Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение проксимальных метадиафизарных переломов костей голени

На правах рукописи

САКР Мохаимед Азиз

ЛЕЧЕНИЕ ПРОКСИМАЛЬНЫХ МЕТАДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

14.00.22- Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медиципских наук

Москва - 1999

ф \

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор A.B. Скороглядов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.Г. Аганесов;

Ведущая организация — Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

на заседании Диссертационного совета Д 074.05.09 при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: Москва, ул. Б. Пироговская, 2/6.

С диссертацией моясно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии по адресу: Москва, Зубовская площадь, д. 1.

Автореферат разослан_; У V' t/^_1999 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор В.И. Тельпухов

доктор медицинских наук, профессор В.М. Лирцман.

Защита диссертации состоится

1999 г. в

-3-

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ.

Больные с травмами голени по сзоей частоте продолжают занимать первое место среди пострадавших с переломами костей и составляют от 23 до 35,5% случаев.

Основная, часть переломов приходится на диафизарную зону (84,4%, по данным Ю.Г. Шапошникова, 1991 г.) Метадиафизарные переломы встречаются, реже, а наиболее сложную группу составляют внутрисуставные переломы.

Переломы проксимального метадиафиза большеберцовой кости являются одними из наименее освещенных в литературе, и это связано с тем, что переломы этой локализации считаются наиболее благоприятными в плане лечения и прогноза. Традиционно считалось, что переломы верхнего метадиафиза большеберцовой кости редко бывают с большим смещением, после репозиции хорошо удерживаются во вправленном положении скелетным вытяжением или гипсовой повязкой.

Оперативное лечение этих переломов было ограниченным из-за сомнительной стабильности при накостном остеосинтезе требующим дополнительной фиксации гипсовой повязкой, что снижало эффективность лечения.

Сложность оперативного лечения метадиафизарных переломов заключается в том, что непросто зафиксировать и удержать короткий отломок длинной трубчатой кости во вправленном состоянии и при этом сохранить подвижность в суставе.

Инвалидность при переломах голени составляет от 17 до 40% и это при том, что, по мнению К.И. Шапиро, современные методы остеосинтеза позволяют снижать инвалидность, в среднем, на 5,6%.

Необходимо отметить, что анализ причин длительной нетрудоспособности и инвалидности при таких переломах показывает, что в

' ! I I

-47-16% случаев они являются следствием тугоподвижности в коленном суставе, возникающие из-за применения высоких гипсовых повязок.

Длительная нетрудоспособность и большой процент первичного выхода на инвалидность больных с переломами костей голени можно объяснить осложнениями, которые встречаются как при оперативном, так и при консервативном методе лечения.

Все выше изложенное свидетельствует о том, что в лечении переломов голени вообще, и при повреждении проксимального метадиафиза еще имеется масса проблем. Несмотря на разработки отечественных и зарубежных авторов оперативных способов лечения переломов голени, выработку показаний и противопоказаний на основе современных классификаций, большинство ведущих травматологов нашей страны, не противопоставляя оперативное лечение консервативному, все же считают, что скелетное вытяжение и гипсовая повязка остаются, и будут оставаться в ближайшие годы, как основные методы лечения переломов голени.

С нашей же точки зрения, лечение проксимальных метадиафизарных переломов костей голени должно быть только оперативным, с применением аппарата Илизарова, позволяющего стабильно удержать отломки в правильном положении и сохранить интактным коленный сустав.

Этому выводу способствовали наши клинические наблюдения, биомеханические исследования и результаты проведенной работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Улучшение результатов лечения больных с переломами проксимального метадиафиза костей голени и сокращение числа осложнений за счет применения оперативного метода лечения в остром периоде травмы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести клинический анализ консервативно лечившихся больных с переломами проксимального метадиафиза голени за десять лет.

2. Разработать биомеханическое обоснование оперативного метода лечения переломов проксимального метадиафиза голени в остром периоде травмы.

3. Определить показания и противопоказания для лечения переломов проксимального метадиафиза голени аппаратом Илизарова в остром периоде травмы.

4. Сократить сроки лечения больных за счет уменьшения числа осложнений в виде несращения переломов и образования ложных суставов.

5. Сравнить исходы лечения больных с переломами проксимального метадиафиза голени лечившихся традиционным - консервативным методом с результатами закрытого чрескостного остеосинтеза.

Для реализации поставленных задач нами применялся клинический, рентгенографический, статистический и биомеханический методы исследования.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

Биомеханическими исследованиями доказано, что при переломах верхнего метадиафиза голени традиционно применяемая гипсовая повязка не является гарантом стабильности отломков. При ее наложении нарушается принцип иммобилизации, так как длина повязки не перекрывает зоны действия мышц бедра. Так, особо мощная четырехглавая мышца бедра, как

разгибатель голени, теряя связь с дистальным отделом голени при переломе ниже ее прикрепления, вызывает сгибательный момент силы на уровне перелома. В этом же направлении действуют силы икроножной мышцы.

Оказалось, что при переломах проксимального метадиафиза голени необходимо создавать высокоэффективную защиту противодействующим силам, прежде всего в виде углового смещения. Такая фиксация может быть достигнута только оперативным способом, наилучшим из которых может быть аппарат Илизарова, оставляющий возможность движения в коленном суставе.

Разработаны показания и противопоказания к оперативному методу, методика наложения аппарата и ведение больных в послеоперационном периоде.

Впервые утверждается, что при лечении переломов проксимального отдела голени наиболее показан оперативный метод.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ РАБОТЫ, ВЫНОСИМОЙ НА ЗАЩИТУ.

1. Разработано биомеханическое обоснование оперативного метода лечения переломов проксимального метадиафиза голени.

2. Выбор оперативного метода лечения переломов проксимального метадиафиза голени обусловлен несостоятельностью консервативного метода лечения для устранения смещающих сил при данной локализации переломов.

3. Стабильность фиксации достигается наложением 3-х колец аппарата Илизарова при поперечных переломах и 4-х колец при косых, винтообразных, оскольчатых и двойных переломах.

-74. Процесс консолидации перелома необходимо контролировать с помощью измерения микроподвижности в периоде лечения и до снятия аппарата Илизарова.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ.

На основании изучения отдаленных результатов лечения проксимальных метадиафизарных переломов голени выявлены недостатки при консервативном методе лечения.

Проведенное биомеханическое исследование позволило высказать предположение о несостоятельности консервативного способа лечения при переломах в области верхнего метадиафиза костей голени ниже места прикрепления четырехглавой мышцы бедра.

В связи с этим разработана методика оперативного лечения с применением аппарата Илизарова, как наиболее целесообразная при лечении переломов данной локализации.

Оперативный метод лечения переломов проксимального метадиафиза голени осуществим в любом травматологическом отделении в остром периоде травмы и позволит сократить количество осложнений: в виде несращений и образования ложных суставов, что сократит сроки лечения.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа «Лечение проксимальных диафизарных переломов костей голени» состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Текст диссертации изложен на 123 страницах машинописного текста, иллюстрирован 9 таблицами, 49 диаграммами и рисунками.

Список литературы включает в себя 127 отечественных и 110 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ: ВВЕДЕНИЕ.

Во введении обоснована актуальность темы исследования, указаны цели и задачи работы, представлена новизна и практическая ценность лечения проксимальных метадиафизарных переломов костей голени.

ГЛАВА 1.

В этой главе приводится краткий обзор литературы, посвященной развитию основных способов лечения проксимальных метадиафизарных переломов костей голени, наиболее часто ипользуемых в практике. Дается анализ ставшему традиционным консервативному методу лечения.

Акцентировано внимание на скелетное вытяжение как традиционный самостоятельный способ лечения проксимальных метадиафизарных переломов костей голени и принципиальные его недостатки. Также проанализированы хирургические способы лечения проксимальных метадиафизарных переломов костей голени: накостный остеосинтез, внутрикостный остеосинтез и аппараты внешней фиксации.

ГЛАВА 2.

Приведена общая характеристика больных и их распределение по возрасту, по полу, по причинам травм и классификация по видам переломов.

Указаны методы исследования (клинический, рентгенологический, биомеханический и статистический методы исследования).

В клинике травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ за последние 10 лет лечилось 198 больных с переломами проксимального метадиафиза костей голени. 123 больных лечилось консервативным способом - гипсовой повязкой. Эта группа больных считалась контрольной. Анализ изучения отдаленных результатов этой группы показал, что консервативный метод лечения имеет целый ряд существенных недостатков.

Группа оперированных больных составила 75 человек и принята нами за основную.

ГЛАВА 3.

Эта глава посвящена биомеханическому методу исследования микроподвижности отломков большеберцовой кости в процессе лечения проксимальных метадиафизарных переломов костей голени, как основополагающему принципу для применения предложенного нами способа лечения с помощью аппарата Илизарова. Акцентировано внимание на измерении силы углового смещения при переломах костей голени с помощью измерительного устройства в виде пружинных весов.

Изложена методика измерения микроподвижности отломков при остеосинтезе аппаратом Илизарова с помощью индикатора с часовым механизмом (точность измерения - 0,01 мм.).

Устройство позволяет:

1. измерить микроподвижность отломков в сторону, под углом в двух взаимно перпендикулярных плоскостях и подвижность по длине;

2. определить жесткость соединения костных отломков относительно колец аппарата Илизарова;

- 103. определить жесткость конструкции аппарата Илизарова после остеосинтеза;

4. производить измерения при стандартных нагрузках на изгиб, при опоре на поврежденную конечность;

5. определить степень сращения к концу срока фиксации аппаратом.

Измерение производилось в разных положениях конечности. До

снятия аппарата.

Сущность методики заключалась в следующем: после наложения аппарата Илизарова и достижения между отломками репозиции между парами колец аппарата, соединяющими фрагменты, устанавливались шарнирные стержни по боковым поверхностям аппарата с осью вращения на уровне перелома. Ось вращения проходит по задней поверхности большеберцовой кости, определяемой проекционно по рентгенограмме. Гайки стандартных стержней расслабляют, оставляя один стержень по передней поверхности, расслабляя его внутренние гайки. Такая система сохраняет стабильность положения отломков и удерживает их от углового смещения. Измерительное устройство в виде пружинных весов (точность измерения 100 г.) устанавливается на передней стороне голени в сагиттальной плоскости на выносных стойках. Во всех случаях измерений -на высоте 15 см. от оси шарнирных стержней. Сила углового смещения, создающаяся на фрагментах большеберцовой кости, измерялась при удержании голени в горизонтальном положении компенсационным способом, чем достигается точность измерения. При этом производится натяжение штока динамометра гайкой до компенсации силы, удерживаемой передним стержнем аппарата. Показания динамометра пересчитываются пропорционально отношению высоты (от оси вращения) установленного измерительного устройства к диаметру кости на уровне перелома, при этом получается истинное значение силы углового смещения по передней поверхности большеберцовой кости.

Для сравнительной оценки сил углового изгиба измерения производились не только на уровне метафизарной зоны, но и в районе диафиза на различных участках. Произведены измерения у 15 больных, у двух из которых по два измерения на двух уровнях. Эти измерения показали, что сила углового смещения пропорционально увеличивается с приближением перелома к зоне проксимального метафиза.

Измерение микроподвижности проводились нами для определения степени консолидации перелома перед снятием аппзрата Илизарова в завершающей стадии лечения.

ГЛАВА 4.

В этой главе определены показания и противопоказания к оперативному лечению, подготовка больных к операции, послеоперационное лечение и осложнения. Показанием к оперативному лечению являются:

• внесуставные закрытые и открытые переломы проксимального метадиафиза костей голени со смещением и без смещения относящиеся по классификации АО к типам А2 и АЗ;

• двойные переломы большеберцовой кости тип С2 (см. классификацию АО, рис. 1)

К противопоказаниям для внеочагоЕого сстеосинтеза мы относили: « острую гнойную инфекцию со значительной инфильтрацией мягких тканей;

» острые воспалительные явления на кожной поверхности;

• отказ больных от оперативного лечения.

(

\

А2

АЗ

С2

Рис. 1. Фрагмент классификации АО переломов проксимального сегмента большеберцовой кости.

Изложены основные правила наложения аппарата Илизарова при проксимальных метадиафизарных переломах.

Считаем необходимым обратить внимание, на то, что мы рекомендуем накладывать аппарат Илизарова даже при переломах без смещения.

Акцентировано внимание на факторе стабильности остеосинтеза с помощью дистракционно-компрессионного аппарата Илизарова. Известно, что степень устойчивости отломков зависит не только от силы сдавления костных отломков, но и от площади соприкосновения и формы опорных поверхностей. Поэтому при различном характере переломов и при одинаковой силе компрессии величина устойчивости отломков может быть различной. Даже при конгруэнтных поверхностях компрессия не всегда приводит к необходимой степени стабилизации отломков.

Мы считаем, что большие возможности в повышении стабильности остеосинтеза создаются чрескостной фиксацией, способами, не зависящими

от компрессии. Компрессия расценивается нами как дополнительный фактор устойчивости отломков.

При применении внеочагового остеосинтеза с помощью трех-четырех колец аппарата Илизарова, становится возможным достижение стабильной фиксаций независимо от формы и степени конгруэнтности концов отломков. Это обеспечивает надежную, стабильную фиксацию отломков при дистракционном способе.

При оскольчатых переломах, для улучшения стабильности было предложено накладывать четыре кольца аппарата.

ГЛАВА 5.

Работа основана на опыте лечения 75 больных в основной группе и 123 больных в контрольной группе.

Оценка результатов лечения производилась по 4-х балльной системе: отличные, хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

ОТЛИЧНЫМ считался результат, когда перелом срастался в обычные сроки (до 12 недель), с полным восстановлением опороспособности конечности и функции суставов, без нарушения трудоспособности.

ХОРОШИМ признавался результат, когда перелом срастался в затянувшиеся сроки (свыше 12 недель). Реабилитационный период протекал более длительно, но с полным восстановлением опороспособности и функции суставов. Трудоспособность также полностью восстанавливалась.

УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫМ считался результат, когда перелом срастался в затянувшиеся сроки, с небольшим смещением, не оказывающим существенного влияния на функцию опоры, но с выраженной контрактурой суставов, что также требовало длительного восстановительного периода, с частичной утратой трудоспособности.

К НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫМ результатам относились случаи длительного несращения или образование ложных суставов, неправильно сросшиеся переломы со значительным ограничением опороспособкости конечности и снижением функции суставов в виде выраженной тугоподвижности, что значительно увеличивало сроки лечения вплоть до выхода больных па инвалидность.

Обсуждены результаты лечения больных в ближайшем периоде (до 6 мес.), то есть в период восстановления трудоспособности, и отдаленные результаты (до 3 лет).

Таблица 1

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ (БЛИЖАЙШИЕ СРОКИ)

Оценка качества лечения Количество больных Достоверность Различии

Основная группа Контрольная группа

Кол-во % Кол-во %

Отлично 62 82,67 54 43,90 р<0.0001

Хорошо 13 17,33 29 23,58 Р<0,09

Удовлгте. 0 0 25 20,32 р<0,0001

Неудовл. 0 0 15 12,20 Р<0,001

Всего 75 100 123 100

Средний балл 4,82 3,99

Сравниваемые распределения в целом различаются по критерию Хи-квадрат, р<0,01.

В контрольной группе блихсайшие результаты прослежены у всех 123 больных. Отличный и хорошие результаты получены у 83 больных (67%), удовлетворительные и неудовлетворительные - у 40 больных (32,5%). В основной группе отличных и хороших результатов было 75 (62 отличных

(82,67%) и 13 хороших (17,33%)). Удовлетворительных и неудовлетворительных результатов не было.

В контрольной группе больных 81 больной лечился сроком, превышающим шесть месяцев, тогда как в основной группе все больные лечились не более шести месяцев.

Результаты лечения у 75 больных контрольной группы установлены в отдаленные сроки (через три года) и у 50 больных - в основной.

Таблица 2

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ (ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ)

Оценка качества лечения Количество больных Достоверность Различия

Основная группа Контрольная группа

Кол-во % Кол-во %

Отлично 41 82 30 40,00 Р<0,0001

Хорошо 8 16 18 24,00 р<0,1

Удовлетв. 1 2 20 26,66 Р<0,001

Неудовл. 0 0 7 9,34 Р<0,05

Всего 50 100 75 | 100

Средний балл 4,8 3,9

Сравниваемые распределения з целом различаются по критерию Хи-квадрат, р<0,01.

В контрольной группе у 48 больных результат был признан отличным и хорошим (64%). Удовлетворительные и неудовлетворительные результаты признаны у 27 больных (36%). В контрольной группе из 75 больных, 47 (62,66%) пациентов отмечали, что в реабилитационном периоде были проблемы в разработке движений в суставах. В основной группе такие проблемы встречались только у 6 больных (8%).

-16В основной группе через три года отличных и хороших результатов было 49 из 50 (98%), и только в одном случае был удовлетворительный результат - у больного с двойным переломом голени (2%).

Таким образом, анализ отдаленных результатов переломов проксимального метадиафиза голени показал, что консервативный метод лечения неадекватен при данной локализации перелома, он не может обеспечить должной стабильности на протяжении всего периода иммобилизации.

Только с помощью оперативного метода можно добиться стабильности отломков, исключить целый ряд недостатков и осложнений консервативного метода лечения и добиться положительных результатов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Консервативный метод лечения переломов проксимального метадиафиза костей голени с применением гипсовой иммобилизации не может обеспечить стабильность отломков на всем протяжении лечения.

2. Показанием для наложения аппарата Илизарова являются переломы проксимального метадиафиза голени групп Аг, А3 и типа С2 (фрагментированные переломы большеберцовой кости, когда проксимальная линия переломов находится в метадиафизарной зоне) по классификации АО.

3. При неустойчивых переломах проксимального метадиафиза голени необходимо накладывать четыре кольца аппарата Илизарова для стабильности остеосинтеза и три кольца - при поперечных переломах

-174. Двойные переломы требуют особой стабильности в проксимальном отделе, где фиксация осуществляется на двух уровнях. Фрагментированный перелом в проксимальном отделе фиксируется двумя перекрещивающимися спицами, а в дистальном достаточно одной спицы, проведенной во фронтальной плоскости. 5. Созданная стабильность должна контролироваться на всем этако лечения по возможности измерением микроподвижности, или, при отсутствии такового, строгим клиническим осмотром, осуществляющимся ежемесячно.

ВЫВОДЫ

1. Переломы проксимального метадиафиза голени имеют анатомическую особенность из-за короткого проксимального отломка, который трудно удержать гипсовой иммобилизацией и устранить с ее помощью смещающие перелом силы. Отдаленные результаты лечения переломов гипсовой иммобилизацией подтверждают это положение - из 75 наблюдений в 36% случаев отмечены удовлетворительные и неудовлетворительные результаты.

2. Биомеханическое обоснование и измерение микроподвижности отломков показали, что зона перелома проксимального отломка пр:< метадиафизарных переломах требует максимальной стабильности для устранения смещающих сил. Обеспечить такую стабильность возможно наложением аппарата Илизарова.

3. Метод внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза показан при переломах, типа А2, Аз и фрагментарных переломах большеберцовой кости С2 по классификации АО, вне зависимости от наличия и величины смещения фрагментов.

4. Стабильный остеосиктез достигагтся наложением трех колец аппарата при поперечном характере перелома с компрессией отломков и четырех колец при косых, винтообразных, оскольчатых и двойных переломах. Степекь стабильности отломков должна контролироваться измерительным устройством вплоть до консолидации перелома.

5. Закрытый внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез может сократить сроки лечения больных за счет уменьшения числа осложнений. Из 123 больных контрольной группы у 40 лечение проводилось больше года, в основной группе все 75 больных закончили лечение к концу пятого месяца.

6. Отдаленные результаты лечения перепомов проксимального метафиза голени показали, что е 98% случаев оперативный метод лечения с применением аппарата Илизарова признан отличным и хорошим, и только в 2% - удовлетворительным.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. «Биомеханические особенности лечения проксимального отдела большеберцовой кости» //В материалах научной конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии», - М., 1999 г. - с. 17. (Скороглядов A.B., Гудков B.C.)

2. «Стабильный остеосинтез переломов проксимального отдела большеберцовой кости» //В материалах Конгресса травматологов-ортопедов России «Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии» - Ярославль,.1999 г. - с.366-367. (Скороглядов A.B., Гудков B.C.)