с соавт. (2001), показал, что у 32,5% зубов имелся периа-пикальный периодонтит [266]. По данным А. Wermke и С. Косарап (2001), у 52% зубов с запломбированными каналами в периапикальной области присутствовали очаги просветления на рентгенограммах [341]. То есть даже современные высокотехнологичные и дорогостоящие методы лечения пульпита не позволяют добиться гарантированных результатов лечения.

В то же время одним из интересных и перспективных методов обту-рации и одновременной стерилизации системы корневых каналов является разработанная А. Кнаппвостом методика депофореза гидроокиси меди-кальция. По сообщениям автора, при лечении периодонтита, когда корневые каналы инфицированы, успех метода достигает 80 - 95% [70, 143].

При лечении пульпита этот метод применяют редко, и то лишь в случаях с «проблемными» корневыми каналами [185, 221], так как методика лечения не разработана.

Следует отметить, что термин «депофорез» является авторским и предложен А. Кнаппвостом для обозначения методики дозированного электрофореза гидроокиси меди-кальция с помощью разработанного им же прибора. Использование других приборов для проведения «депофореза» не может называться этим термином, а требует использования термина «электрофорез», что мы и делаем в настоящей работе, уважая авторские права.

Цель исследования Повышение эффективности лечения зубов с воспаленной пульпой экстирпационным методом.

Задачи исследования

1. В трехэтапном лабораторном исследовании при проведении электро- и гальванофореза изучить динамику проникновения ионов гидроокиси меди-кальция в эндодонт зубов.

2. Оценить в лабораторном и клиническом исследованиях эффективность дополнительной герметизации дентина корня методом глубокого фторирования при эндодонтическом лечении пульпита.

3. Обосновать наиболее эффективную методику дополнительной стерилизации и обтурации эндодонта при лечении пульпита экстирпационным методом.

4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты экстирпационного метода лечения больных пульпитом с применением электро- и гальванофореза гидроокиси меди-кальция, глубокого фторирования дентина корня.

Научная новизна

В лабораторном исследовании впервые выявлено различие в характере проникновения ионов гидроокиси меди-кальция в дентинные трубочки корней зубов. Обнаружено, что гальванофорез этого препарата способствует более равномерному отложению сульфида меди в дентинных трубочках, чем электрофорез.

Впервые в лабораторном и клиническом исследованиях определено, что глубокое фторирование дентина корня после проведенного гальвано-фореза гидроокиси меди-кальция способствует дополнительной обтурации дентинных трубочек и снижению проницаемости дентина. Внедрен новый «Способ эндодонтического лечения пульпита и периодонтита зубов» (решение о выдаче патента РФ по заявке № 2006112696 от 18.04.2006).

Обоснован новый способ лечения пульпита экстирпационным методом, позволяющий за счет дополнительной стерилизации и герметизации эндодонта, повысить эффективность лечения, как в ближайшие, так и в отдаленные сроки наблюдения.

Внедрено новое устройство: «Электрод для трансканальной электро-одонтометрии и электрофореза» (патент РФ на полезную модель № 56821), позволяющее выявлять остатки витальной пульпы в корневых каналах зубов и осуществлять направленный электрофорез лекарственных веществ в твердые ткани зуба в проходимых корневых каналах зубов.

Практическая значимость Результаты исследования позволяют за счет дополнительной стерилизации и снижения проницаемости дентина корней зубов существенно повысить (до 95,3%) эффективность лечения пульпита методом пульпэкто-мии в зубах с проходимыми корневыми каналами, предупредить развитие и тем самым снизить распространенность периодонтита.

Полученные данные позволяют рекомендовать к широкому использованию при традиционном эндодонтическом лечении осложнений кариеса пульпита и периодонтита, метод гальванофореза гидроокиси меди-кальция с применением гальванических штифтов.

Для снижения проницаемости дентина корня рекомендовано использование высокоэффективной, простой и доступной методики глубокого фторирования стенок корневых каналов перед их пломбированием.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Гальванофорез гидроокиси меди-кальция способствует более равномерному проникновению лекарственного вещества в дентинные трубочки корней зубов (предентин и внутреннюю зону околопульпарного дентина), чем электрофорез.

2. Глубокое фторирование стенок корневых каналов зубов с помощью ден-тин-герметизирующего ликвида способствует дополнительному снижению проницаемости дентина и не влияет на эффект гальванофореза гидроокиси меди-кальция.

3. Предложенный новый способ лечения пульпита методом пульпэктомии с применением гальванофореза гидроокиси меди-кальция и глубокого фторирования дентина корня существенно повышает эффективность лечения и предупреждает в дальнейшем развитие периодонтита.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в практику стоматологической поликлиники № 35 г. Зеленограда Московской области, а также стоматологической поликлиники № 1 г. Костромы и стоматологической поликлиники Тверской государственной медицинской академии. Полученные результаты исследований используются в учебном процессе кафедры терапевтической стоматологии ТГМА и, в частности, при проведении элективного курса у студентов V курса «Нанотехнологии в стоматологии».

Апробация работы Материалы диссертационного исследования доложены на юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии», поев. 70-летию проф. Г.М. Барера, (Москва, 2004) и юбилейной научно-методической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения проф. Т.Т. Школяр «Актуальные вопросы научной и педагогической стоматологии» (Тверь, 2005). Представленные в диссертации новые разработки удостоены медали VII Московского международного салона инноваций и инвестиций (Москва, ВВЦ, 2007).

Диссертация обсуждена на расширенном заседании кафедры терапевтической стоматологии ТГМА 27 декабря 2006 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе — 1 - в зарубежной, 2 - в центральной, рекомендованной ВАК, печати. Получен 1 патент и решение о выдаче патента на изобретение. Внедрено 2 рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), трех глав собственных исследований и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 343 источника, из них - 224 отечественных и 119 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Электрофорез гидроокиси меди-кальция в дозе 15 мАхмин. или ее гальванофорез в течение 7 суток способствуют снижению в 2,6 раза проницаемости тканей корня зуба и корневой пломбы. Этот эффект достигается за счет обтурации дополнительных каналов и апикальной дельты, а также дентинных трубочек.

2. В сравнении с электрофорезом гальванофорез гидроокиси меди-кальция способствует обтурации большего числа дентинных трубочек, открывающихся в корневой канал зуба и более равномерному распределению купрала в предентине и околопульпарном дентине. Электрофорез способствует неравномерной импрегнации купралом предентина и межтубу лярного матрикса дентина, при которой остаются участи, полностью свободные от лекарственного вещества.

3. Сочетание гальванофореза гидроокиси меди-кальция с последующим глубоким фторированием дентина корня зуба снижает проницаемость тканей корня и корневой пломбы в 3,3 раза. Глубокое фторирование стенок корневого канала способствует дополнительной герметизации дентинных трубочек, как заполненных купралом, так и свободных от него, увеличивая клиническую эффективность лечения на 6,8%.

4. Гальванофорез гидроокиси меди-кальция после проведенной экстирпации пульпы способствует быстрой девитализации остатков корневой пульпы и купированию возможного болевого симптома.

5. Предшествующее традиционному пломбированию корневых каналов последовательное использование гальванофореза гидроокиси меди-кальция и методики глубокого фторирования дентина корня, как дополнительных обтурирующих и стерилизующих систему эндодонта процедур, позволяет существенно повысить качество лечения зубов, довести прогноз успешного лечения в отдаленные сроки до 95,3% и тем самым обеспечить гарантированное лечение пульпита методом пульпэктомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения электровозбудимости остатков корневой пульпы в ответвлениях от макроканала предложен специальный электрод, также позволяющий проводить электрофорез лекарственных веществ в проходимых каналах зубов, попадание которых в периодонт необходимо исключить.

2. Для повышения эффективности лечения пульпита методом пульпэк-томии целесообразно использовать простую и быструю методику глубокого фторирования стенок корневого канала с помощью ден-тин-герметизирующего ликвида перед его пломбированием.

3. Для достижения наилучших результатов лечения пульпита методом пульпэктомии в ближайшие и отдаленные сроки перед традиционным пломбированием корневых каналов следует использовать галь-ванофорез гидроокиси меди-кальция в течение 7 суток и глубокое фторирование дентина корня.

4. Гальванофорез гидроокиси меди-кальция не требует использования дорогостоящего прибора для депофореза, вместо которого применяются гальванические штифты. Последние вводят в проходимую часть корневых каналов, предварительно заполненную на ХА - ЪА пастой гидроокиси, и оставляют под временной пломбой с дренажем из хлопчатобумажной нити на срок не менее 7 суток.