Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Эхографическое исследование локтевого сустава у детей в норме и при травматических повреждениях

На правах рукописи

КОРОЛЕВА Нина Юрьевна

Эхографическое исследование локтевого сустава у детей в норме и при травматических повреждениях

(14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14,00.35 - детская хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003477995

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (ректор - академик РАМН, профессор Лариса Константиновна Мошетова)

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук, профессор Пыков Михаил Иванович доктор медицинских наук, профессор Выборнов Дмитрий Юрьевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Овчинников Владимир Иванович доктор медицинских наук, профессор Шеин Виктор Николаевич

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится « » _ 2009 года в часов на

заседании диссертационного совета Д.208.081.01 при ФГУ Российском научном центре рентгенорадиологии Росмедтехнологий по адресу: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д.86.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «РНЦРР Росмедтехнологий» (117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д.86)

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук, профессор

Цаллагова З.С.

Общая характеристика работы.

Актуальность темы.

Последние десять лет характеризуются ростом всех групп заболеваний детей от 0 до 17 лет, в том числе, увеличением повреждений опорио-двигателыюго аппарата. При этом повреждения верхних конечностей у детей составляют 69-71%. Травма локтевого сустава в детском возрасте занимает первое место среди повреждений суставов и преобладает у мальчиков всех возрастных групп. На ее долю, по данным разных авторов, приходится от 20,5 до 30% [Калабкин А.Ф., 1997; Малахов O.A. и др., 2004; Меркулов В.Н. и др., 2006].

Ошибки диагностики и лечения часто приводят к ограничению движений, инвалидизации пациента. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в последние десятилетия, диагностика при травме значительно затруднена в виду анатомических и рентгенологических особенностей строения детского локтевого сустава, число неблагоприятных результатов лечения остается довольно высоким и составляет от 16 до 21% [Бажанова H.H. и др., 2006]. Причинами этого, по мнению многих авторов, являются: тяжелая первичная травма с повреждением сосудисто-нервных пучков, рубдовое перерождение параартикулярных тканей, изменения синовиальной жидкости, ретракция мышц, нарушение структуры суставного хряща, развитие оссификатов, а также нестабильное положение отломков, наличие костных и хрящевых фрагментов в суставе и вне его [Ваганов Б.В. и др., 1997; Ильин A.C. и др., 2002].

Для диагностики повреждений костно-суставной системы используется стандартный метод - классическая рентгенография, значительно реже компьютерная и магнитно-резонансная томографии, артроскопический метод исследования.

Часто рентгенологический метод становится малоинформативным из-за отсутствия контрастности хрящевых и мягкотканых образований.

' Высокоинформативные методы компьютерной и магнитно-резонансной томографии широко используются в мировой практике [Javier Beitran et al., 1994; Kainberger F. et al., 1997; Liessi G. Et al., 1996; Kijowski R. et al., 2005; Chapman V.M. et al., 2005; Pudas T. Et al., 2005; Wessely M., 2006]. Однако, использование их в нашей стране ограничено.

\ С\

Г

В последние годы всеобщее признание получил артроскопический метод диагностики и лечения внутрисуставной патологии. Но существуют лишь единичные работы, посвященные артроскопии локтевого сустава у детей [Ильин A.C., 1997].

Актуальным вопросом современных диагностических исследований является разработка новых информативных методов выявления патологических изменений.

На сегодняшний день ультразвуковое исследование нашло свое широкое применение в ортопедии, однако имеется ограниченное число работ, посвященных эхографическому исследованию костно-мышечной системы, а также локтевого сустава у детей, нет нормативной эхографической семиотики для детей различных возрастных групп, ультразвуковых признаков травматических повреждений.

На основании вышесказанного можно говорить об актуальности определения нормативной эхографической картины локтевого сустава и параартикулярных мягких тканей у детей, а также эхографических признаков травматических повреждений.

Цель исследования: изучение возможностей двумерной эхографии в определении и оценке состояния локтевого сустава, а также параартикулярных тканей у детей в норме и при травматических повреждениях.

Задачи исследования:

1. Определить эхографическую картину локтевого сустава у детей на основании модифицированной методики ультразвукового исследования.

2. Определить нормативные эхографические показатели костно-хрящевых структур и параартикулярных образований для детей различных возрастных групп.

3. Определить возможности допплерографии при исследовании сосудистого русла области локтевого сустава у детей в норме и при травматических повреяедениях.

4. Выявить эхографические признаки травматических повреждений и посттравматических состояний локтевого сустава у детей.

Научная новизна полученных результатов:

Впервые в отечественной ультразвуковой диагностике было выполнено научное исследование по изучению эхографической картины локтевого сустава у детей разных возрастных групп, определены допплерографические характеристики регионарного кровотока, изучена эхографическая картина параартикулярных образований. Определены нормативные показатели развития костных структур, локтевого нерва у детей разного возраста.

Изучены возможности двумерной эхографии в оценке травматических повреждений области локтевого сустава у детей. Выявлены эхографические признаки нарушения целостности костной ткани и репаративного процесса при переломах, травматические и посттравматические состояния локтевого сустава и параартикулярных образований при повреждениях. Определена диагностическая ценность режима цветового допплеровского картирования в оценке состояния сосудистого русла в области травматических повреждений локтевого сустава.

Основные положения, выносимые па защиту.

1.

Модифицированная комплексная методика эхографического исследования и оценки локтевого сустава позволяет уточнить анатомические ориентиры, определить эхографическую картину локтевого сустава и параартикулярных образований, нормативные

эхографические показатели развития интактных локтевых суставов у детей различных возрастных групп.

2.

Допплерографическое исследование области локтевого сустава позволяет определить нормативные характеристики кровотока у детей с интактными суставами, а также появление очагов гиперваскуляризации в области травматического повреждения.

3.

Применение эхографического обследования позволяет выявить нарушение целостности костной ткани, оценить репаративные процессы, а также снизить радиационную нагрузку на пациента, связанную с диагностикой и лечением. Эхографическое исследование позволяет диагностировать травматические повреждения и посттравматические изменения параартикулярных тканей у детей,

корректировать тактику хирургического и восстановительного лечения.

Практическая значимость полученных результатов.

Проведенное исследование показало высокую ценность ультразвукового метода в оценке локтевого сустава, что имеет особую значимость при исследовании мягкотканых, хрящевых и костных структур. Усовершенствованная методика ультразвукового исследования области локтевого сустава у детей позволила установить нормативные показатели развития костной ткани, диагностировать травматические повреждения, проводить оценку динамики репаративного процесса, корректировать лечение, прогнозировать исход.

Реализация результатов работы.

Результаты исследования, полученные в диссертации, используются в практической работе отделения ультразвуковой диагностики КДЦ ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова, отделения рентгенолучевой диагностики КДЦ ДГП №131 УЗ ЗАО, а также в педагогической работе кафедры лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО РМАПО.

Личный вклад соискателя.

Диссертация является самостоятельным исследованием автора, под научным руководством д.м.н. Пыкова М.И., д.м.н. Выборнова Д.Ю., принимавшей личное участие на всех этапах проведения работы. Автор лично проводила все эхографические исследования области локтевого сустава, активно участвовала в клиническом осмотре пациентов совместно с детскими травматологами-ортопедами, осуществляла динамическое наблюдение за состоянием пациентов, проводила статистическую обработку материала.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Передовые технологии диагностики и лечения в травматологии, ортопедии и спортивной медицине» (июнь 2006 г.); на Съезде врачей ультразвуковой диагностики Южного федерального округа (октябрь 2006 г.); на Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (октябрь 2006 г.); на конкурсе научных работ Молодых ученых Российской медицинской академии последипломного образования (2006 г.); на Съезде Российской ассоциации специалистов

ультразвуковой диагностики в медицине (сентябрь 2007 г.); на симпозиуме с международным участием «Новые возможности инструментальной диагностики» (сентябрь 2008 г.); на совместной конференции кафедры лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО РМАПО и кафедры детской хирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (апрель 2009 г.).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 6 в центральной печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 91 рисунком, 8 таблицами, 2 диаграммами. Список литературы включает 137 источников: 74 отечественных и 63 иностранных.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена иа кафеяре лучевой диагностики детского возраста РМАПО (зав. кафедрой профессор, д.м.н. Пыков М.И.).

Эхографическое обследование области локтевого сустава проведено 291 пациенту, из них 127 девочек и 164 мальчика в возрасте от 1 месяца до 16 лет. Всего было проведено 361 исследование.

С целью определения нормальной ультразвуковой картины анатомического строения локтевого сустава проведено эхографическое обследование 211 детей в возрасте от 1 месяца до 16 лет с интактными суставами, из них 120 мальчиков и 91 девочка. Все обследованные дети были разделены на группы в зависимости от возраста, с учетом рентгенологических сроков появления центров оссификации (таблица 1).

Таблица 1.

Распределение обследованных детей по возрастным группам с учетом появления центров осснфикацип.

возраст 1-12 мес. 1-3 года 4-7 лет 8-10 лет 11-13 лет 14-16 лет

кол-во детей 30 (14,2%) 30 (14,2%) 31 (14,7%) 44 (20,8%) 30 (14,2%) 46 (21,8%)

С целью исследования эхографической картины патологических изменений в области локтевого сустава было обследовано 80 детей с травматическими повреждениями данной области, которые были разделены на две группы: с переломами в области локтевого сустава (45 пациентов) и ушибами (35 пациентов).

Все дети были обследованы в В-режиме с применением цветового допплеровского картирования.

Обследуемые дети в период с 2006 по 2008 год находились на стационарном лечении во 2 хирургическом отделении, обращались за помощью в травмпункт, проходили обследование в консультативно-диагностическом отделении ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова, а также в консультативно-диагностическом отделении при ДГП №131 УЗ ЗАО г. Москвы. Ультразвуковые исследования проводились в первые дни после травмы при ушибах, а также через 2 недели - при сохранении жалоб, ограничении подвижности; при диагностированных переломах - после снятия гипса, а также при наличии металлических фиксаторов. Полученные данные сравнивались с результатами исследования суставов на контрлатеральной стороне, а также с исследованиями контрольной группы.

Исследование проводилось на ультразвуковых сканерах экспертного класса «Vivid-3», «Vivid-5» (General Electric Healthcare, США). Использовался высокочастотный линейный датчик с частотой сканирования 10-12 МГц.

Предварительной специальной подготовки для ультразвукового исследования локтевого сустава не требовалось. Исследование проводилось при стандартной укладке пациента лежа на спине или сидя.

Ультразвуковое исследование локтевого сустава проводилось по модифицированной методике из стандартных доступов путем полипозиционного сканирования.

Передний доступ являлся оптимальным для исследования суставного хряща, капсулы локтевого сустава, плечелучевого и плечелоктевого, проксимального лучелоктевого суставов, сухожилий и мышц передней группы плеча, передней и латеральной групп предплечья, определения подкапсульного скопления жидкости, визуализации внутрисуставных тел.

Латеральный доступ позволял четко определить плечелучевой сустав, лучевую коллатеральную связку, место прикрепления общего сухожилия латеральной и задней групп мышц предплечья.

Медиальный доступ использовался для исследования плечелоктевого сустава, локтевой коллатеральной связки, места прикрепления общего сухожилия медиальной группы мышц предплечья.

Задний доступ использовался для исследования трехглавой мышцы плеча, ее сухожилия, локтевого нерва, локтевого отростка и локтевой ямки, выявления скопления жидкости, визуализации суставных тел.

С целью эхографического изучения процессов оссификации костей локтевого сустава мы проводили измерение линейных размеров центров окостенения у детей различных возрастных групп.

При исследовании суставного хряща проводилось измерение его толщины у детей разного возраста с целью изучения эхографических признаков его развития.

При исследовании локтевого нерва проводилось измерение поперечного размера, а также динамическая проба.

Изучение регионарного кровотока включало оценку артериального и венозного русла. По допплерографической методике проводилось исследование дистального отдела плечевой артерии, устьев локтевой и лучевой артерий в стандартных диагностических точках, а затем их исследование по соответствующим проекционным линиям.

Исследование венозных сосудов области локтевого сустава проводилось параллельно с исследованием артериальных стволов. Определялись парные локтевая и лучевая, плечевая вены, а также латеральная и медиальная подкожные вены.

Результаты исследования обрабатывались статистически на ПК по общепринятым методикам с использованием статистической программы Microsoft Excel, «Биостат». Проводили определение среднего значения показателя (М), среднеквадратичное отклонение (о), ошибку средней величины (m). Достоверность различий между параметрами определялась с использованием t-теста для различных дисперсий. Статистически значимыми во всех случаях считались различия при р<0,05.

Анализ различия частот проводился путем проверки нулевой статистической гипотезы о равенстве относительных частот в двух

популяциях. Достоверность различий оценивали с помощью вычисления критерия Стьюдента.

Надежность и обоснованность эхографического метода основывалась на определении тестов чувствительности, специфичности, прогностической ценности положительного, отрицательного результатов и общей точности метода.

Результаты исследования и их обсуждение. Ультразвуковая семиотика неизмененного локтевого сустава у детей. На первом этапе исследования была определена эхо графическая картина структурных элементов локтевого сустава (суставной хрящ, капсульно-связочный аппарат).

С целью определения размеров суставного хряща у детей различных возрастных групп проводилось измерение его толщины при поперечном сканировании в передней проекции. Размеры гиалинового хряща у детей различных возрастных групп представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Размеры гиалинового хряща у детей различных возрастных групп (п=211).

возраст 0 мес-3 года 4-10 лет 11-16 лет

число детей п=60 п=75 п=76

толщина 2,4±0,4 2,09±0,51 1,69±0,39

(мм) ш=0,05 ш=0,05 ш=0,04

- р<0,0001 р<0,0001

Наблюдалась высокая степень достоверности различий между размерами суставного хряща у детей разных возрастных групп; отмечалось уменьшение толщины суставного хряща с увеличением возраста пациента.

При исследовании костно-хрящевых элементов локтевого сустава были определены нормативные эхографические значения развития центров оссификации, а также эхографическая картина локтевого сустава в различных возрастных групп (таблица 3,4,5).

Таблица 3.

Данные морфометрии центров оссификации костей плечелучевого сустава у детей разных возрастных групп (п=211).

центр оссификации головки мыщелка эпифиза плечевой кости

возраст число детей 0-12 мес п=30 1-3 года п=30 4-7 лет п=31 8-10 лет п=44 11-13 лет п=30 14-16 лет п=46

размер (мм) 0,66±1 т=0,2 5,29±2,2 т=0,4 р<0,001 8,9±1,8 т=0,33 р<0,0001 11,84±1,39 ш=0,21 р<0,05 14,32±1,96 т=0,36 р<0,0001 16,49±1,97 т=0,29 р<0,0001

центр оссификации головки лучевой кости

1,21±1,27 ш=0,23 2,05±1,57 т=0,28 р<0,05 2,93±0,95 ш=0,14 р<0,0001 4,72±1,49 т=0,27 р<0,05 6,08±2,3 т=0,34 р<0,05

Таблица 4.

Данные морфометрии, полученные прн измерении центров оссификации плечелоктевого сустава у детей разных возрастных групп (п=120).

центр оссификации блока плечевой кости

возраст 8-10 лет 11-13 лет 14-16 лет

количество п=44 п=30 п=46

детей

размер (мм) 2,3±1,98 6,55±4,9 9,9±7

ш= =0,3 ш=0,89 ш=1

- р<0,001 р<0,001

центр оссификации локтевого отростка локтевой кости

возраст 8-10 лет 11-16 лет

количество детей п=44 п=76

размер (мм) 3,88±4,66 8,5±6,5

ш=0,7 т=0,75

- р<0,001

Таблица 5.

Данные морфометрии, полученные при измерении центров оссификации медиального и латерального надмьпцелков плечевой кости (п=151).

центр оссификации медиального надмыщелка плечевой кости (мм)

возраст 4-10 лет 11-16 лет

число детей п=75 п=76

размер (мм) 5,6±3,7 7,69±4,38

ш=0,42 т=0,56

- р<0,05

центр оссификации латерального надмыщелка плечевой кости (мм)

2,07±3,66 8,64±5,26

ш=0,55 ш=0,6

- р<0,0001

При проведении статистической обработки результатов морфометрии центров оссификации костей локтевого сустава, определялись достоверные различия в разных возрастных группах.

Возрастные эхографические особенности локтевого сустава.

Особенностью эхографической картины локтевого сустава в возрасте от 1 месяца до 1 года являлось обнаружение первого центра оссификации в головке мыщелка эпифиза плечевой кости в виде гиперэхогенного однородного образования правильной округлой формы с ровным, четким контуром. Центр оссификации головки мыщелка эпифиза плечевой кости в данной возрастной группе определялся в 26,6±8% случаев.

В возрасте от 1 до 3 лет отмечалось нарастание центра оссификации в головке мыщелка эпифиза плечевой кости. Особенностью эхографической картины было появление центра оссификации в головке лучевой кости, который определялся в 40±8,9% случаев.

Особенностью эхографической картины в возрасте 4-7 лет было появление центра оссификации в медиальном надмыщелке плечевой кости в 38±8,7% случаев.

В возрасте 8-10 лет появлялся центр оссификации в латеральном надмыщелке, блоке плечевой кости, а также в локтевом отростке локтевой кости. Центр оссификации латерального надмыщелка плечевой кости определялся в 27±6,6%, блока плечевой кости в 72,7±6,7%, локтевого отростка локтевой кости в 50±7,5% случаев.

В возрасте 11-13 лет происходило слияние ядер окостенения медиального надмыщелка плечевой кости у 16,6±6,7% детей, блока плечевой кости у 23,3±7,7%, латерального надмыщелка у 16,6±6,7%, локтевого отростка локтевой кости у 20±7,3%. Хрящевой компонент эпифизов, а также открытые зоны роста сохранялись у всех обследуемых пациентов.

В дальнейшем, в возрасте 14-16 лет происходило завершение формирования эпифизов костей, образующих локтевой сустав, развитие мышечных структур, окружающих локтевой сустав, закрытие зон роста. Гиалиновый хрящ, частично покрывающий эпифизы, являлся единственной хрящевой структурой, сохраняющейся в данной возрастной группе. Слияние ядер окостенения медиального надмыщелка плечевой кости наблюдалось у 24±6,3%, блока плечевой кости у 30,4±6,8%, латерального надмыщелка у 21,7±6%, локтевого отростка локтевой кости у 39±7,2% детей.

При исследовании параартикулярных тканей была определена нормальная эхографическая анатомия сухожильно-мышечных образований, локтевого нерва, а также регионарного кровотока.

Проводилось измерение размера поперечного сечения локтевого нерва в кубитальном канале у детей в возрасте от 4 до 16 лет (п=152). При обработке результатов статистически значимых различий между группами выявлено не было. Средние размеры поперечного сечения локтевого нерва в кубитальном канале у детей составляли 2,28±0,44 мм (ш=0,03).

При статистической оценке регионарного кровотока интактных локтевых суставов в режиме ЦЦК с последующим применением спектральной допплерографии, мы рассматривали форму допплеровской кривой, а так же анализировали гемодинамические показатели кровотока: пиковую систолическую скорость (Умакс), конечную диастолическую скорость (УМ1Ш), индекс резистентности (ИР). Измеряемые (скоростные) и расчетные (индекс) параметры кровотока, полученные при исследовании артериальных стволов в области локтевого сустава у детей в возрасте от 5 до 16 лет, приведены в таблице 6.

Таблица 6.

Допплерографические показатели артериального кровотока у детей в стволе плечевой артерии и ее ветвях (п=76).

показатели сосуды Уммс, м/с Умна, м/с ИР

плечевая артерия 0,90±0,02 ш=0,03 0,05±0,07 ш=0,00 0,99±0,09 ш=0,01

лучевая артерия 0,78±0,24 ш=0,03 0,04±0,09 ш=0,01 0,97±0,07 ш=0,00

локтевая артерия 0,7б±0,17 ш=0,02 0,03±0,05 ш=0,00 0,98±0,07 М=0,00

Статистически значимых различий между допплерографическими показателями кровотока в различных артериальных сосудах области локтевого сустава у детей разных возрастных групп выявлено не было.

При статистической обработке результатов исследования венозного кровотока в области локтевого сустава у детей 5-16 лет (п=76) достоверных различий между скоростными показателями также выявлено не было, Усред=0,20±0,06 м/с, ш=0,00.

Следует отметить, что при исследовании детей с интактными локтевыми суставами очагов гиперваскуляризации, . кровотока в неповрежденной надкостнице не определялось.

Результаты эхографического обследования детей с переломами в области локтевого сустава.

Группу исследования составили дети с рентгенологически диагностированными переломами в возрасте от 1 месяца до 14 лет, из них 11 девочек (24±6,3%) и 34 мальчика (75±6,5%).

В данную группу вошли пациенты

- с переломами дистального конца плечевой кости: чрезмыщелковыми переломами, травматическими отрывами надмыщелков плечевой кости, родовым эпифизиолизом дистального конца плечевой кости

- с переломами проксимального конца лучевой кости: отрывом костного фрагмента лучевой кости

- с переломами проксимального конца локтевой кости: переломами локтевого и венечного отростков локтевой кости, отрывом костного фрагмента локтевой кости.

Эхографическое обследование проводилось после рентгенографии, на 14-30 сутки с момента травмы, после снятия гипса. Данные сроки были выбраны исходя из выраженности болевого синдрома и негативного отношения детей к проведению обследования, отсутствия четкой эхографической картины на ранних сроках после травмы вследствии отека параартикулярных образований и необходимости оказания врачебной помощи в кратчайшие сроки. При сборе жалоб у детей отмечались боли, ограничение подвижности.

При эхографическом обследовании детей с переломами исследовалась целостность костной поверхности - кортикального слоя. В зоне перелома эхографически определялся разрыв контура гиперэхогенной костной пластинки (97,8%), который в 20±5,9% случаев сопровождался периостальной реакцией.

При проведении эхографического исследования после 14 суток с момента травмы в области проекции перелома у 77,7±6,1% пациентов определялась костная мозоль в виде гиперэхогенного участка неправильной формы с неровным контуром.

При переломах без смещения костных отломков кортикальный слой сохранял линейную структуру, однако определялся диастаз между костными фрагментами в 51, 1±7,4% случаев.

В режиме ЦДК у 57,7±7,4% детей определялась зона гиперваскуляризации в области проекции перелома с низкоскоростными показателями кровотока.

При внутрисуставных переломах в 33,3±7% случаев под капсулой определялось умеренное скопление синовиальной жидкости в виде гипоэхогенной или аюхогенной зоны в переднелатеральных отделах, а также появление плотного зернистого участка повышенной эхогенности неправильной формы в переднелатеральных отделах локтевого сустава (9±4,3% случаев).

Свободные внутрисуставные тела в 9±4,3% были обнаружены первично при ультразвуковом исследовании у детей, у которых при проведении рентгенографии патологических изменений не было выявлено.

Эхографические данные нашли подтверждение при проведении компьютерной томографии.

При переломах в 60±7,3% случаев определялось увеличение толщины суставного хряща на разных участках, а в единичных случаях, неровность контура в виде нарушения нормальной линейной структуры гиперэхогенной поверхности.

При исследовании капсульно-связочного аппарата локтевого сустава при переломах, в местах доступных для визуализации, достоверных нарушений гиперэхогенной волокнистой структуры выявлено не было.

При переломах синовиальная оболочка сустава эхографически не определялась.

При сканировании нижней трети травмированного плеча в переднем доступе у 62,2±7,2% детей определялось увеличение толщины передней группы мышц (за счет геморрагического пропитывания мягких тканей). В 48,8±7,4% случаев определялось умеренное повышение эхогенности мышечной ткани за счет процессов регенерации. Наличие гематомы окружающих мягких тканей 24,4±6,4% случаев проявлялось наличием гипоэхогенного образования с нечетким, неровным контуром. В режиме ЦЦК в 31±6,8% случаев определялись единичные очаги гиперваскуляризации в травмированных параартикулярных мышечных тканях. Исследование передней жировой подушки у 15,5±5,3% пациентов выявило умеренное выбухание гиперэхогенного участка в области проекции венечной ямки по сравнению с контрлатеральной стороной.

При исследовании локтевого нерва у 6,7±3,7% детей определялись признаки его патологического состояния в виде повышения эхогенности отдельного участка, утолщения проксимальной части нервного ствола за счет его отека, а также истончение дистального фрагмента за счет сдавления между ножками сухожилия локтевого сгибателя запястья.

При диагностированных постравматических контрактурах эхографически определялось нарушение нормальной анатомической архитектоники в локтевом суставе, эхогенность окружающих мышечно-сухожильных образований была повышена. В ряде случаев определялось скопление жидкостного компонента в полости сустава (ан- или гиперэхогенного), расширение синовиальной сумки локтевого отростка, наличие свободных внутрисуставных тел в виде гиперэхогенных фрагментов

размером до 3 мм, расположенных подкапсульно, наличие гетеротопических оссификатов. Выраженных изменений со стороны суставного хряща выявлено не было.

В результате проведенного исследования группы детей с переломами в области локтевого сустава определены особенности эхографической картины, позволяющие:

1. достоверно, в режиме реального времени выявить нарушение целостности кортикального слоя кости у детей с рентгенологически диагностированными переломами, а также при «скрытых» переломах в области локтевого сустава;

2. выявить рентгеннеконтрастные костные отломки минимального размера;

3. определить скопление жидкости в полости локтевого сустава;

4. определить состояние суставного хряща;

5. определить состояние мягких тканей, локтевого нерва.

Результаты эхографического обследования детей с ушибами локтевого сустава.

С целью выявления эхографических изменений нами были обследованы дети с диагностированными ушибами локтевого сустава при отсутствии рентгенологических признаков повреждения костной ткани. Ультразвуковое исследование проводилось в течение первых 7-14 дней после травмы. Всего было обследовано 35 детей, из них 23 мальчика и 12 девочек в возрасте от 6 до 15 лет (средний возраст составил 11,3±2,4 %). Все дети жаловались на боли, ограничение объема движений в локтевом суставе.

При исследовании суставного хряща только в 6,6±4,2% случаев отмечалось неравномерное утолщение структуры. Нарушение целостности суставных поверхностей выявлено не было.

В 5,7±3,9% случаев при исследовании передних отделов капсулы определялось умеренное скопление жидкости.

Нарушения целостности кортикального слоя, а также надкостница не определялись.

При исследовании мягких тканей у 17±6,3% детей отмечалось увеличение толщины мышечного слоя.

При выраженной травме мягких тканей определялась гематома у 17±6,3% обследованных пациентов.

При ЦЦК отмечалось усиление кровотока с зоной гиперваскуляризации в области повреждения у 11,4±5,4% детей.

В местах прикрепления сухожилия у 11,4±5,4% детей определялось нарушение целостности кортикального слоя с линейно расположенными участками, соответствующими частичному отрыву.

При исследовании окружающих мягких тканей в 6,6±4,2% случаев определялись расширенные синовиальные сумки - двуглаволучевая и локтевого отростка.

Таким образом, проведенное эхографическое обследование детей с ушибами локтевого сустава позволило выделить ценную диагностическую информацию в отношении патологических изменений рентгеннеконтрастных образований, позволяющую корректировать тактику хирургического или восстановительного лечения.

Выводы:

1. С помощью модифицированной методики ультразвукового исследования определена эхографическая картина локтевого сустава, нормативные значения костно-хрящевых структур, а также локтевого нерва у детей различных возрастных групп.

2. Установлены допплерографические показатели кровотока у детей с интактными локтевыми суставами, а также появление очагов гиперваскуляризации в зоне повреждения с низкоскоростными показателями.

3. Установлены эхографические критерии нарушения целостности костной ткани в виде прерывистости кортикального слоя кости, периосталыгой реакции, диастаза между участками кортикального слоя, а также репаративного процесса - появление с 14 суток после травмы гиперэхогенной костной мозоли в месте нарушения целостности кортикального слоя.

4. Установлены эхографические признаки травматических повреждений параартикулярных тканей у детей (определение гиперэхогенной гематомы в мягких тканях, расширение синовиальной сумки в виде кистозного образования, частичный отрыв сухожилия в месте его прикрепления, постгравматические изменения локтевого нерва).

5. Определены особенности эхографической картины посттравматических контрактур локтевого сустава у детей в виде расширения синовиальных сумок, скопления жидкости в полости сустава, гематомы мягких тканей, фиброзного уплотнения параартикулярных тканей, наличия гетеротопических оссификатов, свободных внутрисуставных тел.

Практические рекомендации

1. Усовершенствованная методика эхографического исследования может быть использована врачами ультразвуковой диагностики с целью определения патологических изменений в локтевом суставе у детей.

2. Полученные эхографические показатели развития костно-хрящевых структур локтевого сустава позволяют определять процессы оссификации.

3. Эхографическое исследование локтевого сустава и параартикулярных образований дает врачам клинических специальностей ценную диагностическую информацию в отношении рентгеннеконтрастных тканей и структур.

4. Эхографическое исследование сосудистого русла в режиме цветового допплеровского картирования является важным дополнительным методом в диагностике патологических состояний области локтевого сустава.

5. Эхографическое исследование локтевого сустава при посправматических состояниях позволяет провести динамическое наблюдение с минимальной лучевой нагрузкой, корректировать лечение, прогнозировать исход заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Пыков М.И., Выборнов Д.Ю., Гуревич А.И., Ватолин К.В., Королева Н.Ю., Кученко Н.В. Эхографические характеристики локтевого сустава у детей. // Материалы 6 научно-практической конференции «Передовые технологии диагностики и лечения в травматологии, ортопедии и спортивной медицине». -М., 1-2 июня 2006.- С. 21-23.

2. Ватолин К.В., Выборнов Д.Ю., Гуревич А.И., Петров М.А., Кученко Н.В., Королева Н.Ю. Особенности ультразвуковой диагностики

посттравматических ложных суставов костей предплечья у детей. // Материалы 3-го Съезда врачей ультразвуковой диагностики Южного федерального округа. - г. Ростов-на-Дону, 12-13 октября 2006. - С. 106107.

3. Пыков М.И., Выборнов Д.Ю., Гуревич А.И., Королева Н.Ю., Кученко Н.В. Допплерографические показатели кровотока при ультразвуковом исследовании локтевого сустава у детей. // Материалы 3-го Международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии», часть 2. - М., 25-27 октября 2006,- С. 394.

4. Ватолин К.В., Выборнов Д.Ю., Пыков М.И., Гуревич А.И., Петров М.А., Кученко Н.В., Королева Н.Ю. Ультразвуковая диагностика переломов длинных трубчатых костей предплечья у детей. // Материалы 3-го Международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии», часть 2. - М., 25-27 октября 2006.- С. 392.

5. Королева Н.Ю. Эхографические характеристики локтевого сустава у детей. // Сборник научных работ молодых ученых Российской медицинской академии последипломного образования. - М., 2006.- С. 25-32.

6. Пыков М.И., Гуревич А.И., Королева Н.Ю., Синицина Н.В. Эхографическая оценка неизмененного локтевого сустава у детей. // Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2007. - №3.- С. 109.

7. Пыков М.И., Гуревич А.И., Ватолин К.В., Синицина Н.В., Королева Н.Ю. Эхографические признаки нарушения остеогенеза структур локтевого сустава у детей с малыми аномалиями развития сердца. // Материалы 5-го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - М., 18-21 сентября 2007.- С. 210.

8. Синицина Н.В., Ватолин К.В., Выборнов Д.Ю., Гуревич А.И., Петров М.А., Королева Н.Ю. Ультразвуковая характеристика репаративного остеогенеза при переломах длинных трубчатых костей предплечья у детей. // Материалы 5-го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - М., 18-21 сентября 2007- С. 229.

9. Пыков М.И., Гуревич А.И., Ватолин К.В., Синицина Н.В., Королева Н.Ю. Особенности эхографической картины при ушибах локтевого сустава у детей. // Ультразвуковая и функциональная диагностика.-2008.-№2.- С. 118.

Ю.Пыков М.И., Выборное Д.Ю., Ватолин К.В., Гуревич А.И., Синицина Н.В., Королева Н.Ю. Результаты эхографического исследования области локтевого сустава у детей с наличием фиксирующих металлоконструкций. // Материалы 10 симпозиума с международным участием «Новые возможности инструментальной диагностики». - М., 24-25 сентября 2008.- С. 70-71.

П.Королева Н.Ю., Пыков М.И., Выборнов Д.Ю., Гуревич А.И. Педиатрические аспекты ультразвукового исследования локтевого сустава. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - М., 2009. -№1.-С. 39-51.

Сокращения

ЦДК - цветовое допплеровское картирование ПК - персональный компьютер

Подписано в печать:

21.09.2009

Заказ № 2541 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru