Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение пронационно-абдукционных повреждений голеностопного сустава методом постоянной упругой фиксации

••< а

министерство здравоохранения и медицинской проыызшешости

российской федерации

МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ НАУЧНО - ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. М. Ф. Владимирского

На правах рукописи

Искандер .Ясир

ЛЕЧЕНИЕ ПРОНАДИОННО-АБИУКПКОННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

14. 00.- Травматология и ортопедия

Мго^а - 19&5

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ НАУЧНО - ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. М. Ф. Владимирского

На правах рукописи

Искандер Ясир

ЛЕЧЕНИЕ' ПРОНАШЮНШ-АБДУКЦИОННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА МЕТОДОМ ПОСТОЯННОЙ УПРУГОЙ ФИКСАЦИЙ

14.00.22 - Травматология и ортопедия

Л ргу1г\пр р С^

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МоскЕа - 1595

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор Скороглядов А. В.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,.

профессор Лирцман В. М. , доктор медицинских наук Сувалнн А. Г.-

Ведушдя организация - Московская медицинская академия

им. И. М. Сеченова.

Зашита состоится "^О'^ЭЭ5 г. часов

на заседании специализированного совета К. С>84. 02. 01 Московского областного научно - исследовательского клинического института им. М. Ф. Владимирского ( г. Москва, ул. Щепкина, 61/2 ). С диссертацией модно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан "_" _ 1955 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор Сухоносенко В. М

Обпря характеристика диссертационной работы

Актуальнссгь теш.

Голеностопный сустав играет исключительно важную роль в статико - динамическом равновесии человека, концентрируя на себе есю тяжесть опоры. Поэтому неудивительно, что переломы области голеностопного сустава занимают одно из первых мест среди всех переломов костей / А. В.Каплан, 1967, И. Л. Хрупко, 1972, А. 3. Дюсупов, 1990, В. В. Ключевский с соавт. , 1S93, и др. /, а инвалидность достигает 9% и более / А. С. Исаков, 1985, II И. Лэсосков, 1970, Т. А. Ревенко с соавт., 1980, X. Тухтасинов, 1980, Э. И-Шаиро с соавт., 1982, Joz-Roland Petal, 1980, и др. /.

Переломы лодыжек отличаются большим разнообразием / A.B. Каплан, 1967, В. А. Чернавский, 1962, А. Е Шабанов с соавт., 1972, Б. В. Оленин, 1974, X. Тухтасинов, 1965, W. R. Böhm et al., 1972, и др. /. Существует множество различных классификаций перелогов, отражающих характер повреждений с учетом механизма травмы. В разных классификациях ведувдя роль отводится пронационно-абдукционным переломам, сопровождающимся довольно часто повреждениями межберцового синдесмоза г В. Е Гурьев, 1971, В.В.Оленин, 1974, К А. Дюсембаев. 1988, В.Кириченко, 1987, MDanovee, 1979, и др. /.

Больные с переломами лодыжек лечатся преимущественно консервативно. В классических руководствах по травматологии разделы о лечении переломов лодыжек представлены достаточно подробно / В. А. Чернавский, 1962, А. В. Каплан, 1961, В. Е Гурьев, 1971, Г. С. Юмашев, 1983, Бедер, 1937, и др. /. Однако, настораживает число неудовлетворительных

результатов лечения. К их причинам относят неадекватную анестезию, дефекты репозиции, ненадежную гипсовую иммобилизацию, отсутствие рентгенологического контроля в процессе лечения и организационные упущения. Самой сложной проблемой этой патологии остается вторичное смещэние отломков / С. И. Алексеев с соавт. , 1981, В. П. Волошин, 1984, И.И. Гаврилов, 1982, Э. Д.. Енгалычев, 1984, Е. Веек е! а1. , 1978, и др. /. Решить эту проблему пытаются различными способами оперативного лечения . В редких случаях применяются специальные сдавливающие аппараты и пневмокоррек-торы / А. В.Наплан, 1967, В. В. Оленин, 1974, А. 3. Дюсупов-, 1990, И. Н. Анисимов, 1994, А. СареШ, 1976, Ь. ЕчепЬау е1 а1. , 1978, и др. /.

Своеобразие анатомо-биомеханических особенностей голеностопного сустава требует самой точной репозиции отломков и полного устранения подвывиха, так как только при этих условиях можно расчитывать на восстановление функции сустава. Воссоздание анатомических взаимоотношений с использованием оперативного метода чревато известными осложнениями. Одномоментная ручная репозиция не всегда приводит к успеху. Этому способствует выраженный отек тканей, позднее поступление пострадавших. Расчет на повторную репозицию может быть не оправдан. Дель и задачи работы.

Целью данного исследования яиляется профилактика вторичных смещений лодыжек и подвывихов стопы у больных с пронационно-абАукционными переломами лодыжек и повреждением дистального межберцового сочленения.

Для достижения поставленной цели нам необходимо было решить следующие задачи:

1'. Разработать новый метод репозиции и стабилизации про-национно-абдукционных переломов лодыжек и разрывов межберцового синдесмоза устройством, создающим постоянную упругую фиксацию.

2. Изучить влияние упругой постоянной фиксации перелома на кровообращение в поврежденной конечности.

3. Сравнить отдаленные результаты лечения предложенного метода и контрольной группы.

4. Установить показания к применению метода. Научная новизна.

Предложен новый консервативный способ лечения пронаци-онно-абдукционных повреждений голеностопного сустава со смещением методом постоянной упругой фиксации, позволяющий репонировать и удержать отломки в правильном положении на весь период иммобилизации.

Создано устройство для создания постоянной упругой фиксации и установлены показания для его применения.

С помощью термометрии подтверждено благотворное влияние предложенного способа на коррекцию нарушенного кровообращения в поврежденной конечности. Практическая ценность работы.

Предлагаемый новый метод репозиции и стабилизации наиболее часто встречаемой группы переломов позволит резко сократить число вторичных смещений в период иммобилизации. Это в сбою очередь соскратит число оперативных вмешательств в поздние сроки и снизит процент инвалидности. Разработанная методика лечения, выбранные показания, само устройство просты е исполнении и помогут практическому врачу предотвратить тяжелые осложнения. Кроме того, предлагаемое устройство, несмотря на постоянное воздействие в

течении всего периода иммобилизации, позволяет в более короткие сроки нормализовать кровообращение в поврежденной конечности, по сравнению с контрольной группой больных, лечение которых проводилось традиционным методом -гипсовыми лонгетами и циркулярной гипсовой повязкой. Применение методики лечения больных с пронационно-абдукцион-ными переломами области голеностопного сустава во всех случаях позволило предотвратить вторичное смещение отломков.

Внедрение в практику.

Методика лечения пронационно-абдукционных повреждений голеностопного сустава методом постоянной упругой фиксации внедрена в практику трех травматологических отделений городских клинических больниц N 4 и N 64 г.Москвы. Публикации.

Основные положения диссертационной работы изложены в изданном методическом пособии. Апробация работы.

Результаты работы доложены на совместной научно-практической конференции кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных ситуаций РГМУ и травматологов городских клинических больниц N 1, 4, 64, на научно-практической конференции сотрудников МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского.

Объем работы.

Диссертация изложена на 120 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, пяти глее, заключения и выводое. Указатель литературы содержит ISO отечественных и Q9 зарубежных источников. В работе 54 рисунка, 1 график и 6 таблиц.

Содержание работы.

Во "Введении" подчеркивается важная роль голеностопного сустава в опорной функции и в связи с этим объясняется частота его повреждений, среди которых наиболее часты пронационно-абдукционные переломы. Обращает на себя внимание частота осложнений и неудовлетворительных результатов. Причины их могут быть различны, но наиболее частой является вторичное смещение отломков. В этом разделе указана цель и задачи исследования.

В главе 1 / "Обзор литературы" /. Общепринятым методом лечения пронационно-абдукционных переломов голеностопного сустава является консервативный. Несмотря на то, что методики лечения этих повреждений хорошо изложены в известных руководствах и учебниках, на практике допускается много ошибок, которые могут привести к вторичному смешению отломков. Как справедливо указывает большинство ученых, устранить смешение костных отломков и стопы при пронационно-абдукционных перелома?: не трудно, но сохранить достигнутый результат на всем протяжении периода иммобилизации гораздо сложнее. Т. А. Ревенко / 1985 / говорит: "Нет причин неизбежных, а есть причины предотвратимые". Избежать вторичного смешения отломков можно на всем протяжении периода лечения больного.

Диагностика повреждений голеностопного сустава не сложна. Все авторы единодушны в необходимости тщательного рентгенологического обследования, особенно наиболее сложного з диагностике, разрыва дистального межберцового сочленения.

Очевидно, что профилактика вторичных смещений будет заключаться, прежде всего, з соблюдении всех правил л-че

ния того или шого перелома и главного из них - преемс твенности и последовательности в судьбе каждого пациента.

Лечение застарелых переломов со смещением, неправильно сросшихся переломов представляет сложную проблему. В этом разделе диссертации описаны не только методы, направленные на предупреждение осложнений, но и методы, позволяющие исправить допущенные ошибки. Оперативное лечение признается как вынужденная мера при лечении данной патологии.

Глава 2 / "Анатомо-физиологические и биомеханические особенности голеностопного сустава, методы исследования"/.

Для успешного лечения переломов в области голеностопного сустава необходимо иметь ясное представление об анатомии и биомеханике сустава. Помимо краткого описания анатомии сустава и его сочленяющихся поверхностей, в этом разделе приводится описание нормального взаимоотношения сочленяющихся костей.

При пронационно-абдукционных переломах голеностопного сустава со смещением стопы кнаружи положение отягощается тем, что икроножная мышца становится мощным пронатором, почти не имея антагонистов и все время старается поставить стопу в вальгусное положение. Этим фактом может объясняться большая частота вторичных смещений при этих повреждениях. Анализируя данные литературы и собственные наблюдения по биомеханике пронационно-абдукционных переломов, мы согласны с мнением А. В. Каплана / 61 /' о последовательности повреждений элементов голеностопного сустава при эверсионном / абдукционном / механизме травмы, . В этом разделе особо подчеркивается роль наружной лодыжки как "ключа" голеностопного сустава при пронадиан-

йо-абдукционном механизме травмы не только в плане лечения переломов, но и в механизме повреждений.

Так как метод постоянной упругой фиксации подразумевает воздействие на конечность за весь период иммобилизации, было необходимо исследовать его влияние на кровообращение. Совершенно очевидно, что при переломах' лодыжек нарушается кровобращение в зоне перелома. Нами была поставлена задача с помощью термометрии определить степень нарушения кровообращения и динамику его восстановления. При нарушении артериального кровообращения в области перелома с помощью термометрии можно выявить асимметрию показателей.

Глава 3 / "Анализ собственных клинических наблюдений"/.

Для того, чтобы оценить предлагаемый метод и показать-важность выдвигаемых положений, из 258 больных, поступивших в клинику за последние 3 года с пронационно-абаукционными переломами лодыжек, 188 больных были выбраны как контрольная группа, в которой проводилось лечение с помощью ДЕухлонгетной гипсовой повязки, а у 70 больных применяли метод постоянной упругой фиксации.

В контрольной группе перелом лодыжек со смещением встречался наиболее часто - 100 больных, перелом наружной лодыжки с разрывом дельтовидной сеязки наблюдался в 54 случаях, перелом допюктренз был у -34 больных. Жэнпцш было больше, чем мужчин / 128 женил"..-: и 60 мужчин /. В основном, это люди трудоспособного возраста. Уличный травматизм преобладал / 73% случаев . .

Необходимым условием для подбора контрольной группы больных являлось полное устранение смешения при первичной репозиции или при смене гнпссеой повязки после спадения

отека. Те же условия выдвигались и в следующей группе.

У 70 больных с пронационно-абдукциоиными переломами голеностопного сустава, составившими исследуемую группу, применялся метод лечения постоянной упругой фиксацией. Женщин было 47, мужчин - 23. Причиной травмы наиболее часто был уличный траматиам / 68,6% /. Перелом обеих лодыжек со смещением был у 51 больного, перелом наружной лодыжки с повреждением дельтовидной связки встретился в 11 случаях, перелом Дюпштрена - в 8 наблюдениях. Из 51 случая повреждения обеих лодыжек у 13 был чрезсиндесмоз-ный перелом.

Глава 4 / "Лечение пронационно-абдукционных повреждений голеностопного сустава методом постоянной упругой фиксации" /.

Поставив своей целью профилактику вторичных смещений, нами был разработан метод, позволяющий репанировать и стабилизировать отломки путем направленного постоянного давления через гипсоеую повязку на протяжении всего лечения.

Показания к применению метода постоянной упругой фиксации:

1. Метод показан при пронационно-абдукционных переломах в голеностопном суставе со смещением отломков при безуспешной первичной репозиции в остром периоде травмы или при смене гипсовой повязки после спадения отека.

2. Метод показан при пронационно-абдукционных переломах при неустраненном смешении отломков или вторичном их смещении после смены гипсовой повязки не позднее 3-х недель с момента травмы.

3. Метод показан у тучных больных с пронащганно-абдук-

ционным повреждением голеностопного сустава со смещением при смене гипсовых повязок, даже при хорошей первичной репозиции.

Лучше всего применять устройство после спадения отека на 8 - 10 день. Коррекцию положения отломков, даже, через 10-12 дней после травмы мы рекомендуем применять, выполняя проводниковую анестезии в подколенной ямке 20 -40 мл 1,5% раствором тримекаина. Для осуществления репозиции необходимо 2 помощника. Суть способа заключается а следующем: после обезболивания врач устраняет смещение стопы - вправляет отломки, затем перелом фиксируется и-образной повязкой из 6 - 8 слоев гипса, а не иг 10 -12, как это обычно делается. Такая повязка более податлива после высыхания. В верхней трети голени накладывается гипсовое циркулярное кольцо, а ниже лодыжек - циркулярная повязка на стопу. Ео время этих манипуляций перелом все время находится под контролем рук врача. После затвердевания гипса накладывается устройство, состоящее из двух стальных стержней длиной 35 - 40 см и диаметром 6 мм, которые прикладываются снаружи голени по сторонам малоберцовой кости параллельно друг другу на ширину диаметра голени в нижней трети. Концы стержней опираются на гппесЕые кольца вверху и внизу повязки, а сами стержни не должны прилегать к поверхности поеязкп, медду поеязкоп л ст'.; нями должно оставаться пространство. 5атем берется к'.'с^к пористой резины 10 * 10 см п высотой 4-5 см / обычная гигиеническая губка /, который укладывается в надлодыжеч-ную область по внутренней поверхности и прижимается несколькими турами марлевого бинта. Через податливую гипсовую поеязк'/ устройство сохраняет постоянство силы давле-

- 1С- -

лечения независимо от спадения отека, атрофии мышц и других причин, которые могут ослабить фиксацию. После рентгенологического контроля повязка укрепляется снаружи турами гипсового бинта, моделируется подпяточный каблук.

Применяя данный способ лечения, мы не отметили у наших пациентов трофических растройств. Это можно объяснить не только правильным взаимоотношением костных фрагментов на протяжении Есего периода иммобилизации, но и свойствами самой повязки. Давление осуществляется направленно с двух сторон на разных уровнях эластично и постоянно. Такое распределение сил гораздо более благоприятно, чем при традиционных циркулярных повязках.

Для того, чтобы уточнить не страдает ли кровообращение от применяемой нами методики, нами использовался термометрический метод. 27 пациентов исследуемой группы и 25 пациентов контрольной, в которую входили больные лечившиеся традиционным способом, подвергались ежедневному исследованию кожной температуры с момента поступления до выписки иг стационара. Не трудно было предположить, что там, где анатомические взаимоотношения были восстановлены полностью динамика кожной температуры протекала более быстро, и, практически, температура нормализовывалаоь к моменту выписки больны;-: 213 стационара. В контрольной ггтапе нормализация кожной температуры отставала, по сравнению с исследуемой группой.

Таким образсм, можно говорить о том, что предлагаемая повязка в более короткие сроки нормализует кровообращение конечности, что подтверждается нашими наблюдениями.

Глага 5 "Результаты лечения" /.

Как в контрольной, так и в исследуемой группах отда-

ленные результаты лечения оценивались по трехбалльной системе.

К хорошим результатам лечения мы относили те случаи, когда, болные не предъявляли жалооб, отсутствовала деформация, движения в суставе восстановлены, сроки восстановления трудоспособности не превышали допустимых, рентгенологическая картина соответствовала полному восстановлению костных структур.

К удовлетворительны!/! результатам лечения относили те случаи, когда больные жалогались на эпизодические боли в суставе при нагрузке, ограничение движений в суставе до 20 градусов. Рентгенологическая картина соответствовала сросшемуся перелому без смещения. Трудоспособность была восстановлена или ограничена для длительного пребывания на ногах.

Неудовлетворительными считались те случаи, когда больные жаловались нз постоянные боли при ходьбе, непреходящие отечность и деформацию сустава.выраженное сграшгчение движений более 20 градусов, хромоту. На рентгенограммах определялось вторичное смещение отломков и неправильно сросшийся перелом с явлениями деформирующего артроза.

В контрольной группе из 188 обследованных хорошие результаты получены у 144 больных, у 34 - удовлетворительные, а неудовлетворительны:-: результатов было 10. При переломах обеих лодыжек со смешением из 100 наблюдавшихся больных у 74 был хороший результат, у 19 - удовлетворительный, у 7 - неудовлетворительный. У пациентов с переломом наружной лодыжки и разрывом дельтовидной связки из 54 наблюдений - 40 хороших реэкльтатов, 12 удовлетворительных и 2 неудовлетворительных. Из 34, наблюдавшихся с

переломом Дюпюитрена, - ЭЭ хороших результатов, 3 удовлетворительных и 1 неудовлетворительный.

При анализе неудовлетворительных результатов лечения у • 10 наблюдавшихся больных было выявлено вторичное смещение с подвывихом стопы у 7 больных и несостоятельность дис-тального межберцового синдесмоза у 3 больных. При этом у всех больных через 2 года были выражены явления деформирующего артроза. Из 10 больных с неудовлетворительным исходом лечения в результате вторичного смещения 3 получили инвалидность, а 2 сменили профессию. У всех больных с неудовлетворительными результатами лечения производилась неоднократная репозиция в ближайшем периоде после травмы, у 8 из них были эпидермальные пузыри, у 2 - Еторичное смещение наступило в связи с ранней функциональной нагрузкой, где не был учтен чрезмерный повышенный Еес больных.

У 70 больных исследуемой группы через 2 года после травмы хороший результат достигнут в 56 случаях и в 14 -удовлетворительный. Из 51 больного с переломами обеих лодыжек у 38 достигнут хороший результат, а у 13 - удовлетворительный. У 11 больных с переломом наружной лодыжки и разрывом дельтовидной связки получен только хороший результат. Из 8 больных с переломом Дюпюитрена хороший результат достигнут у 7, и у 1 больного - удоЕлетворител!-ный.

Правильное анатомическое взаимоотношение всех элементов сустава достигнуто ео всех случаях. Удовлетворительные результаты получены вследствие снижения функции из-за разных причин. Это прежде Есего более тяжелый вид повреждений, а также имел значение Еозраст больных, сопутствую-

щие заболевания. Неудовлетворительных результатов не было.

Все лечившиеся у нас больные не потеряли своей трудоспособности и вернулись к прежнему образу жизни.

За счет постоянного контроля за каждым пациентом нам удалось добиться неукоснительного выполнения наших рекомендаций в реабилитационном периоде, коррегируя в каждом отдельном случае те или другие назначения медикаментозных средств или физиопроцедур.

Таким образом, нами разработан метод лечения пронаци-онно-абдукционных переломов голеностопного сустава со смещением, простой по исполнению и эффективный по результату, способный предотвратить такое грозное осложнение, как вторичное смешение отломков.

- 14 -ВЫВОДЫ

1. Важнейшим моментом при лечении пронационно-абдук-ционных переломов лодыжек является точность восстановления взаимоотношений анатомических структур голеностопного сустава, а поддержание этого положения значительно облегчается применением метода постоянной упругой фиксации.

2. Метод постоянной упругой фиксации показан при сохранении даже незначительного смещения отломков кнаружи, при повторных попытках вправления.

3. Для профилактики вторичных смещений отломков создана принципиально новая повязка и устройство, с помощью которого можно удерживать отломки во вправленном состоянии на протяжении всего периода иммобилизации.

4. Применение метода постоянной упругой фиксации не препятствует восстановлению нарушенного кровообращения, а поддержание точного сопоставления отломков способствует более быстрому его восстановлению.

5. Применение метода постоянной упругой фиксации позволяет достичь хороших / 56 из 70 больных / и удовлетворительных / 14 из 70 больны:-: / результатов и предотвратить вторичное смещение отломков, ведущее к неудовлетворительны!,! результатам / 10 из 168 больных в контрольной группе /.

практические рекомендации

1. Для предотвращения вторичного смешения отломков при пронационно-абдукционных переломах необходимо знать клиникорентгенологическую картину перелома и добиваться устранения всех имеющихся видов смещения.

2. Не должно существовать "допустимых" видов смещения, так как это часто приводит к вторичному смещению.

3. При пронационно-абдукционных переломах лодыжек со смешением, имеющих тенденцию к вторичному смещению, после неоднократных попыток вправления и при остающемся смещении может быть применен метод упругой постоянной фиксации.

4. У пациентов с чрезмерным весом, даже при правильном положении отломков, показан метод постоянной упругой фиксации.

5. Во время Есего периода лечения должен неукоснительно соблюдаться принцип пршмственности и последовательности в лечении с обязательным рентгеновским контролем после репозиции, после смены поеязки. через 2 недели после выписки и после завершения этапа иммобилизации.

6. Период реабилитации больных должен быть строго индивидуален. Нельзя ориентироваться только на примерные сроки консолидации. Сценка состояния пациента и его поврежденной конечности должна быть строго индивидуальна, многофакторна и включать в себя клиническую и рентгенологическую картину, объем движений, восстановление опорной-функции. Нельзя форсировать нагрузку, необходимо соблюдать принцип " от простого - к сложному", дополняя его дозированной и индивидуальной лечебной физкультурой, фи-

зиотерапевтическими процедура.»,ш, массажем, медикаментозными средстваьш для стимуляции процессов регенерации.

Список опубликованных работ по диссертации.

1. Лечение прснационных переломов лодыжек и повреждений межберцового синдесмоза методом постоянной упругой фиксации. // Москва, 1994. - С. 14. / в соавт. В. В. Кузьменко, А. В. СкороглядоЕЫМ, В. С. Гудковым /.