Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Лечение хронических форм пульпита с применением метода депофореза гидроокиси меди-кальция

На правах рукописи

ОВЧАРЕНКО ОЛЬГА СЕРГЕЕВНА ^

УДК 616.314.18-002.4-089.873:615.843

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ФОРМ ПУЛЬПИТА С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕТОДА ДЕПОФОРЕЗА ГИДРООКИСИ МЕДИ-КАЛЬЦИЯ

14.00.21 -«Стоматология»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007

003053523

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки, заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Юрий Михайлович Максим овский

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, доцент Вагнер Владимир Давыдович Доктор медицинских наук, профессор Иванова Елена Владимировна

Ведущее учреждение: Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (ИПК ФМБА России)

Защита состоится » О X— 2007 года в часов на заседании дис-

сертационного совета К208.041.02 при ГОУ ВПО ¿Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава (г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава по адресу: г. Москва, ул. Вучетича, д. 10.

Автореферат разослан 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент О.П. Дашкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность исследования

Проблема лечения хронических форм пульпита, особенно в зубах со сложным анатомическим строением, остается актуальной, несмотря на значительные успехи эндодонтии в последние годы. В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения, что эффективность эндодонтического лечения обусловлена качеством обработки и надежностью обтурации корневого канала. Однако даже применение методов трехмерного пломбирования корневых каналов зубов не гарантирует от осложнений в будущем, поскольку многочисленные дополнительные каналы и дельтовидные разветвления остаются недоступными для врача. Сохраняющаяся в них витальная или уже девитализированная пульпа, в дальнейшем подвергается разложению и является источником инфицирования периодонта.

К стоматологу по поводу осложненного кариеса обращается около 40% от всех его пациентов. По данным Е.В. Боровского (1999) однокорневые зубы при лечении пульпита пломбируются до физиологической верхушки лишь в 16,7%, а многокорневые - только в 2% случаев. По мнению того же автора (2003), многие врачи не ищут и не расширяют корневые каналы, особенно, в многокорневых зубах, а ограничиваются применением резорцин-формалинового метода, также дающего значительный процент осложнений.

Рабочая длина зуба при лечении пульпита определяется врачами лишь в 35,8% случаев. А качественное пломбирование макроканала имеет место только в 70,8% случаев. У 15,4% больных в каналах зубов вообще не обнаружен пломбировочный материал, а у 61,7% больных, леченных по поводу пульпита, через год уже имелись изменения в периодонте (Попова И.И., 2003). Но даже при качественно запломбированных (по данным рентгенографии) корневых каналах возникают осложнения.

Современным перспективным методом стерилизации и обтурации системы корневых каналов является обоснованная профессором А. Кнаппвостом

(Германия) методика депофореза гидроокиси меди-кальция или купрала. Депо-форез не предполагает полного прохождения корневого канала и тщательной его инструментальной обработки. Не требуется и тщательной пломбировки макроканала (Эстров Е., 2002). Тем не менее, успех метода достигает 90 - 95%, что особенно ценно в случаях с непроходимыми корневыми каналами зубов (Закарян A.B., 2002).Депофорез успешно используется при лечении верхушечного периодонтита и корневых кист. Для лечения пульпита его пока применяют редко, поскольку процедура депофореза при витальной пульпе в зубе болезненна, научно не обоснована и не разработана методика лечения (Садовский В.В., 2003).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повышение эффективности лечения зубов с хроническим воспалением пульпы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. В лабораторном исследовании изучить проникновение гидроокиси меди-кальция в эндодонт зубов и степень герметизации корневых каналов после проведения депофореза.

2. Разработать новый способ клинической оценки витальности корневой пульпы в каналах зубов и устройство для проведения трансканального депофореза.

3. Обосновать новый метод лечения хронических форм пульпита с применением депофореза гидроокиси меди-кальция.

4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с хроническими формами пульпита с применением депофореза гидроокиси меди-кальция.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Обоснован и разработан новый метод лечения хронических форм пульпита, сочетающий известную методику с применением депофореза гидроокиси меди-кальция (приоритетная справка на патент № 2006112696), который позво-

ляет повысить эффективность лечения за счет снижения числа ближайших и отдаленных осложнений.

Выявлен оптимальный способ девиталюации корневой пульпы в предложенном методе с помощью однократного сеанса депофореза гидроокиси меди-кальция, определены его технические параметры.

Для реализации метода разработан и внедрен новый «Электрод для трансканальной электроодонтометрии и электрофореза» (патент на полезную модель № 56821). Предложен новый способ определения электровозбудимости корневой пульпы, позволивший объективно оценить степень витальности остатков пульпы, как в не пройденных инструментально, так и в проходимых корневых каналах зубов.

В лабораторном исследовании выявлено проникновение купрала в дополнительные каналы и дентинные трубочки корня зуба, способствующее стерилизации и обтурации системы эндодонта.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты исследований позволяют использовать в практике врача-стоматолога новый эффективный способ лечения хронических форм пульпита с применением депофореза гидроокиси меди-кальция.

Внедрение результатов исследования позволяет отказаться от импрегна-ционных методов лечения пульпита, включая резорцин-формалиновый, повысить эффективность лечения хронических форм пульпита в зубах с труднодоступными корневыми каналами, снизить число ближайших и отдаленных осложнений.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования внедрены в практику на кафедре факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ. Полученные результаты исследований используются в учебном процессе кафедры.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Дополнительное проведение депофореза гидроокиси меди-кальция при лечении хронического пульпита витальными методами позволяет девитализиро-вать остатки корневой пульпы, уменьшить проницаемость тканей корня зуба и увеличить герметичность эндодонта за счет обтурации дополнительных каналов и дентинных трубочек.

2. Разработанный новый метод лечения хронических форм пульпита, сочетающий традиционную методику с применением депофореза гидроокиси меди-кальция, позволяет повысить эффективность лечения за счет снижения числа ближайших и отдаленных осложнений.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертационного исследования доложены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии», поев. 70-летию... профессора Г.М. Барера (Москва, 2004) и научно-методической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения проф. Т.Т. Школяр «Актуальные вопросы научной и педагогической стоматологии» (Тверь, 2005).

Диссертация обсуждена на совместном заседании кафедры факультетской терапевтической стоматологии, факультетской хирургической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний МГМСУ 12 октября 2006 г.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе - 1 - в зарубежной, 2 - в журналах, рекомендованных ВАК. Получен патент на полезную модель.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), 3 глав собственных исследований и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 296 источников, из них - 194 отечественных и'102 зарубежных авторов.

Диссертация изложена на 143 страницах, содержит 21 рисунок и 19 таблиц. Работа выполнена в соответствии с планом НИР МГМСУ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Решение поставленных задач было реализовано путем проведения двух исследований. Первое, лабораторное исследование, провели на удаленных зубах, а второе - клиническое исследование и мониторинг состояния больных.

Лабораторное исследование Это исследование было предпринято для выбора оптимального метода лечения пульпита на основе лабораторной оценки степени проникновения гидроокиси меди-кальция в систему эндодонта и дентин корня при проведении депо-фореза, определения оптимальных режимов физиопроцедур.

Исследование провели на 30 ранее не леченных эндодонтически зубах, удаленных по ортодонтическим показаниям или из-за их выраженной подвижности. Зубы были удалены у 24 пациентов в возрасте от 26 до 75 лет (10 мужчин и 14 женщин). Использовали зубы с витальной до операции удаления пульпой всех групп: резцы, клыки, премоляры и моляры.

Это исследование состояло из двух частей. В первой части визуально изучали распилы удаленных зубов с использованием лупы. Во второй части распилы удаленных зубов исследовали с помощью сканирующей электронной микроскопии (табл. 1).

Удаленные зубы, использованные для проведения лабораторного исследования (абс.) Таблица 1

Исследование Резцы Клыки Премоляры Моляры Всего

Первое 2 1 4 8 15

Второе 1 1 3 10 15

Всего 3 2 7 18 30

Параметры процедур депофореза, проводимых в удаленных зубах

Таблица 2

Группы зубов Параметры процедур депофореза

Сила тока (мА) Длительность (мин.) Количество электричества (мАхмин.)

А-1, Б-1 0,5 10 5

А-2, Б-2 1 5 5

А-3, Б-3 2 2,5 5

А-4, Б-4 1 10 10

А-5, Б-5 депофорез не проводили

Первая часть лабораторных исследований

Все 15 удаленных зубов первой части и 15 зубов второй части исследований произвольно разделили на 5 равных групп (соответственно, группы «А» и группы «Б», по 3 зуба в каждой). Восемь первых групп зубов («А-1» - «А-4» и «Б-1» - «Б-4») являлись опытными. В них проводили депофорез купрала. Последние две группы («А-5» и «Б-5») были контрольными. В них процедуры депофореза не проводили (табл. 2).

Удаленные зубы в этот же день очищали, трепанировали полость зуба, формировали полость-доступ, проводили ампутацию коронковой и экстирпацию корневой пульпы в проходимых корневых каналах. В инструментально не пройденных каналах проводили ампутацию корневой пульпы. Затем корневые каналы опытных групп зубов обрабатывали разбавленным раствором высокодисперсноЙ гидроокиси кальция и заполняли суспензией гидроокиси меди-кальция - купралом. Зубы подвешивали с помощью специального кронштейна в сосуде, заполненном физиологическим раствором так, чтобы его уровень доходил до шейки каждого зуба. В проходимые корневые каналы по очереди вводили предложенный нами специальный, а в не пройденные каналы - стандартный электрод, и подключали его к прибору для проведения депофореза «Оригинал -II». Пассивный электрод опускали в сосуд с физиологическим раствором. Проводили депофорез купрала в разных дозах и режимах, как указано в табл. 2. После проведения депофореза зубы извлекали из сосуда, корневые каналы промы-

вали физиологическим раствором и высушивали. Затем их (а зубы контрольных групп - сразу после обработки каналов) пломбировали традиционными методами: проходимые корневые каналы - одним силером, а также силером с гуттаперчей разными методами (одиночный штифт, холодной и горячей конденсации). Не пройденные корневые каналы заполняли атацамитом. Накладывали изолирующую прокладку на дно полости из стеклоиономерного цемента и пломбировали полость композиционным материалом «Эвикрол».

Запломбированные зубы выдерживали в термостате при температуре 37°С и 95% влажности в течение 3 суток. После этого их погружали коронками в расплавленный воск с тем, чтобы все поверхности коронки и пломба были покрыты слоем воска. Оставляли непокрытыми воском только корни.

В таком виде зубы помещали на 1 сутки в ванночку с 2% раствором ме-тиленовой сини, после чего отмывали, удаляли воск и тонкими алмазными фрезами распиливали вдоль оси зуба через корневые каналы. Распил помещали в пластмассовую ванночку и заливали вокруг эпоксидной смолой. После отверждения смолы препарат полировали наждачной бумагой, рассматривали при 10 - 50х увеличении и фотографировали. На распилах регистрировали проникновение красителя (метиленового синего) в эндодонт по 4-бальной системе.

Вторая часть лабораторных исследований

Для исследования распилов корней зубов с помощью сканирующей электронной микроскопии были использованы удаленные зубы группы «Б». Корни подготовленных зубов распиливали тонкими алмазными фрезами на три равные части перпендикулярно оси: апикальную, среднюю и пришеечную. Затем все части корня распиливали продольно через заполненный материалом канал на две половины. Все спилы помещали на 1 минуту в насыщенный раствор №2-ЭДТА для устранения аморфного слоя. В последующем, после отмывки в течение 3 часов в проточной воде и полоскания в дистиллированной воде, образцы высушивали на воздухе.

Все подготовленные образцы наклеивали на столики токопроводящим клеем («Watford», Великобритания) и напыляли медью в атмосфере аргона в напылителе «Balzers SCD-040». Исследование проводили в сканирующем электронном микроскопе «Philips SEM-515» при ускоряющем напряжении 15 кв.

Клиническое исследование В течение 3 лет под нашим наблюдением находилось 126 практически здоровых пациентов, не имеющих серьезной сопутствующей патологии, которым проводили лечение хронических форм пульпита в зубах с сохранившимися коронками с использованием методики депофореза гидроокиси меди-кальция. Эти пациенты составили основную группу. Среди них оказалось 56 мужчин и 70 женщин в возрасте от 20 до 73 лет. Острые формы пульпита и зубы с обострением хронических форм мы не лечили. Лечение хронического пульпита у больных группы сравнения проводили с использованием традиционных методов, без применения депофореза купрала. В этой группе, также произвольно сформированной, оказалось 70 практически здоровых пациентов, которых мы смогли также наблюдать в течение 3 лет. Среди них было 27 мужчин и 43 женщины в возрасте от 21 до 76 лет. Четверо больных, у которых вылеченные зубы впоследствии удалили по не связанным с нашим лечением причинам, были исключены из анализа.

Всего нами у 196 человек было вылечено 233 зуба: 64 премоляра (36 верхних и 28 нижних), а также 169 моляров, среди которых оказалось 72 первых, 66 вторых и 31 третьих (71 верхний и 98 нижних). Таким образом, среди вылеченных зубов было 27,5% премоляров, 30,9% первых моляров, 28,3% вторых моляров и 13,3% третьих моляров.

В основной группе ампутационным методом вылечено 28 зубов (18,8%), 54 зуба (36,2%) - комбинированным методом и 67 (45%) - экстирпационным. А в группе сравнения: 15 зубов (17,8%), 35 зубов (41,7%) и 34 зуба (40,5%), ампутационным, комбинированным и экстирпационным методами, соответственно. Среди причин, по которым некоторые корневые каналы зубов не были пройде-

ны инструментально, были: значительное искривление корневых каналов (24,1% зубов), выраженное сужение и облитерация (67,5%), сложная форма корневого канала (8,4%).

Комплексное обследование больных, помимо клинического, включало также рентгенологическое и оценку электровозбудимости остатков пульпы в корневых каналах зубов после ее ампутации или экстирпации. Наблюдения проводили до лечения, в ходе, после него в течение 1,5 месяцев, а также через 6,12 месяцев, 2 и 3 года.

Электровозбудимость остатков корневой пульпы зубов оценивали с помощью аппарата «Эндоэст 3D». Поскольку нас в исследовании особенно интересовало наличие остатков пульпы в ответвлениях от макроканала, а также витальность оставшейся в не пройденных каналах корневой пульпы, мы также проводили оценку электровозбудимости корневой пульпы непосредственно в корневом канале. Для этой цели нами был разработан специальный «Электрод для трансканальной электроодонтометрии и электрофореза» (патент на полезную модель № 56821).

Девитализацию оставшейся корневой пульпы в зубах подгруппы «А» осуществляли путем нанесения на устья непроходимых корневых каналов следов сметанообразной девитализирующей (мышьяковистой) пасты на срок 1-2 суток.

В зубах подгруппы «В» с целью девитализации корневой пульпы под анестезией проводили сеанс депофореза гидроокиси меди-кальция с помощью прибора «Original II» в дозе 5 мАхмин. при силе тока 1 мА.

В зубах подгруппы «С» с целью девитализации корневой пульпы также под анестезией проводили сеанс депофореза гидроокиси меди-кальция в дозе 10 мАхмин. при силе тока 2-3 мА.

После удаления мышьяковистой пасты в зубах подгруппы «А» или спустя 2 - 3 дня после сеанса депофореза (подгруппы «В» и «С») без анестезии проводили оценку электровозбудимости остатков корневой пульпы в каналах опи-

санным выше методом. Вне зависимости от результатов электрометрии во всех зубах дополнительно проводили сеансы депофореза купрала в дозе 5 мАхмин. при силе тока 1 мА. В тех случаях, когда показатели электровозбудимости пульпы в корневых каналах свидетельствовали о ее витальности, депофорез проводили с использованием местного обезболивания. В каждой из подгрупп выделяли еще по 2 подгруппы, различие между которыми заключалось в числе проводимых в зубах процедур депофореза купрала и, соответственно, в количестве электричества, проходящего через зуб. Параметры использованных процедур депофореза купрала приведены в таблице 3.

Интервал между сеансами составлял 7-10 дней. На период между сеансами депофореза полость зуба закрывали временной пломбой с дренажем их хлопчатобумажной нити (для создания оттока экссудата).

По окончании физиолечения корневые каналы зубов пломбировали традиционными методами в зависимости от степени проходимости. Не пройденные корневые каналы заполняли в пределах проходимости цементом «Атаца-мит».

Деление вылеченных зубов у больных опытной группы в зависимости от способа девитализации остатков корневой пульпы и числа сеансов депофореза купрала Таблица 3

Подгруппы, выделенные по способу девитализации корневой пульпы Подгруппы, выделенные по числу сеансов депофореза Общее число сеансов депофореза Общее количество электричества на один зуб (мАхмин.)

«А» следы девитализирующей пасты (п = 49) «А-1» (п = 25) 1 5

«А-2» (п = 24) 2 10

«В» сеанс депофореза 5 мАхмин. (п = 50) «В-1» (п = 25) 2 10

«В-2» (п = 25) 3 15

«С» сеанс депофореза 10 мАхмин. (п = 50) «С-1 (п = 25) 2 15

«С-2» (п = 25) 3 20

Таким образом, в основной группе больных экстирпационным методом вылечили 67 зубов (45%), комбинированным методом - 54 (36%) и ампутационным методом - 28 (19%) зубов.

Зубы группы сравнения лечили традиционными экстирпационным, ампутационным и комбинированным методами. Всего, в группе сравнения экстирпационным методом вылечили 34 зуба (40,5%), комбинированным методом - 35 (41,7%) и ампутационным методом - 15 (17,8%) зубов.

Ближайшие результаты лечения в обеих группах больных оценивали в течение 1,5-2 месяцев от его начала, а отдаленные - спустя 0,5,1,2 и 3 года.

При мониторинге клинического и рентгенологического состояния зубов, окружающих их тканей и местного статуса у больных для упрощения анализа мы пользовались понятиями «положительной» (+) и «отрицательной» (-) динамики. При этом под положительной динамикой клинических показателей мы понимали отсутствие жалоб на зуб у пациента за период, прошедший с предыдущего обследования, в том числе - отсутствие постпломбировочных болей. Сюда относили также безболезненную вертикальную перкуссию зуба, отсутствие гиперемии и болезненности при пальпации десны в области проекции верхушки корня. Под отрицательной динамикой клинических показателей понимали наличие одного или нескольких из перечисленных симптомов.

При рентгенологическом обследовании под положительной динамикой понимали отсутствие каких-либо малейших изменений в апикальном перио-донте на рентгенограмме при лечении пульпита, в сравнении с начальным диагностическим исследованием.

Статистическую обработку результатов исследований проводили с использованием критериев I и х2.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Лабораторные исследования В первой части лабораторных исследований на распилах всех трех зубов подгруппы «А-5», где депофорез купрала мы не использовали, было выявлено проникновение красителя в дентин корня и корневой канал. На распиле одного зуба (моляр) мы наблюдали, окрашивание дентина на всю глубину вплоть до корневого канала, но в канале краситель не был выявлен.

На распиле другого зуба мы наблюдали, проникновение красителя в корневой канал только в области верхушек корней. На распиле третьего зуба - и в других участках корня зуба, включая среднюю и устьевую трети корня. Сумма оценок в этой подгруппе зубов составила, таким образом, 8 баллов.

Иной была картина на распилах зубов, где проводили депофорез гидроокиси меди-кальция в дозе 5 мАхмин. Здесь проникновение красителя в корневой канал не было выявлено ни на одном распиле. В трех зубах подгруппы «А-1» окрашивание дентина было минимальным и поэтому сумма оценок в этой подгруппе составила 3 балла. А в двух других подгруппах: «А-2» и «А-3» она составила по 4 балла, поскольку в них было выявлено окрашивание цемента и дентина корней на всю глубину в области двух зубов. Самым минимальным было проникновение красителя в ткани корней зубов подгруппы «А-4», где только в одном зубе имелось незначительное проникновение красителя в цемент и дентин корня, а в двух других оно не выявлено совсем. Сумма оценок в этой подгруппе, таким образом, составила 1 балл.

Анализ полученных данных в этой части лабораторного исследования позволяет нам резюмировать следующее:

■ Использование депофореза гидроокиси меди-кальция, предшествующего традиционному пломбированию корневых каналов зубов, позволяет более эффективно обтурировать систему эндодонта, и снизить проницаемость тканей корня зуба.

■ Депофорез гидроокиси меди-кальция в дозе 5 мА*мин. способствует снижению более чем в 2 раза проницаемости тканей корня зуба и корневой пломбы для красителя. Сила тока, проходящего через систему эндодонта при этом количестве электричества, мало влияет на проницаемость тканей корня и корневой пломбы для красителя.

■ Депофорез гидроокиси меди-кальция в дозе 10 мА*мин. примерно в 8 раз снижает проницаемость тканей корня зуба и корневой пломбы для красителя.

Во второй части лабораторных исследований оценка с помощью сканирующей электронной микроскопии состояния дентина корня, непосредственно прилежащего к просвету корневого канала, после проведения депофореза позволила выявить те изменения, которые происходят в этой ткани зуба. На ска-ноэлектронограммах обнаружено, что купрал (в виде масс светлого оттенка) проникает достаточно глубоко в просвет дополнительных каналов и разветвления апикальной дельты. Кроме того, нами обнаружено, что ионы лекарственного вещества проникают и в дентинные трубочки.

Проведенный дополнительно анализ результатов сканирующей электронной микроскопии позволил нам определить, что при количестве электричества 5 мАхмин. за сеанс депофореза гидроокиси меди-кальция глубина проникновения купрала в дентинные трубочки составляет несколько микрометров (2—15 мкм). При количестве электричества 10 мАхмин. мы наблюдали проникновение купрала в глубину трубочек на 20 - 50 мкм. Одновременно обращает на себя внимание более массивное проникновение купрала в дополнительные каналы и дельту в сравнении с дентинными трубочками.

Таким образом, результаты второй части лабораторных исследований с использованием сканирующей электронной микроскопии позволили нам получить следующую дополнительную информацию:

■ При электронной микроскопии в зубах, корневые каналы которых клинически качественно запломбированы современными методами и материалами,

тем не менее, обнаруживаются пустоты и щели между корневой пломбой и стенками канала.

■ Депофорез гидроокиси меди-кальция способствует обтурации дополнительных каналов и дельты, а также дентинных трубочек, куда он способен проникать после одного сеанса лечения на глубину до 50 мкм.

Клинические исследования Ближайшие результаты лечения больных с хроническими формами пульпита В первые 2-3 суток почти 80% зубов, подвергающихся лечению из подгруппы «А», демонстрировали «отрицательную динамику». Она выражалась в наличии самопроизвольных болей в зубе, появлении или сохранении болезненной перкуссии. На этот срок (2-3 суток) приходится период девитализации корневой пульпы с помощью девитализирующей пасты. Не исключено, что подобная динамика клинических показателей у 4/5 зубов, подвергавшихся лечению, обусловлена недостатками метода девитализации: особенностями биохимических процессов в пульпе под влиянием мышьяковистого ангидрида, недостаточным обезболивающим действием пасты, токсическим влиянием девитали-зирующего средства на периодонт.

После удаления следов девитализирующей пасты из устья корневых каналов зубов и введения в них гидроокиси меди-кальция клиническая ситуация резко меняется. Уже через 1 неделю от начала лечения число зубов с «отрицательной клинической динамикой» снижается до 40,8% (р<0,0001). Таким образом, замена в корневых каналах девитализирующей пасты на пасту гидроокиси меди-кальция значительно облегчает состояние больных.

В дальнейшем, при повторных еженедельных осмотрах, число зубов с «отрицательной динамикой» клинических показателей неуклонно уменьшается, и к 4 неделе лечения все зубы, подвергшиеся лечению, демонстрировали только «положительную динамику». Нам не удалось выявить значимых различий между клиническими показателями в подгруппах зубов, различавшихся по количе-

ству электричества, проходящего через зубы при депофорезе гидроокиси меди-кальция. К 4 неделе наблюдений не было выявлено никаких осложнений лечения ни в тех зубах, где количество электричества о1раничивалось 5 мАхмин. (подгруппа «А-1»), ни в тех зубах, где оно суммарно составило 10 мАхмин. (подгруппа «А-2»).

В подгруппе зубов «В», в которых для ускоренной девитализации корневой пульпы использовали сеанс депофореза гидроокиси меди-кальция, результаты оценки клинических показателей отличались от полученных в подгруппе «А». Это отличие касалось, прежде всего, первых дней наблюдения. Здесь, спустя 2-3 дня от начала лечения, число зубов, демонстрировавших «отрицательную динамику» клинических показателей, не превышало 38%. То есть, примерно только у каждого третьего зуба сохранялись самопроизвольные боли или боль при перкуссии. Различие этого показателя с аналогичным в подгруппе «А» статистически достоверно (р<0,0001).

В дальнейшем, при мониторинге клинического состояния наблюдалось достаточно быстрое уменьшение числа зубов с «отрицательной динамикой». В течение первой недели оно снизилось на 26% (р<0,0001), ко второй неделе -еще на 10%, а к 3 неделе уже не было ни одного зуба, который беспокоил бы больных или врача. Таким образом, использование для девитализации корневой пульпы сеанса депофореза гидроокиси меди-кальция способствовало более выраженному и быстрому купированию болевого симптома, ускорению, судя по клиническим показателям, процесса лечения.

Как и в подгруппе «А», здесь нам не удалось найти отличий между зубами, в которых количество пропущенного электричества было различным. На 3 неделе наблюдения все зубы демонстрировали только «положительную динамику» клинических показателей.

Зубы, которые относились к подгруппе «С», лечились с использованием в целях девитализации остатков корневой пульпы сеанса депофореза при силе тока 2-3 мА с количеством электричества за сеанс 10 мАхмин. Оказалось, что

такой способ ускоренной девитализации пульпы чаще, чем в подгруппе «В» вызывает болезненные ощущения у пациентов. Спустя 2-3 суток от начала лечения у 56% больных имелись либо болезненные ощущения в области зубов, либо болезненная перкуссия и «накусывание» на зуб. Однако уже спустя неделю ситуация резко переломилась и только в области 18% зубов была отмечена «отрицательная динамика» клинических показателей. Различие между показателями «2 - 3 суток» и «1 неделя» статистически значимы (р<0,0001).

В дальнейшем, как и в подгруппах зубов «А» и «В», отмечалось постепенное уменьшение числа беспокоящих пациентов зубов из числа тех, которые подвергались нами лечению. Процесс нормализации клинических показателей шел также быстро, как и в подгруппе «В». Спустя 3 недели мы смогли констатировать, что ни один зуб не беспокоил больных и не вызывал тревоги у врача.

Таким образом, непосредственное использование депофореза гидроокиси меди-кальция без применения дополнительных способов девитализации корневой пульпы предпочтительнее для больных, чем девитализирующих паст, поскольку способствует более быстрому устранению болевого симптома. Сроки наступления клинического благополучия при таком способе лечения сокращаются на 1 - 2 недели.

В первые 2-3 суток симптомы «отрицательной динамики» клинических показателей в группе сравнения отмечались у 86,9% зубов, что в среднем на 31,3% было больше, чем в основной группе (р<0,0001). Эти показатели, как нам кажется, обусловлены недостаточной девитализацией пульпы в каналах зубов.

Такая же тенденция сохранялась и в другие сроки наблюдения. Причем, даже спустя 6 недель после пломбирования корневых каналов зубов группы сравнения у 17,9% из них сохранялась слабая болезненность при перкуссии.

Группы:

100 80

о/о 60 40

20

0

сут. нед. нед. нед. нед. нед. нед. Сроки наблюдения

Рис. 1 Изменение клинической эффективности лечения хронических форм пульпита зубов в основной группе и группе сравнения в ближайшие сроки наблюдения.

В случае использования ампутационного метода лечения (с применением импрегнационного метода Альбрехта) число зубов с «отрицательной динамикой» клинических показателей в течение месяца после лечения было несколько больше (на 13,9%) такового числа зубов при применении комбинированного метода. Хотя на 2 - 3 сутки от начала лечения это различие составляло всего 2,4%. Однако через 1 неделю ситуация переменилась не в пользу смешанного метода и различие составило 18,5%, а через 2 недели - 21,6% (р>0,05). Через 3 недели - 35,7% (р<0,05). То есть, с увеличением срока наблюдения до 3 недель, различие между двумя методами увеличивалось вплоть до статистически значимого. По-видимому, это связано с особенностями адаптации тканей верхушечного периодонта к материалу корневой пломбы в случае применения комбинированного метода лечения.

Основная □ Сравнения

На рис. 1 проведено графическое сравнение полученных показателей клинической эффективности лечения в основной группе зубов и в группе сравнения.

В подгруппах «В» и «С» применялся депофорез купрала, который позволяет, судя по данным автора метода, получить быструю девитализацию пульпы с одновременным лизисом и ассимиляцией ее остатков. Оказалось, что даже после экстирпации корневой пульпы, проведения инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов, электровозбудимость остатков корневой пульпы (в дополнительных каналах, ответвлениях от макроканала, апикальной дельте) далека от той, которая характерна для полностью девитализи-рованной пульпы (> 200 мкА).

Эти показатели, с нашей точки зрения, свидетельствуют о том, что даже после удаления всей пульпы из макроканала, в его системе остаются участки вполне витальной, воспаленной пульпы. Различия в показателях электровозбудимости пульпы между зубами с разной продолжительностью лечения методом депофореза, как следует из таблицы, статистически достоверны. Это подтверждает данные о том, что процедуры депофореза гидроокиси меди-кальция способствуют девитализации остатков корневой пульпы, но для получения достаточного эффекта требуется пропустить через зуб большее количество электричества, чем это рекомендуется автором метода. Причем, использование во время первого сеанса депофореза тока в 2 - 3 мА способствует ускорению процесса девитализации практически в 2 раза.

На представленных графиках суммирована динамика электровозбудимости корневой пульпы в пройденных (рис. 2) и не пройденных (рис. 3) корневых каналах зубов основной группы. Приведенные кривые убедительно говорят в пользу сеансов депофореза купрала с целью девитализации корневой пульпы зубов. Если еще учесть, что в отличие от мышьяковистой пасты, депофорез гидроокиси меди-кальция позволяет дополнительно стерилизовать систему эн-додонта, то данная методика представляется наиболее оптимальной.

мкА Группы: 200

150

100

50

о

Рис. 2 Изменение электровозбудимости остатков корневой пульпы в пройденных корневых каналах зубов в подгруппах «В» и «С», а также в подгруппе «А» основной группы.

мкА 200

150

100

50

0

Рис. 3 Изменение электровозбудимости остатков корневой пульпы в не пройденных корневых каналах зубов в подгруппах «В» и «С», а также в подгруппе «А» основной группы.

■"В"+"С"

___♦ 186

я

ф т

96,5 71.5 -'--121 „ * * 152

Ф

34 . - ■* — т

■ ' 1 ■" 1 ...I.......... ..

2-3 дня 1 нед. 2 нед.

Сроки наблюдения

Группы:

ППП.ИЛИ _ ■ - ПАИ

"В"+"С

> 153

99,5 ^^^^ 116

67,5______

26,2щ

2-3 дня 1 нед.

2 нед.

Резюмируя результаты ближайших клинических наблюдений за больными, можно заключить следующее:

Использование депофореза гидроокиси меди-кальция при лечении хронических форм пульпита всеми известными методами позволяет получить ряд преимуществ перед традиционными методами. Эти преимущества обусловлены заметным уменьшением болевой реакции в период лечения и после его окончания. Вместе с тем, выявлено, что применение методики депофореза для лечения пульпита, как при ампутационном методе, так и при полном удалении корневой пульпы из канала зуба требует использования обезболивания, поскольку в системе эндодонта остаются витальные остатки пульпы, провоцирующие болевую реакцию во время сеанса. Для оптимальной девитализации корневой пульпы целесообразно использовать сеанс депофореза купрала под анестезией в дозе 5 - 10 мАхмин. при силе тока 2-3 мА.

Отдаленные результаты лечения больных с хроническими формами пульпита При оценке рентгенологической динамики периапикальных тканей зубов подгруппы «А» нами через 6 месяцев и 1 год от момента лечения были выявлены, соответственно, 7 и 9 случаев, когда мы наблюдали расширение периодон-тальной щели в области корней зубов. В дальнейшем, при обследовании через 2 и 3 года - 6 и 5 случаев, соответственно. Таким образом, через 3 года после лечения его эффективность для зубов подгруппы «А» составила 89,8 %.

Среди зубов подгруппы «В» во все сроки наблюдений число зубов, где имелись патологические изменения на рентгенограммах со стороны периодон-та, колебалось от 6 до 4. В этой подгруппе через 3 года наблюдения была определена 92% эффективность лечения пульпита.

Практически такими же, как в подгруппе «В» оказались результаты рентгенологической оценки эффективности лечения зубов в подгруппе «С», где для девитализации остатков корневой пульпы использовали сеанс депофореза купрала в дозе 10 мАхмин. при силе тока 2-3 мА.

Результаты рентгенологической оценки эффективности лечения пульпита в зубах группы сравнения, где использовали традиционные методы лечения, включая и метод Альбрехта, показали, что для ампутационного метода лечения через 6 месяцев этот показатель оказался равным 40%, через 1 год - 53,3% и для сроков наблюдения 2 и 3 года - 60%. То есть, в противоположность зубам основной группы, в группе сравнения с течением времени после лечения наблюдалось увеличение числа осложнений. Как правило, зубы, где были выявлены изменения в апикальном периодонте, не беспокоили больных, или иногда появлялись временные боли при накусывании.

При реализации комбинированного метода лечения картина была несколько лучше и сопровождалась постепенным уменьшением числа зубов с выявленными изменениями на рентгенограммах со стороны периодонта, которые к 3 году наблюдения составили 31,4%. В среднем, среди зубов группы сравнения к этому же сроку наблюдения был выявлен 31% зубов с выраженными изменениями в области апикального периодонта. Таким образом, сравнение полученных данных с результатами рентгенологического обследования зубов основной группы в отдаленные сроки наблюдения (до 3 лет) однозначно говорит о преимуществах метода депофореза при лечении хронических форм пульпита. При экстирпационном методе лечения число случаев неблагоприятного развития ситуации в области апикального периодонта было меньше и к 3 году наблюдения составило 17,6%.

Подводя итог анализу результатов проведенного лечения больных хроническими формами пульпита с применением депофореза гидроокиси меди-кальция, клинических исследований и наблюдений, можно заключить следующее:

■ Предложенная нами методика определения электровозбудимости корневой пульпы в корневых каналах зубов с помощью специального электрода оказались достаточно простой в использовании и информативной, поскольку по-

зволила оценить указанный показатель с высокой степенью достоверности и получить новые научные факты.

■ В результате проведенных клинических исследований определено, что оптимальным способом девитализации остатков корневой пульпы в предложенном нами методе лечения является проведение под анестезией сеанса депо-фореза гидроокиси меди-кальция в дозе 5-10 мАхмин. при силе тока 1 - 3 мА. При этом для профилактики болевой реакции после сеанса депофореза в каналах зубов следует осуществлять с помощью предложенного нами электрода.

■ Для достижения положительных результатов лечения в ближайшие и отдаленные сроки при лечении хронических форм пульпита целесообразно проводить 2-3 сеанса депофореза купрала в корневых каналах зубов с общим количеством электричества, проходящего через канал - 15 - 20 мА*мин.

■ Использование депофореза гидроокиси меди-кальция, как дополнительная лечебная процедура при лечении хронических форм пульпита известными традиционными методами, позволяет существенно повысить качество лечения зубов и довести прогноз успешного лечения в отдаленные сроки до 90 -92%.Полученные данные побуждают нас сделать выводы и дать практические рекомендации.

ВЫВОДЫ

1. Применение сеанса депофореза гидроокиси меди-кальция, предшествующего традиционному пломбированию корневых каналов зубов при лечении пульпита, способствует снижению проницаемости тканей корня зуба и корневой пломбы для красителя в 2 - 8 раз (в зависимости от количества пропущенного через зуб электричества).

2. При традиционном лечении хронического пульпита депофорез купрала способствует дополнительной герметизации системы эндодонта за счет обтура-ции дополнительных каналов и ответвлений, а также части дентинных трубочек, куда он проникает на глубину до 50 мкм.

3. После проведения витальной экстирпации корневой пульпы в системе каналов остаются остатки живой пульпы, реагирующей на электрический ток 15 -40 мкА, что является препятствием к использованию депофореза при лечении пульпита.

4. Депофорез гидроокиси меди-кальция, проводимый под анестезией в первое посещение больного с помощью предложенного электрода, с суммарным количеством электричества 10-15 мАхмин. обеспечивает девитализацию остатков корневой пульпы в ответвлениях от макроканала.

5. Предложенный метод лечения хронических форм пульпита, сочетающий традиционную методику с применением депофореза гидроокиси меди-кальция (1-3 сеанса с суммарным количеством электричества 15-20 мАхмин.), позволяет до 90 - 92% повысить эффективность лечения за счет снижения числа ближайших и отдаленных осложнений, отказаться от им-прегнационных методов в зубах с труднодоступными корневыми каналами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Повышение эффективности лечения хронических форм пульпита до 90 -92% возможно путем дополнительного использования депофореза гидроокиси меди-кальция, проводимого в первое посещение под анестезией при силе тока 2

- 3 мА (количество электричества - 10 мАхмин.), и повторяемого спустя не менее 2-3 дней, но не более 10 (количество электричества - 5 - 10 мАхмин.).

2. При лечении пульпита остатки витальной пульпы в корневых каналах зубов во второе посещение больного можно выявить с помощью предложенного специального электрода для трансканальной электроодонтометрии и электрофореза.

3. Девитализацию остатков пульпы после ее экстирпации или ампутации в корневых каналах зубов эффективно осуществлять путем проведения под обезболиванием сеанса депофореза купрала в дозе 5-10 мкАхмин. при силе тока 2

- 3 мА с помощью предложенного электрода в первое посещение больного.

4. Использование депофореза купрала при лечении хронических форм пульпита в зубах с труднодоступными корневыми каналами позволяет исключить использование известных импрегнационных методов лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Депо - и гальванофорез в эндодонтической практике // Актуальные вопросы научной и педагогической стоматологии: материалы юбилейной научно-методической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора Т.Т. Школяр; под ред. проф. В.А. Румянцева и А.Ж. Петрикаса.

- Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2005. -152 с. С. 79 - 82 (Румянцев В.А.,Чернигина Г.Е., Овчаренко О.С., Степанян З.А., Тубаева Е.А., Акимов Т.В.).

2. Депофорез гидроокиси меди-кальция при лечении пульпита (исследование слепым методом) //Кафедра. - 2006. -Т 5, №4. - С. 65 -67 (Мак-симовский Ю.М., Овчаренко О.С., Гринин В.М.).

3. Лечение пульпита методом пульпэктомии с применением электро- и гальванофореза гидроокиси меди-кальция // Актуальные проблемы стоматологии (Материалы юбилейной научно-практической конференции, поев. 70-летию профессора Г.М. Барера,- М., 2004. - 175 с. - С. 128 - 130 (Румянцев В.А., Овчаренко О.С., ТубаеваЕ.А. и Степанян 3.А.).

4. Лечение осложненного кариеса зубов методом депо - и гальванофореза гидроокиси меди-кальция // Вестник стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (Ереван), 2005. Т.2, № 1. - С. 16 - 21 (Румянцев В.А.,Овчаренко О.С., Степанян З.А., Тубаева Е.А., Акимов Т.В. и Евдокимов C.B.).

5. Электрод для трансканальной электроодонтометрии и электрофореза // Бюллетень «Изобретения. Полезные модели», - М., 2006 (27.09.2006). - № 27,

T. II, - С. 306, A61N 1/04 (Румянцев В.А., Тубаева Е.А., Овчаренко О.С., Ова-кимян A.C.). Патент на полезную модель № 56821.

6. Электронно-микроскопическая оценка эндодонтического лечения зубов методами депо - и гальванофореза гидроокиси меди кальция. Н Морфология, 2006. - №5. - С.76 (РумянцевЪ.А., ТубаеваЕ.А., Овчаренко О.С., Акимов Т.В., Чахкиева Ф.Д.).

Заказ № 639. Объем 1п.л. Тираж ЮОэкз. Отпечатано в ООО «Петроруш» г.Москва,ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru